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Modalidades de afrontamiento del dolor en pacientes que padecen

enfermedad crnica

Amigo, Myriam G
LU 14186795-0

-Introduccin.
La psicologa comunitaria se define como El campo de estudio de la relacin
entre sistemas sociales (principalmente comunidades) y comportamiento
humano y de su aplicacin interventiva (en lo negativo) a la resolucin
preferentemente preventiva- de los problemas psicosociales y (en lo positivo) el
desarrollo humano integral, desde la comprensin de los determinantes socio
ambientales de ambos y a travs de la modificacin racional e informada de
esos sistemas sociales, de las relaciones psicosociales en ellos establecidas y
del desarrollo de la comunidad; todo ello desde la mxima movilizacin posible
de los propios afectados como sujetos activamente participantes en los
cambios, no como objetos pasivos de ellos 1.(Bail Pupko, V; 2005:4)
El psiclogo comunitario ocupar un rol activo brindando apoyo e incentivando
a los miembros de una comunidad a participar activamente en pos de lograr los
cambios buscados, los que conducirn siempre a cambios de carcter social
con la meta de mejorar la calidad de vida tanto del individuo como de su
comunidad. En otros trminos, con la intervencin de la Psicologa
Comunitaria, los grupos intervenidos se movilizan hacia su mayor bienestar
reconociendo el valor de los grupos de apoyo, encontrando el modo de pedir
ayuda dentro o fuera de la propia familia y logrando as un crecimiento tanto
personal como del conjunto.(Bail Pupko, V; 2005)
Es pertinente, definir algunos trminos tales como a qu nos referimos cuando
hablamos de enfermedad crnica, dolor, como tambin los conceptos de salud
y bienestar.
Se llama enfermedad crnica a las afecciones de larga duracin y por lo
general, de progresin lenta. No hay consenso acerca del plazo a partir del
cual una enfermedad pasa a considerarse crnica pero en trmino medio, toda
enfermedad que tenga una duracin mayor a seis meses puede considerarse
como crnica2

1 Cita a Sanchez Vidal (1996)

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El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con

el dao tisular real o potencial o descrita en trminos de dao 3(Rice, P;

1998:348)
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (1948) salud es un estado de
bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no slo la
ausencia de enfermedades u afecciones4
Folkman dice que bienestar se define frecuentemente tan slo en trminos
de nimo negativo, de modo que el bienestar se alcanza cuando se reduce el
nimo negativo. Sin embargo aclara que si bien la reduccin del nimo
negativo es importante debemos entender que el nimo positivo no es
solamente la ausencia de nimo negativo. Es otra cosa. La felicidad no es
nicamente la ausencia de tristeza; el amor no es slo la ausencia de odio
(Folkman, S; 1999:13)
El cambio de hbitos en la bsqueda de buena salud es, en gran medida, un
cambio de actitudes; la enfermedad crnica est influenciada por efecto de las
conductas que comprometen la salud y no por conductas saludables. Muchas
de estas enfermedades podran ser evitadas cambiando la actitud de las
personas hacia el mantenimiento de su propia salud. Se sabe que los
enfermos crnicos son alentados por los profesionales mdicos a realizar
cambios en sus hbitos poco saludables, pero pocas veces les dan
entrenamiento para poder llevarlo a cabo y, de entre aquellos enfermos que
reciben algn apoyo, pocos logran sostener la conducta saludable a lo largo del
tiempo. Desde la Psicologa Comunitaria pueden lograrse cambios ms
sostenidos ya que llega a muchas personas, construye una red de apoyo social
y produce una alteracin en el ambiente que facilita el mantenimiento de los
cambios proporcionando seales nuevas que conducen a ello. Es preciso
tener en cuenta que el diagnstico de una enfermedad crnica conlleva un
fuerte impacto tanto en el paciente como en la familia, si es dejado sin
tratamiento, el dolor emocional asociado a la enfermedad trae aparejado una
baja sustancial en la calidad de vida que podr adems interferir en su
rehabilitacin, retrasando e incluso impidiendo el regreso al trabajo y/o al
cumplimiento de sus tareas habituales. Los estilos propios de la personalidad
del paciente incidirn de manera directa en el tipo de respuesta a la
enfermedad, asimismo, historias previas de depresin o ansiedad producirn
2Wikipedia. Consultado el 23/10/2015 en
(https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cr%C3%B3nica)
3 Cita de Rice, P (1998):348
4 Wikipedia. Consultado el 23/10/2015 en
(https://es.wikipedia.org/wiki/Salud)

un riesgo mayor de respuestas emocionales exacerbadas ante una enfermedad

crnica.(Taylor, S; 1990)
Por otro lado los programas de educacin para pacientes pueden incrementar
el conocimiento que el enfermo tiene sobre su enfermedad colaborando con el
descenso de los niveles de ansiedad que sta provoca y reduciendo a la vez la
incertidumbre. Adems aquellos programas que incluyen entrenamiento en
habilidades, colaboran con el enfermo en aspectos tales como mejorar la
autoconfianza y las estrategias para el afrontamiento de la enfermedad,
enfocadas fundamentalmente en la bsqueda de apoyo social, una focalizacin
positiva que tienda al crecimiento personal ms all de la enfermedad y
reformulacin cognitiva de las creencias acerca de la enfermedad que guen los
esfuerzos del paciente hacia la mejora y el autocuidado, fundamentalmente en
la adherencia al tratamiento y prevencin de recadas. (Taylor, S; 1990)
Hay enfermedades que adems cursan con dolor. Para Rice existen distintos
tipos de dolor pero lo ms frecuente es distinguir entre dolor agudo y dolor
crnico; as, el dolor agudo es aquel que suele ser de corta duracin como el
dolor de muelas o las cefaleas, y el dolor crnico es aquel que dura ms de
tres meses. Los pacientes que padecen dolor crnico normalmente tienen
otras sintomatologas como insomnio, irritabilidad, perdida de capacidades para
trabajar, etc. El dolor perturba la vida del individuo, cambia su nimo y lo
incapacita fsicamente. (Rice, P; 1998)
Folkman hace referencia al estrs psicolgico como aqul que est siempre
presente en la vida de cualquier persona y es por eso el creciente inters de los
profesionales de la salud mental y fsica en el concepto de afrontamiento y en
la posibilidad de minimizar los efectos negativos del estrs.(Folkman, S; 1999).
Lazarus y Folkman definen estrs como: una relacin particular entre el
individuo y el entorno que es evaluado por ste como amenazante o
desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. 5 (RodriguezMarn y Neipp-Lopez; 2008:63). El individuo se encuentra ante una situacin
que le demanda una serie de esfuerzos tanto biolgicos, psicolgicos como
sociales para ajustarse a lo exigido por la situacin estresante; puede suceder
que exista una discrepancia entre los recursos que el individuo tiene para
afrontar la demanda y lo efectivamente exigido por sta, a la vez esta
discrepancia puede ser real o slo percibida por el sujeto. Los citados autores
se refieren a esta valoracin como evaluacin cognitiva, es decir, el proceso
mental que evala la relacin entre la amenaza a nuestro bienestar por un lado,
y los recursos disponibles para afrontarla por el otro. Rodriguez y Neipp dicen
que de esta primera evaluacin puede haber tres resultados posibles:
irrelevante, benigna o estresante considerando a sta ltima como inclusiva de
5 Cita a Lazarus y Folkman, 1986:63. Cap 2

