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NEUMONA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

NOMBRE: Fras Guerrero Ilda


Mercedes
DOCENTE: Karina
Lamadrid Barreto
ROTACIN:03

INDICE
INTRODUCCIN
1. DEFINICIN
.3
2. EPIDEMIOLOGIA
..3
3. CLASIFICACIN
..4
4. ETIOLOGA
.5
5. MECANISMOS DE
PRODUCCIN8
6. DIAGNSTICO
.9
7. VALORACIN DE LA
GRAVEDAD11.
8. TRATAMIENTO
15
9. COMPLICACIONES
17
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
ANEXOS

INTRODUCCIN
La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de
etiologa infecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomatologa
respiratoria variable y aparicin de infiltrados en la radiologa de trax.
Las neumonas pueden clasificarse en funcin de la inmunocompetencia del
husped o segn el mbito donde se adquiere que puede ser la comunidad
(NAC) o el hospital (nosocomial). En esta revisin se evala el tratamiento
de la neumona adquirida en la comunidad.
La NAC presenta una incidencia de 5-11 casos por cada 1.000 habitantes al
ao. Es ms frecuente en nios y ancianos y aparece con preferencia en los
meses de invierno. Entre un 20-40% de las PAC ingresan en el hospital. La
mortalidad se sita entre el 1-36% dependiendo de mltiples factores; la
mortalidad de la NAC tratada ambulatoriamente es inferior al 1%, mientras
que en los enfermos hospitalizados la mortalidad puede estar entre el 414% y en los enfermos que ingresan en la UCI puede llegar al 22-50%.
La mortalidad de las NAC depende de la gravedad de la misma, la cual vara
en funcin de factores de riesgo como las comorbilidades o la edad, la
clnica y la virulencia de la cepa.

1) DEFINICIN
Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto respiratorio
inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das,
adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con
evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de
diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de
acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que
consideran el diagnstico presumible de neumona en los lactantes y nios
con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria.
La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento
en las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis.
Para reducir la variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en
estudios epidemiolgicos se han establecido criterios estandarizados por un
grupo de trabajo de la OMS. De acuerdo con estas recomendaciones, los
engrosamientos

peribronquiales

las

reas

mltiples

de

atelectasias/infiltrados parcheados de pequeo tamao no deben ser


considerados neumonas radiolgicas, excepto si se acompaan de derrame
pleural.
2) EPIDEMIOLOGA
La tasa global de neumona adquirida en la comunidad en los adultos es de
aproximadamente 5,16 a 6,11 casos por 1000 personas por ao. Es la causa
infecciosa ms frecuente de defuncin, con una tasa global del 14 %,
aunque no supera el 2 % en los pacientes tratados de forma ambulatoria,
llega a alcanzar el 24 % en los pacientes hospitalizados y a superar el 40 %
en los enfermos atendidos en UCI.
En nuestro pas se inform como primera causa de muerte, representando el
12.7% de todas las causas registradas del ao 2001.5-10% en pacientes
que requieren hospitalizacin 15-25% en el caso de NAC neumoccica con
bacteriemia. Los pacientes que requieren ingreso en UCI tienen una

mortalidad entre el 20 y el 45%, y en los mayores de 85 aos sobrepasa el


40%. 5 12% de pacientes que acuden con sntomas de infeccin
respiratoria baja, 22 42% son internados, 1.2 10% de internados son
manejados en UCI, Ms de la mitad de muertes se da en personas mayores
de 84 aos.

3) CLASIFICACIN
Las

NAC

se

pueden

clasificar

considerando

diversos

aspectos:

anatomopatolgicos, microbiolgicos, radiolgicos y, fundamentalmente,


Sobre la base de los signos y sntomas clnicos es difcil diferenciar entre
neumona bacteriana y viral, o entre neumona tpica y atpica. Esta
diferenciacin, que puede ser relativamente fcil en nios mayores y
adolescentes, es ms difcil en lactantes y nios preescolares.
La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza por
fiebre

elevada

con

escalofros,

dolor

pleurtico

y/o

abdominal.

Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultacin pulmonar


que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondr de manifiesto
hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo tubrico.
La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella spp.)
cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del
estado general. La tos es el sntoma predominante y se suele acompaar de
fiebre, mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en
punta de costado, aunque puede existir dolor torcico generalizado en
relacin con los accesos repetidos de tos seca. Suele afectar ms a nios
mayores, en los que se observa con frecuencia una discrepancia entre la
copiosa semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado general.
Las neumonas virales son ms frecuentes en nios pequeos y se suelen
acompaar de un cortejo sintomtico ms amplio, con participacin de otros
niveles de las vas respiratorias. La fiebre, la tos y la afectacin del estado
general tienen una significacin variable. En la auscultacin se objetivan
tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa.

La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o


bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas) y no clasificable
(casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2
primeros grupos).
En muchas ocasiones es difcil diferenciar claramente los tipos de NAC, por
lo que se han establecido algoritmos diagnsticos basados en la suma de
criterios

4) ETIOLOGIA
Hay muchos microorganismos que pueden ser los causantes de la NAC. Los
ms

frecuentes

son

el

Streptococcus

pneumoniae

(neumococo),

el

Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pneumoniae, la Chlamydia psitacci,


la Coxiella burnetii y los virus respiratorios3. De todos ellos, el agente ms
habitual y que provoca ms mortalidad es el Streptococcus pneumoniae. El
Mycoplasma pneumoniae es otro de los agentes causales que afecta
especialmente a la poblacin joven, mientras que la Chlamydia pneumoniae
es la responsable del 5 al 15% de las NAC, afectando a personas con
patologas subyacentes.
Los factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo, o la presencia de
enfermedades crnicas como la EPOC, la insuficiencia cardiaca, las
hepatopatas, la insuficiencia renal, la diabetes, un cierto grado de
inmunosupresin, o la sospecha de aspiracin, adems de complicar per
se la neumona, pueden aumentar el espectro de agentes etiolgicos
causantes de la NAC. En estas circunstancias, adems de los grmenes
usuales, se tiene que considerar la posibilidad que la NAC est causada por
Haemophilus

influenzae

(especialmente

en

enfermos

con

EPOC

tabaquismo), Moraxella catarrhalis (especialmente en enfermos con EPOC),

enterobacterias, Legionella pneumophila (que causa entre el 2% y el 6% de


las PAC en los enfermos hospitalizados), Streptococcus pneumoniae
resistentes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa y anaerbicos. Los enfermos que han estado en contacto con
pjaros puede sospecharse de Chlamydia psitacci y en los que han estado
en contacto con animales de granja puede sospecharse de Coxiella burnetii.

Neumonas adquiridas en la comunidad En pacientes con factores


de riesgo
Los pacientes con enfermedades subyacentes tienen en general una mayor
incidencia de neumona y estas cursan con mayor gravedad que en los
nios sanos. El espectro etiolgico en los casos de NAC en esta poblacin
depende de la gravedad de las alteraciones anatmicas y fisiolgicas, y el
grado de inmunosupresin. En ellos, los agentes etiolgicos habituales de la
NAC continan siendo los ms prevalentes, pero tienen mayor relevancia
que en nios sanos las infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos
Staphylococcus aureus (S. aureus) y por microorganismos respiratorios de
baja virulencia como H. influenzae no tipificarle. En los nios con mayor
grado de inmunosupresin, se debe considerar adems la posibilidad
etiolgica de grmenes oportunistas, como estreptococos B-hemolticos
orales, Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila, citomegalovirus y
hongos.
Coinfecciones
Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causados por
infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo es la bacteria ms
frecuentemente implicada16. Las infecciones mixtas virales o bacteriabacteria se identifican en proporcin variable. Clsicamente, se ha pensado
que las infecciones vricas podran facilitar las infecciones bacterianas e
incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado para todas las
situaciones22. Hay evidencias de que la coinfeccin de influenza y S. aureus

