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MANUAL DE ATENCIN

AL SNDROME CORONARIO AGUDO


EN EL MBITO DE LA MEDICINA
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

MANUAL DE ATENCIN AL SNDROME CORONARIO AGUDO EN EL MBITO


DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Editado por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
Agrupacin Andaluca, (SEMES Andaluca).
Copyright 2014. SEMES Andaluca
Reservados todos los derechos.
Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida,
total o parcialmente, por cualquier medio, electrnico o mecnico,
ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informacin
sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright.
ISBN: 978-84-697-0107-2
Impreso en Espaa.
Printed in Spain.

MANUAL DEL SCA

COORDINADORES
Manuel Aguilera Pea
Rafael Calvo Rodrguez
Jos Manuel Garrido Castilla

AUTORES
GRUPO DE TRABAJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO SEMES ANDALUCA
Manuel Aguilera Pea
Mdico Adjunto del SCCU Hospital de Montilla, (Crdoba)

Rafael Calvo Rodrguez


Mdico Adjunto del SCCU Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba
Coordinador del Grupo del SCA

Jos Eduardo Cobo Muoz


Mdico Coordinador del SCCU. Complejo Hospitalario de Jan

Jos Manuel Garrido Castilla


Mdico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen Macarena de Sevilla

Dolores Lopera Arroyo


Mdico Adjunto del SCCU. Hospital de Jerez de la Frontera, (Cdiz)

Miguel ngel Paz Rodrguez


Mdico EPES, Huelva

Adoracin Tello Ochoa


Mdico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen de las Nieves de Granada

Francisco Temboury Ruiz


Mdico Adjunto del SCCU. Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga

Fernando Rosell Ortiz


Mdico EPES, Almera

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

MANUAL DEL SCA

PRLOGO
Los pacientes que sufren un sndrome coronario agudo (SCA) constituyen
uno de los principales motivos de atencin en urgencias y emergencias,
siendo necesaria una coordinacin eficiente en los diferentes niveles asistenciales con el fin de lograr una continuidad asistencial en el diagnstico y
tratamiento del proceso.
El presente Manual de atencin al Sndrome Coronario Agudo en el mbito
de la Medicina de Urgencias y Emergencias es el resultado de un trabajo
coordinado de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que nos
dedicamos a la atencin urgente de pacientes con cardiopata isqumica
aguda.
Como objetivo principal nos hemos planteado establecer unas pautas de actuacin adaptadas a los recursos disponibles en cada escaln asistencial que
sirvan de ayuda a los profesionales a seleccionar la mejor estrategia posible
de tratamiento para un paciente que sufre un SCA, teniendo en cuenta no
solo el resultado final, sino tambin balanceando los riesgos y los beneficios
de un procedimiento diagnostico o teraputico concreto.
Para su elaboracin nos hemos basado en evidencias y recomendaciones de
las guas de prctica clnica que sobre el tema hay publicadas en la literatura actual por las distintas sociedades cientficas. A su vez, pretendemos que
sea lo ms prctico, cmodo y gil, para ello se han introducido numerosos
algoritmos, esquemas y escalas de gran utilidad para la prctica clnica diaria.
Es obligado agradecer a todos quienes han participado en la elaboracin de
este Manual cuyo fin ltimo es la mejora de la calidad de vida de nuestros
ciudadanos, ya que el resultado de su trabajo contribuir definitivamente en
hacer posible una mejora en la calidad de la atencin sanitaria de los pacientes con SCA.

Dr. Rafael Calvo Rodrguez


Coordinador del Grupo del SCA de SEMES Andaluca

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

MANUAL DEL SCA

NDICE
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1 Definicin de sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13


2.2 Clasificacin del Sndrome Coronario Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. ESTRATEGIA DIAGNSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1 Estamos realmente ante un sndrome coronario agudo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.2 Ante qu tipo de sndrome Coronario Agudo nos encontramos? . . . . . . . . . . . . . . . 21


3.3 Estratificacin del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.3.1 Cundo vamos a estratificar el riesgo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.2 Por qu es importante estratificar el riesgo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.3 Cmo vamos a estratificar el riesgo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.4 Por qu es importante clasificar el riesgo hemorrgico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3.5 Implicaciones del riesgo hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO . . . . . . . . . . . . . . 37
4.1 Valoracin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2 Medidas generales y tratamiento analgsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3 Tratamiento antiisqumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.4 Otros tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5. MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST . . 45
5.1 Manejo secuencial del SCACEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5.1.1 PRIMER PASO: DIAGNSTICO DEL IAMCEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48


5.1.2 PASO 2: ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y MANEJO INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.1.3 PASO 3: ESTRATEGIA DE ACTUACIN INVASIVA Y TRATAMIENTO DE . . . . . . . . . . 52

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5.1.3.1 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN Y SU LOGSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


5.1.3.2 TRATAMIENTO FIBRINOLTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5.1.3.3 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO DE APOYO EN EL IMACEST . . . . . . . . . . 61


5.1.3.4 TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6. MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST . . . 71

6.1 MANEJO SECUENCIAL DEL SCASEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73


6.1.1 PRIMER PASO: EVALUACIN INICIAL Y CLASIFICACIN DEL PACIENTE . . . . . . . . . 74
6.1.2 SEGUNDO PASO: VALIDACIN DIAGNSTICA Y ESTRATIFICACIN RIESGO. . . . 75

6.1.2.1 VALIDACIN DIAGNSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75


6.1.2.2 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.1.3 TERCER PASO: DECISIONES TERAPUTICAS. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO 79
6.1.3.1 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN FASE AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.2 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DE MANTENIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.1.3.3 TRATAMIENTO CON LOS INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA . . . . . 84


6.1.3.4 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.1.4 CUARTO PASO: ESTRATEGIA TERAPUTICA INVASIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.1.5 QUINTO PASO: MANEJO A ALTA HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
ANEXO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
BIBLIOGRAFIA (DOCUMENTOS DE CONSULTA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

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MANUAL DEL SCA

1. INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en nuestro pas. Dentro de ellas, la cardiopata isqumica, constituye un
importante problema de salud, y supone una de cada 10 muertes al ao.
En Espaa, de los aproximadamente 115.000 casos de Sndrome Coronario
agudo anuales, unos 30.000 morirn antes de llegar al hospital. Sin embargo,
el pronstico de los pacientes que han presentado un infarto de miocardio
ha mejorado en los ltimos 30 aos reducindose la mortalidad a 28 das,
de un 18% a un 4% y aumentando la supervivencia a 10 aos, de un 30% en
la dcada de los 70-80, a un 74% en la ltima dcada, fundamentalmente
debido a la introduccin de nuevos frmacos e introduccin y expansin de
la terapia invasiva1. Este hecho ha implicado a su vez un aumento de la prevalencia de los pacientes con cardiopata isqumica. En los ltimos 20 aos
casi se ha duplicado el nmero de altas hospitalarias de pacientes con cardiopata isqumica2. De tal manera que en las prximas dcadas aumentar
la incidencia de enfermedades coronarias en poblacin de menos de 74 aos
y se duplicar en las personas de mayor edad, debido al envejecimiento de la
poblacin. Este incremento de la prevalencia, generar un aumento de la incidencia de episodios agudos que repercutirn en las consultas de nuestros
servicios de urgencias.
La posibilidad de no identificar pacientes que acuden a los servicios de urgencia con SCA y ser dados de alta supone una situacin de alto riesgo para
los pacientes, cuyas cifras estimadas oscilan entre 1% y 4% de los casos diagnosticados para IAM y 2,2% para Angina Inestable. Estos grupos de pacientes
tienen una mortalidad doble con respecto a los casos hospitalizados.
La identificacin de estos pacientes en su fase prehospitalaria, y su posterior
validacin diagnstica en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH), sera uno de los objetivos para reducir la mortalidad prehospitalaria y mejorar
el resultado de las intervenciones de revascularizacin, al acortar el tiempo
hasta la intervencin, lo que supondr un mejor pronstico a corto y medio
plazo.
1 Cristina Sala et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from
1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments. American Heart
Journal Volume 162, Number 3, 440-450.
2 Dgano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiologa del syndrome coronario agudo en
Espaa: estimacin del nmero de casos y tendencia desde 2005 a 2049.. Rev Esp Cardiol 2013 Jun; 66(6): 472-8.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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En los pacientes con sndromes coronarios, es fundamental el establecimiento de medidas teraputicas inmediatas para reducir su morbimortalidad. La
complejidad en el manejo de estos pacientes, y la dificultad en el establecimiento de un diagnstico rpido y definitivo obligan a una aproximacin
multidisciplinaria, donde los sistemas de urgencias prehospitalarias y hospitalarias juegan un papel fundamental.

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MANUAL DEL SCA

2. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
2.1 DEFINICIN DE SNDROME CORONARIO
AGUDO
El trmino SCA es un trmino operativo que se emplea para identificar situaciones clnicas que se deben a una isquemia miocrdica aguda. La causa ms
frecuente es la formacin de un trombo en la luz coronaria tras la rotura de
una placa aterosclertica vulnerable En otras ocasiones la isquemia se origina por la presencia de vasoespasmo coronario o bien se desencadena por
un incremento de la demanda miocrdica de oxgeno (por ej. taquicardia.,
anemia o hipertensin).
La caracterstica fundamental y el sntoma gua que nos hace sospechar que
nos encontramos ante un SCA es el dolor torcico y segn sean sus caractersticas nos pueden sugerir que sea tpico o anginoso, atpico o dolor no
anginoso (tabla 1)3.
Clasificacin clnica del dolor torcico
Dolor anginoso tpico
- Dolor o disconfort centrotorcico de caractersticas y duracin tpicas
para dolor anginoso*, que adems:
es provocado por el ejercicio o el estrs emocional
y se alivia con el reposo o tras administracin de nitroglicerina
Dolor anginoso atpico
- Cumple con 2 de las caractersticas anteriores
Dolor torcico no cardiaco
- Cumple una o ninguna de las caractersticas de dolor anginoso tpico
Tabla 1: Clasificacin clnica del dolor torcico

3 Amir Qaseem, MD et al (Clinical Guidelines Committee of the American College of


Physicians). Ann Intern Med. 2012;157:729-734.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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* Se describe como opresivo, quemazn o pesadez y no se modifica con la presin,


respiracin o los movimientos. Puede acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas,
vmitos, fatiga, debilidad o sudoracin). Es de localizacin precordial o retroesternal,
irradindose al borde cubital de los brazos (ms frecuentemente a brazo izquierdo),
cuello, mandbula o regin interescapular. La duracin es en general breve (menos de
10 minutos en la angina estable) y ms prolongado en el SCA.

2.2 CLASIFICACIN DEL SNDROME CORONARIO


AGUDO
El SCA se clasifica en dos tipos, en funcin de la presentacin del ECG. Si presenta elevacin persistente del segmento ST o BRIHH de nueva aparicin, se
denomina Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del Segmento ST (SCACEST). La mayora de estos pacientes sufrirn, en ltimo trmino, un infarto
agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST).
En caso de no objetivarse elevacin del segmento ST, hablaremos de SCA sin
elevacin del ST (SCASEST). Adems este ltimo en funcin de la determinacin de marcadores de dao miocrdico se clasificar en Angina Inestable si
no hay elevacin de marcadores de dao miocrdico e IAMSEST en caso de
haberla (figura 1).
En algunas guas, recogen el concepto de posible SCA, el cual hace referencia a los estados iniciales de evaluacin del proceso de dolor torcico, que en
nuestro medio, realiza tanto el personal de enfermera, como los centros de
coordinacin de emergencias, e incluido en procedimientos de triage.
La clasificacin propuesta del SCA se debe a las diferencias fisiopatolgicas
existentes entre ambas, as como al diferente manejo y tratamiento (figura 2).

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MANUAL DEL SCA

Figura 1

Presentacin clnica

ECG

SCA

SCASEST

Biomarcadores

ANGINA
INESTABLE

SCACEST

IAMSEST

Figura 2
SCACEST

Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y


oclusin total de la arteria.
Objetivo: A brir l a arteria para limitar l a muerte c elular, el
territorio de la necrosis, la disfuncin ventricular y el desarrollo de arritmias malignas.
Tratamiento: Reperfusin inmediata que puede ser mecnica mediante angliopastia primaria o farmacolgica mediante

SCASEST

Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y


oclusin parcial de la arteria.
Objetivo: I mpedir el c ierre total de l a arteria para evitar la
muerte celular.
Tratamiento: A ntisqumico y antitrombtico precoz y
cacin del riesgo.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

15

16

MANUAL DEL SCA

3. ESTRATEGIA DIAGNSTICA

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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3.1 ESTAMOS REALMENTE ANTE UN SNDROME


CORONARIO AGUDO?
Como ya se expuso anteriormente, la caracterstica fundamental y el sntoma
gua que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA, es el dolor
torcico. ste, segn sean sus caractersticas, tendr ms probabilidades de
ser anginoso, o no, y ser catalogado de tpico (anginoso), atpico, o de caractersticas no cardiacas (tabla 1).
Tambin, hay que tener presente que la presencia de dolor torcico supera
el valor predictivo de los factores de riesgo cardiovascular, ya que stos son
unos predictores pobres de SCA (por otro lado, s son buenos predictores de
enfermedad coronaria, en asintomticos).
Los datos referidos a amplios grupos de pacientes con dolor torcico agudo indican que el SCA se produce en pacientes con sntomas atpicos (hasta
un 30 % de los IAM son de presentacin atpica) con la suficiente frecuencia como para que no se deba utilizar ningn factor aislado para excluir el
diagnstico de cardiopata isqumica aguda. Aproximadamente el 20-30%
de pacientes presentan sntomas distintos, presentaciones clnicas atpicas,
que se pueden considerar equivalentes anginosos: disnea, sncope, cuadro
confusional, dolor epigstrico, incluso sensacin de malestar o disconfort
indefinido. Estas presentaciones atpicas son ms frecuentes en mujeres y
pacientes de edad avanzada. Es importante considerar este factor, pues las
presentaciones atpicas, ocasionan retraso en solicitar ayuda (una media de
7.9 horas vs 5.3 horas, en presentaciones tpicas), y en recibir un tratamiento
adecuado en tiempo y forma. Este retraso produce un aumento de la morbimortalidad y un empeoramiento del pronstico.
Hasta el 2,1% de los IAM y el 2,3% de las anginas inestables sern dadas de
alta de forma inapropiada, relacionndose varios factores, entre los que se
encuentran, pacientes de avanzada edad, mujeres, electrocardiograma interpretado como normal o sin diagnstico, o cuando el sntoma predominante es la disnea4.
La anamnesis, la exploracin fsica, el ECG y los biomarcadores de lesin miocrdica se deben integrar, para permitir al mdico valorar la probabilidad
de que el cuadro clnico se trate de un SCA (tabla 2), as como el riesgo de
posibles complicaciones.
4 J. Hctor Pope et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the Emergency
Departament. N Engl J Med 2000; 342: 1163-70.

