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New insights in bilirubin metabolism and their clinical implications.

Abstract
Bilirubin, a major end product of heme breakdown, is an important
constituent of bile, responsible for its characteristic colour. Over recent
decades, our understanding of bilirubin metabolism has expanded
along with the processes of elimination of other endogenous and
exogenous anionic substrates, mediated by the action of multiple
transport systems at the sinusoidal and canalicular membrane of
hepatocytes. Several inherited disorders characterised by impaired
bilirubin conjugation (Crigler-Najjar syndrome type and type , Gilbert
syndrome) or transport (Dubin-Johnson and Rotor syndrome) result in
various degrees of hyperbilirubinemia of either the predominantly
unconjugated or predominantly conjugated type. Moreover, disrupted
regulation of hepatobiliary transport systems can explain jaundice in
many acquired liver disorders. In this review, we discuss the recent data
on liver bilirubin handling based on the discovery of the molecular basis of
Rotor syndrome. The data show that a substantial fraction of bilirubin
conjugates is primarily secreted by MRP3 at the sinusoidal membrane into
the blood, from where they are subsequently reuptaken by sinusoidal
membrane-bound organic anion transporting polypeptides OATP1B1 and
OATP1B3. OATP1B proteins are also responsible for liver clearance of
bilirubin conjugated in splanchnic organs, such as the intestine and
kidney, and for a number of endogenous compounds, xenobiotics and
drugs. Absence of one or both OATP1B proteins thus may have serious
impact on toxicity of commonly used drugs cleared by this system
such as statins, sartans, methotrexate or rifampicin. The liverblood
cycling of conjugated bilirubin is impaired in cholestatic and parenchymal
liver diseases and this impairment most likely contributes to jaundice
accompanying these disorders.
INTRODUCTION
Bilirubin is the end product of heme breakdown. About 80% of bilirubin
originates from degradation of erythrocyte haemoglobin in the
reticuloendothelial system; the remaining 20% comes from inefficient
erythropoiesis in bone marrow and degradation of other heme proteins.
Water insoluble, unconjugated bilirubin (UCB) bound to albumin is
transported to the liver where it is removed from the plasma. The exact
mechanism of UCB uptake is unknown; however, passive transmembrane
diffusion seems to be combined with active transport mediated by several
sinusoidal transporters (see below). Within the cytoplasm of hepatocytes,
bilirubin is bound to ligandin and transported to endoplasmic reticulum
where conjugation with glucuronic acid takes place. Conjugation is catalysed
by the enzyme uridine diphosphate glycosyltransferase 1A1 (UGT1A1;
EC2.4.1.17), a member of an enzyme family in the endoplasmic reticulum
and nuclear envelope of hepatocytes. In addition to the liver, UGT activity
has also been detected in the small intestine and kidney. UGT1A1gene (ID:
54658) is a part of a complex locus encoding 13 UDPglucuronosyltransferases. The locus contains a series of thirteen unique
alternate promoters and first exons, followed by four common exons No. 2-5.
Theoretically, each of the unique first exons is spliced to the first of the four
shared exons. The unique first exons encode different substrate binding

domains whereas the other functional domains encoded by the shared


exons 2-5 are the same. In reality, only 9 of the 13 predicted UGT1As are
active genes encoding functional enzymes; four are nonfunctional
pseudogenes.
The excretion of conjugated bilirubin into bile is mediated by an ATPdependent transporter identified as the multidrug resistance-associated
protein MRP2/cMOAT and, to a lesser extent, also by ATP-binding cassette
(ABC) efflux transporter ABCG2. MRP2 is encoded by ABCC2 and expressed
under physiologic conditions at the apical (canalicular) membrane of
hepatocytes and, to a much lesser extent, in the kidney, duodenum, ileum,
brain and placenta. Since the MRP2 mediated export represents an
important step in detoxification of many endogenous and exogenous
substrates, the absence of functionally active MRP2 prevents the secretion
of these conjugates into bile. Absence of MRP2 mediated transport is
followed by upregulation of the basolateral MRP2 homologues at the
sinusoidal membrane of hepatocytes and conjugated bilirubin flow is
redirected into sinusoidal blood. Aside from MRP2 mediated transport of
conjugated bilirubin into bile, recent studies have shown that a significant
fraction of the bilirubin conjugated in the liver is, under physiologic
conditions, secreted into sinusoidal blood and subsequently reuptaken by
hepatocytes for final biliary excretion. The process is mediated by sinusoidal
transporters MRP3 and organic anion-transporting polypeptides OATP1B1
and OATP1B3. OATP1B transporters facilitate sodium-independent uptake of
numerous endogenous and exogenous substrates. Since expression of
OATP1Bs is higher in centrilobular hepatocytes, the MRP3-OATP1B1/3 loop is
likely responsible for shifting (hopping) of conjugated bilirubin and other
substrates from the periportal to the centrilobular zone of the liver lobule.
Such intralobular substrate transfer may protect periportal hepatocytes
against elevated concentrations of various xenobiotics. In addition, the
OATP1B proteins mediate hepatic clearance of bilirubin conjugated in
splanchnic organs and may represent an important alternative pathway in
enterohepatic circulation.
OATP1Bs may also contribute to liver uptake of UCB since complete absence
of both OATP1Bs in Rotor syndrome (RS, see below) is associated with
elevated levels of UCB and single nucleotide polymorphisms in genes
encoding OATP1B proteins have been shown to influence serum bilirubin
level. Furthermore, results of functional studies demonstrate that OATP1B3,
but not OATP1B1, may play an important role in the carriermediated uptake
of foetal UCB by the placental trophoblast and contribute to elimination of
UCB across the placental barrier.
Mild or moderately elevated serum bilirubin seems to be beneficial: Bilirubin
is known as a strong antioxidant and the protective effects of bilirubin on
atherogenesis and cancerogenesis have been demonstrated in both in vitro
and in vivo studies. On the other hand, patients with profound unconjugated
hyperbilirubinemia are at risk for bilirubin encephalopathy (kernicterus). The
toxic effects of bilirubin are explained by inhibition of DNA synthesis.
Bilirubin may also uncouple oxidative phosphorylation and inhibit adenosine
triphosphatase (ATPase) activity of brain mitochondria. Bilirubin mediated
inhibition of various enzyme systems, RNA synthesis and protein synthesis
in the brain and liver, and/or alteration of carbohydrate metabolism in the
brain can also contribute to its toxicity. The accumulation of bilirubin in