incrementa la gravedad de la enfermedad y tambin se ha demostrado


sinergia

entre

influenza

neumococos

por

mltiples

mecanismos

patognicos23. Debe researse que la coinfeccin influenza y S. aureus


productor de leucocidina Panton Valentine causa neumonas necrotizantes
de elevada mortalidad.
La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) virales y su relacin con
la gravedad del proceso es un tema difcil de valorar y en el que existen
discrepancias. No obstante, parece existir una relacin entre la gravedad de
la enfermedad, la coinfeccin y la carga viral. Probablemente, adems, este
grado de gravedad est tambin sujeto a factores medioambientales,
genticos e incluso de cada tipo de coinfeccin, segn las distintas
asociaciones virales que pueden producirse.

5) MECANISMOS DE PRODUCCIN
Existen 5 mecanismos de produccin:
1. Microaspiracion: es el ms frecuente.
S. Pneumoniae
H. Influenza
BGN
2. Inhalacin: Puede ocasionar brotes epidmicos en recintos cerrados
Virus
M. pneumoniae
Legionella
C. pneumoniae
3. Aspiracin: Implica gran volumen de contenido orofaringeo o
gstrico. Requiere compromiso de conciencia o deglucin
Anaerobios
4. Embolica: mbolos spticos proveniente de tromboflebitis
endocarditis
S. Aureus
BGN
Anaerobios
5. Hematgeno: a partir de otro foco infeccioso o translocacin
BGN

6) DIAGNOSTICO
D. Clnico
El

diagnstico

sintomatologa

de

neumona

respiratoria

se

variable

basa
y

en

la

nuevas

presencia

de

anormalidades

fiebre,
en

la

radiografa de trax.
La fiebre aparece en la mayora de los pacientes, la mayor parte de los
cuales tienen taquipnea y crepitantes en la auscultacin y en slo un tercio
se aprecian signos de consolidacin. Los sntomas respiratorios son
inespecficos: tos, expectoracin, disnea y dolor pleurtico son los ms
frecuentes. Los ancianos pueden tener menos sntomas o ser menos
severos que los jvenes y en ellos no es infrecuente que se presenten como
un cuadro confusional agudo. En personas jvenes y sin comorbididades se
ha sealado que puede ser til la distincin entre neumona tpica y
atpica, sugirindose como datos de neumona tpica (neumoccica):
fiebre de presentacin aguda con escalofros, expectoracin herrumbrosa o
mucopurulenta, dolor pleurtico, herpes labial, semiologa de condensacin
(soplo tubrico), leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensacin lobar en la
radiografa de trax con broncograma areo. Una presentacin ms
solapada, sin escalofros, con tos seca o poco productiva y predominio de
sntomas extrapulmonares (atromialgias, cefalea, vmitos, diarreas) con
auscultacin

variable

puede

asociarse

Mycoplasma

pneumoniae,

Chlamydia, Coxiella y virus; y un cuadro mezcla de los dos anteriores, puede


verse con la Legionella, donde es frecuente la presencia de hiponatremia,
hiposfatemia y hematuria.
La radiografa de trax, posteroanterior y lateral, es imprescindible para
establecer el diagnstico, porque sntomas parecidos pueden apreciarse en
bronquitis aguda y otras enfermedades no infecciosas.