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MANUAL DEL SCA

En la evaluacin clnica inicial de aquellos pacientes que presentan dolor


torcico, debemos tener presente una serie de aspectos relacionados con
el manejo, tratamiento inmediato y pronstico, as que antes de llegar a un
diagnstico definitivo, debemos dar respuesta prioritaria a los siguientes aspectos:
Estabilidad clnica: necesita el paciente un tratamiento inmediato por
inestabilidad hemodinmica?
Pronstico inmediato: si en este momento el paciente est clnicamente
estable, cul es el riesgo de que tenga una enfermedad potencialmente
grave como un SCA?
Seguridad de las opciones diagnsticas: si el riesgo de enfermedad potencialmente grave es bajo, es seguro dar de alta al paciente para un manejo ambulatorio o necesita ser ingresado para pruebas adicionales?

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

19

Probabilidad
de que los signos y sntomas
representan un
SCA

PROBABILIDAD
ALTA

PROBABILIDAD
INTERMEDIA

PROBABILIDAD
BAJA

Cualquiera de los
siguientes:

Sin elementos de
probabilidad alta
y cualquiera de los
siguientes:

Sin elementos de
probabilidad alta
o intermedia y
cualquiera de los
siguientes:

Anamnesis

-Dolor anginoso
tpico como
sndrome principal
que reproduce
una angina
documentada
previamente

-Dolor anginoso
tpico como sndrome principal

-Sntomas isqumicos probables


en ausencia de
cualquiera de las
caractersticas
de probabilidad
intermedia

-Antecedentes
conocidos de
enfermedad coronaria o IAM

-Edad > 70 aos


- Sexo masculino
- DM

-Consumo reciente de cocana

Exploracin
fsica

Soplos de
insuficiencia mitral
transitoria, hipotensin, diaforesis,
edema pulmonar
o crepitantes

Enfermedad vascular extracardiaca

Malestar torcico
que se reproduce mediante la
palpacin

Electrocardiograma

Nueva o presumible nueva desviacin transitoria del


segmento ST (0.1
mV) o inversin
de la onda T (0.2
mV)en mltiples
derivaciones
precordiales

-Onda Q fijas

-Aplanamiento
o inversin de la
onda T <0.1 mV
en derivaciones
con onda R dominantes.

TnI, TnT cardiacas


o CK-MB elevadas

Normal

Marcadores
cardiacos

-Descenso del segmento ST 0.05-0.1


mV o inversin de
la onda T >0.1 mV

-ECG normal
Normal

Tabla 2: Probabilidad de que los signos y sntomas representan un SCA

20

MANUAL DEL SCA

3.2 ANTE QU TIPO DE SNDROME CORONARIO


AGUDO NOS ENCONTRAMOS?
El SCA se clasifica en tres tipos en funcin del ECG y de la determinacin de
marcadores de dao miocrdico.
Electrocardiograma
Se debe realizar e interpretar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10
minutos tras la llegada del paciente, en el primer contacto con el sistema sanitario (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer
contacto prehospitalario con los servicios mdicos de urgencias).
Es necesario tener en cuenta que un ECG normal no excluye el diagnstico si
el paciente presenta o ha presentado sntomas sugestivos de isquemia. Si el
registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener registros
adicionales cuando el paciente sufra sntomas y compararlos con los registros
obtenidos en la fase asintomtica. Puede tener valor la comparacin con un
ECG previo cuando est disponible, aumentando la precisin diagnstica, sobre todo en pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo.
Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las 3h, 6-9 h y 24 h despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de
dolor torcico o sntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta.
En funcin del resultado del ECG el SCA se clasifica en dos tipos:
SCACEST: presenta elevacin persistente (> 20 min), que no vara ni con
medicacin ni con modificaciones clnicas, del segmento ST o BRIHH de
nueva aparicin.
SCASEST: trazado sin elevacin del segmento ST.
Biomarcadores de lesin miocrdica
Se deben medir los biomarcadores de lesin miocrdica en todos aquellos pacientes que refieren molestias torcicas compatibles con SCA.
Las troponinas cardiacas desempean un papel central para establecer el diagnostico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar el SCASEST entre IAMSEST
(donde se produce un aumento en los niveles de troponina) y angina inestable.
Las troponinas son ms especficas y sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatincinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

21

Adaptado de Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

3.3 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


El SCA es un proceso inestable que puede conducir a la muerte o al IAM a
corto y largo plazo. El tratamiento incluye frmacos antiisqumicos, antitrombticos y diversas estrategias de reperfusin. El momento para realizar
este tipo de intervenciones y el tratamiento farmacolgico coadyuvante se
deben adaptar al riesgo individual de cada paciente, incluido el riesgo de
sangrado.
La evaluacin del riesgo cardiovascular en estos pacientes resulta de gran
utilidad para:
Seleccionar el nivel asistencial ms adecuado para la atencin y ubicacin
del paciente, ya sea en una unidad de vigilancia intensiva, en cuidados
intermedios/observacin o en una sala de hospitalizacin convencional,
e incluso podra ser dado de alta con seguimiento ambulatorio posterior.
Identificar pacientes candidatos a revascularizacin precoz y tributarios
de recibir los frmacos antitrombticos y antiplaquetarios ms potentes
y eficaces, pero que conllevan un elevado riesgo de complicaciones hemorrgicas.
22

MANUAL DEL SCA

La estratificacin del riesgo, tambin tiene especial inters en los pacientes con SCASEST, donde el manejo teraputico puede variar entre estrategias conservadoras, o invasivas, segn el riesgo.
Los Servicios de Urgencias juegan un papel fundamental en el diagnstico y
tratamiento del SCASEST, y de forma paralela en la estratificacin precoz del
riesgo, tanto isqumico, como hemorrgico.
3.3.1 CUNDO VAMOS A ESTRATIFICAR EL RIESGO?
Ya en el primer contacto con el paciente, en una primera aproximacin
diagnstica, debe realizarse tambin la primera estimacin del riesgo con
los datos clnicos existentes, y ser determinante en la toma de decisiones
clnico-teraputicas.
Sin embargo, no debemos olvidar que la naturaleza dinmica del proceso
patognico del SCASEST hace imprescindible la reevaluacin continua del
riesgo del paciente con la aparicin de nueva informacin clnica, electrocardiogrfica y de laboratorio, obtenida durante el perodo de permanencia
del paciente en el SU y posteriormente de forma continuada hasta el alta
hospitalaria, pudindose modificar el tratamiento en cualquier momento.
Desde los servicios de urgencias extrahospitalarios, basndose en datos clnicos, se puede hacer una estimacin aproximada del riesgo, y ya en el SUH
se puede obtener, un mayor ajuste del riesgo con la valoracin conjunta de
nuevas variables clnicas, electrocardiogrficas y bioqumicas (troponinas).
3.3.2 POR QU ES IMPORTANTE ESTRATIFICAR EL RIESGO?
Realizar una estratificacin individual del riesgo de forma precoz permitir
optimizar el manejo teraputico, iniciar lo antes posible un tratamiento invasivo, si est indicado, y contribuir a la racionalizacin y eficiencia de los
recursos sanitarios.
Existe evidencia slida que muestra cmo las estrategias de tratamiento intervencionista y las terapias antiagregantes o trombticas son especialmente eficaces en los pacientes de mayor riesgo, mientras que las terapias intensivas en pacientes de bajo riesgo no estaran indicadas. Para orientar estas
estrategias de tratamiento, se hace necesaria una evaluacin individualizada
del riesgo isqumico. Esto es importante para optimizar los recursos, garantizando que los pacientes en los que es ms probable obtener el mayor efecto
beneficioso, reciban la intervencin ms apropiada y as evitar tratamientos
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

23

invasivos en pacientes de bajo riesgo, en virtud a una mayor seguridad del


paciente.
3.3.3 CMO VAMOS A ESTRATIFICAR EL RIESGO?
A la hora de evaluar el riesgo isqumico de un paciente dispondremos de
varias formas de determinarlo:
una en funcin de parmetros clnicos y analticos, como son la presentacin clnica, el resultado del electrocardiograma y la determinacin de
biomarcadores de lesin miocrdica, que nos encontramos en clasificaciones propuestas por la American Heart Association (AHA/ACC), o la
Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC),
y otra por medio de escalas de riesgo, tambin basadas en parmetros
clnico-analticos, pero a las que se le aplica tcnicas de regresin logstica
multivariante. Las ms usadas, la escala GRACE y la escala TIMI.
Entre las mltiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isqumicos a corto o medio plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of
Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI score (The Thrombolysis in Myocardial
Infarction), son las ms utilizadas.
En funcin del nivel asistencial que nos encontremos y de qu tipo de SCA se
trate, utilizaremos preferentemente en:
Asistencia prehospitalaria: recomendaciones de la AHA/ACC y/o SEC
Asistencia hospitalaria:
SCACEST: TIMI
SCASEST: GRACE
Las distintas escalas presentan diferencias en cuanto a poblaciones, resultados clnicos y ventanas temporales, as como en los predictores que se derivan
de las caractersticas basales, historia, presentacin clnica o hemodinmica,
ECG, determinaciones analticas y tratamiento. En el SCASET, la clasificacin de
riesgo GRACE es la que proporciona una estratificacin del riesgo ms precisa,
tanto al ingreso como al alta, teniendo como inconveniente su mayor complejidad, existiendo actualmente distintas herramientas para su ms fcil uso,
como calculadoras online, software para PDA, aplicaciones para Smartphone.
24

MANUAL DEL SCA

ESCALAS PREDICTORAS DE RIESGO


ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE CARDIOLOGA5
RIESGO ALTO

RIESGO INTERMEDIO

Inestabilidad hemodinmica: shock, EAP,


hipotensin, insuficiencia mitral aguda.

Niveles de troponina No presentan ningu< x10 lmite mximo no de los anteriores


normal.
criterios.

Angina recurrente
con tratamiento
adecuado.
Angina de reposo
con cambios en ST
durante la crisis 1
mm.
Alteraciones marcadas o persistentes del
segmento ST.
Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.
FEVI <35%.

RIESGO BAJO

Angina de reposo
o prolongada con
cambios en ST en las
ultimas 24-48 horas.
Ondas T profundas
en mltiples derivaciones.
Infarto o ciruga de
revascularizacin
coronaria previa.
Otra enfermedad
vascular (cerebral,
perifrica...).
Diabetes mellitus.
Edad >70 anos

Estratificacin del riesgo de la Sociedad Espaola de Cardiologa

5 Lpez Bescs L, Ars Borau F, Lidn Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ,
Coma Canella I, Loma-Osorio A, Bayn Fernndez J, Masi Martorell R, Tun Fernndez
J, Fernndez-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia Prez M. Actualizacin (2002) de
las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/
infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55:631-642.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

25

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY6
Caractersticas

ALTO RIESGO
Al menos algunos
de las siguientes
caractersticas

RIESGO
MODERADO

RIESGO BAJO

Sin caractersticas
de riesgo algo,
pero alguna de las
siguientes

Historia

Aumento de la
clnica en las 48
horas previas

Antecedentes de
IAM, enfermedad
cerebrovascular
o arteriopata
perifrica. Ciruga
de vascularizacin
coronaria previa o
toma de AAS

Caractersticas del
dolor

Dolor de reposo
prolongado (>20
min)

- Dolor de reposo
prolongado,
asintomtico en
el momento de la
consulta
- Angina, aliviada
tras reposo o
nitroglicerina
sublingual
- Angina nocturna
- Progresin de
angina en las 2
ltimas semanas
a clase III o IV de
la CCS, con riesgo
intermedio o alto
de probabilidad
para cardiopata
isqumica

Sin caractersticas de alto ni


moderado riesgo,
pero pueden tener
alguna de las
siguientes

- Mayor frecuencia
y duracin de la
angina
- Angina de
esfuerzo a umbral
ms bajo
- Angina de reciente comienzo,
entre 2 semanas y
2 meses previos al
episodio actual.

Sigue...

6 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial
Infarction. Circulation. 2013;127:e663-e828.

26

MANUAL DEL SCA

Hallazgos clnicos

- Edema pulmonar
- Nuevo o empeoramiento soplo de
regurgitacin mitral, auscultacin
de tercer ruido,
estertores.
- Hipotensin,
bradicardia, taquicardia
- Edad > 75 aos

- Edad superior a
70 aos

ECG

- Cambios transitorios de ST >


0.5 mm
- Bloqueo de rama
izquierda nuevo o
presumiblemente
nuevo.
- Taquicardia ventricular sostenida

- Alteracin de la
onda T
- Depresin de
segmento ST < de
1 mm en varias
localizaciones
(cara anterior,
inferior y lateral)
-ECG normal o sin
cambios respecto
a previos

- ECG normal o sin


cambios respecto
a previos.

Biomarcadores de
lesin miocrdica

Elevacin de
biomarcadores de
lesin miocrdica
(TnI, TnT o CK_MB)

- Mnima elevacin
de biomarcadores,
por debajo del
nivel de corte para
lesin miocrdica

Normal

Clasificacin AHA/ACC

PRONSTICO TIMI DEL RIESGO EN EL SNDROME


CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST7
1. Edad entre 65-74 aos : 2 puntos
2. Edad > 74 aos: 3 puntos
3. Tensin arterial sistlica < 100 mmHg: 3 puntos
4. IAM anterior o BCRIHH: 2 puntos
5. Frecuencia cardiaca > 100 lpm: 1 punto
6. DM y/o HTA y/o angina previa: 1 punto
7. Retraso en el tratamiento > 4 horas: 1 puntos
7 Morrow DA, Animan EM, Charlesworth A, Calms R, Murphy SA, de Lemos JA, Giuliano RP, McCabe CH, Brauwald E. TIMI Risk Store for ST-Elevation Myocardial Infarction.
A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assesment at Presentation. Circulation
2000;102:2031-2037
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

27

MORTALIDAD A LOS 30 DAS

MORTALIDAD AL AO

Puntuacin

% Mortalidad

Puntuacin

% Mortalidad

0.8

1.0

1.6

1.0

2.2

1.8

4.4

3.0

7.3

4.2

12.4

6.7

16.1

7.7

23.4

12.1

26.8

16.3

<8

35.9

<8

17.2

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST TIMI RISK


SCORE8
1. Edad >65 anos.
2. Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo cardiovascular.
3. Evidencia de enfermedad coronaria previa.
4. Uso de aspirina en los 7 das previos.
5. Presentar, al menos, 2 episodios anginosos en las ltimas 24 horas.
6. Presencia de alteraciones del segmento ST.
7. Elevacin de los marcadores de dao miocrdico (CK-MB o troponinas).
Se valoran 7 variables pronosticas, adjudicando 1 punto si est presente y 0
puntos si no lo est:
Riesgo de complicaciones (mortalidad total, infarto de miocardio o isquemia
recurrente que requiere revascularizacin a las dos semanas)

8 Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/nonST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA
2000; 284: 835-842.

28

MANUAL DEL SCA

CLASIFICACIN
Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto

Puntuacin

Mortalidad (%)

0-2

3 % de riesgo de muerte
o IAM y 5-8% de riesgo
de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin
urgente.

3-4

57% de riesgo de muerte


o IAM y 13-20% de muerte, IAM o necesidad de
revascularizacin urgente.

