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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA PRÁCTICA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Docente:
Estudiante:
Semestre:
Paralelo:
Periodo:
Fecha de entrega:

Dr. Víctor Quisiguiña
Bustamante Ruiz Juan José
Noveno
“B”
octubre 2016 - marzo 2017

31 de octubre del 2016

Caso Clínico
Datos generales de la historia:

Ligadura de quistes ováricos hace ± 22 años. con una fecha aparente de haca 2 meses y una fecha real de 24 horas. sin encontrar mejoría motivo por el que acude a al servicio de emergencias del Hospital General Docente de Riobamba. la paciente decide tomar Omeprazol y Sertal compuesta para aliviar el dolor. Antecedentes Patológicos  Antecedentes Patológicos Personales: No refiere  Antecedentes Patológicos Familiares: Madre: Cáncer de Estómago  Antecedentes Quirúrgicos:  Alergias: Antecedentes no Patológicos  Hábitos Fisiológicos .Numero de Historia clínica: 111309 Cama: numero 133 Datos de Filiación Nombre: Edad: Sexo: Grupo Étnico: Estado Civil: Religión: Instrucción: Ocupación: Nacionalidad: Lugar de Nacimiento: Residencia Habitual: Dirección: Grupo Sanguíneo: María Angélica Ojeda Padilla 53 años Femenino Mestizo Casada Primaria Quehaceres domésticos Ecuatoriana Alausí Riobamba Carondelet y García Moreno O Rh + Motivo de Consulta:  Dolor Abdominal Enfermedad Actual Paciente refiere que presenta un dolor de tipo cólico progresivo que se localiza en epigastrio sin irradiación de intensidad 9/10 la misma que se acompaña con nauseas que no llega al vómito. Histerectomía hace 5 años No refiere .

Micción: 3-4 veces/día 1-2 veces/noche Defecación: 3 veces al día Hábitos Tóxicos Tabaco: No refiere Alcohol: No refiere Drogas: No refiere Medicamentos: No refiere Transfusiones: No refiere Historia Social Paciente vive con su esposo en casa propia la misma que cuenta con todos los servicios básicos. Alimentación: > 3 veces al día / Rica en carbohidratos. los ingresos económicos los provee su esposo.  Urogenital: No refiere  Anoperineal: No refiere  Osteomuscular: No refiere  Endocrino-metabólico: Cambios de humor  Hemolinfático: No refiere  Nervioso: No refiere Exámen Físico - Presión arterial: 150/50 mmHg . Revisión de Aparatos y Sistemas  Órganos de los sentidos: No refiere  Respiratorio: No refiere  Cardiovascular: No refiere  Digestivo: Lo referente a enfermedad actual.

sin soplos. pupilas isocóricas. uñas de implantación normal y llenado capilar < 2 segundos. dorsiextensión. Cabeza: Normocefálica. ni hematomas. no estertores ni ruidos sobreañadidos. orientado en las tres esferas. elasticidad y turgencia conservada. ni palpable R1 – R2 rítmicos. conjuntivas rosadas. Corazón: Ápex no visible. Abdomen . 47 - Peso: 61 Kg - IMC: 28.6 °C - Talla: 1. Ojos: Escleras palidas. Cuello: Cilíndrico. febril y algitud. normoreactivas a la luz y acomodación.23 Paciente consciente. pilosidad de implantación normal. corto. conducto auditivo externo permeable. no dolor en dorsiflexión. Nariz: Fosas nasales permeables. Cardiopulmonar Tórax: Expansibilidad y simetría normal Pulmones: Frémito conservado. Piel y Faneras: Palidez. sin rigidez muscular. Sin presencia de deformaciones. Tiroides OA y sin presencia de adenopatías.- Frecuencia respiratoria: 20/min - Frecuencia cardiaca: 102/min - Temperatura: 37. no hay dolor a la palpación. Actitudes y decúbitos: Decúbito dorsal activo. sin desviación del tabique nasal. rotación. murmullo vesicular conservado. Pabellón auricular: Orejas simétricas y de implantación normal. Boca: Mucosas orales semihúmedas. con cabello de implantación normal de acuerdo a su edad y sexo. con piezas dentarias incompletas en maxilar superior.

