La infección urinaria es un problema que incide en nuestra máxima aplicación

,
porque?... porque los niños con infección urinaria sobre todo los niños
pequeños que se presentan con fiebre y eso en pediatría se llama pielonefritis,
una infección con fiebre se llama pielonefritis, implica que el niño pueda tener
un factor predisponente de reinfección.
En el RN será una sepsis, en un lactante será un cuadro febril sin foco, orinas
turbias o fétidas, y en el niño mayor el cuadro característico como las infección
uretro vesicales con fiebre o no hay que tener en cuenta todo el abordaje
diagnostico razonable.
PORQUE LE DA INFECCION URINARIA A LA GENTE
Primero porque tiene las bacterias en el intestino y son uropatogenas
generalmente E.Coli, esta debe tener unos factores de virulencia que le
facilitan la colonización del uroepitelio distal para el caso de lo que se llama
fimbrias tipo 1 y se produce pielonefritis ascendente porque la bacteria es
alpinisita hasta el riñon es porque la bacteria tiene un factor de virulencia
llamada fimbria tipo p, eso y hemolisinas y otros factores de virulencia que
habitan con nosotros produzcan la infección y asciendan hasta allá pero no solo
basta tener la bacteria en el intestino o en la vencidad de la uretra ni tampoco
basta que ella tenga esos atributos escaladores, se necesita que uno tenga
receptores específicos que se llaman Toll-Like en el uroepitelio. Pero nosotros
tenemos que averiguar particularmente en niños pequeños de si hay factores
que predispongan como el reflujo uretro vesical, una obstrucción o una
malformación urinaria a cualquier nivel o cualquier problema que produzca
estasis de la orina en el recorrido desde _____ hasta el meato ureteral.
Fiebre sin foco es: toda fiebre en un niño < 3 años a la que no se le encuentre
la causa clínicamente en un lapso de 48 a 72 horas.
Sigue siendo que la mayoría de los casos de cuadros sin foco en un porcentaje
del 7 al 10 % tienen infección urinaria. No se encuentra nada o no hay
manifestaciones.
EPIDEMIOLOGIA
El 1% de estos problemas se dan en el primer año de la vida
Más en niñas que en niños por razones obvios la uretra de la niña está más
cerca del ano.
7% de niñas y 2% de niños han tenido al menos una ITU al cumplir 6 años de
edad.
5% de niños que consultan por fiebre a urgencias tienen ITU

20% morían antes de conocer los antiobioticos.
Y lo que justifica una actitud de sospecha razonable y rigurosa ante el
diagnóstico es que si no hacemos eso, estos niños pueden tener pielonefritis
recurrentes o infecciones crónicas del tejido renal que nos lleva finalmente a
hipertensión, diabetes, insuficiencia renal crónica, preeclampsia, eclampsia,
etc.
Se define como bacterias en la orina que crecen en un cultivo.
Habrá una bacteriuria asintomática: el paciente le crezca bacterias en la orina
sin síntomas pero ese es un asunto entre una simbiosis que hay entre bacterias
no patógenas y el uroepitelio allí no existe los receptores toll like.
Infección ascendente: es un proceso complejo que involucra adhesinas
bacterianas (fimbrias tipo 1) que son las que permiten la adhesión, factores de
virulencia (fimbrias tipo p y hemolisinas) que permiten ascender al riñon,
propiedades móviles de los gérmenes, anomalías anatómicas o funcionales en
caso de que existan factores a predisponer (deficiencia de IgA secretoria en
desnutridos) y elementos genéticos. Nosotros estamos predispuestos
genéticamente o porque no asumimos con prudencia los riesgos propios de la
vida.
Riñón de septicemia: es una infección del riñon por via sanguinea a través o
secundario a bacteremias. Lo usual es que la pielonefritis sea secundaria a
infección ascendente pero hay un porcentaje de pacientes con sepsis que
desarrollan alteraciones de la orina como si tuvieran una infección urinaria pero
esto ya es secundario a un proceso séptico o bacteremio.
ETIOLOGIA
La causa más frecuente es E.Coli, hay algunos Gram + (como el Streptococo
beta hemolítico del grupo B en los RN) y eventualmente las jóvenes en edad
merecer algunos staphilococos pueden ocasionar cistitis.
Algunos virus pueden producir cistitis hemorrágica por Adenovirus, igual que
algunas cepas de E.Coli lo cual no es raro que algunos pacientes lleguen con
disuria, polaquiuria, malestares generales y algo de hematuria.
Oxiuros, salen en la noche a poner huevos en el ano y los niños se rascan se
lleva los huevos a la boca los inhala y los traga. Cuando es por infección
urinaria el parasito adulto la hembra del oxiuro sale arrastrándose y entra a la
uretra de la niña y allí hace fusión del cuerpo extraño y por otro lado arrastra
bacterias uropatogenas en su superficie y las inocula en la vejiga.
Los hongos como candida en pacientes inmunodeprimidos, se encuentran
pseudomicelios en el cultivo.