5-7

12-19% de riesgo de
muerte o IAM y 26-41% de
riesgo de muerte, IAM o
revascularizacin urgente.

Calculadora online TIMI: http://www.rccc.eu/ppc/guias/SCA/TRS.html


ESTRATIFICACIN DEL RIESGO GRACE

El GRACE es un registro global de pacientes con SCA, donde participaron 94


hospitales de 14 pases. Este instrumento de pronstico de riesgo se basa en
variables que estn al alcance de todos los mdicos, incluso en pequeos
hospitales comunitarios, y puede aplicarse a un amplio espectro de pacientes con sndrome coronario agudo para establecer el riesgo acumulado de
muerte y de muerte o infarto del miocardio en el perodo hospitalario y a los
seis meses siguientes a su presentacin.
CATEGORA DE RIESGO >
Riesgo bajo: <108
Riesgo intermedio: 109 - 140
Riesgo alto: >140

9 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al.Prediction
of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute
coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;
333:10917.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

29

Aplicacin APP, para clculo de score GRACE


http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f

Calculadora online GRACE


http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html

30

MANUAL DEL SCA

Mortalidad instrahospitalaria y a los 6 meses en las categoras de riesgo bajo, intermedio y


alto, en registros de poblaciones segn la clasificacin de riesgo GRACE, para SCASEST
Categora de riesgo (terciles)
Bajo
Intermedio
Alto
Categora de riesgo (terciles)
Bajo
Intermedio
Alto

Clasificacin de riesgo
GRACE

Muerte intrahospitalaria

108

<1%

109 - 140

1-3%

> 140

>3%

Clasificacin de riesgo
GRACE

Muerte a los 6 meses

88

<3%

89 - 118

3-8%

> 118

>8%

Mortalidad instrahospitalaria y a los 6 meses en las categoras de riesgo bajo, intermedio y


alto, en registros de poblaciones segn la clasificacin de riesgo GRACE, para SCACEST
Categora de riesgo (terciles)

Clasificacin de riesgo
GRACE

Muerte intrahospitalaria

Bajo

49 - 125

<2%

Intermedio

126 - 154

2-5%

Alto

155 - 319

Categora de riesgo (terciles)


Bajo

Clasificacin de riesgo
GRACE

>5%
Muerte a los 6 meses

27 - 99

< 4.4 %

Intermedio

100 - 127

4.5 - 11 %

Alto

128 - 263

> 11 %

Copyright 1998-2013 Center for Outcomes Research, Universuty of Massachusetts Medical School

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

31

CLASIFICACIN DE RIESGO TRAS IAMCEST: KILLIP 10


La clasificacin Killip-Kimball es una estratificacin individual basada en la
evidencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio, que permite establecer un pronstico de la evolucin de la afeccin, y las probabilidades
de muerte en los 30 primeros das tras el infarto. Se basa en la aparicin de
insuficiencia cardiaca durante la fase aguda del IAMCEST, la cual se asocia a
mal pronstico a corto y largo plazo.
CLASE FUNCIONAL

CARACTERISTICAS
CLINICAS

MORTALIDAD
A LOS 30 DAS

Clase funcional Killip I

Paciente sin signos ni


sntomas de insuficiencia
cardiaca

6%

Clase funcional Killip II

Paciente con estertores


o crepitantes hmeros,
tercer ruido cardiaco o
aumento de la presin venosa yugular

17 %

Clase funcional Killip III

Paciente con edema agudo de pulmn

38 %

Clase funcional Killip IV

Paciente con shock cardiognico, hipotensin y


evidencia de vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis o diaforesis)

81 %

3.3.4 POR QU ES IMPORTANTE CLASIFICAR EL


RIESGO HEMORRGICO?
El tratamiento antitrombtico del sndrome coronario agudo reduce la probabilidad de padecer un nuevo evento isqumico, pero al mismo tiempo incrementa el riesgo de sangrado. Estimar el riesgo de sangrado antes de tratar
dichos sndromes ayudara a una mejor adecuacin del tratamiento. Se trata
de balancear la reduccin de eventos isqumicos con el riesgo de sangrado.
10 KillipT, Kimball JT.Tratamiento del infarto de miocardio en una unidad coronaria:
una experiencia de dos aos con 250 pacientes. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464

32

MANUAL DEL SCA

Actualmente se dispone de la escala CRUSADE 11. Se trata de un modelo predictivo de ocho variables, asociadas a una mayor probabilidad de sangrado
en pacientes con sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento
ST.
Las variables que incluye son: hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina
alto, elevacin de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, presiones
arteriales en los extremos (tabla 5). El sangrado mayor se defini como la
presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, una cada en el hematocrito superior o igual al 12%, cualquier trasfusin sangunea cuando el
hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una trasfusin cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. Esta escala
de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se corresponden con la
siguiente probabilidad de sangrado:
RIESGO

PUNTUACION

MUY BAJO

% DE SANGRADO

20

3.1 %

BAJO

21 - 30

5.5 %

MODERADO

31 - 40

8.6 %

ALTO

41 - 50

11.9 %

> 50

19.5%

MUY ALTO

Calculadora online CRUSADE


http://www.crusadebleedingscore.org/index.html

Aplicacin APP para mvil, para clculo de score CRUSADE


http://www.appannie.com/app/ios/crusade-bleeding-score/

11 Deepak LB, Matthew TR, Peterson E, Li Y, Chen AI, Harrington RA, et al; for the CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the
CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004;292:2096-104.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

33

Escala CRUSADE
Parmetro

Puntos

Hematocrito basal (%)

Aclaramiento de creatinina (ml/min)

< 31

< 15

39

31 - 33,9

15 - 30

35

34 - 36,9

30 - 60

28

37 - 39,9

60 - 90

17

40

90 - 120

> 120

Frecuencia cardiaca (lpm)


70

90

71 - 80

91 - 100

81 - 90

101 - 120

91 - 100

121 - 180

101 - 110

181 - 200

111 - 120

10

201

121

11

Sexo

10

Insuficiencia cardiaca a la admisin

Varn

No

Mujer

Diabetes mellitus

34

Presin arterial sistlica (mmHg)

Enfermedad arterial perifrica

No

No

Categora de riesgo

Puntuacin en la escala

Riesgo muy bajo

20

Riesgo bajo

21 - 30

Riesgo moderado

31 - 40

Riesgo alto

41 - 50

Riesgo muy alto

> 50

MANUAL DEL SCA

3.3.5 IMPLICACIONES DEL RIESGO


HEMORRGICO
Las complicaciones hemorrgicas condicionan un peor pronstico para los
pacientes con SCASEST tanto a corto como a largo plazo, por lo que habra
que prevenirlo o evitarlo, en la medida de lo posible. De forma general, para
conseguir este fin, se podra decir que es necesario ajustar la dosis de los
frmacos empleados en funcin de las caractersticas de los pacientes (peso,
funcin renal, edad, sexo, etc.), valorar el riesgo individual de los pacientes a
travs de las escalas disponibles, conocer la farmacodinamia, para evitar posibles interacciones farmacolgicas, emplear los frmacos con menor riesgo
de sangrado o mejor perfil de seguridad, reducir la duracin del tratamiento
antitrombtico y ajustar la combinacin de frmacos antitrombticos y antiplaquetarios segn las indicaciones actuales.
Las hemorragias gastrointestinales constituyen un 50% de todos los episodios hemorrgicos espontneos durante la fase inicial de los SCA. Los inhibidores de la bomba de protones estn indicados durante la fase inicial de los
SCA, especialmente en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal
o ulcera pptica.
En caso de sangrado menor, no es necesario interrumpir el tratamiento antitrombtico, a no ser que ste, sea persistente.
En caso de sangrado mayor (gastrointestinal, retroperitoneal, intracraneal
u otras prdidas sanguneas importantes con repercusin hemodinmica
o requieran intervencin), requiere la interrupcin y neutralizacin del tratamiento antitrombtico, cuando no se pueda controlar la hemorragia por
medidas habituales. En caso de hemostasia local efectiva, estara indicada
la no interrupcin del tratamiento. No obstante no se debe reintroducir los
frmacos antiplaquetarios o anticoagulantes hasta que se haya conseguido
un control estricto de la hemorragia durante al menos 24 h.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

35

36

MANUAL DEL SCA

4. EVALUACIN Y MANEJO INICIAL DEL


SINDROME CORONARIO AGUDO
En la evaluacin del SCA, el paso inicial, es clasificar al paciente en un proceso
diagnostico, en el que basar la estrategia teraputica. Los criterios de evaluacin inicial seran los siguientes:
El dolor torcico es anginoso tpico, atpico o no cardiaco? (tabla 1)
El paciente presenta factores de riesgo cardiovascular u otros factores
que aumenten la probabilidad de estar ante una cardiopata isqumica
(IAM previo, arteriopata perifrica, angioplastia previa? (tabla 2)
Qu hallazgos encontramos en el ECG? (recordar que es imperativo realizar e interpretar un ECG a un paciente con dolor torcico en menos de 10
minutos tras el primer contacto con el sistema sanitario)
Con los datos obtenidos con esta evaluacin inicial, ya estamos en disposicin de clasificar a los pacientes en los distintos procesos diagnsticos (figura
3), que conforman la esfera clnica del SCA y su diagnstico diferencial:
SCACEST
SCASEST (IAMSEST o Angina inestable)
Dolor torcico con alta probabilidad de no ser de origen cardiolgico, en
cuyo caso habr que establecer un diagnstico diferencial con otras causas de dolor torcico no sugestivas de SCA (tabla 3)

Figura 3

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

37

El SCACEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clnica y
los hallazgos del ECG, cuyo objetivo principal es la reperfusin coronaria inmediata.
El SCA sin elevacin del segmento ST engloba los pacientes con angina inestable (AI) y los pacientes con infarto de miocardio sin elevacin del ST, en
caso de que se demuestre una elevacin de biomarcadores de lesin miocrdica (IMSEST). Ambas entidades representan alrededor del 70% de los
ingresos hospitalarios por SCA, y su diagnstico, se debe descartar en los
servicios de urgencias, ante la mayora de pacientes con dolor torcico no
traumtico (DT).
Afecciones cardiacas y no cardiacas que pueden semejarse a los sndromes
coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
Cardiaca

Miocarditis, pericarditis, miocardiopatas, valvulopatas, miocardiopatia de tako-tsubo, traumatismos cardiacos

Pulmonar

Embolia pulmonar, infarto pulmonar, neumonas,


pleuritis, neumotrax

Hematolgica

Crisis de anemia falciforme

Vascular

Diseccin artica, aneurisma artico, ACVA

Digestiva

spasmo esofgico, RGE, esofagitis, lcera pptica, pancreatitis, colecistitis

Ortopdica/in- Discopata cervical, fractura costal, lesin muscular/


fecciosa
inflamacin, costocondritis, herpes zster
Tabla 3: Diagnstico diferencial dolor torcico

4.1 VALORACIN INICIAL


Tras la realizacin de una historia clnica detallada, un examen fsico, la realizacin de un ECG, la determinacin de biomarcadores, y otras pruebas
complementarias, estamos en disposicin de situar a los pacientes con dolor
torcico en las siguientes categoras: dolor de causa no cardiolgica, angina
estable, posible SCA y SCA definitivo.
En caso de probable SCA, en el que inicialmente el ECG y los biomarcadores
38

MANUAL DEL SCA

cardiacos son normales, se recomienda mantener en el rea observacin,


con monitorizacin electrocardiogrfica, realizacin seriada de ECG y repeticin de biomarcadores cardiacos. Los niveles de troponina pueden ser detectados a las 2-4 horas del inicio de los sntomas, si bien, stos pueden retrasarse entre 8-12 horas, por lo que recomendamos un periodo de observacin
entre 12-24 horas. Tras este tiempo, debemos tomar una decisin, respecto
al manejo futuro que vamos a realizar, ya sea ste, el alta hospitalaria, con un
manejo conservador, o ingreso, para tratamiento invasivo.
Si tras un periodo de observacin, la realizacin seriada de ECG y biomarcadores cardiacos, son normales y no concluyentes, y persiste la sospecha de
cardiopata isqumica, realizaremos pruebas de estrs (farmacolgica o de
esfuerzo), que en caso de pacientes de bajo riesgo, podra realizarse de forma
programada, en un plazo de 72 horas y de forma ambulatoria.
Si en el rea de observacin, detectamos cambios electrocardiogrficos y/o
elevacin de biomarcadores cardiacos, existe recurrencia del dolor, o nos encontramos con pacientes con riesgo moderado o alto, deberemos ingresar al
paciente y realizar un manejo especfico, en funcin de la situacin clnica y
riesgo del mismo.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

39

40

MANUAL DEL SCA

4.2 MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO


ANALGSICO
Ante la sospecha/diagnstico de un SCA, se debe derivar al paciente urgentemente al hospital en ambulancia medicalizada, acompaado de un mdico y con monitorizacin contina de ECG.
Mientras se organiza el traslado y durante el mismo, se aplicarn una serie de
medidas iniciales, como son:
1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar
benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg va oral.
2. Monitorizacin de constantes vitales.
3. Monitorizacin del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del
paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas.
4. Administrar oxgeno a 2-3l/min slo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC o si la saturacin de O2 es <94%, y en pacientes con patologa respiratoria previa.
5. Canalizar una va venosa (Puede administrarse suero para mantenerla permeable): Debe canalizarse preferiblemente la va por el lado
izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho)
y mejor en la zona de la flexura (alejada de la zona radial).
6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entrica (si no tolera la va
oral, administracin de acetilsalicilato de lisina por va intravenosa).
7. Manejo del dolor: Nitroglicerina de accin rpida por va sublingual
(contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan
tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo):
1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5 min
hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmHg. La dosis debe titularse al alza hasta que
los sntomas se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios. Si no se controla el dolor se usar cloruro mrfico iv lento 5-10mg
cada 5min hasta un mximo de 20- 25 mg (ampolla de 10 mg en 1ml
o de 40 mg en 2 ml).

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

41

4.3 TRATAMIENTO ANTIISQUMICO


Dosificacin de frmacos en ANEXO 1
BETABLOQUEANTES
Es prudente esperar a una situacin clnica de estabilizacin antes de comenzar el uso de betabloqueantes orales. Han demostrado beneficio a largo plazo y reducen la mortalidad un 13 %, un 22 % la tasa de reinfartos y un 15 % la
incidencia de fibrilacin ventricular y muerte sbita.
1. Es razonable administrar bloqueadores beta por va intravenosa en el momento de la presentacin del SCA, siempre que no haya
contraindicaciones para su uso, en pacientes con isquemia en curso,
aumento de estmulo adrenrgico, dolor persistente, taquicardia e hipertensin mantenida a pesar de analgsica adecuada.
2. Los betabloqueantes orales deben iniciarse en las primeras 24
horas si no presentan ninguna de las siguientes contraindicaciones:
seales de I. Cardaca, signos de bajo gasto, riesgo de shock cardiognico, u otras contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta
orales (PR intervalo de ms de 0,24 segundos, segundo o tercer grado,
bloqueo cardiaco, asma activa, o enfermedad pulmonar reactiva.
3. Los betabloqueantes se deben continuar durante y despus de la
hospitalizacin para todos los pacientes con IAMCEST y sin contraindicaciones para su uso.
NITRATOS
1. Los nitratos intravenosos estn indicados en las primeras 48 horas,
para el tratamiento de isquemia persistente, insuficiencia cardiaca e
hipertensin. Hay que tener en cuenta que la decisin de administrar
nitratos iv, no debe evitar o retrasar la administracin de otros tratamientos que han demostrado clara disminucin de la mortalidad,
como son los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima de la
angiotensina (IECA).

