Profilaxispostexposicinytratamientodelasenfermedades

viralestransmisiblesduranteelembarazo
Fechadelaltimarevisin:27/11/2014

ndicedecontenidos
1.Dequhablamos?
2.Rubola
3.HepatitisA
4.HepatitisB
5.HepatitisC
6.HepatitisE
7.Citomegalovirus
8.Herpesgenital(VHS2)
9.Varicelazster
10.ParvovirusB19
11.Virusdelpapilomahumano(VPH)
12.Gripe
13.Virusdelainmunodeficienciahumana
(VIH)
14.Bibliografa
15.Msenlared
16.Autores

Dequhablamos?
Seentiendeporprofilaxispostexposicinduranteelembarazolaadministracindefrmacos,
inmunoglobulinasovacunasparaevitarlainfecciny/oeldesarrollodeunaenfermedad
transmisibletraslaexposicinalagentepatgenoqueproducelaenfermedad.
Duranteelembarazotienenlugarmltiplescambiosfisiopatolgicos,ademsseproduceuna
adaptacininmunolgica.Aunquefisiopatolgicamentenoesttotalmenteexplicadoentodoslos
casos,cadavezhaymayorevidenciaqueduranteelembarazoexistemayorsusceptibilidady
mayorriesgodeenfermedadgraveparaciertasenfermedadesinfecciosas(Sappenfield,2013
Kourtis,2014).
Enestaguaserevisacmoprevenirenfermedadesviralestransmisiblesduranteelembarazo,
seleccionandoaquellasquecuentanconmedidasprofilcticasespecificaspostexposicin,ascomo
eltratamientodelagestanteparaevitarsutrasmisinalfetooalrecinnacido.
Loidealseraquelasmujeresestnvacunadascontralasenfermedadespreveniblesensu
entornoantesdelembarazodeacuerdoconelcalendariodevacunacinrecomendadoenadultos.
Adems,lasmujeresembarazadasdebenreduciralmnimoelriesgodeexposicinalas
infeccionesalasquesonsusceptibles,teniendoencuentalosriesgosespecficossirealizanviajes
azonasconcontextosepidemiolgicosdiferentes,asegurandoquelosmiembrosdelhogarestn
inmunizadosdeacuerdoconloscalendariosdevacunacinymanteniendobuenasprcticasde
higiene(ChuHY,2014ZubizarretaAlberdiR,2013).

Rubola
Elsevier2016

Lainfeccinporruboladelfetopuedeocasionarabortoespontneo,muertefetal,anomalas
congnitasyretrasodelcrecimientointrauterino.
Latransmisinmaternofetalseproduceatravsdeladiseminacinhematgenayesmsaltaen
elprimertrimestreyvuelveaaumentardespusdela36semanadegestacinllegandoacasiun
100%(Miller,1982).
Elriesgodedefectoscongnitosdependedelmomentodelainfeccinsiendomayormientras
antesseproduzcalainfeccin,selimitaesencialmentealas16primerassemanasdeembarazo.El
riesgodurantelosdos,tresycuatroprimerosmesesseconsideraquees6585%,3035%y10%
respectivamente.Elriesgodesorderaexistehastalasemana20degestacin.
Enlasgestantesconserologapreviaalagestacinconunnivelprotectordeanticuerposnoes
precisovolverasolicitarlaserologaseconsideraquelamujeresinmunealarubola.
Enmujeresconestadodeinmunidadpreviodesconocido,sedeberealizarunaserologafrentea
rubolaenlaprimeraconsultadeatencinpreconcepcional.Laconductaaseguirantelagestante
dependerdecadasituacin:(figura1)
SerologaIgGpositiva:deberrepetirsealos1520dasjuntoconunadeterminacinde
IgM.
SilasegundadeterminacindeIgGtieneunttuloinferioracuatroveceselinicialyla
IgMesnegativa,seconsideraquelamujeresinmunealarubolaynoespreciso
volverasolicitarlaserologa.
SilasegundadeterminacindeIgGessuperioracuatroveceseltituloinicialy/oIgM
positiva,seconsideraquelagestanteestenfaseactivadelaenfermedadconriesgo
deafectacinfetal,especialmenteantesdelas20semanasdegestacin.Est
indicadoinformaralamadreparavalorarinterrupcinvoluntariadelembarazo(IVE)
especialmentecuandolainfeccinsediagnosticaantesdelas16semanasde
embarazo.
Serologanegativa:mujersusceptibledeinfeccin.Hayqueestarmuyatentoaun
supuestocontactodurantelagestacin.Despusdelpartoseadministrarlavacunayse
indicaranticoncepcinduranteunmes.
Enelcasodecontactoosupuestocontactodelaembarazadaconunenfermode
rubolasedebesolicitarunaserologaenesemomentoyotraalos1520das.La
interpretacindelosresultadoseslamismaqueenelapartadoanterior,ysise
demuestralainfeccinactivaseplantearalamadrelaIVE.
Noserecomiendalaprofilaxissistmicaconinmunoglobulinatrasexposicinarubola
yaquenoprevienelaviremia.
Lasmujeresnoinmunestraselpartodebenservacunadas.
AunquenoserecomiendalaIgMcomotestdescreening,sisedetectaraunaIgMpositivaenuna
mujerembarazadasinhistoriadeclnicacompatibleocontactoderiesgo,enuncontextoconbaja
incidenciaderubolalaprobabilidaddequesetratedeunfalsopositivoesalta,ademslaIgM
puedepermanecerpositivadurantemsdeunaotraslainfeccinolavacunacin.Falsos
positivosocurrenenpresenciadefactorreumatoideocomoreaccincruzadaconotrasinfecciones
virales,enestoscasossedeberealizaruntestdeavidezdeIgGyrepetirlaserologaen1520
dasparatitularlaIgG(McLeanH,2012BestJM,2002).
Noexisteuntratamientoespecficoparalainfeccinporrubolaadquiridadurantelagestacin.
Portanto,losmayoresesfuerzosdebendirigirseavacunaralasmujeresantesdellegaralaedad
frtil,peronodurantelagestacinnienlos3mesesprevios,yaquealefectuarseconvirus
atenuadoexisteunriesgotericodeinfeccincongnita(02%).


Figura1.ConductaaseguiranteIgGpositivapararubola
(adaptadodeMcLeanH,2012)

HepatitisA
ElvirusdelahepatitisA(VHA)puedecontagiarseenlamujerembarazadaalponerseencontacto
conunpacienteinfectadoporlavafecaloral,omediantelaingestindeaguaoalimentos
contaminados.Tambinesposiblesuadquisicinporvasangunea(porcontactoconsangrede
unsujetoenelperiododeviremia),aunqueestaeventualidadesraraysesueleproducirsobre
todoenusuariosdedrogaporvaparenteral,yporcontactosexualoralanal.
Porelcontrario,latransmisinintrateroesanecdticaexistiendoalgunoscasospublicadosenla
literatura(Erkan,1998)teniendotodosellosunaevolucinfinalfavorable.
Existelaposibilidadquelainfeccinagudaenlaembarazadasepuedaasociarapartospre
trminosobretodoaquellaquesedesarrollaeneltercertrimestredelembarazo(Willner,1998).
Ennuestrocontextoepidemiolgico,noestjustificadoelcribadoenlavisitaprenataldelestado
inmunitariodelaembarazadafrentealVHA,nitampocolaadministracindelavacuna
inicialmente.Actualmentesloserecomiendaadministrarlavacunaenembarazadasqueviajena
zonasdealtaendemiadelaenfermedadoenaquellasembarazadashepatpatasquepudiera
complicarsesuenfermedadencasodecontagio(ACOG,2007).
AnteelcontactodeunaembarazadaconunapersonaconinfeccinactivadelVHAdebe
confirmarserpidamentelasusceptibilidaddelamujermedianteIgGespecfica.SilaIgGes
positivalamujeresinmuneynotieneriesgo.Siesnegativa,lamujeressusceptible.Enesta
situacinestrecomendadoelusodeglobulinainmunedelVHAyadministrarlavacunadelVHA.
LaglobulinainmunedelVHAeseficazparaprevenirlaenfermedadcuandoseadministranenlos
primeros14daspostexposicin.Tambin,cuandoseadministranentrelosdas14y28
postexposicinsereducenlaintensidaddelossntomasylagravedaddelaenfermedad,sin
embargoprobablementenotieneintersrecibirladespusdelas4semanas.Seadministraporva
IMendeltoidesoglteosadosisde0,02mL/Kgdepeso.
ComolavacunadelVHAseproducemediantevirusinactivados,elriesgodedaofetalque
pudieraesperarseseramuybajo(Moro,2014).Laadministracinde2dosisconunintervalode6

a12mesespermiteconseguircasi100%deproteccinfrentealaenfermedad.Lasvacunas
disponiblesenelmercadoparaadultossonHavrix1440UEVAQTA50Upara>18aos.Se
administranporvaIMendeltoidesoglteosadosisde0,02mL/Kgdepeso.
Eltratamientodelainfeccinagudaresultasimilaraaquelqueserealizaensituacionesnormales
singestacin,esdecir,soporte,hidratacinyreposo.