CLINICA
En el recién nacido encontramos cuadro indistinguible de sepsis (inestabilidad
termina, cianosis, hipotensión, inapetencia)
En lactantes suele presentarse fiebre sin foco, orinas turbias o fétidas,
inapetencia, falla en el crecimiento cuando el problema es cronico, anemia
inexplicables, vómitos o diarrea.
Hay una manifestación clínica muy interesante en el RN, hay niños con icteria
prolongada aunque lo que tienen es una infección urinaria como explicación de
ese fenómeno,
En los niños mayores manifestaciones uretrovesicales propias,
polaquiuria, dolor lumbar, con o sin fiebre, etc.

disuria,

Infección urinaria con fiebre: pielonefritis
Infección urinaria
predispongan

demostrada

necesitamos

sospechar

factores

que

Lactantes con fiebre sin foco: sospechen infección urinaria
FACTORES QUE DETERMIAN RIESGO DE ITU EN LACTANTES CON FIEBRE
Lactantes < 1 año
Fiebre de más de 2 días
Raza blanca
Fiebre sin foco
Fiebre alta > 39°C
DIAGNOSTICO
Punción vesical: palpan sínfisis del pubis dos dedos por encima de la sínfisis
una inclinación discreta previamente administrados líquidos intravenosos o
tetero al bebe palpan vejiga. Es una muestra fidedigna cualquier crecimiento
bacteriano en una muestra tomada asi en un niño pequeño es diagnostico de
infección urinario claro esta que sea un organismo Gram – puesto que si
encontramos cocos Gram + pudiera ser contaminación de la piel al introducir la
aguja, en este caso lo que se exige es que haya > 3.000 a 5.000 ufc en el
cultivo si se trata de un organismo Gram +
Sonda vesical: < 5.000 ufc en el cultivo para darle validez.

Cuando un cultivo que se toma de micción espontanea es útil, pues cuando es
negativo porque quiere decir que no se contamino, pero si es positivo tenemos
que averiguar, esta es útil en niños mayores, puesto que esta muestra es
tomada a la mitad del chorro.
Asociado a infección Esterasa de leucocitos es +, nitritos +, leucocitos y
nitritos, pero es importante pedir un Gram de orina sin centrifugar porque la
presencia de bacilos Gram – en un gran de orina sin centrifugar se correlaciona
mucho con infección urinaria verdadera, leucocituria y bacteriuria. Todo esto
nos ayuda a diagnosticar infección urinaria verdadera.
Que pasa cuando tenemos un paciente con infección urinaria pero necesitamos
excluir factores predisponentes: pedimos una ecografía renal y eventualmente
una cistouretrografia miccional, algunos sostienen hacer todo de una vez, otros
esperan que el niño tengan una segunda infección para hacer la
cistouretrografia miccional para evitar radiación. Todo depende de cada
circunstancia.
TRATAMIENTO
ITU SIN FIEBRE (CISTITIS): amoxacilina – clavulanato o cefalosporinas orales
(cefalexina, cefadroxilo, cefprozil, cefpodoxime)
ITU FEBRIL (PIELONEFRITIS): aminoglucosidos, cefalosporinas de 3 generación (
cefixime) o aztreonam
Duración 7 a 14 días en lactantes dependiente si es febril o afebril.
En relación de porque algunos les da pielonefritis y a otros no, se habló de las
propiedades de las bacterias de factores predisponentes pero parece haber un
factor adicional de cierto grado de displasia renal congénita por eso no a todo
el mundo le da pielonefritis.
Lo que nosotros tratamos de evitar cuando manejamos oportunamente una
pielonefritis que se produzcan las cicatrices renales porque estas que
afortunadamente en el 50% de los casos desaparecen en un lapso de 6 meses
son las que predisponen luego a los compromisos de disminución de la función
renal y la predisposición de las hipertensiones.
No es necesario a estos pacientes con infecciones urinarias darles tratamientos
como se hacía antes profilaxis contra recaídas de infección urinaria ni siquiera
que tengan reflujos menores, si tiene un reflujo grado mayor 3 o 4 o 5 pues
obvio mientras el paciente se operó o se haga el seguimiento es importante
que requieran reimplantación ureteral, entonces allí si se demuestre un reflujo
masivo el paciente se someterá a una terapia de antibiótico por el tiempo que
lo necesite para corregir quirúrgicamente el defecto.

EVALUACION POR IMÁGENES
Debe hacerse en todos los casos de ITU febril en < 2 años o < de 5 con ITU
recurrente
Mínimo una ecografía renal y de vías urinarias
Si en un niño ha habido eco prenatal normal después de las 32 semanas estos
estudios pierden importancia. Si un niño tiene eco renal normal después de la
semana 32 de gestación y tiene halo de infección urinaria es poco probable
que tenga una malformación porque se hubiese detectado prenatalmente
alguna hidronefrosis o algo.
La cistouretrografia se decía algunos la hacen cuando exista pielonefritis
hacerla junto con la eco renal, pero cuando el niño este afebril o la orina este
esteril. Cuando se esteriliza la orina con antibióticos en un lapso de 8 horas. El
mejor antibiograma en estos casos es cual? Pues es la respuesta terapéutica.
Ecografia 21% anormales CUM 30% (32% niñas y 26% niños) pacientes con
pielonefritis
FACTORES PREDICTORES DE ANOMALIAS ASOCIADAS A PIELONEFRITIS
Lactantes < 6 meses con ITU por gérmenes diferentes a E.Coli ojo que hay
malformación ruinarias.
Pacientes que pueden tener infección urinaria con sepsis y hemocultivo
positivo. Ojo que pueden haber malformaciones urinarias
Ecografia anormal que sugiera proceso obstructivo distal.
PARADIGMAS.
Niños y niñas con RVU se consideraban más propensos a sufrir ITU y daño renal
subsecuente. No se demostró. La mayoría desaparece con el crecimiento como
el grado 1 o 2.
A quienes se les diagnosticaba RVU se le sometía a reimplante ureteral pero ya
no se hace.