SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
PMI-002-13

Revisión: 01

Fecha: 08-05-2013

El P.T.A. debe completarse diariamente previa a ejecutar los trabajos por el Supervisor a cargo, junto a su cuadrilla. El permiso
debe encontrarse visible durante la ejecución de los trabajos al término entregar a Prevencionista para archivar, los
trabajadores presentes deben firmar y si la labor o los riesgos cambian se deberá crear un nuevo Permiso de trabajo en
Altura. (P.T.A)
Fecha:
Hora:
Empresa
Lugar/Ubicación del trabajo:
Tiempo de duración:
Descripción del trabajo:

Autorizado por (responsable):
Otorgado a (Supervisor responsable):
1.- LISTADO DE CHEQUEO DEL SUPERVISOR CON SU CUADRILLA
1.-Equipos de protección personal (E.P.P.) requeridos
SI
NO
Definir en Detalle/ Tipo de E.P.P.(Encerrar)
A.- Cabeza
Casco-barbiquejo
B.-Ojos y Cara
Antiparras-Careta facial
C.-Vías respiratorias
Mascarilla-Respirador c/filtro
D.-Oídos
Tapones auditivos-Fonos
E.-Manos
Guantes cabritilla-multiflex-otro
F.-Pies
Zapatos de seguridad-botas-polainas
G.-Protección contra caídas
Arnés de seguridad-línea de vida
H.-Ropa protectora
Buzo-Cuero-Chal. Reflectante
I.-Protección solar
Bloqueador-gorro legionario
J.- Examen de altura apto para trabajos en altura
K.- Recibió instrucciones para trabajos en altura
2.- EQUIPO DE APOYO
SI
N/A
A.-Maquinaria-Camiones-Grúas-Alza hombres- Canastillo
B.-Malla-Cinta peligro-Letreros-Cierres perimetrales
C.-Escalas
D.-Andamios
E.-Cilindros con soplete-Carrito-Extintor
F.-Tablero eléctrico-Extensiones-Cajas eléctricas
G.-Herramientas eléctricas
H.-Iluminación portátil
I.-Otros
J.-Otros
3.- REQUERIMIENTOS
SI
N/A
A.-Plan de trabajo
B.-Procedimiento de trabajo seguro
C.-Análisis seguro de trabajo
D.-Informo al personal sobre los riesgos
4.- CUESTIONARIO DEL SUPERVISOR
SI
N/A
A.-La tarea tiene un procedimiento de trabajo seguro. ¿Está informado con firma?
B.-Se han inspeccionado escalas previo a su uso
C.-Se han inspeccionado andamios previo a su uso
D.-Las herramientas eléctricas cuentas con su revisión correspondiente
E.-Se requiere corte de tránsito (vehicular o peatonal) ¿Con que?
F.-Sistema de protección antiácidas-línea de vida-excavaciones-barreras
G.-Los trabajadores cuentan con todas sus herramientas que necesitan para la tarea

-SUPERVISOR A CARGO Y RESPONSABLE DEL TRABAJO A EJECUTAR Rut: Firma: .IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS PREVENTIVAS El supervisor deberá documentar e informar a todo trabajador de su grupo los peligros y riesgos del trabajo a ejecutar y las medidas preventivas que se deberán aplicar antes de comenzar los trabajos..-Pidió asesoría a Prevención de Riesgos para planificar la tarea I. cañerías.Título VI.-Los trabajadores se encuentran amarrados en forma seguro? K.. Peligros/Riesgos potenciales Medidas preventivas 6.SISTEMA DE GESTION INTEGRADO PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA PMI-002-13 Revisión: 01 Fecha: 08-05-2013 H.-Otros 5.21: DE LAS OBLIGACIONES DE INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES Nº Nombre y apellidos Rut Firma Nombre: 7.-DECLARO CONOCER LOS PELIGROS Y RIESGOS DEL TRABAJO Y LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A IMPLEMENTAR SEGÚN DS 40. alcantarillado o ductos de gas cerca? J. tuberías.Existen conexiones eléctricas. Art.