Lekat / Kepil

gambar terbaru
calon

BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK

BORANG PERMOHONAN JAWATAN SAMBILAN : PEMBANTU PENGAWAS
PEPERIKSAAN

A.

KETERANGAN DIRI

Nama Penuh (Huruf Besar) : ..

...
No. K/P Baru
: No. K/P Lama : .
..
Kewarganegaraan : Agama : ... . Bangsa :
.
Tarikh Lahir :
..

Tempat Lahir : ... Umur :

Alamat : ...

(pemilihan diberi keutamaan kepada calon yang tinggal berhampiran kampus Nilai.)

..

No. Telefon :

Nama / No. Akaun Bank : ..

...

Cawangan :

(sila sediakan salinan muka hadapan buku akaun)

B.

KELULUSAN / KELAYAKAN AKADEMIK

(sila sertakan salinan sijil SPM sahaja. Diploma/Ijazah/Master tidak diperlukan)

KELULUSAN

SPM/SPMV/SPV
M

C.

MATA
PELAJARAN

PERINGKA
T

NAMA
SEKOLAH/INSTITUSI

TAHUN
MASUK

KELUAR

BAHASA MELAYU
BAHASA
INGGERIS
MATEMATIK

PENGALAMAN
(Sebagai Pembantu Pengawas Peperiksaan di USIM)

Ya
Tidak
Lokasi Peperiksaan:
.
Semester: Sesi:

D.

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul. Sekiranya
saya ditawarkan bekerja dan didapati terdapat keterangan di atas yang tidak benar,
perkhidmatan saya sebagai Pembantu Pengawas Peperiksaan boleh ditamatkan
dengan serta merta.

Tarikh :

(Tandatangan Pemohon)
Bahagian Pengurusan Akademik
Universiti Sains Islam Malaysia
71800 Nilai, Negeri Sembilan Darul Khusus.
Tel : +606-798 8145/8325 Fax : +606-798 8334
* Diluluskan ( Mesyuarat Bersama Ketua Jabatan BPA Bil 3/2015)