10

Las alteraciones radiolgicas deben ser de nueva aparicin y podemos


observar una condensacin alveolar nica, parcheada (bronconeumona) o
infiltrados intersticiales. La RX no es til para diferenciar las neumonas
bacterianas de las no bacterianas, pero puede sugerir una etiologa
especfica (tuberculosis, absceso), detectar procesos asociados (obstruccin
endobronquial), o valorar la gravedad (afectacin multilobar, derrame
pleural).
La disociacin clnico radiolgica se ha observado en algunos neumonas
atpicas. Una radiografa puede ser normal en pacientes con P. carinii
hasta en un 30 %, y ms raramente en deshidratados, neutropnicos y en
las primeras 12 horas de su instauracin.
El laboratorio general nos ayudar a completar la valoracin del paciente y
decidir dnde realizaremos su tratamiento, de manera ambulatoria o
ingresada en el hospital. Su determinacin en pacientes ambulatorios es
opcional, deberamos considerarla si existe enfermedad cardiorrespiratoria y
se debera hacer a todos los que acuden al hospital. Les realizaremos
hemograma, bioqumica general y pulsioximetra; si la SpO2 < 92% o
existen datos de severidad es necesario una gasometra arterial (Nivel III).
D. Microbiolgico
Permiten establecer el diagnstico etiolgico de la NAC. Sin embargo, esto
es habitualmente difcil y complejo, especialmente en el caso de los
patgenos bacterianos causantes de NAC tpica.
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la
presencia de bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo no tiene valor
diagnstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que
sean las responsables del proceso). En el caso de las infecciones vricas, la
deteccin de antgenos virales en frotis nasofarngeo permite establecer el
diagnstico etiolgico y su principal ventaja es la obtencin rpida del
resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difcil de conseguir en nios,
aunque puede dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El
aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por
campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana.

11

c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%)


d. Deteccin de antgenos bacterianos. Los test rpidos para la
deteccin de antgeno neumoccico en orina y sangre presentan una
sensibilidad y especificidad reducida. Un resultado positivo puede ser reflejo
de una colonizacin o de una infeccin neumoccica reciente en otro lugar
diferente al pulmn (otitis, sinusitis). La determinacin del antgeno de
neumococo en lquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a
la PCR.
e. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificacin
de material gentico viral en secreciones respiratorias con una alta
sensibilidad y especificidad. Recientemente se han publicado buenos
resultados para S. pneumoniae.
f. Serologa. Mtodo sensible y especfico que determina anticuerpos
frente a diversos patgenos como para influir en decisiones teraputicas
g. Otras tcnicas. En casos graves y de mala evolucin la obtencin de
secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o la
realizacin de toracocentesis en nios con derrame pleural permitirn
obtener material para cultivo y realizacin de PCR.

7) VALORACION DE LA GRAVEDAD.
CRITERIOS DE INGRESO
Despus de hacer el diagnstico clnico de NAC tenemos que valorar la
gravedad del cuadro con objeto de decidir dnde realizaremos el
tratamiento (ambulatorio, rea de hospitalizacin o UCI), y qu pauta
teraputica ser la ms adecuada.
En la NAC se han identificado una serie de factores de riesgo que aumentan
la probabilidad de muerte o de tener una evolucin complicada (Tabla III);
como ningn de estos factores de riesgo son lo suficientemente sensibles y
especficos para predecir esta situacin, se ha recurrido a modelos
multivariantes

conocidos

como

escalas

ndices

ayudarnos en la toma de estas decisiones (Tabla IV).

pronsticos,

para

12

La escala de Fine clasifica a los pacientes en 5 grupos atendiendo a la


puntuacin

obtenida

tras

la

suma

de

20

variables:

demogrficas,

comorbididades, hallazgos de la exploracin fsica y alteraciones del


laboratorio o radiolgica (Tabla IV). En razn a la probabilidad de muerte de
cada grupo se aconseja el lugar ms idneo de tratamiento: ambulatorio
(grupo I y II), observacin 24 horas en urgencias (grupo III) e ingreso
hospitalario (grupo IV y V).

