Professional Documents
Culture Documents
Nama
: Ny. N
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 53 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Tgl Masuk
: 11 / 03 / 2013
No rekam medis
: 00796355
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pada jempol kaki sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu
Keluhan tambahan :
demam (+), batuk(+), muntah (+), pusing (+)
Riwayat Pengobatan :
1
Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi obat dan alergi makanan, alergi debu(-) Alergi dingin (-)
Riwayat Psikososial :
Makan tidak teratur, suka makan goreng-gorengan, jarang olahraga, merokok (-), alkohol
(-), Jeroan jarang, Seafood tidak suka, sayur dan buah jarang
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normochepal
- Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
- Wajah :
Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Udem (-)
- Mata :
Refleks pupil (+/+), isokor
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
- Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-),
epistaksis (-/-)
- Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
- Leher :
o Inspeksi
JVP 5 -1 H2O
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.
o Palpasi
KGB : tidak teraba membesar
2
Thorax :
o Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris
o Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama
o Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi :
Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
o Inspeksi :
Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi :
Iktus kordis teraba di ICS 6 linea midklavikula sinistra
o Perkusi :
Batas jantung kiri ICS V midclavikula sinistra
Batas jantung kanan ICS IV mid sternalis dextra
o Auskultasi :
BJ I dan BJ II murni
Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
o Inspeksi :
Perut rata datar
o Auskultasi :
Bising Usus normal
o Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri perut kanan bawah (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Ballotement : - / Undulasi
:o Perkusi :
Tympani pada 4 kuadran abdomen
Ekstremitas atas:
akral
: Hangat
CRT <2 detik : <2detik
Edema
: (-)
Ekstremitas bawah:
akral
: Hangat
CRT <2detik
Edema
: <2detik
: (-)
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 11-03-2013
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
CK
87
/L
<170
CK-MB
69,20
/L
<24
Troponin
T
(-)
Ng/ml
<0,03 (-)
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
Hb
10,96
g/dl
11,7 15,5
Leukosit
11,88
ribu/l
3,6 11,00
Tanggal 11-03-2013
Tanggal 11-03-2013
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
Basofil
0-1
Eosinofil
2-4
Netrofil
batang
3-5
Netrofil
segmen
73
50-70
Limfosit
15
25-40
Monosit
2-8
LED
30
mm
0-20
Trombosit
153
Ribu/l
150-440
Ht
32
35-47
Eritrosit
3,90
10^6/l
3,80-5,20
Tanggal 11-03-2013
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
Absolut
214
Ribu/
l
25-75
Persen
5,49
0,50-2,00
MCV/VER
81
Fe
80-100
MCH/HER
27
Pg
26-34
MCHC/KHER
33
g/dl
32-36
Tanggal 11-03-2013
GDS
113
mg/dl
70-200
Gliko Hb
(HbA1C)
5,6
4,8-5,9
Protein
total
7,1
g/dl
6,0-8,0
Albumin
3,5
g/dl
4,0-5,2
Globulin
3,6
g/dl
1,3-2,7
Albuminglobulin
ratio
1,0
Ureum
darah
104
>1
Mg/dl
10-50
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
Keratinin
darah
1,7
mg/dl
<1,4
Asam urat
13,0
mg/dl
2,5-6,0
Trigliserida
91
mg/dl
<150
Tanggall 11-03-2013
Kolesterol
HDL
25
mg/dl
49-74
Kolesterol
LDL direk
101
mg/dl
<100
Tanggal 12-03-2013
Hsil
Satuan
Nilai
rujukan
Warna urin
Kuning
Kuning
Kejernihan
urin
Jernih
Jernih
Leukosit
2-4
/LPB
0-5
erotrosit
1-2
/LPB
<3
Slinder
(-)
Sel epitel
Gepeng
(1+)
(1+)
Tanggal 12-03-2013
Hasil
Satuan
Nilai
rujukan
Kristal
(-)
(-)
Bakteria
(-)
(-)
Berat jenis
<
1.00
1.005-
1.030
pH
5,5
5,0-7,0
Protein
(-)
mg/dl
(-) <30
Glukosa
(-)
mg/dl
Keton
(-)
(-)
Darah samar
(-)
(-)
Bilirubin
(-)
(-)
Urobilinogen
0,2
Nitrit
(-)
(-)
Leukosit
esterase
(-)
(-)
mg/dl
0,2-1,0
RESUME
Wanita 53 tahun datang dengan keluhan dispneu sejak 4 hari SMRS, Dyspneu deffort,
orthopneu. Os mengeluh dispneu selama 15 menit, Saat dispnue os merasakan nyeri
dada seperti ditimpa beban berat di dada yang terasa sampai ke punggung. Pasien juga
merasakan lemas, nyeri kepala terutama pada kepala bagian belakang, os mengeluhkan
nausea, nafsu makan menurun, nyeri epigastrium (+).
Pemriksaan fisik
TD : 150/90 mmHg
HR :
RR :
S : 360C
Hasil lab
:
Daftar Masalah
1. Gout Artritis
2. Dispepsia
8
3. Hipertensi
ASSESMENT
Gout artritis
S: dari anamnesis didadapatkan Os datang dengan mengeluh nyeri jempol
kaki sebelah kanan dan dirasakan terus menerus, hampir setiap pagi pasien kaku 5
menitan dan selalu susah menggerakan sendi sendi lutut, jempol kanan pasien sudah
terihat bengkak dan susah untuk berjalan
O: dari pemriksaan fisik pada extremitas bawah terdapat tofus MTP 1 Dextra
Hasil lab : Asam Urat : 7,9 mg/dL
A : WD: Gout artritis
DD : OA
P : Rencana diagnosa:
Foto rontgen tarsal, pengukuran asam urat, darah rutin asam urat darah, kreatinin
darah, urin rutin, kadar asam urat urin 24 jam, kadar kreatinin urin 24 jam.
Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. alloupurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (jaga pola makan)
2. diet rendah purin
3. istirahat sendi
4. banyak makan buah dan sayur
Dispepsia
S: dari anamnesis didadapatkan,vomitus (+),vomitus 4x berwarna coklat,vomitus berisi
makanan yang disertai dengan lendir, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+), dan ada
riwayat maag.
O: dari pemriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium.
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana diagnosa:
USG abdomen, endoskopi
Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
9
Hipertensi
S: dari anamnesis didadapatkan cephalgia, nausea (+), os juga mengeluhkan nyeri kepala
terutama kepala bagian belakang. Ada riwayat hipertensi
O: dari pemriksaan fisik
TD
: 150/90 mmHg
A : hipertensi primer
dd : hipertensi grade 1
P : Rencana diagnosa:
ECG, rontgen foto thoraks, tes urinalisa, fungsi ginjal, Echocardiographi
Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
Follow up
Tanggal : 14-03-2013
S: dispnue sudah berkurang, nyeri dada sudah berkurang, nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
hasil USG : - pleura efusi kanan
- edema KE DD kolesistitis
- kista ginjal kanan
A: dispnue etcausa CHF
Efusi pleura
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
2. lanoxin 0,25-0,75 mg 1 x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
4. plavix 75mg 1 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (hirup udara pagi hari)
10
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
S: pusing (-), nafsu makan sudah membaik, ada riwayat hipertensi
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
A: hipertensi grade 1
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
S: dari anmnesis tidak ada keluhan yang dirasakan
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
Dari hasil lab tanggal 11-03-2013 asam urat 13,0 mg/dl (belum ada yang terbaru)
A: hiperurisemia
P: rencana terapi :
rencana terapi medikamentosa:
1. allopurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
rencana terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat)
2. diet rendah purin
S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+), dan ada riwayat maag.
O: dari pemeriksaan
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi
11
Tanggal : 15-03-2013
S: dispnue (-), nyeri dada (-), nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
bb awal
: 68 kg
bb sekarang : 48 kg
hasil lab: hormon tiroid :
- T4 bebas 5,63 ng/dl (meningkat)
- TSH 0,018 IU/ml (menurun)
A: penyakit jantung tiroid
CHF ec hipertiroid
efusi pleura kanan
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. PTU 100 mg 3 x 1
2. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
4. lanoxin 0,25-0,75 mg 1 x1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (hirup udara pagi hari)
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
S: pusing (-), nafsu makan sudah membaik, ada riwayat hipertensi
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
A: hipertensi grade 1
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
S: dari anmnesis tidak ada keluhan yang dirasakan
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
12
T
: 36o C
Dari hasil lab tanggal 11-03-2013 asam urat 13,0 mg/dl (belum ada yang terbaru)
A: hiperurisemia
P: rencana terapi :
rencana terapi medikamentosa:
1. allopurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
rencana terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat)
2. diet rendah purin
S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+), dan ada riwayat maag.
O: dari pemeriksaan
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi
Tanggal : 16-03-2013
S: dispnue (-), nyeri dada (-), nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 140/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 25 x/ menit
T
: 36,5o C
A: penyakit jantung tiroid
CHF ec hipertiroid
hipertensi grade 1
efusi pleura kanan
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
2. PTU 100 mg 3 x 1
3. plavix 75mg 1 x 1
4. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (hirup udara pagi hari)
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
13
14
Definisi
Artritis pirai merupakan kelompok penyakit degeneratif sebagai akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan atau akibat saturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular.
Manifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang
merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah ginjal (gout nefropati). Gangguan
metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian
kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0mg/dl.
15
Epidemiologi
Gout merupakan penyakit degenefatif yang dimana sering menyerang pria setelah masa
remaja dan menyerang wanita setelah menopause
Patofisiologi
16
Stadium
1. Stadium Artritis Gout Akut
a. Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Pasien timbul tanpa gejala apa-apa.
b. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
c. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa
hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
d. Lokasi yang paling sering terkena pada Metatarsophalangeal (MTP-1) yang biasanya
disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu
pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku.
Stadium Interkritikal
Stadium ini terjadi periode interkritik asimptomatik.
Pada aspirasi ditemukan kristal urat.
Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun
2.
a.
b.
c.
Pemeriksaan Laboratorium.
Analisa cairan sinovial, adanya kristal asam urat berbentuk jarum berwarna biru dan
bersifat birefringent negatif.
Kadar Asam Urat dalam darah
Normal asam urat dalam darah
Pria
Wanita
Radiologi
17
Medikamentosa
1. Kolkisin
Dosis 0.5 mg diberikan setiap jam sampai terjadi perbaikan atau dosis tidak boleh
18
Non medikamentosa
1. Edukasi
2. Diet
Diet kaya purin, menurunkan BB, jangan minumalkohol, memperbanyak minum.
3. Pertahankan kadar asam urat normal
Komplikasi
1. Batu Saluran Kencing
2. Nefropati Gout
3. Gagal Ginjal
DAFTAR PUSTAKA
19
20