42

MANUAL DEL SCA

ANTAGONISTAS DEL CALCIO


1. Los Antagonistas del calcio pueden ser tiles, para control de sntomas relacionado con isquemia recurrente en pacientes que estn
tomando dosis adecuadas de betabloqueantes y nitritos, pacientes
que no toleran dosis o presentan contraindicaciones, de uno o ambos. Se recomienda precaucin en pacientes con disfuncin sistlica
del VI. Los bloqueadores de los canales de calcio son los frmacos de
eleccin en la angina vasoespstica. El uso de nifedipino de liberacin
inmediata est contraindicado en pacientes con IAMCEST debido a
la hipotensin y a la activacin simptica refleja, que produce taquicardia.

4.4 OTROS TRATAMIENTOS


1. Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones (preferiblemente no omeprazol) en combinacin con la antiagregacin plaquetaria doble para pacientes con historia de hemorragia gastrointestinal
o ulcera pptica, y es adecuado en pacientes con mltiples factores de
riesgo adicionales (infeccin por Helicobacter pylori, edad 65 anos,
uso concomitante de anticoagulantes o esteroides). En definitiva en
paciente con alto riesgo hemorrgico.
2. Esta recomendado el tratamiento con estatinas precoz tras el ingreso
con el objetivo de alcanzar una concentracin diana de cLDL < 1,8
mmol/l (< 70 mg/dl). Nivel de evidencia B
3. Los IECAS se deben iniciarse en las primeras 24 horas si existe evidencia de fallo cardiaco, disfuncin sistlica, diabetes, infartos anteriores,
o con FE 40 %, a menos que estn contraindicados.
4. Los inhibidores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
presentan similares indicaciones a los anteriores, cuando no toleran
los inhibidores de la ECA. Nivel de evidencia A
5. Un antagonista de la aldosterona se debe administrar a pacientes
con IAMCEST, si no presentan contraindicaciones, que ya estn recibiendo un inhibidor de la ECA, bloqueadores beta y que tienen una FE
40 %, o bien Insuficiencia Cardaca sintomtica o diabetes mellitus.
Nivel de evidencia B.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

43

44

MANUAL DEL SCA

5. MANEJO DEL SINDROME CORONARIO


AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
El SCACEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clnica y
los hallazgos del ECG. El objetivo principal es abrir la arteria ocluida lo antes
posible, mediante reperfusin, ya sea farmacolgica mediante fibrinolisis, o
mecnica realizando Intervencin coronaria percutnea (ICP).
El manejo y tratamiento ptimo del SCACEST debe estar basado en la implementacin de un sistema de emergencias mdicas asentado sobre una poltica de educacin sanitaria, con el objetivo de que la poblacin reconozca
los sntomas compatibles con un infarto, para una rpida activacin, a travs
de un nmero de telfono nico, de un equipo de emergencias sanitarias,
a su vez integrado en una red de atencin mdica entre hospitales con
distintos niveles de tecnologa, algunos de los cuales dispondrn de intervencin coronaria percutnea (ICP) primaria, conectada por un servicio de
traslados primarios y/o transferencias secundarias. Dado que el IAMCEST
puede producirse en cualquier lugar y en cualquier momento, y puesto que
son imprescindibles un diagnstico y un tratamiento rpidos, estas redes
desempean un papel clave para proporcionar a la inmensa mayora de los
pacientes con IAMCEST un acceso igualitario a la asistencia ms efectiva.
Debido a la multitud de recursos tanto estructurales como humanos implicados en la asistencia al SCA y a las diferentes tipos de asistencia que se les
prestan a estos pacientes, nos vemos en la necesidad de articular protocolos especficos de actuacin sobre estos pacientes. Estos protocolos deben
abarcar desde la asistencia inicial en atencin primaria, o directamente en
el hospital, hasta que el paciente recibe el tratamiento tromboltico o ICP
primaria y los cuidados posteriores al mismo.
El objetivo de estas redes es proporcionar una atencin ptima y reducir al
mnimo los retrasos, con el fin de mejorar los resultados clnicos. Las principales caractersticas de estas redes son:
Definicin clara de las reas geogrficas de responsabilidad y cules son
los recursos necesarios para realizar una cobertura adecuada.
Implantacin de protocolos de actuacin local, conjuntos entre los SEM y
sus hospitales de referencia.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

45

Implantacin de un triage prehospitalario protocolizado, que defina


claramente los distintos flujos de pacientes en funcin del lugar donde
son atendidos inicialmente y la posibilidad de derivacin a un hospital
con capacidad para cateterismo cardiaco, con el fin ltimo de realizar ICP
primaria. Contemplar procedimientos de transferencia directa en sala de
hemodinmica.

Figura 5: Adaptado de la Gua Prctica Clnica de la SEC: Manejo del paciente con elevacin persistente del segmento ST 2010

Un manejo prehospitalario rpido y eficaz precisa de un equipo de emergencias sanitarias, bien entrenado, con unos protocolos de actuacin especficos, y gestionado por un sistema de coordinacin que sea capaz de integrar todos los aspectos de la atencin a este tipo de pacientes, con el objeto
de que el paciente, pueda ser reperfundido en el menor tiempo y mejores
condiciones posibles. Las funciones de este equipo abarcan el diagnstico
rpido con la realizacin de un ECG y un tratamiento inicial, el cual incluye,
medidas teraputicas iniciales encaminadas a mejorar el aporte de oxgeno
46

MANUAL DEL SCA

al miocardio, medidas de estabilizacin insitu, monitorizacin para el diagnstico y tratamiento de arritmias potencialmente graves, permitiendo la
desfibrilacin temprana si es preciso, y en caso de disponer de un protocolo
especfico de actuacin, llegar a realizar trombolisis prehospitalaria. As mismo, debe tener entrenamiento y competencias para decidir la transferencia
directa del paciente a la sala de Hemodinmica sin escala en los servicios de
urgencia o en las unidades coronarias.
La atencin primaria juega un papel importante en la fase aguda de este
proceso y son en muchas ocasiones el primer contacto mdico. Deben tener competencias para el diagnostico ECG, alerta temprana del sistema de
emergencias, administracin de opiceos y drogas antitrombticas, incluida
la realizacin de desfibrilacin en caso de que fuese necesaria.
EPIDEMIOLOGA
Segn los datos actuales la incidencia del IAMCEST estara alrededor de 66
casos por 100.000 habitantes y ao , mientras que la de IAMSEST se sita en
torno a 126-132 por 100.000 habitantes y ao 12. La incidencia de IAMCEST ha
ido descendiendo en los ltimos aos, al mismo tiempo que ha ido aumentando la incidencia de IAMSEST 13.
La mortalidad intrahospitalaria vara de unos registros a otros y de unos pases europeos a otros, y oscila entre el 6 y 14% 14. Ha disminuido en relacin
con un mayor uso de la terapia de reperfusin, ICP primaria, la moderna terapia antitrombtica y los tratamientos de prevencin secundaria. Sin embargo la mortalidad a los 6 meses sigue siendo importante, de aproximadamente el 12%, con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo 15.
12 McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in
the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med
2011;124:4047.
13 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke
statistics2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation
2012;125:188197.
14 Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute
coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in
Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27:22852293.
15 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De Raedt H, Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F. Underestimated and underrecognized: the late
consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK Belgian Study). Eur Heart J
2010;31:27552764.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

47

5.1 MANEJO SECUENCIAL DEL SCACEST


El manejo del SCACEST, comienza en el diagnstico, el cual debe ser lo ms
precoz posible, con el objetivo principal de abrir la arteria responsable en el
menor tiempo posible, iniciando el tratamiento de reperfusin y aplicando
las medidas teraputicas, coadyuvantes, y de las complicaciones, si surgieran, de forma simultnea.

PROCESO SECUENCIAL
DE TOMA DE DECISIONES EN EL SCACEST:
ESTRATEGIA DE MANEJO
5.1.1 PRIMER PASO: DIAGNSTICO DEL IAMCEST
El diagnstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia
de reperfusin disponible.
CLNICA
En primer lugar hay que llegar al diagnstico clnico, basndonos en una
historia de dolor en el pecho, con una duracin de 20 minutos o ms, que
no responde a nitroglicerina, con irradiacin del dolor hacia el cuello, la
mandbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede ser de intensidad
variable, en la mayora de los pacientes intenso. Pueden acompaarse de
la activacin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudoracin, nuseas),
con hipotensin, o irregularidad en el pulso. Algunos pacientes pueden
presentan sntomas atpicos, tales como nuseas/vmitos, dificultad para
respirar, fatiga, palpitaciones o sncope. Estos pacientes tienden a presentar
sntomas claros ms tardamente y se da ms en mujeres, pacientes diabticos o personas de edad avanzada. Hasta un 30 % de los pacientes con STEMI
presentan sntomas atpicos 16.
ELECTROCARDIOGRAMA
Hay que plantearse como objetivo de tiempo la realizacin de un ECG de 12
16 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated
high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest
2004;126:461469.

48

MANUAL DEL SCA

derivaciones tan pronto como sea posible en el punto de primer contacto sanitario, con retraso de menos de 10 minutos.
En pacientes con infarto de miocardio de evolucin lenta o intermitente, se
obtendrn ECG seriados para detectar la evolucin del infarto y recurrir a la
monitorizacin cardaca del ECG, que se debe iniciar tan pronto como sea
posible en todos los pacientes con sospecha de STEMI.
Uno de los criterios que definen un infarto agudo de miocardio viene dada
por una nueva elevacin del segmento ST en el punto J en al menos 2 derivaciones contiguas de 2 mm (0,2 mV) en hombres o 1,5 mm (0,15 mV)
en las mujeres en las derivaciones V 2 V 3 y / o de 1 mm (0,1 mV) en otras
derivaciones precordiales contiguas o derivaciones de los miembros 17.
Se incluye tambin la aparicin de un nuevo BRI o presumiblemente nuevo,
aunque hay anomalas en el ECG que pueden dificultar la interpretacin
del BRI (por ejemplo, el RIVA, hipertrofia ventricular izquierda, el sndrome
de Brugada). Adems, la depresin del ST en 2 derivaciones precordiales
(V 1 -V 4) puede indicar una lesin transmural posterior; y se ha descrito
depresin del ST multiderivacional coexistente con elevacin del ST en aVR
en pacientes con oclusin de la arteria izquierda principal o descendente anterior proximal.
DIFICULTAN EL DIAGNSTICO EKG:
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo completo de rama izquierda
Ritmo idioventricular acelerado
Ritmo de marcapasos. Se puede considerar la reprogramacin del marcapasos en pacientes que se sabe no dependientes del ritmo de MCP, para
evaluar los cambios en el ECG durante la actividad cardiaca intrnseca,
siempre sin retrasar la investigacin invasiva
La ausencia de elevacin del segmento ST pero con sntomas persistentes de isquemia
El infarto posterior aislado
La elevacin del segmento ST en aVR.

17 Thygesen K., Alpert JS, Jaffe AS, Tercera definicin universal de infarto de miocardio.
Circulacin . 2012; 126:2020-2035
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

49

BIOMARCADORES DE LESIN MIOCRDICA 18


La gran mayora de estos pacientes presentan una elevacin tpica de los biomarcadores de necrosis miocrdica y evolucionan a infarto de miocardio con
onda Q. Sin embargo el IAMCEST es una emergencia que no puede depender
de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse basndose en la clnica y los hallazgos del ECG.
Sin embargo, pueden existir algunos procesos clnicos, que cursen con un posible dao miorcrdico, distintos a la isquemia coronaria, y por lo tanto producir elevacin de los niveles de troponina, como ocurre en situaciones de fallo
cardiaco, insuficiencia renal, miocarditis, arritmias, embolia pulmonar, procedimientos percutneos o quirrgicos, anemia, fracaso renal, enfermedad neurolgica grave (ictus, HSA), sepsis y enfermedad crtico, enfermedad infiltrativa,
fracaso respiratorio grave, shock de cualquier tipo, agentes cardiotxicos, etc.
ECOGRAFA BIDIMENSIONAL
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido en una tcnica til a pie
de cama para la monitorizacin de pacientes con dolor torcico agudo. Es particularmente til cuando el diagnstico de IAMCEST es incierto y cuando se consideren otras causas para el dolor torcico, como una diseccin artica aguda,
embolismo pulmonar o pericarditis. A los pocos segundos de la oclusin coronaria, se pueden apreciar alteraciones segmentarias de la contractilidad de la
pared miocrdica, mucho antes que la necrosis. La ausencia de alteraciones en la
movilidad de la pared excluye la presencia de isquemia miocrdica importante.
Una vez comentados todos los elementos previos, estamos en disposicin de
definir el Infarto Agudo de Miocardio, segn lo establecido en el ltimo consenso 19, cuando hay evidencia de necrosis miocrdica (elevacin de biomarcadores cardiacos), en un contexto clnico consistente de isquemia miocrdica
(clnica y hallazgos electrocardiogrficos compatibles, y hallazgo de anormalidades regionales en la ecocardiografa).
18 ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the
interpretacion of Troponin Elevations: A report of the American Collegue of Cardiology
Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Document. JACC 2012;60:24272463.
19 Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R.
Chaitman and Harvey D. White: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/
WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal
definition ofmyocardial infarction. European Heart Journal (2012) 33, 25512567

50

MANUAL DEL SCA

5.1.2 PASO 2: ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y MANEJO


INICIAL
Tanto el manejo inicial como la estimacin del riesgo (isqumico y hemorrgico), del paciente se realizan de manera simultnea. Una estratificacin
global del riesgo del paciente es un proceso continuo, que nos va a permitir
integrar los distintos parmetros clnicos del paciente en una puntuacin semicuantiativa, que nos dar un pronstico del paciente, a corto y medio plazo, y as mismo, nos ayudar a una decidir la mejor ubicacin del paciente
y a establecer los mejores tratamientos en cada caso, ya sea el tratamiento
farmacolgico inicial y la necesidad o no de coronariografa precoz, que a su
vez permite determinar el tipo de revascularizacin ms apropiado.
Se consideran predictores independientes de muerte prematura por
SCACEST: la edad, clase Killip (ver seccin 3.3.3), tiempo que transcurre hasta
la reperfusin, parada cardaca, taquicardia, hipotensin, localizacin del infarto en cara anterior, IAM previo, diabetes mellitus, el tabaquismo, la funcin
renal, y elevacin de biomarcadores.
El score de riesgo TIMI se ha desarrollado especficamente en pacientes con
SCACEST, mientras que el modelo GRACE predice la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses en todo el espectro de pacientes que se presentan con
SCA, incluyendo aquellos con elevacin del ST o sin elevacin del segmento
ST (ver seccin 3.3.3).
Dentro del manejo inicial es importante el alivio de los sntomas. El alivio
del dolor y control de la ansiedad es vital, con el fin de disminuir el consumo
miocrdico de oxgeno:
Opiceos iv: (4-8 mg de morfina) con dosis adicionales de 2 mg a intervalos
de 5-15 min (mximo 15 mg). Considerar el uso de Meperidina en vagotona
severa, 25-40 mg cada 5-10 minutos. No recomendable pasar de 150 mg en
total.
Valorar tambin el uso de antiemtico de forma simultnea a
opiceos, para minimizar las nuseas.
Oxgeno (2-4 l/min) en caso de disnea, signos de insuficiencia cardiaca,
shock o saturacin perifrica de O2 < 92%.
Ansiolticos en caso de ansiedad importante. Alprazolam 0.5 mg o Lorazepam 1 mg sublingual.
Monitorizacin electrocardiogrfica

