You are on page 1of 16

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI DENGAN MECONIUM ASPIRATORY SINDROME (MAS)


DI RUANG PERINATOLOGI
RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG

UNTUK MEMENUHI TUGAS PROFESI NERS


DEPARTEMEN ANAK

DISUSUN OLEH :
INNANI WILDANIA HUSNA
150070300011138

PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME

I.

Definisi
Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang
diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran
pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu
penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi
baru lahir aterm maupun post-term. Kandungan mekonium antara lain adalah
sekresi gastrointestinal, hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion,
serta lanugo. Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua
jumlah kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayibayi ini, dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator. Adanya
mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. Resiko
SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya
kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang
dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres
pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis
setelah kelahiran. Pada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine,
sebelum dilahirkan.1,8

II. Etiologi
Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion
yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar
(intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup
bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan,
sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paruparu. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada
saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. 3

Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

III. FAKTOR RESIKO


Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan
post-term, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada
ibu, bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita
penyakit paru kronik, atau penyakit kardiovaskular. 3

IV. PATOFISIOLOGI SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM


Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran
pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada
fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur,
sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan

peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya


mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan
aktivitas anti-bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri
perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian
meningkatkan insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling
berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang
tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan
amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada
paru, yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan,
pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.3
Obstruksi jalan nafas
Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis.
Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli,
biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli menyebabkan
ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium
yang terinspirasi di jalan nafas, menyebabkan peningkatan resistensi selama
ekshalasi. Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan
ruptur

pleura

(pneumotoraks),

mediastinum

(pneumomediastinum),

dan

perikardium (pneumoperikardium). 3
Disfungsi surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis
surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti
asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih
tinggi dari pada surfaktan dan melepaskannya dari permukaan alveolar,
menyebabkan atelektasis yang luas. 3
Pneumonitis kimia
Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat
mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin
(termasuk tumor necrosis factor (TNF)-, interleukin (IL)-1, I-L6, IL-8, IL-13)
dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah

aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilationperfusion (V/Q) mismatch. 3
Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir
Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi
pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent pulmonary hypertension
of the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres
intrauterin yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut
berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium. 3

Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

V. GAMBARAN KLINIS
Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium
yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas
kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam
pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis
pada bayi dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas

dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya.


Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan, yang dapat hanya
ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada kondisi gawat nafas, dapat terjadi
distensi dada yang berat yang membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam
perjalanan penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat
menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap
selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto radiografi dada
bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan
paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan diafragma mendatar. Foto
x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya
malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO 2
arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada
asidosis metabolik. 1

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan
diameter antero

posterior, hiperinflation, flatened diaphragm akibat

obstruksi dan terdapatnya pneumothorax ( gambaran infiltrat kasar dan


iregular pada paru )
2. Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau
respiratorik dengan

VII.

penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

DIAGNOSIS SINDROME ASPIRASI MEKONIUM


Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut:
1. Sebelum bayi lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut
2.
3.
4.
5.

jantung yang lambat)


Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna kehijauan)
Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah.
Dengan bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana kehijauan.
Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal

(ronki kasar).
6. Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa gas darah
(menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO 2 dan peningkatan
pCO2); (2) Rontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru-paru).

VIII. DIAGNOSA BANDING SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM


a) Transient tachypnea of the newborn (TTN)
Gambaran radiografi sering menunjukkan patchy opacities yang
disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses resorpsi. Foto
radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate yang menghilang, berbeda
dengan sindrom aspirasi mekonium atau pneumonia.
b) Pneumonia neonatus
Terdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura
yang ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal namun lapangan paru
mungkin dapat terjadi hyperinflated.
c) Respiratory distress syndrome
Pada gambaran radiologis, ditemukan gambaran radiopaque yang
seragam, ground-glass dan penurunan volume paru karena terjadi kolaps
alveolus. Gambaran air bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura
jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda
dengan sindroma aspirasi mekonium 3.
Diagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara lain : 3
1.

Sindrom-sindrom aspirasi lain

2.

