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COLLGE NATIONAL

DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS


Prsident : Professeur F. Puech

EXTRAIT
des
Mises jour
en G yncologie
et Obsttrique
Publi le 7 dcembre 2011
Nota. Le texte long des recommandations pour la pratique clinique
incluant les communications des experts et les rfrences bibliographiques est
publi dans le numro du Journal de gyncologie, obsttrique et biologie de la reproduction (Volume 40 Dcembre 2011 - n8) sous la
rfrence : J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40:693-962.

TRENTE-CINQUIMES JOURNES NATIONALES


Paris, 7=9 dcembre 2011

Niveaux de preuve et grades des recommandations selon


la HAS cits par certains auteurs

Recommandations
pour la pratique clinique
Prvenir les complications de la
chirurgie prothtique du prolapsus
Prevention of the complications
related to the use of prosthetic
meshes in prolapse surgery
labores par le Collge national des gyncologues
et obsttriciens franais

Promoteur
CNGOF (Collge national des gyncologues et obsttriciens franais)
91 boulevard de Sbastopol 75002 Paris
Comit dorganisation
F. P IERRE, prsident (gyncologue obsttricien, CHU, Poitiers),
X. D E F F I E UX , mthodologiste (gyncologue obsttricien, CHU,
Clamart), A. AGOSTINI, Gynerisq (gyncologue obsttricien, CHU,
Marseille), P. MARES (gyncologue obsttricien, CHU, Nmes)
Experts du groupe de travail
V. LETOUZEY (gyncologue obsttricien, CHU, Nmes), D. SAVARY
(gyncologue obsttricien, CHU, Clermont-Ferrand), L. S ENTILHES
(gyncologue obsttricien, CHU, Angers)
Lecteurs
G. BADER (gyncologue obsttricien, CHI, Poissy), M. BOUKERROU
(gyncologue obsttricien, CHU, La Runion), L. BRESLER (chirurgien
viscral, CHU, Nancy), J.L. B RUN (gyncologue obsttricien, CHU,
Bordeaux), M. C OSSON (gyncologue obsttricien, CHU, Lille),
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CNGOF

C. COURTIEU (gyncologue obsttricien secteur priv, Montpellier),


E. DARA (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), J.V. D EFFARGES
(gyncologue obsttricien secteur priv, Beaumont), R. de TAYRAC
(gyncologue obsttricien, CHU, Nmes), F. DEVIANNE (gyncologue
obsttricien, CH, Orsay), A. FAUCONNIER (gyncologue obsttricien,
CHI, Poissy), H. F ERNANDEZ (gyncologue obsttricien, CHU, Le
Kremlin-Bictre), P. FERRY (gyncologue obsttricien, CH, La Rochelle),
X. F RITEL (gyncologue obsttricien, CHU, Poitiers), M. H ERRY
(gyncologue obsttricien, PSPH, Paris), S. J ACOB (gyncologue
obsttricien chirurgien secteur priv, Genve, Suisse), J.P. LUCOT
(gyncologue obsttricien, CHU, Lille), G. M AGE (gyncologue
obsttricien, CHU, Clermont-Ferrand), A. MANSOOR (gyncologue
obsttricien, CH, Issoire), L. MARPEAU (gyncologue obsttricien, CHU,
Rouen), G. MELLIER (gyncologue obsttricien, CHU Lyon), A. PIGN
(gyncologue obsttricien secteur priv, Paris), D. S ALET L IZ E
(gyncologue obsttricien, PSPH, Paris), F. S ERGENT (gyncologue
obsttricien, CHU, Grenoble), V. V I LLE F RANQU E (gyncologue
obsttricien, CH, Pontoise), P. VON T H EOBALD (gyncologue
obsttricien, CHU, La Runion)

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RPC

PRVENIR LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE PROTHTIQUE DU PROLAPSUS

