You are on page 1of 26

WNIOSEK

O PRZYZNANIE POMOCY

W-1_19.2

symbol formularza

na operacje w ramach poddziaania 19.2 Wsparcie na wdraanie operacji w


ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno
z wyczeniem projektw grantowych oraz operacji w zakresie podejmowania
dziaalnoci gospodarczej objtego
Programem Rozwoju Obszarw Wiejskich na lata 20142020

Potwierdzenie przyjcia przez UM


/piecz/

Liczba zacznikw doczonych przez


podmiot ubiegajcy si o przyznanie
pomocy

UM

- UM

data przyjcia i podpis (wypenia UM)


znak sprawy (wypenia Urzd Marszakowski albo wojewdzka samorzdowa jednostka organizacyjna - dalej UM)

A. INFORMACJE DOTYCZCE WYBORU OPERACJI DO FINANSOWANIA (wypenia lokalna grupa dziaania (LGD))

znak sprawy nadany w LGD (wypenia LGD)


Potwierdzenie zoenia w LGD
/piecz/

1. Numer identyfikacyjny LGD1


Liczba zacznikw doczonych przez
podmiot ubiegajcy si o przyznanie
pomocy

2. Nazwa LGD

data zoenia i podpis (wypenia LGD)

3. Numer naboru wnioskw:

4. Termin naboru wnioskw:

od:

do:

(dzie-miesic-rok)

I. OPERACJA WASNA LGD

(dzie-miesic-rok)

TAK
-

1. Data zamieszczenia na stronie internetowej LGD informacji o planowanej do realizacji operacji


wasnej

2. Podmiot uprawniony do wsparcia, inny ni LGD, nie zgosi w terminie zamiaru realizacji operacji

TAK

II. OPERACJA REALIZOWANA PRZEZ PODMIOT INNY NI LGD, Z WYCZENIEM PROJEKTW GRANTOWYCH
ORAZ OPERACJI W ZAKRESIE PODEJMOWANIA DZIAALNOCI GOSPODARCZEJ
1. Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy korzysta z doradztwa LGD

(dzie-miesic-rok)

TAK

TAK
NIE

2. Rodzaj doradztwa

III. OCENA ZGODNOCI Z LSR ORAZ DECYZJA W SPRAWIE WYBORU OPERACJI


1. Zgodno operacji z celami przekrojowymi Programu
TAK

1.1 Innowacyjno

TAK

ND

1.2 Klimat

TAK

ND

ND

1.3 rodowisko

1.4 Uzasadnienie zgodnoci operacji z celami przekrojowymi

Numer identyfikacyjny nadawany jest zgodnie z ustaw z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentw, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji
wnioskw o przyznanie patnoci (Dz. U. z 2015 r. poz. 807 i 1419)

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 1 z 26

2.Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), okrelonym w LSR:

TAK

NIE

2.1 Liczba grup defaworyzowanych, do ktrych dedykowana jest operacja


2.2 Nazwa grupy/grup defaworyzowanej(-ych)

2.3 Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym) poprzez utworzenie/utrzymanie miejsca(c) pracy
3. Operacja zakada utworzenie / utrzymanie miejsc(a) pracy

TAK

TAK

NIE

NIE

4. Operacja wpisuje si w cele szczegowe gwne:


6B: Wspieranie lokalnego rozwoju na obszarach wiejskich

TAK

5. Operacja wpisuje si w cele szczegowe powizane:


3A: Poprawa konkurencyjnoci producentw rolnych poprzez lepsze ich zintegrowanie z acuchem rolnospoywczym poprzez systemy jakoci, dodawanie wartoci do produktw rolnych, promocj na rynkach
lokalnych i krtkie cykle dostaw, grupy i organizacje producentw oraz organizacje midzybranowe

TAK

NIE

6A: Uatwianie rnicowania dziaalnoci, zakadania i rozwoju maych przedsibiorstw, a take tworzenia miejsc
pracy

TAK

NIE

6C: Zwikszanie dostpnoci technologii informacyjno-komunikacyjnych (TIK) na obszarach wiejskich oraz


podnoszenie poziomu korzystania z nich i poprawianie ich jakoci

TAK

NIE

6. Decyzja LGD w sprawie wyboru operacji


6.1 Data podjcia uchway w sprawie wyboru operacji

6.2 Numer uchway


6.3 Liczba punktw przyznanych operacji
6.4 Kwota pomocy ustalona przez LGD dla operacji

6.5 Poziom dofinansowania ustalony przez LGD dla operacji

6.6 Operacja zostaa wybrana do finansowania

TAK

NIE

6.7 Wybrana do finansowania w ramach LSR operacja mieci si w limicie rodkw, okrelonym w ogoszeniu o
naborze wnioskw o przyznanie pomocy

PROW 2014-2020_19.2/2z

TAK

NIE

Strona 2 z 26

B. INFORMACJE DOTYCZCE PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCY ORAZ OPERACJI


W celu poprawnego wypenienia wniosku podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy powinien zapozna si z Instrukcj jego wypeniania.

B.I. CZ OGLNA
1. Cel zoenia wniosku o przyznanie pomocy:

(wybierz z listy)

2. Liczba podmiotw ubiegajcych si o przyznanie pomocy


3. Operacja realizowana przez podmioty wsplnie wnioskujce

TAK

NIE

B.II. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCY


1. Numer podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy
2. Numer identyfikacyjny 1

2.2 (wypenia UM)

2.1

3. Typ podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy


3.1

osoba fizyczna

TAK

3.2

osoba prawna

TAK

(wybierz z listy)
(wybierz z listy)

3.3

jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowoci prawnej

3.4

wsplnicy spki cywilnej

(wybierz z listy)
(wybierz z listy)

TAK

TAK

3.4a Liczba wsplnikw spki cywilnej


3.4b Numer wsplnika spki cywilnej
4. (jaki) - wpisa waciwy typ podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy, w przypadku gdy z listy rozwijalnej zostanie wybrany typ
podmiotu okrelony jako Inny, np. Inna JONOP

5. Dane identyfikacyjne podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy


5.1 Nazwisko / Nazwa

5.5 REGON
5.6 Numer w KRS / Numer w rejestrze prowadzonym przez
waciwy organ

5.7 Numer NIP2


5.2 Pierwsze imi

5.3 Drugie imi

5.8 PESEL
5.9 Seria i numer dokumentu tosamoci

5.4 Obywatelstwo, kod kraju

(wybierz kraj)
5.10 Pe podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy
(wybierz z listy)
6. Informacje dotyczce wykonywanej dziaalnoci gospodarczej
6.2 Kod PKD dla dziaalnoci
zwizanej z realizacj operacji
(przewaajcej)

6.1 Status dziaalnoci

rozwijana

TAK

NIE

6.3 Status przedsibiorcy

(wybierz z listy)

7. Adres podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy (adres miejsca zamieszkania osoby fizycznej / adres wykonywania dziaalnoci
gospodarczej / adres siedziby / oddziau osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadajcej osobowoci prawnej)
7.2 Wojewdztwo

7.1 Kraj

Polska

7.3 Powiat

7.4 Gmina

(wybierz z listy)

7.5 Kod pocztowy

7.6 Poczta

7.7 Miejscowo

7.8 Ulica

7.9 Nr domu

7.10 Nr lokalu

7.11 Telefon stacjonarny / komrkowy

7.12 Faks

7.13 E-mail

PROW 2014-2020_19.2/2z

7.14 Adres www

Strona 3 z 26

8. Adres do korespondencji (wypeni, jeeli jest inny ni w pkt 7 oraz w przypadku wskazania penomocnika)
8.2 Wojewdztwo

8.1 Kraj

Polska

8.3 Powiat

8.4 Gmina

(wybierz z listy)

8.5 Kod pocztowy

8.6 Poczta

8.7 Miejscowo

8.8 Ulica

8.9 Nr domu

8.10 Nr lokalu

8.11 Telefon stacjonarny / komrkowy

8.12 Faks

8.13 E-mail

8.14 Adres www

9. Dane osb upowanionych do reprezentowania podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy


Lp.