FACTORES DE RIESGO DE LA MORBIMORTALIDAD EN LAS NAC

13

Factores identificados como predictores de mortalidad en la


escala pronostica de Fine

14

Esta escala validada, es especialmente til para detectar pacientes con bajo
riesgo de mortalidad que podran tratarse de manera ambulatoria. Tiene
como inconvenientes que necesita del laboratorio, parece infravalorar la
gravedad en sujetos jvenes y no tiene en cuenta factores sociales que
garanticen el cumplimiento del tratamiento y su seguimiento. Una escala
ms simplificada y tambin validada, es la escala CURB65 12, un acrnimo
de Confusin, Urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (30 rpm), presin
arterial (sistlica < 90 mmHg o diastlica 60) y edad ( 65 aos). La
confusin se puede valorar fcilmente por la desorientacin temporo
espacial o personal. Cada variable se valora con un punto y dependiendo de
su suma, existe una probabilidad de muerte: 0 puntos (mortalidad 0,7%), 1
(2,1%), 2 (9,2%), 3 (14,5%), 4 (40%); se aconseja el ingreso con una
puntuacin 1. Para uso ambulatorio se valid esta misma escala sin la
determinacin de la urea, la escala CRB65, cuya probabilidad de muerte es:
0 punto (mortalidad1, 2%), 1-2 (8,5%) y 3-4 (31%) (Tabla IV). La escala
CURB65 es ms til en pacientes con riesgo ms alto. Es importante
recordar que ninguna regla permite una categorizacin inequvoca en
grupos de riesgo, por lo que sobre ellas, siempre debe prevalecer el buen
juicio clnico. Criterios de ingreso en planta
Teniendo en cuenta las limitaciones de las escalas pronsticas y las
recomendaciones internacionales actuales1-5, se aceptan como criterios de
ingreso hospitalario las siguientes:
1. Cualquier criterio de ingreso en UCI.
2. Clase IV y V de Fine
3. Clase III si tras un periodo de observacin en urgencias (24 h) no es
favorable.
4. Indicacin social: el entorno familiar o social no garantiza el
cumplimiento del tratamiento su evolucin.
5. Presencia de factores de riesgo no considerados en la escala de Fine:
esplenectomia, patologa neuromuscular o deformidad importante de
la caja torcica.
6. Puntuacin con la escala CRB65 1 (Nivel II).

15

Criterios de ingreso en UCI


La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) en su
reciente actualizacin del manejo y tratamiento de las NAC 4, recomienda
los siguientes criterios:
1. Necesidad de ventilacin mecnica o shock sptico (Nivel III)
2. Presentar dos criterios de los siguientes: TA sistlica < 90 mmHg, relacin
PaO2/FiO2 < 250 o afectacin multilobar (Nivel II).
3. Puntuacin en la escala CURB-65 > 3 (nivel II).

16

8) TRATAMIENTO
Antibioterapia emprica inicial
El tratamiento inicial de las NAC es emprico y depender de la gravedad del
cuadro y de la etiologa ms probable, establecindose tres grupos bien
definidos segn el lugar ms adecuado para su antibioterapia: grupo 1
(tratamiento domiciliario), grupo 2 (hospitalizado en planta) y grupo 3 (en la
UCI).Un tercer factor a tener en cuenta es la resistencia local de los
antibiticos, mantenindose en nuestro pas una sensibilidad disminuida del
neumococo a la penicilina entre el 35 y 50% y una resistencia a los
macrlidos en torno al 25-40%.
Existen datos clnicos que nos debe hacer sospechar la presencia de
neumococos resistentes a penicilina: > 65 aos, EPOC, alcohlicos,
inmunodeprimidos, comorbididades mltiples, personas con contactos con
nios en guarderas, ingreso hospitalario o tratamiento antibitico con betalactmicos en los ltimos 3 meses. Igualmente se han sealado factores
sugerentes de neumococo resistente a las fluorquinolonas: EPOC, infeccin
nosocomial, residencia en asilos y exposicin previa a fluorquinolonas. En
base a todo ello, se han establecido unas recomendaciones con diferentes
opciones teraputicas (Tabla V y VI), que deben iniciarse precozmente, en
menos de 4-8 horas de realizado el diagnstico porque disminuye la
mortalidad y la estancia hospitalaria (Nivel II).
Estos aspectos generales no son aplicables a dos situaciones clnicas
especiales: sospecha de anaerobios (radiografa con necrosis o cavitacin y
acompaada de expectoracin maloliente o antecedente de aspiracin) y
sospecha de pseudomona aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica,
EPOC severo, corticodependencia con > 10 mg/da de prednisona,
antibioterapia de amplio espectro durante ms de 7 das en el ltimo mes y
malnutricin). La antibioterapia recomendada en estas situaciones se
establece en la tabla V.

