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TORO HUAMAN GASDALY

HISTORIA CLNICA
Indirecta- confiable
I. ANAMNESIS
1. FILIACIN
APELLIDOS Y NOMBRES: Ullon Sandoval, Juan
SEXO: Masculino
EDAD: 72 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: Secundaria completa
LUGAR DE NACIMIENTO: Chocope
PROCEDENCIA: Chocope
RELIGION: Catlico
FECHA DE INGRESO: 10/10/16
FECHA DE ENTREVISTA: 15/10/16
INFORMANTE: Ullon Escalante, Vanessa.

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL.

TE:

2 das

FI:

insidioso

C: progresivo

Paciente postrado crnico con diagnstico de esclerodermia hace 11 aos que desde hace
dos das presenta sensacin de alza trmica no cuantificada, dndole medicamento que no
recuerdan nombre, cediendo la fiebre; asociado

a movilizacin de secreciones sin

expectoracin, adems de decaimiento corporal.


Hace 1 d.a.i: Familiar refiere que la sintomatologa continuaba y que poda movilizar
secreciones por enfermedad de base, adems presentaba tos con secrecin de color
amarillenta. Por lo que decide llevarlo por emergencia del hospital de Chocope.
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: normal
ORINA: usa paal
DEPOSICIONES: 2 veces al da/ blanda
SUEO: disminuido

ANTECEDENTES PERSONALES:
a.

Mdicos: Esclerodermia hace 11 aos, HBP I hace 2 aos

b. Quirrgicos: Operacin de taln de Aquiles hace 20 aos, operacin en la


rodilla hace 20 aos.
c. Inmunizaciones: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: artrosis
Madre: HTA

PERFIL DEL PACIENTE:

Estado de vida actual

Hogar

familia:

Paciente

actualmente

vive

con

su hermana con quien lleva buenas relaciones familiares desde hace


cinco aos no realiza actividades laborales.
.
Condiciones de la vivienda: La casa consta de 2 pisos, cuenta con5
habitaciones, sin contar el comedor ni los baos. Piso tipo de
cermica, y cuenta con los servicios bsicos de agua luz y desage.
Situacin econmica, social y cultural: el aporte econmico lo
realizan

las

hijas

del

paciente

un

aporte

aproximadamente s/1200.
Hbitos: Tipos de alimentacin: Comida blanda
Ingesta de bebidas alcohlicas:
Tabaquismo: niega
Uso de drogas no legales: niega
Medicamentos:
Prednisona
Colchisina
tamsulosina

mensual

de

EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:
T:

36.4

FC: 88

FR: 22

P/A: 110/60

2.- SOMATOMETRA:
PESO

TALLA:

IMC. :

APRECIACIN GENERAL:
Paciente postrado crnico por esclerodermia, quejumbroso, en aparente regular
estado general, aparente regular estado de nutricin, hidratacin, regular estado
de nutricin, ventilando con ayuda con cnula binasal con administracin de
oxgeno.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Normocromica, caliente, dura, acartonada, elasticidad disminuida, con lesiones en
sal y pimienta y presencia de escaras ulcerosas en sacro.
5.- TCSC:
Disminuido, sin predominios.
6.- LINFTICOS:
No presencia de adenopatas, ni dolor.
7.- CABEZA:
7.1. CRNEO: normo cfalo, simtrico, sin dolor a la palpacin ni presencia de
lesiones visibles.
7.3. OJOS: pupilas isocoricas, sin lesiones.

7.4. NARIZ: presencia de cnula binasal, no lesiones visibles.


8.- CUELLO: cilndrico, sin lesiones ni dolor a la palpacin

9.- TRAX:
9.1 Pared y caja torcica: Plano y simtrico, de superficie lisa, con TCS
disminuido, no presenta dolor a la palpacin ni lesiones visibles.
9.2 Aparato respiratorio:
9.2.1 Inspeccin: Movimientos respiratorios con una frecuencia de 22
respiraciones por minuto, rtmico regular, de amplitud moderada y
respiracin costo abdominal.
9.2.2 Palpacin: Expansin torcica disminuida, simtrico, no dolor a la
palpacin.
9.2.3: Matidez en base del pulmn derecho
9.2.3 Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. Presencia de crepitantes basales en pulmn derecho.

