You are on page 1of 1

Hal : Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa

Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir
Kepada Yth. :
Ketua Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir
Jl. Babarsari Kotak Pos 6101/YKBB
Yogyakarta, Kode Pos 55281
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama calon mahasiswa
: SHOHIB MANZILI
Tempat, tanggal lahir
: Situbondo, 21 Agustus 1997
Mengetahui STTN dari
: 1. Website
2. Sekolah 3. Lainnya, sebutkan
…………
Agama
: Islam
Asal Sekolah
: Sma Nurul Jadid
Alamat
: Jl. KH. Zaini Mun’im, Karanganyar, Paiton
Kota/Kab
: Probolinggo
Provinsi
: Jawa Timur
Alamat rumah calon mahasiswa : Jl. PD Banongan, Wringin Anom, Kecamatan
Asembagus
Kota/Kab
: Situbondo
Provinsi
: Jawa Timur
Kode pos
: 68373
No. Telp/HP
: 081249734979
Mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi
Teknologi Nuklir Yogyakarta pada semester 1 (satu) tahun akademik 2015/2016, dengan
prioritas pilihan program studi sebagai berikut :
(dengan cara melingkari nomor yang dipilih. Pilihan I dan II harus berbeda atau hanya
memilih pilihan I).
Pilihan
(Elin)
Pilihan
(Elin)

I
: 1. Temokimia Nuklir (TKN)
3. Elektromekanik (Elmek)
II
: 1. Temokimia Nuklir (TKN)
3. Elektromekanik (Elmek)

2. Elektronika Instrumentasi
2. Elektronika Instrumentasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah;
2. Fotokopi raport kelasX, XI, dan XII yang telah disahkan;
3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Bukti transfer uang pendaftaran Rp. 100.000,- ;
5. Tulisan tangan yang berisi motivasi kuliah di STTN
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Paiton, 02 Maret 2015
Mengetahui Orangtua,

Ir. YASIN

Calon Mahasiswa,

SHOHIB MANZILI