17

Si han recibido antibioterapia previa, Claritromicina 10 das, azitromicina


3-5 das, manteniendo amoxicilina 10 das, Amoxicilina/ Ac. Clavulnico a
dosis altas (2/0,2 g / 8 horas), d Si se sospecha resistencia a
Amoxicilina/Ac. Clavulnico: uso reciente, hospitalizacin previa, centro
de crnicos, e Si existe caitacin se mantendr hasta la resolucin
radiolgica.

18

9) COMPLICACIONES
Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la
neumona abscesificada o necrotizante.
Derrame pleural
El derrame pleural es la complicacin ms frecuente de la neumona aguda
y una de las causas ms frecuentes de fracaso del tratamiento. Por ello,
ante cualquier persistencia de los sntomas o signos infecciosos (fiebre o
ausencia de descenso de los reactante de fase aguda), debe buscarse la
presencia de un derrame pleural. El patgeno ms frecuente en la
actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes. En los
ltimos aos se ha producido un fuerte incremento de derrame pleural de
origen neumoccico.
La radiografa simple suele ser til para el diagnstico. No obstante, en
algunos casos es necesario recurrir a la radiografa en decbito o a la
ecografa de trax. La radiografa en decbito permite descubrir derrames
ocultos y es til para valorar la cantidad del derrame, considerndose como
significativo cualquier grosor superior a 10 mm. En este caso se debe
realizar una ecografa de trax para determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar pequeos derrames ocultos y como
gua en la puncin de los mismos. En algunos casos especiales es necesario
recurrir a la TAC de trax, la cual, sin duda, es la que aporta la mejor y
mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se debe realizar una toracocentesis
diagnstica y teraputica. Todo derrame pleural obtenido por toracocentesis
debe ser analizado y posteriormente valorado. Los parmetros bioqumicos
del lquido pleural mejores para esta valoracin son la glucosa, la LDH, la
tincin de Gram y, especialmente, el pH. Segn estos parmetros el
derrame pleural se divide en: no complicado, complicado, complejo
complicado y empiema (Tabla IV).

19

En la primera puncin deber extraerse el mximo de lquido, colocndose


tubo de drenaje pleural Si su anlisis indica derrame complicado. Si el
derrame no es complicado no es necesario dejar el tubo y si vuelve a
reproducirse se puede manejar con sucesivas punciones. Si tras la
colocacin de drenaje pleural deja de salir lquido y el paciente contina con
fiebre debe realizarse una ecografa para ver si el derrame est tabicado, en
cuyo caso se debe realizar una toracoscopia. Si no se dispone de sta se
pueden

utilizar

alternativamente

fibrinolticos.

En

caso

de

utilizar

fibrinolticos, se administrar urokinasa 2 veces al da durante 3 das (6


dosis en total).
Los antibiticos de eleccin son la cefotaxima a 200 mg/kg/da repartida en
3 dosis. Si existe sospecha clnica o bacteriolgica de origen estafiloccico
se debe asociar cloxacilina i.v. En este momento no est indicada la
vancomicina, ya que las cepas de S. aureus resistentes a meticilina de
origen comunitario son raras en nuestro pas.
Abscesificacin
Otra de las complicaciones de la neumona es la abscesificacin (neumona
necrotizante), excepcional hace unos aos, pero que actualmente comienza
a observarse con cierta frecuencia, especialmente en la neumona de origen
neumoccico.
Es raro que se presente aislada, siendo ms habitual que acompae al
derrame pleural. El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de
tercera generacin y clindamicina por la elevada concentracin bacteriana
(inculo).