plasma and tissues results in characteristic yellow discoloration of tissues


known as icterus or jaundice.
Inherited disorders of bilirubin excretory pathway played the key role in
understanding the individual steps of the bilirubin excretory pathway.
Disrupted regulation of hepatobiliary transport systems explained jaundice
in many acquired liver disorders. Additional information was obtained from a
number of animal models of hereditary jaundice. These include the Gunn rat
and Ugt1 (-/-) mouse mimicking the Crigler-Najjar syndrome type , the
Bolivian population of squirrel monkeys mimicking Gilbert syndrome (GS)
and mutant TR or GY (Groningen yellow) rats with organic anion excretion
defect (TR -/-), Eizai hyperbilirubinuria rats (EHBR), mutant Corriedale sheep,
and Mrp2(-/-) mice, all modelling the Dubin-Johnson syndrome (DJS).
HEREDITARY PREDOMINANTLY UNCONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA
Conjugation of bilirubin in endoplasmic reticulum is catalysed by the
enzyme UGT1A1. Mutations in UGT1A1 can lead to decreased expression or
partial or even complete inactivation of the enzyme. By contrast, expression
of UGT1A1can be increased by phenobarbital (PB) administration. PB
response activity is delineated to a 290-bp distal enhancer module
sequence (-3483/-3194) glucuronosyltransferase phenobarbital response
enhancing motif (gtBPREM) of the human UGT1A1. gtBPREM is activated by
the nuclear orphan receptor, human constitutive active receptor (hCAR).
CAR is a cytoplasmic receptor which, after treatment with activators such as
PB, translocates into the nucleus, forms a heterodimer with the retinoid X
receptor and activates the PB response enhancer element.
Three types of inherited, predominantly unconjugated hyperbilirubinemia
with different levels of UGT1A1 activity are recognised: Crigler-Najjar
syndrome type (CN1), type (CN2) and GS.
CN1 (MIM#218800), the most deleterious form, described in 1952 by Crigler
and Najjar, is characterised by complete or almost complete absence of
UGT1A1 enzyme activity with severe jaundice. Icterus occurring shortly after
birth is complicated by bilirubin encephalopathy (kernicterus). Until the
introduction of phototherapy and plasmapheresis, kernicterus was fatal in
almost all cases during the first two years of life or caused serious brain
damage with permanent neurologic sequelae. Intermittent phototherapy is
lifelong and it results in a thorough elimination of water-soluble
photoisomers of unconjugated bilirubinvia bile. The effectiveness of
phototherapy may decrease gradually with age and patients are at higher
risk of sudden brain damage.
Although new treatment modalities such as hepatocyte or hepatic
progenitor cell transplantation have already been used to treat CN1
patients, liver transplantation is still considered to be the only definitive
treatment for CN1. Gene therapy seems to be a promising therapeutic
possibility for the patients with CN1 in the near future.
CN2 (Arias syndrome, MIM #606785), described by Arias in 1962, is
characterised by reduced UGT1A1 enzyme activity with a moderate degree
of nonhemolytic jaundice. Bilirubin levels do not exceed 350 mol/L and CN2
is only rarely complicated by kernicterus. Virtually all the mutations

responsible for the syndrome are autosomal recessive, as in CN1, but


several observations have also suggested the possibility of autosomal
dominant pattern of inheritance.
An important clinical difference between CN typeand type is the
response to PB treatment, with no effect in type (complete loss of the
UGT1A1 enzyme activity) and a decrease of serum bilirubin levels by more
than 30% in CN type (some residual UGT1A1 activity is preserved).
Moreover, bilirubin glucuronides are present in bile in CN2. However, the
method of choice for the diagnosis of CN syndrome is mutation analysis of
UGT1A1.
GS (MIM #143500), described in 1901 by Gilbert and Lereboulet, is
characterised
by
fluctuating
mild,
unconjugated
nonhemolytic
hyperbilirubinemia < 85 mol/L without overt haemolysis, usually diagnosed
around puberty, and aggravated by intercurrent illness, stress, fasting or
after administration of certain drugs. Physical examination and the results of
routine laboratory tests are normal apart from elevated serum bilirubin and
jaundice. The clinical diagnosis of GS can be established if patients have a
mild, predominantly unconjugated hyperbilirubinemia and normal activity of
liver enzymes. The reduced caloric intake test and phenobarbital stimulation
test have low diagnostic specificity in GS subjects. Histological findings in GS
are mild, with a slight centrilobular accumulation of pigment with lipofuscinlike properties. Ultrastructurally, hepatocytes reveal hypertrophy of smooth
endoplasmic reticulum. Since the morphological picture of GS is completely
non-specific and the disorder is benign, liver biopsy is not indicated.
GS is characterised by reduced levels of UGT1A1 activity to about 25%-30%
caused by homozygous, compound heterozygous, or heterozygous
mutations in the UGT1A1 with autosomal recessive transmission.
GS is the most frequent hereditary jaundice affecting nearly 5%-10% of the
Caucasian population. The genetic basis of GS was first disclosed in 1995 as
presence of the allele UGT1A1*28, characterised by insertion of TA in the
TATAA box (A [TA] 7TAA) in the proximal promoter of UGT1A1.
UGT1A1*28has been identified as the most frequent mutation in Caucasian
GS subjects. The insertion is responsible for reduction of transcription of
UGT1A1to 20% from normal and for a decrease of hepatic glucuronidation
activity by 80% in a homozygous state. In Caucasians and African
Americans, the frequency of UGT1A1*28allele is about 35%-40%, but it is
much lower in Asians, including Koreans (13%), Chinese (16%), and
Japanese (11%).
Moreover, in the majority of Caucasian GS subjects, expression of UGT1A1 is
further decreased by the presence of the second mutation T>G in gtPBREM.
In addition to the mutations in the promoter, GS may be caused by
mutations in structural regions of the UGT1A1. In Asians, other variants,
such as UGT1A1*6 characterised by a missense mutation involving G to A
substitution at nucleotide 211 (c.211G>A) in exon 1 (also known as p.G71R),
UGT1A1*7(p.Y486D), UGT1A1*27(p.P229Q), and UGT1A1*62(p.F83L) have
been detected.
In addition to biochemical defect leading to reduced glucuronidation, other
factors, such as impaired hepatic (re)uptake of bilirubin (see Rotor syndrome
below for the possible mechanism) or an increased load of bilirubin, seem to
be necessary for clinical manifestation of GS.

