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PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III

- ENDODONCIA Leccin 29

Traumatismos dentarios.
Clasificacin. Fracturas dentarias.

Prof. Juan J. Segura Egea


Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Concepto Lesiones del diente y/o los tejidos de sosten producidas
por el impacto de agentes fsicos - mecnicos.

Es una de las urgencias que pueden presentarse


en la clnica dental.
Tienen repercusiones a largo plazo por lo que su
pronstico debe ser siempre provisional.

Pueden tener implicaciones mdico-legales.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Epidemiologa -

* Aumento de frecuencia:
- Actividades ldicas.
- Deportes de contacto.
- Accidentes de trfico (motos, bicis).
* Incidencia bimodal:
- 2 a 3 aos (andar, correr, colegio).
- 9 a 10 aos (juegos, deportes).

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Epidemiologa -

* 1 - 5 aos, 8 - 11 aos.
* Mayor frecuencia en hombres.
* ICS (80%) >>> IC I ILS > ILI .

TRAUMATISMOS ALVEOLO- DENTARIOS


- Epidemiologa -

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Etiologa * Cada y golpe contra el suelo:
- Cadas en juegos / deportes.
- Accidentes escolares.
- Accidentes domsticos.
* Golpes choques entre personas:
- Deportes de contacto.
- Peleas.
* Impactos con objetos:
- Accidentes de trfico.
- Accidentes en parques ldicos.
- Accidentes domsticos.
- Accidentes laborales.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Etiologa * FACTORES PREDISPONENTES:
- Clase II.
- Resalte excesivo.
- Protrusin maxilar.
- Labio superior corto.
- Incompetencia labial.
- Sobremordida.
* DIENTES AFECTADOS:
- 50% un solo diente.
- 40% dos dientes.
- 10% + de 2 dientes.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * ANAMNESIS:
Cundo? Dnde? Cmo? Discordancia: posible maltrato.
Inconsciencia? Cefalea? Nuseas? Amnesia? Dao cerebral.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN CLNICA:
Examen visual.
Exploracin de tejidos blandos (cuerpos extraos).
Palpacin y percusin.
Movilidad: grados 0, 1, 2 y 3.
Pruebas de vitalidad.
Hipersensibilidad dentinaria.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN CLNICA:
Examen visual.
Exploracin de tejidos blandos (cuerpos extraos).

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN RADIOGRFICA:
- Existencia o no de fracturas radiculares y tipo.
- Existencia o no de fracturas seas y tipo.
- Maduracin radicular: pice abierto o cerrado.
- Tamao de la cavidad pulpar.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN RADIOGRFICA:
- Cuatro radiografas periapicales de la zona traumatizada:
1) Proyeccin oclusal desviada (steep occlusal).
2, 3 y 4) Tres proyecciones periapicales con tcnica de la bisectriz.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN RADIOGRFICA:
- Descartar presencia de fragmentos dentarios o cuerpos extraos en
los tejidos blandos.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Diagnstico e historia clnica * EXPLORACIN RADIOGRFICA:
- Diagnstico de complicaciones:
A) Periodontitis apical; obliteracin del canal (tras aos).
B) Reabsorcin superficial: excavaciones y prdida de la lmina dura.
C) Reabsorcin inflamatoria: radiolucideces peri-radiculares.
D) Reabsorcin por reemplazamiento (anquilosis).

Andreasen, 1999

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Clasificacin de la O.M.S.-

1. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y


DE LA PULPA.
2. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES.
3. LESIONES DEL HUESO ALVEOLAR.
4. LESIONES DE LA ENCA Y/O MUCOSA ORAL.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS
- Clasificacin clnica TRAUMATISMOS CON FRACTURA:
*

Fracturas coronarias.

Fracturas corono-radiculares.

Fracturas radiculares.

La energa cintica del agente


mecnico es absorbida por el
tejido dentario y afecta poco al
proceso alveolar.

TRAUMATISMOS SIN FRACTURA:


*

Concusin.

Subluxacin.

* Luxacin.
*

Avulsin o exarticulacin.

La energa cintica del agente


mecnico se transmite a travs
del diente al hueso alveolar, que
la sufre directamente.

LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS


DENTARIOS Y DE LA PULPA
(Fracturas dentarias)

FRACTURAS DENTARIAS
- Clasificacin 1. FRACTURA DE CORONA:
* Infraccin del esmalte.
* Fractura no complicada:
- Esmalte.
- Esmalte y dentina.
* Fractura complicada: con afectacin pulpar.
2. FRACTURA CORONORRADICULAR:
* No complicada.
* Complicada.
3. FRACTURA RADICULAR:
* Horizontales u oblcuas: coronal, medio y apical.
* Verticales.

FRACTURAS DE CORONA
* INFRACCIN DEL ESMALTE O FRACTURA INCOMPLETA.
* FRACTURA NO COMPLICADA.
- Esmalte.
- Esmalte y dentina
* FRACTURA COMPLICADA.

FRACTURAS DE CORONA
- Infraccin del esmalte o fractura incompleta -

FRACTURAS DE CORONA
- Infraccin del esmalte o fractura incompleta -

* Representan del 10,5 12% de las fracturas dentarias.


* No hay prdida de tejido dentario, observndose en el esmalte lneas
longitudinales u horizontales al borde incisal del diente.
* D/D con cracks por cambios bruscos de temperatura o por atricin
consecutiva a bruxismo.

FRACTURAS DE CORONA
- Infraccin del esmalte o fractura incompleta * Visualizacin:
- Foco de luz perpendicular al eje longitudinal del diente.
- Transiluminacin con lmpara de fotopolimerizacin o fibra ptica
por palatino.

* Hacer pruebas de vitalidad


pulpar.
* Tratamiento:
- No suelen requerir.
- Grabado con cido en gel y colocacin de resina sin carga o
composite fluido en la lnea de fractura.

FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectacin de esmalte -

FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectacin de esmalte -

* La lnea de fractura y la prdida de sustancia afecta slo al esmalte.


* Afecta ms frecuentemente a los ngulos incisales y bordes mesiales.
* No hay exposicin de tbulos dentinarios: bajo riesgo pulpar.
* Buen pronstico y fcil tratamiento.
* Descartar siempre la afectacin radicular y/o periodontal.

FRACTURAS DE CORONA
- Fracturas no complicadas con afectacin de esmalte -

* Pronostico:
- Depende del grado de afectacin del periodonto (concusin,
subluxacin) y de la cantidad de esmalte perdido.

* Tratamiento: segn la cantidad de tejido que se haya perdido.


- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los
bordes incisales.
- Fractura ms extensa: restauracin con composite.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

* Fractura de corona ms frecuente en la denticin permanente.


* Lnea de fractura y prdida de sustancia afectan a esmalte y dentina,
sin llegar a la exposicin pulpar.
* Gran sensibilidad dentinaria.
* Pulpitis reversible consecutiva al trauma.
* Descartar siempre la afectacin radicular y/o periodontal.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

Las bacterias penetran en los


tbulos dentinarios.
20.000 45.000 tub / mm2

* Exposicin de tbulos dentinarios: alto


riesgo de contaminacin pulpar y gran
sensibilidad dentinaria.
* Tratamiento lo antes posible.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

TRATAMIENTO:
* Proteger la pulpa: sellar los tbulos dentinarios expuestos en el
menor tiempo posible.

* Restaurar la funcin y la esttica:


- Readhesin del fragmento.
- Reconstruccin con resina.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

TRATAMIENTO:
* Restaurar la funcin y la esttica:
- Readhesin del fragmento.

- Reconstruccin con resina.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

Resultados esperados
PULPA

Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada -

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada * La lnea de fractura y la prdida de sustancia
afectan esmalte, dentina y pulpa.
* Exposicin pulpar: muy dolorosa.
- Rojo brillante: no hay luxacin.
- Ciantica / isqumica: hay luxacin.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada * Determinantes del tratamiento:
- Tamao de la exposicin pulpar.
- Tiempo transcurrido.
a) Exposicin pequea y poco tiempo transcurrido:
- Contaminacin pulpar mnima
- Tratamiento conservador.

b) Exposicin pulpar grande y/o mucho tiempo:


- Contaminacin pulpar segura.
- Tratamiento segn estado del pice.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con pice abierto:
- Exposicin pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.
- Exposicin pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotoma.

