You are on page 1of 7

INSTALASI FARMASI

DOKUMEN FARMASI PASIEN

RSUD Dr. SOETOMO

IRNA/RUANGAN : OBGYN/ merak

Lembar ke : 1

DFP 1 - LEMBAR PENGOBATAN
No.RM

: 1205-51-953

Ruang Asal : IRD

Nama / Umur : An. Julian/4,5 th
BB/ TB/ LPT : 11 kg/
Alamat

cm/

L/P
m2

:

Riwayat alergi : tidak ada

1.
2.
3.
4.

Jenis Obat
Nama Dagang / Generik
O2 ventilator
Nebulizer Ventolin + PZ
Sonde PE
Infus D5 ½ NS

6x/hr
6x100cc
250cc/24jam

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Inj. Ceftriaxone
Inj. Fenitoin
Inj. Metamizol
Inj. Piracetam
Inj. Midazolam
Inj. Ranitidin
Dormicum
Mannitol
Citicoline
Sonde D5
KCl
Albumin 20%

2x600mg
3x25mg
3x150mg
3x700mg
3x100mg
2x12,5mg
2mg/jam
3x25cc
3x300mg
2x50
16mEq/24jam
30cc/6jam

No.

Diagnosis : i Meningo Ensephalitis

Regimen
Dosis

Tgl. MRS/KRS

: 11 Mei 2011

Keterangan KRS

:

Alasan MRS :

Pindah ruangan/tgl : UPI ICU Anak

:

Nama Dokter

:

:

Nama Apoteker

:

Tanggal Pemberian Obat
11/5

12/5

13/5

14/5

15/5

16/5

17/5

18/5



25cc





50cc




1,0mg



ekstra
100cc



70















30mg



Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. Lain-lain : ..............................

3) Kalium (3. A 80-125) GD2JPP (<140) SGOT (15-37) SGPT (00-45) Albumin (3. Julian No. 1. 6. Askes c. Jamkesmas e. RM : 1204-86-37 IRNA/RUANGAN : OBGYN/merak Tanggal 2/5 10/5 11/5 Lembar ke : 3 . 5. 3.1) Natrium (136-145) Klorida (98-107) .5-5.3ºC) Nadi RR TD Kondisi umum Fluxus DATA LABORATORIUM (yang penting) GDP (P 70-110 . Inhealt d. Umum b.No. RM : 12051953 IRNA/RUANGAN : ICU Lembar ke : 2 Tanggal 10/5 80 18 120/70 cukup - 11/5 36 80 18 120/70 cukup - 12/5 37 84 18 110/70 cukup - 10/5 11/5 Tanggal 2/5 104 mg/dL 111 mg/dL 17 u/L 60 u/L 2. 8.Nama Pasien : An.6-1.4-5. 4.8 – 37.0) BUN (7-18) Kreatinin serum (0.6 g/dL 7 mg/dL 0. 2.2 mg/dL Status pasien : a. 4. lain-lain : …………………………. 2. 5.No. DATA KLINIK (yang penting) Suhu (36. 6. 1. Jamkesda f. JPKTH h. 7. DATA LABORATORIUM (yang penting) . Mardiana No. 3. Nama Pasien :Ny.9 mmol/L 136 mmol/L 96 mmol/L 3. 9.8 mg/dL 3. No. 10. PKS g.

20.2 396000 /uL 4. 23. 24.05x1000000) LED s/d(P: 20) Status pasien : a. Umum …………………………. 14. Jamke54sda f. 22. 18.38 /uL 31 mm/jam c.33-15. 16.5 71. RM : 1204-86-37 Dokter : . Gula=104/111 (BSN I/BSN II) . lain-lain : Tambahan : Sc = 0. HGB (P: 12-16) WBC Eosinofil (0-4)% Basofil (0-1)% Stab.11. 21. (3-5)% Segmen (54-62)% Lymfosit (25-33)% Monosit (3-7)% HCT (P: 38-42%) MCV (80-99) MCH (27-31) MCHC (33-37) PLT (7-18) RBC (4. 17.8 . 19.LEMBAR PENGOBATAN Nama : Ny. SOETOMO DFP 2 . JPKTH h. Jamkesmas e.1 21. b. Mardiana No. Inhealt d.4 30. Askes 10. 25.2 g/dL 9900 /uL 0 0 4 61 29 6 30. PKS g. GFR=64. 15. 13. 12.72 INSTALASI FARMASI RSUD Dr.