GS is benign and GS carriers present with no liver disease. However, the


mutations in the UGT1A1identical to those recognised in GS subjects may
contribute to the development of prolonged neonatal hyperbilirubinemia in
breast-fed infants.
Moreover, since the process of glucuronidation is an important step in
elimination of numerous endogenous and exogenous substrates, GS
subjects may be more susceptible to the adverse effects of some drugs
metabolised by UGT1A1, such as indinavir, atazanavir or irinotecan.
HEREDITARY PREDOMINANTLY CONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA
Two types of hereditary conjugated jaundice are known as Dubin-Johnson
and Rotor syndrome. Both are characterised by the presence of mixed,
predominantly conjugated hyperbilirubinemia, with conjugated bilirubin
more than 50% of total bilirubin.
DJS (MIM # 237500), a benign autosomal recessive disorder described in
1954 by Dubin et al and Sprinz et al, is characterised by fluctuating mild,
predominantly conjugated hyperbilirubinemia, with typical manifestation in
adolescence or young adulthood. Most patients are asymptomatic except of
occasional slight abdominal pain and fatigue. Urine excretion of total
coproporphyrin in 24 h is normal, but 80% are represented by
coproporphyrin
I.
Biliary
excretion
of
anionic
dyes
including
bromosulfophthalein (BSP), indocyanine green and cholescintigraphy
radiotracers is delayed with absent or delayed filling of the gallbladder. BSP
clearance in DJS subjects is normal at 45 min with the second peak at 90
min. Liver histology in DJS shows an accumulation of distinctive melanin-like
lysosomal pigment in an otherwise normal liver that gives the organ a
characteristic dark pink or even black colour. The pigment is positive in PAS
and Masson-Fontana reaction with marked autofluorescence. In contrast to
melanin, DJS pigment does not reduce neutral silver ammonium solution.
The amount of pigment may vary and possible transient loss may occur in
coincidence with other liver diseases. The molecular mechanism in DJS is
absence or deficiency of human canalicular multispecific organic anion
transporter MRP2/cMOAT caused by homozygous or compound heterozygous
mutation in ABCC2 (gene ID: 1244) on chromosome 10q24. The
ABCC2mutation alters not only MRP2-mediated transport of conjugated
bilirubin but also transport of many anionic substrates as well as a wide
range of drugs, such as chemotherapeutics, uricosurics, antibiotics,
leukotrienes, glutathione, toxins and heavy metals. Absence of MRP2/cMOAT
may result in impaired elimination and in subsequent renal toxicity of the
substrates mentioned above.
A rare type of hereditary mixed hyperbilirubinemia caused by the
simultaneous presence of mutations characteristic for DJS and GS has been
classified as dual hereditary jaundice. Serum direct bilirubin concentrations
in dual hereditary jaundice reach only 20%-50% of total bilirubin.
RS (MIM #237450), described in 1948 by Rotoret al is characterised by mild,
predominantly conjugated hyperbilirubinemia with delayed excretion of
anionic dyes without re-increase of their concentration. Total urinary
coproporphyrin excretion is significantly increased and the proportion of

coproporphyrinin urine is approximately 65% of the total in homozygotes


and 43% in heterozygotes. By histopathological examination, the liver tissue
does not display any marked architectural or cytomorphological
abnormalities and pigment is not present.
The presence of homozygous mutations in both SLCO1B1and
SLCO1B3neighbouring genes located on chromosome 12 with complete and
simultaneous deficiency of proteins OATP1B1 and OATP1B3 has recently
been identified as the molecular mechanism of the syndrome. The complete
absence of both transporters OATP1B1 and OATP1B3 has been confirmed by
immunohistochemistry in all studied Rotor subjects. Interestingly, the
presence
of
a
single
functional
allele
of
either
SLCO1B1or
SLCO1B3prevented the jaundice.
RS does not require any therapy but, with regard to the impact of OATP1B
transporters on pharmacokinetics of a broad spectrum of commonly used
drugs such as penicillins, statins, sartans, rifampicin, methotrexate and
many others, it is assumed that RS subjects and also those with the
deleterious mutations in either of the SLCO1Bgenes, even without full
clinical expression of the syndrome, may be at increased risk for drug
toxicity.
BILIRUBIN HANDLING PROTEINS IN CHOLESTASIS
Animal models of obstructive and intrahepatic cholestasis help us to
discover and understand the main principles of acquired defects in
hepatobiliary transport of bile salts and other organic anions. Up and down
regulation of these mechanisms can explain impaired liver uptake and
excretion of the biliary constituents resulting in the cholestasis and icterus
which accompanies many common acquired liver disorders. A general
pattern of response to cholestatic liver injury is initiated by downregulation
of the basolateral membrane bound transporters NTCP and OATP1B1. The
expression of several canalicular export pumps is relatively unaffected [bile
salt export pump (BSEP), multidrug resistance protein 2 (MDR2)] or even
upregulated (MDR1). Decreased expression of MRP2 in sepsis or in
obstructive cholestasis is followed by upregulation of several MRP
homologues at basolateral membrane of hepatocytes that may extrude bile
salts back to the sinusoidal blood and systemic circulation. Most of these
changes are believed to help prevent an accumulation of potentially toxic
bile components and other substrates in the liver.
Similar patterns of expression of the bilirubin and bile salts handling proteins
and mRNA are observed in cholestatic liver diseases in humans. At the
stageand of primary biliary cirrhosis (PBC), expression and localisation
of OATP1B1, OATP1B3, NTCP, MRP2, MRP3 and MDR3 are unchanged. At
stage , immunostaining intensities of the sinusoidal uptake transporters
and their mRNA levels decrease. Irregular MRP2 immunostaining suggests
redistribution of MRP2 into intracellular structures in the advanced stages of
PBC; however, at stage and , basolateral uptake transporters NTCP and
OATP1B1 are downregulated. Expression of the canalicular export pumps for
bile salts (BSEP) and bilirubin (MRP2) remains unchanged and the
canalicular P-glycoproteins MDR1 and MDR3 and the basolateral efflux pump
MRP3 are upregulated.

