You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
Jalan Raya Purwoasri No.12 Telp. (0354) 529207 Purwoasri Kode Pos 64154
Website : www.kedirikab.go.id Email : kecamatan_purwoasri@kedirikab.go.id

KEDIRI

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Purwoasri, 26 Juli 2012


Kepada ,
Yth. Sdr. Kepala Desa Woromarto
Kecamatan Purwoasri
Kabupaten Kediri
Di WOROMARTO.

475 / 557/ 418.94 / 2012


Penting
1 (satu) Bendel
PINDAH TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, berkas persyaratan pindah


tempat antar Desa dalam satu Kecamatan sebagai berikut:
Nama
NIK
Alamat

:
:
:

ARI EKO CAHYONO


3506151401880004
Dsn. Wangkal RT. 003 RW. 009 Desa Mekikis
Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri

Untuk Tujuan Pindah ke :


Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

:
:
:
:
:

Dsn. Sumber
Woromarto
Purwoasri
Kediri
Jawa Timur

Demikian untuk menjadikan periksa

CAMAT PURWOASRI

SUHERMAN, SPd, MM
Pembina
NIP.19660211 198904 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN PURWOASRI
Jalan Raya Purwoasri No.12 Telp. (0354) 529207 Purwoasri Kode Pos 64154
Website : www.kedirikab.go.id Email : kecamatan_purwoasri@kedirikab.go.id

KEDIRI
Purwoasri,

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

475 /
/418.94 / 2012
Penting
1 (satu) Bendel
PINDAH TEMPAT

Kepada ,
Yth. Sdr. Kepala Desa
Kecamatan Purwoasri
Kabupaten Kediri
Di -

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, berkas persyaratan pindah


tempat antar Desa dalam satu Kecamatan sebagai berikut:
Nama
NIK
Alamat

:
:
:

Desa
RT.
RW.
Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri

Untuk Tujuan Pindah ke :


Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

:
:
:
:
:

Dsn.

RT.

Rw.

Purwoasri
Kediri
Jawa Timur

Demikian untuk menjadikan periksa

CAMAT PURWOASRI

SUHERMAN, SPd, MM
Pembina
NIP.19660211 198904 1 001