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

51

Pulsioximetra: La monitorizacin no invasiva de la saturacin de oxgeno


en sangre ayuda a decidir sobre la necesidad de administrar oxgeno o, en
casos ms graves, dar apoyo ventilatorio.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Durante las primeras horas del IAMEST se producen un nmero no despreciable de muertes, que ocurren como episodios de muerte sbita antes de
llegar al hospital. La mayora de estos pacientes presentan un ritmo potencialmente desfibrilable (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin
Pulso). Por ello es fundamental que all donde se preste la primera atencin
mdica se tenga acceso a la desfibrilacin temprana, y el personal est entrenado en la realizacin e interpretacin de ECG, as como en maniobras de
soporte vital avanzado.
En todos los supervivientes de una parada cardiaca con una alta sospecha de
infarto (dolor torcico previo, historia de enfermedad coronaria y trazado de
ECG que muestre elevacin del segmento ST) la estrategia prioritaria es la
realizacin de coronariografa e ICP.
Los pacientes que tras sufrir PCR permanecen en estado de coma, han mejorado neurolgicamente cuando se les aplica refrigeracin temprana despus de la reanimacin. Por lo tanto, en estos pacientes est recomendada la
hipotermia teraputica 20.
5.1.3 PASO 3: ESTRATEGIA DE ACTUACIN INVASIVA Y TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
Una vez establecido el diagnstico, instaurado el manejo inicial y estabilizado el paciente, el siguiente paso es, como hemos visto anteriormente, la
restauracin precoz del flujo coronario. La estrategia de reperfusin se establecer en funcin de criterios temporales, ubicacin del primer contacto
mdico, derivacin a un hospital con capacidad de ICP primaria o a uno sin
posibilidad de ICP.

20 Belliard G, Catez E, Charron C, Caille V, Aegerter P, Dubourg O, Jardin F, Vieillard-Baron A. Efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to
ventricular fibrillation. Resuscitation 2007;75:252259.

52

MANUAL DEL SCA

5.1.3.1

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN Y SU LOGSTICA

Para conseguir unos resultados ptimos en el tratamiento del IAMCEST, debemos integrar, una activacin precoz del SEM, con un manejo prehospitalario rpido y eficaz, y un acortamiento en los tiempos para la reperfusin,
lo cual requerir una coordinacin adecuada con los centros hospitalarios
implicados (Figura 5).
En la figura 6 se describen distintas estrategias de reperfusin. En la misma,
se sita el primer contacto mdico en el hospital, sin embargo no hay que
olvidar que la entrada al sistema sanitario ms frecuente, es a travs del Sistema de Emergencias (SEM) en el que tambin se podra realizar tratamiento
de reperfusin (fibrinolisis).

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

53

Figura 6: Estrategias de reperfusin del IAMCEST. ICPP: Intervencin coronaria percutnea primaria. FL: fibrinolisis.

El retraso inherente a la ICPP se considera capital para seleccionar la mejor


terapia de reperfusin. Aunque, como promedio, un retraso de hasta 2 h sera aceptable, la indicacin de angioplastia o fibrinolisis debe individualizarse
en funcin de la edad, la duracin de los sntomas y la extensin del infarto.
A continuacin detallaremos las recomendaciones con mayor evidencia en
el tratamiento de reperfusin.
54

MANUAL DEL SCA

REPERFUSION EN HOSPITAL CON CAPACIDAD DE ICP


PRIMARIA
Un Hospital capacitado para ICP 1, debe de disponer, por un lado de un
equipo con experiencia en ICP primaria y por otro, de un protocolo de intervencionismo cardiaco las 24 horas del da, los 7 das de la semana.
Las indicaciones de ICP primaria son:
La ICP primaria debe realizarse en pacientes con IAMCEST y sntomas de
isquemia de menos de 12 horas de evolucin.
La ICP primaria debe realizarse en pacientes con IAMCEST, que tienen
contraindicada la terapia fibrinoltica, con sntomas de menos de 12
horas de evolucin, independientemente del retraso del primer contacto
mdico.
Indicios de isquemia clnica o electrocardiogrfica en curso aun cuando los sntomas hayan comenzado con ms de 12 horas de antelacin o si
el dolor y los cambios ECG se presentan de forma intermitente.
La ICP primaria debe realizarse en pacientes con IAMCEST y shock cardiognico o insuficiencia cardiaca severa, independientemente del
tiempo de inicio de los sntomas.
La ICP primaria aventaja a la fibrinolisis siempre y cuando se haga en centros experimentados con un retraso de menos de 120 minutos desde el comienzo de los sntomas y el primer contacto medico (recomendacin tipo
IA). Lo ideal es que sea menor a 90 minutos. En casos de alto riesgo con infarto anterior extenso y presentacin precoz, dentro de las dos primeras horas,
debe ser menor de 60 minutos.
REPERFUSION EN SERVICIO EMERGENCIAS MEDICAS Y
HOSPITAL SIN CAPACIDAD DE ICPP
Si la terapia de reperfusin es la fibrinlisis, el objetivo es reducir el retraso (primer contacto mdico a inyeccin de fibrinoltico) a menos de 30
minutos.
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica debe administrarse a pacientes con IAMCEST con aparicin de sntomas isqumicos
antes de las 12 horas, cuando la ICP primaria no se puede realizar antes
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

55

de los 120 minutos.


Existe consenso en dar prioridad a la realizacin de Fibrinolisis si:
Presentacin precoz (< 2 h de la presentacin de los sntomas) y retraso
hasta estrategia invasiva.
La Estrategia Invasiva no es aplicable:
Laboratorio de cateterismo ocupado o no disponible.
Dificultades del acceso vascular
Falta de acceso a laboratorio de ICP experto
Retraso hasta la estrategia invasiva
Transporte prolongado
Contacto mdico-baln/puerta-baln mayor de 120 min (90 min en
infartos extensos atendidos precozmente y bajo riesgo de sangrado)
LOGSTICA Y TIPOS DE ICP
Podemos distinguir varios tipos de Intervencionismo Coronario Percutneo
(ICP) durante las primeras horas del IAMCEST: ICP primaria (ICPP), ICP de
rescate, que se realiza tras el fracaso de la reperfusin farmacolgica o ICP
sistemtica tras tratamiento fibrinoltico en pacientes estables.
ICP primaria
La ICP primaria es la reperfusin realizada mediante catter con baln que
permite la apertura mecnica del vaso (angioplastia primaria). Habitualmente se deja un stent (endoprtesis metlica) en el lugar de la lesin para evitar
su cierre, lo que ha disminuido el riesgo de trombosis muy precoz y el riesgo
de infarto, aunque no la mortalidad. El paciente no recibe tratamiento fibrinoltico previo o concomitante. Es la opcin teraputica de eleccin siempre
que se pueda realizar conforme a las recomendaciones.
ICP de rescate
La ICP de rescate se define como la ICP urgente realizada en pacientes con
IAMCEST, que tras recibir tratamiento tromboltico que no cumplen criterios
de reperfusin. Tales criterios se deben evaluar a los 60-90 minutos de haberse administrado la fibrinlisis.
56

MANUAL DEL SCA

Criterios de reperfusin
Debemos tener en cuenta parmetros clnicos y electrocardiogrficos.
Una resolucin completa del dolor junto con una disminucin del 70% de
la elevacin inicial del segmento ST es altamente sugestivo de restauracin del flujo sanguneo.
Un descenso completo del segmento ST a los 60-90 minutos despus de
la terapia fibrinoltica es un marcador til de reperfusin.
Por el contrario una resolucin inferior del 50% a los 60-90 minutos indica
la necesidad de ICP de rescate.
Las guas de ACC/AHA indican que los candidatos ms adecuados para la ICP
de rescate son los pacientes de moderado-alto riesgo, con:
IAM anterolateral extenso
IAM inferior con afectacin de Ventrculo Derecho.
Shock cardiognico
Fallo cardaco severo
Compromiso hemodinmico
Arritmias ventriculares recurrentes
ICP sistemtica tras fibrinolisis
A pesar del tratamiento tromboltico eficaz muy frecuentemente queda una
lesin significativa residual en la arteria responsable del infarto, por lo que se
recomienda la realizacin de angiografa, dentro del periodo de hospitalizacin, para evitar la aparicin de nuevos eventos isqumicos.
Por ello se puede iniciar reperfusin en hospitales sin capacidad de ICP primaria, pudindose posteriormente realizar una transferencia programada
para ICP.
Al objeto de evitar la realizacin de ICP durante la fase protrombtica tras la
fibrinolisis y minimizar el riesgo de sangrado y reoclusin, se recomienda por
parte de las guas de European Society of Cardiology, una ventana de 3-24 h
tras el xito de la fibrinolisis.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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INDICACIONES DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES PARA ICP TRAS TERAPIA FIBRINOLTICA


Transferencia inmediata en pacientes con shock cardiognico o insuficiencia cardiaca severa independientemente del tiempo de evolucin
Transferencia inmediata en fallo de reperfusin o reoclusin
Como parte de una estrategia invasiva en pacientes estables, transferencia entre las
3 y 24 horas tras administracin del fibrinoltico

PACIENTES NO REPERFUNDIDOS
- Presentacin > 12 h: deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con
aspirina, clopidogrel y antitrombticos.
La terapia de reperfusin es razonable para los pacientes con IAMCEST
y el inicio de los sntomas dentro de las ltimas 12 a 24 horas que tienen
evidencia clnica y / o ECG de isquemia en curso. La ICP primaria es la
estrategia preferida en esta poblacin Recomendacin IIa (Nivel de evidencia: B ) AHA
La reperfusin tarda de las lesiones coronarias puede todava tener un
efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrculo izquierdo,
mejorando su funcin, estabilizando elctricamente el miocardio y favoreciendo la induccin de vasos colaterales hacia otros territorios coronarios que prevengan de futuros eventos
- Presentacin varios das despus del episodio agudo: Solo en aquellos
con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede considerar la reperfusin.
5.1.3.2 TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
La fibrinolisis intravenosa reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace en la primera hora, debido a la reduccin del
tamao del infarto, la limitacin de la disfuncin del ventrculo izquierdo y
la reduccin de incidencia de complicaciones graves. Se consigue el mximo
beneficio entre 0 y 3 horas desde el comienzo de los sntomas, pudindose
aplicar en las primeras 12 horas.
La fibrinolisis es la estrategia de reperfusin preferida en algunas circunstancias, en ausencia de contraindicaciones (tabla 4) en las que no se dispone de
58

MANUAL DEL SCA

acceso fcil a un centro experto en ICP, en las que la ICP no resulta factible a
nivel tcnico o cuando la toma de decisin a favor de la fibrinolisis favorece
el comienzo de la lisis en lugar de arriesgar a retrasar la ICP.
La fibrinolisis precoz, bien prehospitalaria o en hospitales sin capacidad de
ICP primaria, asociada a cateterismo coronario en tiempo oportuno, es una
estrategia tan adecuada como la ICP primaria 21.
ELECCIN DEL FARMACO
Hemos pasado por varias generaciones de frmacos trombolticos, buscando
cada vez una mayor eficacia y seguridad. Los comienzos fueron con la estreptoquinasa y uroquinasa, posteriormente se sigui con la alteplasa (tPA) y la
Reteplasa (rPA), para finalizar con la Tenecteplasa (TNK).
Actualmente se recomiendan fibrinolticos administrados en bolo nico, el
ms usado es la tecneplasa (TNK). Las ventajas que muestra son su facilidad
de administracin, reduccin de riesgo de errores de medicacin, y posibilidad de administrar a nivel prehospitalario.
Tecneplasa (TNK): dosis: 0.5 mg/Kg (dosis mxima 50 mg)
Reconstituir 10.000 U con 10 ml (concentracin 1.000 U-5mg-tecneplasa /ml)
Peso del paciente

Dosis de Tecneplasa

Volumen administrar

< 60

6000 U (30 mg)

6 ml

60 a < 70

7000 U (35 mg)

7 ml

70 a < 80

8000 U (40 mg)

8 ml

80 a < 90

9000 U (45 mg)

9 ml

90

10000 U (50 mg)

10 ml

La solucion es incompatible con suero glucosado.