dao y amenaza para la persona. Esta concepcin de dao se relaciona con el

perjuicio que enfrenta la persona, como por ejemplo aqul que enfrenta una
enfermedad incapacitante, como tambin el dao percibido en la propia estima,
prdidas familiares, econmicas y/o sociales. De tal modo, si el individuo
evala el acontecimiento estresante como prdida y amenaza va a estar
asociado a emociones negativas de miedo, enojo o resentimiento, mientras que
evaluar la situacin como un desafo producira emociones positivas de
excitacin, ansia e ilusin. La situacin estresante puede provenir de distintas
fuentes, tales como fuentes personales, familiares, sociales y, las que son ms
pertinentes para mi anlisis, las fuentes provenientes de la enfermedad. En
relacin a esto ltimo, debemos diferenciar por un lado el estrs como causa
de la enfermedad, es decir, el estrs como activador potencial de la
enfermedad y por otro lado, la enfermedad como causa de estrs. El carcter
estresante de la enfermedad va a depender de la duracin de la misma (si es
aguda o crnica), si irrumpe en la vida del sujeto de manera abrupta e
inesperada o si, en cambio, lo hace de manera lenta e insidiosa, asimismo, va
a depender del tipo de enfermedad y su gravedad. Es importante comprender,
sealan los autores, que ante el impacto de la enfermedad la persona entra en
crisis y entender las distintas reacciones emocionales es de vital importancia ya
que en ocasiones dichas reacciones son ms difciles de soportar que la propia
enfermedad. (Rodriguez-M y Neipp-L; 2008).
Segn Moos una crisis de salud aguda ubica al individuo en un punto de
inflexin. Lidiar con una enfermedad fsica grave, su tratamiento y la
consecuente incertidumbre se constituyen en un estresor capaz de provocar un
impacto severo. Algunas personas son capaces de salir airosas del evento
crtico ajustando su vida de modo tal de recuperar la estabilidad previa a la
irrupcin de la enfermedad; otros, en cambio, pueden quedar con profundo
dao psicolgico que se convierte en un obstculo para alcanzar el nuevo
equilibrio. La Teora de las Crisis de Moos evala el impacto de estas
irrupciones en los patrones de identidad personal y social establecidos. La
aparicin de una enfermedad se constituye en una crisis en la vida del sujeto y
hace que las respuestas habituales de las que se vale para recuperar el
equilibrio no sean adecuadas. Las crisis producidas por la enfermedad, cuya
potencia proviene de su origen repentino e inesperado, pueden extenderse por
largo tiempo, tanto para el enfermo como para sus familias. No obstante, de
acuerdo a dicha Teora, este momento de crisis puede tomarse como una
oportunidad por los profesionales de la salud e incluso por el entorno del
enfermo, ya que en estos momentos ste se encuentra mucho ms receptivo a
las influencias externas y a realizar cambios adaptativos que resulten positivos
para afrontar la enfermedad. La evaluacin que hace el individuo de su
enfermedad, sus ajustes adaptativos junto con la efectiva seleccin de recursos
de afrontamiento van a estar influenciados por tres factores: las caractersticas
particulares del sujeto, el tipo de enfermedad y las caractersticas del ambiente

social donde se encuentra el sujeto. Es de suma importancia tener en cuenta

que no slo el enfermo se ve afectado por la irrupcin de una enfermedad sino
que su entorno, tanto amigos como familiares, son afectados por la crisis que
esto provoca. Es importante que los familiares, como tambin los cuidadores,
estn atentos a los esfuerzos adaptativos que hace el paciente ante una crisis
de salud; asimismo, deben poder comprender la necesidad del enfermo de
expresar enojo o tristeza, incluso deben poder aceptar este tipo de emociones
negativas cuando estn dirigidas a ellos. Se trata de un momento difcil para
el paciente quien lucha para volver a un estado de equilibrio y necesita la
contencin emocional de todo su entorno. Una de las maneras en que el
personal de salud puede ayudar, seala el autor, es brindando toda la
informacin que les sea posible al paciente ya sea respondiendo a sus
preguntas, aclarando ideas equivocadas acerca de la enfermedad y advirtiendo
la posible ocurrencia de eventos y emociones tanto al paciente como a su
entorno familiar. Tambin es en esta etapa que el personal de salud o los
cuidadores atentos pueden dar cuenta de los recursos de afrontamiento que
utiliza el enfermo para reajustar su equilibrio, de este modo se pueden
estimular aquellos estilos positivos, es decir, todo recurso que utiliza el
individuo en direccin a reducir la tensin y recuperar su autoconfianza y por
otro lado, intervenir cuando los recursos empleados puedan resultar negativos
para el paciente tales como la tendencia al aislamiento o la negacin de la
enfermedad que lo lleve a la no adherencia al tratamiento mdico. (Moos, R;
1989)
Rice dice que el estilo de afrontamiento del individuo va a determinar las
reacciones inmediatas frente a una situacin de estrs y considera como
recursos de afrontamiento los atributos fsicos, personales y sociales.
Considera que la prctica de la relajacin, empleada para disminuir las
tensiones, es una de las habilidades ms importantes que tienen las personas.
La tcnica de Relajacin Muscular Progresiva se vale de una secuencia de
ejercicios de tensin-relajacin para ensear a las personas a relajarse;
destaca adems la importancia de dedicarse tiempo a uno mismo como
estrategia de afrontamiento al estrs. Destaca que los enfermos que padecen
dolor crnico normalmente se acompaan de la triada desorganizacindiscapacidad-depresin con lo cual es importante estar atentos en su
tratamiento. Desde la medicina se da medicacin como analgsicos o
hipnticos, tambin se destacan los resultados de las terapias de ejercicios
fsicos para mejorar la resistencia al dolor y disminuir el estrs. Desde la
psicologa se incluyen mtodos como el biofeedback 6 (con esta modalidad
6 Biofeedback es un tratamiento por el cual la persona puede hacer
conciente la relacin entre su cuerpo y su mente, siguiendo en la pantalla
de la computadora cmo sus emociones afectan su cuerpo y como se
modifica el funcionamiento cerebral con el tratamiento (consultado el
24/10/2015 en http://www.biofeedback.com.ar/)

obtienen mejores resultados las personas con mayor reactividad fisiolgica), la

relajacin, la hipnosis, terapias cognitivas (muy empleada, con xito, para
corregir esquemas de pensamientos automticos negativos) y terapias
conductuales. Asimismo, explica este autor, la mayora de los estudios clnicos
que existen para el dolor crnico, no logran integrar los tres niveles relevantes
del comportamiento del dolor: la conducta verbal-subjetiva, la conducta motora
y la conducta fisiolgica-orgnica. (Rice, P; 1998).
A stas alturas podemos ver que es imposible pensar la salud desde un factor
aislado. Se hace imprescindible investigar todas las reas que conforman al
ser humano para poder pensar intervenciones que la mejoren. Como se
expuso en el prrafo anterior, no se conocen an acciones teraputicas que
tengan buena efectividad abordando al paciente desde un rea nica.
Segn Bail Pupko (2014) expresa que las relaciones sociales se ven afectadas
a partir del desequilibrio que produce la enfermedad y esto se convierte en un
factor negativo ya que las relaciones sociales aportan al individuo la posibilidad
de sostener la autoconfianza, la autoafirmacin y el sentido de pertenencia, con
lo cual no poder contar con una red de contencin social disminuye la
sensacin de bienestar del sujeto. La soledad es un factor de gran inters para
la Psicologa. Estar y sentirse solo es una experiencia, que al hacerse crnica
puede tener enormes consecuencias psicolgicas y fsicas, ya que la falta de
integracin social es incompatible con el bienestar de las personas7. La autora
seala que existe una relacin cercana entre soledad y apego cuya teora
considera que existe una base biolgica por la cual el nio necesita de los
adultos una rpida respuesta a sus necesidades para desarrollar su
sentimiento de seguridad y que de no existir esta rpida respuesta se crea un
entorno desfavorable para el crecimiento del nio quien, como resultado,
desarrollar una base de apego inseguro. De este modo los nios que se
sienten seguros de la disponibilidad de sus figuras de apego van a
experimentar menor temor que aquellos que desarrollaron un apego inseguro. 8
Este modelo de apego no se agota en la infancia sino que crea estilos de
comportamiento predecibles en la adultez.9 En relacin a la soledad, las
personas suelen pensar negativamente sobre s mismas, esperan el rechazo
del otro y tienen la creencia que ellas no pueden resolverlo lo que provoca que
se aslen como medida de defensa contra la propia ansiedad que les produce
la soledad haciendo que sus redes sociales incrementen su deficiencia.
Adems, la falta de contacto y apoyo social puede llevar al individuo a la
7 Cita Bail Pupko, V (2014):3
8 Cita a Bowlby (1973):6
9 Cita a Hazan y Bradshaw (1994); Weiss (1994):6

depresin por sentimiento de soledad. Luego, los sujetos que experimentan la

soledad y sus consecuencias aversivas, tanto como aquellos en los que la
soledad es slo su propia percepcin subjetiva, pueden responder activamente
poniendo en marcha mecanismos de afrontamiento destinados a la resolucin
de problemas. (Bail Pupko, V; 2014)

