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AOUK

Material de Educacin a Distancia


Curso de Principios
Tornillos

Elaborado por el Prof. Chris Colton, Inglaterra

Notas que acompaan a la presentacin de MED Tornillos

Diapositiva 1
El propsito de esta gua es
i)
describir el tornillo y su mecnica
ii)
identificar sus propiedades fsicas y sus funciones en la ciruga, y
iii)
describir las tcnicas para su insercin en el hueso.
Tras estudiar esta gua, podr identificar la forma y tamao de los tornillos
bsicos del armamentarium de la AO y conocer los principios que sustentan las
tcnicas quirrgicas cuando se utilizan tornillos para conseguir una serie de
diferentes resultados.
Diapositiva 2
La primera pregunta Qu es un tornillo? sorprendentemente pocos son capaces
de describir la funcin bsica de un tornillo.

Diapositiva 3
Todos estos son tornillos las hlices de un barco
o avin, un sacacorchos y los tornillos
quirrgicos.
Qu tienen en comn como dispositivos
mecnicos?

Diapositiva 4
Un tornillo es un dispositivo que convierte las fuerzas rotatorias en movimiento
lineal. Debido a la forma helicoidal de la rosca, cuando gira dentro de un material,
la inclinacin de la hlice hace que el tornillo se mueva a lo largo del eje
longitudinal de su alma.

Diapositiva 5
Con la excepcin de algunos sacacorchos, un
tornillo normal tiene un alma central slida,
rodeada por una superficie helicoidal. En ciruga
la mayora de los tornillos tienen una cabeza cuya
funcin se discutir ms tarde.

Diapositiva 6
Una de las caractersticas bsicas de los tornillos
quirrgicos es el material del que estn
fabricados. La mayora son de metal acero
inoxidable o titanio materiales inertes o
virtualmente inertes en contacto con los tejidos
corporales.
Por supuesto, los tornillos biodegradables estn
hechos de una gran variedad de materiales no
inertes para los tejidos, ya que se han diseado
para que se reabsorban lentamente.
Diapositiva 7
Algunos tornillos estn roscados a todo lo largo de su alma
tornillos de rosca completa. Otros estn solo roscados en su
parte distal y se denominan tornillos de rosca parcial o
tornillos de vstago liso.
Tambin se denominaban tornillos de traccin, pero ahora el
termino de traccin se reserva para describir la funcin de
un tornillo, y no la forma de su rosca.

Diapositiva 8
Esta diapositiva utiliza como
ejemplo la rosca para fijacin
en hueso cortical tornillo de
cortical.
Un tornillo quirrgico est
manufacturado con muy altas
especificaciones y debe
utilizarse con cuidado y
precisin.
Para seleccionar la tcnica e
instrumentos correctos para
la insercin de cualquier
tornillo, el cirujano debe
conocer sus dimensiones.
El smbolo representa el
dimetro.
El dimetro del alma determina el tamao mnimo del agujero que permitir al
tornillo introducirse en el hueso, y asimismo la broca a utilizar para realizar la
perforacin piloto para el tornillo.
El dimetro exterior de la rosca, como se ve en la figura, determina el mnimo
tamao de cualquier agujero a travs del que el tornillo pueda deslizarse, sin que
las roscas hagan presa en el hueso, lo que a veces se conoce como dimetro
nominal del tornillo, porque los tornillos normalmente se les nombra por su
tamao.
Por ejemplo, el tornillo estndar cortical tiene un dimetro exterior de 4.5mm y
se llama tornillo de cortical de 4.5.
La profundidad efectiva de la rosca es la profundidad mxima de la hlice
tericamente vlida para hacer presa en el hueso lo que hace posible que cuando
el tornillo se rota se vaya introduciendo en profundidad. Es la mitad de la
diferencia entre el dimetro del alma y el dimetro exterior de la rosca.