HepatitisB
LainfeccinagudaporvirusdelahepatitisB(VHB)duranteelembarazoporlogeneralnoes
graveynoseasociaconaumentodelamortalidad(Lobstein,2011),aunqueseevidenciaun
aumentodelaincidenciadebajopesoalnaceryderecinnacidoprematuros(Smithwick,1972).
LasvasdetransmisindelahepatitisBalamujerembarazadaincluyenlaexposicinasangreo
fluidoscorporales(saliva,semen,secrecionesvaginales,sangremenstrual,sudor,leche,lgrimas
uorina)desujetosinfectados.
AdiferenciadelVHA,latransmisinmaternofetalresultadeespecialrelevanciaenelvirusdela
hepatitisB(VHB).Estavaaumentandoconformevaprogresandoelembarazollegandoal60%si
ocurreeneltercertrimestre.
Serecomiendaelcribadoenlavisitaprenataldelestadoinmunitariodelaembarazadafrenteala
hepatitisB.Lasembarazadasquehansufridounaposibleexposicinperoquetieneninmunidad
naturalohansidovacunadasytienennivelesdeantiHBssuperioresa10U/mlsoninmunesala
infeccinynoprecisandeningntipodemedidapreventivaadicional.Enelrestodeloscasosla
profilaxispostexposicinestindicadaentodaslasembarazadasnoinmunizadasocuyoestado
inmunitariosedesconoce.DebendeterminarselosmarcadoresserolgicosdelVHBy
administrarseunadosisdegammaglobulinahiperinmuneylaprimeradosisdevacuna.Noexiste
contraindicacinparaadministrarlavacunaantihepatitisBduranteelembarazo,dadoquesetrata
devacunasobtenidasporrecombinacingentica,constituidasporpartculasviralesno
infecciosas.SielttulodeantiHBsesprotectoralmesdelaprimeradosisnoesnecesario
continuarconlavacunacin,sinoesprotectorseadministraunasegundadosis.
Lainfeccinaguda,salvoenloscasosenquepresentecomplicacionesgravescomoalteracinde
lacoagulacinohepatitissevera,sueleserdesoporte.Enaquelloscasosenlosqueelmanejo
conservadorseainsuficiente,ylapacientepresentedatosdegravedad,deberemosutilizar
tratamientosantivirales,siendolamivudinaelmsseguroyeldeprimeraeleccin(Degertekin,
2009).Alternativasaestefrmacosontenofovirotelbivudina,sinembargosuseguridadesmenor
enelembarazo,yaquetienenmayorriesgoteratognico.
EnlospacientesconinfeccincrnicaporelVHB,laenfermedadsueleserbientoleradaen
aquellospacientessinhepatopataavanzada.Sinembargo,existeelriesgodequeelpaciente
presenteactividaddelaenfermedaddurantelagestacin,motivoporelcualdebenmonitorizarse
lastransaminasascada3meses,inclusopasadoslos6mesespostparto.Encasodeobservarse
elevacionesaisladasdelastransaminasas,serecomiendasolicitarcargaviraldelVHB(Han,
2012).
EnloreferentealtratamientoantiviraldelagestanteconinfeccincrnicaporVHBseconsidera
indicadoenlossiguientessupuestos:
Tratamientodelainfeccincrnicadelagestante.
Enaquellasmujeresfrtilesquepreveantenerdescendenciaprximayunaafectacin
hepticaleve,serecomiendadiferireltratamiento.
Aquellasmujeresqueseencuentrenentratamientoantivrico,debeninformarasu
especialistalomsrpidamenteposible.Dependiendodelgradodeafectacinse
valorarelriesgo/beneficiodeproseguirconeltratamiento(aquellasconindicacin
claraporenfermedadgraveheptica)osuspenderlamedicacin(aquellassin
cirrosis).Encasodemantenereltratamiento,serecomiendaregmenescon

telbivudinaytenofovir,cuyoriesgoteratognicoesmenor(Pan,2013).
Disminucindelatransmisinperinatal.
LosrecinnacidosdemadresportadorasdelVHB,debenrecibirlavacunacindel
VHB.
Encasosdecargaviralelevada(6Log)serecomiendaofrecertratamientoantiviral(se
prefieretenofovirporlaelevadabarreragenticaquetienefrentealamivudina,
ademsdemostrarseseguroparaelfeto).Eltratamientodebeseriniciado
preferiblemente8semanasantesdelafechaesperadadeparto(Chotiyaputta,2009).

HepatitisC
LaprincipalvadetransmisindelvirusdelahepatitisCalamujerembarazadaeslaparenteral
(85%),esdecir,postransfusionaloporcontactopercutneoodemucosasconmaterial
contaminadoconsangre,hemoderivadosofluidoscorporalesinfectados.Esposibletambinla
transmisinintrafamiliar(5%),atravsdecontactospercutneosdesapercibidos,ylasexual,si
bienestaltimaesmuypocoprobable.
LafrecuenciadelainfeccincrnicaporelvirusdelahepatitisC(VHC)enmujeresenedadde
procrearessimilaraldelapoblacingeneral,ennuestropasaproximadamenteel1%.
ActualmentenoexisteunavacunaefectivaparalaprevencindehepatitisCnideinmunoglobulina
comoprofilaxispostexposicional.
Eldiagnsticodurantelagestacinnoaportacambiosdeactitudenlaprcticaclnicaparalamujer
niparaevitareficazmentelatransmisinperinatal,porlosquenoserecomiendeelcribadodeVHC
entodaslasmujeresembarazadas.
LahepatitiscrnicaCnoinfluyeenlafertilidad,enelnmerodeabortosomalformacionesfetales,
nienelcursodelembarazo,contraindicndoseeste,sielpadreolamadreseencuentranen
tratamientoporestaenfermedadyhasta6mesesdespusdelafinalizacindelmismo.Tampoco
existeevidenciadequeelembarazoinfluyaenlaenfermedaddelamadre,inclusoenalgunos
casossehaobservadounadisminucindelastransaminasas(Conte,2000).
Aunqueesinfrecuente,sepuedeobservartransmisinverticaldelVHCdelagestantealnio.Este
riesgopuedeaumentarencasosdecoinfeccinporelvirusdelainmunodeficienciahumana
(VIH),altascargasviralesymanipulacionesobsttricasenelparto(Gibb,2000).
Actualmentenoexisteevidenciaparaeltratamientodurantelagestacindelahepatitiscrnicapor
VHCydelaprevencindelatransmisinvertical.