Asegurarse de que el vial y la jeringa estan totalmente conectados, presionando la jeringa hacia abajo hasta que se note un clic.
Comprobar cuidadosamente que no haya fugas de liquido.
21 Paul W. Amstrong, Anthony H. Gershlick, Patrick Goldstein, Robert Wilcox et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N engl J Med 2013;
368:1379-1387.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

59

Inyectar la dosis requerida como bolo unico en aproximadamente 5-10


segundos.
Lavado de la via con SSF para asegurar la correcta administracion.
Contraindicaciones al tratamiento fibrinoltico
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isqumico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las 3 semanas
precendentes)
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes
Alteracin hemorrgica conocida
Diseccin artica
Punciones no compresibles (como biopsia heptica, puncin lumbar)
Contraindicaciones relativas
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180 mmHg y/o presin diastlica > 110
mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
lcera pptica activa
Resucitacin refractaria
Tabla 4: Contraindicaciones de fibrinolisis

60

MANUAL DEL SCA

5.1.3.3 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO DE APOYO EN EL


IMACEST
Los frmacos antiagregantes plaquetarios son fundamentales en el tratamiento y la prevencin de eventos isqumicos recurrentes en los pacientes
afectos de sndrome coronario agudo (SCA).
Entre los frmacos antiplaquetarios administrados por va oral, se ha demostrado la eficacia de la combinacin de cido acetilsaliclico (AAS) y un
inhibidor del receptor plaquetario de adenosindifosfato (ADP) P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) en esta situacin. Desde el punto de vista
farmacolgico, la asociacin de AAS y Clopidogrel se ha visto relegada por
la introduccin del Prasugrel 22 y Ticagrelor 23 como frmacos antiplaquetarios de preferencia. Ambos se han colocado por delante de Clopidogrel, que
queda indicado especficamente a situaciones en que no se pueden dar o
estn contraindicados tanto el Prasugrel, como el Ticagrelor y a los pacientes
tratados con fibrinolisis.
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO 24
FARMACOS
ACIDO ACETILSALCILICO
Se recomienda la formulacin oral, sin recubrimiento entrico, masticada a
ser posible, tan pronto se pueda. Si la ingestin no es posible, una alternativa
es la administracin de 80-150 mg de cido acetilsalcilico intravenoso (i.v.).
Dosis de carga: 160-300 mg/Dosis de mantenimiento: 100 mg / 24 horas
CLOPIDOGREL
Indicado:
En ICP primaria, con alto riesgo hemorrgico,
22 Stephen D. Wiviott, Eugene Braunwald, Carolyn H, McCabe et al. Prasugrel versus
Clopidogrel in Patients with Acute Coronary. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.
23 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP et al. Ticagrelor versus clopidogrel in
Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
24 Jos Luis Ferreiro, Gerard Roura, Joan Antoni Gmez-Hospital y ngel Cequier. Antiagregacin oral en el intervencionismo coronario percutneo: frmacos disponibles y
duracin de la terapia oral. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):16-23
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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Cuando se va a realizar tratamiento tromboltico,


En los pacientes no reperfundidos de bajo riesgo,
En los pacientes anticoagulados.
La dosis de carga debe omitirse en los pacientes de edad superior a 75 aos
en los que se realiza fibrinolisis.
Dosis de carga: 300 mg (Fibrinolisis) 600 mg (ICPP) / Dosis de mantenimiento: 75 mg / 24 horas
PRASUGREL
Indicado:
En pacientes < 75 aos, peso > 60 kg y sin antecedentes de ACVA, hemorrgicos o isqumicos (incluidos los AIT).
Especialmente indicado en pacientes diabticos, reestenosis de stent y
estrategia invasiva.
Contraindicado:
1. Alto riesgo hemorrgico o hemorragia activa.
2. Accidente vascular cerebral (AVC) o accidente isqumico transitorio
(AIT) previo,
3. Insuficiencia heptica grave (Clase C de la escala Child Pugh).
Dosis de carga: 60 mg / Dosis de mantenimiento: 10 mg / 24 horas
TICAGRELOR
No tiene limitaciones por edad o peso.
Indicado:
Muy efectivo en insuficiencia renal crnica.
Eventos isqumicos recurrentes ya tratados con AAS y clopidogrel.
En enfermedad multivaso, tanto en tratamiento conservador, como en
estrategia invasiva.
Contraindicado:
Alto riesgo hemorrgico o hemorragia activa
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MANUAL DEL SCA

Historia de hemorragia intracraneal


Insuficiencia heptica moderada a grave
La administracin concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4
(ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir).
Usar Ticagrelor con precaucin:
En pacientes con enfermedad sinoauricular avanzada o bloqueo AV de
segundo o tercer grado,
En EPOC/Asma moderado-severo.
Dosis de carga: 180 mg / Dosis de mantenimiento: 90 mg / 24 horas
TRATAMIENTO EN FASE AGUDA
Es importante consensuar la pauta entre atencin prehospitalaria y el hospital de referencia, con el objetivo de mantener una continuad en el tratamiento a administrar.
En funcin de la opcin de reperfusin escogida:
1.- Derivacin para ICP primaria:
Paciente con alto riesgo hemorrgico o en tratamiento con anticoagulantes orales:
AAS (160-300 mg) + Clopidogrel (600 mg)
En el resto de pacientes:
AAS (160-300 mg) + Ticagrelor (180 mg)
AAS (160-300 mg) + Prasugrel (60 mg) (Ver indicaciones)
(El Prasugrel est indicado tras conocimiento de la anatoma del rbol coronario, y especialmente en caso de presentar alta carga trombtica)
2. - Trombolisis: AAS (160-300 mg) + Clopidogrel (300 mg). En los >75 aos
no se administra dosis de carga de Clopidogrel.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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MANUAL DEL SCA

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Segn las guas de prcticas clnicas actuales, para los pacientes con un SCA a
los que se practica ICP, la doble terapia antiagregante con AAS y un inhibidor
del receptor P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor) debe mantenerse
durante 12 meses como mnimo.
Asimismo, se recomienda individualizar la duracin de la terapia, en funcin
del riesgo aterotrombtico y hemorrgico.
Se recomienda mantener el tratamiento con doble antiagregacin:
AAS (75-100 mg / 24 horas) de forma indefinida, ms un inhibidor del
recepto P2Y12:
Clopidogrel (75 mg / 24 horas) durante un ao
Prasugrel (10 mg / 24 horas) durante un ao
Ticagrelor (90 mg / 12 horas) durante un ao
TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE
LA GLUCOPROTENA IIB/IIIA
En el IAMEST, en el que ya se utiliza doble antiagregacin y anticoagulacin
con heparina sdica, el tratamiento coadyuvante de inhibidores de GP IIb/
IIa (tirofiban, eptifibatide) est muy cuestionado. Puede ser de utiidad en el
momento en que se realiza la ICP primaria, pero no en todos los casos. Puede
estar indicado en pacientes con infartos muy extensos, con gran cantidad
de trombo angiogrfico o en aquellos que no han sido tratados previamente
con tienopiridinas.
La administracin intracoronaria de abciximab, cuando la arteria tiene cierto
grado de perfusin, aunque sea mnimo, se ha asociado a reducciones de la
extensin de la necrosis, en comparacin a la administracin precoz intravenosa. Por ello en la prctica clnica este es el ms usado, y exclusivamente
durante intervencionismo coronario.
Se administra una dosis de carga (bolo iv 0,25 mg/Kg) y posterior perfusin
0,125 g/Kg/min (max 10 g/min) mantener 12 h tras APTC (salvo efectos
adversos). No es necesario ajustar segn funcin renal. Vigilar plaquetas.

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MANUAL DEL SCA

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La justificacin del tratamiento anticoagulante agudo en los pacientes
con un IAMCEST incluye la prevencin de la trombosis venosa profunda,
la embolia pulmonar, la formacin de trombos ventriculares y embolias
cerebrales. Adems otro motivo para el uso de anticoagulantes es mantener y conservar la permeabilidad de la arteria responsable del infarto, independientemente de que el paciente reciba o no fibrinolisis. Al igual que
comentamos con el tratamiento antiagregante, es igualmente importante
consensuar la pauta entre atencin prehospitalaria y el hospital de referencia, con el objetivo de mantener una continuad en el tratamiento a administrar.
Se recomienda la administracin de:
1.- Anticoagulacin con fibrinolisis
En menores de 75 aos: Enoxaparina 30 mg iv, seguido en 15 minutos
de 1 mg/Kg subcutnea cada 12 horas (mximo 100 mg en las primeras
12 horas)
En mayores de 75 aos: Enoxaparina (no administrar bolus) 0.75 mg/Kg
subcutneo cada 12 horas.

Posologa cada 24 h. (en vez de cada 12 horas)

Si: ClCr < 30ml/minuto


Fondaparinux 2,5 mg subcutneo, seguidos a las 24 horas de 2.5 mg
subcutneo / 24 horas

Duracin del tratamiento: mantener durante al menos 8 das o hasta revascularizacin


2.- Anticoagulacin con ICP primaria, alguna de las siguientes opciones:
Enoxaparina 0.5 mg/kg IV.
Heparina no fraccionada: 70 a 100 UI / Kg en bolo (si se administra conjuntamente con frmacos inhibidores de los receptores IIb/IIIa disminuir
dosis de 50 a 70 UI / Kg).
Bivalirudina: Bolo de 0.75 mg/kg, seguido de perfusin a 1.75 mg/kg/h.
Reducir a 1 mg/kg/h si Ccr < 30 mL/min.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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No se recomienda mantener la anticoagulacin tras haber realizado la ICP


primaria, excepto si existiera alguna indicacin mdica de otro tipo (fibrilacin auricular, vlvulas protsicas, etc.). Es importante resear la necesidad
de ajustar la dosis adecuada en aquellos pacientes ancianos o con fracaso
renal, para as disminuir el riesgo de complicaciones hemorrgicas.
TRIPLE TERAPIA
La triple terapia combinando aspirina, antagonistas de los receptores ADP y
anticoagulantes orales se recomienda en los casos de fibrilacin auricular. En
caso de necesitar anticoagulacin oral, los nuevos antiagregantes deben ser
utilizados con precaucin. Los nuevos anticoagulantes, inhibidores del factor
Xa, no disponen hoy en da de claras recomendaciones en las guas.
5.1.3.4 TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
DISFUNCIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO
El Mecanismo de la disfuncin del ventrculo izquierdo se debe a la prdida
de masa miocrdica y remodelacin miocrdica debidos al propio infarto,
disfuncin isqumica por aturdimiento miocrdico, arritmias auriculares
o ventriculares y disfuncin valvular.
El Shock cardiognico tiene una mortalidad del 50 %. En este caso es necesario valorar la revascularizacin urgente a travs de ICP o ciruga cardiaca.
Estn indicados frmacos vasoactivos: la noradrenalina es el de eleccin.
Tambin podra ser utilizado un beta-2 adrenrgico como la dobutamina,
siempre de forma simultnea al anterior.
En los casos severos de fallo cardiaco se puede requerir la asociacin de vasopresores e inotropos para mantener una presin arterial sistlica superior
a 90 mmHg.
La utilizacin de baln de contrapulsacin, en casos de shock cardiognico,
actualmente est cuestionada, ya que no ha aportado beneficios, en trminos de mortalidad.

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MANUAL DEL SCA

EDEMA PULMONAR
Aqu es importante la combinacin de diurticos, y vasodilatadores si el paciente est hipertenso. Es muy efectiva la ventilacin mecnica no invasiva
con CPAP, siempre que no exista hipotensin.
ARRITMIAS
En el contexto del SCACEST se pueden presentar la siguientes arritmias:
Fibrilacin auricular entre el 6 y el 28%
Taquicardia ventricular no sostenida en 13%
Bloqueo AV de alto grado en el 10% de los casos, con frecuencia cardiaca
menor o igual 30 ppm durante un tiempo mayor o igual de 8 segundos.
El 7% presentan bradicardia sinusal, y el 5% paros sinusales,
El 3% taquicardia ventricular sostenida y el 3% fibrilacin ventricular
La cardioversin elctrica y la amiodarona son las estrategias antiarrtmicas recomendadas en los casos de taquiarritmias.
La estimulacin elctrica temporal o permanente, en los casos de arritmias
lentas con repercusin clnica. Es recomendable tratamiento con atropina
(escape suprahissiano) o con perfusin de isoproterenol, dopamina o adrenalina (escape infrahissiano), en tanto se coloca MCP.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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MANUAL DEL SCA

6. MANEJO DEL SNDROME CORONARIO


AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO
ST
El sndrome coronario agudo (SCA) es una patologa con una alta prevalencia en los servicios de urgencias de espaoles. Dentro del espectro de este
sndrome, el SCA sin elevacin del ST constituye un mayor reto diagnstico
y presenta una mayor gama de posibilidades teraputicas que el SCACEST.
Basndose en los resultados del estudio MASCARA 25, se asume que el SCA
sin elevacin del ST constituye el principal diagnostico de ingreso para el
SCA, mientras que los diagnsticos de alta ms comunes sern los de IAM.
En los ltimos aos, la proporcin de pacientes con SCACEST ha disminuido,
mientras que la proporcin de pacientes con SCASEST ha aumentado. Los
pacientes con SCASEST tienden a ser de mayor edad y a tener una enfermedad coronaria ms extensa. As pues, teniendo en cuenta el envejecimiento
esperado de la poblacin, se prev un aumento del porcentaje de pacientes
con SCASEST en las prximas dcadas 26.
La mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7 frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses
las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el
13%) 27. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es
2 veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que en los que
tienen SCACEST. Esta diferencia en la evolucin a medio y largo plazo puede
deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes
con SCASEST tienden a ser de ms edad, con mas comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia renal. De las observaciones epidemiolgicas se ha aprendido que las estrategias teraputicas para el SCASEST
no solo deben dirigirse a la fase aguda, sino tambin al manejo a ms largo
25 Ignacio Ferreira-Gonzlez, Gaiet Permanyer-Miraldaa, Jaume Marrugat, Magda Heras, Jos Cuat, Emilia Civeirae, Fernando Ars, Juan J. Rodrguez, Pedro L. Snchez y
Hctor Bueno, en representacin de los investigadores del estudio MASCARA. Estudio
MASCARA (Manejo del Sndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado). Resultados
globales. Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):803-16
26 Dgano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiology of acute coronary syndromes in
Spain: estimation of the number of cases and trends from 2005 to 2049. Rev Esp Cardiol
2013 Jun; 66(6): 472-81
27 Robert W. Yeh, Stephen Sidney,, Malini Chandra, Michael Sorel, Joseph V. Selby, and
Alan S. Go, Population Trends in the Incidence and Outcomesof Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2010;362:2155-65
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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plazo con la misma intensidad.


El sntoma ms importante del SCA es el dolor torcico. La hiptesis de trabajo inicial diagnstica en el SCASEST, es de exclusin, tras la realizacin de un
ECG, para excluir la elevacin del segmento ST, y posteriormente, la determinacin de biomarcadores nos situar al paciente, si stos, estn elevados en
el diagnstico de IAMSEST, o Angina inestable, con biomarcadores normales.
La presentacin clnica de los SCASEST incluye una gran variedad de sntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clnicas:
Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
Angina de nueva aparicin (de novo) (clase III de la Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, tabla).
Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de angina, como mnimo de clase III (angina in crescendo)
segn la Sociedad Cardiovascular Canadiense.
Angina post-IAM.
Clasificacin de la angina segn Canadian Cardiovascular Society
Clase I

La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no


produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.

Clase II

Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en


las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de
forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras
despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias
normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por
llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.

Clase III

Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso
de escaleras.

Clase IV

El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo


de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina
en reposo.

Tabla 5: Clasificacin de la angina segn Canadian Cardiovascular Society

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MANUAL DEL SCA

6.1 MANEJO SECUENCIAL DEL SCASEST


El manejo de los pacientes, con dolor torcico sugestivo de angina, requiere una valoracin diagnstica y teraputica, secuencial y estandarizada. Sin
embargo no hay que olvidar que dentro de un manejo general y el establecimiento de unas pautas universales, hay que individualizar los casos, ya que,
la presentacin de hallazgos y caractersticas especficas en pacientes individuales, pueden acabar en desviaciones de la estrategia propuesta, pues
los SCASEST engloban un espectro heterogneo de pacientes con una gran
variabilidad clnica y distintos niveles de riesgo de muerte, IAM o recurrencia
de IAM. Debemos, por tanto, tomar una decisin propia para cada paciente,
teniendo en cuenta su historia clnica (comorbilidad, edad, factores de riesgo, etc.), su condicin clnica, los hallazgos en la evaluacin inicial durante el
primer contacto, el riesgo isqumico y hemorrgico, el nivel asistencia en el
que nos encontramos y las opciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles.