Los vnculos de apego no se crean slo para satisfacer necesidades biolgicas

sino que se desarrollan por la necesidad de todo ser humano de proteccin y
seguridad, comienzan a edad muy temprana y se mantienen en la adultez.
Establecer vnculos de apego con personas significativas para el sujeto es
considerada una conducta normal. Esta conducta de apego se relaciona con la
bsqueda de proteccin y seguridad en los nios y cuando esa figura de
apego desaparece la respuesta del nio es de ansiedad y enojo emocional, por
lo tanto, a mayor potencial de prdida de la figura de apego mayor ser la
magnitud de las reacciones. (Worden, 2004)
En relacin a la estructura de apego, Bowlby (1989) dice que para intentar
comprender los casos de violencia extrema dentro de una familia puede ser de
utilidad tomar en cuenta los casos ms moderados como por ejemplo que los
nios sienten celos de las atenciones de su madre para otro hermano, los
amantes que pelean por celos; tambin la mujer que se enoja mucho con su
hijo o su esposo que se expusieron a una situacin de peligro innecesario, lo
que demuestra que cuando una persona amada est en peligro no slo nos
mostramos ansiosos sino tambin enfadados. Como respuesta al riesgo de la
prdida, ansiedad e ira van de la mano10. Este autor remarca la necesidad de
amor y cuidados, sobre todo ante situaciones de ansiedad y perturbacin; a la
vez se lamenta de la calificacin errnea pero habitual de que estos
requerimientos denotan inmadurez o infantilismo en forma despectiva. (Bowlby,
J; 1989)
Una crisis tiene una duracin limitada de tiempo, el sujeto no puede
permanecer en este estado de desequilibrio por un largo periodo por lo tanto el
paciente y su familia debern hacer los ajustes adaptativos necesarios para
volver al equilibrio, aunque sea temporalmente. La enfermedad instala una
crisis que puede durar mucho tiempo y obligar a cambios permanentes tanto
para los enfermos como para el entorno. Como se dijo ms arriba, el tipo de
respuestas va a depender de la apreciacin que tenga el paciente acerca de lo
amenazante de su enfermedad; cuando resulta que el sujeto carece de los
recursos adecuados para un afrontamiento adaptativo puede provocar estados
afectivos negativos como la ansiedad y la depresin. As, la ansiedad puede
aparecer como respuesta directa a la percepcin de la amenaza o a posteriori
10 Bowlby, J (1989): 97

como consecuencia de un ajuste fallido; asimismo, tanto la ansiedad como la

depresin pueden presentarse si el sujeto no es capaz de afrontar la situacin
de crisis.11 (Rodriguez-Marn y Neipp-Lopez; 2008).
Cuando Folkman hace mencin al afrontamiento refiere a las cogniciones y
comportamientos que lleva a cabo el sujeto para aliviar el estrs (afrontamiento
enfocado en la emocin), acciones que lleva a cabo para el manejo del
problema que ocasiona el estrs (afrontamiento enfocado en el problema) y los
ajustes que lleva a cabo para lograr mantener un estado de bienestar positivo
(afrontamiento basado en el significado). A la vez dicho autor hace referencia a
la valoracin constante que realiza el sujeto acerca de la posible amenaza,
(valoracin primaria) y de sus recursos de afrontamiento como tambin la
valoracin de los ajustes implementados para recuperar su homeostasis
(valoracin secundaria). (Folkman, S; 1999)
El resultado de combinar ambos tipos de valoraciones que hace el sujeto ser
que la situacin sea tomada como amenaza o como desafo u oportunidad.
Esta ltima se relaciona con la percepcin que tiene el individuo de poder
controlar o cambiar la situacin. Una capacidad mayor de control de la
situacin se asocia con el afrontamiento enfocado en el problema busca
resolver el problema que causa el malestar por medio de acciones tales como
la bsqueda de informacin pertinente, puesta en marcha de estrategias y/o
acciones directas sobre el problema. La percepcin de menor capacidad de
control se asocia a un estilo de afrontamiento enfocado en la emocin y se usa
para controlar la emocin causada por la situacin estresante (ansiedad,
miedo, ira, resignacin, depresin), en ocasiones buscando un significado
distinto al estresor. Las acciones que hace el individuo sobre el problema estn
en relacin con los conceptos de lucha y huida; en lneas generales las
personas van a usar ambas, juntas o separadas. Esto dar un modo de
afrontamiento que ser aproximativo que incluye estrategias de confrontacin y
enfrentamiento del problema, o evitativo que involucra estrategias cognitivas o
conductuales de escape para evitar la consideracin del problema o las
emociones que ste desencadena. Hay un tercer modo, el pasivo, en el cual el
sujeto permanece inmvil, dubitativo, omitiendo todo tipo de accin. En esta
lnea, tenemos que ver que para que una persona pueda afrontar una situacin
estresante tiene que tener recursos y a partir de la valoracin que haga de los
mismos ser el tipo de respuesta emitida (orientada a la emocin u orientada al
problema); estos recursos de afrontamiento pueden ser: culturales, sociales,
fsico/biolgicos o psicolgicos/psicosociales. Los recursos que el individuo
tenga o perciba tener sern los que luego determinen las distintas estrategias
de afrontamiento. (Rodriguez-M y Neipp-L; 2008)

11 Cita a Wilson-Barnett (1979):75

La valoracin que hace el sujeto permanece durante todo el proceso de

afrontamiento, y luego evaluar los resultados como favorables o
desfavorables. Cuando un resultado conlleva una valoracin favorable, traer
adems, la valoracin de dicho evento valorado como provechoso, una
emocin positiva que marca un cierto equilibrio alcanzado y seala el fin de la
actividad de afrontamiento. En cambio un resultado insatisfactorio conduce a
una valoracin de prdida y amenaza y conlleva la necesidad de un
afrontamiento adicional. Folkman dice que un estilo de afrontamiento activo
basado en el problema le provee al sujeto la sensacin de poder recuperar el
control con el correspondiente afecto positivo, y cuando el paciente logra
percibir que con su actividad ha logrado dominar el problema, aunque sea en
forma transitoria, incrementa notablemente su percepcin de bienestar. Es
importante conocer que las estrategias de afrontamiento no son llevadas a
cabo nicamente por el enfermo sino por toda la familia, especialmente
aquellos dedicados al cuidado del enfermo, por lo tanto, los resultados
producen similares efectos en estos como en aqul; luego, la reevaluacin
positiva de la situacin a la que refiere Folkman se vincula con la reformulacin
cognitiva de la situacin para poder verle algn aspecto positivo que les
permita encontrar algn significado a los sucesos sean stos nuevos propsitos
para la vida, sentidos religiosos o espirituales (Folkman, S; 1999)
Se encontraron dos tipos de explicaciones para identificar las razones por la
cual alguien de la familia es designado cuidador del enfermo. Una explicacin
es egosta porque dice que el cuidador est motivado o bien por la recompensa
a recibir o para evitar el castigo por no hacerlo. Hay quienes se proponen
como cuidadores como retribucin de beneficios recibidos con anterioridad y
otros que lo hacen para expiar culpas por errores cometidos. La otra
explicacin es la altruista, desde sta explicacin las personas que se ofrecen
como cuidadoras lo hacen motivadas por su capacidad de ponerse en lugar del
otro y as beneficiarlo con su cuidado. (Biegel, Sales, Schulz; 1991)
Otro punto clave para el afrontamiento de la enfermedad crnica es el manejo
de la incertidumbre. Esto va a constituir una tarea esencial en la adaptacin a
la misma. Mishel define incertidumbre como la incapacidad para determinar el
significado de los eventos relacionados con la enfermedad. Es el estado
cognitivo creado cuando la persona no puede estructurar o categorizar
adecuadamente un evento por falta de seales suficientes. La incertidumbre
ocurre en una situacin en la cual quien toma la decisin es incapaz de asignar
un valor definitivo a los objetos o eventos y/o es incapaz de predecir los
resultados en una forma precisa12 (Mishel, M; 1984:13)
La Teora de la Incertidumbre que explica Mishel (1984) dice que los pacientes
necesitan construir un esquema cognitivo de la enfermedad, basndose en la
12 Cita Merle, M. (1984):13