HepatitisE
LatransmisindelvirusdelahepatitisE(VHE)seproduceporvafecaloral,principalmentea
travsdelacontaminacindelagua.Latransmisinpersonapersonaesraraaunqueestadescrita,
sepuedetransmitirportransfusinsanguneafundamentalmenteenzonasendmicas.Sehan
producidoepidemiasporconsumodeaguacontaminadaenpasesenvasdedesarrollo,enlos
pasesdesarrolladosseproducencasosespordicosenindividuosprocedentesdezonas
endmicasytambincasosautctonos,algunosdeellosasociadosaconsumodecarnedecerdo
(VHEesconsideradounazoonosis).EnlosltimosaoshaydatosquemuestranqueelVHEen
pasesdesarrolladosesmsfrecuentedeloquesepensaba(ClementeCasares,2003).
LossignosysntomasdelainfeccinporVHEsonlosmismosquelosproducidosenlashepatitis
vricasagudas.Elperiododeincubacinesde1560das.Laictericiaseasociafrecuentementea
malestargeneral,hiporexia,astenia,vmitos,fiebre,dolorabdominalyhepatomegalia.Enla
mayoradeloscasosesunainfeccinagudaasintomticaautolimitada.Existencasosdeinfeccin
crnicaporVHEconenfermedadhepticacrnica,einclusocirrosisenpacientes
inmunosuprimidoscomoreceptoresdetrasplantederganosslidos.
EnelembarazoelVHEtieneespecialrelevancia,porelaumentodelasusceptibilidad,mayor

riesgodehepatitisfulminanteymayormortalidad(20%),todoestoocurrefundamentalmenteenel
tercertrimestre(AggarwalR,2011).
Unestudiodecohortescomparlosresultadosdelembarazoentremujeresconinfeccinaguda
porVHEymujeresconictericiayhepatitisvricadeotracausa,seobservunpeorresultadodel
embarazoentrelasinfeccionesporVHE(conmayorsignificadoestadsticoparalashemorragias
previasalpartoymuerteintrautero)(PatraS,2007).
LosestudiospublicadossobrelatransmisinverticaldelVHEconcluyenqueelVHEsepuede
transmitiralfetoconunaconsiderablemorbilidadymortalidad,lamagnituddeesteriesgovara
entrelosestudios(KhurooMS,1995AggarwalR,2011).
EldiagnsticodelainfeccinagudasebasaenladeteccindeanticuerposIgMcontraelVHEola
deteccindelVHEensangreohecesmediantePCR.Sehandescritotantofalsospositivoscomo
negativosconlaserologa.Porloqueserecomiendaconfirmareldiagnsticoconladeterminacin
delARNviralporPCRoconunanuevaserologatrasvariassemanas.
TraselperiododeincubacinaparecelaIgMantiVHE,desapareciendoalas45semanas.IgG
aparecealpocotiempodelaIgMysusttulossemantienenhasta1oincluso14aos(KamarN,
2012).
Lasmedidasprincipalesdeprevencinsonelsaneamientoylaadecuacindelasdistribucionesde
aguapotable,ascomolahigienepersonal,lacorrectamanipulacindelosalimentosyevitarel
consumodecarnepocococidaocruda.Actualmentehayvacunasendesarrollocontralainfeccin
delVHE.
Actualmentenohaytratamientoespecfico.Sehanpublicadoseriesdecasosquesugierenalgn
beneficioconribavirinaenpacientesreceptoresdetrasplantederganoconinfeccincrnicapor
VHE,peroesnecesariorealizarestudiosprospectivosparaconfirmarestoshallazgos.Lautilizacin
deinmunoglobulinassricasnohademostradocapacidadparaprotegerfrentealVHE(Rodrguez
FriasF,2012).

Citomegalovirus
Elcitomegalovirus(CMV)eslaprincipalcausadeinfeccincongnitaenlospasesdesarrollados,
afectandoa0,30,6%detodoslosnacidosvivosenEuropa.LaprimoinfeccinporCMVduranteel
embarazoocurreentreel1yel4%delasgestantesseronegativas.Aunquelamayoradelas
infeccionesfetalessonasintomticasentreun520%delosinfectadospresentaransntomas
relacionadosconlaenfermedad.Enestoscasoslamortalidadesdel5%yentreun5060%
tendrnafectacinneurolgicasevera(IstasAS,1995).
Latransmisinalfetoseproduceporvatransplacentaria,porvaascendenteatravsde
secrecionesvaginales(raro),enelpartooatravsdelalechematerna.Enelfetoyrecinnacido
provocasntomasenun520%(bajopesoalnacer,microcefalia,ventrculomegalia,corioretinitis,
hepatitis,esplenomegalia,trombocitopenia,petequias).Estosniostienenunamortalidaddel5%y
delossupervivientesun5060%desarrollarnsecuelasneurocognitivas(alteracionesvisualesy/o
auditivas,retrasopsicomotor).Laafectacinalfetoyrecinnacidosonmsfrecuentescuandola
enfermedadseadquiereenelprimertrimestredelembarazo(PiconeO,2013).
Enlamujerembarazada,lainfeccinpuedeserprimaria(porseroconversinduranteelembarazo)
osecundaria(porreactivacineninmunocomprometidos).Laenfermedadcursacomounproceso
febrilacompaadodesntomasinespecficos(rinitis,faringitis,artralgias,mialgias,cefalea,astenia)
(NigroG,2003).
LaprincipalproteccinfrentealCMVduranteelembarazoeslaexistenciadeanticuerposprevios
almismo.EnEspaaelcontagioseproducefundamentalmenteenlaedadescolarsiendoun45%
delosmenoresde5aosinmunes.Enmujeresenedadfrtil,laprevalenciaoscilaentreel60%a
los1524aosyel95%enmayoresde36aos(DeOryF,2004).

Elprincipalfactorderiesgoparalaembarazadaeselcontactoestrechoconniosenedad
preescolar.Sehademostradoqueel40%delosniosenguarderaexcretaCMVporsalivau
orinaduranteunamediade24meses.Portanto,laprobabilidaddeseroconversinduranteel
embarazoesmsaltaenmujeresquetrabajanhabitualmenteconniospequeos(empleadasde
hogar,guarderauhospitales)otienenhijosenguardera.
LasmedidashigienicosanitariasparaprevenirlainfeccinporCMVduranteelembarazoincluyen:
nobesaralosniosenloslabiosolasmejillasnocompartircomida,bebida,utensiliosparacomer
uobjetosdehigienepersonal,especialmentecepillosdedientes,conniospequeoslavado
frecuentedemanosconaguayjabntraselcontactoconsalivauotrassecrecionescorporales
usodeguantesalcambiarlospaalessielniosellevalosjuguetesalaboca,lavadofrecuente
destosconaguayjabn.Lalactanciamaternanoestcontraindicada(VauloupFellousC,2009).
Aunqueesobjetodecontroversia,engeneralnoserecomiendalarealizacindecribado
serolgicosistemticofrenteaCMVduranteelembarazo,debidoalaausenciademedidas
eficacesparadiagnosticarunareactivacinvrica,laimposibilidaddepredecirsisedesarrollar
unainfeccincongnitasintomticaylaausenciadetratamientoeficazparaprevenirlainfeccin
fetal.
Realizaruntestdiagnsticoestindicadoenelcasodequelaembarazadapresenteunsndrome
mononuclesico,quesedetecteunaanomalafetalsugestivadeinfeccincongnitaporCMVoa
peticindelapaciente(WalkerSP,2013BaqueroArtigaoF,2010).
Losregmenesdetratamientorecomendadosson:
Tratamientoantiviral:hastaelmomentoactualnosehademostradoqueeltratamientocon
antiviralesreduzcalatasadeinfeccinenelfeto,porloquenoserecomiendadeforma
rutinaria.
Gammaglobulinahiperinmune:entresestudiosobservacionales,laadministracinde
gammaglobulinahiperinmunefrenteaCMValasmujeresembarazadasconinfeccin
primariaporCMVseasociconunareduccinsignificativaenlatransmisindelamadreal
fetoylagravedaddelainfeccincongnita,sinembargo,unensayoclnicorecientemente
publicadonohademostradounbeneficiosignificativo(AdlerSP,2007RevelloMG,2014).
Enelmomentoactualnoestindicadadeformarutinaria.
Vacuna:muchosehaexperimentadorespectoavacunasparaelCMVyaunquealgunas
handadoresultadossatisfactorios,comolavacunaTowne,hastaelmomentonosecuenta
conunavacuna100%efectivayseguraparaseraplicadaentodaslaspoblacionesderiesgo
(PassRf,2009).

