You are on page 1of 11

Numele Prenumele:

Sexul: masculin
Vrsta: 16 ani
Domiciliu:
Data internrii: 08.04.2016 16:20
Diagnostic la internare: Pleurezie pe dreapt, etiologie neidentificat.
Acuze
La momentul curaiei pacientul acuze nu prezint.
La momentul internrii tusea uscat mai mult de trei sptmni; febra 37,8; scderea
poftei de mncare; pierderea ponderal-aproximativ 5 kg timp de 3 sptmni;
slbiciune general.
Istoricul bolii
Se consider bolnav aproximativ 4 luni, cnd au aprut dureri difuze n hemitoracele
drept, febra 39 C, slbiciune general. S-a adresat la medic, a fost spitalizat la
2.04.2016 la spitalul raional Edine cu diagnosticul hidrotorace. Au fost efectuate
puncii dou ori, a fost evacuat 1200 ml de lichid. A fost consultat de ctre
ftiziopulmonolog, dup ce a fost ndreptat in spitalul ftiziopulmonologic pentu
diagnostic suplimentar i tratament de baz.
ANAMNEZA VIEII
Condiiile de munca i trai: satisfctoare: triete cu mama i fratele mic de vrsta 13
ani n casa la sat cu 4 odi, fra comoditi;
Alimentaia: satisfctoare
Date despre BCG: a fost vaccinat i revaccinat; confirmat prin 2 cicatrice
postvaccinale;
Contact cu bolnavi de tuberculoza: mama pacientului neag
Antecendente patologice: varicela( 14 ani); viroze periodice;
Antecendente eredo-colaterale: nimeni din rude nu a fost bolnav de tuberculoza; nu au
fost examinate radiologic.
Anamneza alergologic: neag
EXAMENUL OBIECTIV
Starea prezent
Starea general: satisfactoare
Poziia: activ
Tipul constituional: hiperstenic; masa corporal 45 kg; nlimea 156 cm
Tegumentele i mucoase vizibile: pale, curate
Unghiile: n forma obinuit

esut adipos subcutanat: uniform


Gradul de nutriie: grosimea pliului 1,5 cm
Edeme: absente
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitea-nepalpabili
Capul: proporional, puncte dureroase absente
Gtul: proporional, fr pulsaii patologice
Muchi: slab dezvoltate, tonus muscular sczut
Oasele: puncte dureroase absente, fr deformiti i anomalii.
Articulaii: mobilitatea pasiv i activ fr schimbri patologice.
APARATUL RESPIRATOR
Acuze
Durerea n hemitorace drept, difuz, intensific la inspir adnc i tuse; febra 37,8;
slbiciune general.
Inspecia
Respiraia nazal liber, expectoraii absente; Cutia toracic simetric; hemitoracele
drept ntrzie n actul respiraiei; Respiraia
superficial;
FR:19/min
Palpaia
Cutia toracic elastic; Locuri dureroase absente; Vibraia vocal diminuat n cmpul
inferior plmnului drept, n cele alte se transmite identic moderat pe poriuni
simetrice a
cutiei toracic
Percuia comparativ
n aceai zona sunet percutor mat, n cele alte sunet pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din
partea
dreapta. stnga
Anterior
4cm sup.de 3cm sup. de
clavicula clavicula
Posterior

Procesus spinosus Procesus spinosus


C7
C7

Limea benzilor Kroning


5cm.
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
Spat.i/c 6
lin. medioclavicular
Coasta 6.

4cm
-----

lin. axilar anterioar.