At the early-stages of cholestasis in extrahepatic biliary atresia, BSEP,


MDR3, MRP2, NTCP/SLC10A1, SLCO1A2 and nuclear receptor farnesoid X
receptor are downregulated. At the late-stages of cholestasis, farnesoid X
receptor and BSEP levels returns to normal, MDR3 and MDR1 are
upregulated and MRP2 is downregulated.
In primary sclerosing cholangitis, the level of OATP1B1 mRNA in liver tissue
has been demonstrated to represent 49% of controls and the level of MRP2
mRNA dropped to 27% of controls.
CONCLUSION AND PERSPECTIVES
Over the last decades, molecular basis of hyperbilirubinemia syndromes has
been elucidated and mutations affecting the basolateral and apical
membrane transporters responsible for accumulation of either conjugated or
unconjugated bilirubin have been identified.
Except for GS, the majority of inherited hyperbilirubinemia syndromes are
rare autosomal recessive disorders with a low prevalence in the general
population and, apart from CN syndrome typeand some cases of CN type
in neonatal period, mostly not requiring further therapy. Nonetheless, the
enzyme and transport systems involved in bilirubin metabolism may play an
important role in the elimination and disposition processes of many other
endogenous and exogenous substrates including hormones, drugs, toxins
and heavy metals. Dysfunction or absence of these systems, including
selected ABC transporters and OATPs, may alter pharmacokinetics and
pharmacodynamics of many biologically active agents, affect penetration of
the substrates into various tissues and lead to their intracellular
accumulation with a subsequent increase of organ toxicity. In addition, the
absence of the functional transport proteins involved in hepatobiliary and
enterohepatic circulation may involve drug disposition, drug-drug or drugfood interactions and result in decreased effectiveness or even resistance to
a diverse spectrum of chemotherapeutic agents and xenobiotics. Individuals
with mutations in the responsible gene or genes with the fully expressed
phenotype of the corresponding hyperbilirubinemia syndrome, as well as
subjects
carrying
mutations
without
clinical
manifestation
of
hyperbilirubinemia under normal conditions, may be more susceptible to the
adverse effects of some drugs and metabolites.
Clarifying the molecular genetic basis of hereditary hyperbilirubinemia
syndromes together with the discoveries of the major systems essential for
the metabolism and transport of bilirubin and other endogenous and
exogenous substrates represent a substantial contribution to the current
knowledge of the heme degradation pathway. Further investigation of how
bilirubin transport proteins and their variations affect pharmacokinetics of
drugs may be of significant clinical importance.
Nuevas perspectivas en el metabolismo de la bilirrubina y sus implicaciones
clnicas.
Resumen
La bilirrubina, un producto final principal de desglose hemo, es un
importante constituyente de la bilis, responsable de su color caracterstico.

En las ltimas dcadas, nuestra comprensin del metabolismo de la


bilirrubina se ha expandido a lo largo de los procesos de eliminacin de
otros sustratos aninicos endgenos y exgenos, mediadas por la accin de
mltiples sistemas de transporte en la membrana sinusoidal y canalicular de
los hepatocitos. Varios trastornos hereditarios caracterizados por la
alteracin de la conjugacin de la bilirrubina (Crigler-Najjar tipo sndrome
y tipo , el sndrome de Gilbert) o transporte (sndrome de Dubin-Johnson y
Rotor) dan lugar a diferentes grados de hiperbilirrubinemia ya sea del tipo
predominantemente no conjugada o predominantemente conjugada. Por
otra parte, la regulacin de los sistemas de transporte hepatobiliar
perturbado puede explicar la ictericia en muchos trastornos del hgado
adquiridos. En esta revisin, se discuten los datos recientes sobre el manejo
de bilirrubina heptica basado en el descubrimiento de las bases
moleculares del sndrome de Rotor. Los datos muestran que una fraccin
sustancial de conjugados de bilirrubina es secretada principalmente por
MRP3 en la membrana sinusoidal en la sangre, desde donde son
posteriormente reuptaken por sinusoidal anin orgnico unido a la
membrana y el transporte de polipptidos OATP1B1 OATP1B3. OATP1B
protenas tambin son responsables de la limpieza de hgado de bilirrubina
conjugada en los rganos esplcnicos, tales como el intestino y el rin, y
por un nmero de compuestos endgenos, xenobiticos y drogas. La
ausencia de protenas de una o ambas OATP1B por lo tanto puede tener
graves efectos sobre la toxicidad de los frmacos comnmente utilizados
despejadas por este sistema como las estatinas, sartanes, metotrexato o
rifampicina. El ciclismo liverblood de bilirrubina conjugada se ve afectada en
enfermedades hepticas colestsicas y del parnquima y este deterioro muy
probablemente contribuye a la ictericia que acompaa a estos trastornos.
INTRODUCCIN
La bilirrubina es el producto final de degradacin del hemo. Alrededor del
80% de la bilirrubina se origina de la degradacin de la hemoglobina de
eritrocitos en el sistema reticuloendotelial; el 20% restante proviene de la
eritropoyesis ineficaz en la mdula sea y la degradacin de otras protenas
hemo. Insolubles en agua, la bilirrubina no conjugada (UCB) unido a la
albmina se transporta al hgado donde se elimina del plasma. El
mecanismo exacto de UCB absorcin es desconocida; Sin embargo, la
difusin pasiva transmembrana parece ser combinado con transporte activo
mediado por varios transportadores sinusoidales (ver abajo). En el
citoplasma de los hepatocitos, la bilirrubina est obligado a ligandina y
transportado a retculo endoplsmico donde conjugacin con el cido
glucurnico tiene lugar. La conjugacin es catalizada por la enzima uridina
difosfato glicosiltransferasa 1A1 (UGT1A1; EC2.4.1.17), un miembro de una
familia de enzimas en el retculo endoplasmtico y envoltura nuclear de
hepatocitos. Adems del hgado, la actividad de UGT tambin se ha
detectado en el intestino delgado y rin. UGT1A1gene (ID: 54658) es una
parte de una compleja codificacin locus 13 UDP-glucuronosiltransferasas.
El locus contiene una serie de trece promotores alternativos nicas y exones
primero, seguido por cuatro exones comunes No. 2-5. Tericamente, cada
una de las nicas primera exones se empalma a la primera de las cuatro
exones compartidos. Los primeros exones nicos codifican diferentes
dominios de unin al sustrato, mientras que los otros dominios funcionales
codificadas por los exones 2-5 compartidos son los mismos. En realidad,