Herpesgenital(VHS2)
Laprevalenciadeherpessimplegenitaltipo2(VHS2)enmujeresembarazadasvaraentreel7y
33%endistintasseries.Seestimaqueaproximadamentedel1a3%delasmujeresadquierecada
aolainfeccin.Enelcasodeparejasdiscordantes,latasadeadquisicinaumentahastael10a
30%anual.Laadquisicinduranteelembarazoesaproximadamentedel2%.
Lainfeccinpuedeser:
Primaria,enmujeresquenotienenanticuerpospreviosfrentealVHS(estosaparecenen
las12semanasdespusdelainfeccinypersistendeformaindefinida).Lainfeccin
primariatienemayorriesgodetransmisinvertical,yaquelaconcentracindeviruses
mayoryeltiempoenelqueseeliminaesmsprolongadoenrelacinconlasrecurrencias.
Cuantomscercanoseproduzcaalmomentodelpartomayoreselriesgodetransmisin,
yaquelainfeccinseadquierefundamentalmenteenelcanaldelparto(WaldA,2000).
Recurrente,debidaalareactivacindeunainfeccinadquiridapreviamente.Elriesgopara
latransmisinalrecinnacidoesmuchomenor.Nosehaasociadoaabortoniaembriopata
(HargerJH,1989).

Enlamujerembarazadalaformamsfrecuentedepresentacineslalocalizada,ocurriendomuy
raramentediseminacincutneaovisceral.
Latransmisinalhijoocurreprincipalmentecuandolamujerembarazadaadquiereunainfeccin
primaria.Latransmisinesde30a50%cuandolainfeccinprimariaocurrecercadelmomentodel
parto.Lamayortransmisin(85%)ocurreduranteelparto.Sinembargo,tambinpuedeocurrir
transmisinintrauterina(58%)ypostnatal(810%)(BrownZA,2003WorkowskiKA,2010).El
usodetcnicasinvasivasdemonitorizacinfetalpuedeaumentarelriesgodeinfeccin.
Lainfeccindelfeto,siocurreenlasprimeras20semanasdelembarazo,puedeprovocaraborto,
malformacionescerebrales,cicatrices,corioretinitisyretrasodecrecimientointrauterino(RCIU).Si
lainfeccintienelugardespusdelas20semanaspuedecausarpartoprematuro,RCIUoherpes
neonatal.
Comoformadeprevencindelherpesgenitalenelembarazo,algunosexpertosrecomiendanen
mujeresderiesgoelestudioserolgicodelamujerysupareja.
Enmujeresconserologapositivasevaloralaadministracindetratamientoantiviral,
evaluacindelesionesgenitalesypartoporcesreadeformaindividualizada.
UnamujerseronegativaparaelVHStieneriesgodeadquirirlainfeccinsisuparejaes
seropositivaparaelVHS2oelVHS1,porloqueserecomendaranmedidaspreventivas
(usodepreservativoenprimerysegundotrimestre,abstinenciaentercertrimestreyevitar
sexooral).Otraopcineslaadministracindevalacicloviralaparejainfectadapara
disminuirlatransmisin(CoreyL,2004).
Silamujeresseropositiva,independientementedelestadodesupareja,sepodravalorar
terapiaantiviralsupresoraapartirdelasemana36degestacinparadisminuirlaeliminacin
viralovalorarcesreaelectiva(WattsDH,2003).
LaAsociacinAmericanadeGinecologarecomiendanicamentelaterapiasupresoraenmujeres
conunoomsepisodiosdeinfeccinsintomticaduranteelembarazo.Nohayevidenciadeque
trataramujeresnicamenteportenerserologapositivatenganingnbeneficio(ACOG,2007).
Noserecomiendaelcribadodeformarutinariaporquenocumplecriteriosparaserconsiderado
unamedidapreventivaeficaz(ACOG,2007).
Losestudiosexistentesavalanlaseguridaddelaciclovirenelembarazo.Lainformacinacerca
delvalaciclovireslimitada,aunquenoestcontraindicado(BriggsGG,2013).
Primerepisodio:sisetratadelprimerepisodiodeherpesgenitalenlamujerembarazada
(debeintentarsedilucidarsisetratadeunherpesprimarioorecurrentemediantecultivo,
anlisiscitolgico,PCRADNviralyserologa)yserecomiendatratamientoconacicloviroral
400mg3vecesaldadurante10das,reducelossntomas,principalmenteeldolor,la
duracindelaslesionesylaeliminacinviral.Eltratamientoantiviraltambindisminuyela
incidenciadeinfeccincomplicada.
Siocurreherpesdiseminadolaterapiadebeserporvaendovenosa(reducelamortalidad
materna).Sisetratadeunherpesprimarioenunembarazodemsde34semanas,debe
realizarsecesrea.
Enlasrecurrenciaseltratamientoesmseficazsiseiniciaenlasprimeras24horasdesde
eliniciodelossntomas.Lamayoradelasrecurrenciassonautolimitadasynorequieren
tratamiento.
Siexistenlesionesenelmomentodelpartolamayoradelosexpertosrecomiendalacesreasi
biennoexistenestudioscontroladosquedemuestrenlaeficaciadelacesreaparareducirel
riesgodetransmisindelherpesalneonato.NoobstantetantoelCDCcomolaAsociacin
americanadeObstetriciayGinecologa(ACOG)recomiendanrealizarcesreaaaquellasmujeres

conantecedentesdeherpesgenitalyqueenelmomentodelpartopresentenlesionesactivaso
sntomasprodrmicos(BrownZA,2003WorkowskiKA,2010).
Enlaactualidadnosedisponedeningunavacunaefectivaparalaprevencindeherpesgenital.
Tampocoestjustificadoelusodeinmunoglobulinacomoprofilaxispostexposicinfrentealvirus
delherpesgenital.

Varicelazster
Elvirusvaricelazster(VZ)esunherpesvirusquecausadosformasclnicamentedistintasde
enfermedad:lavaricelayelherpeszster.
Lavaricelaesgeneralmenteunaenfermedadleveyautolimitadaenniossanos.Enelembarazo
puedeprovocarmorbilidadgraveyanomalascongnitas.Laincidenciadelavaricelaesbajaentre
losadultosporquelamayorasoninmunesalainfeccin.Aunquelaincidenciadelavaricelanose
incrementaenmujeresembarazadas,lagravedaddelaenfermedadparecesermsaltadurante
elembarazo(LamontRF,2011).
Lavaricelaesunaenfermedadaltamentecontagiosa.Elperiododecontagiodelaenfermedad
abarcadesde2dasantesdelcomienzodelaerupcinvesiculosahastaqueaparecenlascostras,
habitualmente6das.Inicialmentedebedeterminarseelgradodeexposicin,considerndose
relevanteuncontactocercanocomoelintradomiciliarioconunapersonaconvaricelaoherpes
zster.
Unadelasmanifestacionesclnicasmaternasmsfrecuentesdelainfeccinporvariceladuranteel
embarazoeslaneumonaporvaricela.Laevolucinclnicaesimpredecibleypuedeprogresar
rpidamenteainsuficienciarespiratoriaconaltastasasdemortalidadenlainfeccinnotratada.
Elriesgodequeseproduzcaunavaricelacongnitasilamadreseinfectaenlasprimeras20
semanasesaproximadamentedel2%.Silavaricelamaternaapareceentre5dasantesdelparto
ydosdasdespusdeeste,sepuedeproducirunavaricelaneonatalconunatasadeataquedel
20%yunaletalidaddel30%.EnestecasosedebedeadministraralrecinnacidoIgGespecfica
antivaricelazster(EndersG,1994).
Elsndromedevaricelacongnitasecaracterizaporcicatricescutneas,retrasodelcrecimiento
intrauterinoyanomalasneurolgicas,ocularesydelasextremidades.Despusdelainfeccin
materna,elriesgodesndromedevaricelacongnitapuedeestimarseutilizandolareaccinen
cadenadelapolimerasa(PCR)ensangrefetalolquidoamniticoparaelADNVZ,juntoconla
ecografaparaladeteccindeanomalasfetalesestructurales.Anteunaposiblevaricelacongnita
serecomiendaseguimientoecogrfico,peronodiagnsticoprenatalmediantetcnicasinvasivas
lamayoradelosfetosdesarrollarnanticuerposeinclusolesionesbenignasquenoimplican
necesariamentefetopata(KorenG,2005).Elsndromedevaricelacongnitaseasociaauna
mortalidaddel30%enlosprimerosmesesdevidayaun15%deriesgodedesarrollarherpes
zsterenlosprimeros4aosdevida.
Noestjustificadoelcribadoenlavisitaprenataldelestadoinmunitariodelaembarazadafrentea
lavaricela.
Anteunaembarazadasinantecedentesdevaricelaquehatenidounposiblecontactoencualquier
momentodelagestacinsedebeconfirmarurgentementelasusceptibilidaddelamujermediante
serologaIgGespecfica:
SilaIgGespositivalamujeresinmuneynotieneriesgo.
Siesnegativa,lamujeressusceptibledeprofilaxispostexposicin.
Enestaltimasituacinestrecomendadoelusodeinmunoglobulinahiperinmuneantivaricela
(VZIG),sobretodosilamujerestenlasprimeras20semanasdeembarazo(KorenG,2002).Sin