tono.Mucosas orales semihúmedas .Bloomberg (+) .Nausea . .Dolor en epigastrio . Extremidades Pulsos distales presentes. llenado capilar menor de 2 segundos.Sobrepeso .Distensión abdominal . Rovsing (+).Hipertensión Síndrome Metabólico .Rovsing (+) . Síntomas y Signos Síntomas Dolor en epigastrio Nauseas Alza térmica.Inspección: Abdomen globoso. Auscultación: RHA presentes. simétrico sin presencia de red venosa colateral. Agrupación Sindrómico Síndrome doloroso abdominal.Abdomen Semiduro . Mussy (+). Palpación: semiduro con dolor localizado a la palpación superficial y profunda.Mucosas orales semihumedas Signos Mc Burney (+) Bloomberg (+) Rovsing (+) Mussy (+) Abdomen distendido Abdomen semiduro Palidez Febrícula Hipertensión Mucosas orales semihúmedas Sobrepeso .Mussy (+) Síndrome Hidroelectrolítico .Palidez . simétrico con presencia de cicatrices en región suprapúbica. fuerza y movilidad conservados. signo de Mc Burney (+). Bloomberg (+).Febrícula . sin edemas.Mc Burney (+) .

Si Si No Si Si Agudo Retortijón Hacia lumbar Si Si No Si No Nauseas Fiebre Ictericia Anorexia Irritación peritoneal Si Si No Si Si r .Dolor cólico .Signo de Mussy Característica Localización Apendicitis Fosa Iliaca derecha Peritonitis Generalizado Gastroenteritis Difuso Tipo de dolor Irradiación Cólico Epigastrio hacia fosa iliaca derecha.Síndrome Hepatobiliar .Palidez .Nauseas .

0 – 4.00 Basófilos % 6.70 10*3/uL 5.50 g/dL 14.7 % 0.00 -6.0 – 32.0 Hematocrito 40.0 – 54.0 -35.58 10*6/uL 5.7 g/dL 33.8 % 40.5 Eosinófilos % 6.0 Hemoglobina 12.9 % 25.0 fL 86.2 % 4.00 – 10.1 % 0.Diagnostico Presuntivo Apendicitis aguda Peritonitis Exámenes Complementarios Biometría hemática Pruebas Resultado Unidad Rangos Glóbulos blancos 17.50 MCH 19.0 Linfocitos % 17.0 Monocitos % 9.0 – 65.1 % 55.0 Glóbulos rojos 6.0 MCHC 30.0 – 18.0 – 98.480 fL 9.6 .0 10*3/uL 150 .0 – 0.0 MCV 52.0 – 37.5 Contaje plaquetas MPV de 347 6.0 – 13.0 -8.0 Pg 27.0 Neutrófilos % 76.

Identificación del apéndice exponiendo la misma con pinza Bacrof 6. Síntesis de pared abdominal por planos.Apéndice cecal necrótica perforada en tercio medio.72 mg/dl 0. 9.Liquido purulento en cavidad ± 120 ml Diagnostico Quirúrgico .0 – 393.70 – 1. Succión de líquido purulento de los espacios descritos 5. Limpieza de la cavidad.115 73.Laparotomía Procedimiento 1.0 EMO Color Aspecto Densidad Amarillo Trasparente 1000 Diagnóstico Definitivo - Apendicitis aguda Complicada Tratamiento Quirúrgico .0 – 18.Apendicitis aguda grado IV . Asepsia y antisepsia 2. corte y ligadura del mesoapéndice con vicril 2/0 7.0 Amilasa Lipasa 113. Colocación de campos estériles 3. Hallazgos quirúrgicos .Química Sanguínea Prueba Resultado Unidad Rangos Glucosa 159 mg/dl 74. Pinzamiento.0 Creatinina 0.0 mg/dl 7. Diéresis 4. Colocación del dren tubular 10.30 BUN 11.0 – 106.0 87. . Apendicetomía y confección del muñón apendicular con vicril 2/0 8.0 U/L U/L 25 .

5. 4. Control de Dren .5 g IV c/8h Metronidazol 500 mg IV c/8h Amikacina 500 mg IV Q.Plan de tratamiento 1. 2. Observación Hidratación Analgesia Antibióticos Reposo Digestivo - NPO Control de signos vitales Cuidados de enfermería Lactato de ringer 1000 CC IV a 125 ml/hora Ketorolaco 30 g IV c/8 h Metamizol 1 g IV c/8 h Ampicilina + Sulbactam 1.D. 3.