slo 9 de los 13 previstos UGT1As son genes activos que codifican enzimas
funcionales; cuatro son pseudogenes no funcionales.
La excrecin de bilirrubina conjugada en la bilis est mediada por un
transportador dependiente de ATP identificada como la protena asociada a
resistencia a mltiples frmacos MRP2 / TMAOc y, en menor medida,
tambin por el casete de unin a ATP (ABC) transportador de eflujo ABCG2.
MRP2 est codificada por ABCC2 y expres bajo condiciones fisiolgicas en
el (canalicular) membrana apical de los hepatocitos y, en mucha menor
medida, en el rin, el duodeno, leon, el cerebro y placenta. Desde la
exportacin MRP2 mediada representa un paso importante en la
desintoxicacin de muchos sustratos endgenos y exgenos, la ausencia de
MRP2 funcionalmente activa impide la secrecin de estos conjugados en la
bilis. Ausencia de MRP2 transporte mediado es seguida por la regulacin
positiva de los homlogos MRP2 basolateral de la membrana sinusoidal de
los hepatocitos y el flujo de la bilirrubina conjugada se redirige a la sangre
sinusoidal. Aparte de MRP2 transporte mediado de bilirrubina conjugada en
la bilis, estudios recientes han demostrado que una fraccin significativa de
la bilirrubina conjugada en el hgado es, en condiciones fisiolgicas,
secretada en la sangre sinusoidal y posteriormente reuptaken por los
hepatocitos para la excrecin biliar final. El proceso est mediado por
transportadores sinusoidal MRP3 y orgnico aninico transporte de
polipptidos OATP1B1 y OATP1B3. Transportadores OATP1B facilitan la
absorcin de sodio-independiente de numerosos sustratos endgenos y
exgenos. Dado que la expresin de OATP1Bs es mayor en los hepatocitos
centrilobulillares, el bucle MRP3-OATP1B1 / 3 es probable responsable de
desplazamiento (hopping) de la bilirrubina conjugada y otros sustratos de la
periportal a la zona centrolobulillar del lbulo heptico. Dicha transferencia
sustrato intralobular puede proteger a los hepatocitos periportal contra
concentraciones elevadas de varios xenobiticos. Adems, las protenas
OATP1B median el aclaramiento heptico de la bilirrubina conjugada en los
rganos esplcnicos y pueden representar una va alternativa importante en
la circulacin enteroheptica.
OATP1Bs tambin puede contribuir a la captacin heptica de UCB desde
ausencia completa de ambos OATP1Bs en el sndrome de Rotor (RS, ver ms
abajo) se asocia con niveles elevados de UCB y polimorfismos de nucletido
nico en genes que codifican protenas OATP1B han demostrado influir en el
nivel de bilirrubina de suero. Adems, los resultados de los estudios
funcionales demuestran que OATP1B3, pero no OATP1B1, puede
desempear un papel importante en la absorcin carriermediated de UCB
fetal por el trofoblasto de la placenta y contribuir a la eliminacin de UCB
travs de la barrera placentaria.
Bilirrubina srica leve o moderadamente elevada parece ser beneficioso: La
bilirrubina es conocido como un potente antioxidante y los efectos
protectores de la bilirrubina en la aterognesis y la carcinognesis se han
demostrado tanto in vitro e in vivo. Por otra parte, los pacientes con
hiperbilirrubinemia no conjugada profunda estn en riesgo de encefalopata
bilirrubina (ictericia nuclear). Los efectos txicos de la bilirrubina se explican
por la inhibicin de la sntesis de ADN. La bilirrubina tambin puede
desacoplar la fosforilacin oxidativa e inhibe adenosintrifosfatasa actividad
(ATPasa) de las mitocondrias cerebrales. La bilirrubina mediada por la
inhibicin de diversos sistemas enzimticos, la sntesis de ARN y la sntesis