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interpretacin subjetiva de la misma, su tratamiento y posible internacin. Esta

autora denomina proveedores de estructura a aquellas personas que
representan para el paciente una autoridad que le resulte confiable por su nivel
educativo y apoyo social que le ofrece. Los proveedores de estructura reducen
el estado de incertidumbre aportando informacin adecuada sobre la
enfermedad
y los requerimientos del tratamiento como asimismo la
predictibilidad sobre el curso de la enfermedad y su pronstico. En los
primeros momentos, ante el impacto de la enfermedad, la incertidumbre acerca
del evento podr ser evaluado por el individuo de mltiples modos, con
posibilidad de resultados diversos lo cual dificulta la puesta en marcha de
estrategias adaptativas efectivas que posibiliten al enfermo equilibrarse y salir
de la situacin de crisis. El enfermo necesita informacin adecuada de la
enfermedad que padece para poder valorar las caractersticas de los sntomas
y distinguir un sntoma de otro; incluso en enfermedades como el cncer,
distinguir los que son propios de la enfermedad de aquellos ocasionados por
efectos del tratamiento puede ser de gran importancia. Poder identificar los
sntomas de modo de establecer un patrn permitir al enfermo reducir la
incertidumbre y llevar a cabo acciones adaptativas de afrontamiento que le
permitan alcanzar cierto nivel de bienestar.
En sntesis, reducir la
incertidumbre es beneficioso tanto para el enfermo como para su familia salvo,
hace la salvedad Mishel, cuando la incertidumbre pueda ser valorada como una
oportunidad. La incertidumbre puede ser vista como una oportunidad cuando
la alternativa es una certeza desfavorable, es decir, cuando la enfermedad
entr en su fase terminal. En estos casos mantener la incertidumbre da lugar a
la ilusin de un futuro mejor y a la construccin de esperanza. (Mishel, M;1984)
Otro factor importante a tener en cuenta a la hora de analizar la situacin de un
individuo enfermo y su familia es la evaluacin de su red social, o sea, el
conjunto de personas con quien el enfermo interacta regularmente. Una red
social personal estable, sensible, activa y confiable protege a la persona en
contra de las enfermedades, acta como agente de ayuda y derivacin, afecta
la pertinencia y la rapidez de la utilizacin de servicios de salud, acelera los
procesos de curacin y aumenta la sobrevida, es decir, es salutognica.
(Sluzki, C; 1998: 71). Sluzki habla de crculos virtuosos que protegen la salud
del individuo y ste a su vez mantiene la red social, y por otro lado, crculos
viciosos en los cuales la presencia de una enfermedad crnica afecta
negativamente a la red social del enfermo lo cual va a impactar negativamente
en la salud del mismo, y a su vez va a aumentar la retraccin de la red
ingresando en una espiral de deterioro mutuo. Se ha demostrado
empricamente que la pobreza en relaciones sociales se constituye en un factor
de riesgo de la misma categora que fumar, la hipertensin, la obesidad y la
ausencia de actividad fsica. Las redes sociales afectan para bien la salud de
las personas ya que colaboran a dar sentido a la vida de sus integrantes
quienes a su vez pueden organizar su identidad a travs de la mirada del otro

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adems de sentirse tiles y necesarios. Por otra parte provee una constante
retroalimentacin acerca de las desviaciones de salud permitiendo los
comportamientos correctivos, etc. La presencia de una enfermedad crnica
tiende a debilitar la red ya que impacta en las interacciones del individuo con su
ncleo familiar y la red social ms amplia, que genera en los otros conductas
de tipo evitativo; por su lado la enfermedad debilita al enfermo quien pierde la
voluntad de tomar la iniciativa en la activacin de la red, constituyndose un
crculo vicioso entre enfermedad y declinacin de la red. Las redes tambin
pueden evaluarse en funcin de su estructura: en cuanto a su tamao son ms
eficaces las medianas que las pequeas (para evitar la sobrecarga de sus
miembros) y las muy numerosas (ya que se basan en el supuesto que hay otro
ocupndose); de acuerdo a su densidad tambin se consideran ms efectivas
aquellas de densidad media ya que favorecen el cotejamiento de impresiones
acerca del enfermo. Con respecto a su distribucin son ms eficientes aquellas
de distribucin amplia y en cuanto a su accesibilidad, por supuesto que no son
funcionales las redes a las que no se tiene acceso.(Sluzki, C; 1998). Tampoco
podemos dejar de lado el hecho de que brindar cuidados a un familiar que
padece una enfermedad crnica supone una fuerte inversin en tiempo y
energa por parte del cuidador. Los enfermos tienen relatos tpicos que
incluyen la restriccin de actividades, aumento de la dependencia, dificultades
para trabajar, conflictos intrafamiliares y fuerte estigmatizacin social. (Biegel;
Sales; Schulz; 1991).
Rolland (2000) desde una perspectiva sistmica hace un anlisis de cmo se
articula la enfermedad crnica con el individuo, o cmo se articula la
enfermedad con la familia y debe poder articularse, dice, la enfermedad con
otros sistemas importantes tales como el sistema de salud, la comunidad, la
religin, etc. Este autor construye una Tipologa Psicosocial de la Enfermedad
en base a categoras tiles y significativas para un amplio nmero de
enfermedades, con el objetivo de analizar la relacin del individuo y/o la familia
con la enfermedad. De acuerdo al modo de inicio de la enfermedad, es decir,
en relacin a la posibilidad de percepcin de sintomatologa por parte del
enfermo, distingui entre aquellas de comienzo agudo que son aquellas que se
inician sbitamente (ataques cardacos, AVC, lesin cerebral traumtica,
meningitis, etc) y las de comienzo gradual (Parkinson, artritis, afeccin
pulmonar crnica, etc). Si bien en ambos casos las familias y el enfermo deben
realizar ajustes para adaptarse a la enfermedad, en aquellas de comienzo
agudo los cambios estructurales para dar respuesta a los requerimientos de la
enfermedad son abruptos. Cuando las familias no responden con la agilidad
que la situacin requiere, es necesario hacer una intervencin breve para evitar
la disfuncin prolongada brindando apoyo a los miembros de la misma en esta
fase de gran vulnerabilidad. De acuerdo al curso de la enfermedad ubic
aquellas de curso progresivo en las que la sintomatologa persiste de modo
continuo y se agrava con el tiempo (cncer incurable, Alzheimer, diabetes,

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artritis reumatoidea, etc). Es importante que con enfermedades de estas

caractersticas la familia pueda estar prevenida para poder anticiparse y ajustar
sus roles a medida que el curso de la enfermedad lo requiera. Tendr que
aprender a convivir con cierto nivel de incertidumbre pero sin relajarse ya que
deber adaptar su estructura en forma progresiva y deber proteger a aquellos
integrantes que tienen a su cargo el cuidado del enfermo ya que las demandas
progresivas pueden agotarlo. Es vital que la familia pueda ser flexible, tanto
para adaptarse a los cambios sucesivos como para recurrir a ayuda externa de
ser necesario. Las familias que conviven con un enfermo que padece de
enfermedad de curso progresivo necesitan hacer cambios de segundo orden
en su sistema familiar ya que deber modificar su estructura para dar cabida a
la misma como un integrante ms de la familia, con todos los requerimientos
que esto implica. De ah la importancia de intervenir rpidamente para dar
apoyo y contencin a las familias de manera que puedan hacer los cambios
eficientemente y ayudarlas en la transicin de la crisis. Rolland marca la
utilidad de distinguir adems entre las enfermedades de progreso rpido
(leucemia aguda, cncer de pulmn metasttico, etc) y las de progreso lento
(artritis reumatoidea, enfisema, bronquitis crnica, etc).
En aquellas
enfermedades de progreso rpido la demanda de flexibilidad para la familia es
mayor ya que debe acelerar los cambios a medida que se acortan los tiempos.
Otra clasificacin es la de curso constante que consta de un acontecimiento
inicial y luego una estabilizacin de la condicin biolgica del paciente (ACV,
ataque cardaco de episodio nico, amputacin, lesin de medula con parlisis,
etc); estas enfermedades se caracterizan por un episodio inicial y luego una
fase crnica con alguna discapacidad o deterioro (prdida del habla, parlisis,
etc). Si bien puede haber recadas, las familias se enfrentan a la necesidad de
cambios permanentes y previsibles, el desafo ms grande para la familia es
aprender a manejarse con la discapacidad y una vez reorganizados pueden
retomar sus vidas como siempre. Las enfermedades de curso recurrente o
episdico se caracterizan por tener pocas de estabilidad con baja cantidad de
sintomatologa, en las cuales las familias pueden hacer su vida normalmente,
alternadas con pocas de recadas (afecciones de columna, colon irritable,
esclerosis mltiple, etc). Dadas las caractersticas pendulares de estas
enfermedades las familias necesitan adaptarse entre perodos de crisis y
perodos de remisin. La incertidumbre es constante en este tipo de
enfermedades y las familias conviven con tensin permanente ya que no saben
cundo sobrevendr una recada. Enfermedades que cursan de modo
recurrente pueden ser las ms desgastantes; si bien pueden no ser tan graves
en trminos biolgicos como las de curso progresivo o constante, son las ms
demandantes en trminos psicosociales. Rolland destaca la importancia de
brindar al enfermo y a las familias toda la informacin posible acerca de la
enfermedad para reducir la incertidumbre que como ya dijimos favorece las
estrategias de afrontamiento adaptativo, sino que adems hace posible la
previsibilidad y que tanto los cuidadores como el enfermo puedan anticiparse a