Imi

Nazwisko / nazwa

Stanowisko / Funkcja

9.1
9.2
9.3

10. Dane penomocnika podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy


10.2 Imi

10.3 Stanowisko/Funkcja

10.6 Powiat

10.7 Gmina

10.8 Kod pocztowy 10.9 Poczta

10.10 Miejscowo

10.11 Ulica

10.12 Nr domu

10.14 Telefon stacjonarny / komrkowy

10.15 Faks

10.1 Nazwisko

10.5 Wojewdztwo

10.4 Kraj

(wybierz z listy)

10.13 Nr lokalu

10.16 E-mail

10.17 Adres www

11. Dane osoby uprawnionej do kontaktu


11.1 Nazwisko

11.2 Imi

11.4 Faks

11.5 E-mail

11.3 Telefon stacjonarny / komrkowy

Osoby fizyczne nie prowadzce dziaalnoci gospodarczej lub niebdce zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug wpisuj numer PESEL w polu 5.8.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 4 z 26

B.III. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI


1.Operacja wpisuje si w cele LSR:
1.1 Cel oglny LSR

1.2 Cel(e) szczegowy(e) LSR

1.3 Przedsiwzicia LSR

1.4 Uzasadnienie zgodnoci z celami LSR i kryteriami wyboru operacji przez LGD

2. Tytu operacji

3. Opis operacji

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 5 z 26

4. Zakres operacji
4.1

Wzmocnienie kapitau spoecznego, w tym przez podnoszenie wiedzy spoecznoci lokalnej w zakresie
ochrony rodowiska i zmian klimatycznych, take z wykorzystaniem rozwiza innowacyjnych

4.2

Rozwj przedsibiorczoci na obszarze wiejskim objtym strategi rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno:

TAK

tworzenie lub rozwj inkubatorw przetwrstwa lokalnego produktw rolnych bdcych


przedsibiorstwami spoywczymi, w ktrych jest wykonywana dziaalno w zakresie produkcji,
4.2.1 przetwarzania lub dystrybucji ywnoci pochodzenia rolinnego lub zwierzcego lub wprowadzania tej
ywnoci na rynek, przy czym podstaw dziaalnoci wykonywanej w tym inkubatorze jest przetwarzanie
ywnoci

TAK

4.2.2 rozwijanie dziaalnoci gospodarczej

TAK

- w tym podnoszenie kompetencji osb realizujcych operacje w tym zakresie


4.3

TAK

Wspieranie wsppracy midzy podmiotami wykonujcymi dziaalno gospodarcz na obszarze wiejskim objtym LSR:

4.3.1 w ramach krtkich acuchw dostaw, lub

TAK

4.3.2 w zakresie wiadczenia usug turystycznych, lub

TAK

4.3.3 w zakresie rozwijania rynkw zbytu produktw lub usug lokalnych

TAK

4.4

Rozwj rynkw zbytu produktw i usug lokalnych, z wyczeniem operacji polegajcych na budowie lub
modernizacji targowisk objtych zakresem wsparcia w ramach dziaania Podstawowe usugi i odnowa
wsi na obszarach wiejskich

TAK

4.5

Zachowanie dziedzictwa lokalnego

TAK

4.6

Budowa lub przebudowa oglnodostpnej i niekomercyjnej infrastruktury turystycznej lub rekreacyjnej,


lub kulturalnej

TAK

w tym wyposaenie podmiotw dziaajcych w sferze kultury

TAK

4.7

Budowa lub przebudowa publicznych drg gminnych lub powiatowych, ktre:

umoliwiaj poczenie obiektw uytecznoci publicznej, w ktrych s wiadczone usugi spoeczne,


4.7.1 zdrowotne, opiekuczo-wychowawcze lub edukacyjne dla ludnoci lokalnej, z sieci drg publicznych
albo

TAK

4.7.2

skracaj dystans lub czas dojazdu do obiektw uytecznoci publicznej, w ktrych s wiadczone usugi
spoeczne, zdrowotne, opiekuczo-wychowawcze lub edukacyjne dla ludnoci lokalnej

TAK

4.8

Promowanie obszaru objtego LSR, w tym produktw lub usug lokalnych

TAK

5. Rodzaj operacji:

5.1 Operacja inwestycyjna TAK

5.2 Operacja nieinwestycyjna

TAK

6. Cel(e) operacji

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 6 z 26

7. Planowane wskaniki osignicia celu(w) operacji


7.1 Wskaniki obowizkowe
Lp.

Wskanik

Zakres operacji

Warto docelowa
wskanika

4.2.1

1.

3.

4.2.2

Liczba utworzonych miejsc pracy

etaty
etaty

4.2.1
4.2.2
pozostay zakres
4.1
4.2.3
4.1

4.
4.2.3

etaty

Liczba planowanych do utrzymania


miejsc pracy

etaty
etaty
szt.

Liczba szkole

szt.

P
Liczba osb przeszkolonych (P) w tym
D
liczba osb z grup defaworyzowanych
(D)
P

D
5.

Liczba osb oceniajcych szkolenia


jako adekwatne do oczekiwa
zawodowych 3

4.1
4.2.3
4.3.2

6.
4.6

Liczba zmodernizowanych obiektw


infrastruktury rekreacyjnej

szt.

szt.

szt.

szt.

szt.

4.3.2

szt.

Liczba nowych miejsc noclegowych


4.6

szt.

Liczba sieci w zakresie usug


turystycznych (LS), w tym liczba
podmiotw w ramach sieci (LP)

4.3.2
4.3.2
4.6

Dugo wybudowanych cieek


rowerowych i szlakw turystycznych

4.5

Liczba zabytkw poddanych pracom


konserwatorskim lub restauratorskim

12.

14.

osoby

szt.

4.6

13.

osoby

Liczba nowych obiektw infrastruktury


rekreacyjnej

4.3.2

11.

osoby

szt.

9.

10.

osoby

Liczba zmodernizowanych obiektw


infrastruktury turystycznej

4.6

4.6

osoby

szt.

4.3.2

4.3.2

osoby

Liczba nowych obiektw infrastruktury


turystycznej

7.

8.

Sposb pomiaru wskanika

etaty

pozostay zakres

2.

Jednostka miary
wskanika

4.5

4.2.1

16.

4.2.1

szt.

LP

szt.

km

szt.

szt.

Liczba wspartych podmiotw


dziaajcych w sferze kultury

4.6

15.

LS

szt.

Liczba nowych centrw przetwrstwa


lokalnego
Liczba zmodernizowanych centrw
przetwrstwa lokalnego

szt.
szt.

LS

4.3.1

Liczba sieci w zakresie krtkich


acuchw ywnociowych (LS) lub
rynkw lokalnych, w tym liczba
podmiotw w ramach sieci (LP)

17.
4.3.3

LP
LS
LP

4.7.1

18.
4.7.2

Dugo
wybudowanych/przebudowanych drg

4.7.1

19.
4.7.2

PROW 2014-2020_19.2/2z

Liczba osb korzystajcych z nowej


lub przebudowanejnfrastruktury
drogowej w zakresie wczenia
spoecznego

szt.
szt.
szt.
szt.

km

osoby

osoby

Strona 7 z 26

20.

Operacje
przyporzdkowane
wycznie do celu
szczegowego 6B

Liczba osb korzystajcych ze


wspartych usug / infrastruktury

osoby

21.

(wybierz z listy)

Liczba osb korzystajcych ze


wspartych usug / infrastruktury
z zakresu technologii informacyjnokomunikacyjnych

osoby

Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy nie okrela docelowej wartoci wskanika we wniosku o przyznanie pomocy, ale zobowizany jest do mierzenia
wartoci wskanika i wykazywania osignitej wartoci we wniosku o patno.

7.2 Pozostae wskaniki


Lp.

Zakres operacji

1.

(wybierz z listy)

2.