10. CORAZN:
9.2.1 Inspeccin y palpacin: Latido apical palpable, ubicado entre quinto
espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular izquierda, de leve
intensidad. No dolor a la palpacin ni presencia de lesiones.

9.2.2 Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, de leve


intensidad, soplos sistlicos I/V.
10.- ABDOMEN: B/D, sin dolor ala palpacin.

PROBLEMAS DE SALUD:

Sindrome de consolidacin.
Postrado crnico por esclerodermia.
Ulceras de presin
HBP

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. NAC POR STREPTOCCOCOS NEUMONIAE.
2. ESCLERODERMIA: FIBROSIS PULMONAR/ ESCLEROSIS AORTICA
3.

POSTRADO

CRONICO

POR

ESCLERODERMIA CON

ESCLEROSIS

ARTICULAR
4. ULCERAS POR PRESION GRADO I- II- III

DESARROLLO
1. NAC POR STREPTOCCOCOS NEUMONIAE.
La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC
los pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de
internacin.

CRITERIOS

CLINICOS

DE

HOSPITALIZACION

Basado en lo anterior los criterios clnicos para hospitalizar un paciente son: Edad mayor de
60-65 aos y o 2 comorbilidades (pulmonar, cardaca, renal, diabetes, heptica, cncer),
Compromiso del estado mental, Sospecha de aspiracin, Frecuencia Respiratoria mayor de
30 min, Temperatura mayor o igual a treinta y ocho y medio, Secrecin abundante con tos

inefectiva, Diseminacin extrapulmonar (meningitis, artritis), Razones sociales y


antecedentes epidemiolgicos.

FISIOPATOLOGIA:

TTO:

Paciente hospitalizado en Sala se prefiere B lactamico ms inhibidor B lactamasa ms


macrlido o una cefalosporina de 3 generacin ms macrlido o fluoroquinolona nueva
sola.
Paciente: NAC con criterios de gravedad Primera eleccin: cefalosporinas de tercera
generacin con actividad frente a neumococos (ceftriaxona 1 o 2 g cada 24 h por va
intravenosa) ms levofloxacina (750 mg/24 h por va intravenosa) Alternativa: usar
asociada a ceftriaxona, azitromicina 500/24 h intravenosa durante 3 das.

2. ESCLERODERMIA: FIBROSIS PULMONAR/ ESCLEROSIS AORTICA


Es una enfermedad crnica, autoinmune, incluida dentro de las enfermedades reumticas.
Tiene una baja prevalencia, por ello forma parte de las llamadas enfermedades raras. Afecta
a 3 por cada 10.000 habitantes, ms frecuente en mujeres en una proporcin de 4 a 1 y la
edad ms frecuente de aparicin es entre la tercera y quinta dcada de la vida. Aunque
puede aparecer a cualquier edad.
Su causa se desconoce pero los estudios actuales apuntan a un origen multifactorial en el
que se ven implicados tanto factores genticos como ambientales. En su desarrollo hay
alteracin a tres niveles: - Afectacin vascular. - Cambios inflamatorios (fibrosis --aumento en la produccin de colgeno--- Conectivopatia) - Alteracin autoinmune:
presencia en suero de autoanticuerpos (sustancias que reaccionan contra las clulas o
protenas del propio cuerpo). La alteracin en estos tres niveles es lo que determina el
desarrollo de los diferentes sntomas que pueden aparecer.
Por un lado hay manifestaciones generales, comunes a la mayora de los pacientes como
son: el cansancio o falta de energa, artralgias con o sin inflamacin, mialgias con o sin
prdida de fuerza, hinchazn de manos, prdida de peso.
Manifestaciones cutneas: endurecimiento de la piel, cambios en la pigmentacin,
depsitos de calcio, araas vasculares. Los cambios en la piel con el engrosamiento y
endurecimiento de la misma hace que cambie el aspecto fsico de manos y rostro (se

produce una disminucin de la apertura de la boca, lo que dificulta la alimentacin y la