de protenas en el cerebro y el hgado, y / o alteracin del metabolismo de


hidratos de carbono en el cerebro tambin puede contribuir a su toxicidad.
La acumulacin de bilirrubina en plasma y tejidos resulta en caracterstica
coloracin amarilla de tejidos conocidos como ictericia o ictericia.
Trastornos hereditarios de la va excretora bilirrubina jugaron un papel clave
en la comprensin de los distintos pasos de la va excretora bilirrubina.
Interrumpi la regulacin de los sistemas de transporte hepatobiliar explic
ictericia en muchos trastornos del hgado adquiridos. Se obtuvo informacin
adicional a partir de un nmero de modelos animales de la ictericia
hereditaria. Estos incluyen la rata Gunn y UGT1 (- / -) del ratn que imitan el
tipo de sndrome de Crigler-Najjar , la poblacin boliviana de monos ardilla
que imitan el sndrome de Gilbert (GS) y TR mutante o GY (Groningen
amarillo) ratas con defecto de la excrecin de aniones orgnicos (TR - / -),
Eizai ratas hyperbilirubinuria (EHBR), ovejas Corriedale mutante y Mrp2 (- /
-) ratones, todo modelar el sndrome de Dubin-Johnson (DJS).
HEREDITARIA HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE no conjugada
La conjugacin de bilirrubina en retculo endoplsmico es catalizada por la
enzima UGT1A1. Las mutaciones en UGT1A1 pueden conducir a la
disminucin de la expresin o inactivacin parcial o incluso completa de la
enzima. Por el contrario, la expresin de UGT1A1can ser aumentada por el
fenobarbital (PB) de la administracin. Actividad de respuesta PB se delinea
a una secuencia mdulo potenciador distal 290 pb (-3483 / -3194)
glucuronosiltransferasa respuesta fenobarbital mejorar motivo (gtBPREM) de
la UGT1A1 humano. gtBPREM es activado por el receptor hurfano nuclear,
el receptor activa constitutiva humana (hCAR). CAR es un receptor
citoplasmtico que, despus del tratamiento con activadores tales como PB,
se transloca en el ncleo, forma un heterodmero con el receptor X retinoide
y activa el elemento potenciador de la respuesta PB.
Se
reconocen
tres
tipos
de
herencia,
hiperbilirrubinemia
predominantemente conjugada con diferentes niveles de actividad UGT1A1:
Crigler-Najjar tipo sndrome (CN1), tipo (CN2) y GS.
CN1 (MIM # 218800), la forma ms perjudicial, descrito en 1952 por Crigler
y Najjar, se caracteriza por la ausencia total o casi total de la actividad de la
enzima UGT1A1 con ictericia severa. Icterus que ocurre poco despus del
nacimiento se complica por la encefalopata bilirrubina (ictericia nuclear).
Hasta la introduccin de la fototerapia y la plasmafresis, kernicterus fue
fatal en casi todos los casos durante los primeros dos aos de vida o dao
cerebral grave causado con secuelas neurolgicas permanentes. Fototerapia
intermitente es permanente y resulta en una eliminacin completa de
fotoismeros solubles en agua de la bilis bilirubinvia no conjugada. La
eficacia de la fototerapia puede disminuir gradualmente con la edad y los
pacientes estn en mayor riesgo de dao cerebral sbito.
Aunque las nuevas modalidades de tratamiento, tales como hepatocitos o
heptica trasplante de clulas progenitoras ya se han utilizado para tratar a
pacientes CN1, el trasplante de hgado es an considerado como el nico
tratamiento definitivo para CN1. La terapia gnica parece ser una
posibilidad teraputica prometedora para los pacientes con CN1 en el futuro
prximo.

CN2 (sndrome de Arias, MIM # 606785), descrito por Arias en 1962, se


caracteriza por la actividad de la enzima UGT1A1 reducida con un moderado
grado de ictericia no hemoltica. Los niveles de bilirrubina no excedan de
350 mmol / L y CN2 es rara vez complican por kernicterus. Prcticamente
todas las mutaciones responsables de este sndrome son autosmicos
recesivos, como en CN1, pero varias observaciones han sugerido tambin la
posibilidad de que el patrn de herencia autosmico dominante.
Una diferencia importante entre el tipo clnico CN y tipo is la respuesta
al tratamiento PB, sin ningn efecto en el tipo (prdida completa de la
actividad de la enzima UGT1A1) y una disminucin de los niveles de
bilirrubina en suero en ms de un 30% en el tipo CN (algunos actividad
UGT1A1 residual se conserva). Por otra parte, los glucurnidos de bilirrubina
estn presentes en la bilis en CN2. Sin embargo, el mtodo de eleccin para
el diagnstico del sndrome de CN es el anlisis de mutacin de UGT1A1.
GS (MIM # 143500), descrito en 1901 por Gilbert y Lereboulet, se
caracteriza por la fluctuacin leve, hiperbilirrubinemia no hemoltica no
conjugada <85 mmol / L sin hemlisis manifiesta, por lo general se
diagnostica alrededor de la pubertad, y agravados por enfermedades
intercurrentes, el estrs, el ayuno o despus de la administracin de ciertos
medicamentos. El examen fsico y los resultados de las pruebas de rutina de
laboratorio son normales, aparte de la bilirrubina srica elevada y la
ictericia. El diagnstico clnico de GS se puede establecer si los pacientes
tienen una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada leve y la
actividad normal de las enzimas hepticas. La prueba de la ingesta calrica
reducida y prueba de estimulacin con fenobarbital tienen baja
especificidad de diagnstico en sujetos GS. Los hallazgos histolgicos en GS
son leves, con una acumulacin centrolobulillar leve de pigmento con
propiedades de lipofuscina similares. Ultraestructuralmente hepatocitos
revelar hipertrofia del retculo endoplsmico liso. Dado que la imagen
morfolgica de GS no es completamente especfica y el trastorno es
benigna, la biopsia heptica no est indicado.
GS se caracteriza por niveles reducidos de actividad UGT1A1 a
aproximadamente 25% -30% causada por, heterocigotos compuestos
homocigotos o heterocigotos mutaciones en la UGT1A1 con transmisin
autosmica recesiva.
GS es la ictericia hereditaria ms frecuente que afecta a casi el 5% -10% de
la poblacin caucsica. La base gentica de GS se dio a conocer por primera
vez en 1995 como la presencia de UGT1A1 * 28 alelo, que se caracteriza por
la insercin de TA en la caja TATAA (A [TA] 7TAA) en el promotor proximal de
UGT1A1. UGT1A1 * 28has sido identificados como la mutacin ms
frecuente en sujetos de raza caucsica GS. La insercin es responsable de la
reduccin de la transcripcin de UGT1A1to 20% de lo normal y por una
disminucin de la actividad de glucuronidacin heptica en un 80% en un
estado homocigtico. En los caucsicos y afroamericanos, la frecuencia de
UGT1A1 * 28allele es de aproximadamente 35% -40%, pero es mucho ms
baja en los asiticos, incluyendo coreanos (13%), chino (16%), y japons
(11%).
Adems, en la mayora de los sujetos de raza caucsica GS, la expresin de
UGT1A1 se reduce an ms por la presencia de la segunda mutacin T> G
en gtPBREM. Adems de las mutaciones en el promotor, GS puede ser