El reconocimiento precoz de los sntomas por parte del paciente o sus familiares es fundamental, y el primer paso para mejorar los resultados clnicos
y aumentar la supervivencia de estos pacientes. Los pacientes con SCASEST
por promedio tardan unos 120 minutos en consultar en algn servicio de
urgencias. En este retraso, influyen tanto las presentaciones clnicas atpicas,
como cierta parte de la poblacin, en la que se ha demostrado que se retrasa
el diagnstico de SCA, como son las personas de edad avanzada, pacientes
diabticos, pacientes con insuficiencia cardiaca, con ACV o en mujeres. Esto
nos lleva, a los profesionales, a intentar redoblar los esfuerzos para sospechar
los episodios de sndrome coronario y poner en marcha el proceso diagnstico y teraputico lo ms precozmente posible.
El reconocimiento precoz de los sntomas, por parte del paciente o por un
conviviente del mismo, es un punto crucial a la hora de disminuir los tiempos
de actuacin, por lo que hay que aprovechar los momentos de oportunidad
que tengamos, para instruir al paciente y familiares, en los distintos aspectos
del reconocimiento precoz y activacin de los sistemas de emergencias. Este
aspecto debe formar parte del plan de tratamiento de los pacientes al final
del proceso.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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PROCESO SECUENCIAL
DE TOMA DE DECISIONES EN EL SCASEST:
ESTRATEGIA DE MANEJO
6.1.1 PRIMER PASO: EVALUACIN INICIAL Y CLASIFICACIN
DEL PACIENTE
Todos los pacientes con sospecha de SCASEST deben ser valorados lo antes
posible por un equipo de emergencias mdicas, inicindose un manejo precoz, que incluye la realizacin de un ECG, la adopcin de medidas teraputicas iniciales y la derivacin a un centro hospitalario. En este nivel deberamos
dar respuesta a las siguientes preguntas:
Qu probabilidad tenemos de que los signos y sntomas presentes sean debidos a un SCA? (ver tabla 2)
Cul es la probabilidad de suceder complicaciones graves que comprometan la vida? (ver estratificacin del riesgo)
La respuesta a las mismas, da paso a un proceso de toma de decisin que
nos llevar a decidir cul es el mejor manejo inicial, qu medicacin hay que
administrar, o en qu nivel asistencial vamos a ubicar al paciente, en funcin
a su manejo posterior, ya sea conservador o invasivo.
Tras una valoracin inicial, podremos catalogar a los pacientes con dolor torcico en:
Pacientes con diagnstico definitivo de SCASEST
Pacientes con sospecha de SCASEST
Pacientes con Angina estable
Pacientes con dolor no cardiolgico
De forma simultnea, estaremos en disposicin de etiquetar el riesgo de estos pacientes, en bajo, moderado o alto riesgo.

74

MANUAL DEL SCA

6.1.2 SEGUNDO PASO: VALIDACIN DIAGNSTICA Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


En un primer paso, hemos realizado una historia breve y dirigida para dar
respuesta a las cuestiones, que inicialmente nos planteamos. Cuando avanzamos en la evaluacin del paciente, debemos, por un lado confirmar el diagnstico de SCASEST y por otro estratificar el riesgo de una forma ms precisa,
a travs de escalas validadas.
6.1.2.1 VALIDACIN DIAGNSTICA
HISTORIA CLNICA
Debemos completar la historia clnica del paciente, haciendo hincapi en la
presencia o no de antecedentes de cardiopata isqumica, factores de riesgo
cardiovascular, comorbilidades, datos relevantes del episodio actual y exploracin fsica, encaminada a descartar complicaciones. Tambin nos permitir detectar factores de riesgo clnico, tanto del evento isqumico, como del
riesgo hemorrgico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En todo paciente con dolor torcico, hay que realizar un ECG, primero para
distinguir si hay elevacin o no del segmento ST, y tambin como apoyo para
el diagnstico diferencial. Asimismo ser de utilidad para la estimacin del
riesgo. Las anomalas del ECG caractersticas del SCASEST son la depresin
del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en la onda T. Si el registro fuera normal inicialmente, es de gran valor realizar registros seriados, as
como realizar comparaciones con electrocardiogramas previos del paciente
realizados en un estado asintomtico. Hay que resaltar que un ECG completamente normal no excluye un SCASEST.
Realizacin de radiologa simple de trax, TAC o AngioTAC, para descartar
otras causas que cursen con dolor torcico (tabla 3).
BIOMARCADORES DE LESIN MIOCRDICA
Es fundamental la determinacin de marcadores de lesin/necrosis miocrdica, tanto para apoyar el diagnstico de SCASEST, como para determinar el
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

75

riesgo del paciente, y por lo tanto su pronstico, y permiten diferenciar entre


IAMSEST y angina inestable.
Hay que tener en cuenta que la elevacin de las troponinas cardiacas tambin puede ocurrir en el contexto del dao miocrdico no coronario. Las
principales entidades no coronarias que cursan con elevacin de troponinas
son: insuficiencia renal aguda o crnica, insuficiencia cardiaca congestiva
grave aguda y crnica, crisis hipertensivas, taquiarritmias y bradiarritmias,
embolia pulmonar, miocarditis, accidentes cerebrovasculares, diseccin artica, y otras en menor frecuencia. Para poder mantener la especificidad
para el IAM, es cada vez ms necesario discriminar entre una elevacin crnica y una elevacin aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del
cambio desde el valor inicial gana importancia, para diferenciar entre dao
miocrdico agudo y crnico.
ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL
Es particularmente til cuando el diagnstico de IAMSEST es incierto y cuando se consideren otras causas para el dolor torcico, como una diseccin
artica aguda, derrame pericrdico o embolismo pulmonar. La ausencia de
alteraciones en la movilidad de la pared excluye la presencia de isquemia
miocrdica importante.
6.1.2.2 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
La estratificacin del riesgo debe iniciarse ya, desde el primer contacto mdico, y como proceso dinmico que es, se debe ir revalorando el riesgo, a lo
largo de los sucesivos escalones asistenciales por los que transita el paciente.
La evaluacin del riesgo es til para la toma de decisiones clnicas. Algunos
parmetros, de reconocido peso como predictores pronsticos en pacientes
con enfermedad coronaria, como la funcin ventricular o la extensin y gravedad de las lesiones coronarias, no siempre sern conocidos por el mdico
de urgencias. En la prctica, la valoracin del riesgo del SCASEST se basa casi
siempre en la integracin de una serie de datos, que habitualmente obtenemos durante la asistencia de los pacientes: datos clnicos, ECG y marcadores de necrosis miocrdica. Tambin es importante sealar que el riesgo es
una variable continua, no hay un dintel a partir del cual un paciente entra en
riesgo de sufrir complicaciones sino que la presencia de los marcadores de
riesgo incrementa de forma progresiva la probabilidad de que ese paciente
evolucione de forma desfavorable.
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MANUAL DEL SCA

La trombosis es el componente patognico principal del sndrome coronario


agudo (SCA); por ello, actualmente las piedras angulares del tratamiento son
las terapias antiagregantes, anticoagulantes, y trombolticas. Aunque estos
frmacos reducen el riesgo de complicaciones trombticas, todos ellos, en
virtud de su mecanismo de accin, aumentan el riesgo de sangrado. De ah
la importancia de estratificar el riesgo hemorrgico en pacientes con SCA y
cmo adecuar el uso de las terapias disponibles en funcin de las caractersticas individuales de los pacientes.
En las guas de prctica clnica se recomienda la clasificacin de los pacientes
en categoras de riesgo que permiten establecer guas teraputicas para su
manejo: riesgo alto, intermedio o bajo.
RIESGO ISQUMICO
Riesgo alto
Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial o insuficiencia mitral.
Angina recurrente con tratamiento adecuado.
Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.
Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Patrones ECG de
alto riesgo:
ST > 2 mm en > 2 derivaciones
ST generalizado + ST en aVR
ST transitorio sugestivo de afectacin proximal del vaso responsable
Fibrilacin ventricular primaria
Troponina marcadamente elevada *
* Troponina T = 10 veces su valor medio normal (0,01 x 10 = 0,1 ng/ml). Para troponina I existen varios mtodos con valores diferentes, pero es vlido tambin el criterio
de aumento 10 veces.

Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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FEV I < 0,35.


GRACE: >140
Riesgo intermedio
Angina de reposo o angina prolongada con cambios en ECG en las 24-48
h previas.
Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1 mV.
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularizacin coronaria.
Afectacin vascular de otros territorios (cerebral, perifrico).
Diabetes mellitus.
Edad >70 aos.
Troponina moderadamente elevada (TnT: 0,01 <0,1).
GRACE: 109-140
Riesgo bajo
Enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias
mencionados.
GRACE: 108
RIESGO HEMORRGICO
Criterios de alto riesgo de sangrado:
Su aplicacin extrahospitalaria es dificultosa por lo que resulta orientativa la siguiente relacin:
Toma de anticoagulantes orales
Insuficiencia renal grave conocida
Hemorragias previas
Hemorragias activas
Hepatopata grave conocida
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MANUAL DEL SCA

Bajo peso
Hipertensin severa no controlable
Pacientes aosos: > 75 aos
Sexo femenino
A nivel hospitalario nos guiaremos por la escala CRUSADE
1.

De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3,1%

2.

De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5,5%

3.

De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8,6%

4.

De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11,9%

5.

Con >50 puntos, muy alto riesgo: 19,5%

6.1.3 TERCER PASO: DECISIONES TERAPUTICAS. TRATAMIENTO ANTITROMBTICO


Hoy en da la doble antiagregacin est establecida para todo el espectro
del SCA .En el caso del SCASEST es una recomendacin tipo I con el mximo
nivel de evidencia (A), en todos los pacientes, desde riesgo bajo a alto riesgo.
Qu aplicabilidad tiene la doble antiagregacin en el medio prehospitalario?
Esta indicacin tambin incluye a la atencin prehospitalaria, si bien, no
existe el mismo nivel de evidencia, siendo una indicacin por consenso de
expertos (evidencia C). En un reciente metaanlisis publicado, pone en cuestin el efecto beneficioso, fundamentalmente en los pacientes de bajo y moderado riesgo 28. Teniendo en cuenta estos datos, parece razonable recomendar, que la doble antiagregacin, en los pacientes cuyo diagnstico inicial es
incierto, y cuyo riesgo inicial es bajo o moderado, se pueda postergar hasta
la validacin diagnstica y estratificacin del riesgo.

28 Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvian J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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6.1.3.1 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN FASE AGUDA


1.- Pacientes de moderado-alto riesgo isqumico y bajo riesgo de sangrado
AAS 160-325 mg vo + Ticagrelor 180 mg vo (posteriormente se continuar con 90 mg cada 12 horas), independientemente de la estrategia de
manejo, incluso en pretratados con Clopidogrel (que se debe interrumpir
cuando se inicie el tratamiento con Ticagrelor). Especialmente indicado
en insuficiencia renal, y enfermedad multivaso no revascularizable que
ya estaba tomando clopidogrel.
AAS 160-325 mg + Prasugrel * 60 mg, de los que se conozca la anatoma
coronaria y que vayan a someterse a ICP, teniendo en cuenta que en pacientes de bajo peso (< 60 Kg) se emplear la mitad de la dosis de mantenimiento, en mayores de 75 aos slo se utilizar si tienen alto riesgo
isqumicos (si son diabticos o con antecedentes de IAM previo y est
contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o AIT).
* El pretratamiento con Prasugrel no se recomienda en pacientes con SCASEST
sometidos a una estrategia invasiva precoz (coronariografa y eventual revascularizacin percutnea) 29. El Prasugrel estara indicado en estrategia invasiva, cuando
se conoce la anatoma coronaria, tras coronariografa, y el paciente presenta alta
carga trombtica.

2.- Pacientes con bajo riesgo isqumico o alto riesgo hemorrgico: AAS
160-325 mg vo + Clopidogrel 300 mg vo.
En estos pacientes, segn se acuerde con el hospital de destino, puede ser
preferible usar solo AAS y esperar datos exactos sobre la estratificacin de
riesgo, por si finalmente fuesen catalogados de riesgo elevado, y por lo tanto
estar indicado el uso de Ticagrelor (si bien, recordamos que la toma previa
de clopidogrel, no contraindicara el tratamiento posterior con Ticagrelor).

29 Montalescot G, et al; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):9991010.

80

MANUAL DEL SCA

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MANUAL DEL SCA

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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6.1.3.2 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DE MANTENIMIENTO


La terapia antitrombtica es fundamental para modificar el proceso de la
enfermedad y su progresin, disminuir la incidencia de muerte, infarto de
miocardio o recurrencia del mismo. El tratamiento antiplaquetario debe instaurarse lo ms precozmente posible despus del diagnostico de SCASEST, al
objeto de reducir el riesgo de complicaciones isqumicas agudas y la recurrencia de episodios aterotromboticos.
Una dosis diaria de cido acetilsalcilico de mantenimiento de 75-100 mg
tiene la misma eficacia que dosis mayores y conlleva menos riesgo de intolerancia gastrointestinal. Se mantendr de forma indefinida.
En caso de intolerancia a la AAS, se recomiendo tratamiento con Clopidogrel, a dosis de 75 mg/da tambin de forma indefinida.
En caso de estrategia invasiva, con realizacin de ICP, se seguirn las mismas
indicaciones y pautas mostradas en el SCACEST.
En pacientes con SCASEST de riesgo intermedio o alto en donde se rechaza
terapia invasiva, se recomienda la doble antiagregacin (AAS + inhibidor de
P2Y12). El Ticagrelor ha demostrado, en un subgrupo del estudio PLATO, de
forma significativa una mayor reduccin de eventos cardiovasculares, a los
12 meses de tratamiento, comparado con Clopidogrel 30.
6.1.3.3 TRATAMIENTO CON LOS INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA GLUCOPROTENA IIB/IIIA
Actualmente no se recomiendan de forma rutinaria los inhibidores de los
receptores GP-IIb/IIIa antes de la angiografa en una estrategia teraputica
invasiva. Se puede considerar el uso de los anti-GP IIb/IIIa en pacientes con
isquemia activa (dolor persistente, hipertensin, arritmias), en pacientes
de alto riesgo o cuando no sea factible la antiagregacin plaquetaria doble,
antes de realizar la angiografa.
Los Inhibidores de la GP IIb / IIIa deben ser considerados como terapia de
rescate si hay evidencia angiogrfica de trombo masivo, reflujo ausente o
enlentecido, o una complicacin trombtica.
Se puede considerar
la administracin de un inhibidor del receptor GP IIb/IIIa (eptifibatida o ti30 Lars Wallentin, M.D et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