embargo,lainmunoprofilaxisnodebeserposterioralos10dasdelaexposicinyaquelaeficacia
posterioraestetiemposedesconoce.Laeficaciaprotectoradeestamedidaseestimaen70%,
puedepreveniroatenuarlainfeccin,peronoestclarosiprevienelavaricelacongnita.Ladosis
es125U(unaampolla)cada10kgdepesovaintramuscular(mximo625U)durantelosprimeros
4daspostexposicin.
Noexistendatossobresielacicloviresbeneficiosoparareducirelriesgodevariceladespusde
laexposicinduranteelembarazo(CDC,2012).
Varicelanocomplicada:eltratamientoconacicloviroralenlavaricelanocomplicadaenpoblacin
generalsehaasociadoconunacuracinmsrpidadelaslesionesdelapielyunamenor
duracindelafiebre,siseiniciadentrodelas24horasdeaparicindelossntomas.Sinembargo
elusodeacicloviroralparaeltratamientodelavaricelasincomplicacionesentrelasmujeres
embarazadasescontrovertido.Aunquedatosdeestudiosenanimalesydeestudios
observacionalesdegrandesregistrosdegestantesnosugierenteratogenicidaddelaciclovir,nose
disponedeestudiosbiencontroladosylaAcademiaAmericanadePediatranorecomiendaeluso
rutinariodeaciclovirparaeltratamientodelavaricelanocomplicadaenmujeresembarazadas,
debidoalaausenciadegarantassobresuseguridad(Marin,2007).Sinembargo,unregistro
prospectivodemujeresembarazasexpuestasaaciclovirrevelsuseguridadyalgunosexpertos
recomiendaneltratamientoconacicloviroral(20mg/kgporvaoralcuatrovecesaldadurante
cincodas)paratodaslasmujeresembarazadasconvaricelanocomplicada(Stone,2004).
Neumonaporvaricela:enelcasodelaneumonaporvaricela,sestindicadoeltratamientodela
madreconaciclovirintravenoso(10mg/kgcadaochohoras),pueselriesgobeneficiodel
tratamientodelainfeccinsuperacualquierpreocupacintericarespectoalatoxicidadfetal
(BroussardRC,1991).
Herpeszster:eltratamientodelherpeszsterduranteelembarazoessimilaraldelamujeradulta
noembarazada.Consultar:GuaFisterraHerpeszsteryneuralgiapostherptica(Hervs
AnguloA,2011).
Losefectosnegativosdelainfeccinporvaricelaenlamorbilidadymortalidadmaterna,fetaly
neonatalsepuedenprevenirconlavacunacincontralavaricelaantesdeliniciodelembarazo.
Lavacunadevirusvivosatenuadosdelavaricela,serecomiendaporelComitAsesorsobre
PrcticasdeInmunizacindeEE.UU.paraniossusceptiblesalaedadde13aosyadultos
jvenessusceptibles.Laeficaciaestimadadelavacunaduranteunperododeobservacinde10
aosdedosdosisparalaprevencindelavaricelafuedel98%ydel100%paralaprevencinde
enfermedadsevera.Latasadeseroconversindespusdelavacunacindeaproximadamente
82%enadultosy91%paralosnios(MarinM,2007).
Lasmujeresembarazadasnodebenrecibirestavacunavivadebidoalriesgotericodeprovocar
alteracionesfetales.Sinembargo,siduranteelembarazosedetectaenlamujerausenciade
inmunidad,lavacunacontralavaricelasedeberecomendarinmediatamentedespusdelparto,y
unasegundadosisseissemanasdespus(ACIP,2010).

ParvovirusB19
EnlainfeccinporelparvovirusB19latransmisinalfetoesverticalylamayoradeinfecciones
porparvovirusintrauterinasnoproducenefectosadversos.Enrarasocasiones,seproducen
abortosehydropsfetalis.Laincidenciadeestascomplicacionesesbajayconcentradaentrelas
infeccionesqueseproducendurantelaprimeramitaddelembarazo.Elriesgodemuertefetalpor
lainfeccinantesydespusdelasemana20degestacinesdel11%y<1%respectivamente
(PuccettiC,2012EndersM,2004).
Lasmujeresembarazadasquecarecendeanticuerposcontraelvirussontansusceptiblesala
infeccinporparvovirusB19comocualquierotroadulto.Sinembargo,el3553%delasmujeres
embarazadastienenanticuerposIgG,loqueindicainmunidadporunainfeccinprevia.La
incidenciadeinfeccinagudaporparvovirusduranteelembarazoesde3,33,8%(GratacsE,

1995).Elriesgovaraentrelosdiferentesgruposocupacionales.Enunestudio,porejemplo,las
tasasdeinfeccinmsaltasseprodujeronenlosmaestrosdeescuela16%,seguidospor
trabajadoressanitariosyamasdecasa(9%cadauno)(CartterML,1991).
EldiagnsticodeinfeccinporparvovirusB19delagestantesebasaprincipalmenteenla
deteccindeanticuerposIgGeIgMparadeterminarinmunidadpreexistente,infeccinaguda,o
susceptibilidad.UnttulopositivodeIgMesconsistenteconinfeccinagudaporparvovirus.Sin
embargo,engestantesconunaexposicinrecienteaparvovirussielttulodeIgGeIgMes
negativo,ladeterminacindereaccinencadenadelapolimerasa(PCR)paraelADNdel
parvovirusB19puedesermssensibleysedeberealizar(EndersM,2008).
ElmtododeeleccinparaconfirmarinfeccinfetalesmediantelaterminacindePCRdelADN
delparvovirusB19enellquidoamnitico(TrkTJ,1992).
Noserecomiendalarealizacindecribadoserolgicosistemticofrenteaparvovirusduranteel
embarazo,sinembargoalasgestantesexpuestasoquetienensntomasdeinfeccinpor
parvovirusselesdeberealizarserologaparadetectaranticuerposIgGeIgM.
Nohaytratamientoantiviraleficazparalamujerembarazada.
Lasmujeresdiagnosticadasdeinfeccinagudadurantelaprimeramitaddelembarazodebenser
informadasdequenoexisteevidenciadequehayariesgodeanomalascongnitasinducidaspor
parvovirus,peroquehayunpequeoriesgodeaborto.
Alasmujeresdiagnosticadasdeinfeccinagudadespusdela20semanadegestacinseles
deberealizarecografassemanalesparaevaluarlahidropesafetaldurantealmenosocho
semanas(MielkeG,1995BizjakG,2009).
Cuandosesospechaenelfetolapresenciadeanemiaporhallazgosecogrficos,sedeberealizar
unaestrechavigilanciadelhematocritofetalensangredelavenaumbilical.Latransfusin
intrauterinadeglbulosrojosestindicadaparaprevenirlamuertefetalporanemiasevera(Rodis
JF,1998).
Nosedisponedevacunaeficazfrentealparvovirus,nitampocolaadministracinde
gammaglobulinahiperinmunesehamostradoeficazenlaprevencindelatransmisinalfeto
(SelbingA,1995).