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

Warto docelowa
wskanika

Wskanik

Jednostka miary
wskanika

Sposb pomiaru wskanika

7.3

Wyliczenie wartoci pocztkowej dla wskanika liczba utworzonych miejsc pracy

7.3.1

rednia arytmetyczna stanu zatrudnienia z okresu 12 miesicy poprzedzajcych miesic zoenia wniosku
o przyznanie pomocy (w przeliczeniu na pene etaty)

7.3.2

Stan zatrudnienia w miesicu poprzedzajcym miesic zoenia wniosku (w przeliczeniu na pene etaty)

7.3.3

Planowany stan docelowy zatrudnienia, ktry zosta okrelony w zwizku z realizacj innej operacji w ramach
poddziaania 19.2

7.3.4

Liczba miejsc pracy (w przeliczeniu na pene etaty) planowanych do utworzenia w wyniku realizacji operacji, ktre
naley utrzyma do dnia, w ktrym upynie 3 lata od dnia wypaty patnoci kocowej

7.3.5

Planowany docelowy stan zatrudnienia osignity w wyniku realizacji operacji, ktry naley utrzyma do dnia, w
ktrym upynie 3 lata od dnia wypaty patnoci kocowej

,
,

7.4

Informacja dotyczca wskanika liczba planowanych do utrzymania miejsc pracy

7.4.1

Liczba miejsc pracy (w przeliczeniu na pene etaty) planowanych do utrzymania w wyniku realizacji operacji do
dnia, w ktrym upynie 5 lat od dnia wypaty patnoci kocowej

7.4.2

Rodzaj planowanych do utrzymania miejsc pracy (opis)

8. Lokalizacja operacji (miejsce realizacji operacji)


8.2 Wojewdztwo

8.1 Kraj

8.3 Powiat

8.4 Gmina

(wybierz z listy)
8.5 Kod pocztowy

8.6 Poczta

8.1.7 Miejscowo

8.8 Ulica / nr dziaki

8.9 Nr domu

8.10 Nr lokalu

8.11 Telefon stacjonarny / komrkowy

8.12 Fax

8.13 Inne miejsce przechowywania / garaowania

TAK

8.1 Lokalizacja operacji - miejsce garaowania (wypeni, jeeli realizacja operacji obejmuje inne miejsce (a) ni wskazane w pkt 8, tj.
zosta zaznaczony pkt 8.13)
8.1.2 Wojewdztwo

8.1.1 Kraj

8.1.3 Powiat

8.1.4 Gmina

8.1.7 Miejscowo

8.1.8 Ulica / nr dziaki

(wybierz z listy)
8.1.5 Kod pocztowy

8.1.6 Poczta

8.1.9 Nr domu

8.1.10 Nr lokalu

9. Informacja o dziakach ewidencyjnych wchodzcych w skad nieruchomoci, na ktrych realizowana bdzie operacja (wypeni
jeeli operacja bdzie trwale zwizana z nieruchomoci)
Pooenie dziaki ewidencyjnej
Lp.

Dane wedug ewidencji gruntw i budynkw

Wojewdztwo

Powiat

Gmina

Nazwa obrbu
ewidencyjnego

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

10. Inwestycja jest realizowana na obszarze Natura 2000

PROW 2014-2020_19.2/2z

TAK

Numer obrbu
ewidencyjnego

Nr dziaki ewidencyjnej

Informacje szczegowe (m.in.


nr el. ksigi wieczystej)

NIE

Strona 8 z 26

11. Planowane terminy realizacji operacji (miesic / rok)


11.1 Etap I

11.2 Etap II

12. Okrelenie moliwoci realizacji operacji przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy bez udziau rodkw publicznych
A. Okrelenie poziomu i zakresu, do jakiego podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy zrealizowaby projekt bez pomocy publicznej:
12.1 Planowana do realizacji operacja powstaaby bez pomocy publicznej w zakresie identycznym jak wskazany we
wniosku o przyznanie pomocy, z zastosowaniem tych samych rozwiza technicznych / technologicznych

(wybierz z listy)

12.2 Jeeli w punkcie 12.1 zaznaczono odpowied NIE, naley poda warto netto nakadw projektu, ktre zostayby
poniesione w przypadku nieotrzymania pomocy (szacunkowo w z)

0,00

B. Okrelenie czasu realizacji projektu przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy:


12.3 W przypadku niekorzystania z pomocy finansowej podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy rozpoczby
realizacj projektu w tym samym czasie
12.4 W przypadku niekorzystania z pomocy finansowej podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy zakoczyby projekt
w tym samym czasie (tzn. w miesicu, w ktrym zaplanowano zoenie wniosku o patno)
12.5 Jeeli w punkcie 12.3 lub 12.4 wskazano odpowied NIE naley poda o ile duej trwaby proces inwestycyjny (od
momentu rozpoczcia inwestycji do momentu zoenia wniosku o patno) w przypadku niekorzystania z pomocy
finansowej przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy (w miesicach)

PROW 2014-2020_19.2/2z

(wybierz z listy)
(wybierz z listy)
0,00

Strona 9 z 26

B.IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI


1. Numer podmiotu wsplnie wnioskujcego
1.1 rodki wasne podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy stanowi krajowy wkad publiczny

TAK

NIE

2. Planowane koszty realizacji operacji


Cakowite koszty operacji
(w z)

Rodzaje kosztw

Koszty kwalifikowalne operacji


(w z)

2.1 Koszty okrelone w 17 ust. 1 rozporzdzenia4 z wyczeniem kosztw


oglnych:
2.2 Warto wkadu rzeczowego w formie nieodpatnej, w tym:
2.2.1 warto towarw, gruntw lub nieruchomoci
2.2.2 warto nieodpatnej pracy
2.3 Koszty oglne
2.4 Inne koszty (niekwalifikowalne)
2.5 Koszty realizacji operacji razem (suma wierszy 2.1, 2.2, 2.3 oraz 2.4)
3. Limit pomocy
3.1 Obowizujcy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy limit pomocy de minimis (w EUR)

500 000,00 EUR

TAK

3.1.1.Wielko otrzymanej pomocy de minimis w biecym roku podatkowym oraz w dwch poprzedzajcych go latach podatkowych
Owiadczam, i otrzymaem/am ponisz pomoc publiczn przyznawan zgodnie z zasad de minimis
Podmiot udzielajcy pomocy

Dzie
udzielenia
pomocy

Podstawa prawna
otrzymanej pomocy

Nr rozporzdzenia
UE

Nr Zawiadczenia

Forma pomocy

Warto
pomocy brutto
(w euro)

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

3.1.1.1 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1407/20135 oraz rozporzdzenia nr 1998/20066
rozporzdzenie nr
1407/20135 oraz
rozporzdzenie
nr 1998/20066
rozporzdzenie nr
1407/20135 oraz
rozporzdzenie
nr 1998/20066

3.1.1.2 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1408/20137


rozporzdzenie
nr 1408/20137
rozporzdzenie
nr 1408/20137

3.1.1.3 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 717/20148


rozporzdzenie
nr 717/20148
rozporzdzenie
nr 717/20148

3.1.1.4 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 360/2012

rozporzdzenie
nr 360/20129

3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmioty powizane

0,00

(zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 9) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez wszystkie podmioty poczone lub przejte (zgodnie z danymi
wskazanymi w pkt 10) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmiot istniejcy przed podziaem w odniesieniu do dziaalnoci
przejtej przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy (zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 10) Formularza
informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)
Suma uzyskanej pomocy de minimis
Pozostay do wykorzystania limit pomocy
de minimis, przy kursie EUR:

0,00

z:

(dzie-miesic-rok)