INSTALASI FARMASI RSUD Dr. Rute Pemberian 5. PKS g. ESO/ADR/alergi 9. Kode Hari/ tanggal masalah 1 Rabu. Jamkesda f. 12 mei 8 2011 2011 3 Rabu. Umum b. Askes c. Lain-lain Status pasien : a. Lama Pemberian 7. Frekuensi Pemberian 6. Mardiana Umur : 38 th BB : 43 kg TB :144 cm No. Interaksi dengan obat lain Tindak Lanjut 10. Na+. SOETOMO DFP 3 . Inkompatibilitas obat 8. lain-lain : ………………………….LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT Nama : Ny. Inhealt d. Interaksi dengan makanan 11. Cl 8 Obat-obat kemoterapi memiliki efek samping mual muntah sehingga menyebabkan dehidrasi 12 Penerapan kemoterapi tanggal 12 mei 2011 menggunakan data laboratorium tanggal 2 mei 2011 Data laboratorium yang terbaru (harus cek kembali darah lengkap dan albumin) 2 Rabu. Hari/ tanggal Manifestasi ESO No. Indikasi 2. 12 mei TB : 144 cm 4. Dosis IRNA / Ruangan : Obgyn/merak Apoteker : Suci Ramadhona Uraian Masalah Rekomendasi / saran Obat-obat kemoterapi memiliki efek samping netropenia Jika terjadi pada pasien disarankan untuk diberikan filgastrim Monitor nilai neutrofil Perlu hidrasi Monitor nilai K+ . Jamkesmas e.Umur : 38 th BB : 43 kg No. Pemilihan Obat 3. 12 mei 2011 Kode Masalah : 1. RM : 1204-86-37 IRNA / Ruangan : obgyn / merak Nama obat Regimen dosis Cara mengatasi ESO Dokter : Apoteker : Suci Ramadhona Evaluasi Tanggal Uraian . Interaksi dengan test lab 12. JPKTH h.

12 mei 2011 Hipersensitivitas paclitaxel 229. DMK dan Ruang Tujuan farmakoterapi :Ny.61 mg 45 menit sebelum paclitaxel Setiap diberikan dexamethasone selama hari 15 menit 30 menit sebelum pemberian paclitaxel diberikan diphenhydramine dan ranitidine selama 20 menit 30 menit sebelim carboplatin diberkan ondansetron IV bolus Cek frekuensi muntah mual INSTALASI FARMASI RSUD Dr. 12 mei 2011 Mual muntah carbopaltin 448. SOETOMO DFP 4 – FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN Nama penderita No.1. 12 mei 2011 Mual muntah paclitaxel 229.51 mg 2. Mardiana :1204-86-37 dan merak Rekomendasi terapi Farmasis : Suci Ramadhona Tanggal : Parameter Yang dipakai Hasil akhir yang diinginkan Frekuensi pemantauan Tgl 10/5 Tgl 11/5 Tgl 12/5 Tgl Tgl waktu waktu waktu waktu waktu Tgl waktu . Rabu. Rabu.51 mg 3. Rabu.

RM : 1204-86-37 Umur : 38th BB :43kg TB :144cm IRNA / Ruangan : obgyn/merak No. RBC.LEMBAR KONSELING Nama : Ny. LED Transfusi albumin Nilai albumin Meningkatkan angka albumin/menagtasi hipoalbumin Sel kanker berkurang/hilang Tidak terjadi anemia/ nilai Hb naik (normal) Angka albumin normal √ INSTALASI FARMASI RSUD Dr. (ranitidine dan diphenhydramin). 12 mei Menjelaskan ESO kemoterapi Pemberian obat anti mual muntah (ondansetron dan 2011 dexamethasone). pemberian obat anti hipersensitivitas dapat menyebabkan mual muntah.MCHC.Menghilangkan sel kanker paclitaxel caroplatin Mengurangi/menghilang kan mual muntah akibat eso kemoterapi Menghilangkan hipersensitivitas akibat eso kemoterapi Mengatasi anemia/meningkatkan nilai Hb Ondansetrone Dexamethasone Sel kanker Frekuensi mual muntah Dyphenhydramine Ranitidine Setiap setelah pemberian obat kemoterapi √ Mual muntah berkurang/hilang Setiap setelah pemberian obat kemoterapi Setiap setelah pemberian obat kemoterapi Setiap hari √ √ √ √ Setiap hari √ √ √ Tidak terjadi hipersensitivtas Transfusi PRC Hb. Apoteker : Suci Ramadhona Evaluasi . SOETOMO DFP 5 . Hari/ tanggal Uraian Rekomendasi / saran 1. MCV. PLT. serta pemberian obat hipersensitivitas dan anemia penambah darah dan makan makanan yang banyak mengandung zat besi Dokter : dr. MCH . HCT. Rabu. Mardiana No.