Hernia kongenital diafragmatik

3.

Hipertensi pulmonal, idiopatik

4.

Hipertensi pulmonal, persisten-neonatus

5.

Sepsis

6.

Transposisi arteri-arteri besar


Untuk membedakan antara gambaran TTN, RDS, dan SAM, dapat dilihat

pada tabel dibawah:


Pembeda
Etiologi

TTN
Cairan paru

RDS
Defisiensi surfaktan

SAM
Iritasi dan obstruksi

persisten

Paru belum

paru

berkembang
Waktu

Kapan saja

sempurna
Preterm

Aterm atau post-

persalinan
Faktor resiko

Section cessarea,

jenis kelamin laki-

term
Cairan amnion

makrosomia, jenis

laki, diabetes pada

mekonial, kelahiran

kelamin laki-laki,

ibu, kelahiran

post-term

asma pada ibu,

preterm

Gambaran

diabetes pada ibu


Takipneu, sering kali

Takipneu, hypoxia,

klinis

tanpa hipoksia

sianosis

Temuan

maupun sianosis
infiltrat pada

infiltrat homogenus,

Patchy atelectasis,

radiologis

parenkim, siluet

air bronchogram,

konsolidasi

toraks

basah di sekeliling

penurunan volume

jantung,

paru,

Takipneu, hipoxia

penumpukan cairan
Terapi

intralobar
Suportif, oksigen jika

Resusitasi, oksigen,

Resusitasi, oksigen,

Pencegahan

terjadi hipoksia
Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan
Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan
Jangan menunda

prenatal sebelum

prenatal jika ada

suctioning setelah

operasi sesar jika

resiko kelahiran

kelahiran,

usia kehamilan 37-

preterm (usia

amnioinfusi tidak

39 minggu

kehamilan 24-34

bermanfaat

minggu)

Keterangan :
TTN = takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the newborn
= TTN); SDR = sindroma distres respirasi (RDS = respiratory distress
syndrome); SAM = sindroma aspirasi mekonium (MAS = meconium aspiration
syndrome)
Tabel 2.2 Perbedaan TTN, SDR, dan SAM 3

IX.PENATALAKSANAAN MEDIS
Tergantung pada berat ringannya keadaan bayi, mungkin saja bayi akan
dikirim ke unit perawatan intensif neonatal (neonatal intensive care unit [NICU]).
Tata laksana yang dilakukan biasanya meliputi :
1. Umum
Jaga agar bayi tetap merasa hangat dan nyaman, dan berikan oksigen.
2. Farmakoterapi
Obat yang diberikan, antara lain antibiotika. Antibiotika diberikan untuk
mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi ventilasi mekanik.

3. Fisioterapi
Yang dilakukan adalah fisioterapi dada. Dilakukan penepukan pada dada
dengan maksud untuk melepaskan lendir yang kental.
4. Pada SAM berat dapat juga dilakukan:
a. Pemberian terapi surfaktan.
b. Pemakaian ventilator khusus untuk memasukkan udara beroksigen
tinggi ke dalam paru bayi.
c. Penambahan nitrit oksida (nitric oxide) ke dalam oksigen yang terdapat
di dalam ventilator. Penambahan ini berguna untuk melebarkan
pembuluh darah sehingga lebih banyak darah dan oksigen yang
sampai

ke

paru

bayi.

Bila salah satu atau kombinasi dari ke tiga terapi tersebut tidak
berhasil, patut dipertimbangkan untuk menggunakan extra corporeal
membrane oxygenation (ECMO). Pada terapi ini, jantung dan paru
buatan akan mengambil alih sementara aliran darah dalam tubuh bayi.
Sayangnya, alat ini memang cukup langka.

X. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

PENGKAJIAN
PENGKAJIAN FISIK
Riwayat antenatal ibu
Stress intra uterin
Status infant saat lahir
1. Full-term, preterm, atau kecil masa kehamilan
2. Apgar skor dibawah 5
3. Terdapat mekonium pada cairan amnion

4. Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen

Pulmonarry
1. Disstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari 60 x
pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal flaring
2. Peningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari jumlah
mekonium dalam paru
3. Cyanosis
4. Barrel chest dengan peningkatan dengan peningkatan diameter antero
posterior (AP)
PENGKAJIAN BEHAVIORAL
Disminished activity
STUDY DIAGNOSTIK
Rontqen dada untuk menemukan adanya atelektasis, peningkatan
diameter antero posterior, hiperinflation, flatened diaphragma dan terdapatnya
pneumothorax.
DATA LABORATORIUM
Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik atau
respiratorik dengan penurunan PO2 dan peningkatan tingkat PCO2

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko infeksi

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No
1.

Dx Keperawatan
Bersihan Jalan nafas NOC :
tidak efektif

NOC

Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control

NIC
NIC :

Airway suction

Pastikan
kebutuhan
oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas

suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum
suction
dilakukan.
Berikan
O2
dengan
menggunakan
nasal
untuk
memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap
melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk
istirahat
dan
napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa
basah
NaCl
Lembab

2.

Gangguan
gas

pertukaran NOC :

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

NIC :

Respiratory Status : Airway Management


Buka
jalan
nafas,
Gas exchange
Respiratory Status :
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
ventilation
perlu
Vital Sign Status

Posisikan pasien untuk


Kriteria Hasil :
memaksimalkan
Mendemonstrasikan
ventilasi
peningkatan ventilasi Identifikasi
pasien
dan oksigenasi yang
perlunya pemasangan
adekuat
alat jalan nafas buatan
Memelihara
Pasang mayo bila
kebersihan paru paru
perlu
dan bebas dari tanda Lakukan
fisioterapi
tanda
distress
dada jika perlu
pernafasan
Keluarkan
sekret
Mendemonstrasikan
dengan batuk atau
batuk efektif dan
suction
suara nafas yang
Auskultasi
suara
bersih, tidak ada
nafas, catat adanya
sianosis dan dyspneu
suara tambahan
(mampu

Lakukan suction pada


mengeluarkan
mayo
sputum,
mampu
bronkodilator
bernafas
dengan Berika
bial
perlu
mudah, tidak ada
Barikan
pelembab
pursed lips)
udara
Tanda tanda vital

Atur
intake
untuk
dalam
rentang
cairan
normal
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat
pergerakan

3.

Risiko infeksi

NOC :
Immune Status
Knowledge
Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :

dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular
dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi
suara
nafas,
catat
area
penurunan
/
tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada
jalan
napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

NIC :
Infection
Control
: (Kontrol infeksi)

Klien bebas dari


tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan
serta

Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan
teknik
isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung
dan

penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu

Infection
(proteksi
infeksi)

Protection
terhadap

Monitor tanda dan


gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik

isolasi k/p
Berikan
perawatan
kuliat
pada
area
epidema
Inspeksi
kulit
dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong
masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

DAFTAR PUSTAKA
1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson : Ilmu Kesehatan
Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. Halaman 600-601.
2. Mathur,
NC.
2007.
Meconium
Aspiration

Syndrome.

http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION
%20SYNDROME.pdf.
3. Clark, M.B. 2010. Meconium Aspiration Syndrome. www.medscape.com/
http:// portal neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium
Aspiration Syndrome.pdf
4. Leu M., 2011, Meconium Aspiration Imaging, http://emedicine.medscape.com/
article/410756-overview#a22

5. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. 2007. Respiratory Distress in the


Newborn.

Am

Fam

Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html
6. Yeh TF, Harris V, Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic findings in
infants with meconium aspiration syndrome. JAMA. 2000. ;242:6063
7. Yeh, TF. 2010. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome:
Pathogenesis and Current Management. American Association of Pediatrics.
http://neoreviews.aap publications.org.
8. Gomella. 2009. Neonatology : Management Procedures Call Problems Sixth
Edition. Lange Clinical Science : New York.
9. Rudolph, CD, et al. 2002. Rudolph's Pediatrics, 21th Edition. McGraw-Hill
Professional : New York.
10. Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
11. Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta : Media Aesculapius
FKUI
12. Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC)
second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
13. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification
2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012.