0,00
0,00
0,00

EUR

0,00

0,00

rozporzdzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 24 wrzenia 2015 r. w sprawie szczegowych warunkw i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach poddziaania
Wsparcie na wdraanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno objtego Programem Rozwoju Obszarw Wiejskich na lata 20142020 (Dz.U. poz.
1570, pn. zm)
5

rozporzdzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE
L 352 z 24.12.2013, str. 1)
6

rozporzdzenie Komisji (UE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379/5 z 28.12.2006, str. 5 z pn.
zm.)
7

rozporzdzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9)
8

rozporzdzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rybowstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.6.2014, str. 45)
9

rozporzdzenie Komisji (UE) nr 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej
przedsibiorstwom wykonujcym usugi wiadczone w oglnym interesie gospodarczym (Dz.Urz. UE L 114 z 26.04.2012, str. 8)

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 10 z 26

3.2 Obowizujcy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy limit pomocy de minimis (w EUR)

200 000,00 EUR

TAK

3.2.1 Wielko otrzymanej pomocy de minimis w biecym roku podatkowym oraz w dwch poprzedzajcych go latach podatkowych
Owiadczam, i otrzymaem/am ponisz pomoc publiczn przyznawan zgodnie z zasad de minimis
Podmiot udzielajcy pomocy

Dzie
udzielenia
pomocy

Podstawa prawna
otrzymanej pomocy

Forma pomocy

Warto
pomocy brutto
(w euro)

rozporzdzenie
nr 1407/20135
oraz rozporzdzenie
nr 1998/20066

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 1407/20135
oraz rozporzdzenie
nr 1998/20066

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

(wybierz z listy)

0,00

Nr rozporzdzenia
UE

Nr Zawiadczenia

3.2.1.1 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1407/20135 oraz rozporzdzenia nr 1998/20066

3.2.1.2 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1408/20137


rozporzdzenie
nr 1408/20137
rozporzdzenie
nr 1408/20137

3.2.1.3 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 717/20148


rozporzdzenie
nr 717/20148
rozporzdzenie
nr 717/20148

3.2.1.4 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 360/20129


rozporzdzenie
nr 360/20129

3.2.2
3.2.3

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmioty powizane

0,00

(zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 9) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez wszystkie podmioty poczone lub przejte (zgodnie z danymi

0,00

wskazanymi w pkt 10) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

3.2.4

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmiot istniejcy przed podziaem w odniesieniu do dziaalnoci
przejtej przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy (zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 10) Formularza
informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

0,00

3.2.5

Suma uzyskanej pomocy de minimis

0,00

3.2.6

Pozostay do wykorzystania limit pomocy


de minimis, przy kursie EUR:

z:

0,00

(dzie-miesic-rok)

3.3 Obowizujcy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy limit pomocy de minimis (w EUR)

EUR

0,00

0,00

100 000,00 EUR

TAK

3.3.1 Wielko otrzymanej pomocy de minimis w biecym roku podatkowym oraz w dwch poprzedzajcych go latach podatkowych
Owiadczam, i otrzymaem/am ponisz pomoc publiczn przyznawan zgodnie z zasad de minimis
Podmiot udzielajcy pomocy

Dzie
udzielenia
pomocy

Podstawa prawna
otrzymanej pomocy

Forma pomocy

Warto
pomocy brutto
(w euro)

rozporzdzenie
nr 1407/20135
oraz rozporzdzenie
nr 1998/20066

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 1407/20135
oraz rozporzdzenie
nr 1998/20066

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 1408/20137

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 1408/20137

(wybierz z listy)

0,00

Nr rozporzdzenia
UE

Nr Zawiadczenia

3.3.1.1 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1407/20135 oraz rozporzdzenia nr 1998/20056

3.3.1.2 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 1408/20137

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 11 z 26

3.3.1.3 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 717/20148


rozporzdzenie
nr 717/20148

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 717/20148

(wybierz z listy)

0,00

rozporzdzenie
nr 360/20129

(wybierz z listy)

0,00

3.3.1.4 Pomoc de minimis uzyskana na mocy rozporzdzenia nr 360/20129

3.3.2
3.3.3

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmioty powizane

0,00

(zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 9) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez wszystkie podmioty poczone lub przejte (zgodnie z danymi
wskazanymi w pkt 10) Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

0,00

3.3.4

czna warto pomocy de minimis uzyskanej przez podmiot istniejcy przed podziaem w odniesieniu do dziaalnoci
przejtej przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy (zgodnie z danymi wskazanymi w pkt 10) Formularza
informacji przedstawionych przy ubieganiu o pomoc de minimis)

0,00

3.3.5

Suma uzyskanej pomocy de minimis

0,00

3.3.6

Pozostay do wykorzystania limit pomocy


de minimis, przy kursie EUR:

0,00

z:

(dzie-miesic-rok)

EUR

0,00

0,00

3.4 Obowizujcy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy limit pomocy na operacj / Beneficjenta w ramach PROW na lata 2014 2020 (w
z)
3.4.1 Limit pomocy na operacj / Beneficjenta w ramach PROW na lata 2014 2020

(wybierz z listy)

3.4.2 Pomoc uzyskana uprzednio w poddziaaniu 19.2 (numer umowy o przyznaniu pomocy):

Kwota (w z)

3.4.2.1
3.4.2.2
3.4.2.3
3.4.2.4

3.5 czna kwota otrzymanej pomocy (suma pl od 3.4.2.1)


3.6 Pozostay do wykorzystania limit pomocy w ramach PROW na lata 2014 2020 (w z)
(rnica pl 3.4.1 i 3.5, nie wicej ni odpowiednio kwota z pola 3.1.6,3.2.6 oraz 3.3.6 )

4. Koszty kwalifikowalne planowane do poniesienia w ramach operacji


4.1 Koszty kwalifikowalne operacji

(suma pl 4.2 4.3) ,

w tym:

4.2 Koszty kwalifikowalne I etapu operacji


4.3 Koszty kwalifikowalne II etapu operacji
5. Poziom dofinansowania operacji o jaki wnioskuje podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy (%)
6. Wnioskowana kwota pomocy
6.1 Wnioskowana kwota pomocy (suma pl 6.2 6.3) , w tym:
6.2 Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu operacji

(suma pl 6.2.1 - 6.2.2) ,

w tym:

6.2.1 Publiczne rodki wsplnotowe (wkad EFRROW)


6.2.2 Publiczne rodki krajowe (wkad krajowy) wypacane przez ARiMR
6.2.3 Wkad wasny podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy stanowicy publiczne rodki krajowe
6.3 Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (suma pl 6.3.1 - 6.3.2), w tym:
6.3.1 Publiczne rodki wsplnotowe (wkad EFRROW)
6.3.2 Publiczne rodki krajowe (wkad krajowy) wypacane przez ARiMR
6.3.3 Wkad wasny podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy stanowicy publiczne rodki krajowe

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 12 z 26

7. Prefinansowanie operacji10
W zwizku z realizacj operacji wnioskuj o wypat:
7.1 zaliczki11

TAK

7.1.1 Wysoko zaliczki (z)


Lp.

7.1.2. Koszty kwalifikowalne realizacji operacji w czci 7.1.3 Wnioskowana kwota pomocy przypadajca na koszty
dotyczcej inwestycji, dla:
kwalifikowalne realizacji operacji w czci dotyczcej
inwestycji, dla:

I etapu

0,00

0,00

II etapu

0,00

0,00

Razem

0,00

0,00

Lp.