13

las crisis y realizar conductas anticipatorias que reduzcan su impacto (cuando

el paciente o su familia aprenden a detectar los primeros signos de alerta es
posible evitar una crisis grave). Este autor tambin incluye una clasificacin en
fases para la tipologa, as, ubica una fase de crisis cuyo comienzo es previo al
diagnstico efectivo, se inicia cuando el enfermo o la familia perciben que algo
no anda bien con su salud. En el caso de enfermedades de comienzo agudo
como el ACV, esta fase puede durar un tiempo muy prolongado. En esta fase
las familias entran en un torbellino que no parece tener fin y realiza acciones a
ciegas en un intento desesperado de recuperar el control. Es importante que
en este perodo de tanta vulnerabilidad la familia reciba apoyo externo hasta
que pueda recuperar su equilibrio. El autor recomienda que las familias en fase
de crisis aprendan algunas ideas sistmicas de modo de poder considerarse
como una unidad funcional ya que esto alimenta la sensacin de control y
efectividad; por otro lado deben lograr una comprensin psicosocial de la
enfermedad para lo cual se les deber dar toda la informacin disponible
acerca de la misma, su curso y evolucin, junto con las demandas prcticas y
emocionales de la enfermedad a lo largo del tiempo. Tambin debe crear un
significado para la enfermedad que maximice la preservacin de su sentimiento
de dominio y capacidad. Le sigue la fase crnica que transcurre desde el
momento en que el paciente recibe el diagnstico hasta la fase terminal. Esta
es la fase de la convivencia cotidiana con la enfermedad, es clave que aqu la
familia haga todo lo posible por llevar una vida lo ms parecido a la vida normal
que llevaban previo a la enfermedad; en el caso de enfermedades mortales las
familias deben aprender a convivir con un grado permanente de incertidumbre.
La paradoja en estos casos es que el deseo de retomar una vida
completamente normal y relajada que tienen las familias de estos enfermos,
slo es posible con la muerte del enfermo. Por ltimo, la fase terminal que
incluye los periodos previos a la muerte del enfermo y se extiende ms all de
ella incluyendo el periodo de duelo y elaboracin de la prdida por parte de la
familia, junto con la recuperacin de su vida normal. En los periodos previos
las familias deben hacer el ejercicio de pasar de pensar en la posibilidad del
desenlace inminente, a la probabilidad y por ltimo a la inevitabilidad,
abandonando toda esperanza de cura o sobrevivencia prolongada del enfermo.
Adems en esta fase las familias se enfrentan a una serie de tareas como
tomar decisiones acerca del funeral, testamento, roles e incluso a quienes
llamar y avisar sobre la situacin que enfrentan. Entre las fases mencionadas
Roland
ubica periodos de transicin que son determinantes para la
adaptacin individual y la familia como sistema; esto ltimo es de suma
importancia ya que puede suceder que algunas familias se queden congeladas
en una estructura adaptativa que dej de ser til para la nueva fase de la
enfermedad en la que se encuentra el enfermo. Tal vez sea la ms importante
la fase de transicin entre las fases de crisis y la crnica donde hay que
elaborar un plan bien organizado que permita convivir con la enfermedad y tal
vez los ajustes deban ser peridicos hasta que lo logren. Durante estos

14

periodos se reevalan los compromisos dentro del sistema lo que hace

probable que prevalezcan reglas familiares ligadas a lealtad por la va del
sacrificio de prodigar los cuidados al enfermo; en muchos casos brindar una
atencin excesiva a estos cuidados puede resultar un alivio a los sentimientos
de indecisin acerca del propio futuro y esto puede convertirse en serias
disfunciones familiares. Rolland hace un paralelismo con la fsica y propone
un modelo de vida familiar en espiral donde, explica, todo sistema familiar de
tres generaciones oscila entre periodos de alta cohesin familiar (centrpetos) y
perodos de baja cohesin (centrfugos), as el periodo de crianza de los hijos
va a ser un periodo de movimientos centrpetos donde toda la familia se ana
en torno a ese objetivo; luego, en la transicin hacia un periodo centrfugo la
estructura familiar se modifica para adecuarse a los nuevos objetivos que se
inclinan ms a la interaccin con los otros del contexto extra-familiar. El autor
hace la analoga de la incorporacin de un nuevo beb a la familia con la
inclusin de una enfermedad crnica lo que pone en marcha un proceso de
socializacin de la enfermedad que requiere alta cohesin familiar. Aclara
Roland que si la llegada de la enfermedad coincide con un periodo centrfugo
familiar, el sistema puede desbaratarse ya que es probable que los jvenes que
estn en un momento de salida al exterior tengan que regresar para colaborar
con los cuidados y la organizacin familiar, y mucho peor si el enfermo resulta
ser alguno de los hijos donde inevitablemente el sistema se repliega al interior.
(Rolland, J; 2000)
Dado que he desarrollado algunos aspectos de la enfermedad crnica,
considero pertinente hacer referencia al periodo del duelo como desenlace
despus de un largo periodo de cuidados.
Hablar de duelo es hablar de la necesidad de adaptarse a la prdida. Es un
proceso que implica cuatro tareas bsicas. Aceptar la realidad de la prdida,
se relaciona con poder aceptar que la muerte sucedi realmente y que el
fallecido no va a regresar; trabajar las emociones y el dolor de la prdida, es
decir, no evitar la emocin, ni el llanto; hay personas que niegan este dolor al
punto de no sentir nada pero esto tarde o temprano trae consecuencias
negativas para la salud de la persona; adaptarse a un medio donde el fallecido
no est lo cual implica asumir roles que han quedado vacantes y enfocarse en
nuevas metas y recolocar emocionalmente al fallecido, su funcin es
desvincular las esperanzas y los recuerdos del muerto 13; las personas no
logran desvincularse de los muertos si no consiguen desarrollar nuevos
vnculos con ellos, por lo tanto necesitan encontrar un lugar para el fallecido
que les permitan continuar vinculadas y a la vez continuar viviendo. Worden
dice que es de suma importancia la disponibilidad de apoyo social, el grado de
apoyo percibido tanto dentro como fuera del sistema familiar alivia
considerablemente los efectos adversos de la situacin de estrs que ste
13 Worden, W - Cita a Freud (2004):57

15

provoca. Ms importante an es que dicho apoyo sea satisfactorio y esto est

ligado a la percepcin que tiene la persona acerca del apoyo disponible;
adems las personas que desempean muchos roles sociales parecen
adaptarse mejor a la prdida. Tambin destaca los recursos religiosos como
factor de apoyo. Tambin es de destacar el rol del Psiclogo ante una situacin
de duelo, por ejemplo, ante una consulta su tarea no ser hacer que el paciente
renuncie al cnyuge fallecido sino ayudarlo a encontrar un lugar adecuado que
le permita continuar con su vida de modo eficaz. Las personas deben lograr
desapegarse al pasado para construir nuevos lazos. Existen situaciones que
dificultan la adaptacin de la persona tras la muerte, un claro ejemplo est en
las relaciones de dependencia, muy comn entre cnyuges, en que la persona
dependa del muerto para tareas cotidianas, son situaciones que complican el
proceso de duelo dado que se trata de situaciones de mutuo sostn. (Worden,
W; 2004)
-Objetivos.
El propsito del presente trabajo ser analizar las interacciones de los
pacientes que asisten al grupo para el afrontamiento del dolor crnico a la luz
de los conceptos tericos desarrollados en clase.
Dicho grupo tiene lugar en el Hospital Torn los das jueves de 10 a 11.30 hs y
est destinado a pacientes que padecen alguna enfermedad crnica que los
lleva a sufrir dolores muy fuertes de manera constante. Para llevar a cabo dicho
propsito se tomarn las vietas textuales recopiladas a lo largo de todo el
cuatrimestre tras haber presenciado el desarrollo de las actividades en el grupo
en cuestin.