Diapositiva 9
Es necesario elegir la longitud
apropiada del tornillo. Si es
demasiado largo puede producir
problemas de irritacin de los
tejidos blandos, o hacer
prominencia bajo la piel. Si es
demasiado corto no har una presa
completa en el hueso.
Las tcnicas para medir
correctamente la longitud de los
tornillos se vern muy pronto.
El paso de rosca del tornillo es la
longitud de desplazamiento del tornillo con cada vuelta de la hlice de 360.
Cuanto ms corta sea esta distancia, ms estrecho es el paso de rosca; cuanto
ms larga sea esta distancia, ms ancho es el paso de rosca.
Diapositiva 10

Cuanto ms estrecho el paso de rosca, ms


vueltas de hlice se introducen en un grosor
dado de cortical.

Diapositiva 11
La cabeza del tornillo tiene
dos funciones:
Una es permitir la
colocacin de un
destornillador para realizar
la rotacin necesaria, lo
que se consigue bien por
una hendidura en la
cabeza (como los tornillo
para madera, pero no
actualmente para los
quirrgicos), o labrando un
orificio de una forma
determinada;
normalmente es
hexagonal, pero tambin puede ser en forma de cruz o de estrella.

Diapositiva 12
La segunda funcin de la cabeza del tornillo es detener el movimiento cuando
esta contacta con la superficie del hueso, o el agujero de una placa (o una
arandela que es en realidad una placa de un solo agujero!) Por ello, el dimetro
de la cabeza tiene que ser mayor que el dimetro exterior de la rosca.
Diapositiva 13
Para insertar un tornillo en
un material duro y
relativamente rgido, como el
hueso cortical, es esencial
seguir ciertos pasos.
Se perfora un agujero piloto
del dimetro del alma. Como
se dijo antes, el dimetro del
agujero debe ser igual al del
alma del tornillo. Por
ejemplo, el dimetro del
alma de un tornillo de cortical
estndar es de 3.1mm, y por
tanto se utiliza una broca de
3.2mm para perforar el agujero piloto.
Si el tornillo se inserta para que su cabeza contacte directamente con la cortical
sea, el hueso debe avellanarse para alojar la cabeza, lo que se ver pronto.
Ahora es necesario labrar en la cortical una rosca hembra para que se ajuste a
la hlice macho de la rosca del tornillo. Esta rosca hembra tiene que tener un
tamao exacto al de la rosca del tornillo. El paso de rosca y el dimetro externo
de la rosca deben ser idnticos.
Diapositiva 14
La rosca hembra puede
labrarse utilizando un macho
especial que se introduce en
el agujero piloto, o utilizando
un tornillo autoroscante.
El tornillo autoroscante tiene
2 o ms acanaladuras en su
punta, especialmente
diseadas para labrar una
rosca exacta, por donde
salga el hueso que se saca, y
que evite el atasquen en la
hlice los detritus seos.

Diapositiva 15
Como se ha indicado ya, la eleccin de la correcta longitud del tornillo es de vital
importancia.

Diapositiva 16

Con un tornillo de cortical estndar,


la punta debe sobresalir por la
cortical opuesta, para que la rosca
haga presa en todo el espesor de la
cortical.

Diapositiva 17
Con un tornillo autoroscante, debe
elegirse la longitud para que las
acanaladuras de la punta atraviesen
y sobresalgan por la cortical
opuesta. Si se quedan dentro de la
cortical, puede crecer hueso en su
interior y pueden tenerse
dificultades ms tarde si se quiere
retirar.as que al medir la longitud
el tornillo deben aadirse 2mm.

Diapositiva 18
Cmo se produce la compresin cuando se aprieta el tornillo?

Diapositiva 19
Cuando el tornillo se inserta
completamente, la cabeza contacta
con el hueso subyacente y no puede
introducirse ms. Si el tornillo se rota
y aprieta una pequea fraccin ms, la
parte roscada trata de avanzar, lo que
produce un mnimo estiramiento del
tornillo y que se convierte en una
fuerza de tensin en el alma que se
equilibra con una fuerza de compresin
de la misma magnitud en la interfaz
cabeza/hueso.

Diapositiva 20
Por qu se debe avellanar la cortical bajo la cabeza del tornillo?

Diapositiva 21

Se recordar que el estrs es la fuerza aplicada


dividida por la superficie sobre la que se aplica. Cuanto
mas pequea sea la superficie, mayor ser el estrs
sobre el hueso.