MESURES PRVENTIVES GNRALES


Quelle que soit la voie dabord, il est recommand dinformer les
patientes fumeuses quelles ont un risque accru de complication
postopratoire (accord dexperts). Comme pour toute chirurgie, il est
recommand de proposer un sevrage tabagique pri-opratoire (accord
dexperts) et dquilibrer au mieux un ventuel diabte en priopratoire (accord dexperts).
Il ny a pas dargument pour recommander la prescription systmatique destrognes locaux ou gnraux avant ou aprs une chirurgie
prothtique du prolapsus, quelle que soit la voie dabord (grade C). Une
antibioprophylaxie est recommande pour tout acte de chirurgie
prothtique du prolapsus, quelle que soit la voie dabord (accord
dexperts). Il est recommand de rechercher une infection urinaire propratoire et de la traiter (accord dexperts).
Mme sil nexiste pas de donnes spcifiques la chirurgie du
prolapsus, il est recommand de mettre en uvre et de respecter les
mesures de prvention des infections nosocomiales, notamment des
infections du site opratoire (rglementaire). Il est recommand de ne
sortir la prothse de son emballage quau dernier moment (accord
dexperts). La manipulation de la prothse doit tre ralise avec des
gants propres (accord dexperts).
L'utilisation du sondage vsical clos est recommande, quelle
que soit la dure prvisible du sondage (rglementaire). Il est recommand de limiter la dure du sondage urinaire qui augmente le risque
dinfection (accord dexperts).
Il est recommand de mettre en uvre la traabilit sur les points
suivants (rglementaire) : antibioprophylaxie, prparation cutane,
prinale et vaginale de lopre, identification des intervenants,
matriels et dispositifs mdicaux utiliss, notamment les implants et
sutures (numro de lot, nom commercial du matriel implant, technique de pose, matriel de fixation) (rglementaire).
Il est recommand de ne pas poser de prothse synthtique non
rsorbable inter-recto-vaginale en cas de plaie rectale (accord dexperts).
Les donnes sont insuffisantes pour conclure concernant la pose dune
prothse inter-vsico-vaginale en cas de plaie rectale.
La mise en place dune prothse synthtique non rsorbable intervsico-vaginale peut tre envisage aprs suture juge satisfaisante dune
plaie vsicale (accord dexperts).

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CNGOF

Les chirurgiens souhaitant mettre en place des prothses pour la


chirurgie du prolapsus doivent avoir suivi une formation sur cette
technique, soit dans le cadre de leur formation initiale (post-internat),
soit dans le cadre de la formation continue (grade C). Les premiers cas
doivent tre raliss sous la direction dun chirurgien expriment pour
la technique considre (grade C).

CHIRURGIE PROTHTIQUE PAR VOIE VAGINALE


Les implants poss par voie vaginale doivent avoir un marquage
CE (rglementaire). Il existe une norme de fabrication AFNOR (NF
S94-801 dcembre 2007) pour les implants de renfort mis en place par
voie vaginale pour cure d'incontinence urinaire d'effort et/ou de
prolapsus des organes pelviens. Au jour daujourdhui, cette norme nest
pas obligatoire et na pas t value par des tudes cliniques.
Pour la cure de prolapsus par voie vaginale, si un renfort prothtique est mis en place, il est recommand dutiliser une prothse en
polypropylne monofilament tricot larges pores (macroporeux)
(grade B). Compte tenu de lvolution perptuelle et rapide des matriaux commercialiss, il nest pas possible de recommander un
grammage prcis. lheure actuelle, les donnes sont insuffisantes pour
recommander ou ne pas recommander lutilisation dun kit de pose
prothtique. Il est recommand de ne pas utiliser de polyester par voie
vaginale (grade B).
Lors de la mise en place dune prothse synthtique par voie
vaginale pour traiter un prolapsus gnital, une hystrectomie est
possible mais non recommande systmatiquement (accord dexperts).
Il est recommand de limiter la colpectomie lors de la mise en place
dune prothse par voie vaginale (accord dexperts).