Virusdelpapilomahumano(VPH)
Enlaembarazadaelcncerdecrvixesunodelostumoresmsfrecuentes,conunaincidencia
estimadaen0,81,5casosporcada10.000nacimientos(SmithLH,2001).Latransmisines
fundamentalmenteporvasexual.Laprevalenciadelainfeccinenmujeresanivelmundialesdel
10%(deSanjosS,2007).
Transmisineinfeccinenelrecinnacido
Enningunadesusdosformascondilomatosisodisplasiacervical,existeunarelacindirectaentre
lainfeccinporVPH,laevolucinnormaldelembarazoylasaludfetal.Estudiosrecientes
descartanqueexistancomplicacionesmaternofetalescomoinfertilidad,partoprematuro,trastornos
delcrecimientofetalomalformacionesfetales.
Ssehandetectadocasosdetransmisinverticalduranteelparto.Enlosnioslaenfermedadse
manifiestaconlesionesconjuntivales,orofarngeasomucosas.
Lapapilomatisisrespiratoriadecomienzojuvenilesunaentidadrara,quesepresentaapartirde
los25aosdeedadyquesehaasociadoaverrugasgenitalesenlasmadresdelosnios
afectados.Estecuadrosepresentaconronquera,tosydificultadparalaalimentacindebidoal
crecimientodecondilomasenlascuerdasvocalesqueestrechanlaluzdelasvasrespiratorias.El
riesgodeestaenfermedadesde1:2000(HalldenC,1986).

Nohayestudiosquehayanevaluadolaeficaciadeltratamientoenlaprevencindelainfeccin
neonatal.Noobstante,aunquesetratelalesinesprobablequeelvirussequedeenlasclulas
delcanalcervical,porloqueeltratamientodifcilmenteeliminaraelriesgodetransmitirla
infeccin.
ElVPH,incluidolosserotiposoncognicos,noescontraindicacinparaelpartovaginal.Aunqueel
neonatoestexpuestoalvirusdurantesupasoporelcanaldelpartoelriesgodeinfeccin
manifiestaestanbajoquelosexpertosnoconsideranquelacesreadebaserpracticadaporla
presenciadelvirussinoporrazonesobsttricasapropiadas(PatsnerB,1990).
Elmanejodelainfeccinduranteelembarazoseajustaacadasituacin:
VPHcervical:sielVPHsoloestpresenteenelcuellouterinosingenerarcambios
premalignoslonicoqueserequiereesevaluarmediantecitologay/ocolposcopiala
evolucindelainfeccincada3mesesduranteelembarazoy3a4mesesdespusdel
parto.Sihaydisplasiaystaesdegradosevero,puederealizarseunaconizacinconasa
diatrmicaporpersonalexperimentadoporelmayorriesgodesangrado(EconomosK,
1993).
Condilomatosis:
Eltratamientodelasverrugasgenitalessigueelmismoesquemaqueenlamujerno
embarazada.Noestclaralaindicacindetratamientoduranteelembarazo,pero
muchasvecesserealizaporsolicituddelapaciente,yaquesepuedenproducir
molestiasporelroce,sangradodealgunasdeellasoinfeccinsecundaria.
Duranteelembarazolaslesionespuedenaumentardetamaooextenderse,en
relacinconlaalteracinfisiolgicadelainmunidadcelularqueconfiereelembarazo
(KempEA,1992).
Encuantoaltratamiento,sustanciascomolapodofilina,5fluoracilooelimiquimod
estncontraindicadosporsupotencialdaofetal(WorkowskiKA,2010).
TCA(cidotricloroactico)notieneabsorcinsistmicaniefectosfetalesconocidos
porlotantoeseltratamientomdicopreferidoparalasmujeresembarazadas.Las
tasasdeaclaramientosonmsaltasylastasasderecurrenciamsbajascuandose
utilizaTCAenlasegundamitaddelembarazo(FerenczyA,1989).
Lacrioablacintambinseconsiderauntratamientoseguroyeficazparasuusoenel
embarazo(MatsunagaJ,1987).SeprefierecomenzareltratamientoconTCAporque
tienemenosefectossecundariosquelacrioablacin.Elriesgoderecurrenciadela
verrugaaparecemsbajocuandoeltratamientoseretrasahastaeltercertrimestre
delembarazo(ArenaS,2001).
Silaslesionescondilomatosassonmuyextensasparaelmomentodelpartoes
preferiblepracticarunacesreaanteeltemordequehayasangradogenitalpor
disrupcindeltejidoenfermoyparaevitarelpasodelnioporunareginconalta
cargaviral.
Enelpostparto,enloscasosenlosquehayalesionescervicales,seesperaaqueloscambios
propiosdelembarazoypostpartotenganefectoparapoderreevaluaralapaciente.Estosehace
entre6y12semanasdespusdelparto.Enesemomentosepuedenrealizarlosestudios
necesarios(citologa,colposcopia,biopsias)(EconomosK,1993).
NodebeadministrarselavacunadelVPHamujeresembarazadas,alnohabersuficientesdatos
encuantoasuseguridad.Lasmujeresqueestndandolactanciapuedenservacunadas,yaque
noafectaallactante.Enelcasodequelamujerrecibaunadosisdelavacunasinsaberque
estabaembarazada,debemonitorizarseelembarazoycompletarlavacunacintraselparto(CDC,
2013).

Gripe
Elvirusdelagripeproduceunamayormorbimortalidadenlaembarazadaenrelacinalamujerno
embarazada.Lagravedaddeestaenfermedadpodraestarenrelacinconcambiosfisiolgicos

duranteelembarazo,comoelaumentodelgastocardiacoydelconsumodeoxgenoyla
disminucindelacapacidadrespiratoria,ascomoalteracionesinmunolgicas(SistonAM,2010).
Existendiferentesestudiosquesugierenquetantolagripeestacionalcomolapandmicasonms
gravesenelembarazoquefueradeestasituacin,siendolastasasdehospitalizacinde
embarazadasmayoresdurantelapresenciadelagripeenlacomunidad(MosbyLG,2011).
Aunqueelcursodelaenfermedadseamsgraveunavezquelaembarazadaestinfectada,no
haydatosquesugieranunamayorsusceptibilidadalainfeccinduranteelembarazo(Jamieson
DJ,2009).Losdatosqueseobtienendeunarevisinsistemticarealizadaen2013,sugierenque
elriesgoesmayorduranteelsegundoytercertrimestreyenelprimermestraselparto(MertzD,
2013).Elembarazodebeserconsideradocomounfactorderiesgoparaenfermedadgraveypor
ellosedebeindicarlavacunacinentodamujerembarazada,independientementedelmomento
delagestacin,ascomoiniciartratamientoantiviralempricoencasosdesospechadeinfeccin
porelvirusdelagripe.
Encuantoalatransmisindelaenfermedadalfeto,lavatransplacentariaesmuypocofrecuente
aunquesehadocumentadoalgncaso.Duranteelprimertrimestrepuedeaumentarelriesgode
anomalascongnitascomolabioleporino,defectosdeltuboneural,cardiacosehidrocefalia
(LuteijnJM,2014).Lahipertermiapuedesuponerunfactorderiesgoparaalgunosdefectosdel
nacimientoycomplicacionesdelembarazo,porloqueserecomiendatratamientoantipirticocon
paracetamol(RasmussenSA,2011).
Sinembargo,losprincipalesefectosadversosdelainfeccinmaternaporelvirusgripalson
complicacionesfuncionalesrelacionadasconpartoprematuro,niosdebajopeso,menor
desarrollosegnedadgestacional,muerteypartourgenteporcesrea(HbergSE,2013Siston
AM,2010).
Nosedisponedemedidasprofilcticaspostexposicinefectivas,siendolavacunacinantigripal
antesdelembarazolamejormedidapreventiva.Engestantesnovacunadaspreviamente,laOMS
abogaenrgicamenteporlavacunadelagripeinactivada,siendoseguraencualquiertrimestredel
embarazoyrecomendadaporlavulnerabilidadalagripedemadresyrecinnacidos.Lasmujeres
embarazadasnodebenrecibirvacunasconvirusvivosatenuados(GrohskopfLA,2014CAM,
2013).
Encuantoaltratamientodelainfeccin,serecomiendainiciartratamientoempricoantela
sospechadegripeyhastasuconfirmacinconoseltamivir75mgcada12horasvaoraldurante
5das.Estamedidaesaplicableentodamujerembarazadayhastadossemanasdespusdel
parto(incluyendosituacionesenlasquesehayaproducidounaborto).Enpacientesquecontinen
enfermastras5dassepuedeconsiderarprolongareltratamiento(LouieJK,2011).
Lalactancianoestcontraindicadaysedebecontinuar.Encasodeenfermedaddelamadrese
debeconsiderarlaseparacintemporaldelrecinnacidohastaquelamadrehayarecibido
tratamientodurante48horas,esteafebrilsinapirticosdurante24horasomsonotengatosni
sntomasrespiratorios(CDC,2011).