higiene bucal). Esto tiene gran repercusin a nivel psicolgico al cambiar el aspecto facial.
- Fenmeno Raynaud: tiene una frecuencia muy alta del 90% de los casos. Consiste en el
cambio de coloracin de los dedos de manos y pies por factores como el fro o el stress.
Este sntoma de los dedos puede dar lugar a hinchazn de dedos, dolor, lceras cutneas de
difcil cicatrizacin e incluso gangrena.
Sntomas segn la afectacin de rganos internos:
- La afectacin pulmonar es muy frecuente, en forma de fibrosis pulmonar e hipertensin
pulmonar. Se empieza a desarrollar antes de que los sntomas aparezcan. De ah la
importancia de descartar la afectacin visceral de una forma precoz con pruebas como Rx
de trax, pruebas de funcin respiratoria y TAC torcico. Los sntomas son
fundamentalmente dificultad para respirar al realizar algn esfuerzo y tos. El paciente
puede tener que requerir bombona de oxgeno e incluso trasplante pulmonar.
- La afectacin del aparato digestivo es tambin frecuente , pudiendo verse afectado
cualquier tramo del aparato digestivo pero sobretodo esfago, dando lugar a problemas para
la deglucin por endurecimiento del mismo, reflujo, ardorotros sntomas por la
afectacin del intestino son estreimiento o al contrario diarrea, incontinencia. Algunos
pacientes desarrollan malabsorcin (disminucin de absorcin de nutrientes) que conlleva
la prdida de peso y episodios repetidos de infecciones bacterianas intestinales.
- La afectacin cardiaca puede dar lugar a alteraciones del ritmo cardiaco como:
taquicardias, arritmias y bloqueos de rama. Derrames pericrdicos y fibrosis Esta afectacin
condiciona tambin en gran medida la calidad de vida del paciente y su pronstico. - La
afectacin renal puede ser causa de HTA (hipertensin arterial) y fracaso renal. Se trata de
una complicacin muy grave.
Para el estudio de afectacin pulmonar intersticial las pruebas a realizar son:
- Radiografa simple de trax.
- TAC torcico de alta resolucin.

- Pruebas de funcin respiratoria con difusin de CO.


Para el estudio de afectacin cardiaca las pruebas a realizar son:
- ECG, con tira de ritmo.
- Holter en pacientes con alteracin del ritmo.
- Ecocardiograma.
Para el estudio de Hipertensin Pulmonar:
- Ecocardiograma con Doppler.
- Pruebas de funcin respiratoria con difusin de CO.
Para el estudio de afectacin renal:
- Toma peridica de la presin arterial.
- Anlisis de sangre y orina, para detectar elevacin de creatinina, presencia de
proteinuria, trombopenia o datos de hemlisis.
Para el estudio de afectacin gastrointestinal: - Estudio esofgico con Bario.
- Manometra esofgica.
Tratamiento farmacolgico en Esclerodermia. Se estn utilizando tres
grandes grupos de frmacos para abordar las tres alteraciones fundamentales
que hay en la enfermedad: estos son Vasodilatadores, Anti-fibrticos e
Inmunosupresores.

3.

POSTRADO

CRONICO

POR

ESCLERODERMIA CON

ESCLEROSIS

ARTICULAR
4. ULCERAS POR PRESION GRADO I- II- III
ESTADIO GRADO I

Eritema cutneo que no palidece en piel


intacta; La lesin precursora de una ulceracin
en la piel. En individuos de piel oscura
tambin pueden ser indicadores la

decoloracin de la piel, calor, edema,


induracin o insensibilidad.
ESTADIO GRADO II

Prdida parcial del grosor de la piel que puede


afectar a epidermis y/o dermis. La ulcera es
una lesin superficial que puede tener aspecto
de abrasin, flictena, o pequeo crter
superficial.

ESTADIO GRADO III

Prdida total del grosor de la piel, con lesin o


necrosis del tejido subcutneo, pudindose
extender ms hacia dentro pero sin afectar la
fascia subyacente. La lesin presenta el
aspecto de un crter que puede socavar o no al
tejido subyacente.

ESTADIO GRADO IV

Plena lesin de todo el grosor de la piel con


destruccin masiva, necrosis tisular o dao en
el msculo, hueso o elementos de sostn. Las
lesiones de estadio IV pueden presentar
trayectos sinuosos y socavados.