Diapositiva 22
Si no se avellana la cortical, la superficie de compresin es
pequea el estrs alto, lo que presenta el peligro de
rotura del hueso.

Diapositiva 23
Si se avellana, la superficie aumenta y por tanto, el
estrs se reduce.
Nota: Con tornillos de esponjosa, que se utilizan mucho en las metfisis
y epfisis, la cortical es demasiado fina para avellanar. Si se avellanara,
la cabeza comprimira el hueso esponjoso subyacente que podra
romperse y aplastarse, siendo mucho menos resistente al alto estrs
que la cortical gruesa: lo que se hace en estos casos es no avellanar,
pero se utiliza una arandela, que aumenta la superficie sobre la que
acta la compresin de la cabeza del tornillo, reduciendo de este modo
el estrs.

Diapositiva 24
Si se inserta un tornillo a
travs de la lnea de fractura,
con el objetivo de unir los
fragmentos y aplicar
compresin, tiene que hacerse
en ciertas condiciones.
Si se roscan ambas corticales,
tanto la prxima como la
opuesta, no se conseguir
compresin en el foco de
fractura, lo que puede verse en
el modelo con luz polarizada,
donde las lneas de fuerza
generadas por la presa de las
roscas del tornillo en los fragmentos, ms las fuerzas de compresin de la cabeza
del tornillo en la cortical prxima, son claramente visibles.
Diapositiva 25

En este modelo, se ha evitado que las roscas


hagan presa en el fragmento proximal
perforando un agujero de deslizamiento
(al menos del dimetro exterior de la rosca).
La cabeza ahora genera fuerzas de
compresin, que como puede verse pasan a
travs de la lnea de fractura, lo que se
conoce como tcnica del tornillo de traccin o
de compresin.

Diapositiva 26
El tornillo cortical AO estndar tiene un dimetro exterior de la rosca de 4.5mm, y
por tanto se le conoce como tornillo de cortical de 4.5.
Su tamao se muestra en esta diapositiva.
El dimetro de su cabeza es de 8mm.
Se tiene que perforar un agujero piloto de 3.2mm para alojar su alma.
Si se utiliza como tornillo de traccin, el agujero deslizante se perfora con una
broca de 4.5mm.
La rosca se labra con un macho de cortical de 4.5.
Existen tornillos de acero inoxidable y de titanio.
Diapositiva 27
El tornillo de cortical de pequeos fragmentos tiene un dimetro exterior de
3.5mm, y se le llama, por tanto, tornillo de cortical de 3.5. Su tamao se muestra
en esta diapositiva.
Se tiene que perforar un agujero piloto de 2.5mm para alojar su alma.

Si se utiliza como tornillo de traccin, el agujero deslizante se perfora con una


broca de 3.5 mm.
La rosca se labra con un macho de 3.5 cortical.
Existen tornillos de acero inoxidable y de titanio.

Diapositiva 28
Como se indica aqu, para
utilizar un tornillo como
tornillo de traccin, tienen
que darse ciertas condiciones.
1. Que la rosca no haga presa
en el fragmento proximal
perforando un agujero de
deslizamiento en la cortical
prxima.
2. La rosca del tornillo debe
hacer presa en el fragmento
distal.
3. La cabeza del tornillo debe detener la progresin del mismo.
El tornillo puede ser de rosca completa (tornillo de cortical), o de rosca parcial
(tornillo de vstago liso).

Diapositiva 29
La tcnica del Tornillo de Traccin

Diapositiva 30
En la tcnica estndar, el agujero de deslizamiento
se perfora primero, de fuera a dentro, utilizando
una broca del mismo dimetro exterior que el
tornillo.

Diapositiva 31
En ciertos casos, para situar el agujero de
deslizamiento en su posicin ptima en relacin a
la lnea de fractura, puede ser necesario perforar el
agujero de deslizamiento de dentro a fuera,
utilizando una broca del mismo dimetro del
tornillo, lo que requiere una muy cuidadosa
rotacin del fragmento para visualizar su cara
endostal no debe comprometerse con esta
maniobra la biologa del fragmento.