7.1.4 Wnioskowana kwota zaliczki, dla:

I transzy

0,00

II transzy

0,00

Razem

0,00

7.1.5 Planowany termin wypaty zaliczki w ramach:


(miesic-rok)

(miesic-rok)

7.1.6 Rozliczenie zaliczki (z)


7.1.6.1 Rozliczenie zaliczki w przypadku operacji realizowanych w dwch etapach nastpi :

TAK

7.1.6.2 w ramach pierwszego wniosku o patno (poredni)


7.1.6.3 w ramach wniosku o patno ostateczn
7.1.6.4 w ramach kadego z dwch wnioskw o patno, w wysokoci:
7.1.6.4.1 Etap I

7.1.6.4.2 Etap II

7.2 wyprzedzajcego finansowania kosztw kwalifikowalnych operacji 12

TAK

w wysokoci (z)

0,00

Uwaga!
Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy nie moe ubiega si o wyprzedzajce finansowanie kosztw kwalifikowalnych operacji i wypat zaliczki na realizacj tej samej
operacji.
Kwota zaliczki nie moe przekroczy poziomu wynikajcego z art. 45 ust. 4 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) Nr 1305/2013 dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie wsparcia
rozwoju obszarw wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich (EFRROW) i uchylajce rozporzdzenie Rady (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347
z 20.12.2013, str. 487, z pn. zm.)
Warunkiem
wypaty zaliczki
jest przedoenie
jednego
z rodzajw nie
zabezpiecze,
o ktrych
mowakwoty
w 5 pomocy.
ust. 1 rozporzdzenia MRiRW z dnia 3 listopada 2015 r. w sprawie zaliczek w ramach
Kwota
wyprzedzajcego
finansowania
kosztw
kwalifikowalnych,
moe przekroczy
36,37%
10

Ustawa z dnia 27 maja 2015 r. o finansowaniu wsplnej polityki rolnej (Dz.U. poz. 1130 oraz z 2016 r. poz. 848)

11

Zaliczka, o ktrej mowa w art. 20 ustawy z dnia 27 maja 2015r. 10

12

Wyprzedzajce finansowanie kosztw operacji, o ktrym mowa w art. 18 ustawy z dnia 27 maja 2015r. 10

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 13 z 26

B.V. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI

Lp.

Wyszczeglnienie zakresu rzeczowego

Jedn.
Miary

Ilo (liczba)

Koszty
kwalifikowalne
operacji
Ogem
5

w tym
VAT***

Kwota kosztw
kwalifikowalnych
ogem,
w czci dotyczcej
inwestycji
7

Koszty kwalifikowalne operacji


I etap
Ogem
8

w czci
w tym VAT*** dotyczcej
inwestycji
9

10

Koszty kwalifikowalne operacji


II etap
Ogem

w tym
VAT***

w czci
dotyczcej
inwestycji

11

12

13

Numer podmiotu
wsplnie
wnioskujcego

I Koszty kwalifikowalne okrelone w 17 ust. 1 rozporzdzenia 4, z wyczeniem kosztw oglnych:


A*
1**
2**

Suma A
B*
1**
2**

Suma B
C*
1**
2**

Suma C
Suma I.
II Warto wkadu rzeczowego w formie nieodpatnej, w tym:
II.I Warto towarw, gruntw lub nieruchomoci
1**
2**

Suma II.I
II.II Warto pracy (usug oraz robt budowlanych wiadczonych nieodpatnie)
1**
2**

Suma II.II
Suma II
III Koszty oglne:
1**
2**

Suma III
IV Suma kosztw kwalifikowalnych operacji (I + II + III)
w tym koszty
IV.1 dla podmiotu wsplnie wnioskujcego nr
IV.2 dla podmiotu wsplnie wnioskujcego nr

* zadanie lub grupa zada realizowanych w ramach operacji


** zadanie lub dostawa/robota/usuga realizowana w ramach zadania
*** w przypadku podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy, dla ktrego VAT nie bdzie kosztem kwalifikowalnym naley wpisa 0,00.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 14 z 26

14

B.VI. OPIS ZADA WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO-FINANSOWYM OPERACJI

Oznaczenie
zadania*

Nazwa zadania
(dostawy / usugi / roboty budowlane)

Numer podmiotu
wsplnie
wnioskujcego

Jedn.
miary

Ilo /
liczba

Cena
jednostkowa
(w z)

Kwota
ogem
(w z)

Uzasadnienie/Uwagi
rdo ceny i marka, typ lub rodzaj
Parametr(y) charakteryzujce(y) przedmiot

Razem:

*Naley wpisa oznaczenie zadania zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym operacji , podajc symbol zadania z kolumny nr 1 Zestawienia, np. I.A.1.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 15 z 26

B.VII. INFORMACJA O ZACZNIKACH


Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym noniku danych
Lp. Nazwa zacznika
A. Zaczniki dotyczce podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy
A.1 Osoba fizyczna, osoba fizyczna wykonujca dziaalno gospodarcz
1.

2.

Dokument tosamoci
kopia13
Zawiadczenie z waciwej Ewidencji Ludnoci o miejscu pobytu staego lub czasowego, w przypadku gdy
dowd osobisty zosta wydany na podstawie przepisw rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych z
dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzoru dowodu osobistego oraz sposobu i trybu postpowania w
sprawach wydawania dowodw osobistych, ich utraty, uszkodzenia, uniewanienia i zwrotu (Dz.U.poz.212),
zgodnie z ktrym w treci dowodu brak jest adresu zameldowania lub gdy jest ono rne od miejsca
zameldowania na pobyt stay, wystawione nie wczeniej ni 3 miesice przed zoeniem wniosku o
przyznanie pomocy
orygina

(wybierz z listy)
TAK / ND
Liczba
(wybierz z listy)
(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

A.2.

Osoba prawna / jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowoci prawnej, ktrej ustawa przyznaje
zdolno prawn

1.

Umowa spki lub statut spdzielni, innej osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadajcej
osobowoci prawnej ubiegajcej si o przyznanie pomocy
kopia13

(wybierz z listy)

2.

Zawiadczenie o posiadaniu osobowoci prawnej przez kocieln jednostk organizacyjn wystawione


przez Wojewod lub Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji nie wczeniej ni 3 miesice przed
dniem zoenia wniosku o przyznanie pomocy
orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

3.

Dokument(-y) okrelajcy(-e) lub potwierdzajcy(-e): zdolno prawn oraz posiadanie siedziby lub
prowadzenie dziaalnoci na obszarze objtym LSR przez jednostk organizacyjn nieposiadajc
osobowoci prawnej, ktrej ustawa przyznaje zdolno prawn
orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

A.3 Spka cywilna


1.

2.

Umowa spki cywilnej


kopia13
Uchwaa wsplnikw spki cywilnej, wskazujca stron, ktra jest upowaniona do ubiegania si o pomoc
w imieniu pozostaych stron, o ile porozumienie (umowa) spki nie zawiera takiego upowanienia (w
przypadku, gdy taka uchwaa zostaa podjta)

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)
(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

orygina lub kopia13


A.4

Podmioty wsplnie wnioskujce o przyznanie pomocy w zakresie, o ktrym mowa w 2 ust.1 pkt. 3
rozporzdzenia4

Porozumienie zawarte na czas oznaczony, zawierajce postanowienia dotyczce wsplnej realizacji


1. operacji, okrelone w 10 ust. 2 rozporzdzenia4
orygina lub kopia13
B. Zaczniki wsplne
Decyzja o wpisie producenta do ewidencji producentw
albo
Wniosek o wpis do ewidencji producentw, o ktrej mowa w przepisach o krajowym systemie ewidencji
1.
producentw, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wnioskw o przyznanie patnoci lub
zawiadczenie o nadanym numerze identyfikacyjnym w ewidencji producentw
kopia13

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

2.

Dokumenty potwierdzajce posiadanie tytuu prawnego do nieruchomoci


orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

3.

Owiadczenie waciciela(i) lub wspwaciciela(i) nieruchomoci, e wyraa(j) on(i) zgod na realizacj


operacji, jeeli operacja jest realizowana na terenie nieruchomoci bdcej
w posiadaniu zalenym lub bdcej przedmiotem wspwasnoci - zacznik obowizkowy
w przypadku gdy realizacja operacji obejmuje zadania trwale zwizane z gruntem lub wyposaenie
orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

4.

Biznesplan (w przypadku, gdy operacja obejmuje zakres o ktrym mowa w 2 ust. 1, pkt 2-4
rozporzdzenia)4
orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

5.

Owiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielkoci przedsibiorstwa


orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 16 z 26

Formularze rozliczeniowe Zakadu Ubezpiecze Spoecznych z ostatnich 12 miesicy poprzedzajcych


miesic zoenia wniosku o przyznanie pomocy (w przypadku, gdy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy,
prowadzi dziaalno gospodarcz i w zwizku z realizacj operacji planuje utworzenie miejsc pracy)

6.

kopia13
albo
Owiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o niezatrudnianiu pracownikw (orygina)
wraz z formularzem ZUS ZUA (w przypadku, gdy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy prowadzi dziaalno

(wybierz z listy)

gospodarcz i w zwizku z realizacj operacji planuje utworzenie miejsc pracy)

orygina lub kopia13

7.

8.

Dokumenty identyfikujce dotychczas istniejce miejsce pracy wraz z uzasadnieniem dla jego utrzymania
(w przypadku, gdy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy w zwizku z realizacj operacji planuje
utrzymanie miejsc(a) pracy) orygina lub kopia13
Owiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o nie uzyskaniu pomocy de minimis
orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM
albo
Zawiadczenie(a) o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybowstwie, jakie podmiot ubiegajcy si o
przyznanie pomocy otrzyma w roku, w ktrym ubiega si o pomoc oraz w okresie 2 poprzedzajcych go lat
kopia13

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

9.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomocy de minimis


orygina
lub
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomocy de minimis przez przedsibiorc
wykonujcego usug wiadczon w oglnym interesie gospodarczym
orygina

(wybierz z listy)

10.

Ostateczna decyzja rodowiskowa, jeeli jej wydanie jest wymagane odrbnymi przepisami
orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

Dokumenty potwierdzajce, e podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy :


a. posiada dowiadczenie w realizacji projektw o charakterze podobnym do operacji, ktr zamierza
realizowa
kopia13
albo
b. posiada zasoby odpowiednie do przedmiotu operacji, ktr zamierza realizowa
kopia13
11. albo
c. posiada kwalifikacje odpowiednie do przedmiotu operacji, ktr zamierza realizowa, jeeli jest osoba
fizyczn
kopia13
albo
d. wykonuje dziaalno gospodarcz odpowiedni do przedmiotu operacji, ktr zamierza realizowa
kopia13
a. Owiadczenie o kwalifikowalnoci VAT dla podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy bdcego
osob prawn lub jednostk organizacyjn nieposiadajc osobowoci prawnej, jeeli podmiot ubiegajcy
si o przyznanie pomocy bdzie ubiega si o wczenie VAT do kosztw kwalifikowalnych
albo

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

12.
b. Owiadczenie o kwalifikowalnoci VAT dla podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy bdcego
osob fizyczn, jeeli podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy bdzie ubiega si o wczenie VAT do
kosztw kwalifikowalnych
orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

Dokumenty uzasadniajce przyjty poziom cen dla danego zadania (w przypadku dbr niestandardowych, ktre
13. nie znajduj si w obrocie powszechnym)
- kopia13

(wybierz z listy)

Wycena rzeczoznawcy okrelajca warto rynkow wkadu niepieninego w postaci udostpnienia


14. nieruchomoci
orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

15.

Wycena okrelajca warto rynkow zakupionych uywanych maszyn, urzdze, sprztu lub innego
wyposaenia o charakterze zabytkowym albo historycznym (w przypadku operacji obejmujcych zakup
uywanego sprztu o charakterze zabytkowym albo historycznym w ramach zachowania dziedzictwa lokalnego)

(wybierz z listy)

orygina lub kopia13

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 17 z 26

16.

Potwierdzenie niekomercyjnego charakteru operacji - Obliczenie wartoci biecej netto


orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

17.

Penomocnictwo, jeeli zostao udzielone


orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

Informacja o numerze wyodrbnionego rachunku bankowego, prowadzonego przez bank lub spdzielcz
18. kas oszczdnociowokredytow w przypadku, gdy podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy ubiega
si o zaliczk albo wyprzedzajce finansowanie kosztw kwalifikowalnych operacji orygina lub kopia 13

19.

Inne pozwolenia, zezwolenia, decyzje i inne dokumenty potwierdzajce spenienie warunkw przyznania
pomocy (w przypadku, gdy uzyskanie ich jest wymagane przez odrbne przepisy)

(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

19a

TAK

19b

TAK

C. Zaczniki dotyczce robt budowlanych

(wybierz z listy)

1.

Kosztorys inwestorski orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

2.

Decyzja o pozwoleniu na budow


orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

3.

Decyzja o zezwoleniu na realizacj inwestycji drogowej


orygina lub kopia13

(wybierz z listy)

Zgoszenie zamiaru wykonania robt budowlanych waciwemu organowi - kopia 13, wraz z:
owiadczeniem, e w terminie 30 dni od dnia zgoszenia zamiaru wykonania robt budowlanych, waciwy
organ nie wnis sprzeciwu
orygina
albo
potwierdzeniem waciwego organu, e nie wnis sprzeciwu wobec zgoszonego zamiaru wykonania robt
budowlanych
kopia13

(wybierz z listy)

Mapy lub szkice sytuacyjne oraz rysunki charakterystyczne dotyczce umiejscowienia operacji
5

(w przypadku, gdy projekt budowlany nie jest przedkadany)

(wybierz z listy)

orygina lub kopia13


Zaczniki dotyczce nastpstwa prawnego lub zbycia gospodarstwa rolnego lub jego czci albo nabywcy
D.
przedsibiorstwa lub jego czci

1.

Dokument potwierdzajcy fakt zaistnienia nastpstwa prawnego kopia 13


albo
Dokument potwierdzajcy nabycie gospodarstwa rolnego lub jego czci albo nabywcy przedsibiorstwa
lub jego czci
kopia13

(wybierz z listy)
(wybierz z listy)

(wybierz z listy)

2.

Owiadczenie Nastpcy prawnego Beneficjenta o jego wstpieniu w prawa i obowizki Beneficjenta


wynikajce z umowy o przyznaniu pomocy
- orygina sporzdzony na formularzu udostpnionym przez UM

(wybierz z listy)

3.

Umowa przejcia dugu, w przypadku, gdy podmiotem ubiegajcym si o przyznanie pomocy jest Nabywca
gospodarstwa Beneficjenta lub jego czci i nie zostaa zrealizowana przez ARiMR patno na rzecz
Beneficjenta
kopia13

(wybierz z listy)

E. Inne zaczniki dotyczce operacji

(wybierz z listy)

1.
2.
3.

46.
RAZEM:
13

Kopia potwierdzona za zgodno z oryginaem przez pracownika LGD, samorzdu wojewdztwa lub podmiot, ktry wyda dokument, lub w formie kopii powiadczonych za zgodno z
oryginaem przez notariusza, lub przez wystpujcego w sprawie penomocnika bdcego radc prawnym lub adwokatem.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 18 z 26

B.VIII OWIADCZENIA PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCY


1a. Wnioskuj o przyznanie pomocy finansowej w wysokoci:

sownie:
1b. Wnioskuj o wypat zaliczki / wyprzedzajcego finansowania
kosztw kwalifikowalnych operacji w wysokoci: 14

sownie:
2. Owiadczam, e:
1)

znane mi s zasady przyznawania pomocy okrelone w przepisach:


- ustawy z dnia 20 lutego 2015r.15
- ustawy z dnia 20 lutego 2015 r.16
- ustawy z dnia 27 maja 2015 r.10
- rozporzdzenia 4
oraz zapoznaem si z informacjami zawartymi w Instrukcji wypeniania wniosku o przyznanie pomocy na operacje w ramach poddziaania 19.2
Wsparcie na wdraanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno, z wyczeniem projektw grantowych
oraz operacji w zakresie podejmowania dziaalnoci gospodarczej, objtego Programem Rozwoju Obszarw Wiejskich na lata 20142020;

2)

informacje zawarte we wniosku oraz jego zacznikach s prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi s skutki skadania
faszywych owiadcze wynikajce z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Z 2016 r, poz.1137);

