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I.

CONCEPTO DE XITO Y FRACASO EN ENDODONCIA

La teraputica endodntica es la suma de tcnicas secuenciales, cuya ejecucin


adecuada de la conservacin del diente, normalizando los tejidos de soporte y
restableciendo la funcin perdida.
En los ltimos 25 aos, se ha incrementado de forma espectacular el nmero de
dientes que han recibido tratamiento endodncico. A pesar de que el porcentaje de
casos de evolucin favorable es de alrededor del 90%, sigue existiendo un 10% de
fracasos por causas anatmicas, bacteriolgicas, diagnsticas o de tcnicas clnicas,
tanto endodnticas como de restauracin dental. El inters de los pacientes por
conservar sus dientes tambin ha aumentado de modo notable, por lo que un
fracaso endodncico no significa una extraccin del diente, sino, con frecuencia, un
deseo de conservarlo.
El xito o fracaso del tratamiento endodntico se evala por los signos y sntomas
clnicos, as como por los hallazgos radiogrficos del diente tratado. El estudio
histolgico es tambin una herramienta de investigacin importante. Los criterios
de xito son (Bender (2) 1966, Lin 1991, Swartz (15) 1983, Zabalegui (20) 1990,
Walton (18) 1991)

a.

Clnicos:

1.

Ausencia de dolor.

2.

Desaparicin de la inflamacin.

3.

Desaparicin de la fstula si esta exista antes del tratamiento.

4.

Permanencia del diente funcional y firme en su alveolo.

5.

Inexistencia de destruccin de tejidos, con periodonto normal a la


exploracin clnica.

b.

Radiogrficos
Reparacin de la lesin sea periapical existente, la lmina dura aparece
normal durante un perodo de 6 meses a 2 aos.

c.

Histolgicos
Completa reparacin de las estructuras periapicales y ausencia de clulas
inflamatorias.

Consideramos que el retratamiento de conductos ha sido un xito cuando el diente


est funcionando correctamente en boca, en comparacin a los otros dientes con
pulpas sanas, sin signos o sntomas clnicos ni signos radiogrficos y ser un
fracaso cuando no se consigue restaurar la funcin normal del diente, al presentar
signos y sntomas, como dolor, inflamacin, fstula persistente, etc., aunque
radiogrficamente existan o no signos de rarefaccin (Informe Sociedad Europea de
Endodoncia 1994), (Pacheco (12))

Gutman (5) tiene en Cuenta la valoracin clnica y radiolgica como criterios de


fracaso teraputico, ya que un diente asintomtico puede mostrar signos clnicos y
radiolgicos que hagan sospechar la presencia de cambios, a nivel periapical, que
evidencien un fracaso del tratamiento, indicando como criterios clnicos de fracaso:
la sensibilidad a la palpacin, movilidad dentaria, enfermedad periodontal
localizada, presencia de fstula, sensibilidad a la percusin, funcin del diente,
signos de infeccin, tumefaccin, sntomas subjetivos.
Y como criterios de fracaso radiolgico: ligamento periodontal ensanchado (>
2mm), aumento de tamao de la rarefaccin sea, ausencia de reparacin sea,
aparicin de rarefacciones seas, deficiencias en la condensacin y extensin, sobre
extensin excesiva y reabsorcin radicular asociada a otra semiologa.
En consecuencia, hoy se considera que ni la presencia ni la ausencia de
sintomatologa puede, por s sola, determinar el fracaso de un tratamiento sin la
integracin de otros factores. Sin lugar a dudas, la nica forma de controlar el xito
o fracaso del tratamiento de conductos realizados es planificar un seguimiento del
caso mediante una exploracin clnica y radiolgica. Segn Seltzer (1988) los
fracasos de dientes endodonciados se evidencian con ms frecuencia en los
primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 aos o ms. Los
perodos de seguimiento ms recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses.

II. PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASO

El porcentaje de xito de la teraputica, segn diversos autores (14,15), oscila


entre el 77 y 95%, dependiendo de que se trate de un conducto con o sin patologa
periapical respectivamente. En el tratamiento de las pulpitis es del 90 - 95% y en
las periodontitis del 80-90%; mientras que en los retratamientos desciende
significativamente hasta el 60% Kerekes y Trontand (9) observaron un 93% de
xito en las pulpitis y un 96% en las necrosis pulpares sin afectacin periapical.
Este resultado tan paradjico obedece a que en los conductos infectados se limpia
ms y con soluciones irrigadoras de mayor accin antibacteriana que en las pulpitis.
En este amplio rango de porcentajes intervienen distintos factores: sistmicos,
patolgicos y diagnsticos, y relacionados con la apertura cameral, localizacin de
conductos, instrumentacin, obturacin y con la reconstruccin del diente
desvitalizado.
Donald E.Vire (17) (1991) estudi las posibles causas de exodoncia de dientes con
tratamiento endodntico y las clasific en tres grupos:
Por fracasos periodnticos 32 %
Por fracasos protticos o restauradores 59,4 %
Por fracasos endodnticos 8,6 %
FRACASOS PERIODNTICOS (32%). En este grupo se incluyen aquellos dientes en
que existe una extensa prdida de hueso y gran movilidad dentaria, o los que por
motivos periodontales no pueden soportar un tratamiento protsico y deben ser
extrados.
FRACASOS PROTSICO RESTAURADORES (59,4%) Aunque el tratamiento
endodntico sea un xito, si el tratamiento restaurador del diente no es correcto, no
se cumple el objetivo final de llevar el diente a su funcionalidad normal, por lo que,
en definitiva, el resultado final conduce al fracaso. Aqu englobamos los dientes
endodonciados y restaurados con una mala obturacin o aquellos donde existe una

imposibilidad de volver a restaurar el diente. Algunas de las causas de fracaso


prottico-restaurador son las fracturas coronales, las fracturas radiculares y
aquellas restauraciones que estn provocando una patologa importante (Luebke
1984)
FRACASOS ENDODNTICOS (8,6%) Son los menos frecuentes y sus
manifestaciones aparecen normalmente en un perodo menor a los dos aos, por lo
tanto, sus consecuencias se presentan antes de que el resto de los fracasos por
otras causas. Segn Kleier (1984) y Pacheco (12) (1993), la principal causa del
fracaso endodntico es la filtracin de material infectado o necrtico de una porcin
mal obturada del conducto, por una obturacin incompleta. Pasaremos a
continuacin a revisar las posibles causas de fracaso de origen endodntico.

III. PRINCIPALES CAUSAS ENDODNTICAS DE FRACASO

a.

FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES DIAGNSTICOS


Uno de los fracasos ms desalentadores en endodoncia es el de hacer un
tratamiento de conductos del diente que no est causando la sintomatologa.
Esto es debido a no hacer todas las pruebas diagnsticas dirigidas a obtener
un diagnstico de certeza como la vitalometria trmica y elctrica,
fistulografa con una punta de gutapercha para seguir el trayecto fistuloso,
diferentes proyecciones radiolgicas, sondaje periodontal, palpacin,
percusin, inspeccin de mucosas, etc. Ms importante que realizar estas
pruebas es procesar sus resultados y contrastarlos con los conocimientos
que tengamos acerca de la semiolgica que se pueda derivar de las diversas
entidades clnicas de la patologa pulpoperiapical. Tambin es necesario
saber realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (lesiones
inflamatorias benignas, quistes y tumores benignos o malignos) (12)
radiolgicamente similares a las lesiones periapicales de origen pulpar,
tendr que realizarse la biopsia de la lesin.
Dentro de los errores diagnsticos tenemos que contemplar los fallos en la
seleccin del caso endodntico, porque hay situaciones en las que el diente
no tendra que incluirse en la estrategia rehabilitadota del sistema
estomatogntico.
No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto calcificado
puede llevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuible a una limitacin
de la indicacin del caso; al igual que ocurrira al tratar un diente figurado en
el que no se haya detectado una grieta coronorradicular plenamente
establecida.

b.

FRACASOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGA


El estado periapical previo es decisivo en el resultado del tratamiento
endodntico. Los dientes con rarefaccin sea periapical tienen menor tasa
de xito (8) Sjogreng y Cols. (14) slo observaron el 86% de xito en
conductos infectados con afeccin periapical. Esta prevalencia disminua
hasta el 62% en retratamientos. Yosuf hall detritus dentinarios, cemento
sellador y material de relleno en el interior del tejido de granulacin asociado
a fracasos endodnticos de larga evolucin.