- Pulpa necrtica: apicoformacin.

Recubrimiento
pulpar directo

Pulpotoma parcial

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
CORONARIA COMPLICADA
* Dientes con pice cerrado:

- Exposicin pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.


- Exposicin pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotoma.
- Pulpa necrtica: tratamiento de conductos.

Recubrimiento
pulpar directo

Pulpotoma parcial

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada FENOMENOS BIOLGICOS DE REPARACIN:
A - Recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio.
B - Coagulacin bajo el hidrxido de calcio.
C Diferenciacin de neo-odontoblastos y neoforacin dentinaria.

Barrera dentinaria si:


- Pulpa sana antes del trauma.
- Paquete vascular intacto post-trauma.
- Correcta tcnica RPD / Pulpotoma.
- Sin contaminacin bacteriana.

Reposicin del fragmento con vaciado dentinario en fractura de corona


complicada. Se realiz pulpotoma parcial.

FRACTURAS DE CORONA
- Fractura complicada (afectacin pulpar) -

Resultados esperados
RPD

Resultados esperados
PULPOTOMA

FRACTURAS DENTARIAS
- Fracturas de corona: clasificacin de Ellis I) Afecta solo a esmalte o muy poco a dentina.
II) Afecta a dentina pero sin llegar a pulpa.
III) Exposicin pulpar.

IV) Prdida de corona.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
* NO COMPLICADAS.
* COMPLICADAS: CON AFECTACIN PULPAR.

5% de los traumatismos de la denticin permanente.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada -

Afecta esmalte, dentina y cemento.

Sin afectacin pulpar.

* Lnea de fractura afecta corona y raz.


- Anteriores:
De V en corona hacia P en raz.
- Posteriores:
Lnea media oclusal hacia V o P en raz.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura no complicada IMPACTO DEL AGENTE MECNICO:
* Anteriores:
- Impacto directo sobre incisal.
* Posteriores:
- Impacto indirecto en situacin de intercuspidacin.
- Fractura de cspides de PM y M).

La invasin bacteriana de los tbulos


dentinarios est asegurada.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada La lnea de fractura afecta a la corona y
la raz, afectando a la pulpa (esmalte,
dentina, cemento y pulpa).
Si el desplazamiento del fragmento es mnimo, slo hay molestias durante la
masticacin y al exponerse al fro y al calor.
EXAMEN RADIOGRFICO:
Lnea de fractura oblicua, poco visible, sin
que pueda determinarse la extensin
palatina de la fractura por la proximidad de
los fragmentos y la perpendicularidad entre
la lnea de la fractura y el haz de rayos X.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada -

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

* La exploracin de la movilidad informa sobre la direccin y extensin de


la lnea de fractura.
* Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el
fragmento coronal se mantiene en posicin por las fibras del lig.
periodontal a nivel palatino (en la zona posterior pueden ser difciles de
identificar).
* El paciente puede haber sentido un chasquido y dolor agudo al masticar
das antes, con progresivo aumento de la sensibilidad y dolor al masticar.

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE


LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:


- Sellar los tbulos expuestos y proteger la pulpa.
-Restaurar la esttica y la funcin.

FACTORES DETERMINANTES:
- Extensin de la fractura bajo el margen gingival.
- Longitud y forma de la raz.

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE


LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

* Tratamiento de emergencia:
A) Estabilizacin del fragmento coronal con composite, adhirindolo
a los dientes adyacentes.
B) Exodoncia: si la afectacin radicular supera 1/3 de la raz.

C) Apexogenesis: si hay exposicin pulpar, tiempo de evolucin corto


y pice inmaduro (RPD, pulpotoma parcial / cervical).

PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE


LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES
* Tratamiento definitivo (Andreasen, 1998): endodoncia, junto con

A) Conservacin / Remocin fragmento coronal + restauracin por


encima de la lnea de fractura.
B) Remocin del fragmento coronal + gingivectoma + osteotoma,

seguida de restauracin con perno-mun y CRT.