3)

nie podlegam zakazowi dostpu do rodkw publicznych, o ktrych mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885. z pn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sdu. Jednoczenie zobowizuj si do
niezwocznego poinformowania UM o zakazie dostpu do rodkw publicznych, o ktrych mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ww. ustawy na podstawie
prawomocnego orzeczenia sdu, orzeczonym w stosunku do mnie po zoeniu wniosku o przyznanie pomocy;

4)

umoliwi upowanionym podmiotom przeprowadzenie kontroli wszelkich elementw zwizanych z realizowan operacj do dnia, w ktrym upynie
5 lat od dnia wypaty patnoci kocowej, w szczeglnoci kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentw, w obecnoci osoby
reprezentujcej / penomocnika, podczas wykonywania powyszych czynnoci;

5)

kadorazowo bd informowa UM o wysokoci udzielonej pomocy publicznej jako pomocy de minimis, do chwili zawarcia umowy przyznania
pomocy;

6)

w zwizku z faktem, i wykonuj dziaalno gospodarcz w sektorze transportu drogowego towarw: 17


prowadz rozdzielno rachunkow dziaalnoci wykonywanej w sektorze transportu drogowego i pozostaej,
nie prowadz rozdzielnoci rachunkowej dziaalnoci wykonywanej w sektorze transportu drogowego i pozostaej,
zapewni prowadzenie rozdzielnoci rachunkowej dziaalnoci wykonywanej w sektorze transportu drogowego i pozostaej po zoeniu
niniejszego wniosku,

2.

Przyjmuj do wiadomoci, i:

1)

zebrane dane osobowe bd przetwarzane przez LGD, ktra dokonuje wyboru operacji do finansowania, Samorzd Wojewdztwa waciwy
ze wzgldu na siedzib ww. LGD oraz Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzib: 00-175 Warszawa Al. Jana Pawa II 70,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w celu przyznania pomocy
finansowej i patnoci w ramach poddziaania Wsparcie na wdraanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez
spoeczno, objtego PROW 2014-2020;

2)

przysuguje mi, jako osobie fizycznej prawo wgldu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania;

3)

dane podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy mog by przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i
pastw czonkowskich dla zabezpieczenia interesw finansowych Unii;

4)

dane podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy oraz kwota wypaty pomocy z publicznych rodkw finansowych, w tym wypacona kwota z
tytuu udzielonej pomocy w ramach poddziaania Wsparcie na wdraanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez
spoeczno, objtego PROW 2014-2020, bdzie publikowana na stronie internetowej www.minrol.gov.pl.

miejscowo i data (dzie-miesic-rok)

14

podpis podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy / osb


reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy /
penomocnika

dotyczy podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy, ktry wystpuje o zaliczk / wyprzedzajce finansowanie kosztw kwalifikowalnych operacji

15

ustawa z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich z udziaem rodkw Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich w
ramach Programu Rozwoju Obszarw Wiejskich na lata 20142020 (Dz. U. z 2015 r. poz. 349 i 1888 oraz z 2016 r. poz. 337)
16

Ustawa z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziaem lokalnej spoecznoci (Dz. U. poz. 378)

17

dotyczy podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy wykonujcego dziaalno gospodarcz w sektorze transportu drogowego (niezalenie od rodzaju dziaalnoci
gospodarczej, o wsparcie ktrej si ubiega)

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 19 z 26

W-1/19.2
Zacznik nr VII.B.3: Owiadczenie waciciela(i) lub wspwaciciela(i) nieruchomoci, e wyraa(j) on(i) zgod na realizacj
operacji jeeli operacja jest realizowana na terenie nieruchomoci bdcej w posiadaniu zalenym lub bdcej przedmiotem
wspwasnoci - zacznik obowizkowy w przypadku gdy realizacja operacji obejmuje zadania trwale zwizane z
nieruchomoci lub wyposaenie

Imi i nazwisko, adres, numer NIP 1 , seria i nr dokumentu tosamoci /


Nazwa, Adres siedziby, NIP/ REGON

Owiadczenie
waciciela / wspwaciciela nieruchomoci, e wyraa on zgod na realizacj operacji bezporednio zwizanej z nieruchomoci, jeeli
operacja realizowana jest na nieruchomoci bdcej w posiadaniu zalenym, lub bdcej przedmiotem wspwasnoci
Bdc wacicielem / wspwacicielem * nieruchomoci zlokalizowanej

adres nieruchomoci, nr dziaek

owiadczam, i wyraam zgod na realizacj przez:

Nazwa / Imi i Nazwisko podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy

operacji bezporednio zwizanej z ww. nieruchomoci polegajcej na:

zakres operacji

Jednoczenie wyraam zgod na utrzymanie celu okrelonego dla czci inwestycyjnej przedmiotowego projektu do dnia, w ktrym upyn 3
lata (w przypadku beneficjenta prowadzcego mikroprzedsibiorstwo lub mae przedsibiorstwo w rozumieniu przepisw rozporzdzenia
Komisji (UE) nr 651/2014) lub 5 lat (w przypadku pozostaych operacji inwestyjnych) od dnia wypaty patnoci kocowej.
Przyjmuj do wiadomoci, i zebrane dane osobowe bd przechowywane i przetwarzane przez LGD, ktra dokonuje wyboru operacji do
finansowania, Samorzd Wojewdztwa waciwy ze wzgldu na siedzib ww. LGD oraz Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z
siedzib: 00-175 Warszawa Al. Jana Pawa II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2016 r. poz. 922) w celu przyznania pomocy finansowej i patnoci w ramach poddziaania Wsparcie na wdraanie operacji w ramach
strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno objtego PROW 2014-2020 oraz przysuguje mi prawo wgldu do moich danych
osobowych jak rwnie prawo do ich poprawiania. Przyjmuj rwnie do wiadomoci, e moje dane osobowe mog by przetwarzane przez
organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskie i pastw czonkowskich dla zabezpieczenia interesw finansowych Unii.

miejscowo i data

podpis waciciela / wspwaciciela * nieruchomoci albo osoby/osb


reprezentujcych waciciela / wspwaciciela* nieruchomoci

Osoby fizyczne nie prowadzce dziaalnoci gospodarczej lub niebdce zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug wpisuj numer PESEL

*Niepotrzebne skreli.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 20 z 26

W-1_19.2
Zacznik nr VII.B. 8: Owiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o nie uzyskaniu pomocy de
minimis

Imi i nazwisko, adres, numer NIP 1 , seria i nr dokumentu tosamoci /


Nazwa, adres siedziby / NIP / REGON

Owiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o nie uzyskaniu pomocy de minimis


Owiadczam, i w okresie obejmujcym biecy rok podatkowy oraz dwa poprzedzajce go lata podatkowe, nie uzyskaem pomocy
przyznawanej zgodnie z zasad de minimis w szczeglnoci w myl rozporzdzenia Komisji (UE) nr:
a. 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379
z 28.12.2006, str. 5 z pn. zm.),
b. 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),
c. 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9),
d. 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rybowstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.6.2014, str. 45),
e 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis przyznawanej przedsibiorstwom wykonujcym usugi wiadczone w oglnym interesie gospodarczym (Dz.Urz. UE L 114 z
26.04.2012, str. 8)2.

miejscowo i data

podpis podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy/ osb


reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy /
penomocnika

Osoby fizyczne nie prowadzce dziaalnoci gospodarczej lub niebdce zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug wpisuj numer PESEL

Niniejsze rozporzdzenie stosuje si do dnia 31 grudnia 2018 r.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 21 z 26

W-1/19.2
Zacznik nr VII.B.12.a: Owiadczenie o kwalifikowalnoci VAT dla podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy
bdcego osob prawn lub jednostk organizacyjn nieposiadajc osobowoci prawnej, jeeli podmiot ubiegajcy si
o przyznanie pomocy bdzie ubiega si o wczenie VAT do kosztw kwalifikowalnych
OWIADCZENIE

Imi i nazwisko osoby / osb reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy / penomocnika

seria i numer dokumentu tosamoci osoby / osb reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy / penomocnika

reprezentujcy

Nazwa i adres siedziby / oddziau podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy

ubiegajcego si o dofinansowanie z krajowych rodkw publicznych i rodkw pochodzcych z Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich w ramach PROW 2014-2020, na realizacj operacji w zakresie poddziaania Wsparcie na wdraanie
operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno

tytu operacji

owiadczam /-my, e
podmiot, ktry reprezentuj/-my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatnikw
podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatnikw podatku VAT* i realizujc powysz operacj moe odzyska uiszczony podatek VAT /
nie moe odzyska uiszczonego podatku VAT z powodu**

podpisy osoby / osb reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy /


penomocnika

miejscowo i data

Jednoczenie owiadczam/-my, e

Nazwa i adres siedziby / oddziau podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy

zobowizuj/-my si do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeeli zaistniej przesanki umoliwiajce
odzyskanie przez podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy tego podatku.

miejscowo i data

podpisy osoby / osb reprezentujcych podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy /


penomocnika

* Niepotrzebne skreli.
** Niepotrzebne skreli, a w przypadku skrelenia moe odzyska uiszczony podatek VAT - w oknie poniej poda podstaw prawn zgodnie z ustaw z dnia 11 marca 2004 r. o
podatku od towarw i usug (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z pn. zm.).