Diapositiva 32
Excepcionalmente, si la punta del fragmento es
muy fina, y es difcil tras la reduccin, perforar
bien a travs de la vaina introducida en el agujero
de deslizamiento, se puede perforar el agujero
piloto primero en el fragmento distal, de dentro a
fuera.

Diapositiva 33
Una gua de broca especial se engancha en el
agujero piloto, y se reduce la fractura.
Con una suave traccin de la gua de broca
curva, la broca de 4.5 se introduce ahora por
la vaina de la gua y se perfora el agujero de
deslizamiento a travs de la vaina de 4.5 en
el mismo eje que el que el agujero piloto, lo
que requiere gran habilidad y experiencia.

Diapositiva 34

Tras la perforacin del agujero de


deslizamiento (1), de la reduccin
anatmica de la fractura y
perforacin del agujero piloto (2),
se avellana la cortical prxima (3).

Diapositiva 35
En los orificios para tornillos
oblicuos, la buena utilizacin del
medidor de profundidad es muy
importante.
Es tentador enganchar el gancho
del medidor en el ngulo agudo de
la cortical distal, pero, como se
ilustra aqu, esta forma llevar a
una medida demasiado corta.
Debe pues engancharse en el
ngulo obtuso. Si esto resulta
imposible, se puede medir
enganchando en el ngulo agudo
del agujero, y aadir 2-4mm, dependiendo de la oblicuidad.

Diapositiva 36

Tras la medida de la profundidad se


elige la correcta longitud del tornillo.
El paso final es labrar la rosca con el
macho en la cortical opuesta, lo que
es una maniobra de gran precisin y
la utilizacin del macho requiere gran
habilidad y disciplina quirrgica.
EL MACHO NUNCA DEBE UTILIZARSE
MONTADO EN UN MOTOR!

Diapositiva 37

El macho debe siempre utilizarse sobre una vaina. Esta no solo protege
los tejidos blandos, sino que tambin controla la alineacin del macho

Diapositiva 38

El macho puede labrar una rosca cuando se


retira, o cuando se inserta.
Por lo tanto si el macho cuando se retira est
ligeramente angulado, labrar una segunda rosca
hembra y se daar la que se haba labrado
durante su insercin, lo que puede comprometer
la presa del tornillo.

Diapositiva 39
Tal doble rosca puede evitarse controlando cuidadosamente el eje del macho,
utilizando su vaina, mientras el macho se desenrosca con cuidado del agujero
piloto.
Diapositiva 41

Si se inserta un tornillo de traccin,


perpendicular al eje longitudinal del
hueso, se produce contra las fuerzas
de cizallamiento generadas por la
carga axial.

Diapositiva 42

Por otro lado, si el tornillo se


inserta perpendicular a la
lnea de fractura, se produce
la mxima compresin
interfragmentaria.

Diapositiva 43
Puede obtenerse una situacin de compromiso
entre estos dos objetivos contrapuestos de dos
formas:
La primera se pueden insertar 2 tornillos, uno
perpendicular al eje longitudinal del hueso y el
otro perpendicular a la lnea de fractura.

Diapositiva 44
La otra opcin es producir la
mxima compresin
interfragmentaria deseada con
uno, o ms, tornillos
perpendiculares a la lnea de
fractura, y as conseguir la
resistencia al cizallamiento, utilizando una placa para proteger la fijacin de los
tornillos la as llamada placa de proteccin, o neutralizacin.

Diapositiva 45

Es muy importante que los agujeros


en la cortical prxima y opuesta estn
bien alineados en el mismo eje.

Diapositiva 46

Si los agujeros no estn bien


alineados, como el tornillo hace presa
en ambos fragmentos, la reduccin
de los mismos puede afectarse.

Diapositiva 47

Por las mismas razones un tornillo


interfragmentario debe ser
perpendicular a la lnea de fractura,
con los agujeros en el centro de cada
fragmento, en una seccin transversal.