Virusdelainmunodeficienciahumana(VIH)
LatransmisinverticaldelVIHeslaprincipalcausadeinfeccinenelnio,constituyendo
aproximadamenteun95%deloscasos.Latasadetransmisinoscilaentreun1435%.Desdeque
seintrodujolazidovudina(AZT)comoprofilaxisdelatransmisinvertical,latasadeinfeccinseha
reducidoaun3,78%.Siademstenemosencuentaelusodetripleterapiaasociadaacesrea
electivaenloscasosindicados,latasadetransmisinverticalsepuedereducirhastael1%.La
transmisinsepuedeproducirentresmomentosdistintos:prenatal(porvatransplacentaria),
perinatal(duranteelparto)opostnatal(GatellJM,2013).
LaidentificacinprecozdelamujerembarazadaconinfeccinporVIHllevaaunareduccin
importantedelatransmisinmaternofetalalinstaurarlasmedidasadecuadasparasuprevencin.
ElgrupoGeSIDAestableceunaseriederecomendacionesqueresumimosacontinuacin
(GeSIDA,2013PoloRodrguezR,2014):

Sedebeofreceratodamujerembarazadalainformacinadecuadaylarealizacindelaserologa
frentealVIH:
LaserologafrentealVIHsedebeindicarenlaprimeravisita,yhaderealizarseloantes
posible.
SienelmomentodelpartosedesconocelasituacinserolgicafrentealVIH,debe
realizarseinmediatamentepruebasserolgicasrpidas.
Serecomiendarepetirlapruebaeneltercertrimestredegestacinparaidentificaraquellos
casosdeseroconversinduranteelembarazo.
Enaquellasmujeresconaltoriesgoparalainfeccin,porprcticasderiesgooporconvivir
conunaparejainfectadaoconriesgodeestarlo,sedeberealizarlaserologaalmenosuna
vezcadatrimestre.Encasodenoserposiblerealizaresteseguimiento,sedeberealizaruna
pruebarpidaantesdelpartoountestviralparaevitarelfalsonegativodelaspruebas
serolgicasencasodeencontraseenelperiodoventana.
AquellasmujeresconVIHquedeseenquedarseembarazadasynoestnrecibiendoTARV,
debeniniciarlo,yaqueelembarazoesunaindicacindetratamiento.
Antesdelembarazo:
SedeberealizarconsejopreconcepcionalatodamujerconVIHenedadfrtil.Informando
sobremtodosanticonceptivos,transmisinmaternofetal,prevencindeotras
enfermedadesdetransmisinsexual(ETS)yevaluacindelafertilidad.
Enparejasserodiscordantes:
HombreVIH+/mujerVIH:ellavadodeespermaeslanicaopcinseguraparaevitar
elcontagioalaparejaenlaconcepcin.
MujerVIH+/hombreVIH:inseminacinartificialeselmtododeeleccinenla
concepcin.
EnparejasinfectadasporVIHsepuedepermitirlaconcepcinnatural,teniendoencuenta
quesilaprogresindelaenfermedadesdiferenteosihaypatronesderesistenciadistintos,
deberealizarselainseminacinartificial.
ElVIHnoesmotivoparajustificarlaterminacindelembarazoporsslo.Sinembargoen
determinadassituacionesasociadasalaenfermedad(enfermedadmaternaavanzada,
necesidaddemedicacinconpotencialteratgeno,enfermedadesconcomitantescomo
cncerdecrvixquerequieraciruga)puedeconsiderarse.
EnelmanejodelamujerembarazadaconVIH,sepuedendiferenciartresgruposdistintosde
pacientes,comopodemosverenlatabla1.

Tabla1.RecomendacionesparalamujerembarazadaconinfeccinporVIHsegnelmomentodeldiagnstico.

Diagnsticoprevio
alembarazo

Indicacinde
tratamiento
igualqueen
mujerno
embarazada.
Sitratamiento
previoal
embarazo:no
interrumpir.
Sino
tratamiento:
inicioen2
trimestrepara

Diagnsticoduranteel
embarazo

Confirmartestpositivo
antesdeinformarala
paciente.
Derivaraespecialista
deenfermedades
infecciosas,obstetriciay
pediatra(manejo
multidisciplinar).

Diagnsticoenfases
avanzadasdelagestacino
enelparto

Sistatusserolgico
desconocidohacertest
diagnsticorpido.
Informardeposibilidad
defalsopositivo.
Tomarlasmedidas
necesariasparaprevenir
latransmisinvertical
(cesreayTARdurante
elparto).
Traselpartorealizarlas
pruebasdiagnsticas

evitar
infeccin
vertical.

oportunaspara
confirmareldiagnstico.

RecomendacionesdemonitorizacinduranteelembarazoenlaspacientesVIHpositivas:
SedebedeterminarloslinfocitosCD4enlaprimeravisitayalmenosunavezportrimestre.
SilosCD4200cel/mm3,sedebeniniciarprofilaxisfrenteainfeccionesoportunistas,
valorandolosposiblesriesgosparaelembarazodeestostratamientos.Elembarazoimplica
unareduccindelnmeroabsolutodelinfocitosCD4,enrelacinconunaumentodel
volumenplasmtico,quenoafectaalporcentajedeCD4.Porestemotivoseprefierela
monitorizacindelporcentajedeCD4duranteelembarazo(TuomalaRE,1997).
Sedebedeterminarlacargaviralaliniciodelembarazo.Serepetirladeterminacinalas2
4semanasderealizaralgncambioeneltratamiento,mensualmentehastaconseguiruna
cargaviralindetectableyposteriormentecada3meses.Sedebehacerunadeterminacin
decargaviralenlasemana3436paraestablecerelmecanismodelparto.
Sedebenrealizartestderesistenciasegnlasrecomendacioneshabitualesdeltratamiento
ARVeneladulto.
Sedebehaceruncribadodemalformaciones,especialmenteenmujeresquehanrecibido
tratamientosconpotencialteratgeno.
Monitorizarposiblesefectosadversosmedicamentosos.
Seguimientoobsttricoporposiblescomplicacionesdelembarazo(roturaprematurade
membranas,partopretrmino,retrasodecrecimientointrauterino).
EnmujeresconcifrasdeCD4<200cel/mm3sedebeiniciarprofilaxisparapneumocystis
jirovecii.Duranteelprimertrimestreserecomiendapentamidinanebulizadaporlaposible
teratogenicidaddeltratamientosistmico.Enelsegundoytercertrimestresepuede
administrartrimetroprimsulfametoxazol(FordN,2014).
LainfeccinporVIHpuedecondicionaralteracionesbioqumicasenlosmarcadoresdeanomalas
cromosmicas,porestemotivosedebenutilizartcnicascombinadas,bioqumicasyecogrficas
enelprimertrimestre.Encasodesernecesariorealizarprocedimientosinvasivos(amniocentesiso
biopsiadevellosidadescorinicas),estosdebenposponersealmomentoenquesetengauna
cargaviralindetectableparaprevenirlainfeccin(MandelbrotL,2009).
Losobjetivosyrecomendacionesencuantoaltratamientoantirretroviral,ascomolas
recomendacionesdetratamientoenlaembarazadapodemosverlosenlastablas2y3.

Tabla2.Objetivosyrecomendacionesencuantoaltratamientoantirretroviral.

Objetivos

Recomendaciones

1.Prevenirlatransmisinvertical.
2.Preservarlasaludmaternae
infantil.
3.Prevenireldesarrollode
resistencias.
4.LosbeneficiosdelTARV
superanlosriesgosquesupone
eltratamientoparaelembarazo.

1.Mantenerunacargaviralindetectable.
2.IniciarTARVindependientementedel
nmerodeCD4.
3.Eltratamientodeeleccin:2anlogos
denuclesidos(ITIAN)yuninhibidor
delaproteasapotenciado.

Tabla3.Antirretroviralesduranteelembarazo.

TARdeeleccin

Otros

Precauciones

Zidovudina
(AZT)
+
Lamivudina
(3TC)
+
Lopinavir
potenciado
(LPV/r)

Siemprequesea
posibleincluir
AZT.

Tenofovir(TDF)
+
Emtricitabina(FTC)
+
Atazanavir/ritonavir(ATV/r)
Abacavir(ABC)+3TC+IP
Nevirapina(NVP)slo
debeutilizarsecomo
terceradrogaenpacientes
naiveconCD4<250ycon
monitorizacinestrictapor
riesgodehepatotoxicidad.

NVPenmonoterapiadurante
elpartonoesrecomendable
enmujeresquehanrecibido
TARV.
Nosedebeutilizarefavirenz
(EFV)porelriesgoteratgeno.
Siembarazode>6semanas
enmujerentratamientocon
EFVestepuedemantenerse.
Encasocontrariodebeser
sustituidoporotrotratamiento.
Lacombinacindeestavudina
(d4T)ydidanosina(ddI)
contraindicadaportoxicidad.
Paraevitarlaaparicinde
resistencias,encasodetener
quesuspendereltratamiento:
2ITIANyNVP:esta
ltimadebe
suspendersealmenos7
dasantes.
TripleterapiaconIP:
suspenderlos3
frmacosalavez.

ElpartoeselmomentodemayorriesgodetransmisindelVIHdelamadrealnio.Influyenvarios
factores:cargaviral,estadiodelaenfermedad,TARV,duracindelaroturadelasmembranasy
mecanismodelparto.Elmecanismodelpartosedebedecidirporunequipomultidisciplinar,una
vezseconozcalacargaviralalas36semanasdegestacin,comoseexponeenlatabla4(Forbes
JC,2012).

Tabla4.Decisindelmecanismodelparto.

Cesrea(deeleccinsemana38)si:
Cargaviralmaterna>1.000copias/mlo
desconocida.
MujerquenoharecibidoTARVoAZTen
monoterapia.
Mujerquerechazaelpartovaginal.
Roturaprematurademembranas(procedera
partovaginalsielpartohacomenzadoyla
progresinporelcanaldelpartoesrpida).

Partovaginalsi:
Cargaviralindetectable.
EntratamientoconTARV.
Buencontroldel
embarazo.
Evitarmtodosinvasivos
demonitorizacinyla
roturaartificialdelas
membranas.
Indicadoelusode
oxitocinaparaacelerarel
parto.

Enelpartovaginalestindicadotratamientoantirretroviral:
SedebeadministrarAZTivduranteelparto,yaquehademostradoserlamedidademayor
eficaciaenlareduccindelatransmisinverticalindependientementedesilapacienteha
recibidopreviamenteTARV.
ElTARVnodebeinterrumpirseduranteelparto,conlaexcepcindeaquellasmujeresen
tratamientocond4T.EstedebesuspenderseduranteeltratamientoconAZT.

EnlasmujeresquenohanrecibidoTARVduranteelembarazo,oquepresentancargaviral
elevada,sepuedecombinarconAZTiv,NVPoral,2horasantesdelparto(especialmente
enelpartovaginal).Sepuedeconsideraraadirraltegravir(600mgcada12horas)que
tieneunrpidopasotransplacentario(laexperienciadeusoesmuylimitada).
NoserecomiendatratamientooralenmujeresquehanrecibidoTARVduranteelembarazo,
aunquelacargaviralseaelevada.
LasmujeresquerecibanNVPenelparto,debencontinuartratamientoconNVP+ZDV+
3TCdurante7dastraselpartoparaevitareldesarrolloderesistencias.
Enlatabla5sedescribensituacionesespeciales,segnlasituacindelagestanteyelmomento
enqueocurraelcontactosanitario.

Tabla5.Conductaaseguirenfuncindelmomentodelagestacinysituacininmunovirolgica.

Estado
serolgico
desconocidoa
partirde
semana36

Realizar
testrpido
deVIH:si
espositivo
iniciarAZT
iv,
administrar
unadosis
de200mg
deNVP
oral2
horas
antesdel
partoy
realizar
cesrea.
Completar
estudio
trasel
parto.

VIHconocida,
CVyCD4
desconocidosa
partirdela
semana36

Determinar
CVyCD4
einiciar
TARV.
Cesreaa
lasemana
38de
gestacin.
Administrar
AZT23
horas
antesdel
parto.
Valorar
aadir
NVPen
mujeres
conCV
elevada.

CVelevadaen
TARVala
semana36

Continuar
tratamiento.
AZTivy
cesreaa
lasemana
38de
gestacin.

VIH
conocidaen
TARVcon
CV
indetectable
alasemana
36

VIHconocida,enla
quesehaba
decididopartopor
cesrea,con
roturaprematura
demembranaso
partoprematuro

Se
puede
indicar
parto
vaginal.

IniciarAZTiv.
Elmecanismo
delpartodebe
decidirsede
forma
individualizada
teniendoen
cuentaTARV,
CV,edadde
gestacin,
progresindel
partoytiempo
deroturade
las
membranas.

LamonitorizacinyseguimientodelrecinnacidodemadreconinfeccinporVIHseexponeenla
figura2.


Figura2.MonitorizacinyseguimientodelrecinnacidodemadreVIH+
Lactancia:noserecomiendalalactanciamaternaenhijosdemujeresVIHpositivasennuestro
pas.EncasodequesediagnostiquelainfeccinVIHtraseliniciodelalactanciamaterna,sedebe
descartarinfeccinenelnioyvalorarlaadministracinprofilcticadeTARVdurante46
semanas.
Profilaxispostexposicin(PPE)alVIH(PanlilioAl,2005GatellJM,2013):
Sedebecomenzarloantesposibletraslaexposicin.Eseficazhastalas36horasdela
misma,perolaefectividaddisminuyetraslasprimeras24horas.
Lapautarecomendadaes:tenofoviremtricitabina(TDF/FTC)yraltegraviroIP
(ritonavir/atazanaviroritonavir/darunavir).Encasodenopoderadministrartenofovirse
recomiendazidovudinalamivudina(AZT/3TC)yunIP(lopinavirritonavir).
Serecomiendaunaduracindeentre46semanas.
Mujeresdandolactanciadebensuspenderlalactanciahastaqueseconfirmelanegatividad
alos6meses.
Enlamujerembarazadanosedebeadministrarefavirenz(teratogenicidad)niestavudina.
Nosedebeadministrarenningncasonevirapina(sehaasociadoahepatotoxicidadsevera
encasosPPE)niabacavir(porriesgodesndromedehipersensibilidad).

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Autores
AlegraR.DomnguezAlegra

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna(1)

JorgeRojasMarcosRodrguezde
Quesada

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FamiliaryComunitaria(2)

AndrsGonzlezGarca

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RicardoRuizdeAdanaPrez

MdicoEspecialistaenMedicinaInternayenMedicina
FamiliaryComunitaria(4)

(1)ServiciodeMedicinaInterna.HospitalCentraldelaDefensaGmezUlla,Madrid.
(2)ServiciodeMedicinaInterna.HospitalUniversitarioReyJuanCarlos.Mstoles,Madrid.
(3)ServiciodeMedicinaInterna.HospitalUniversitarioRamnyCajal,Madrid.
(4)CentrodeSaludSegre,Madrid.