causada por mutaciones en regiones estructurales de la UGT1A1. En los


asiticos, otras variantes, tales como UGT1A1 * 6 caracterizado por una
mutacin de sentido errneo que implica la sustitucin de G a A en el
nucletido 211 (c.211G> A) en el exn 1 (tambin conocido como p.G71R),
UGT1A1 * 7 (p.Y486D ), UGT1A1 * 27 (p.P229Q), y UGT1A1 * 62 (p.F83L) se
han detectado.
Adems de defecto bioqumico que lleva a la glucuronidacin reducida, otros
factores, tales como insuficiencia heptica (re) absorcin de bilirrubina (ver
sndrome de Rotor a continuacin para el posible mecanismo) o un aumento
de la carga de la bilirrubina, parece ser necesaria para la manifestacin
clnica de la GS.
GS es portadores benignos y GS presentes sin enfermedad heptica. Sin
embargo, las mutaciones en el UGT1A1identical a los reconocidos en temas
GS pueden contribuir al desarrollo de la hiperbilirrubinemia neonatal
prolongada en los lactantes alimentados con leche materna.
Adems, dado que el proceso de la glucuronidacin es un paso importante
en la eliminacin de numerosos sustratos endgenos y exgenos, los sujetos
GS pueden ser ms susceptibles a los efectos adversos de algunos frmacos
metabolizados por UGT1A1, tales como indinavir, atazanavir o irinotecn.
HIPERBILIRRUBINEMIA HEREDITARIA PREDOMINANTEMENTE conjugado
Dos tipos de ictericia conjugada hereditaria se conocen como Dubin-Johnson
y el sndrome de Rotor. Ambos se caracterizan por la presencia de
hiperbilirrubinemia mixta, predominantemente conjugada, con la bilirrubina
conjugada ms de 50% de la bilirrubina total.
DJS (MIM # 237500), un trastorno autosmico recesivo benigna descrita en
1954 por Dubin et al y Sprinz et al, se caracteriza por la fluctuacin leve
hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada, con manifestacin tpica
en la adolescencia o en adultos jvenes. La mayora de los pacientes son
asintomticos, excepto de dolor abdominal leve ocasional y fatiga. La
excrecin urinaria de coproporfirina totales en 24 h es normal, pero el 80%
est representado por coproporfirina I. biliar excrecin de colorantes
aninicos incluyendo bromosulfoftalena (BSP), radiotrazadores indocianina
verde y Colescintigrafa se retrasa con relleno Ausencia o retraso de la
vescula biliar. Liquidacin BSP en sujetos de DJS es normal a los 45 min con
el segundo pico a los 90 min. Histologa heptica en DJS muestra una
acumulacin de pigmento distintivo lisosomal-melanina como en el hgado
por lo dems normal que da el rgano caracterstico color rosa oscuro o
incluso de color negro. El pigmento es positiva en PAS y la reaccin MassonFontana con autofluorescencia marcada. En contraste a la melanina, el
pigmento DJS no reduce solucin de amonio plata neutral. La cantidad de
pigmento puede variar y posible prdida transitoria puede ocurrir en
coincidencia con otras enfermedades hepticas. El mecanismo molecular en
DJS es la ausencia o deficiencia de canalicular humana multiespecfica MRP2
transportador de aniones orgnicos / TMAOc causada por mutacin
homocigotos o heterocigotos compuestos en ABCC2 (ID gen: 1244) en el
cromosoma 10q24. El ABCC2mutation altera no slo el transporte MRP2mediada de bilirrubina conjugada, sino tambin el transporte de muchos
sustratos aninicos as como una amplia gama de frmacos, tales como

agentes quimioteraputicos, uricosricos, antibiticos, leucotrienos,


glutatin, toxinas y metales pesados. Ausencia de MRP2 / TMAOc puede
producir problemas para la eliminacin y la toxicidad renal posterior de los
sustratos mencionados anteriormente.
Un tipo raro de hiperbilirrubinemia mixta hereditaria causada por la
presencia simultnea de mutaciones caractersticas de DJS y GS ha sido
clasificada como doble ictericia hereditaria. Concentraciones de bilirrubina
directa en suero en doble ictericia hereditaria alcanzan slo el 20% -50% de
la bilirrubina total.
RS (MIM # 237450), descrita en 1948 por Rotoret AL se caracterizan por
hiperbilirrubinemia leve, predominantemente conjugada con retraso en la
excrecin de colorantes aninicos sin volver a aumento de su concentracin.
La excrecin urinaria total coproporfirina se incrementa significativamente y
la proporcin de coproporfirina en la orina es de aproximadamente 65%
del total en homocigosis y 43% en los heterocigotos. Por el examen
histopatolgico,
el
tejido
heptico
no
muestra
anormalidades
arquitectnicas o cytomorphological marcados y pigmento no est presente.
La presencia de mutaciones en ambos genes homocigotos SLCO1B1and
SLCO1B3neighbouring localizados en el cromosoma 12 con deficiencia
completa y simultnea de protenas OATP1B1 OATP1B3 y ha sido
recientemente identificado como el mecanismo molecular del sndrome. La
ausencia completa de ambos transportadores OATP1B1 y OATP1B3 ha sido
confirmada por inmunohistoqumica en todos los sujetos estudiados rotor.
Curiosamente, la presencia de un solo alelo funcional de cualquiera de
SLCO1B1or SLCO1B3prevented la ictericia.
RS no requiere ningn tratamiento, pero, en lo que respecta al impacto de
los transportistas OATP1B sobre la farmacocintica de un amplio espectro de
medicamentos de uso comn como las penicilinas, las estatinas, sartanes,
rifampicina, metotrexato y muchos otros, se supone que RS temas y
tambin los con las mutaciones deletreas en cualquiera de los
SLCO1Bgenes, an sin expresin clnica completa del sndrome, pueden
estar en mayor riesgo de toxicidad del frmaco.
BILIRRUBINA MANIPULACIN EN PROTENAS COLESTASIS
Los modelos animales de colestasis intraheptica obstructiva y nos ayudan
a descubrir y entender los principios fundamentales de defectos adquiridos
en el transporte hepatobiliar de las sales biliares y otros aniones orgnicos.
Arriba y abajo de la regulacin de estos mecanismos pueden explicar
deteriorada captacin heptica y la excrecin de los constituyentes biliares
que resulta en la colestasis e ictericia que acompaa a muchos trastornos
comunes del hgado adquiridos. Un patrn general de respuesta a la lesin
heptica colestsica es iniciado por regulacin a la baja de la basolateral
unidas a la membrana transportistas PNCT y OATP1B1. La expresin de
varias bombas de exportacin canalicular es relativamente no afectado
[bomba de exportacin de sales biliares (BSEP), protena de resistencia a
mltiples frmacos 2 (MDR2)] o incluso upregulated (MDR1). Disminucin de
la expresin de MRP2 en la sepsis o en la colestasis obstructiva es seguida
por la regulacin positiva de varios homlogos de MRP en la membrana
basolateral de los hepatocitos que pueden extruir sales biliares nuevo a la