PROMONTOFIXATION
La voie dabord privilgier pour la promontofixation est la
clioscopie (grade C). Il est recommand de ne pas insrer et suturer
les prothses par voie vaginale lors des promontofixations, cest--dire
quil est recommand de ne pas faire de voie mixte (grade B). Les
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RPC

PRVENIR LES COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE PROTHTIQUE DU PROLAPSUS

implants poss en promontofixation doivent avoir un marquage CE


classe III (rglementaire).
Pour la promontofixation, il est recommand de ne pas utiliser de
polyester enduit de silicone, de prothse biologique en derme porcin,
de fascia lata de cadavre, de polyttrafluorothylne (grade B). Il est
recommand dutiliser du polyester non enduit de silicone ou du
polypropylne (grade C).
En promontofixation clioscopique, la fixation de la prothse au
promontoire peut tre ralise par des fils ou des tackers (grade C).
La fixation des prothses au vagin doit tre ralise par un
dispositif non transfixiant (accord dexperts). Dans la plupart des sries
publies, cette fixation est ralise grce des fils aiguills. La fixation
des prothses au niveau du col/isthme utrin et du levator ani peut tre
ralise par des fils ou des systmes dagrafage automatique (accord
dexperts).
En promontofixation, si une hystrectomie est dcide, il est
recommand de raliser une subtotale (grade C).
En promontofixation, il est recommand de raliser une pritonisation pour recouvrir les prothses (accord dexperts).

PRISE EN CHARGE DUNE EXPOSITION PROTHTIQUE


VAGINALE
Devant une exposition prothtique vaginale, il est recommand de
rechercher un abcs ou une cellulite qui indiqueraient une reprise
chirurgicale immdiate pour drainage et ablation du matriel prothtique (accord dexperts).
En cas dexposition prothtique vaginale, en labsence de signes
dinfection (abcs, cellulite), un traitement mdical peut tre propos
en premire intention comprenant des estrognes et/ou antiseptiques
locaux (grade C).
Une exrse chirurgicale (sous anesthsie locale ou gnrale) de la
partie expose de la prothse est possible en premire intention ou
aprs chec dun traitement mdical (grade C). La partie excise de la
prothse doit tre adresse pour examen bactriologique (accord
dexperts).
En cas dexposition prothtique vaginale faisant suite une promontofixation, il est recommand de raliser une exrse chirurgicale de la
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CNGOF

partie expose de la prothse, par voie vaginale (accord dexperts). Une


reprise par voie abdominale (clioscopie ou laparotomie), avec ablation
la plus complte possible de la prothse, nest ncessaire quen cas
dabcs ou de spondylodiscite associ, afin denlever le maximum de
matriel prothtique (grade C). En cas de rcidive dexposition aprs
une premire exrse, il est recommand que la patiente soit traite par
une quipe ayant lexprience de ce type de complication (accord
dexperts).

INFORMATION
Les patientes doivent tre informes des complications spcifiques
lies lutilisation des prothses (rglementaire), ainsi que des complications gnrales lies la chirurgie du prolapsus, inhrentes la voie
dabord vaginale ou abdominale.
Les patientes doivent tre informes des alternatives la chirurgie
(pessaire, rducation) et des alternatives la chirurgie prothtique,
cest--dire la chirurgie avec tissus natifs (accord dexperts).
Les bnfices attendus et risques respectifs des diffrentes techniques (voie dabord, utilisation ou non dun matriel prothtique)
doivent tre expliqus aux patientes (accord dexperts).
Bien que beaucoup de femmes voient leur sexualit inchange ou
amliore aprs une chirurgie du prolapsus, les patientes doivent tre
informes du risque de dtrioration ou de dyspareunies, quelle que soit
la voie dabord (accord dexperts). Par voie vaginale, ce risque de
dtrioration semble comparable avec ou sans interposition de matriel
prothtique.

DCLARATION DES COMPLICATIONS


Les complications associes la mise en place dune prothse en
urogyncologie (dispositif mdical implantable) doivent tre dclares
lAFSSAPS (rglementaire).

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