-Anlisis.

Problemtica de la familia del enfermo crnico.

Lidia: es una mujer mayor que padece intensos dolores de cintura por causa
de pinzamientos en el nervio citico lo cual le imposibilita caminar
normalmente. En 2011 la operaron de una obstruccin intestinal y
aparentemente desde ese momento tiene problemas ya que mencion que a
despus no pudo estar parada ni 5 minutos. Segn la Tipologa de la
enfermedad de Rolland su enfermedad es de inicio gradual y de curso
progresivo ya que su nivel de incapacidad a causa de la enfermedad aumenta
con el tiempo:
-me voy limitando en muchas cosas porque no puedo hacer-

16

Se encuentra en la fase crnica de la enfermedad. Duerme de noche porque

toma medicacin pero de da sus dolores son constantes. Tiene conflictos con
la familia ya que al parecer no han hecho los ajustes adaptativos necesarios
para dar apoyo y cuidados a Lidia para que ella pueda afrontar su enfermedad.
La paciente adopta un estilo de afrontamiento pasivo ya que permanece a la
espera que la familia resuelva; el enojo lo provoca la situacin de estrs (dolor)
y la paciente no encuentra recursos para dar respuesta a ello. La familia
transitaba por un periodo de movimiento centrfugo al momento de irrumpir la
enfermedad de Lidia y no se aprecian ajustes en su estructura. Seguramente
es una familia cuyos problemas en el modo de vincularse son previos a la
enfermedad y ahora se agravaron por impacto de la misma lo cual fue percibido
de modos distintos desde la enferma (factor estresante) y desde la familia
(factor irrelevante):
-a m me enoja sentirme mal, dolorida y que nadie me diga voy llevando un plato a la
mesa? Vivo con mi marido y mi hija no se dan cuenta que a m me duele?-yo para venir ac tengo q hacer todo antes. Me enoja mucho eso-Mi hija se queja siempre, no tiene paciencia, el cachorrito de mi nieto hay que cuidarlo pero
durante el da me ocupo yoyo tengo que dejar todo hecho porque tengo una hija de 41 aos soltera que joroba con la
comida Tambin con la ropa Le preguntan por qu no se cocina su hija no, porque dice
que la casa no es de ella y no le corresponde hacerlo.
Olga pregunta si el padre no le dice nada. No. porque son polvorita, entonces yo pongo un
manto de piedad

Dora: es una mujer de 77 aos con una historia familiar de muchas prdidas.
Acude al servicio porque la aquejan fuertes dolores por causa de su artrosis en
ambas rodillas. Vive sola. Enviud hace 2 aos. Sufre por tener tantas
prdidas en su familia y tantas historias de enfermedad tambin. Tiene una hija
con leucemia que acaba de enviudar. Un nieto en lista de espera para un
transplante de riones en el Incucai. Su enfermedad es de inicio gradual segn
la Tipologa de la enfermedad de Rolland, de curso progresivo y no es mortal.
Se encuentra en una fase de transicin, entrando en la fase crnica. Se queja
de no poder hacer las mismas cosas que antes, fundamentalmente no poder
subir a los colectivos. Su afrontamiento se orienta a la emocin, se aisla en un
intento de desconectarse del dolor emocional que debe afrontar. Sus relaciones
sociales son escasas y su incapacidad para moverse hace que evite salir de la
casa y esto afecta an ms su bienestar. Su red social es escasa, sus hijos, y
stos, a su vez, estn pasando por un perodo de movimiento centrpeto en sus
respectivas familias por causa de duelos y enfermedades.
Yo tengo 77 aos. Ya no estoy al servicio de. .. Si me necesitan estoy, pero ya llegu a una
etapa que digo y hago lo que puedo Hay q vivir y dejar vivirMe gustara ver a mi familia
unidasi es posible

17

Estrs y afrontamiento. Incertidumbre.

Tita: es una mujer de mediana edad. Fue atropellada por un auto por lo cual
estuvo hospitalizada en grave estado durante mucho tiempo. Estuvo en estado
de coma. Su madre al enterarse sufri un infarto y muri sin que ella pudiese ir
al funeral. Fue intervenida quirrgicamente varias veces, la ltima fue una
operacin para colocarle una prtesis de cadera en la cual tuvo un post
operatorio muy complicado, con tres meses de internacin. El neurlogo le dijo
que fue vctima de mala praxis. Padece dolor crnico y qued sin sensibilidad
en las piernas. A pesar de esto ha logrado caminar con ayuda de bastones
canadienses. Luego del accidente, su hermana decidi dejar a su familia para
mudarse con Tita para darle cuidados; tienen muchos inconvenientes en la
relacin. Dentro de la Tipologa de Rolland ubico la enfermedad de Tita
(accidente) como de inicio agudo, curso constante, el desenlace no es mortal.
Ha entrado en la fase de cronicidad, o est saliendo de la etapa de transicin
previa; el entorno familiar debera estar haciendo movimientos centrfugos para
permitirse recuperar gran parte del estado anterior habiendo integrado la
discapacidad de Tita y elaborado el duelo por la madre muerta, pero hay
conflictos. La hermana, cuidadora, permanece anclada en la fase de crisis de la
enfermedad, no logra adaptarse a la discapacidad de su hermana ni refuerza
positivamente los logros de Tita. La cuidadora est en una etapa de
movimientos centrpetos, totalmente replegada hacia adentro y no permite a la
enferma alcanzar el equilibrio. Tita hace una valoracin secundaria de su
situacin y considera que tiene los recursos de afrontamiento mnimos para
recuperar la homeostasis por lo tanto lleva a cabo estrategias de afrontamiento
activas orientadas a resolver el problema tales como esforzarse por caminar
cuando no tiene sensibilidad en sus piernas o bajar 16 pisos sin ayuda (estuvo
3 meses sin ascensor) porque, segn sus dichos, no quiere molestar a los
bomberos, (dice que ya es suficiente con que debe hacerlo para subir), es por
eso que no est vendiendo sus artesanas al momento de tomar las vietas,
recurso que utiliza para ganarse la vida (afrontamiento orientado al problema);
tambin usa un estilo de afrontamiento focalizado en la emocin cuando hace
una valora una circunstancia como amenaza o estresor grave, por ejemplo la
nueva operacin que le estn recomendando los mdicos. La emocin que
quiere controlar es el miedo y la estrategia utilizada es la evitacin. Tambin
evita encarar un juicio por mala praxis cuando el dinero es algo que le ayudara
a arreglar alguno de sus problemas). Cuando tolera las reacciones agresivas
de su hermana muestra un estilo de afrontamiento pasivo con una estrategia de
evitacin de la angustia que le provoca la situacin. En las ltimas reuniones
Tita se mostr preocupada a causa de la incertidumbre que le provoca no
saber dnde ir a vivir ya que su hermana puso el departamento a la venta y

18

esto le provoca mayor dolor fsico (afrontamiento pasivo centrado en la

emocin). El tipo de vnculo con su hermana muestra una relacin de apego
ansioso. En resumen tenemos que Tita toma lo que su enfermedad le trae
como un desafo a resolver por un lado, pero por el otro tiene a su hermana
como factor estresante que le impacta en sus emociones y la hace ms
vulnerable.
Yo hagoNo me quejo de nadaIntento estar bien.Pero no quiero pelear con mi
hermanaTejoAhora no tanto porque tengo stock y no puedo bajar a vender porque no
funciona el ascensor (ese da Tita baj 16 pisos por escalera, demor poco menos de 2 horas,
para asistir a la consulta mdica en el hospital)Cuando subo al colectivo me pregunta el
chofer por qu sola? porque puedo! "No me quiero operar, tengo miedo" me habla
todo el tiempo, no para, yo no doy ms del dolor y ella sigue hablandoayer me mandaba a
la cama y a m no me gusta la camano quiero pelear, es mi nica hermana, no, prefiero
aguantar