Coasta 7
Coasta 7
lin. axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
lin. axilar posterioar.
------Coasta 9
lin. scapular.
--------Coasta 10
lin. paravertebral
-------La niv.ver.Th11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie.
4cm
Auscultaia
Murmur vezicular, diminuat spre dreapta;
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuzele
Acuzele specifice din partea sistemului cardiovascular nu prezint.
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: absente pulsatii patologice.
Inspecia regiunii precordiace: modificari de forma a regiunii precordiale nu au fost
depistate. Pulsaii n alte locuri:
absente.
Palpaia
Caracteristica ocului apexian n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular 1
cm spre exterior; lateral,
nalt, susinut, rezistent.
ocul cardiac absenteaz.
Percuia
Matitatea relativ limita dreapta: n spaiul intercostal V drept, 1 cm de la linia
parasternal spre extern;
limita stnga: n spaiul intercostal V stng, 1,5 cm de la linia medioclavicular spre
exterior
limita superioar: coasta III, 1 cm de la linia parasternal spre exterior
Auscultaia
Caracteristica zgomotelor cardiace
zgomote cardiace sonore, ritmice; fr sonori patologice.
FCC: 91/min
Tensiunea arterial: 110/90
APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Bolnavul nu prezint acuze specifice din partea aparatului digestiv.
Inspecie

Cavitatea bucal: mirosul neplcut absent; mucoase vizibile roz-pale, curate.


Palpare
Abdomen la palpare este moale,de forma normala, nu mrit n volum, participa n
actul de respiraie.
Auscultaia
Peristaltismul intestinal.
FICATUL
Nu se palpeaz; limitele ficatului dup Kurlov 12cm-10cm-9cm;
VEZICA BILIAR
Nu se palpeaz.
PANCREASUL
Nu se palpeaz.
SISTEMUL URINAR
Acuzele
Din partea sistemului urogenitale acuze specifice nu prezint. Miciuni 45 ori pe zi, libere, indolore.
Inspecia
Tumifieri, hiperemie n regiunea lombar nu se evidenieaz.
Edeme: absente.
Palpaia
Rinichi nu se palpeaz.
Percuia
Tapotament Giordano negativ.
STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Contiina: clar
Comportamentul social adecvat. Autoaprecierea strii adecvat. Orienteaz n spaiu
i timp liber.
Dispoziia: echilibrat. Somnul: normal. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
absente. Coordoneaz mi
crile liber.
DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
Lund n vedere
-acuzele bolnavului:
La momentul curaiei pacientul acuze nu prezint.
La momentul internrii tusea uscat mai mult de trei sptmni; febra 37,8; scderea
poftei de mncare; pierderea ponderal-aproximativ 5 kg timp de 3 sptmni;

slbiciune general.
-istoricul bolii i istoricul vieii:
Se consider bolnav aproximativ 4 luni, cnd au aprut dureri difuze n hemitoracele
drept, febra 39 C, slbiciune general. S-a adresat la medic, a fost spitalizat la
2.04.2016 la spitalul raional Edine cu diagnosticul hidrotorace. Au fost efectuate
puncii dou ori, a fost evacuat 1200 ml de lichid. A fost consultat de ctre
ftiziopulmonolog, dup ce a fost ndreptat in spitalul ftiziopulmonologic pentu
diagnostic suplimentar i tratament de baz.
-datele examenului obiectiv:
Acuze
Durerea n hemitorace drept, difuz, intensific la inspir adnc i tuse; febra 37,8;
slbiciune general.
Inspecia
Respiraia nazal liber, expectoraii absente; Cutia toracic simetric; hemitoracele
drept ntrzie n actul respiraiei; Respiraia
superficial;
FR:20/min
Palpaia
Cutia toracic elastic; Locuri dureroase absente; Vibraia vocal diminuat n cmpul
inferior plmnului drept, n cele alte se transmite identic moderat pe poriuni
simetrice a
cutiei toracic
Percuia comparativ
n aceai zona sunet percutor mat, n cele alte sunet pulmonar.
Auscultaia
Murmur vezicular diminuat pe dreapta.
Presupunem diagnosticul: Pleurezie exudativ pe dreapt de etiologie tuberculoas,
faza evolutiv; caz nou.
PLAN DE INVESTIGAII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
1. Hemoleucogramma
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Sputa la BAAR
4. Analiza general a urinei
5. Punctie pleurala, analiza gen lichidului pleural
6. ECG
7. RG