Diapositiva 48
Hasta ahora, nos hemos centrado
ampliamente en los tornillos de cortical, cuya
rosca est diseada para hacer presa en el
hueso cortical duro.
La rosca de los tornillos de esponjosa est
diseada para hacer presa en el hueso
esponjoso.
Diapositiva 49
Los tornillos de esponjosa tienen una
rosca ms profunda y un paso de
rosca ms ancho que los de cortical.
Adems la punta tiene un diseo
diferente, por razones que despus se
explicarn. Ntese que la espiral de la
hlice aumenta desde un punto, en la
punta, hasta el dimetro completo de
la rosca en 2 pasos de rosca
completos.
Estos tornillos de esponjosa tienen un
vstago liso y la rosca no es
completa. El diseo de la cabeza es similar la tornillo de cortical equivalente.

Diapositiva 50
Los tornillos de esponjosa labran su propia rosca, no
sacando hueso, sino impactndolo hacia los lados,
ms bien como trineo produce un surco sobre la
nieve.
El diseo de la punta es el que consigue esto.

Diapositiva 51
El tornillo grande de esponjosa estndar tiene un alma de 3.1mm, pero el
vstago liso no roscado tiene un dimetro de 4.5 mm.
El dimetro exterior de la rosca (nominal) es de 6.5mm por lo que se le llama
tornillo de esponjosa de 6.5.
La broca que se utiliza para perforar el agujero piloto es de 3.2mm de dimetro.
Diapositiva 52
El tornillo de esponjosa de pequeos fragmentos tiene un alma de 1.9mm, por lo
que hay que utilizar una broca de 2mm para perforar el agujero piloto.
El vstago liso tiene un dimetro de 2.4mm.
El dimetro exterior de la rosca es de 3.5mm por lo que se le llama tornillo de
esponjosa de 3.5. Este tornillo reemplaza el anterior tornillo de esponjosa de
4mm.

Diapositiva 53
Los tornillo de esponjosa
pueden ser de rosca
completa, que se utilizan
para fijar placas en zonas
metafisarias intactas, o de
rosca parcial para su
utilizacin como tornillos de
traccin a travs de una lnea
de fractura.
El tornillo de esponjosa de
rosca parcial de 6.5 tienen
bien una rosca de 16mm, o
de 32mm de longitud.

Diapositiva 54

El tornillo de esponjosa de huesos pequeos tambin


tiene una versin con rosca completa, o con rosca parcial,
cuya longitud es proporcional a la longitud total del
tornillo.

Diapositiva 55

Utilicemos una fractura unicondlea del fmur distal, como esta


33-B1, como modelo para demostrar los pasos de la tcnica
para insertar uno, o ms, tornillos de traccin de 6.5.

Diapositiva 56
Primero se reduce la fractura y se mantiene la reduccin provisionalmente con
una, o varias, agujas de Kirschner.

Diapositiva 57

Se perfora ahora un agujero piloto de 3.2mm que


atraviese la lnea de fractura, y se mide la longitud.

Diapositiva 58

Un macho de esponjosa de 6.5 se utiliza solo


para abrir la fina cortical metafisaria y el
inmediatamente subyacente hueso esponjoso.

Diapositiva 59
El tornillo de la longitud total y de la rosca elegido se inserta ahora. Si la cortical
no es muy fuerte, debe utilizarse una arandela. Si se tiene duda, utilice siempre
la arandela.

Diapositiva 60
Mientras se introduce el tornillo, la punta labra la
rosca en el hueso impactndolo hacia los lados.
No es necesario perforar la cortical a 4.5mm para
alojar el vstago liso: este entrar en el hueso
con facilidad una vez que se ha labrado la rosca
de 6.5mm.
Cuando se aprieta el tornillo se produce
compresin entre los fragmentos.
Existen tambin tornillos de esponjosa canulados
que pueden utilizarse - una aguja gua se inserta
en lugar de las agujas de Kirschner en el
momento de la estabilizacin provisional tras la
reduccin.

Diapositiva 61
En conclusin, espero que esta gua le haya familiarizado con las caractersticas
esenciales de los tornillos que se utilizan con ms frecuencia y con su tcnica de
insercin, lo que le habr hecho comprender las bases de utilizacin de uno de los
implantes quirrgicos ms fundamentales.