sangre sinusoidal y circulacin sistmica. La mayora de estos cambios se


cree que ayuda a prevenir la acumulacin de componentes de la bilis
potencialmente txicos y otros sustratos en el hgado.
Patrones similares de expresin de las sales biliares y la bilirrubina
manipulacin de protenas y mRNA se observan en las enfermedades
hepticas colestsicas en los seres humanos. En la etapa of y la cirrosis
biliar primaria (PBC), la expresin y localizacin de OATP1B1, OATP1B3,
PNCT, MRP2, MRP3 y MDR3 son sin cambios. En la etapa , inmunotincin
intensidades de los transportadores de captacin sinusoidal y sus niveles de
mRNA disminuyen. Inmunotincin MRP2 irregular sugiere redistribucin de
MRP2 en estructuras intracelulares en las etapas avanzadas de PBC; Sin
embargo, en and etapa , transportadores de captacin basolateral PNCT
y OATP1B1 son downregulated. Expresin de la exportacin canalicular
bombas de sales biliares (BSEP) y bilirrubina (MRP2) se mantiene sin
cambios y las canaliculares glicoprotenas P MDR1 y MDR3 y el basolateral
MRP3 bomba de salida son upregulated.
A principios de los estadios de la colestasis en la
BSEP, MDR3, MRP2, PNCT / SLC10A1, SLCO1A2 y
farnesoid se downregulated. A finales de los
receptor X farnesoid y niveles BSEP vuelve a la
se upregulated y MRP2 se downregulated.

atresia biliar extraheptica,


receptor nuclear receptor X
estadios de la colestasis,
normalidad, MDR3 y MDR1

En la colangitis esclerosante primaria, el nivel de OATP1B1 ARNm en el


tejido heptico se ha demostrado que representan el 49% de los controles y
el nivel de ARNm de MRP2 cado a 27% de los controles.
CONCLUSIN Y PERSPECTIVAS
En las ltimas dcadas, base molecular de los sndromes hiperbilirrubinemia
se ha dilucidado y las mutaciones que afectan a los transportadores de
membrana basolateral y apical responsables de la acumulacin de la
bilirrubina ya sea conjugado o no conjugado han sido identificados.
A excepcin del sndrome de Gilbert, la mayora de los sndromes
hereditarios hiperbilirrubinemia son autosmicos recesivos raros trastornos
con una baja prevalencia en la poblacin general y, aparte de CN de tipo
sndrome y algunos casos de tipo CN in perodo neonatal, en su
mayora no requieren terapia adicional. Sin embargo, los sistemas
enzimticos y de transporte implicados en el metabolismo de bilirrubina
pueden desempear un papel importante en los procesos de eliminacin y
disposicin de muchos otros sustratos endgenos y exgenos, incluyendo
hormonas, frmacos, toxinas y metales pesados. Disfuncin o ausencia de
estos sistemas, incluidos los transportistas y OATPs ABC seleccionados,
pueden alterar la farmacocintica y la farmacodinmica de muchos agentes
biolgicamente activos, afectar la penetracin de los sustratos en diversos
tejidos y provocar su acumulacin intracelular con el consiguiente aumento
de la toxicidad de rganos. Adems, la ausencia de las protenas de
transporte funcionales que intervienen en la circulacin enteroheptica
hepatobiliar y puede implicar la disposicin del frmaco, frmaco-frmaco o
interacciones frmaco-alimento y resultar en reduccin de la efectividad o
incluso resistencia a un amplio espectro de agentes quimioteraputicos y
xenobiticos. Los individuos con mutaciones en el gen o los genes

responsables con el fenotipo totalmente expresado del sndrome


hiperbilirrubinemia correspondiente, as como sujetos que portan
mutaciones sin manifestacin clnica de la hiperbilirrubinemia en
condiciones normales, pueden ser ms susceptibles a los efectos adversos
de algunos frmacos y metabolitos.
Aclaracin de la base gentica molecular de los sndromes hereditarios
hiperbilirrubinemia junto con los descubrimientos de los principales
sistemas esenciales para el metabolismo y el transporte de la bilirrubina y
otros sustratos endgenos y exgenos representan una importante
contribucin al conocimiento actual de la va de degradacin del hemo. Ms
investigacin de cmo la bilirrubina protenas de transporte y sus
variaciones afectan a la farmacocintica de los frmacos puede ser de
importancia clnica significativa.