REZULTATELE INVESTIGAIILOR
Hemoleucogramma:
Er: 4,71
Hb: 128
leucocite: 5,6
IC 0,81
Lmf 35
Nesegm 4
Segm 65
M 10
VSH: 19 mm/o
Urogramma:
glucozaproteinepH acid
culoarea galben
transparent
densitatea 1022
Analiza biochimic a sngelui:
Ureea 5,9 mmol/l
ALT 12,7 U/l
AST 19,6 U/l
amilaz 142 U/l
glucoza 4,3 mmol/l
bili total 8,75 mmol/l
creatinina 88,7 mmol/l
Examenul sputei
Examen microscopic negativ. BACTEC negativ. GXP negativ
Examen lichidului pleural
Cantitate 25 ml
Culoare galben
Transp tulbure
d.r. p/lichid
R. Riwalt pozitiv
Proteine 18

Glucoza 2,9 mmol/l


Limfocite 100%
ECG:
Ritm sinusal, axa orizontala, PQ 0,12, QRS 0,08, R-R 0,8, FCC: 78
Examen radiologic.
Rg cutiei toracice antero-posterioar, lareral: Sindrom pleural lichidian: revrsat
lichidian pe stinga. Opacitate in sinus costo-diafragmal inferior pe stinga.
DIAGNOSTIC DIFERENCIAL
1 Pleurezie neoplazic- revrsat masiv, lichid pleural cu aspect hemoragic, celule
neoplazice; lichid se reface rapid dup puncia.
2 Pleurezie n boli de colagen- manifestri articulare; titru seric nalt de factor
reumatoid; lichid pleural cu aspect chiliform; revrsat mai des bilateral, volum
mediu; LDH sporit
3 Pleurezie parapneumonica-nsoit cu pneumonie; radiologic-opacitate lichidiana
spre fondal de condensare pulmonar; n lichid pleural numr de neutrofile sporit,
fibrina.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n vedere
-acuzele bolnavului:
La momentul curaiei pacientul acuze nu prezint.
La momentul internrii tusea uscat mai mult de trei sptmni; febra 37,8; scderea
poftei de mncare; pierderea ponderal-aproximativ 5 kg timp de 3 sptmni;
slbiciune general.
-istoricul bolii i istoricul vieii:
Se consider bolnav aproximativ 4 luni, cnd au aprut dureri difuze n hemitoracele
drept, febra 39 C, slbiciune general. S-a adresat la medic, a fost spitalizat la
2.04.2016 la spitalul raional Edine cu diagnosticul hidrotorace. Au fost efectuate
puncii dou ori, a fost evacuat 1200 ml de lichid. A fost consultat de ctre
ftiziopulmonolog, dup ce a fost ndreptat in spitalul ftiziopulmonologic pentu
diagnostic suplimentar i tratament de baz.
-datele examenului obiectiv:
Acuze
Durerea n hemitorace drept, difuz, intensific la inspir adnc i tuse; febra 37,8;
slbiciune general.
Inspecia
Respiraia nazal liber, expectoraii absente; Cutia toracic simetric; hemitoracele

drept ntrzie n actul respiraiei; Respiraia


superficial;
FR:20/min
Palpaia
Cutia toracic elastic; Locuri dureroase absente; Vibraia vocal diminuat n cmpul
inferior plmnului drept, n cele alte se transmite identic moderat pe poriuni
simetrice a
cutiei toracic
Percuia comparativ
n aceai zona sunet percutor mat, n cele alte sunet pulmonar.
Auscultaia
Murmur vezicular diminuat pe dreapta.
datele investigaiilor de laborator i instrumentale
Examen radiologic.
Rg cutiei toracice antero-posterioar, lareral: Sindrom pleural lichidian: revrsat
lichidian pe stinga. Opacitate in sinus costo-diafragmal inferior pe stinga.
Examenul sputei
Examen microscopic negativ. BACTEC negativ. GXP negativ
Examen lichidului pleural
Cantitate 25 ml
Culoare galben
Transp tulbure
d.r. p/lichid
R. Riwalt pozitiv
Proteine 18
Glucoza 2,9 mmol/l
Limfocite 100%
Am stabilit diagnosticul urmtor: Pleurezie exudativ pe dreapt de etiologie
tuberculoas, faza evolutiv; caz nou.
TRATAMENTUL
Nemedicamentos:
Masa N 11-divers, bogat n proteine i vitamine; regim limitat;
Medicamentos
conform categoriei DOTS
Faza intensiv: (2 luni)
Izoniazid 300 mg/zi
Rifampicin 600 mg/zi

