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INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA

Actualizada al 31 de Marzo de 2012 (agregados en violeta)


La historia clnica es un documento legal de fundamental importancia en el
sistema de salud, por lo tanto, para su confeccin se deben seguir y cumplir
determinadas normas en la apertura, evolucin, y cierre de la misma. Dichas
normas responden al derecho y la lgica de la psiquiatra, siendo sta diferente a
la lgica del inconsciente que rige nuestra orientacin. Como profesionales en el
rea de salud, es nuestra responsabilidad confeccionar las historias clnicas de
acuerdo a los requerimientos legales, sin que por ello se vea desvirtuada nuestra
posicin y labor clnica como psicoanalistas al momento de escuchar e intervenir
en cada caso. Cada analista podr tener su cuaderno de notas para seguir el caso
en los trminos de la prctica de nuestra orientacin. La finalidad es ajustarnos a
derecho y estar protegidos legalmente ante la probabilidad del surgimiento de
alguna complicacin, de la cual ningn profesional se encuentra exento tanto en
su praxis institucional como privada. Tengamos en cuenta que en un juicio, la
nica prueba documental con que contamos es la HC; depender de su
correccin, si es una prueba a nuestro favor o en contra.
Implementacin:
1) Entre los datos que completa el profesional en la ADMISIN, hay un espacio
para volcar antecedentes mdicos relevantes: esto es, si hubo algn
acontecimiento del cuerpo significativo para el paciente. Toda vez que
aparezcan o se indaguen signos significativos de problemticas que afectan al
cuerpo tratadas mdicamente o no, deben ser consignadas. Si toma o tom
medicacin se asienta el nombre del medicamento y la dosis. Si est
realizando tratamiento psiquitrico, se pide nombre y telfono del profesional
con quien se atiende para asentarlo. Si hubo alguna internacin y esto no
apareci en la admisin- es importante indagar los motivos de la misma y
consignarlos.
2) Se consigna la cronologa en que se realiza la entrevista; es decir, se precisa
la fecha y hora de inicio cada vez que se entrevista al paciente. Se consignan
las ausencias, vacaciones, etc. tanto del paciente como del profesional
siguiendo la cronologa sin saltear ninguna fecha.
3) Las gestiones telefnicas tambin se consignan con la fecha en que han sido
efectuadas y a continuacin firma y sello o aclaracin del profesional
donde debe constar el nmero de matrcula nacional y/o provincial.
4)
5) Se realiza la descripcin (desde el punto de vista semiolgico) de lo
observable en la presentacin del paciente. Dicha descripcin se realiza