Roberto: es un hombre mayor con problemas de columna. Est en fase

crnica, movimientos familiares centrfugos. Acude por primera vez relatando
en trminos cuasi-mdicos las caractersticas de su enfermedad y decidi
aceptar la propuesta de asistir al grupo ya que segn l ve en su resonancia
magntica, su problema no es tan invalidante como l lo vive. Cuenta que
estuvo en otro servicio del dolor privado anteriormente y fue una sola vez
porque se enoj porque lo hicieron esperar. En esta primera reunin la
profesional a cargo del grupo hace una intervencin que impacta en Roberto
favorablemente (no hay que quedarse en casa por el dolor, porque igual me va
a doler. Ya que me va a doler igual que me duela haciendo algo que me gusta
hacer). Roberto tiene entre sus creencias que el conocimiento es un excelente
recurso pero encuentra en las palabras de la profesional herramientas para
reducir la incertidumbre, una gua que le marque el camino y le refuerce las
estrategias y evaluaciones positivas. Tiene un estilo activo de afrontamiento
orientado al problema adems de la capacidad de utilizar los recursos que se
recomiendan en los distintos espacios, tanto sea del profesional o de otro
integrante del grupo al que logra valorar como recurso adicional ya que su red
social es pequea y poco accesible (su pareja y 2 hijos que viven lejos). Utiliza
mucho internet para buscar informacin, las redes sociales como estrategia de
auto-refuerzo lo cual mejora su autoconfianza y le permite tener un enfoque
positivo para guiar sus acciones hacia el autocuidado a la vez que persiste en
su adherencia al tratamiento.
ese fue el detonante en m. Ya q me va a doler q me duela divirtindome yo estuve
postrado y hoy hago de todo Los q tuvimos la posibilidad de estudiar sabemos que si tens
la cabeza sana es difcil q el cuerpo se enferme hay que mimar al nio interior... Hay que
darse espacio de no hacer nada o hacer lo que te gusta a m me pasa, cuando tengo ese
momento que me lo dedico El dolor no es que se va pero lo tapa lo otro... El dolor existe
pero en un segundo plano( Le responde a Tita que ahora tiene ascensor y la Dra. la ret
porque no hace nada: ahora no. Ahora hay que hacer. Ya no hay ms perdn)(Cuenta que

19
se le modific el dolor y se modific la vida. Por consejo de la kinesiloga empez a hacer
artes marciales. Se pone de pi y hace una demostracin prctica de los ejercicios. Gracias a
eso ya no usa el bastn como apoyo. Habla de los beneficios del tai-chi) tens la cabeza
metida en lo que ests haciendo, no en el dolor, en lo que ests haciendo ah No es que
no tenga ms dolor. Voy a convivir con eso hasta el dia que me muera, pero not que mi
cuerpo cambi...Me siento y me paro distinto(cuenta que hizo un video en Facebook)
"cuntas veces dijiste no puedo?

La problemtica psicolgica del paciente con enfermedad crnica.

Hay situaciones en las que la enfermedad expone al paciente a un estado de
crisis casi permanente en los cuales los recursos de afrontamiento que ste
pueda tener se hacen demasiado escasos para restablecer la homeostasis. En
estos momentos los riesgos de tener un trastorno psiquitrico aumenta
considerablemente. Los trastornos de ansiedad y la depresin son frecuentes.
Mara: es una paciente de mediana edad quien fue vctima de mala praxis en
una ciruga de columna. Padece dolor agudo de manera constante adems de
tener una historia de vida traumtico. Llega al grupo despus de mucho
tiempo, tuvo un intento de suicidio del que pudieron recuperarla. Estuvo
hospitalizada por un mes en un neuropsiquitrico a causa de dicho episodio.
No encuentra un neurocirujano que quiera hacerse cargo de la ciruga que
necesita, los que pudo contactar no le dan ms del 20% de oportunidad de
volver a caminar luego de la operacin y el nivel de incertidumbre supera sus
posibilidades ya que no est dispuesta a quedar totalmente incapacitada. Su
enfermedad se encuentra en la fase crnica y no es mortal, pero el dolor es
agudo y constante. Esta situacin la llev a una recada de Depresin Mayor
de la cual sabemos que hubo al menos un episodio previo. Actualmente dice
estar atendida por psiclogo y psiquiatra pero no han logrado avances.
Adems se le gener una diabetes la que le agreg problemas renales,
tambin en la vista. La valoracin que hace de la situacin es de amenaza
estresante o grave y no cree contar con recursos de afrontamiento suficientes
para enfrentarla.
voy al psiquiatra y al psiclogo pero ya baj la persianaMe anot en un curso de pintura
perohago lo que puedo(tu nieta y tu hija?) en casatodo bien con elloscon mi marido
tambinmi nieta me levanta el nimopero no hay caso, ya no quiero saber nada nadie
es indispensable en esta vida yo menosvan a seguir iguallstima que me
encontraron (Pero record que ya tuviste depresin, vos sabs que se sale, sabes que vas a
estar bien otra vez)S pero no, ya no quiero seguir viviendocon la psicloga no podemos
dilucidar en qu momento me hizo el clickya son muchos aosya basta

20

Amalia: es una paciente joven, dice tener angiomas en la columna que no son
operables. Lleva 10 aos con dolor. Dice que la nueva medicacin que le
dieron alivi su dolor en columna pero contina en piernas y caderas. La
mdica la deriv al grupo porque no hay medicacin ms potente que la que
est tomando. Dice haber intentado con acupuntura pero empeor. No
tenemos referencias de cmo fue el inicio de la enfermedad pero vamos a
inferir que fue de comienzo gradual, hoy se encuentra en una fase crnica pero
no obstante, factores ajenos, la llevaron a una crisis previa. La estructura
familiar estaba iniciando un periodo de movimientos centrfugos. Su hijo de 22
aos, quien comparta la cama con ella, se puso de novio y le avis que iba a
cambiarse de habitacin. Este hecho fue el detonador de una crisis que la llev
a intentar suicidarse. La paciente tiene una modalidad de apego ansioso
inseguro con su hijo, hizo una valoracin de la situacin estresante como
amenaza grave y no encontr recursos suficientes para afrontarla. Su
modalidad de afrontamiento est centrada en la emocin y la evitacin es su
estrategia de eleccin. Luego del intento de suicidio el hijo entr en estado de
shock y fue medicado.
yo no puedo disfrutar de mi nieto. No lo puedo alzar (Bueno, pero pods encontrarle la
vueltaEvitar el dolor no es posible pero tampoco tenemos que privarnos de lo que nos nutre
porque es lo que nos da fuerzas para seguir)me estoy dando cuenta ahoraUno est
encerrado en el dolor, en la depresinUna vez dije que nunca ms iba a pisar un hospital
pero no pude, por culpa del dolor tuve que volverHace 15 das me quise suicidar, me
llevaron al hospitalMi hijo es muy pegote conmigoMe d cuenta que le hice mucho mal
A mi hijo ahora lo tienen que medicarEl no puede vivir sin m y yo tampocoElla me quiso
quitar a mi beb (la novia del hijo)me gusta dormir con lhacemos cucharita uno no
registra el mal que les causa a los hijosllega hasta enfermarlos

Soledad y aislamiento. Teora del apego. Duelo:

Angelina: la paciente est atravesando por dos duelos al mismo tiempo. Hace
3 meses falleci su esposo y 4 meses antes haba muerto su hermana.
Angelina desarroll un tipo de apego ansioso ambivalente con su esposo y con
sus hermanas con quienes comparti la cama de chica, hasta que se cas y
comenz a compartir la cama con su esposo. Su estilo de afrontamiento es
emocional con estrategias de negacin y evitacin. No quiere sentir el dolor, no
se permite el llanto, como consecuencia de ello ha tenido problemas en su
salud fsica. A partir de esto comienza el trabajo de duelo normal, llanto, enojo,
visiones y sueos con el muerto.
estoy sintiendo ahogosno puedo respirar bienno saba lo que estaba pasando, cre que
estaba volvindome locano me gusta llorar delante de la genteme lo guardo para
msiento que la cabeza se me vayo misma me deca por qu no lloro, qu dura que
soyahora es como que sali todo a la luz (Angelina se quiebra y llora en el grupo por primera