La virulencia y riqueza del nicho ecolgico microbiano de los conductos


influye de forma significativa en el pronstico final, y ms cuanto mayor sea
el tiempo de colonizacin. En los dientes refractarios al retratamiento se han
identificado Enterococus faecalis, actnomyces israel y aracnia propinica
como especies bacterianas ms prevalentes, hallndose colonizacin intensa
en las oquedades del cemento periapical (14)
Un error frecuente consiste en diagnosticar una patologa pulpar cuando
obedece a una patologa periodontal. Esta dificultad se agrava en un diente
ya endodonciado. Tambin se puede cometer el error opuesto de no
diagnosticar una lesin periodontal secundaria a una necrosis pulpar.
Pacheco (12) opina que existen determinados grupos dentarios que sufren
con ms frecuencia problemas periodontales asociados; los incisivos
maxilares muchas veces estn ms expuestos a causas traumticas;
incisivos laterales a presentar anomalas del desarrollo y los primeros y
segundos molares mandibulares, por tener una incidencia ms alta de
fisuras, grietas y fracturas incompletas.

c.

CAUSAS ANATMICAS
Es frecuente la persistencia de sintomatologa por la existencia de algn
conducto que no fue oportunamente ubicado.
Variaciones anatmicas que determinen una morfologa complicada de los
conductos radiculares o la existencia de conductos accesorios o laterales.
Alteracin de la luz de los conductos por calcificaciones o reabsorciones que
dificulten la limpieza y modelado de todo o una parte del sistema de
conductos radiculares.

d.

FRACASOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIN DEL TRATAMIENTO


ENDODNTICO

1.

FRACASOS RELACIONADOS CON LA APERTURA CAMERAL.


La apertura cameral es una de las secuencias operatorias ms
determinantes del xito endodntico, puesto que permite liberar de
interferencias el paso de las limas a travs de las diferentes zonas del
conducto. Los errores que conllevan implicaciones ms negativas son las
aperturas insuficientes, siendo difcil localizar conductos accesorios;
cavidades exageradamente destructivas, facilitando el fracaso de la
reconstruccin endodntica por debilitamiento coronario; perforacin del
suelo cameral y perforacin de las paredes axiales. El anlisis exhaustivo de
la radiografa preoperatorio guiar mejor el procedimiento del acceso
cameral.

2.

FRACASOS RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIN DE CONDUCTOS


Ignorar los estudios epidemiolgicos de la frecuencia de conductos
accesorios en los diversos Grupos dentarios limita su bsqueda y conduce a
un posible fracaso endodntico. Benjamn y Dowson (1974) localizaron
conductos accesorios en incisivos inferiores en un 41,4%. Del 10,5 al 22%
de los incisivos inferiores presentan dos conductos. Heling Cols. (1995)
trataron un canino mandibular birradicular con tres conductos. Martnez
Berna y Ruiz Badanelli (1983), localizaron un conducto accesorio en la raz
distovestibular del primer molar superior, al igual que Hulsman (1997),
Pineda y Kuttler (1972), hallaron este segundo conducto en el 3,6% de los

casos.
De todos los dientes, el que presenta mayores variaciones en el nmero de
conductos (dos conductos en la raz mesiovestibular) son el primer y
segundos molares maxilares. Los segundos molares presentan un rango del
12% al 43% segn Eskoz N. (1995), mientras que en el primer molar se
halla hasta un 67% (8) y de una incidencia de hasta el 96% cuando se
buscan in vitro.

3.

FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA INSTRUMENTACIN


Los fracasos endodnticos, debido a errores en la preparacin de los
conductos, pueden aparecer por yatrogenia profesional (perforaciones,
escalones, obstrucciones apicales, deformaron del conducto Fig. 3,
subinstrumentacin o sobreinstrumentacin), por accidentes (fracturas de
limas) durante la instrumentacin o por dificultades tcnicas.
Perforaciones durante la apertura o instrumentacin que pongan en contacto
la cmara o el conducto radicular con el periodonto (Fig. 1)
Las perforaciones tienen distinto pronstico segn el nivel de su localizacin
dentro del conducto, as como su tamao y el tiempo de evolucin antes de
su sellado. Tienen peor pronstico cuanto ms apicalmente se siten. El
empleo de instrumental manual con movimientos lineales sin precurvado es
una de las causas ms frecuentes de deformaciones, perforaciones y
escalones, que conlleva el desbridamiento insuficiente del conducto. Por otro
lado, la perforacin de la cara interna de los conductos curvos puede ocurrir
al instrumentar con limas de gran calibre los conductos curvos, largos y
estrechos. Las limas mecnicas de rotacin contnua reducen esta
yatrogenia, aunque no la anulan; sin embargo, con ellas se incrementa la
tendencia a fracturarlas.
Escalones que no permitan acceder a la longitud de trabajo.
Eliptizaciones del foramen por el uso inapropiado de los instrumentos
endodnticos al rotarlos o no precurvarlos.
Obstrucciones de los conductos por tapones de dentina al no irrigar bien el
conducto.
Instrumentos rotos que dificulten la limpieza y modelado del conducto
radicular.
Subinstrumentaciones o sobreinstrumentaciones por una determinacin de
la longitud errnea o una limpieza insuficiente de las paredes del conducto.

4.

ERRORES EN LA OBTURACIN DE CONDUCTOS


Segn Sjogren (14) el lmite apical de la obturacin de los conductos
radiculares es ms crtico que la tcnica utilizada o el sellador empleado.
Cuando la obturacin lleg de 0 a 2 mm del pice se alcanz un 94% de
xito clnico, mientras que cuando superaba los 2 mm el xito fue del 68 y
del 76% cuando se sobreobtur el conducto. Adems, el porcentaje de
xitos en los retratamientos correctamente obturados fue del 67%, mientras
que si la obturacin fue deficiente el porcentaje disminuy al 31 %. Sin
embargo, ms importante que el lmite de la obturacin es el grado de
condensacin.
La fuerza de condensacin y el tipo de espaciador influye significativamente
en la posibilidad de generar fisuras radiculares. Joyce y cols.(1998) hallaron
que los espaciadores de acero inoxidable generan ms estrs radicular que

los espaciadores de nquel titanio.


Subobturaciones (Fig. 2, 3), sobreextensiones o subextensiones que pueden
producir patologa por irritacin periodontal o periapical en el caso de las
sobreextensiones del material de obturacin, o infeccin por persistencia de
restos o espacios vacos en el caso de un deficiente sellado en las
subobturaciones.

5.

EMPLEO DE MATERIALES DE OBTURACIN


Que pueden actuar como txicos o irritantes periapicales, como la
Endometasona, las pastas iodofrmicas, los productos de corrosin de las
puntas de plata, el tratamiento spad, la pasta kri, etc. La Asociacin dental
americana avisa de las severas complicaciones de las pastas que contienen
paraformaldehdo y esteroides, cuando sobrepasan el pice al tener un
efecto txico sobre el tejido nervioso y producir parestesias irreversibles
(Cohen 1987, Block 1985, Erisen 1989) Meryon (1990) analiz la toxicidad
de diferentes materiales endodnticos y observ que la endometasona, el
spad, el forfenan y la pasta kri, siempre producan una severa inflamacin y
necrosis de los tejidos, coincidiendo con estudios de otros autores
(Lambjerg-Hansen 1987, Spanberg 1981). As mismo, Cohen (3) afirma que
el paraformaldehdo del N2 que se extiende ms all del pice produce
numerosas parestesias.
Para prestar el estndar de atencin y no caer en negligencia, entre otras
normas est la de no usar pastas esteroides o que contengan
paraformaldehdo para evitar los posibles riesgos descritos (3).

6.