84

MANUAL DEL SCA

rofibn) asociado a doble terapia antiagregante en pacientes de muy alto


riesgo isqumico y bajo riesgo hemorrgico, como estrategia puente hasta
la cateterizacin.
No estn recomendados para pacientes que reciben antiagregacin plaquetaria doble y tratamiento conservador.
La realidad actual es que la administracin prehospitalaria de dichos frmacos no forma parte de las estrategias habituales recomendadas en las guas
de prctica clnica.
6.1.3.4 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Se deben emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en riesgo intermedio). El riesgo de sangrado se incrementa notablemente cuando se usan diferentes anticoagulantes en el mismo episodio agudo, por lo que es necesario
consensuar con el hospital de referencia para evitar cambios en el tipo de
heparinas utilizadas.
FRMACOS
Enoxaparina: 1 mg/Kg subcutneo cada 12 horas. La primera dosis puede
precederse de 30 mg iv en bolo, salvo en pacientes de alto riesgo de sangrado en los que la dosis total es 1 mg/Kg en 24 horas.
Heparina Na: bolo inicial de 60 UI/Kg, mximo 5000 UI y perfusin de 12
UI/Kg/h (mximo 1000 UI/h). Indicada solo en caso de ICP primaria urgente.
Fondaparinux: dosis 2.5 mg subcutnea (contraindicado en IR grave con
aclaramiento de creatinina < 30 mL/h)
6.1.4 CUARTO PASO: ESTRATEGIA TERAPUTICA INVASIVA

31

Se ha demostrado que el cateterismo cardiaco seguido de revascularizacin previene la isquemia recurrente y mejora los resultados clnicos a largo plazo. Las indicaciones y el momento para la revascularizacin miocrdica y la eleccin del manejo ms adecuado dependen de muchos factores, como el estado del paciente,
la presencia de caractersticas de riesgo, las comorbilidades, etc.
31 Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario agudo en
pacientes sin elevacin persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.
e1-e55
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

85

La estratificacin del riesgo debe realizarse lo antes posible para identificar rpidamente a los sujetos de alto riesgo y reducir el retraso en la realizacin de una estrategia invasiva precoz. No obstante, los pacientes con SCASEST constituyen una
poblacin heterognea en cuanto al riesgo y el pronstico, que va desde pacientes
de bajo riesgo que se benefician de un tratamiento conservador y un enfoque invasivo selectivo a pacientes de alto riesgo de muerte y episodios cardiovasculares,
a los que se debe derivar rpidamente a angiografa y revascularizacin. Por lo
tanto, es crtico realizar una estratificacin del riesgo para seleccionar la estrategia
ptima de manejo. El anlisis del perfil de riesgo del paciente puede llevarse a cabo
mediante la evaluacin de criterios de alto riesgo generalmente aceptados o aplicando clasificaciones de riesgo predefinidas, como la clasificacin GRACE.
El momento optimo para la angiografa y la revascularizacin debe basarse en el
perfil de riesgo del paciente. Se debe considerar a los pacientes de riesgo muy elevado (tal como se los ha definido) angiografa coronaria de urgencia (< 2 h). En el
caso de pacientes de alto riesgo con una clasificacin GRACE > 140 o con al menos
un criterio importante de riesgo alto, la ventana de tiempo ms razonable para
realizar la estrategia invasiva es menos de 24 h.
Esto implica un traslado rpido de los pacientes ingresados en hospitales sin instalaciones para cateterismo. En subgrupos de mas bajo riesgo con una clasificacin
GRACE < 140 pero con al menos un criterio de alto riesgo (tabla 7), se puede retrasar la evaluacin invasiva sin aumentar el riesgo, pero debe realizarse durante el
ingreso hospitalario, preferiblemente dentro de las primeras 72 h del ingreso. Para
este tipo de pacientes no es obligatorio el traslado inmediato, aunque debe organizarse en un plazo de 72 h (p. ej., pacientes diabticos). A otros pacientes de bajo
riesgo sin sntomas recurrentes se les debe realizar una evaluacin no invasiva de
la isquemia inducible antes del alta hospitalaria. Si los resultados para la isquemia
reversible son positivos, se debe realizar una angiografa coronaria.
En resumen, inicialmente en los pacientes con moderado o alto riesgo isqumico debe seguirse una estrategia invasiva y dependiendo de lo agudo que sea el
riesgo, se puede ajustar el momento ptimo de la angiografa en funcin de las
siguientes condiciones de riesgo (tabla 6):
Invasiva urgente, a realizar en < de 120 minutos
Invasiva preferente, a realizar en el menor tiempo posible, a ser posible durante
el ingreso del paciente
Conservadora: En los pacientes con actitud conservadora el manejo posterior
debe hacerse de acuerdo con la evaluacin de enfermedad coronaria estable.
86

MANUAL DEL SCA

Indicaciones para la realizacin de revascularizacin percutnea en


el SCASEST:

Invasiva urgente:
a realizar en < de 120 minutos

Angina refractaria (indicio de un


IAM en curso sin anomalas ST)
Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso,
asociada a depresin del segmento ST (2 mm) u ondas T negativas
profundas.
Sntomas clnicos de insuficiencia
cardiaca o inestabilidad hemodinmica (shock).
Arritmias que ponen en riesgo la
vida (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular).

En pacientes con una puntuacin


GRACE > 140 y algn criterio de
(a realizar en el menor tiempo
alto riesgo, y sin recurrencia de
posible)
sntomas.
Invasiva preferente: < 24 h

Invasiva no urgente: < 72 h

Actitud conservadora:
En los pacientes con actitud conservadora

En paciente con GRACE < 140,


con al menos algn criterio de
alto riesgo.
Ausencia de recurrencia del dolor
torcico.
Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.
Ausencia de anomalas en el ECG
inicial o en el segundo ECG (a las
6-9 h).
Ausencia de elevacin de las troponinas (en el momento de llegar
al hospital y a las 6-9 h)
Ausencia de isquemia inducible.

Tabla 6: Recomendaciones de demora de ICP segn situacin clnica y riesgo

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

87

6.1.5 QUINTO PASO: MANEJO A ALTA HOSPITALARIA


En el momento del alta hospitalaria despus de una AI/IMSEST es un momento
en que el paciente est ms abierto a la actividad educativa, por lo que el mdico y el personal pueden revisar y optimizar el rgimen mdico para largo plazo.
La modificacin de factores de riesgo es fundamental: abstencin de hbito tabquico, dieta cardiosaludable, control del peso, control de la tensin arterial,
control glucmico, etc.
Como mdicos de urgencias y emergencias, dispondremos de numerosos momentos de oportunidad, para realizar tanto actividad educativa, en relacin de
hbitos saludables, como para comprobar que los pacientes estn adecuadamente tratados.
Al alta hay que instaurar una serie de tratamiento y recomendaciones que han
demostrado mejorar los resultados despus de sufrir un SCASEST:
1. Reduccin intensiva de colesterol LDL, con dosis altas de estatinas
2. Los IECA o los ARA II se recomiendan como tratamiento prolongado, ya
que contribuyen a la estabilizacin de la placa y retardan la progresin de
la arterioesclerosis.
3. Los Betabloqueantes estn indicados en el tratamiento antiisqumico, en
las primeras 24 horas del episodio, y mantenerlo tras el alta, en caso de no
estar contraindicado.
4. Para el tratamiento antiagregante, la combinacin de dosis bajas de AAS
y un inhibidor de P2Y12 durante al menos un ao aporta beneficios clnico al evitar o reducir la gravedad de cualquier trombosis si una placa se
rompe y al reducir la trombosis si se ha implantado una endoprtesis. La
duracin ms prolongada del la doble antiagregacin puede ser adecuada en paciente de alto riesgo de sufrir episodios isqumicos recurrentes.
5. Antagonista de aldosterona o eplerenona, indicados sin la funcin ventricular est deprimida, si coexiste diabetes mellitus, sin disfuncin renal
significativa.
6. Debe animarse de forma enrgica al abandono del hbito tabquico, incluyendo programas de deshabituacin.
7. Tambin son aconsejables programas de rehabilitacin cardiaca con ejercicio unidos a la educacin sobre el control del peso, la dieta y el cumplimiento teraputico.
88

MANUAL DEL SCA

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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MANUAL DEL SCA

ANEXOS

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ANEXO I
FARMACOS Y DOSIFICACIN EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
ANTIANGINOSOS
Cloruro mrfico
Preparacin de la dilucin en bolo: diluir 1 ampolla al 1% de 10 mg/1
ml en 9 ml de SF (1 mg/ml)
Dosis inicial en bolo: 3ml (de la dilucin) en bolo lento para seguir
cada 5 minutos con 1 ml. Dosis mxima de 20-25 mg (20-25 ml de la
dilucin).
Dosis de mantenimiento en perfusin: 15-60 g/Kg/h: diluir 50 mg de
cloruro mrfico en 100 de SF (0.5 mg/ml) y perfundir entre 2 y 8 ml/h
(para un peso aproximado de 70 kg).
Nitroglicerina
Nitroglicerina de accin rpida por va sublingual (contraindicado en
pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o
2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones.
Dosis de mantenimiento en perfusin: diluir 50 mg en 500 cc de S
glucosado 5% y perfundir entre 7 y 40 ml/h (10 60 g/Kg/h). La dosis
debe titularse al alza hasta que los sntomas se reduzcan, a menos que
se produzcan efectos secundarios.
ANTIAGREGANTES
Acido Acetilsalcilico
Dosis de carga: 160-325 mg
Si no tolera la va oral, administracin de acetilsalicilato de lisina
por va intravenosa: bolo en infusin iv lenta (diluir 900 mg (una
ampolla) en 100 ml de SF y perfundir en 15-30 min).
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

93

Dosis de mantenimiento: 75-100 mg / 24 h


Clopidogrel
Dosis de carga: 300 mg
Dosis de mantenimiento. 75 mg / 24 h
Ticagrelor
Dosis de carga: 180 mg
Dosis de mantenimiento: 90 mg / 12 h
Prasugrel
Dosis de carga: 60 mg
Dosis de mantenimiento: 10 mg / 24 h
Consideraciones generales de uso de los nuevos antiagregantes:
TRICAGRELOR
Indicacin: en todo SCA, sobre todo de moderado-alto riesgo en las primeras 24 horas, impedientemente de la edad, peso o antecedentes de
AIT/ictus, incluso en pacientes que han recibido dosis de carga de Clopidogrel, insuficiencia renal crnica (ClCr 60 ml/min), enfermedad multivaso no revascularizable y evento isqumico recurrente en pacientes en
tratamiento con AAS + clopidogrel.
Contraindicaciones: en muy alto riesgo de sangrado, antecedentes de hemorragia intracraneal y disfuncin heptica severa.
Precauciones: sndrome del nodo sinusal o bloqueo AV de alto grado sin
marcapasos y en pacientes con filtrado glomerular < 30 ml/min.
Cuando se administra con AAS, sta a dosis entre 75-100 mg.
Suspender 5 das previos a ciruga.
PRASUGREL
Indicacin: considerar en SCA moderado-alto riesgo sin tratamiento previo con Clopidogrel, con anatoma coronaria conocida e intervencionis94

MANUAL DEL SCA

mo coronario planificado. Particularmente en diabticos.


No beneficio en SCASEST sin intervencionismo
Contraindicado: en alto riesgo de sangrado, antecedentes de hemorragia
intracraneal y pacientes con historia de AIT/ictus.
En pacientes > 75 aos y pacientes < 60 kg de peso no se ha demostrado beneficio clnico, por lo que no se recomienda en este grupo de
pacientes.
Suspender 7 das previos a ciruga.
Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Clase

Tienopiridina

Tienopiridina

Triazolopirimida

Reversibilidad

Irreversible

Irreversible

Reversible

Activacin

Profrmaco, limitado por metabolizacin

Profrmaco, li- Frmaco activo


mitado por metabolizacin

Inicio del efec- 2-4 horas


to (el 50% inhibicin de la
activacin plaquetaria)

30 min

30 min

Duracin
efecto

3-10 das

5-10 das

3-4 das

5 das

7 das

5 das

del

Interrupcin
antes de la ciruga mayor

Fuente: Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del SCASEST (Rev Esp Cardiol.
2012)

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

95

96

MANUAL DEL SCA

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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ANTIISQUEMICOS
Betabloqueantes
Pautas por va oral
Propanolol: 160 mg/da
Metoprolol: 100-200 mg/da.
Atenolol: 50-200 mg/da
Carvedilol: 3.25 a 25 mg/12 h.
Pautas por va iv
Propranolol: 1 mg/min hasta 10 mg
Metoprolol: 5 mg iv lento (en 1-2 min.), cada 5 minutos, hasta una
dosis total de 15 mg. En pacientes que han tolerado bien los 15 mg
iv, puede comenzarse con la va oral 15 min. despus de la ltima
dosis iv, con 25-50 mg/oral/6 h durante 48 h, y despus seguir con
la dosis de mantenimiento de 100 mg/oral/12 h.
Atenolol: 5 mg iv iniciales, seguido 5 minutos despus de una 2
dosis de 5 mg iv, y 1-2 horas despus seguir con va oral 50-100
mg/da.
Esmolol: Bolo inicial lento (en 2 a 5 min.) de 0.5 mg/kg, seguido
de una infusin a 0,1 mg/kg/min, incrementndose 0.05 mg/kg/
min cada 10-15 min, mientras lo permita la presin arterial, hasta
conseguir una respuesta teraputica o alcanzar una dosis de 0.3
mg/kg/min.
Anticlcicos
Diltiazem: ampollas de 25 mg/ml con 1 ml
Dosis inicial: 0.25 mg/Kg en 2 min
Si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0.35 mg/Kg en 2 min,
seguido de perfusin de 10-15 mg/h.
Preparacin de la perfusin: 25 mg (1 amp) en 100 cc de SSF o SG
5% (0.25 mg/ml) para pasar entre 40 y 60 ml/h hasta obtener la
respuesta deseada.
98

MANUAL DEL SCA

Verapamilo: ampollas de 5 mg/2 ml


Dosis inicial: 5-10 mg iv en no menos de 2 min.
Si no es suficiente, administrar 10 mg 30 min despus de la primera dosis.
Perfusin: diluir 2 amp hasta 100 ml SSF o SG5%; (1 ml/ 0,1 mg).
Dosis: para un peso de 70 kg perfundir entre 2 mg/h (20 ml/h) y 4
mg/h (40 ml/h).
FIBRINOLITICOS
TECNEPLASA
Vial de 50 mg (10000 UI)
Se administra por va iv directa en bolo de 10 segundos, en dosis nica.
Dosis:
PESO CORPORAL (Kg)

DOSIS

< 60 kg

30 mg (6000 UI)

60 a < 70 kg

35 mg (7000 UI)

70 a < 80 kg

40 mg (8000 UI)

80 a < 90 kg

45 mg (9000 UI)

> 90 kg

50 mg (10000 UI)

EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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100

MANUAL DEL SCA

BIBLIOGRAFIA (DOCUMENTOS DE CONSULTA)


Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC).
Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin persistente del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiologa (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST (IAMCEST) Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3):e1e4.7 Versin corregida 13/09/2010.
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2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
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Antman. Elliot M., Morrow David A. Infarto de Miocardio con elevacin
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Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario
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EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

101

Antman. Elliot M., Morrow David A. Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST. Cap.: 56. Braundwald. Tratado de Cardiologa. 9 edicin en
espaol. Elservier Espaa S.L. 2013.
ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the interpretacion of Troponin Elevations: A report of the American Collegue of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus Document. JACC 2012;60:2427-2463.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis
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of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/ AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the
Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003; 108:1146-62.

102

MANUAL DEL SCA