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 22 z 26

W-1/19.2
Zacznik nr VII. B.12.b: Owiadczenie o kwalifikowalnoci VAT dla podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy
bdcego osob fizyczn, jeeli podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy bdzie ubiega si o wczenie VAT do
kosztw kwalifikowalnych
OWIADCZENIE

Imi i nazwisko oraz adres podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy / penomocnika

seria i numer dokumentu tosamoci podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy / penomocnika

reprezentujcy

Imi i nazwisko podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy

ubiegajcego si o dofinansowanie z krajowych rodkw publicznych i rodkw pochodzcych z Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich w ramach PROW 2014-2020, na realizacj operacji w zakresie poddziaania Wsparcie na wdraanie
operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez spoeczno

tytu operacji

owiadczam, e
jestem podatnikiem podatku VAT / nie jestem podatnikiem podatku VAT* oraz figuruj w ewidencji podatnikw podatku VAT / nie figuruj
w ewidencji podatnikw podatku VAT* i realizujc powysz operacj mog odzyska uiszczony podatek VAT / nie mog odzyska
uiszczonego podatku VAT* z powodu**

miejscowo i data

podpis podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy / penomocnika

Jednoczenie owiadczam, e

Imi i nazwisko oraz adres zamieszkania / adres wykonywania dziaalnoci podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy

zobowizuj si do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeeli zaistniej przesanki umoliwiajce odzyskanie
tego podatku.

miejscowo i data

podpis podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy / penomocnika

* Niepotrzebne skreli.
** Niepotrzebne skreli, a w przypadku skrelenia moe odzyska uiszczony podatek VAT - w oknie poniej poda podstaw prawn zgodnie z ustaw z dnia 11 marca 2004 r. o
podatku od towarw i usug (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z pn. zm.).

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 23 z 26

W-1/19.2
Zacznik VII.B.16: Obliczenie wartoci biecej netto.
Tabela A. PLANOWANE WPYWY I KOSZTY EKSPLOATACYJNE PO ZREALIZOWANIU OPERACJI (w cenach staych)
Pozycja
1. Wielko produkcji sprzedanej (ilo jednostek)
2. Stawka jednostkowa za usug (w zotych/ jednostk)
A. Przychody z dziaalnoci (1x2)
3. Zakup materiaw / towarw / surowcw
4. Wynagrodzenia pracownikw
5. Narzuty na wynagrodzenia
6. Amortyzacja rodkw trwaych
7. Czynsz
8. Koszty transportu
9. Koszty opakowa
10. Energia elektryczna
11. Woda, c.o., gaz
12. Reklama
13. Usugi obce
14. Podatek lokalny
15. Inne podatki
16. Telefony
17. Wasne ubezpieczenia
18. Odsetki od kredytw / poyczek
19. Pozostae koszty (jakie?)
B. Koszty operacyjne
(3+4+5+6+7+8+9+10+11+12+13+14+15+16+17+18+19)
C. Generowany dochd [A-B]
D. Inwestycje w rodkach trwaych
E. Inwestycje w rodkach obrotowych
F. Razem nakady inwestycyjne [D+E]

Rok
0

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Uwaga: rok "0" jest rokiem zakoczenia operacji.

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 24 z 26

Tabela B. ZDYSKONTOWANY WOLNY STRUMIE PIENINY [w z]


Pozycja
I. Generowany dochd (poz. C z tabeli A)
II. Amortyzacja (pozycja 6 z tabeli A)
III. Nakady inwestycyjne ogem (poz. F z tabeli A)
IV. Przepywy pienine netto (PPN) = [I+II - III]
V. Warto kocowa/ rezydualna (WR)**
VI. Wspczynnik dyskonta (r)***
VII. PPN zdyskontowane = [(IV+V) x VI]
VIII. NPV (suma zdyskontowanych PPN) = [suma wartoci z wiersza VII]

Rok*
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

1
0,0

0,9725
0,0

0,9457
0,0

0,9197
0,0

0,8944
0,0

0,8698
0,0

IX. Warto NPV w stosunku do wartoci operacji =(VIII/suma III)****


* rok "0" - rok zakoczenia realizacji operacji, rok "1" pierwszy rok po zakoczeniu realizacji operacji
** dla roku "5" PPN s powikszone o warto kocow / rezydualn (WR);
warto kocowa/rezydualna (WR) jest obliczana wedug nastpujcego wzoru WR=PPN5/r, gdzie:
PPN5 - Przepywy pienine netto w ostatnim (pitym) roku prognozy (pozycja IV tabeli, kolumna dla roku "5").
r - wspczynnik dyskonta w ostatnim (pitym) roku prognozy (pozycja VI tabeli, kolumna dla roku "5")
2,83%
*** Wspczynnik obliczony dla stopy dyskonta:
**** a) kiedy NPV (wiersz IX tabeli) jest mniejszy ni 25% nakadw inwestycyjnych caoci
operacji - operacja nie generuje znacznych dochodw netto,
b) kiedy NPV (wiersz IX tabeli) jest rwny lub wikszy ni 25% nakadw inwestycyjnych caoci operacji operacja generuje znaczny dochd netto.

PROW 2014-2020_19.2/2z

wynik:

././20

data

(podpis podmiotu ubiegajcego si


o przyznanie pomocy / osb
reprezentujcych podmiot ubiegajcy si
o przyznanie pomocy / penomocnika)

Strona 25 z 26

W-1_19.2
Zacznik nr VII.D.2 Owiadczenie Nastpcy prawnego Beneficjenta o jego wstpieniu w prawa i obowizki
Beneficjenta wynikajce z umowy o przyznaniu pomocy

Imi i Nazwisko, adres, seria i numer dokumentu


tosamoci, numer NIP 1 / Nazwa, adres siedziby, NIP 1 ,
REGON

Owiadczenie Nastpcy prawnego Beneficjenta o jego wstpieniu w prawa i obowizki Beneficjenta


wynikajce z umowy o przyznaniu pomocy

Owiadczam, e wstpiem w prawa i obowizki Beneficjenta wynikajce z umowy przyznania pomocy nr:

numer umowy o przyznaniu pomocy zawartej przez Wojewdztwo reprezentowane przez Zarzd
Wojewdztwa z Beneficjentem

zawartej pomidzy Wojewdztwem reprezentowanym przez Zarzd Wojewdztwa a

Imi i nazwisko Beneficjenta, adres, seria i numer dokumentu tosamoci


Nazwa Beneficjenta, adres siedziby, NIP, REGON

miejscowo i data

podpis Nastpcy prawnego / osoby reprezentujcej


Nastpc prawnego / penomocnika

Osoby fizyczne nie prowadzce dziaalnoci gospodarczej lub niebdce zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug wpisuj numer
PESEL

PROW 2014-2020_19.2/2z

Strona 26 z 26