You are on page 1of 7

`STATUS PENYAKIT DALAM

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

No. Rekam Medik: 001.271111

Nama Penderita

: Tn.X

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Status Perkawinan

: Belum kawin

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: jawa

Alamat

: BAP Blok E. No 7

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 november 2011


Tanggal Periksa

: 27 november 2011

Jam Periksa

: 09.30 wib

Anamnesa
Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:


Seorang pasien datang ke RS BAH dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu
pasien mengaku demam dirasakan semakin hari semakin meningkat, pasien menyangkal pada
saat demam, os menggigil dan berkeringat.
Pasien mengaku demamnya secara terus menerus dan os mengaku demam sampai
mengeluarkan darah dari hidung.os mengatakan badan terasa pegal pegal nyeri sendi dan
nyeri belakang mata.
Pasien merasakan mual muntah dan tidak nafsu makan, os menyangkal jajan
sembarangan diluar dan tidak nafsu makan,os menyangkal adanya nyeri diperut.os mengaku
BAK nya lancar warna kencingnya kuning jernih.os menyatakan BAB nya tidak ada keluhan.

Pasien mengaku tidak pernah bepergian kepantai dalam 3 bulan terakhir.os mengaku
teman satu kosannya sedang dirawat dengan gejala seperti ini, pasien mengaku sudah
meminum obat warung.

Riwayat Penyakit Dahulu :


sebelumnya

Os mengaku tidak pernah mengalami sakit seperti ini

Riwayat kecelakaan : .Os menyangkal pernah terjadi kecelakaan


Riwayat kehamilan/keguguran : ( - )
Riwayat penyakit keluarga : ( - )
Riwayat pengobatan/alergi : Os meminum obat warung
Riwayat Habituasi : Os menyangkal jajan makanan sembarangan di luar

Anamnesa Sistem
Mata

: Nyeri di belakang mata

Telinga, Hidung dan Tenggorokan

: Tidak ada keluhan

Leher

: Tidak ada keluhan

Dada

: Tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskular

: Tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal

: Tidak ada keluhan

Sistem Urogenital

: Tidak ada keluhan

Sistem reproduksi

: Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal

: Pegal pegal pada sendi dan otot

Kejiwaan

: Stabil

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/80 mmhg

Nadi

: 110x/menit

Suhu

: 390C

Pernafasan

: 28x/menit

Rambut

: Warna hitam
Tidak Mudah di cabut

Mata

: Oedem palpebra D/S (-)


Sklera D/S Tidak Ikterik,
Konjuctiva D/S Tidak Anemis
Pupil D/S isokor

Telinga

: Auricula D/S simetris


Nyeri Tekan Tragus D/S (-)
MAE D/S Tidak Ada Serumen

Hidung

: Deviasi septum (-)


Concha Hiperemis terdapat tanda tanda epistaksis

Mulut

: Bibir tidak sianosis


Lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor
Gusi tidak berdarah
Tonsil T1/T1
Faring tidak hiperemis

Leher

: Tidak Teraba Benjolan

KGB

: Tidak ada pembesaran

JVP

: 5+2 cm H2O

Thorax

: Diameter latero lateral > antero posterior

Mammae

: simetris

Jantung
I

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba

: batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra


batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra
batas jantung atas : ICS 2 linea sternal dextra
pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra

: bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak
ada

Paru-paru
( Paru Depan)
I

: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis


Retraksi otot-otot nafas tambahan (-)

: Vokal fremitus taktil normal D/S

: sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra
Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra

: Bunyi napas vesikuler D/S

(Paru Belakang)
I

: Gerakan hemitorak simetris kanan kiri, statis dan dinamis


Retraksi otot-otot nafas tambahan

: Vocal fremitus normal

: sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra
Batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra

: Bunyi napas vesikuler D/S

Abdomen
I

: datar, tidak ada bekas luka

: bising usus 5x/menit

: dalam batas normal


Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba, nyeri ketok CVA (-)

: Timpani Seluruh regio

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan


Anorektal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Kekuatan Otot

:4 4
4 4

Sensibilitas

: kanan dan kiri baik

Reflek Fisiologis

: kanan dan kiri baik

Reflek Patologis

: tidak ada kelainan

Edema

: tidak ditemukan

Gizi

: Berat badan 50 kg, tinggi badan 165 cm


Gizi cukup

Hasil pemeriksaan
Hematologi

Hb

: 20 %

Ht

: 60 %

LED

: Normal

Leukosit

: 3000 mm

Eosinofil

: 5

Netrofil

: 32 %

Basofil

: 1

Limfosit

: 50%

Monosit

: 12%

Eritrosit

: 5 juta /mm

Trombosit

: 70.000/mm

Urine

BJ

: 1,005

pH

:6

Protein

:-

Glukosa

:-

Keton

:-

Bilirubin

:-

Permasalahan yang ada : Demam sejak 3 hari yg lalu, demam dirasakan semakin hari
Semakin meningkat.terjadinya perdarahan pada hidung.badan
Pegal pegal nyeri sendi dan nyeri di belakang mata.

Diagnosis kerja

: DBD derajat II

Diagnosis banding

: 1. Demam Tifoid
2. Malaria

Konsultasi

: 1. Dokter spesialis penyakit dalam


2. Dokter spesialis patologi klinik

Rencana pemeriksaan
1

Kimia darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Widal test

: dilakukan pemeriksaan

Serologi

: dilakukan pemriksaan IgM,IgG

Perawatan RS

: Rawat inap

Terapi

: 1. Non farmakologi : Bedrest, makanan lunak


2. Farmakologi :
- simtomatis : antipiretik paracetamol bila demam
-cairan intravena :Ringer laktat atau ringer asetat 4-6 jam/kolf
3. Tindakan Operasi : tidak dilakukan

Inform consent

: Telah dijelaskan tentang penyakitnya kepada pasien dan keluarganya.

Edukasi

:
Bedrest
Diet cukup kalori cukup protein

Prognosis

Qua ad vitam

: Dubia ad bonam

Qua ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Qua ad sanationam

: Dubia ad malam

Mengetahui konsulen

Pembuat status

( ...............................)

(............................................)