20

CONCLUSIONES
A. La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima
pulmonar de etiologa infecciosa, caracterizada por la presencia de
fiebre, sintomatologa respiratoria variable y aparicin de infiltrados en
la radiologa de trax.
B. Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en
los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado
pulmonar agudo.
C. En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad
de diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos
fsicos de acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), que consideran el diagnstico presumible de neumona en los
lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o
dificultad respiratoria.
D. La tasa global de neumona adquirida en la comunidad en los adultos
es de aproximadamente 5,16 a 6,11 casos por 1000 personas por ao.
Es la causa infecciosa ms frecuente de defuncin, con una tasa
global del 14 %, aunque no supera el 2 % en los pacientes tratados de

21

forma ambulatoria, llega a alcanzar el 24 % en los pacientes


hospitalizados y a superar el 40 % en los enfermos atendidos en UCI.
E. En nuestro pas se inform como primera causa de muerte,
representando el 12.7% de todas las causas registradas del ao
2001.5-10% en pacientes que requieren hospitalizacin 15-25% en el
caso de NAC neumoccica con bacteriemia. Los pacientes que
requieren ingreso en UCI tienen una mortalidad entre el 20 y el 45%,
y en los mayores de 85 aos sobrepasa el 40%. 5 12% de pacientes
que acuden con sntomas de infeccin respiratoria baja, 22 42% son
internados, 1.2 10% de internados son manejados en UCI, Ms de la
mitad de muertes se da en personas mayores de 84 aos.
F. Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos:
anatomopatolgicos,

microbiolgicos,

radiolgicos

y,

fundamentalmente, Sobre la base de los signos y sntomas clnicos es


difcil diferenciar entre neumona bacteriana y viral, o entre neumona
tpica y atpica
G. La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza
por fiebre elevada con escalofros, dolor pleurtico y/o abdominal.
Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultacin
pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondr
de manifiesto hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo tubrico.
H. La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella
spp.) cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin
importante del estado general. La tos es el sntoma predominante y se
suele acompaar de fiebre, mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No
es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede existir dolor
torcico generalizado en relacin con los accesos repetidos de tos
seca. Suele afectar ms a nios mayores, en los que se observa con
frecuencia una discrepancia entre la copiosa semiologa respiratoria y
I.

la escasa afectacin del estado general.


Las neumonas virales son ms frecuentes en nios pequeos y se
suelen acompaar de un cortejo sintomtico ms amplio, con
participacin de otros niveles de las vas respiratorias. La fiebre, la tos
y la afectacin del estado general tienen una significacin variable. En
la auscultacin se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de

J.

forma difusa.
Los microorganismos que pueden ser los causantes de la NAC. Los
ms frecuentes son el Streptococcus pneumoniae (neumococo), el

22

Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pneumoniae, la Chlamydia


psitacci, la Coxiella burnetii y los virus respiratorios3. De todos ellos, el
agente

ms

habitual

que

provoca

ms

mortalidad

es

el

Streptococcus pneumoniae.
K. Los factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo, o la
presencia de enfermedades crnicas como la EPOC, la insuficiencia
cardiaca, las hepatopatas, la insuficiencia renal, la diabetes, un cierto
grado de inmunosupresin, o la sospecha de aspiracin, adems de
complicar per se la neumona, pueden aumentar el espectro de
agentes etiolgicos causantes de la NAC.
L. Existen cinco mecanismos de produccin dependiendo del organismo
que la origina: Microaspiracion, Inhalacin, Aspiracin, Embolica,
Hematgeno.
M. El diagnstico es a base de manifestaciones clnicas y microbiologa.
N. El tratamiento esta en base a la gravedad del paciente y del
organismo que la ha producido.
O. Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la
neumona abscesificada o necrotizante.

REFERENCIAS
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ANEXO S
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

24

RADIOGRAFAS DE TORX SEGN LA ETIOLOGA DE LA


NEUMONA

25

26