21
vez) me preguntaba por qu no lo poda extraarahora lo extraome visita siempre, en
sueosa veces siento cosas, creo que me toca (interpret esto como una seal, estaba
con un pico de presin)

Carolina: padece dolor crnico de cintura y espalda que ahora pas a segundo
plano porque est transitando un duelo doble, el de su esposo que muri hace
8 meses el de su madre que muri un mes antes de esta vieta. Se la ve
muy angustiada, no puede hablar sin llorar. La profesional que coordina el
grupo hace una intervencin: no hay otra cosa que sentir dolor, tens que
permitirlo porque ese dolor es amor, te duele porque lo amabas. El dolor del
alma tambin afecta al cuerpo, un autor deca que el dolor del duelo es tan
grande que es como tener quemada la piel. El ciclo familiar estaba
atravesando por un perodo centrfugo donde cada miembro tena sus propias
metas e interacciones en el medio extra-familiar. Ahora qued sola y buscando
su nuevo lugar. Desarroll apego ansioso con su esposo y no puede tolerar la
prdida. Su estilo de afrontamiento parece estar orientado a la emocin porque
busca apoyo social tanto en el grupo, como visitando familiares y la emocin
que la paraliza hoy es la tristeza. Tambin la despidieron del empleo.
ahora quiero encontrar mi lugarme cuesta despegarme de todo (qu es todo?)mis
hijos(te jubilaste?)me echaronfui a Misiones para ver dnde me podra quedar
(queras hacer eso?)quiero, s de hecho fui a verestoy convencidame quiero
convencer y me cuestame pongo a llorarla tristezatengo toda mi familia allac
los hijos noms

La funcin del grupo teraputico.

En general los pacientes que padecen enfermedades crnicas sufren cierto tipo
de aislamiento y en muchos casos existe una diferencia entre la soledad que
ellos perciben y manifiestan que la real. Lo cierto es que la mayora tiene una
red social de apoyo muy pequea y asistir al grupo los favorece ya que se
aprecia cmo algunos interactan entre s y reconocen sus propias historias de
vida. Adems en sus interacciones van encontrando muchas respuestas y
aprenden nuevas estrategias para afrontar la enfermedad.
Olga le dice a Lidia que comenta los problemas con su hija te sentaste a hablar con
ella?decile las cosassos vos la que tiene que cambiarsi tu hija te pone nerviosa no
te hace doler ms?Lidia responde afirmativamenteentonces decselo remata Olga.
Eva relata la problemtica que vive en su familia con el alcohol, la profesional le sugiere recurrir
a alcohlicos annimos y otra compaera de grupo se anima a decir: a m me pas algo
similar pero con el juego, mi pap era jugador
Tita dice desde que tuve el accidente no tuve ms amigos, desaparecieron todosvinieron a
verme cuando fue el accidente y despus nunca msLa profesional la anima a llamar ella a
algunos, que muchas veces se puede retomar el vnculo y Tita agrega: ayer vino unaAh,

22
cre que no haba ninguna, me mentiste! Si subi 16 pisos por escalera ser porque te quiere
mucho!!!

Redes sociales-apoyo social

En la mayora de los pacientes se aprecia una red social muy pequea o nula.
desde que tuve el accidente no tuve ms amigos, desaparecieron todosmi nuera y mi hijo
son muy buenostambin tengo un nieto hermososalgo a caminar con mi perro porque
puedo ir a mi ritmotena que acompaar a mi pareja al mdico, no me senta bien porque
estaba con mucho dolor pero tengo slo dos hijos y viven muy lejos, encima uno en cada
puntano tiene sentido llamarlos

La problemtica del cuidador familiar.

Se observa una marcada disconformidad por parte de los pacientes por el
modo en que son (o no son) cuidados por sus familias. El sistema de salud
debera ofrecer un espacio que convoque a las familias para emplear los
recursos en lo que el enfermo necesita ya que suele suceder que pongan
mucho esfuerzo y el paciente se sienta desatendido. Esto no tiene sentido ni
para el paciente ni para el propio cuidador que se ver sobrecargado y se corre
el riesgo que se agote y no sea efectivo cuando llegue el momento en que se
requieran mayores recursos no va a poder ofrecerlos.
a m mi hermana me hace malno quiere que haga nadano me deja vivir en pazmi hijo
tiene problemas psiquitricos pero igual me necesitayo tengo que estar bien para lsi me
necesita tengo que estara veces uno se pone el dolor del otro encima y es duro (un
cuidador que acompaa a la paciente, llora cuando ella habla y se lo percibe sobrecargado)
a m me enoja sentirme mal, dolorida, y que nadie me diga te acerco un plato a la mesa?
no se dan cuenta que a m me duele?

-Conclusiones.
Como decamos al principio de este trabajo, la Psicologa Comunitaria se
ocupa de movilizar a las personas hacia un mayor bienestar y sta movilizacin
queda plasmada a travs de las interacciones sociales. Si bien con las nuevas
generaciones estn comenzando a implementarse programas que estimulen el
autocuidado desde los medios, programas educativos, etc., las generaciones
de personas de mediana edad o ms no han tenido esta posibilidad y sera
importante que desde las decisiones de Estado se tengan en cuenta.
Pensamos que la inclusin de Programas de Entrenamiento en estrategias de
Afrontamiento como tambin Programas de Psicoeducacin para adultos que
les enseen a detectar y distinguir sus emociones y con cules recursos
cuentan para afrontarlas y modificarlas (cuando stas son negativas), seran de

23

gran beneficio tanto para incrementar el bienestar de las personas sino tambin
paliar el estrs ante situaciones de enfermedad, duelo y/o dao.
En el grupo objeto de nuestro trabajo los participantes son en general personas
que padecen alguna enfermedad crnica que cursa, adems, con dolor agudo
constante o intermitente (depende del caso). El rol del profesional psiclogo es
de suma importancia como coordinador del grupo ya que adems de impartir
psicoeducacin en relacin a la enfermedad y/o posibles estrategias a emplear,
ofrece contencin emocional y una escucha atenta al problema que trae el
enfermo. Las personas que tienen una enfermedad, como tambin un dolor
fsico y/o emocional, tienen un gran padecimiento y si perciben que no son
escuchadas o tenidas en cuenta generan violencia que se les vuelve en contra
ellos mismos y tambin la vuelcan hacia el exterior en las escasas
interacciones sociales que tienen.
Por ltimo, creo que sera muy beneficioso fomentar la creacin de distintos
grupos desde los distintos Municipios como modo de prevencin ante la
aparicin de una enfermedad grave (sabemos que la red social se achica
rpidamente en estos casos) y como medio para generar redes sociales
nuevas en las personas que tienden a aislarse o bien en aquellas que por
distintas circunstancias de sus vidas han llegado a adultos mayores con una
red demasiado estrecha o de difcil acceso. Hacer promocin de salud genera
mltiples beneficios para la sociedad en conjunto, incluso de ndole econmica.
Hemos podido visualizar adems, en el corto tiempo de asistencia al grupo,
cmo las personas pueden ser estimuladas a cambiar su calidad de vida con
pequeos ajustes en sus hbitos de respuesta; observamos adems, que an
las personas que con tanto dolor y padecimiento, se acercan al hospital y
asisten al grupo aunque permanezcan sentadas, sin ninguna intervencin, es
ya una accin de ajuste en su patrn de conducta y esto ya es algo positivo
que no debiera perderse de vista.

Implicacin personal:
Hasta este momento no haba tenido contacto con trabajos grupales y me
gust mucho ver lo til que se puede ser desde el rol profesional con
intervenciones tan simples.
Personalmente me sucedi que escuchar tantas historias de vida de semejante
nivel de infortunio no ha pasado por m sin dejar huella. Claro est, al formar
parte del mismo sistema, lo que es malo para el otro lo es tambin para m y
viceversa. Excelente proceso de aprendizaje. Gracias.

24

-Bibliografa.

Bail Pupko, V.; Vidal, V. y Rigueira, G. La intervencin comunitaria en las

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