FRACTURAS
El segundo grupo de causas de fracaso endodntico, referente a la
reconstruccin coronaria en diente no vital, son las fracturas verticales
completas o incompletas, representando un 5% de todas las fracturas
dentales (1) Las fracturas coronales incompletas son ms prevalentes en
pacientes de edad comprendida entre los 40 y 60 aos (6) y en pacientes
que tienen una mal oclusin tipo 11, segn la clasificacin de Angle.
Holcomb y cols. (7) relacionaron la fuerza de fractura y la amplitud de la luz
del conducto radicular. Por este motivo es recomendable no instrumentar
ms de lo estrictamente necesario, y ms todava al utilizar instrumental
rotatorio, con el que se respeta mejor la anatoma de los conductos.
Las fracturas verticales son de muy mal pronstico por lo difcil y tardo de
su diagnstico. Tanto en las fracturas verticales completas o los estallidos de
la porcin apical pueden producirse durante la preparacin por una
instrumentacin inadecuada o durante la obturacin por condensacin lateral
al hacer una presin excesiva con el espaciador. Tambin se puede producir
cuando la preparacin del conducto no es uniforme y por lo tanto, el
espaciador no reparte las fuerzas por todo el conducto hacindolo en un solo
punto (Basrani 1988, Goracci 1990, Vencer 1985, Ruiz de Termio (13)

7.

OTRAS CAUSAS
Lesiones traumticas previas que afectaron al periodonto o que produjeron
fisuras o fracturas que no se vieron en la clnica o en la radiografa (3)
Lesiones endo-periodontales donde las bolsas periodontales profundas

actuaran como un factor de reinfeccin del tejido periapical, al igual que el


trauma oclusal prolongara la inflamacin, existiendo una relacin directa
con el fracaso del tratamiento endodntico como muestran los estudios de
Matsumoto (11) coincidiendo con Grossman (1981).

IV. FRACASOS RELACIONADOS CON LA RECONS TR UCCIN POSENDODNTICA

La prdida del material de restauracin temporaria, el retraso de la restauracin


definitiva o la alteracin del sellado coronario de ambas restauraciones promueven
la filtracin coronoapical de bacterias. A pesar de que el tiempo en el que el
material de obturacin pueda estar expuesto a la cavidad oral antes de que la
integridad del sellado est comprometida no ha sido determinado con exactitud,
Magura y cols. (10) sugieren que se repita el tratamiento de conductos que hallan
estado en contacto con el medio bucal por lo menos durante tres meses. Garro y
cols. (4) observaron filtracin coronal al cabo de una semana de exposicin de la
gutapercha a los fluidos orales, por lo que recomiendan repetir el tratamiento de
conductos a pesar de que no se acompae de sintomatologa clnica y radiolgica.
Durante la preparacin del espacio radicular para introducir un poste se pueden
crear perforaciones en una prevalencia del 3 al 10%. En consecuencia, preferimos
evitar la colocacin de un perno si la estructura coronaria remanente es suficiente
para garantizar la retencin del material de reconstruccin y la resistencia coronaria
funcional, ya que en caso contrario debilitaremos innecesariamente el diente.

IV. INDICACIONES DEL RETRA TAMIENTO

La necesidad del retratamiento no slo se nos plantea en los casos de fracasos


endodnticos, sino que tambin algunos casos considerados como xitos necesitan
ser retratados; es el caso de dientes que vayan a incluirse en un tratamiento
prottico y tengan una obturacin radicular deficiente (Bergenholtz 1979,
Gorostegui 1989)
El retratamiento debe realizarse en las siguientes situaciones:

1.

Persistencia de sntomas. A veces saber con exactitud la causa de estos


sntomas constantes es difcil o imposible, y se intentar el retratamiento en
espera de que los sntomas varen (18)

2.

Enfermedad periapical en desarrollo que no se resuelve. Est indicado


retratar cuando la obturacin radicular previa no resolvi la lesin periapical
o si se desarroll una lesin posteriormente(16,18)

3.

Obturacin radicular deficiente. Si el conducto est subobturado y presenta


defectos obvios, como espacios vacos en el cuerpo del material de
obturacin o a lo largo de la pared del conducto, especialmente cuando se
trata del tercio apical, al igual que si el nivel de la obturacin no se
encuentra en la longitud de trabajo deseada, apareciendo una
sobreextensin o una subextensin en las radiografas, debe considerarse el
retratamiento para controlar la infeccin y mejorar la calidad del sellado. La

sobreextensin exagerada puede no ser tratable sin ciruga y requerir un


mtodo quirrgico (16,18).

4.

Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar. El conducto mal


desbridado es difcil de obturar, por lo que para su diagnstico hay que
observar en la radiografa la calidad de la obturacin. En ocasiones un
conducto sin tratar da sntomas de sensibilidad trmica en el diente tratado,
pero es habitual encontrarse con la sensibilidad referida desde un diente
contiguo, y es difcil la confirmacin radiogrfica. A veces, la nica opcin es
volver a abrir el diente y explorar, visualmente y al tacto, la cmara pulpar
buscando otro conducto no tratado (18) Puede que aparezca un conducto
con calcificaciones, y slo si no es posible permeabilizarlo estara indicado un
retratamiento quirrgico.

5.

Instrumentos rotos. Si no se logra el desbridamiento adecuado en sentido


apical al fragmento roto con el tratamiento inicial, con frecuencia ocurre un
fracaso a largo plazo y requiere un retratamiento. Cuando no es posible
extraerlos, sobrepasarlos lateralmente, u obturar y sellar incluyendo el
instrumento en el tercio apical, ser necesario un retratamiento quirrgico.

6.

pice extraseo o fenestraciones seas.- Cuando la causa del fracaso se


debe a que el pice del diente sobresale por una ventana en el hueso, puede
ser necesaria la ciruga para corregirla (Ruiz de Temio 1986)

7. Fracturas radiculares. El pronstico de las fracturas verticales es


desfavorable y la mayora terminan con amputacin radicular, hemiseccin o
extraccin (18) En la mayora de los casos de fracasos horizontales de raz
con un tratamiento correcto de ferulizacin el pronstico es bueno. Se forma
un tejido reparador a nivel de la fractura y los dientes se mantienen vitales y
asintomticos. En los casos de evolucin desfavorable por un tratamiento
tardo o no correcto se produce la necrosis del fragmento coronario,
mantenindose vital el fragmento apical, slo ser preciso, por tanto, el
tratamiento de conductos de ese fragmento coronario. La ciruga para
extraer el fragmento apical slo ser necesario realizarla en las contadas
ocasiones en que el fragmento apical diera patologa (13)
8.

Protsico-Restauradoras. El tratamiento est indicado en aquellos dientes


que presenten una obturacin radicular deficiente y vayan a incluirse en un
tratamiento prottico, como la colocacin de una corona, o precisen la
colocacin de un perno o poste, evitando complicaciones futuras de
infecciones radiculares (16, 18) (Fig. 2) Si un diente restaurado con un poste
o un perno mun tiene un tratamiento endodntico que est produciendo
patologa, para evitar la remocin de la restauracin puede realizarse un
retratamiento quirrgico.
Un factor importante para determinar el tipo de retratamiento en estos
casos es ver la posibilidad de acceso coronal a los conductos radiculares.
Cuando el acceso coronal no es posible por restauraciones, como coronas o
perno mun colado, cuya retirada podra hacer peligrar el diente o ser
costosos de rehacer, es necesario un retratamiento quirrgico. Por otro lado,
si es factible el acceso coronal a los conductos, habr que decidir entre el
retratamiento conservador y el quirrgico, teniendo en cuenta una serie de
consideraciones previas sobre la historia del caso, su situacin clnica, la
anatoma de los conductos y las caractersticas de su obturacin, los factores
que disminuyen la posibilidad de xito, las posibles complicaciones, la

cooperacin del paciente y la capacidad del operador ante un retratamiento


(Friedman 1986, Gorostegui 1989)

CONCLUSINES

1.

Ni la presencia ni la ausencia de sintomatologa puede por s sola determinar


el fracaso de un tratamiento de endodoncia sin la integracin de otros
factores.

2.

La principal causa de fracaso endodntico es la filtracin de material


infectado o necrtico de una porcin mal obturada del conducto.

3.

El retratamiento no quirrgico de conductos radiculares est indicado en


casos de aparente xito con una obturacin radicular deficiente y que vayan
a incluirse en un tratamiento protticorestaurador, as como casos de fracaso
que estn produciendo o no patologa.

4. Decidir entre el retratamiento conservador y el quirrgico, segn la


posibilidad de acceso coronal a los conductos radiculares. Hacer siempre una
evaluacin previa al retratamiento de las caractersticas del tratamiento de
conductos con radiografas en nuevas proyecciones.