Pirazinamid 1,5 g/zi


Etambutol 1,2 g/zi
Vitamina B6
Faza de continuare:(4 luni)
Izoniazida
Rifampicina
Vitamina B6
Chirurgical
Puncia pleural dup necesitate, n caz de apariia revrsatului masiv.
ZILNIC
17.06.2016
Starea pacientului gravitatea medie; acuze nu prezinta
Obiectiv: tegumente i mucoase vizibile roz-pale;
sunet percutor clar pulmonar pe stinga, submat pe dreapta.; auscultativ murmur
vezicular diminuat, FR 24/min
Zgomote cardiace ritmice, sonore. FCC 85/min TA 115/80 mm Hg.
Abdomen moale, indolor.
20.06.2016
Starea pacientului gravitatea medie; acuze nu prezinta
Obiectiv: tegumente i mucoase vizibile roz-pale;
sunet percutor clar pulmonar pe stinga, submat pe dreapta.; auscultativ murmur
vezicular diminuat, FR 26/min
Zgomote cardiace ritmice, sonore. FCC 89/min TA 120/85 mm Hg.
Abdomen moale, indolor.
EPICRIZA
Pacientul Scutaru Vasile, de 16 ani, domiciliat in r-l Edinet, a fost internat pe data de
8.04.2016 cu acuze la tusea uscat mai mult de trei sptmni; febra 37,8; scderea
poftei de mncare; pierderea ponderal-aproximativ 5 kg timp de 3 sptmni;
slbiciune general. Pacientul a fost examinat i investigat.
Rezultate examinrilor paraclinice:
Hemoleucogramma:
Er: 4,71
Hb: 128
leucocite: 5,6
IC 0,81
Lmf 35%
Nesegm 4%

Segm 65%
M 10%
VSH: 19 mm/o
Urogramma:
glucozaproteinepH acid
culoarea galben
transparent
densitatea 1022
Analiza biochimic a sngelui:
Ureea 5,9 mmol/l
ALT 12,7 U/l
AST 19,6 U/l
amilaz 142 U/l
glucoza 4,3 mmol/l
bili total 8,75 mmol/l
creatinina 88,7 mmol/l
Examenul sputei
Examen microscopic negativ. BACTEC negativ. GXP negativ
Examen lichidului pleural
Cantitate 25 ml
Culoare galben
Transp tulbure
d.r. p/lichid
R. Riwalt pozitiv
Proteine 18
Glucoza 2,9 mmol/l
Limfocite 100%
ECG:
Ritm sinusal, axa orizontala, PQ 0,12, QRS 0,08, R-R 0,8, FCC: 78
Examen radiologic.
Rg cutiei toracice antero-posterioar, lareral: Sindrom pleural lichidian: revrsat
lichidian pe stinga. Opacitate in sinus costo-diafragmal inferior pe stinga.

Pe baza datelor obinute a fost formulat diagnosticul clinic: Pleurezie exudativ pe


dreapt de etiologie tuberculoas, faza evolutiv; caz nou.
n baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:
Nemedicamentos:
Masa N 11-divers, bogat n proteine i vitamine; regim limitat;
Medicamentos
conform categoriei DOTS
Faza intensiv: (2 luni)
Izoniazid 300 mg/zi
Rifampicin 600 mg/zi
Pirazinamid 1,5 g/zi
Etambutol 1,2 g/zi
Vitamina B6
Faza de continuare:(4 luni)
Izoniazida
Rifampicina
Vitamina B6
Chirurgical
Puncia pleural dup necesitate, n caz de apariia revrsatului masiv.
Se recomanda tratament conform fisei de indicatii, supraveghere in dinamica