siempre por la positiva, por lo que hay, nunca por la negativa. Por ejemplo
est mal poner: no presenta alucinaciones
Ejemplos sobre evaluacin semiolgica:
Aspecto psquico: vigil, excitado, obnubilado, estupor, coma, agitado, sopor.
Conciencia: lcido, confusin mental, estado crepuscular, coma vigil, delirium,.
Conciencia de: actividad, unidad, identidad, personalidad.
Orientacin: orientacin global (tiempo y espacio), desorientacin espacial o
temporal o temporoespacial, desorientacin alopsquica.
Actitud psquica: activa - pasiva indiferente interesado - reticente agresivo
colaborador.
Memoria: Sin alteraciones. Con fallas en la memoria, con amnesia de fijacin
(hechos recientes), de evocacin (hechos pasados), con fallas lacunares (olvido
de algunos hechos), fallas con fabulacin de relleno (intenta completar los
olvidos), amnesia lacunar,
amnesia total-parcial/ amnesia antergrada
(imposibilidad de evocar hechos recientes, falla a corto plazo) amnesia
retrgrada (falla a largo plazo.)
Atencin:
conservada,
dispersa,
disminuida,
exacerbada;
aprosexiahipoprosexia-hiperprosexia (falta de atencin total - atencin disminuida atencin exacerbada)
Curso de pensamiento: normal, acelerado, taquipsquico-bradipsquico
(acelerado-lentificado) desorganizado, incoherente/ ideas delirantes.
Contenido de pensamiento: coherente, incoherente, incomprensible,
autodestructivo, con sentimiento de autorreproches, ideacin de ruindad
(ideacin suicida). interceptado, estereotipado, con reiteracin de pensamiento,
con ideas delirantes, con certeza delirante.
Sensopercepcin: normal, exagerada, disminuida, deficiente, acelerada
(efectos de drogas), retardada, distorsionada. Percepcin visual, auditiva, tctil,
olfativa, cenestsica; si tiene alucinaciones (ve o escucha lo que no hay), si hay
ilusiones en la percepcin (deformaciones del objeto). - orientado- desorientado
en tiempo y espacio.
Afectividad: Pueden ser estados placenteros o displacenteroso mixtos. Timia
(estado afectivo normal), Hipertimia, estado afectivo hiperexacerbado (mana,
estados de euforia placenteros-displacenteros-mixtos)
Hipotimia (pobreza
afectiva disminucin global de los afectos), Atimia (desafectivacin, ausencia
total del tono afectivo). Angustia, labilidad emocional.
Lenguaje:
*afasia
*alteraciones en el habla: dificultad en la articulacin de las palabras: disartriadislalia.
*

ritmo: tartamudez
*

en la voz: disfonas
Psicomotricidad: Hiperquinesis - hipoquinesis. Automatismos (actos impulsivos
- actos obsesivos actings -convulsiones tics - temblores). Estereotipias,
estupor, agitacin.
Volicin: Abulia- bradibulia- hipobulia- hiperbulia/ conducta automtica,
negativismo, conducta compulsiva.

6) Motivo de Consulta: Slo se registra en la entrevista de admisin y en la


primer entrevista de tratamiento si el mismo lo llevara a cabo otro profesional
que el admisor. Se lo consigna de manera general y concisa.
Por ejemplo:
Motivo de consulta: refiere tener continuos problemas conyugales. con
sustancias. alimentacin.
laborales. familiares.malestares
fsicos, incertidumbre vocacional, angustia y tristeza por la muerte
de.la separacin deetc.
Por qu consulta, desde cundo le sucede eso, porqu consulta en ste
momento. Si hubieron tratamientos anteriores, si fueron psicolgicos o
psiquitricos, cundo consult, porqu motivo, cul fue su evaluacin del
tratamiento, si lo interrumpi o si pudo conclurlo.
7) En cada una delas entrevistas siguientes deber consignarse la temtica
que el paciente despliega tambin de manera general y concisa sin volver
a consignar el motivo de consulta. NUNCA SE CITA AL PACIENTE ya que en
caso de presentarse algn inconveniente ello puede ser evaluado como la no
observancia del secreto profesional y dar lugar a acciones legales. Tampoco es
conveniente transcribir las intervenciones del profesional.
Por ejemplo:
Refiere discusiones con su parejadificultades con su alimentacinSe
refiere a la problemtica con familiares cercanossu problemtica
laboralsu conflicto con la carrerasu problemtica sexualsu
desorientacin en relacin con la carrera a seguirla tristeza que tie
su vida a partir de la muerte-separacin de, etc.
8) En la primera entrevista a tratamiento se consigna el diagnstico en base
al DSM IV y si no vara durante el curso del mismo no se vuelve a consignar.
Se puede repetir el diagnstico consignado en la admisin o cambiarlo si el
profesional lo evala pertinente. De rutina el diagnstico de la admisin se
pone a prueba en el devenir de las entrevistas del tratamiento y repetimosslo en el caso en que el mismo se modifique, ser necesario volverlo a
escribir. Es importante que el carcter del diagnstico sea PRESUNTIVO Y
PROVISIONAL a lo largo de todo el tratamiento institucional. Sin
inconvenientes, un tratamiento institucional puede terminar con un
diagnstico presuntivo provisional.
La institucin ha transcripto en el Anexo Seleccin Diagnsticos DSM IV los
ms frecuentes de la casustica propia, que de ninguna manera abarcan todo
el espectro posible. Si al momento de consignar dicho diagnstico se hiciera
necesario indagar otras posibilidades, en Secretara hay un breviario para
consultar. A aquellos que desarrollan prctica zonal se les remitir una copia
del DSM IV va correo electrnico.
Cuando se trata de la admisin de un nio, primero se entrevista a la familia
y/o sus representantes legales. El diagnstico se volcar una vez finalizado el
proceso de admisin. Del mismo modo se proceder al comenzar el
tratamiento; luego de entrevistados los familiares y/o representantes y el nio
en cuestin, se consignar el diagnstico.

9) Para finalizar, firma y sello o aclaracin del profesional donde debe


constar el nmero de matrcula nacional y/o provincial.
10)
Parte de la HC clnica es el Consentimiento Informado que el/los
paciente/s y/o sus representantes legales o familiares firmarn en la primera
entrevista de tratamiento. (Para mayor detalle referirse a Aspectos
Administrativos de la Prctica Clnica)
11)
Todas las hojas en su margen derecho superior deben tener:
a) numeracin correlativa de las hojas.
b) el nmero de HC para identificarla en caso de que se salga del legajo.
Por ser la HC un instrumento legal, deber ser evolucionada no dejando
espacios en blanco. Como medida precautoria es conveniente escribir
con bolgrafo ya que en el caso de una pericia caligrfica ello descarta la
posibilidad de saber la antigedad de la escritura. A pesar de tener
distintas versiones al respecto de si es posible o no evolucionarla por
PC, la institucin toma la decisin de que sea de puo y letra del
analista. De las HC zonales se entregar fotocopia firmada en original.
Conforme a la circular transmitida por el Departamento Legal del
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, transcribimos a
continuacin el prrafo correspondiente a la funcin legal que cumple
la Historia Clnica:
() Por ser la historia clnica el instrumento en el cual el profesional
tiene la obligacin indelegable de elaborar el diagnstico, consignar el
tratamiento, la evolucin y el alta del paciente, la normativa profesional
de aplicacin y la legislacin vigente consideran una omisin con
consecuencias jurdicas para el responsable, toda reticencia en la
confeccin de dicho DOCUMENTO.
La HC se debe encontrar completa y ser autosuficiente escribiendo en ella
toda la actuacin del profesional desde la admisin hasta su finalizacin, dejando
expresa constancia de dicha finalizacin mediante la consignacin del alta o
la derivacin.
En aquellos casos en que las historias clnicas fueran requeridas judicialmente, A
TRAVS DE UN PEDIDO REALIZADO MEDIANTE OFICIO O EN OCASIONES POR
MEDIO DE UN ALLANAMIENTO, ya sea como produccin de prueba; en respuesta
a un pedido de informes; como medida para mejor proveer y/o como fundamento
para disponer una medida tutelar y/o un tratamiento; el no dejar constancia
acabada de alguno de estos acontecimientos puede derivar en una
responsabilidad de tipo civil y/o penal para el profesional actuante, por
los daos que de ello se deriven y/o por la lesin de los bienes jurdicos
protegidos a los que vulnere.
La HC es un documento confeccionado para terceros y su titular que es
el paciente, puede solicitarla. Si se trata de un menor de 18 aos
pueden hacerlo sus padres o representantes legales. Si se diera el caso,
se solicitar que dicha solicitud sea expresada por carta dirigida a la
direccin de la institucin y se dar intervencin a la Direccin para
evaluar la situacin y actuar en consecuencia.

Durante la evolucin de la historia clnica, a partir de la segunda


entrevista del tratamiento, cada vez que se completa la HC se repiten
los mismos tems:
1) Se detalla fecha y hora de la entrevista. Por ejemplo: 18/06/12,
16.45hs
2) Siempre se comienza con la frase:Al momento de la entrevista el/la
paciente... /los padres del paciente refieren... y a continuacin se asienta
la evaluacin semiolgica.
3) Breve descripcin de cul es la temtica que se trabaja con el paciente.
4) Diagnstico presuntivo provisional (Esto slo se escribe en la primera
salvo que se halla producido alguna modificacin)
5) Firma y sello del profesional o aclaracin y matrcula.
6) Se cruzan los espacios en blanco.
Al recibir la derivacin de un paciente por medio de los formularios (DASYS/
DAZYS -si es zonal-) el profesional encontrar all un breve comentario del
analista admisor, quien describir aquello que haya escuchado como relevante o
significativo durante la entrevista de admisin, que no se registra en la evolucin
del documento HC y s es conveniente transmitirlo. A veces est consignado
Comunicarse con el admisor porque su criterio indica que es necesario un
intercambio oral con el profesional tratante no siendo suficiente el prrafo
volcado por escrito.
Los analistas que realizaron interconsultas con psiquiatra deben ocuparse de
constatar el testimonio de la intervencin del psiquiatra en la HC. Si dicha
intervencin no estuviera registrada deben informarlo a Secretara para que se
remita un recordatorio al profesional interviniente.
Si el paciente se ausenta y se trata de un menor (pber /adolescente) que
concurre solo a tratamiento, debe haber una notificacin telefnica de la
ausencia a l/los responsables y consignar en la HC la gestin.
A CONTINUACIN DAMOS 3 EJEMPLOS DE MODOS POSIBLES REGISTROS:
Ejemplo 1:
(Primera entrevista a tratamiento con OTRO PROFESIONAL QUE EL
ADMISOR)
08/04/20011 21.30 hs. Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil
y lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actitud
colaboradora, afectividad y estado de nimo sin cambios con respecto a la
entrevista anterior.___________________________________________________
Motivo
de
consulta:
problemas
en
la
relacin
con
sus
padres______________________________
En la entrevista la paciente se refiere a problemas de comunicacin con sus
padres.
Diagnstico Presuntivo Provisional (DPP): Z63.8 (Problemas Paterno-Filiales Ojo!
Esto no se escribe, slo el cdigo)
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Prxima Entrevista:
16/04/2011

La
paciente
no
concurre
a
la
entrevista.
No
avisa_______________________________________
Llama el 17/04 avisando que olvid la entrevista. Se concerta entrevista para la
prxima semana
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Prxima Entrevista:
23/04/2011 21.30 hs.Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actitud reticente,
afectividad
y estado de nimo sin cambios con respecto a la entrevista
anterior.___________________________________________________________
La paciente se refiere a sus relaciones interpersonales en
general.____________________________
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Ejemplo 2:
Entrevista POSTERIOR A LA QUE COMIENZA EL TRATAMIENTO luego de la
admisin con el mismo profesional que hizo la admisin.
20/04/2011 10.30 hs.Al momento de la entrevista el paciente se encuentra
lcido, orientado
globalmente en tiempo y espacio, con conciencia de situacin y juicio conservado.
Estado afectivo angustiado y actitud indiferente. _________________________________________
El paciente se refiere a la problemtica familiar y a las dificultades en la
comunicacin con su esposa.
Diagnstico Presuntivo Provisional: Z63.0 (Problema de relacin entre esposos o
pareja. Ojo! Esto no se pone, solo se escribe el cdigo)
Firma, sello o alaracin y matrcula.
27/04/2011 19.40 hs.
Al
momento
de
la
entrevista
el
paciente
se
encuentra
lcido, orientado globalmente en tiempo y espacio, con conciencia de situacin y
juicio
conservado.
Estado
afectivo
angustiado
y
actitud
poco
colaboradora._________________________________________________________________
El paciente se refiere a la situacin conflictiva en relacin a la convivencia y a la
posibilidad
de
una
separacin.
_____________________________________________________________________
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Ejemplo 3:
Otro ejemplo de ENTREVISTA POSTERIOR A LA QUE COMIENZA EL
TRATAMIENTO luego de la admisin con otro profesional que el admisor.
06/04/2011 10hs. Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su

curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actividad normal y


actitud colaboradora.__________________________
Motivo de Consulta: Difiultades para llevar adelante su
cotideaneidad.----------------------------------En la entrevista la paciente refiere las situaciones en las que sufre desgano y se
le dificulta concentrarse en su
quehacer._________________________________________________
Diagnstico Presuntivo Provisional: F41.9 (Trastorno de ansiedad sin
especificacin No se pone)
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
13/04/11 10 hs.Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actividad normal y
actitud colaboradora. _____________________________
La paciente habla de una enfermedad mdica que padece y le preocupa; se
indica una interconsulta con otros especialistas.(Se le pide que firme la HC donde
se registra la indicacin)
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
20/04/2011 10 hs. Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actividad normal,
afectividad angustiosa y actitud colaboradora._________
La paciente refiere a las dificultades que imagina en relacin a los resultados de
los
exmenes
mdicos
que
est
realizando.
_____________________________________________________
Firma, sello o aclaracin y matrcula.

12)

ALTA : FINALIZACION DEL TRATAMIENTO INSTITUCIONAL

EPICRISIS:
En ocasin del Alta deber consignarse al final de la Historia Clnica una breve
sntesis de la evolucin que ha tenido el tratamiento, cuyo texto depender del
tipo de Alta que se haya sancionado. En todos los casos deber completarse con
la firma y sello del profesional.
a) NO INICIA TRATAMIENTO:
Se produce cuando el paciente informndolo o no, no se presenta a las
primeras entrevistas, habiendo efectuado el profesional la gestin
telefnica correspondiente ante la/s primera ausencia/s.
Se deben consignar primero con sus respectivas fechas todos los intentos de
contacto con el paciente y los resultados de las mismas.
Ejemplo:
NO INICIA TRATAMIENTO

Debido a que los reiterados intentos de contactar al paciente en forma telefnica


no han tenido resultados favorables, se rederiva a Sede el paciente quedando a
la espera de que sea l quien vuelva a comunicarse con la Institucin
prximamente.
b) ALTA INSTITUCIONAL
Cuando luego de realizado el proceso teraputico el profesional
determina -encontrando razones que hacen a la lgica de la direccin de
la cura, distintas a que hace 6 meses que est en tratamiento- que el
tratamiento institucional ha finalizado.
Ejemplo:
Se sanciona el Alta Institucional considerando el proceso realizado por el
paciente(aqu breve descripcin de lo acontecido) Para la sancin del
Alta se ha tenido en cuenta el tiempo transcurrido desde la iniciacin del
tratamiento y la evolucin del mismo en relacin con lo que en ese momento
refiri como su motivo de consulta: tener continuos problemas
conyugales. con sustancias. alimentacin. laborales.
familiares.malestares fsicos, incertidumbre vocacional, angustia y
tristeza por la muerte de.la separacin deetc.
c) ALTA POR INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO:
Cuando el paciente informa que dejar de concurrir a las entrevistas
estando en curso el tratamiento, con o sin el llamado del analista y no
habiendo incurrido el paciente en las dos ausencias sin aviso.
Ejemplo:
Se sanciona el Alta por Interrupcin del tratamiento debido a que el paciente ha
decidido de forma unilateral interrumpirlo, sindole comunicada dicha decisin al
terapeuta, y manifestando que: (aqu breve mencin de los motivos
expresados por el paciente). Por lo tanto no ha sido posible completar el
proceso con la evolucin esperable de lo que en el inicio del tratamiento fue
considerado el motivo de consulta: tener continuos problemas
conyugales. con sustancias. alimentacin. laborales.
familiares.malestares fsicos, incertidumbre vocacional, angustia y
tristeza por la muerte de.la separacin deetc.
d) ALTA POR ABANDONO DEL TRATAMIENTO:
Se considerar esta opcin frente a las siguientes situaciones
acontecidas en un tratamiento en curso:
* Si el paciente se ausenta dos veces consecutivas sin aviso y al ser
llamado por el profesional a fin de conocer los motivos de la ausencia,
informa que no concurrir ms.
* Si en la gestin telefnica por sus ausencias se le asigna un nuevo
horario de entrevista y no concurre.
* Si no devuelve el llamado habindole dejado un mensaje luego de
reiteradas ausencias.
Ejemplo:
ALTA POR ABANDONO DEL TRATAMIENTO
Se sanciona el Alta por Abandono del tratamiento debido a que el paciente ha
decidido de forma unilateral interrumpirlo, sin que haya mediado comunicacin

al terapeuta, no habindose podido completar el proceso y la evolucin de lo


que en el inicio del mismo fue considerado como el motivo de consulta: tener
continuos problemas conyugales. con sustancias. alimentacin.
laborales. familiares.malestares fsicos, incertidumbre vocacional,
angustia y tristeza por la muerte de.la separacin deetc.
IMPORTANTE: CUANDO SE TRATA DE UN MENOR (pber/adolescente) que
concurre solo SIEMPRE HAY QUE COMUNICAR AL RESPONSABLE EL ALTA Y
LOS MOTIVOS. SE EVALUAR EN EL CASO POR CASO SI SE LO HAR POR MEDIO
DE UN LLAMADO TELEFNICO, O MEDIANTE ENTREVISTA EN LA CUAL SE LES
HARA FIRMAR LA HC.
e)OTRAS SITUACIONES INSTITUCIONALES A CONSIDERAR
REDERIVACION INTERNA
El profesional que hace la rederivacin tiene que consignar la fecha en
que la efecta y los motivos por los cuales la realiza, completando con
su firma y sello.
Tiene tambin que agregar la siguiente nota en el Consentimiento
informado: . La/el Lic. XXX. no pudiendo continuar a cargo del
tratamiento por (se repiten los motivos consignados para la derivacin
por el profesional que deriva), con fecha XXX rederiva a la paciente a la
Lic. XXX ratificndose para el tratamiento las condiciones estipuladas
en este consentimiento firmado con fecha XXX. (Firma el nuevo profesional
tratante y el paciente/padres, responsables, etc.)
ABANDONO DEL PACIENTE Y READMISION
El profesional que toma a cargo el tratamiento tiene que agregar la
siguiente nota en el Consentimiento informado: . Habindose
producido un abandono de tratamiento y atendiendo las razones
explicitadas por la paciente, la direccin de Causa Clnica decide
habilitar la posibilidad de un nuevo espacio de tratamiento con la Lic.
XXX, reinstalando las condiciones estipuladas en el Consentimiento
informado firmado con fecha XXX. . En cada caso habr que agregar los
cambios si los hubiere, por ej. costo entrevistas. Fecha y firma el nuevo
profesional tratante y el paciente/padres, responsables, etc.
REDERIVACION EXTERNA
El profesional que hace la rederivacin tiene que consignar la fecha en
que la efecta y los motivos por los cuales la realiza, completando dicha
nota con la FIRMA DEL PACIENTE (es su consentimiento a lo decidido por
el profesional que evita reclamos posteriores) y agregar firma y sello o
aclaracin del profesional donde debe constar el nmero de matrcula nacional
y/o provincial.

Cuando intervengan otros profesionales y/o familiares del paciente, esto


deber quedar registrado en la Historia Clnica, solicitando a quienes
participaron su firma, sello y aclaracin de la firma.