C) Extrusin ortodncica del fragmento coronal.
D) Extrusin quirrgica del fragmento coronal.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Se conserva el fragmento coronal -

FRACTURAS CORONO-RADICULARES
- Fractura complicada. Opciones de tratamiento -

Eliminacin del fragmento y


restauracin sobre la lnea de fractura.

Eliminacin del
fragmento coronal y
extrusin ortodncica.

Eliminacin del fragmento,


gingivectoma y osteotoma.

FRACTURAS RADICULARES

FRACTURAS RADICULARES
* La lnea de fractura afecta nicamente a la raz.
* Siempre son complicadas; siempre afectan la pulpa.

* Signos clnicos:
- Diente elongado y desplazado a palatino.
- Hemorragia en surco gingival.

- Dolor a la presin (PAA).

TRAUMATISMO COMPLEJO:
* Segmento coronario: luxacin (LPD, vascular).
* Segmento apical: intacto.

FRACTURAS RADICULARES
- Clasificacin SEGN LA LOCALIZACIN:
* Tercio coronal.
* Tercio medio.
* Tercio apical.

SEGN LA DIRECCIN DE LA LNEA


DE FRACTURA:
* Horizontales y oblcuas.
* Verticales.

FRACTURAS RADICULARES
- Etiopatogenia HORIZONTALES OBLICUAS:
* Traumatismos.
* Exodoncia.

VERTICALES:
* Traumatismos.
* Morder alimentos muy duros.
* En la preparacin para pernos.
* Durante el tto. de conductos.

FRACTURAS RADICULARES
- Diagnstico * Antecedente traumtico.
* Movilidad.
* Hemorragia gingival.
* Dolor a percusin palpacin.

* Radiografa.

VERTICALES:
- Chasquido
- Dolor al desocluir.
- Bolsa profunda y estrecha.
- Ciruga exploratoria.

FRACTURAS RADICULARES
- Radiologa -

Verticales
Tercio coronal.

Tercio medio.
Tercio apical.

FRACTURAS RADICULARES
- Radiologa -

FRACTURAS RADICULARES
- Tratamiento -

* Exodoncia.
* Reposicin del fragmento coronario.
* Ferulizacin.
* Control de la vitalidad pulpar y seguimiento.

FRACTURAS RADICULARES
- Reparacin tisular -

1.- REPARACIN CON TEJIDO DURO: DENTINA Y CEMENTO.

2.- REPARACIN CON TEJIDO CONECTIVO.


3.- REPARACION CON TEJIDO DE GRANULACIN.
4.- REPARACIN CON TEJIDO SEO.

FRACTURAS RADICULARES
- Reparacin tisular -

REPARACIN CON TEJIDO DURO:

- Neoformacin de dentina y cemento.


- No hay movilidad. Sensibilidad normal. Ausencia de sntomas.

- Lnea de fractura ligeramente visible en la radiografa.

FRACTURAS RADICULARES
- Reparacin tisular -

REPARACIN CON TEJIDO CONECTIVO:


- Cicatriz conectiva: a partir del lig. periodontal.
- Hay movilidad anormal; Sensibilidad normal.
- Lnea de fractura bien visible en la radiografa.

- Pulpa obliterada.

FRACTURAS RADICULARES
- Reparacin tisular -

REPARACIN CON TEJIDO DE GRANULACIN:


- Cicatriz de tejido de granulacin.

- Cuando la pulpa se ha infectado y se ha necrosado.


- Gran movilidad; extrusin; reabsorcin; pulpa no vital.

FRACTURAS RADICULARES
- Reparacin tisular -

REPARACIN CON TEJIDO SEO:


- Interposicin de tejido seo entre los fragmentos.

- Se produce cuando an no ha terminado la formacin de


los procesos alveolares.
- Puente de tejido seo visible en la radiografa.

FRACTURAS RADICULARES
- Pronstico -

Resultados esperados
PULPA

Resultados esperados
LIG. PERIODONTAL

Factores:
- Estado del pice.
- Desplazamiento del segmento coronal.

PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTALES III


- ENDODONCIA Leccin 29

Traumatismos dentarios.
Clasificacin. Fracturas dentarias.

Prof. Juan J. Segura Egea


Catedrtico de Patologa y Teraputica Dentales
Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla