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'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
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ANEXO IV.1
MEDICAMENTOS SUJETOS A REINTEGRO
NOTA: Valores a reintegrar detallados en el Anexo IV.2
.... . Sistema orgnico fllnCi()r'lal: Clltm~o _ ...

Afeccin de la salud: Enfermedad dermatolgica
Patologa: Psoriasis en Placa
Fundamento diagnstico: Las caractersticas clnicas de las lesiones cutneas y su

localizacin son los criterios ms relevantes para el diagnstico de la enfermedad.
En ciertos casos dudosos puede requerirse realizar anatoma patolgica.
Droga: Adalimumab
Fundamento teraputico: Pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a

severa intensidad, quienes sean candidatos para terapia sistmica o fototerapia, y
cuando otras terapias sistmicas sean mdicamente menos apropiadas.
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de

Historia Clnica con detalle del cuadro clnico, *Estudios complementarios efectuados
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para arribar al diagnstico de certeza (clnica de las lesiones, distrofia ungueal,

historia familiar positiva y evetual biopsia), Esquema teraputico previo instituido.
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~de G?alud de la G!Vacin
con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y respuesta, *Justificacin mdica de la
utilizacin del agente biolgico sobre el cual se solicita el reintegro informando: dosis
utilizada, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por el Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. El reintegro
slo ser reconocido ante el fracaso de otras terapias ensayadas previamente.
Droga: Etanercept
Fundamento teraputico: Pacientes adultos, y nios desde 6 aos en adelante con

psoriasis en placa de moderada a severa intensidad, quienes sean candidatos para
terapia
sistmica
o fototerapia,
cuando
otras terapias
sistmicas
sean
mdicamente menos apropiadas.

para arribar al diagnstico de certeza (clnica de las lesiones, distrofia ungueal,
historia familiar positiva y eventual biopsia), *Esquema teraputico previo instituido
utilizacin del agente biolgico sobre el cual se solicita eCreintegro informando: dosis
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cf?aiud
6/aklk G'Vacwn
Droga: lnfliximab
Fundamento teraputico: Pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a

severa intensidad, quienes sean candidatos para terapia sistmica o fototerapia, y
cuando otras terapias sistmicas sean mdicamente menos apropiadas.

para arribar al diagnstico de certeza (cllnica de las lesiones, distrofia ungueal,
historia familiar positiva y eventual biopsia}, *Esquema teraputico previo instituido
'

utilizacin del agente biolgico sobre el cual se solicita el reintegro informando: dosis
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~ de . 9altufde la gAac,Wn
Sistema orgnico funcional: Digestivo

Afeccin de la salud: Enfermedad digestiva
.... Patologa: Colitis Ulcerosa
Fundamento diagnstico: La presentacin ms caracterstica de la colitis ulcerosa es

la diarrea con sangre. Pueden asociarse otros sntomas como: dolor abdominal
(sobre todo en fosa ilaca izquierda), fiebre en los brotes severos y extensos,
tenesmo rectal, urgencia o incontinencia en las formas de afectacin ms distal, o
sntomas de afectacin general como prdida de peso y/o anorexia. Adems,
pueden aparecer manifestaciones extraintestinales, fundamentalmente articulares,
cutneas y oculares. Los hallazgos en colonoscopa y anatoma patolgica suelen
ser confirmatorios.
Droga: Adalimumab
Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes que

respondieron
inadecuadamente . al
tratamiento
convencional,
incluyendo
corticoesteroides y 6-MP o 5-ASA, o que presentan intolerancia o tienen

contraindicaciones mdicas al empleo de los mismos.
11
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~ 6/'alad la G!Vaci?Z-

para arribar al diagnstico de certeza (endoscopa y biopsia),
~Esquema
teraputico
previo instituido con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y respuesta,

*Justificacin mdica de la utilizacin del agente bio1gico sobre el cual se solicita el
reintegro,- informando .dosis_ utilizada, Jt~IT1P9 y _r~spuesta, firf!Jida y sellada por el
mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
*Consentimiento informado.
Droga: Golimumab
Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes

mayores de 6 aos de edad que respondieron inadecuadamente al tratamiento
convencional, incluyendo corticoesteroides y 6-MP o 5-ASA, o que presentan
intolerancia o tienen contraindicaciones mdicas al empleo de los mismos.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico, estudios complementarios efectuados
para arribar al diagnstico de certeza (endoscopa y biopsia}, *Esquema teraputico
*Justificacin mdica de la utilizacin del agente biolgico sobre el cual se solicita el
reintegro, informando dosis utilizadas, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
~*Consentimiento informado.
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dl'alud
c?akfla C2!Vaa:&n
Droga: lnfliximab
Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes

mayores de 6 aos de edad que respondieron inadecuadamente al tratamiento
convencional, incluyendo corticoesteroides y 6-MP o 5-ASA, o que presentan
intolerancia o tienen contraindicaciones mdicas al empleo de los mismos.
-Fundamento .para.reintegro: __
Qocum_~ntacin
-
-~---
mdica
especifica: *Resumen de
..... . ---. --- ... ---
.... -- -
para arribar al diagnstico de certeza (endoscopa y biopsia), *Esquema teraputico
reintegro, informando dosis utilizada, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
Patologa: Enfermedad de Crohn
Fundamento diagnstico: El diagnstico de certeza de1 Enfermedad de Crohn se

realiza mediante la combinacin de un criterio de biopsia (presencia de granulomas
o infiltrados linfoides), sumado a la presencia de al menos dos de los siguientes: a)
Lesin digestiva alta, b) Lesin anal, e) Distribucin segmentara, d) Lesin
transmural, e) Fisura anal, f) Absceso, g) Fistula, e) Estenosis.
Droga: Adalimumab
.
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~de 6/a/ud de/a G/Vaa<m
Fundamento teraputico: Pacientes adultos y nios a partir de los 6 aos de edad
con enfermedad activa moderada a severa que ha tenido una respuesta inadecuada
a la terapia convencional.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico; *Estudios complementarios efectuados
y biopsia),
*Esquema
teraputico
para arribar-al diagnstico .de c:erte.~a (~ncig?C()pa
. ...... .. .. ...
..
.
.. - .
"
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previo instituido con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y .respuesta,

*Consentimento informado.
Droga: Certolizumab pegol
Fundamento teraputico: Pacientes adultos y nios a partir de los 6 aos de edad

con enfermedad activa moderada a severa que ha tenido una respuesta inadecuada
a la terapia convencional.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico, estudios complementarios efectuados
para arribar al diagnstico de certeza (endoscopia y biopsia), *Esquema teraputico
*Justificacin mdica de la utilizacin dl agente biolgico sobre el cual se solicita el
reintegro, informando dosis utilizadas, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
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~efe, rJ/akride k C2Aacitfm,
Droga: lnfliximab
Fundamento teraputico: 1) Pacientes adultos y nios a partir de los 6 aos de edad

-
-- -con enfermedad activa moder~c:lcU~ ~-~-Y~f? _que _h~ ~ef'l)do una respuesta_ i~a~~c~ada
a la terapia _convencional, incluyendo corticoesteroides y 6-MP o 5-ASA. 2)
Enfermedad de Crohn activa, fistulizante, moderada a grave en pacientes mayores
de 6 aos de edad que respondieron inadecuadamente al tratamiento convencional,
incluyendo antibioticoterapia, drenaje e inmunosupresores, o que presentan
intolerancia o tienen contraindicaciones mdicas al empleo de los mismos
para arribar al diagnstico de certeza (endoscopa y biopsia), *Esquema teraputico
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- ~~- c?akdla Q/Vacin
Sistema orgnico funcional: Hematopoytico

Afeccin de la salud: Enfermedad Hematolgica
Mdulo de tratamiento para la Hemofilia
La Hemofilia es un desorden hemorrgico infrecuente, originado por mutaciones en

el cromosoma X, que genera una disminucin o ausencia de actividad funcional de
los factores VIII y IX. La expresin clnica de la hemofilia es la hemorragia en
diversas localizaciones del organismo: articulaciones, msculos en miembros
inferiores y superiores, hemorragias internas, aparato digestivo, urinario y otros en
menor frecuencia.
La enfermedad de ven Willebrand (EvW) es uria anomala en la coagulacin de

carcter hereditario que ocasiona una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor
de ven Willebrand (FvW), protena involucrada en la adhesin plaquetaria.
La mayor parte de los casos de hemofilia son hereditarios, motivo por el cual el
rastreo y consejo gentico de los progenitores constituyen una herramienta
fundamental para el control de la patologa.
1) Drogas incluidas en los mdulos:
- FactorVIII-C Sinnimo: Factor de Von Willebrand.
'.' 1.
1r
dr~<k dr~<k cf/alud

~U<J4no <k
dl'alucl <k la Q/Iadn
-Factor de coagulacin VIII Sinnimo: Factor VIII/Factor VIII Recombinante/Optacog

Alfa.
-Factor de coagulacin VI la recombinante Sinnimo: Eptacog alfa (activado)
- Anti lnhibidor del Factor VIII: Sinnimo: Complejo Protrombnico Activo.
- Factor de coagulacin IX Sinnimo:. .F~G!9r IX/F~ctoriX Recom~ina!"l_te
2) Tipos de tratamiento comprendidos en el mdulo:
Tratamiento a demanda
Fundamento teraputico: Pacientes con diagnstico de hemofilia A o B severa para

el tratamiento de la hemorragia aguda espontnea o tratamiento odontolgico o
prequirrgico preventivo.
Para el caso especfico del Anti lnhibidor del Factor VIII y del Factor de coagulacin
Vlla recombinante se requiere adems que el paciente presente dosaje de inhibidor
circulante por encima a las 5 Unidades Bethesda (no siendo requerido que el dosaje
sea efectuado en el momento del evento).
Tratamiento como profilaxis
Fundamento teraputico:
Profilaxis primaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores por
debajo de 1% en sangre), luego del primer epiSodio de hemorragia mayor o articular.
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a'aludk ~dn
Profilaxis secundaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores

por debajo de 1% en sangre) mayores de dos aos de edad y menores de 18, que
presenten ms de dos hemorragias articulares, en una o ms articulaciones blanco y
sin secuelas articulares graves. .
-- lnmunotolerancia_
La inmunotolerancia constituye una estrategia para la desensibilizacin del sistema
inmunolgico en pacientes con hemofilia que han desarrollado anticuerpos contra los
factores VIIIIIC por medio de la exposicin al antgeno. El xito se determina por el
logro de niveles indetectables de inhibidor.
Fundamento teraputico: Pacientes afectados por Hemofilia A o B severa con
inhibidor circulante por encima a las 5 Unidades Bethesda. Si no se logra respuesta
objetivable (niveles indetectables de inhibidor circulante) dentro de
l~s
33 meses
debe suspenderse la inmunotolerancia.
Fundamento
Documentacin
para
reintegro
de
todas
las
modalidades
teraputicas:
mdica especfica: *Receta prescripta por mdico tratante.
*Certificacin de mdico especialista hematlogo o hemoterapeuta del tipo y

severidad de la hemofilia. *Resumen de Historia Clnica con fecha de diagnstico,
cuadro de presentacin, tipo de tratamiento (inmunotolerancia, profilctico o a
demanda), presencia o ausencia de inhibidores circulantes. *Estrategia teraputica
con detalle del tipo y dosis en unidades por Kg de peso corporal (respetando normas
.\
.
de la Ley N 25.649 sobre prescripcin por nombre genrico o denominacin comn
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"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
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cll'ala
Q/~, , cll'alala G"Vac:m
internacional). *Consentimiento informado firmado por el paciente/sus padres o
tutores. *Constancias de aplicacin. *Para tratamiento profilctico presentar estudio
social que verifique familia continente; acceso a equipo de enfermera entrenado en
tcnicas de venopuncin en nios de corta edad y posibilidad de desarrollar la tarea
en medio que le permita respetar las medidas- de bioseguridad. *Certificado de
.concurrencia d_el .P~G.iente_ g __ sus padre~/!utores a cursos de entrenamiento en
tcnicas de venopuncin y administracin de concentrados de factores de
coagulacin, as como tambin en la importancia y el significado de la profilaxis, sus
beneficios y significado a futuro. *Certificado de vacuna para la Hepatitis A y 8 previo
al inicio del tratamiento.
Patologa: Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
Fundamento diagnstico: Cuadro clnico que suele presentarse como anemia grave,
con cifras de hemoglobina bajas, leucopenia y trombocitopenia. Test de sensibilidad
de los glbulos rojos (Test de Ham, prueba de Suerosa, prueba de Sacarosa, prueba
de Trombina). Citometra de flujo donde se demuestra la presencia de glbulos rojos
y/o granulocitos carentes de protenas de membrana ligadas al GPI mediante el uso
de anticuerpos monoclonales (CD55 y CD59).
Droga: Eculizumab
Fundamento teraputico: Pacientes mayores de 18 aos de edad, con diagnstico

de Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna, con antecedentes de por lo menos cuatro
transfusiones en los ltimos 12 meses, que no se encuentren cursando infeccin
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a:'~tk c;f?~
cJ?alud
~ cJ?aludk C2Aacin
aguda por Neisseria meningitidis, y cuenten con vacunacin para Neisseria
meningitidis al menos 2 semanas previas al inicio del tratamiento.
Fundamento para reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia
Clfnica con detalle de antecedentes, estadio evolutivo y tratamiento utilizados.
*Estudios complementarios para arribar al diagnstico (ver detalle de fundamento
diagnstico) ..*Fundamn~c:l.cin rn~9i<:a d.f31ll~g_ del agente biolgico sobre el cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otros
tratamientos, firmada y sellada por mdico tratante y
por el Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado (dejar constancia del

consejo gentico y/o inscripcin del paciente en programa de trasplante de mdula
sea). *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes.
Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes:
1nformacin de efectividad:
Nmero de transfusiones
Niveles de LDH, hemoglobina y reticulocitos
Eventos tromboemblicos, con detalle del nmero y localizacin
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
documentacin respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de importancia,
los mismos deben ser notificados)
~ :::~6 ~:.or meningococo
85
/t
o 0/t 6
a'~ de a'~ de a:'aluci

. . ~de 9alw:lde /a. Q/Vad-n
Reacciones infusionales
Patologa: Sndrome Urmico Hemoltico atpico (SUHa)

Fundamento diagnstico: Cuadro clnico de insuficiencia renal aguda, anemia
hemoltica microangioptica y tromb'ocitopenia grave, con microangiopata selectiva
.. . .a .. niveL renal -Y- manifestacione.$ j$g!Jmicas en otros
rganos blancos
-...
. - - ...........
-- .
-- (sistema
.. . . .
~
-~
"
nervioso central, pncreas, miocardio). Exmenes complementarios: determinacin

de infeccin por E. Coli 0157: H7, alteraciones del complemento (C3, C4, FH, Fl,
FB), determinacin de mutaciones (FH, Fl, MCP, C3, FB +/- THBD).
Droga: Eculizumab
Fundamento teraputico: Pacientes adultos y peditricos con diagnstico de SHU
atpico, con manifestaciones microangiopticas; que no se encuentren cursando
infeccin aguda por Neisseria meningitidis, y cuenten con vacunacin para Neisseria
meningitidis al menos 2 semanas previas al inicio del tratamiento.
Clnica con detalle de antecedentes, estadio evolutivo y tratamiento utilizados.
*Estudios complementarios para arribar al diagnstico (ver detalle de Fundamento
diagnstico). *Fundamentacin mdica del uso del agente biolgico sobre el cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otros
tratamientos, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado (dejar constancia de la inscripcin
'~ ::~:::~:::t::::g;;e~a:e~::~:::::::a~::::~: :::::::Aprobacin por
11
o0/ t 6
G?~de e?~ de 6/akd

.. .G4fwu/.Jkdo de c?dad de la cvVacm
Emergentes:
Informacin de efectividad:
Manifestaciones tromboangiopticas
Utilizacin de plasmafresis
Sobrevida libre de progresin y/o hasta recurrencia

Sobrevida global
1nfeccin por meningococo
Neoplasias
Reacciones infusionales
Patologa: Sobrecarga crnica de hierro
Fundamento diagnstico: Concentracin de hierro en sangre mayor a 100 mg/dl.

Droga: Deferasirox
Fundamento teraputico: 1) Tratamiento de la sobrecarga frrica crnica debida a

transfusiones sanguneas frecuentes (=7 mllkg/mes de concentrado de hemates) en
pacientes mayores de 2 aos, cuando el tratamiento con deferoxamina est
contraindicado o haya fallado,. 2) Tratamientode la sobrecarga frrica crnica que
requiere tratamiento quelante cuando el tratamiento con deferoxamina est
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d7aki
. ~<k 6/akd<k la Gt1/aor,On
contraindicado o haya fallado en pacientes con sndromes talasmicos no
dependientes de transfusiones de edad igual o superior a 1O aos.
Historia Clnica con cuadro clnico, y estudios complementarios que fundamenten el
diagnstico (ver detalle en fundamentos diagnsticos). *Tratamientos instituidos
... previamente {droga
.o. procedirnieQtoLclc>sis/ --tiempo

y respuesta).
...
. ..
.
- --
........
--- -- --.
*Fundamentacin
-
del mdico especialista del medicamento sobre el cual se solicita el reintegro, dosis
utilizada/tiempo y respuesta, firmada y el sellada por el mdico tratante. y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
o 0/ j
G?~ck 9'~ck 9'dud

~ ~nO ck 9'alucl de k G'Vacitm
Sistema orgnico funcional: Inmune
Afeccin de la salud: Desrdenes del Sistema Inmunolgico
Patologa: Angioedema Hereditario
Fundamento diagnstico: Cuadro clnico compatible, sumado a niveles bajos de C4 .

. ... .. . .Otras pruebas .del complemento..so.n n~c.~~_ri? para cjif~r~~cia~ ~Cl.J(3~~r()S (C 1q, .nivel .
y funcionalidad del C1-INH, anticuerpos anti C1-INH, etc). En determinadas

situaciones pueden requerirse estudios genticos.
Droga: lnhibidor del C1 Esterasa
Fundamento teraputico: Tratamiento de episodios agudos de Angioedema

Hereditario tipos 1y 11.
Fundamento de reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia Clnica.
*Estudios complementarios para arribar al diagnstico. *Esquemas teraputicos
instituidos previamente. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la
cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, firmada y sellada
por mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Afeccin de la salud: Enfermedad Autoinmune

Patologa: Enfermedad de Guillain Barr
Fundamento diagnstico: Caractersticas requeridas: a) Debilidad progresiva en

brazos y piernas, b) arreflexia (o hiporreflexia). Caractersticas de soporte al
diagnstico: Progresin de los sntomas durante algunos das a 4 semanas, simetra
g?'~df'~eledt'alu
~no ele dl'alu ele la G/V<ZcWn
relativa, sntomas o signos sensitivos leves, compromiso de nervios craneales,

especialmente debilidad facial bilateral, recuperacin a partir de 2 a 4 semanas
despus que cesa la progresin, disfuncin autonmica, ausencia de fiebre al inicio,
LCR tpico (disociacin albumino-citolgica), EMG/estudios de conduccin nerviosa
(signos caractersticos de un proceso de desmielinizacin en los nervios perifricos).
.
Caractersticas .que ponen en _duda __el dilgi1Q~t]ce>: Qe_bilida_d. asill)~tric~! l:)isfunci~

persistente vesical o intestinal, Disfuncin vesical o intestinal en el inicio, Presencia >
50 leucocitos mononucleares/mm3 o de leucocitos polimorfonucleares en el LCR,
compromiso a distinto nivel sensitivo.
Droga: lnmunoglobulina humana inespecfica endovenosa
Fundamento teraputico: Pacientes con sntomas grado 3 de severidad o ms

(incapaces de deambular sin ayuda}, o con sntomas de menor severidad pero
rpidamente progresivos, dentro de las dos semanas de iniciada la enfermedad.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico. *Estudios complementarios efectuados
para arribar al diagnstico de certeza. *Esquema teraputico instituido con detalle
dosis/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por Auditor
Patologa: Enfermedad de Wegener
Fundamento diagnstico: Al menos dos de los siguientes criterios presentes: 1)
-}
Inflamacin nasal
u oral, desarrollo de lcetas orales dolorosas,
emisin
hemorrgica o purulenta nasal. 2) Radiografa de trax anormal: presencia de
11
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o0/1 6
~~de ~~de ~alud

Q1(~,de ~akd de k Q/Vaain
ndulos, infiltrados fijos o cavidades. 3) Sedimento urinario anormal: microhematuria
(ms de 5 hemates por campo) o presencia de hemates en el sedimento urinario. 4)
Inflamacin
granulomatosa
en
biopsia:
cambios
histolgicos que muestran
inflamacin granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el rea peri o extra

vascular (arteria o arteriola).
Droga: Rituximab. .
Fundamento teraputico: En combinacin con glucocorticoides para el tratamiento

de la enfermedad severa o refractaria.
Historia Clfnica con detalle del cuadro clnico y estudios complementarios que
fundamenten (ver detalle en fundamentos diagnsticos). * Tratamientos instituidos
previamente
(droga/dosis/tiempo y
respuesta).
*Fundamentacin
del
agente
biolgico sobre el cual se solicita el reintegro, dosis utilizada, tiempo y respuesta

(asociacin con otras drogas}, con firma y sello del mdico tratante y del firmada
adems por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento
informado.
Patologa: Poliangeitis Microscpica
Fundamento diagnstico: Vasculitis pauci inmunitaria de pequeos vasos con

anticuerpos contra Mieloperoxidasa-ANCa o Proteinasa-3- ANCA, determinados por
ELISA o por IFI.
~ Dr~a: Rituximab
!1
o 0/1 6
Q)P~ck r57~ ck r57alud

~ ck.r57alud ck k Q/V~
Fundamento teraptico: En combinacin con glucocorticoides para el tratamiento

de la enfermedad severa o refractaria.
Historia Clnica con cuadro clnico y estudios complementarios que fundamenten el
diagnstico de certeza (ver detalle en fundamentos diagnsticos). *Tratamientos
...... instituidos... _preyiarn~nte .. d~L ~gent? piq19giGo. _(~rog/cjosJslti~rnPO y. respue~ta).
*Fundamentacin sobre .la medicacin de la cual se solicita el reintegro, dosis
utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por Auditor
Patologa: Prpura Trombocitopnica ldioptica
Fundamento diagnstico: Deben estar presentes los cuatro requisitos siguientes: 1)

Sndrome purprico con trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 150.000);
2) .Ausencia de enfermedad
infecciosa aguda concomitante (por ejemplo:
mononucleosis infecciosa, hepatitis); 3) Ausencia de patologa sistmica de base

(por ejemplo: lupus eritematoso sistmico, sndrome de inmunodeficiencia adquirido,
linfoma); 4) Megacariocitos normales o aumentados en mdula sea (este criterio
puede ser remplazado por la ocurrencia de remisin espontnea completa en
aquellos pacientes a los que no se les hubiera realizado puncin de mdula sea).
Fundamento teraputico: Pacientes con cifras de plaquetas inferiores a 20.000 por
~di, donde se requier~ una resplista rpida por hemorragia severa/vital ag.uda o alto
o 0/1 6
a'~ ele <Y~ ele rf/alad

~ele rf/abf ele k
GVVaci&n
riesgo de la misma; o se hubiera programado una intervencin quirrgica y sea

necesario incrementar el nmero de plaquetas.
diagnstico (ver detalle en fundamento diagnstico), descartando otras causas de
trombocitopenia.
.. .-
*Tratamientos
. - --
instituidos
previamente
. .. .
.
...... --- - ..
(droga/dosis/tiempo
y
. --.
. -- . .
-- ---
..
respuesta). *Fundamentacin de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro,

dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y el
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
Droga: Romiplostim
Fundamento teraputico: Tratamiento de la trombocitopenia en adultos con Prpura

Trombocitopnica ldioptica Crnica en quienes el tratamiento con inmunoglobulinas
y corticoides o la esplenectoma no lograron respuesta.

diagnstico (ver detalle en fundamento diagnstico), y se descarten causas
secundarias
de
trombocitopenia.
*Tratamientos
instituidos
previamente
(droga/dosis/tiempo y respuesta). * Constancia de realizacin de esplenectoma (si

ha sido realizada). *Fundamentacin de la medicacin sobre la cual se solicita el
reintegro, dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante
y el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
~.
l"
*Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias

Emergentes.
"2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
4 o 0/1 6
G7~de 6/~de 6/alad
~~de 6/alad de la Q/Vacm
Emergentes:
Recuento de plaquetas
Realizacin de esplenectoma
Calidad_de Vida.
_.
Informacin d seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando

Trastornos de la mdula sea
Complicaciones trombocitopnicas y/o sangrado
Infarto de miocardio
Patologa: Sndrome de Kawasaki
Fundamento diagnstico: Se deben cumplir 5 de los siguientes criterios: 1) Fiebre

persistente durante 5 das o ms, 2) extremidades perifricas, en su fase inicial
presenta enrojecimiento de palmas y plantas y edema indurado, en su fase de
convalescencia presenta descamacin membranosa en la punta de los dedos, 3)
exantema polimorfo. 4) congestin conjuntiva! bilateral, 5) labios y cavidad oral:
enrojecimiento de los.labios y lengua de fresa con inyeccin difusa de la mucosa oral
y farngea, 6) linfadenopata cervical aguda no purulenta.
~ Dr~ga: lnmun~globulina humana inespecifica endovenosa
fl
o011 s
e;?~ rk 6/~rk 6/alud

~Uder-W rk 6/a/ud rk la Q/Vace<m
Fundamento teraputico: Confirmacin de certeza del diagnstico.

Historia Clnica con cuadro clnico, y estudios complementarios que fundamenten el
diagnstico de certeza (ver detalle en Fundamento diagnstico). *Tratamientos
instituidos previamente (droga/dosis/tiempo y respuesta). *Fundamentacin mdica
. sobre .el medicamento. del que se soJicita el rei.J1tegr(), con . dE3t_alle de dosis
utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y el Auditor
"2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o0/ t 6
G?~de G?~de G?aki

o4(~ de G?alad de k Q/Van
Sistema orgnico funcional: Multisistmico

Afeccin de la salud: Enfermedad Hereditaria
Patologa: Enfermedad de Fabry
.Fundamento_ diagnstico: Varpn~s (homocigo_tas):

actividad
disminuida
de la. alfa
. ---- .
. .
'
galactosidasa en leucocitos. Mujeres (heterocigotas): actividad disminuida de la alfa

galactosidasa en leucocitos o confirmacin diagnstica molecular (mutacin para el
gen agalsidasa alfa).
Droga: Agalsidasa Beta
Fundamento teraputico: a) Pacientes con manifestaciones renales; b) Pacientes

con manifestaciones severas no renales; e) Hombres homocigotas, asintomticos,
con Enfermedad de Fabry clsica.
Historia Clnica con inclusin de estudios complementarios que certifiquen el
diagnstico (basado en la disminucin de la actividad de la enzima alfa
galactosidasa en sangre). *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin
especfica sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis utilizada, firmada
y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Droga: Agalsldasa Alfa
2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o0/ t 6
dl'~<k 6/~<k 6/atwi

~<k 6/atwi <k la Q/acm.
Fundamento teraputico: a) pacientes con manifestaciones renales b) portadores

con manifestaciones severas no renales e) hombres homocigotas, asintomticos,
con Enfermedad de Fabry clsica.
-diagnstico . (basado _en la _dismin.uc;in de la actividad de la enzima alfa
galactosidasa en sangre). *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin
y .sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Patologa: Enfermedad de Gaucher Tipo 1
Fundamento
diagnstico:
Disminucin en
la
actividad
de
la
enzima
glucocerebrosidasa.
Droga: lmiglucerasa
Fundamento teraputico: Terapia de sustitucin enzimtica a largo plazo en

pacientes peditricos y adultos con diagnstico confirmado de enfermedad de
Gaucher no neuroptica (tipo 1) o neuroptica crnica (tipo 3) que presenten
adems
manifestaciones
no
neurolgicas
clnicamente
importantes
de
la
enfermedad. Las manifestaciones no neurolgicas de la enfermedad de Gaucher

incluyen una o ms de las siguientes afecCiones: 1) Anemia tras exclusin de otras
causas, tales como dficit de hierro; 2) Trombocitopenia; 3) Enfermedad sea tras
o0/ t 6
&'~de e?~ de
~~de
ri?akd
rJ/dad de la Q/Vacm.
exclusin de otras causas, tales como dficit de Vitamina D; 4) Hepatomegalia o

esplenomegalia.
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especffica: *Resumen de
Historia Clnica con estudios complementarios que fundamenten el diagnstico de
certeza (basado en la disminucin de la actividad enzimtica especfica en sangre) y
-----las -circunstancias clnicas (2 __ o _ms)
d~tallaq~!)_ ~11- f~ndarnentos
terap_uticos.
*Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la que se solicita el

reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, con firma y sello del
mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Droga: Velaglucerasa alfa
Fundamento teraputico: Terapia de sustitucin enzimtica a largo plazo en

pacientes peditricos y adultos con diagnstico confirmado de enfermedad de
Gaucher no neuroptica (Tipo 1). Las manifestaciones no neurolgicas de la
enfermedad de Gaucher incluyen una o ms de las siguientes afecciones: 1) Anemia
tras exclusin de otras causas, tales como dficit de hierro; 2) Trombocitopenia; 3)
Enfermedad sea tras exclusin de otras causas, tales como dficit de Vitamina O;
4) Hepatomegalia o esplenomegalia.
Historia Clnica con estudios complementarios que fundamenten el diagnstico de
\_
_ certeza (basado en la disminucin de 'la actividad enzimtica especfica en sangre) y
" " las circunstancias clnicas (2 o ms) detalladas en fundamentos teraputicos.
/1
4 0 0/1 R
df'~dec!/~dec!/akl
g,~ de c!/aklde k
C2/Vaci?z,
*Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la que se solicita el

reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, con la firma y sello del
mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud,
*Consentimiento informado .
...... --Patologa: Enfermedad_ de Pompe

Fundamento diagnstico: Actividad disminuida de la enzima alfa glucosidasa en
sangre, o por biopsia compatible.
Droga: Alglucosidasa alfa

Fundamento teraputico: Pacientes adultos y peditricos con diagnstico confirmado
de Enfermedad de Pompe, tanto en su variante temprana como tarda.
diagnstico (ver fundamentos diagnsticos). *Fundamentacin mdica del uso de la
medicacin especfica sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis
utilizada, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
Patologa: Enfermedad fibroqustica del pncreas

Fundamento diagnstico: 1) Test del sudor anormal (Cloro > 60 mEq/L), con una
.\
segu~da prueba que lo confirm o 2) EstUdio molecular que documente la presencia
~ de mutaciones del Factor Regulador de la Conductancia Transmembrana (CFTR) o
40 0/j 6
dl'~ de dl'~de ri?alwf
od~ de rJJ'alwfde la QJacin
3) Demostracin de diferencia de potencial nasal transepitelial anormal. Existen
casos atpicos en los cuales el test de sudor puede estar dentro de los lmites
normales o con valores limtrofes y se debe confirmar el diagnstico slo con el
estudio molecular. En este ltimo caso deben estar presente 2 mutaciones para
arribar al diagnstico
Droga: Enzima pancretica

Sinnimo: Pancreatina
Fundamento teraputico: Como complemento nutricional en todos los pacientes con
Fibrosis Qustica.
fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: Historia clnica con
inclusin de estudios complementarios con los que se arrib al diagnstico de
certeza (ver detalles en Fundamentos diagnsticos) y evaluacin del grado de
severidad de la Fibrosis Qustica, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de ~alud. *Consentimiento informado.
Droga RNAsa humana

Sinnimo: Dnasa Recombinante Humana - Dornasa Alfa
Fundamento teraputico: 1) Indicado en pacientes con diagnstico de fibrosis
qustica para mejorar la funcin pulmonar 2) En pacientes con una CVF =de 40%
del valor terico reduce el riesgo de infecciones del tracto respiratorio graves .
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: Historia clnica.con

certeza (ver detalles en fundamentos diagnsticos) y evaluacin del grado de

severidad de la Fibrosis Qustica, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. Consentimiento informado.
Droga Tobramicina
Fundamento ter-aputico: En casos de neumon[aspo( Pseudomone1~ C1erugino~a, se
deber adjuntar el resultado del cultivo y antibiograma del esputo y/o lavado y/o
cepillado bronquial.
.
.. .
..
..
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especifica: Historia clnica col1

certeza (ver detalles en Fundamentos diagnsticos) y evaluacin del grado de
severidad de la Fibrosis Quistica, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. En caso de
neumona por Pseudomona Aeruginosa presentar cultivo de esputo y/o lavado y/o
cepillado bronquial con identificacin del germen y antibiograma correspondiente.
Patologia: Mucopolisacaridosis tipo 1

Fundamento diagnstico: Actividad disminuida de la enzima a-L-iduronidasa.
Droga: Laronidasa
Fundamento teraputico: a) Pacientes con Subtipo Hurler b) Pacientes con Subtipo
Hurler-Scheie e) Pacientes con Subtipo Scheie y sntomas moderados a severos.
o0/ t 6
6/~ele 6/~ele
gd~ ele /a~tu~ ele la
6/a/ud
Q/fwn
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: Historia clnica con

inclusin de estudios complementarios que certifiquen el diagnstico (basado en la
disminucin de la actividad de la enzima especfica en sangre tal como se detalla en
los fundamentos teraputicos). Fundamentacin mdica del uso de la medicacin
-y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico dei_Agente del
S~guro
de Salud.
Patologa: Mucopolisacaridosis tipo 11
Fundamento diagnstico: Actividad disminuida de la enzima lduronato sulfatasa.

Droga ldursulfasa
Sinnimo: ldursulfase
Fundamento teraputico: Pacientes con fenotipo leve. No se otorgar tratamiento en

los siguientes casos: a) Formas graves o avanzadas, en las que no se observa
beneficios significativos b) Pacientes con dao neurolgico o cognitivo severo.
diagnstico (basado en la disminucin de la actividad de la enzima especfica en
sangre tal como se detalla en los fundamentos teraputicos). *Fundamentacin
mdica del uso de la medicacin especfica sobre la cual se solicita el reintegro con
detalle de dosis utilizada, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico
]\__ del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
11
400/' 6
Q)V~ cl?'~
cl?'akd
~ cl?'dudakla Qlf~
Patologa: Mucopolisacaridosis tipo VI
Fundamento diagnstico: Actividad disminuida de la enzima N-acetilgalactosamina

4-sulfatasa.
Droga Galsulfasa
Sinnimo: Galsulfase
Fundamento. --teraputico:
Pacientes
con
diagnstico
confirmado
de
Mucopolisacaridosis tipo VI. Se sugiere especialmente el tratamiento en pacientes

con dao de rgano blanco, los cuales deben cumplir al menos uno de los siguientes
criterios: a) apneas del sueo~ ms de 1 evento/hora en menores de 18 aos o ms
de 5 eventos/hora en mayores de 18 aos; b) saturacin de oxgeno nocturna: <
92% en menores de 18 aos o < 85% en mayores de 18 aos, con capacidad vital
forzada (CVF) < 80% del predictivo para la edad; e) caminar menos de 350 m en test
de caminata de 6 minutos; d) deterioro de funcin sistlica del ventrculo izquierda
(VI).
Fundamento para reintegro: Documentacin especifica: *Resumen de Historia

Clnica con detalle de antecedentes, estadio evolutivo y tratamiento utilizados.
*Estudios complementarios para arribar al diagnstico (ver detalle de Fundamento
teraputico). *Fundamentacin mdica del uso del agente biolgico sobre el cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, firmada y sellada por
*Consentimiento informado (dejar constancia del consejo gentico). *Aprobacin por
~parte del Sistema ~e Tu!elaje de TecnoiOgfas sanitarias Emergentes.
'
o0/ t 6
di'~~ di'~~ cf/akcf
CJ4~ ~ cf/alud~la cYVacm.

Emergentes:
Test de caminata de 6 minutos
Capacidad vital forzada
-Funcin sistlica del. ventrculo izquierdo
Determinacin de glicosaminglicanos en orina
Reaccin alrgica grave
Hipoacusia
Hipertensin arterial
oo-; t s
9~ 9~
&'alud
~&'alud la <2/Vacin

Afeccin de la salud: Enfermedad Oncolgica
Patologa: Glioma de alto grado (Astrocitoma Anaplsico - Glioblastoma

Recidivante)
Fundamentodiagnstico:.Anatoma_patolgica.
Droga: Temozolomida
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con Glioblastoma de alto grado
(Giioblastoma Multiforme o Astrocitoma Anaplsico) recurrente inoperable, con buen
estado funcional (ECOG menor a 2), que se calcule tengan una expectativa de vida
mayor a 1 ao al momento de iniciar el tratamiento.
Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin.
*Informe de Anatoma Patolgica. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico,
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia
(droga/dosis/ciclos).*Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual

se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro
agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tratante y por el
*Aproba~in por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias

.
Emergentes.
..
11
o0/1
dl'~ de cll'~de cll'alad
G4~ de cll'aludde la GIVacin

Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Tiempo de sobrevida libre de progresin
Modificacin en la calidad de vida {segn_ escala ECOG o Karnofsky)
Informacin de seguridad {Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
Infecciones que requirieron internacin
Neutropenia
Plaquetopenia
Patologa: Glioblastoma
Fundamento diagnstico: Anatoma patolgica.

Droga: Temozolomida
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con Glioblastoma

Multiforme recientemente diagnosticado, en forma concomitante con radioterapia y
luego como tratamiento de mantenimiento.
Historia Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios con los
cll'~ de 9~de rf/akd

G-'1~ de 6/akd de k cYV'aci?t
(droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual

agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tratante y por
Droga: Bevacizumab .
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de glioblastoma

multiforme, en su primera o segunda recidiva, luego de un tratamiento con
temozotomida y radioterapia, como monoterapia o en combinacin con irinotecan,
con una expectativa de vida mayor a 12 semanas y con estado funcional ECOG 0-1.
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especffica: *Resumen de
Historia Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios.
*Estadificacin. *Informe de Anatoma Patolgica. *Si hubiera realizado: protocolo
q~:Jirrgico,
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tratante y por el
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento Informado. *
Aprobacin
por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas. Sanitarias
Emergentes.
~ ,:::::::de efectividad
/1
o0/1
clt'~ clf'~ <:Ya/ud
~Je/aladdelaaA~
Tiempo de sobrevida
Modificacin en la calidad de vida (segn escala ECOG o Karnofsky)
Hemorragia gastrointestinal
Perforacin gastrointestinal
Neutropenia
Patologa: Cncer de Colon

Droga: Bevacizumab
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de carcinoma

colorrectal (CCR) avanzado o metastsico, en combinacin con quimioterapia
citotxica convencional clnicamente probada para CCR, con estado funcional ECOG
entre 0-1, mayores de 18 aos.
Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estaditicacin.
*Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de
quimioterapia (droga/dosis/ciclos).*Fundamentacin mdica del uso de la medicacin
sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta,
o 01 t 6
~~cle8~cle~alud
Q/~ cfe.~alu,d ele la GJV~
asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por

mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
*Consentimiento Informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Tecnologas Sanitarias Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
lnforrnacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
Neutropenia
Droga: Cetuximab
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de carcinoma
"
colorrectal metastsico, con expresin del receptor del factor de crecimiento
epidrmico (EGFR) y con gen KRAS no mutado, en combinacin con quimioterapia o
como monoterapia, como segunda linea de tratamiento, estado funcional ECOG 0-1,
~mayores de 18 aos.
(
/(
o0/1 6
dr~cle G?'~cle G?'alud

~ele cffaluclele la aHaem
*Determinacin de EGFR. *Estado de KRAS. *Si hubiera realizado: protocolo
quirrgico,
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

se solicita. el reintegro con detalle de
dosi~/tiempo,
respuesta, asociacin a otro
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento Informado. *
Aprobacin
por parte del
Sistema de Tutelaje de Tecnologras Sanitarias
Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
los mismos deben ser notificados).
Hepatotoxicidad
~. ..
.
J\..
. Neutropenia
Trombosis
o0/'
dl'~ de dl'~ <k cf?alucl
' ~<k dl'alud<k la G!Vacm

Droga: Panitumumab
Tratamiento de
pacientes
adultos
con carcinoma
colorrectal metastsico con KRAS no mutado (tipo salvaje} en las siguientes

circunstancias: a) en primera lnea en combinacin con FOLFOX; b) en segunda
lnea en combinacin con FOLFIRI en pacientes que han recibido primera lnea con
quimioterapia basada en fluoropirimidinas (excepto irinotecn); e) en monoterapia
tras el fracaso de regmenes de quimioterapia que contengan fluoropirimidina,
oxaliplatino e irinotecn.
.
'
.,.
Fundamento de reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia Clnica

con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin. *
Estado mutacional del KRAS. *Si hubiera. realizado: protocolo quirrgico, protocolo
de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin
mdica del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de
dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia,
firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
"'-
o0/ t 6
e;?~ cf?~
. '~t
cf?alud
cf?aluddek 0/Vaci-n
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o tio, adjuntando

Trombosis venosa profunda
Citopenias
Enfermedad pulmonar intersticial
Patologa: Cncer de Hgado (CHC)

Droga: Sorafenib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con carcinoma hepatocelular en

estadios avanzados (CHC), inoperable, sin quimioterapia previa, con estado
funcional Child-Pugh A, mayores de 18 aos.
*Informe de Anatomfa Patolgica. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico o
embolizaciones. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro agente
~ntineoplsico
y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin

por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes.
Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologfas Sanitarias
Emergentes:
o0/ t 6
9~~9~~9alud
~ dl'alud~k Q/VacWn
Tiempo de sobrevida
Hipertensin arterial severa
Eventos cardiovasculares y/o tromboemblicos
Patologa: Cncer de Mama
Fundamento diagnstico: Anatomra patolgica.

Droga: Bevacizumab
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes en combinacin con paclitaxel o

capecitabina como primera lnea del cncer de mama metasttico cuando otras
opciones no sean apropiadas.
'
Historia Clfnica efectuada por mdico especialista. *Biopsia. *Estadificacin.

*Receptores hormonales. *Expresin del receptor HER 2 neu. *Tratamientos previos
(cirugfa: protocolo quirrgico; radioterapia: protocolo de radioterapia). *Esquema
utilizado: dosis, tiempo y asociacin .a otros antineoplsicos. *Fundamentacin
mdica del uso de la medicacin sobl'e la cual se solicita el reintegro con detalle de
"2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o 0/ f 6
9~de &'~de 9akd

~de
Gf?akd de la GJVacin
dosis-tiempo, respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia,

Salud. *Consentimiento informado.
Droga: Fulvestrant
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes postmenopusicas con cncer

de mama localmente avanzado o metastsico y con receptor estrognico positivo
(actualizado si realiz tratamientos previos) cuya enfermedad ha recidivado durante
o despus del tratamiento adyuvante con antiestrgenos, o bien, cuya enfermedad
.
ha progresado pese a un tratami~nto antiestrognico.

Historia Clnica efectuada por mdico especialista. *Biopsia. *Estadificacin.
*Receptores hormonales. *Tratamientos previos (quimioterapia u hormonoterapia:
con detalle de droga/dosis/ciclos; ciruga:
protocolo quirrgico;
radioterapia:
protocolo de radioterapia). *Esquema utilizado: dosis, tiempo y asociacin a otros

antineoplsicos. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis-tiempo, respuesta, asociacin a otro agente
antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Droga: lxabepilona
Fundamento teraputico: a) En combinacin con capecitabina en tratamiento de

cncer de mama metasttico o localmente avanzado resistente al tratamiento con
_l_ . . antraciclina y un taxano o resistente a antraciclina y contraindicado el uso de taxano;

) " b) Como monoterapia para el tratamiento del cAcer de mama metasttico o
(2
1/
o 0/1
g9'~ g99~
- ..
G?alad.
<2/~r-G?a/ad r/a cYV"aci~
localmente avanzado en pacientes resistentes o refractarios a taxanos, capecitabina

y antraciclinas
con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin. *Si
hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia y protocolo de
quimioterapia
(droga/dosis/ciclos).
*Fundamentacin
mdica
del
uso de
la
medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo,

respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y
sellada
p~r ~dic~ tratante
y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
*Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de

Tecnol()gas Sanitarias Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Hepatotoxicidad
_\ .
Neuropatla perifrica
Mielosupresin'
I/
o 0/1 6
<29'~ rj7~
c?alud
'~<k<?9'alud<klaGVf~-
Droga: Lapatinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de cncer de

mama, mayores de 18 aos, en las que se presuma una sobrevida mayor a los 4
meses al momento de iniciar el tratamiento y que no presenten metstasis
;
...
cerebrales sintomticas en los siguientes casos: a) En combinacin con capecitabina

para cncer de mama avanzado o en estado metastsico cuyos tumores
sobreexpresan Erb82 y con terapia previa incluyendo una antraciclina, un taxano y
trastuzumab. b) En combinacin con Letrozol para mujeres post-mem_opusics en
cncer de mama metastsico con receptor hormonal positivo que sobreexpresa el
receptor Erb82 para las cuales est indicado el tratamiento hormonaL e) En
combinacin con trastuzumab en pacientes con enfermedad metastsica y receptor
hormonal negativo que hn progresado durante tratamiento(s) previo(s) de
trastuzumab en combinacin con quimioterapia
*Informe de Anatoma Patolgica. *Expresin del receptor HER2 neu y receptores
hormonales. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia y
protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin mdica del uso de
la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle, de dosis/tiempo,
.
sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
1/
1
o0/ t 6
8~efe9~efe9ala
.. G-4~ efe c:?alacl efe la Q/Vace(m
*Consentimiento Informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Tiempo de.sobrevida libre de progresin
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri O hci, adjuntando
Hepatotoxicidad
DE:?!e_roro en la fraccin de eyeccin
Prolongacin del intervalo QT
Droga: Everolimus

mama avanzado (estadio IV), con receptores hormonales positivos y HER2 neu
negativo, que hubieran recibido tratamiento previo con inhibidores de aromatasa,
con enfermedad progresiva con una sobrevida estimada mayor a los 4 meses al
momento de iniciar el tratamiento, mayores de 18 aos sin presencia de metstasis
cerebrales sintomticas
1/
400/ f6
&'~de 6/~rie 6/alud
~a'e&'aludrie la GIVaciMt

Clnica
con
detalle
de
estadio
evolutivo_
*Estudios
complementarios.
*Estadificacin. *Informe de Anatoma Patolgica. *Expresin del receptor HER2 neu

y receptores hormonales. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin
Salud. *Consentimiento Informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Tecnologas _Sanitarias Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Hepatotoxicidad
\
Hipercolesterolemia
Insuficiencia Renal
1/
o 0/ t 6
&'~ck &'~ck 67alud

G/1~ ck 67alud ck la Q/VaciMt
Droga: Pertuzumab
Fundamento teraputico: En combinacin con trastuzumab y docetaxel para el

tratamiento de pacientes adultos con cncer de mama localmente recidivante
irresecable o metastsico HER2 positivo, que no han recibido tratamiento previo antiHER2 o quimioterapia para la enfermedad mestastsica.
Fundamento de reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de HistOria Clnica
Receptores HER- 2- NEU. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciClos). '*Fi.mdamentacin
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
~
-1
documentacin respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de ill)portancia,

4 OO/f6
d7~de d7~de 6/ak/
. ~de 6/alud de la G!Vacm
Citopenia
Neuropata perifrica
Shock anafilctico
Droga: Trastuzumab
Fundamento teraputico: A) Tratamiento de pacientes con cncer de mama precoz

con
HER2
positivo:
1)
despus
de
ciruga,
quimioterapia
(adyuvante
neoadyuvante) y radioterapia (si corresponde), 2) despus de quimioterapia

adyuvante con doxorrubicina y ciclofosfamida, en combinacin
coh
paclitaxel o
docetaxel, 3) en combinacin con quimioterapia adyuvante consistente en docetaxel

y carboplatino. 4) en combinacin con quimioterapia neoadyuvante seguido de
tratamiento en adyuvancia para enfermedad localmente avanzada (incluyendo
enfermedad inflamatoria) o tumores mayores de 2 cm de dimetro. B) Tratamiento
de pacientes con cncer de mama metastsico (CMM): 1) Como monoterapia para el
tratamiento de pacientes que hayan recibido, por lo menos, dos regmenes
quimioterpicos para su enfermedad metastsica. La quimioterapia previa debe
haber incluido, por lo menos, una antraciclina y un taxano, excepto que los mismos
no estn indicados en tales pacientes. 2) En combinacin con paclitaxel para el
tratamiento de pacientes que no hayan recibido quimioterapia para su enfermedad
metastsica y en los cuales no est indicado un tratamiento con antraciclinas. 3) En
combinacin con docetaxel para el tratamiento de pacientes que no hayan recibido
qui~ioterapia para su enfermedad metastasi ca. 4}' En combinacin con un inhibidor

de la aromatasa para el tratamiento de pacientes posmenopusicas con cncer de
1
400/t-6
~~ele ~~ele ~alud
G-4~ ele-~alad ele la Q/VaceOn
mama metastsico y receptor hormonal positivo, que no hayan sido previamente

tratadas con trastuzumab.
Historia Clnica con descripcin de las caractersticas clnicas de presentacin.
*Estadificacin. *Informe de Anatoma Patolgica. *Expresin del receptor HER2 neu
y receptores hormonales. *Tratamientos previos de quimioterapia efectuados con
detalle de droga/dosis/tiempo y respuesta. *Protocolo quirrgico si se efectu ciruga
y protocolo de radioterapia si fue efectuada. *Fundamentacin mdica del uso de la
'
medica:cin sobre la cual se solicita el reintegro, con detalle d dosis-tiempo,

Droga: Trastuzumab Emtansina (TDMI-.1)
Fundamento teraputico: Como monoterapia para el tratamiento de pacientes con

cncer de mama no resecable, localmente avanzado o metasttico HER2 positivo,
que han recibido previamente tratamiento con trastuzumab y un taxano.
con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Receptores HER- 2NEU. *Estadificacin. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
1)
dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia;
"2016- Ao Bicentenario de la Declaraciri de la Independencia Nacionar
o 0/ i 6
dl'~ ele 67~ ele cf/afud

Q//~ ele Baludele k GVV~
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Modificacin en la calidad de vida (segn escala
ECOG oKarnofsky)
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no,
adjuntando

Insuficiencia heptica
Disfuncin ventricular
Hemorragia
Patologa: Cncer de ovario epitelial, de Trompa de Falopio o Peritoneal

Primario
Droga: Bevacizumab
_ Fundamento ter~putic~: Tratami.ento de pacientes con. cncer de ovario epitelial,
trompa de Falopio o pentoneal pnmarto avanzado (estadios FIGO IIIB, IIIC y IV), en
1
l!
o 0/1 6
G?~tk 6)9~ 67alud
. ~tk67aludtklae2Aacin
combinacin con carboplatino y paclitaxel o gemcitabina, en primera lnea luego de
ciruga o ante la primera recurrencia, en pacientes que presenten buen estado
funcional (ECOG 0-2) y una expectativa de vida mayor a 1 ao al momento de iniciar
el tratamiento.
Clnica con detalle de estadio evolutivo.. *Estudios CC>rn.Piementcuios. *Estadificacin.
protocolo
de
radioterapia
Y.
protocolo
de
quimioterapia

se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin
a otro
Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
'~ ::c::::c~:~~s::::::~d:) producirse otros efectos adversos de importancia,
1!
o0/ f 6
Q)P~ Q)P~
67alud
~~ rie-67alad riela GVVcui6n
Neutropenia
Patologa:~Cncer
de Pncreas

Droga: Erlotinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de primera lnea en pacientes con cncer de

pncreas localmente avanzado, no resecable o metasttico, en combinacin con
gemcitabina.
Historia Clnica efectuada por el mdico especialista. *Estudios complementarios con
los que se arrib al diagnstico de certeza. *Estadificacin. *Informe de Anatoma
Patolgica. *Detalle de tratamientos previos, si fueron realizados. *Fundamentacin
dosis-tiempo, respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia,
Droga: Sunitinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con tumores neuroendcrinos

.
pancreticos
bien
diferenciados,
no resecables,
metastsicos, con progresin de la enfermedad:

1
/l
l
localmente
avanzados
o01 f 6
dl'~de 6/~de 6/alud
o.d~ de c?aludde k CJ/Vacam

Historia Clfnica con detalle del cuadro de presentacin y localizacin del tumor.
*Detallar los exmenes complementarios que avalan el diagnstico de certeza.
*Estadificacin. *Informe de Anatoma Patolgica. *Tratamientos previos efectuados
con detalle de droga/dosis/tiempo y respuesta. *Protocolo quirrgico si se efectu
-ciruga y protocolo de radioterapia si fue efectuada. *F!Jrldeirnentacin mdica del
uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosistiempo, respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada
Droga: Everolimus
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes mayores de 18 aos, con

diagnstico de tumor neuroendcrino de origen pancretico (PNET), bien o
moderadamente diferenciado, irresecable, localmente avanzado o metastsico, con
una sobrevida estimada mayor a los 4 meses al momento de iniciar el tratamiento,
que no presenten metstasis cerebrales sintomticas.
Clinica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin.
protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos).
*Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el
4 o 01 t 6
e;?~ e;?~
/aleu/
~ ~ 9alrulckla G'Vaci&?t

Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Hepatotoxicidad
Mielosupresin
Hipercolesterolemia
Droga: Nab. Paclitaxel

Fundamento teraputico: Tratamiento de primera lnea de pacientes adultos con
adenocarcinoma de pncreas metastsico en combinacin con gemcitabina.
~-
hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia. *Esquemas

teraputicoS instituidos previamente (
1!
droga/d~sis/ciclos).
fundamentacin mdica
"2016- Ao-Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/1 6
QSP~de 6/~e 9akd
.-~de 6/akcf de k <2/f~n

del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de
lnformaci,n a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Jos mismos deben ser notificados)
Hepatotoxicidad
Neuropata perifrica
Citopenias
Patologa: Cncer de Prstata

~ Droga: Cabazltaxel
/)1
400/t 6
dl'~de e;?~ de 7alad
~de 7aladde la GVV"acW-n
Fundamento teraputico: En combinacin con prednisona o prednisolona para el

tratamiento de pacientes con cncer de prstata metasttico hormona-resistente,
'
tratados anteriormente con una pauta teraputica conteniendo docetaxel.
Fundamento de reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia CHnica
Niveles de testosterona *Si hubiera realizado: protocolo qui_rrgico, _protocolo de
Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje'" de Tecnologas Sanitarias
Em~rgenJ~s:
Tiempo de sobrevida
adjuntando

Citopenias
Hematuria
o011 a
(}/~de (}/~de /alud

~de
(}/alud de la Q/Vace:,m
Fibrilacin auricular
Droga: Enzalutamida
Fundamento teraputico: Tratamiento de hombres adultos con cncer de prstata
metastsico resistente a la castracin cuya enfermedad ha progresado durante o
tras el tratamiento con docetaxel.
con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Est~dificacin. *
Niveles de testosterona. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
radioterapia y protocolo de quimioterapia (dro"ga/dosis/ciclos). *Fundamentacin
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
} _ Modificacin en la calidad de vida (segn escala ECOG o Kamofsky)
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia NacionaF
o 0/1 6
~~~~ rfl'alud
r;y/~ ~alud la
cYVacin

Neutropenia
Fracturas
Crisis epilpticas
Droga: Abiraterona
Fundamento teraputico: En combinacin con prednisona o prednisolona para el

tratamiento del cncer de prstata metastsico resistente a la castracin en hombres
adultos cuya enfermedad ha progresado durante o tras un rgimen de quimioterapia
basado en docetaxel.
Fundamento de reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia Clfnica
Niveles de testosterona. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
dosis/tiempo; respuesta, asociacin a otro agente antineoplsico y/o radioterapia,
\.. . Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
~ Emergentes:
/!
o 0/ t 6
67~tk67~tk67akd
~ak67akd<klaGYVacitm
Tiempo de sobrevida
Sepsis
Hepatotoxicidad
Rabdomiolisis
Patologa: Cncer de Pulmn

Droga: Bevacizumab
Fundamento teraputico: Tratamiento de primera lnea en pacientes con diagnstico

de cncer de pulmn no microctico irresecable, mayores de 18 aos, con estado
funcional ECOG menor a 2, expectativa de vida mayor a 3 meses, ausencia de
metstasis cerebrales, estadios avanzados de la enfermedad (estadio lllb, IV o
recurrente), tipo histolgico en el que no predomine la celularidad escamosa, en un
esquema basado en platino que asocie dos agentes quimioterpicos, carboplatino y
~ paclitaxel.
I/
4 o 0/1 6
di'~ ck dl'~ck
&'alud
. ~ ck G?a~ur~ ck la CYVacin
*Informe de Anatoma Patolgica. *Si hubiera realizado: protocolo de radioterapia y
protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin mdica del uso de
la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con .detalle de dosis/tiempo,
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Neutropenia
Droga: Crizotinlb
/!
o0/ t 6
G?~~ G?~~ rJTalad

Gd~ ~ <i?alad ~k Q#acMm,
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con carcinoma de pulmn no
microctico avanzado, positivo para la quinasa del linfoma anaplsico (ALK),
progresado a un esquema de quimioterapia basada en platino.
con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios donde debe incluir la
mutacin del gen ALK por mtodo validado. *Estadificacin. *Si hubiera realizado:
protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia. *Esquemas teraputicos instituidos
previamente (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Modificacin en la calidad de vida {segn escala ECOG o Karnofsky)
Informacin de seguridad {Informar si el evento ocurri o no, adjuntando
' ..

Hepatotoxicidad
/7
o0/ t 8
g<f9~ rf/~
rf/alud
.. ;. G4~ rf/aludla Q/Vaoin

Infecciones va rea
Neuropatas
Droga: Erlotinib
Fundamento teraputico: Cualquiera de las siguientes indicaciones: 1) tratamiento

de primera lnea de pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas
(CPCNP) localmente avanzado o metasttico con mutaciones activadoras de la
proteina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGF); 2)
monoterapia de mantenimiento para el tratamiento de pacientes con CPCNP
avanzado o metasttico con enfermedad estable despus de 4 ciclos de
quimioterapia estndar basada en platino; 3) Tratamiento de pacientes con CPCNP
localmente avanzado o metasttico despus de falla de al menos un rgimen de
quimioterapia previo.
protocolo .de radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos).
reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro agente
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento Informado. *Aprobacin
por parte del Sistema de Tutelaje de Tecn'ologas Sanitarias Emergentes.
o0/1
a'~rk 6/~rk 6/dad
~ rk 6/dadrk k
GIVacicm

Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Modificacin en la calidad de vida (segn e$cala ECOG o Karnofsky)
documentacin respaldatorla. De producirse otros efectos adversos de importancia,
Insuficiencia renal
Toxicidad pulmonar
Hepatotoxicidad
Droga: Gefitinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de cncer no

microctico de pulmn en estadios avanzados de la enfermedad (estadio lllb, IV o
recurrente), ausencia de metstasis cerebrales activas que presenten mutaciones
activadoras de la protena quinasa del receptor del factor de crecimiento epidrmico
(TK-EGFR) en los siguientes casos: a) como primera lnea de tumor localmente
avanzado o metastsico b) como segunda lnea en tumor localmente avanzado o
metastsico, en quienes han recibido previamente quimioterapia.
Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin .
'2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/' 6
cll~ ck cll~ ck c?alud

. ~ ck ril'dudde la oAacm
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

Auditor Mdico del Agente del Seguro de Saluct *Consentimiento informado.
Emergentes.
Emergentes:
ln~orma_cjn_
de efectividad:
Tiempo de sobrevida
Eventos cerebrovasculares
Hepatotoxicidad
Patolog,ia: Cncer de Rin
(/
o 0/ t 6
e;?~ G?~<ieG?alad
~ de9alad dea Q/acicm

Droga: Axitinib
Fundamento teraputico: Tratamiento del carcinoma de clulas renales avanzado

luego del fracaso del tratamiento con sunitnib o citoquinas.
hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de radioterapia. *Esquemas
teraputicos instituidos previamente (droga/dosis/ciclos). *Fundamentacin mdica
del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro cori detalle de
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
\

Hemorragia
lf
'2016- Ao Bicentenao de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 0/ t 6
cf?~de cfT~de 67alud
..
gd~ de
cfTaludde la Q/VaaMt,
Citopenia
Hepatotoxicidad
Droga: Bevacizumab
Fundamento teraputico: Tratamiento de primera lnea en pacientes con diagnstico
de carcinoma de clulas renales avanzado con buen o moderado. pronstico, con
estado funcional ECOG entre 0-1, en combinacin con interfern alfa-2 a.
-
..

protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

reintegro con . detalle de dosis/tiempo, respuesta,
asociacin a otro agente
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
\_.
-~
TMied~fipo d~. sobrevida .1dibrde dde p.rdogr(esi~

o 11cac1on en 1a ca 11 a
lf
e v1 a segun esca1a
ECOG
f k )
o arno s y
o 0/1
clt'~ck 6/~ck 6/alud

Q/~ ck 67aluctck la
0'Vacin

documentacin respaldatoria. De producirse otrosefectos adversos de importancia,
Neutropenia
Droga: Sorafenib

clulas renales avanzado, estadio IV, con histologa predominante de clulas claras
que han progresado en el tratamiento previo de primera lnea con estado funcional
ECOG entre 0-1.
:;undamento para reintegro: Documentacin especfica: *Resumen de Historia
Clrnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin.
protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia
(droga/dosis/ciclos) .
. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el

Emergentes:
1
1/
'
1 .
'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar
o 01 t fJ
6/'~tk 67~
~~
67akd
67akdtk.la, Q/Vaci-n.
Tiempo de sobrevida
Hipertensin arterial severa
'
Eventos cardiovasculares
Droga: Sunitinib
Fundamento teraputico: 1) Tratamiento de primera lnea en pacientes con

diagnstico de carcinoma de clulas renales pacientes con diagnstico de cncer de
clulas renales avanzado o metastsico, mayores de 18 aos, con estado funcional
ECOG entre 0-1.
2) Tratamiento de cncer de clulas renales avanzado, estadio IV, con histologfa
predominante de clulas claras en pacientes que han progresado en el tratamiento
previo de primera lnea.
~ *Informe de Anatoma Patolgica. *Si hubiera realizado: protOcolo quirrgico,
protocolo de radioterapia
,
1/
y protocolo de quimioterapia
o01 t 6
dl'~<k a'~ <k
dl'alad
GfMu441'W<k dl'altui<kla 0'Vacm
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
documentacin
respaldatoria~
De producirse otros efectos adversos de importancia,

Hepatotoxicidad
Disfuncin ventricular
Eventos hemorrgicos
Droga: Pazopanib
Fundamento teraputico: Tratamiento en pacientes con diagnstico de carcinoma de

clulas renales avanzado, que han recibido tratamiento previo con citoquinas, con
~estado funcional ECO~ entre 0-1.
1/
o 0/ t
&'~de 6/~de 67alad

~-de. 6/alad de la G!Vacwn

por parte del Sistema de Tutelaj~ de Tecnologas Sanitarias Emergntes..
Emergentes:
Tiempo de sobre vid a
Hepatotoxicidad
Eventos vasculares
Eventos hemorrgicos
,Droga: Temsirollmus
17
o 0/ t 6
"'~ tk "'~ tk dl'aluri

~ tk dl'aludtk la GVVacitm
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico de carcinoma de
clulas renales metastsico como primera lnea de tratamiento con, por lo menos, 3
de los siguientes factores de mal pronstico: a) Niveles de LDH ms de 1,5 veces lo
normal; b) Niveles de hemoglobina menor a lo normal para edad y sexo; e) Calcio
corregido mayor a 10 mg/dl (2,5 m mol/litro); d) Tiempo desde el diagnstico menor al
ao; e) Score de Karnofsky menor a 70; f) Metstasis en mltiples rganos.
Clnica con detalle de es'tadio evolutivo. *Estudios complementarios que demuestren
factores de mal pronstico (ver fundamento teraputico). *Estadificacin. *Informe d
Anatoma Patolgica. *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico, protocolo de
radioterapia y protocolo de quimioterapia (droga/dosis/ciclos).*Fundamentacin
u
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
1!

Reaccin a la infusin
Hemorragia cerebral
Droga: Everolimus
Tratamiento . de segunda lnea en pacientes con
diagnstico de carcinoma de clulas renales avanzado, en los que la enfermedad _ha

progresado luego del tratamiento con sunitinb o Sorafenib, con estado funcional
ECOG entre 0-1.
Clfnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin.
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

~ E~ergentes
/t
9~ ele 6/~cle 6/alud

~ c!edl'aludc!e k
GYVacm

Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Mielosupresin
Hipercolesterolemia
Hepatotoxicidad
Patologa: Cncer en regin de Cabeza y Cuello

Droga: Cetuximab
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con tumores de clulas

escamosas (epiteliales) de cabeza y cuello en estadios avanzados (enfermedad
irresecable), con buen estado funcional: a) en combinacin con radioterapia para la
enfermedad localmente avanzada; b) en combinacin con quimioterapia basada en
platino para la enfermedad recurrente y/o metastsica; e) como agente nico ante el
~ fracaso de la quimioterapia prev:a..
/!
o0/t 6
dl'~de 6?~de 6?alad
. ~-de 6/alad de la Q/acm

Fundamento para reintegro: Do.cumentacin especfica: *Resumen de Historia
protocolo
de.
radioterapia
protocolo
de_
quimioterapia

- -se solicita el reintegro -con -detalle de .. dosis/tiempo,
reSPIJe?~Ci, (!S()~iacin_
ot~o
agente antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por profesional tratante y

avalada, adems, por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud, con firma y
sello. *C.onsentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Hepatotoxicidad
Neutropenia
Trombosis
o0/16
G"?~ck 6/~ck 6/alad

. .Qd~ . &'alua'ck la Q/Van
Patologa: Cncer Gastrointestinal
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con tumores del estroma

gastrointestinal (GIST) malignos .no .resecables y/o metastsicos Kit (CD 117)
positivos y en adyuvancia luego de reseccin completa del tumor.
Historia .Clnica con detalle del cuadro de presentacin y localizacin del tumor.
*Detallar los exmenes complementarios que avalen el diagnstico. *Estadificacin.
*Informe de Anatoma Patolgica. *Marcador CD117. *Intervenciones efectuadas:
ciruga de reseccin parcial o total: protocolo quirrgico-informe de criterios de
irresecabilidad o inoperabilidad. *Tratamiento sistmico previo: droga/dosis/tiempo y
respuesta. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se
Droga: Trastuzumab
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con adenocarcinoma gstrico o

de la unin gastroesofgica metastsico, HER2 positivo, que no hayan recibido
~
tratamiento previo para las metstasis, en combinacin con capecitabina o 5-
~ fluorouracilo y cispl~ltino.
o 0/ f 6
&~de G?~de G?aia

Q//'~;W de
6/alad de la a#"acm

Historia Clnica con detalle del cuadro de presentacin y localizacin del tumor.
*Estadificacin.
*Anatoma
Patolgica.
*Expresin
del
receptor HER2
neu.
*Intervenciones efectuadas: ciruga de reseccin parcial o total: parte quirrgicoinformar criterios de irresecabilidad . o inoperabilidad.
*Tr;ltami.~nto si~tmico
previo:
droga/dosis/tiempo y respuesta. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin

sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis-tiempo, respuesta,
Droga: Sunitinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes mayores de 18 aos con

diagnstico de GIST, con: 1) progresin de la enfermedad durante el tratamiento con
imatinib o ante imposibilidad de recibir el mismo; 2) .buen estado funcional (ECOG
menor a 2).
protocolo
\.
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia
~se
solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otro
/zt
o 0/ j
g99~ g99~
~t
cf/alad
a'alacft la C2Aaoi--n
Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Modificacin en la calidad de vida (segn escala ECOG o Karnofsky)"
documentacin respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de impo'rtancia,
los mismos deben ser notificados) Citopenias
Insuficiencia renal
Hepatotoxicidad
Patologa: Cncer Hipofisario productor de Somatotrofina
Droga: Octreotida
Sinnimo: Octreotide
_4 o 0/' 6
G7~de 9~c!e9alad
~zid"eno de. 9akclc!e la
G'Va.ci6n
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con cncer hipofisario productor

de somatotrofina para el control de sntomas leves a moderados.
*Estadificacin
y Biopsia.
*Niveles de somatostatina. *Tratamientos previos
efectuados. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se

Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado:
Droga: Lanreotida
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con cncer hipofisari productor

de somatotrofina para el control de sntomas leves a moderados.

*Estadificacin y Biopsia. *Niveles de somatostatina.
*Tratamientos previos
efectuados. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la cual se

o 0/ f 6
cll'~de 6/~de cll'alud

g_,({,;n,kJtio de
cll'aludde la G/Vacin
Patologa: Tumores Endocrinos Gastro-Entero-Pancreticos Funcionales.
Fundamento diagnstico: Anatoma patolgica (incluyen a los tumores carcinoides

.. con caractersticas de
sndr~me carcinoide: VI Pomas,
Glucagonomas, Gastrinomas/
Sndrome de Zollinger-EIIison, lnsulinomas, GRFomas)
Droga: Octreotida
Fundamento teraputico: Para el control de sntomas leves a moderados en

pacientes con sndrome carcinoide.
Historia
Clnica.
*Exmenes
complementarios
que
avalan
el
diagnstico.
*Estadificacin. *Anatoma Patolgica. *Tratamientos previos instituidos (ciruga de

reseccin en casos localizados/ caso contrario fundamentar irresecabilidad).
*Fundamentacin mdica donde detalle la medicacin sobre la cual se solicita el
reintegro con dosis utilizada/ tiempo/respuesta, firmada y sellada por el mdico
tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento
informado.
Droga: Lanreotida
Fundamento teraputico: Para el control de sntomas leves a moderados en
pacientes con sfndrome carcinoide.
t~
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o 0/ t 6
6/~c r;?~
6/a/ud
G/1~ 6/a/ud la <YVacm
Historia
Clnica.
*Exmenes
complementarios
que
avalan
el
diagnstico.
*Estadificacin. *Anatoma Patolgica. *Tratamientos previos instituidos (ciruga de

reseccin en casos localizados/ caso contrario fundamentar irresecabilidad).
*Fundamentacin mdica donde detalle la medicacin sobre la cual se solicita el
reintegro con dosis utilizada/tiempo/respuesta, firmada y sellada por mdico tratante
y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
Patologa: Dermatofibrosarcoma protuberans
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con dermatofibrosarcoma

protuberans irresecable, recidivante y/o metasttico.
Fundamento para reintegro: Documentacin especifica: *Resumen de Historia
*Traslocacin cromosoma 17; 22 *Si hubiera realizado: protocolo quirrgico,
protocolo
de
radioterapia
protocolo
de
quimioterapia

\Auditor
,r:z1
o0/ j
~~de 9~ de
r:i/alad
G4~ de r:i/alad de k cYVacin
Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Hepatotoxicidad
Toxicidad hematolgica (trombocitopenia/neutropenia/anemia)
Patologa: Leucemia de Clulas Vellosas

Droga: Cladribine
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con leucemia de ,clulas vellosas
~ como primera lnea.
,11'1
/
,.
!
-----------,------------------------------- . ---------..------,,.-----;--- 'li
8~de 8~de 8alud

~de
8alud de la Q/VacWn,

Historia Clnica con detalle del cuadro clnico, estadio y de los estudios
complementarios efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al
diagnstico. *Tratamientos previos instituidos con detalle de esquema y asociaciones
medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
*En los casos en que la
medicadn sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de

tratamiento,
detallar
esquema
asociaciones medicamentosas
efectuadas
(drogas/dosis/ciclos). *Prescripcin con firma y sello del mdico tratante y del del
Patologa: Leucemia Linftica Crnica
Droga: Rituximab
Fundamento teraputico: En combinacin con quimioterapia en el tratamiento de

pacientes con leucemia linftica crnica (LLC), CD 20+, que no hayan sido tratados
previamente o que estn en recidiva o refractarios a un tratamiento previo.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico y de los estudios complementarios
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Debe
constar adems en este documento, el estadio, los tratamientos previos instituidos
\
(con detalle del esquema utiHzado drogas/ dosis/ cantidad de ciclos) y demostracin
~ el
fracaso de los mismos. *En los casos en que la medicacin sobre la cual se
/
.... --------------
'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o 0/ t 6
G?~de G?~de G?a/ud

~de G?a/ud de la QJ/acin
solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de tratamiento, detallar esquema

y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos). *Prescripcin con
firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Droga: Cladribine
Fundamento teraputico: En combinacin con quimioterapia en el tratamiento de

pacientes con leucemia linftica crnica (LLC) que hayan sido tratados previamente
o que estn en recidiva o refractarios a un tratamiento previo con por lo menos un
rgimen conteniendo un agente alquilante.
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico de
certeza. *Debe constar adems en este documento, el estadio, los tratamientos
previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/ dosis/ cantidad de
ciclos) y demostracin el fracaso de los mismos. *En los casos en que la medicacin
sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de tratamiento,
detallar esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/ dosis/ ciclos).
*Prescripcin con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
-- -.......,.. -------------------------..
o 0/ t 6
di'~ de di'~ de
0/f~ de
dt'alu
dt'alu de la GVVaom
Fundamento teraputico: Primera lnea en pacientes con leucemia linftica crnica

(estadio de Binet 8 o C), en pacientes para los que no es apropiada una
quimioterapia combinada con fludarabina.
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Debe
constar adems en este documento, el estadio, los tratamientos previos instituidos
(con detalle del esquema utilizado drogas/ dosis/ cantidad de ciclos) y demostracin
el fracaso de los mismos. *En los casos en que la medicacin sobre la cual se
solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de tratamiento, detallar esquema
y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos). *Prescripcin con
Patologa: Leucemia Linfoblstica Aguda

Droga: Clofarabina
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes menores de 21 aos con
\
diagnstico de leucemia linfoblstica aguda que han presentado una recidiva o son
) ' refractarios luego de un mnimo de dos regmenes previos.
11
"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o0/ t 6
G?~ de G?~de d?alud

Gf~ de d?alud de la Q/Vact<m
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Estadio
de la enfermedad. *Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema
/
utilizado
drogas/dosis/cantidad
de
ciclos).
*Esquema
asociaciones
medicamentosas efectuadas (drogas/ dosis/ ciclos) y respuesta. *Prescripcin con

Emergentes:
Tiempo de sobrevida global
Remisin completa
Sepsis
Sndrome de lisis tumoral
Derrame pericrdico
Droga: Dasatinib
. /
o 01 t 6
67~~ de 67~ de
67alud
0/1~ de 67alud de la c;yfaciMb
Fundamento teraputico: LLA con cromosoma Filadelfia positivo y crisis blstica
linfoide procedente de LMC con resistencia o intolerancia al tratamiento previo.
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico de
certeza'. *Debe constar adems en este documento, el estadio, los tratamientos
previos instituidos (con detalle del esquema utilizado drogas/ dosis/ cantidad de
ciclos) y demostracin el fracaso de los mismos. *En los casos en que la medicacin
sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de tratamiento,
detallar esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/ dosis/ ciclos).
Droga: Pegasparraginasa
Fundamento teraputico: 1) Primera lnea en pacientes peditricos y adultos, con

leucemia linfoblstica
aguda
(LLA)
como
componente de
un rgimen
de
poliquimioterapia. 2) En combinacin con otros agentes quimioterpicos, para el

1
tratamiento de pacientes con leucemia linfoblstica aguda (LLA), peditricos y

adultos, con hipersensibilidad conocida a la L-asparaginasa.
\
efectuados,
inmunofen~tipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Estadio.
~Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
-~ ----~-.
------------- '
-----~
. . . . . . . ~~---------....--~~..---...-.----~----------------- ------------- --.
--~-
-;:;- :]- !
o 011
dl'~ <k dl'~ <k

Q/~ <k
dl'alad <k k
dl'alad
Q/Vaci<m
drogas/dosis/cantidad de ciclos). *En los casos en que la medicacin sobre la cual

se solicita el reintegro se deba utilizar en primera lnea de tratamiento, detallar
esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/ dosis/ ciclos).
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Pacientes con diagnstico de Leucemia Linfoblstica

Aguda (LLA)con mutacin del cromosoma de Filadelfia, en fase de recada o
refractaria a tratamientos quimioterpicos previos, ert monoterapia o como parte de
esquema de quimioterapia en LLA de reciente diag'nstico.
efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Estadio.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
deta]le
del
esquema
utilizado

esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/ dosis/ ciclos).
*Prescripcin con firma y sello del mdico tratante
y del Auditor Mdico del Agente
. del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema
de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes.

Emergentes:
ti
.
.........
..,.... -- ...... ---
----------
400/f. 6
G?~ G?~
G/limM~erW
G?alud
G?aludk Q/Vaom
Remisin completa
adjuntando

Hepatotoxicidad
Eventos hemorrgicos
Patologa: Leucemia Mieloide Crnica
Fundamento diagnstico: Anatoma patolgica
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: 1) Pacientes adultos y peditricos con leucemia mieloide

crnica (LMC), cromosoma Filadelfia positivo (Ph +) (bcr-abl) de diagnstico reciente
para los que no se considera como tratamiento de primera lnea el trasplante de
mdula sea 2) Pacientes adultos y peditricos con LMC Ph +en fase crnica tras el
fallo del tratamiento con interfern-alfa, o en fase acelerada o crisis blstica.
\-
Historia Cllnica con detalle del cuadro clnico y de los estudios complementarios
/1
o 0/1 6
cll'~ ck cll'~ ck
~~ ck
cll'akd
cll'akd ck la Q/VacW-n

*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
(drogas/dosis/ciclos).
Droga: Dasatinib
Fundamento teraputico: 1) Pacientes con diagnstico de Leucemia Miel.oide

Crnica cromosoma Filadelfia positivo (Ph+) en fase crnica acelerada, mieloblstica
o linfoblstica con resistencia o intolerancia al tratamiento previo, en el que debe
haber estado incluido el imatinib. 2) Pacientes con diagnstico de Leucemia Mieloide
Crnica (LMC) en fase crnica de reciente diagnstico, cromosoma Filadelfia
positivo (Ph+ ).
. efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico. *Estadio.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
Prescripcin con firma y sello del mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente
Jfo
o0/-t
9~de 9~de 9aiu

~teno de 9alud de la
0/Vacm
del Seguro de Salud_ *Consentimiento informado_ *Aprobacin por parte del Sistema
de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes_
Emergentes:
Tiempo de remisin citogentica
Tiempo de remisin molecular
Tiempo de remisin hematolgica
Tiempo de sobrevida libre de enfermedad
adjuntando
documentacin respaldatoria_ De producirse otros efectos adversos de importancia,

Mielosupresin
Eventos cardiovasculares
Eventos hemorrgicos
Droga: Nilotinib
Fundamento teraputico: 1) Tratamiento de pacientes adultos con Leucemia
Mieloide Crnica cromosoma Filadelfia positivo (LMC Ph+) de reciente diagnstico
en fase crnica; 2) Tratamiento de la LMC Ph+ en fase crnica o en fase acelerada
en pacientes adultos con resistencia o intolerancia a por lo menos un tratamiento
}
previo, incluido el tratamiento con imatinib.
;:
fl
o0/ t 6
&'~ele&'~ ele &'alud

~~ele &'alud ele la
a#"ace<m

efectuados, inmunofenotipo y genotipo con los que se arrib al diagnstico_ *Estadio_
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
drogas/dosis/cantidad de ciclos)_ *En los casos en que la medicacin sobre la cual

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema
Emergentes:
Tiempo de remisin citogentica
Tiempo de remisin molecular
Tiempo de remisin hematolgica
Tiempo de sobrevida libre de enfermedad
Mielosupresin
Prolongacin del intervalo QT
o 0/ t 6
9~ de G?'~de G?'alud
~~~de G?'alud de la Q/Iacin
Patologa: Leucemia Pro Mieloctica

Droga: Trixido de Arsnico
Fundamento teraputico: Induccin de la remisin y consolidacin en pacientes

adultos con Leucemia Promieloctica aguda, refractaria o recidivante, caracterizada
'
'
por la presencia de translocacin (15; 17)- y/o la presencia del gen alfa (PML 1 RAR
alfa). El tratamiento anterior debe haber incluido un retinoide y quimioterapia.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.*Aprobacin por parte del Sistema
Emergentes:
Tiempo de sobre vida
'
~ Tiempo de sobrevida libre de progresin
//
o0/1 6
&'~ale &'~ale
&'alud
Glk~ a!e &'alud a!e la aAacin
Tiempo de remisin completa
Informacin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no, adjuntando _
Sndrome de diferenciacin APL
Alteraciones en el ECG
Hiperleucocitosis
Patologa: Linforna Cutneo

Droga: Bexaroteno
Fundamento teraputico: Tratamiento de las manifestaciones cutneas de pacientes

en estadios avanzados de linfoma cutneo de clulas T (LCCT) en pacientes adultos
resistentes, al menos, a un tratamiento sistmico.
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especifica: *Resumen de
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
y asociaciones
medicamentosas
efectuadas
----------- ...,...
o 011
&'~de &'~de &'alud

CYI~ de &'alud de la
G!Vaci6n
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.*Aprobacin por parte del Sistema

Emergentes:
Informacin de efectividad
Tiempo de sobrevida
Tiempo de respuesta parcial
Tiempo de respuesta completa
Anemia
Leucopenia
Hepatotoxicidad
Patologa: Linfoma de Clulas del Manto

Droga: Bortezomib
Fundamento teraputico: Pacientes con Linfoma de Clulas del Manto, cuya
~enfermedad ha progresado luego de un esquema de tratamiento quimioterpico.
//Y
o 0/ f
G?'~ ck G?'~ ck
G/~teno ck
G?'alud
G?'alud ck la Q/V<UJin

*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
Emergentes:
1nformacin de efectividad
Tiempo de remisin parcial
'

Neutropenia
Trombocitopenia
Infecciones severas
"2016 Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
400' 1 f 6
dr'~ de dr'~ de
0/l~teno de
dr'dtul
e!/alud de la CJ/Vaoitm
Patologa: Linfoma No Hodgkin Folicular
...
Droga: Rituximab
Fundamento teraputico: En cualquiera de las siguientes situaciones: a) En

combinacin con quimioterapia en el tratamiento de pacientes con linfoma noHodgkin folicular estadios 111-IV que no hayan sido tratados previamente; b)
Tratamiento de mantenimiento de pacientes con linfoma folicular que hayan
respondido al tratamiento de induccin; e) Tratamiento de pacientes con linfoma noHodgkin folicular estadios 111-IV que son quimiorresistentes o estn en su segunda o
posterior recidiva tras la quimioterapia; d) en combinacin con quimioterapia CHOP
(ciclofosfamida,
doxorubicina, vincristina,
prednisolona) en el tratamiento de
pacientes con linfoma no-Hodgkin difuso de clulas B grandes CD20 positivas.

*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
drogas/dosis/cantidad de ciclos) y demostracin el fracaso de los mismos. *En los

casos en que la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en
primera lnea de tratamiento, detallar esquema y asociaciones medicamentosas
efectuadas (drogas/ dosis/ciclos) y respuesta. *Prescripcin con firma y sello del
~Consentimiento Informado.
1!
"2016-,Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 011 o
dl'~~ e?~~
G4~ ~
c?alud
c?alud ~la C2/1aci6n
Droga: Bendamustina
Fundamento teraputico: Monoterapia en linfomas indolentes no Hodgkin de clulas

8, que hayan progresado durante un lapso de 6 meses luego del tratamiento con
Rituximab o un rgimen que contenga Rituximab.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
drogas/dosis/cantidad de ciclos) y demostracin el fracaso de los mismos. *En los

casos en que la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro se deba utilizar en
primera lnea de tratamiento, detallar esquema y asociaciones medicamentosas
efectuadas (drogas/ dosis/ciclos) y respuesta. *Prescripcin con firma y sello del
*Consentimiento informado.*Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
Emergentes:
1nformacin de efectividad
o0/ f 6
&'~~&'~~&'alud
r;yf~ ~ &'alud~ la aAacin
Neutropenia
Trombocitopenia
Anemia
Patologa: Mastocitosis Sistmica Agresiva
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Pacientes adultos con diagnstico de Mastocitosis

Sistmica Agresiva, sin la mutacin del D816V o c.:.Kit o con estado mutacional del eKit desconocido.
Historia" Clnica con detalle del cuadro clnico y de los estudios complementarios
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

se solicita el reintegro se deba utilizar en primera lfnea de tratamiento, detallar
esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
*Prescripcin de especialista con firma y sello del mdico tratante y del Auditor
ooo
--
--~---~
.....
~-----.------,.........._.,
_ _ _ _ _, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,_.-
--~-------
---------~----
h- ------ ----- 000 -- '''"''- 000 00 OOt;: -
"20.16- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ f
&'~~d &'~d &'akd

gffin~ d
&'akd d la wVacW-n
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.*Aprobacin por

parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes.
Emergentes:
Informacin de efectividad
Hepatotoxicidad
Edemas
Patologa: Mielofibrosis
Fundamento diagnstico: Criterios diagnsticos elaborados por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS) para mielofibrosis. Dicha combinacin de criterios
clasifica a la mielofibrosis como: Primaria, secundaria a Policitemia Vera y
secundaria a Trombocitemia Esencial.
Droga: Ruxolitinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de la esplenomegalia o . los sntomas
o0/j 6
&'~de &'~de
cf/dud
0/1~ de &'alud de la C2Aacm
secundaria a policitemia vera o trombocitemia escencial con riesgo intemedio-2 o
alto del Sistema IPSS, resistente o refractaria a otros tratamientos o no candidatos a
trasplante de mdula sea.
con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios para arribar al
diagnstico. *Estadificacin del riesgo IPSS *. *Fundamentacin mdica del uso de
la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo,
respuesta; firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del Sistema de
Tutelaje de Tecnologas Sanitarias Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Reduccin del volumen del bazo
Modificacin en la calidad de vida
InformaCin de seguridad (Informar si el evento ocurri o no,
adjuntando

Hemorragia
Citopenia
~ Hepatotoxicidad
;J
.1
- ------------------_....___________________
~-----------~----~--------------
---
--~---
..------ -- ------
----~---
-'11"-
o 0/ f
d7~de d7~de d7alud

0/1~ de d7alud de la QJ/acm
Patologa: Sndrome Hipereosinoflico
Fundamento diagnstico: Presencia en sangre de hipereosinofilia {1,5 x 109

eosinfilos/1) durante ms de 6 meses, sin causas explicables, sumado a la
presencia del gen de fusin de dos genes: el FIP1-Like 1 (FIP1 L1) y el Receptor Alfa
del Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas (PDGFRA, por sus siglas en
ingls), denominada FIP1 L 1-PDGFRA. .
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Pacientes con diagnstico de Sndrome Hipereosinoflico o

Leucemia Eosinfila Crnica, con reordenacin FIP1L 1-PDFGR positiva.
Clnica. *Laboratorio donde se demuestre hiperosinofilia. *Estudios complementarios
realizados: determinacin de reordenacin FIP1 L1-PDFGR, puncin aspiracin de
mdula sea. *Detalle de tratamientos previos realizados *Fundamentacin mdica
del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de
dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otros agentes. teraputicos, firmada y sellada
por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Tecnologas Sanitarias Emergentes .
. Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes:
--- --- ~--------------------------~----;-------..~----~-
..
-----~ ~---------------
. . . . -----.. -- ---. ~ ---- ---
-;r- r;
~-
'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'
o 0/"1 6
~~ele ~~ele.~alud
0/lku,;teno ck ~alud ele k C2/Vacm

Remisin parcial (de corresponder informar tiempo)
Trombocitopenia/neutropenia
Hepatotoxicidad
Patologa: Sndrome Mielodisplsico

Droga: Azacitidina
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con los siguientes subtipos de

sndrome
mielodisplsico:
1)
anemia
refractaria
anemia
refractaria
con
sideroblastos en anillos (si est acompaada de neutropenia o trombocitopenia o

requiere transfusiones); 2) anemia refractaria con exceso de blastos; 3) anemia
refractaria con exceso de blastos en transformacin; 4) leucemia mielomonoctica
crnica.
Tratamientos
/~
i
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
o 0/ j
&'er~ de&'~ de &'alud

Gltwuateno de &'alud de la GIVacm
esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. *Aprobacin por parte del &istema
Emergentes:
InformaCin de efectividad:
Tiempo de sobrevida
Nefrotoxicidad
Hipotiroidismo
Eventos tromboemblicos
Droga: Decitabina
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes como primera lnea o segunda

\
.
~
lnea de todos los subtipos (anemia refractaria, anemia refractaria con sideroblastos
anillados, anemia refractaria con exceso de blastos, anemia refractaria con exceso
Ir
o 0/ t
dl'~ de 6?~ de
~~~de
dl'alud
dl'alud de la GV'Vacm
de blastos en transformacin y leucemia mielomonoctica crnica) y los grupos

internacionales del sistema de puntuacin pronstica intermedio 1, intermedio 2 y de
alto riesgo.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado
drogas/dosis/cantidad de ciclos). *En los casos en que la medicacin sobre la cUal

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
~
\ "- N~utropenia
1/
!-
4 O 0/ i A
&'~de&'~ de &'alud
0/~ de &'alud de la
C2/Vaci6n
Trombocitopenia
Hiperglucemia
Droga: lmatinib
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con diagnstico de

sndrome mielodisplsico asociado a la presencia de rearreglos del receptor de
factor de crecimiento de plaquetas.
*Tratamientos
previos
instituidos
(con
detalle
del
esquema
utilizado

esquema
asociaciones
medicamentosas
efectuadas
*Prescripcin con firma y sello del mdico tratante y'del Auditor Mdico del Agente
Emergentes:
\

}
Tiempo de sobrevida
11
..
- ............ -----------~----------
o 0/ f
&'o/~ ck &'~ ck
G/1~ ck
&'alud ck k
&'alud
Q/Vacin

Hepatotoxicidad
Neutropenia
Droga: Lenalidom ida
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con sndrome mielodisplsico de

riesgo bajo o intermedio-1 asociados a una anomala citogentica de delecin 5q
aislada, con requerimiento tranfusional y cuando otras opciones teraputicas son
insuficientes o inadecuadas.
*Tratamientos previos instituidos (con detalle del esquema utilizado
esquema y asociaciones medicamentosas efectuadas (drogas/dosis/ciclos).
del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.*Ap'robacin por parte del Sistema
o 0/j 6
di'~ <k di'~ <k dl'alud

~~ dl'alud la Q/Vacin
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
documentacin respaldatoria_ De producirse otros efectos adversos de importancia,
Nefrotoxicid ad
Hipotiroidismo
Eventos tromboemblicos
Patologa: Mieloma Mltiple

Fundamento diagnstico: El diagnstico de Mieloma Mltiple incluye las siguientes
caractersticas: a) Clulas plasmticas clonales en biopsia de mdula sea o en
biopsia de otros tejidos 51asmacitoma); b) protena monoclonal en el suero o en la
orina (paraprotena); e) evidencia de una lesin en un rgano o tejido: hipercalcemia;
insuficiencia renal atribuible al mieloma; anemia; lesiones seas; infecciones graves
frecuentes; amiloidosis en otros rganos; sndrome de hiperviscosidad.
Droga: Bortezomib
o 0/1
&'~de &'~de &'alud

CYI~ de &'alud de la Q/VacWn,
Fundamento teraputico: Pacientes con mieloma mltiple, como monoterapia o en

combinacin con otros frmacos, como tratamiento de pacientes en primera o
segunda lnea de tratamiento_
Historia Clnica con detalle de las manifestaciones y del tipo de mieloma. *Hallazgos
de
laboratorio
que
avalen
el
diagnstico:
proteinograma,
dosaje
de
inmunoglobulinas, proteinuria de Bence-Jones, hipercalcemia, insuficiencia renal,

medulograma con biopsia y puncin aspiracin de mdula sea con estudio
citogentica para evaluar carga tumoral y pronstico. *Tratamiento inicial instituido
con detalle de droga/dosis/tiempo/respuesta. *Debe presentarse la certificacin del
diagnstico y su forma clnica con firma y sello del mdico especialista en
Hematologa. *La solicitud del medicamento sobre el cual se solicita reintegro debe
contener el detalle de la dosis utilizada/tiempo/respuesta firmada y sellada por el
Droga: Lenalidomida
Fundamento teraputico: En combinacin con dexametasona est indicado para el

tratamiento de pacientes con mieloma mltiple que han recibido por lo menos una
terapia anterior y no han respondido al tratamiento.
\
de laboratorio que avalen el diagnstico: proteinograma, dosaje de
~~
/l
-- ...... -. - -
.
.
-------------~---~----~--....-----9~-------.:.. -.--.-----~----~-~- -~---_..,-~-----~----~.
.
.
-.. . - --- ------. - .... - ..... - .
o 01 f
G?~de G?~de d?alud

of~ de G?alud de k
0/Va<JWn

citogenetico para evaluar carga tumoral y pronstico. *Tratamiento inicial instituido
con detalle de droga/dosis/tiempo/respuesta. *Debe presentarse la certificacin del
contener el detalle de la dosis utilizada/tiempo/respuesta firmada y sellada por el
Droga: Bendamustina
Fundamento teraputico: Terapia de primera lnea en mieloma mltiple (estadio 11 de
Durie-Salmon con progresin o estadio 111), en combinacin con prednisona, en
pacientes mayores de 65 aos, no candidatos apropiados para un transplante
autlog de clulas madre y que ya presentan una neuropata clnica al momento del
diagnstico, con lo que se excluye el tratamiento con talidomida o bortezomib.
de laboratorio que avalen el diagnstico: proteinograma, dosaje de
citogentico para evaluar carga tumoral y pronstico. *Tratamiento inicial instituido
} . con detalle de droga/dosis/tiempo/respuesta. *Debe presentarse la certificacin del
/1
.
----~----------------------------,
-----------------------'--------
- ...
--- ........
o 0/ t 6
&'~de&'~ de &'alud
~~de &'alud de la a/Vaci<m

contener el detalle de la dosis utilizada/tiempo/respuesta firmada y sellada por
Patologa: Melanoma
Droga: lpilimumab
diagnstico de melanoma cutneo avanzado, irresecable y/o metastsico, que
hubieran recibido tratamiento previo sistmico, que se calcule tengan una sobrevida
mayor a los 4 meses al momento de iniciar el tratamiento, y que no presenten
metstasis cerebrales sintomticas.
protocolo de radioterapia y protocolo de quimioterapia
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado .
. . . ----.. .~-------------------~--------. .- - - - - ...-~-.. -~.......~-'""----~...__....
------~
........ ------
~---<-----------
.. ------ .......~ .. - .....
-~
p: .
o 01 1 6
&'~~~&'~~&'alud
G/lliniatmW ~ &'alud~ la <2/Vacin

Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
,_

Reaccin mediada por respuesta inmunitaria que obliguen a la suspensin.
Reaccin infusional fatal.
Perforacin intestinal
Droga: Peginterfern alfa-2b

Fundamento teraputico: Tratamiento adyuvante del melanoma cutneo con
compromiso ganglionar dentro de los 84 das de reseccin quirrgica definitiva.
Clnica con detalle de estadio evolutivo. *Estudios complementarios. *Estadificacin_
*protocolo quirrgico.
/1
o 0/ t 6
&'~~de&'~ de
6/'dud
01~ de &'alud de la C2/acitYn
antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada por mdico tra_tante y por Auditor
Droga: Temozolomida
Fundamento teraputico: Tratamiento de primera lnea para pacientes con
melanoma maligno avanzado metastsico_
Clnica con detalle de estadio evoltivo. *Estudios complementarios. *EstadificaCin.
antineoplsico y/o radioterapia, firmada y sellada pormdico tratante y por Auditor
Droga: Vemurafenib
diagnstico de melanoma cutneo avanzado, irresecable y/o metastsico, con
mutacin BRAF V600 positiva, que se calcule tengan una sobrevida mayor a los 4
meses al momento de iniciar el tratamiento, y que no presenten metstasis
cerebrales sintomticas.
~-.,.,.
- -;-
--~.~-------
-- --
-~-
o 0/1
cf?~ cf/~ r!7dud

Gl~
cf/dudla G?Aacm

quimioterapia (droga/dosis/ciclos). *Mutacin del BRAF V600. *Fundamentacin
mdica del uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detall de
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
documentacin respaldatoria. De producirse otros efectos adversos de ifT!portancia,
Carcinoma basocelular Neuropata
Toxicidad en mdula sea
Patologa: Sarcoma de Partes Blandas
. }undamento diagnstico: Anatomla patolgica.
/1
-~
-----
~+------~~
--r-,----.---------------------------------
o 0/1
cf/'~de cff'~de cff'alucl

g;f~ de
cff'alucl de la oJVacYn
Droga: Trabectedina
Fundamento teraputico: Tratamiento en pacientes adultos con leiomiosarcoma o
liposarcoma en estadios avanzados, donde haya fracasado la terapia con
antraciclinas e ifosfamida o tengan contraindicacin para recibir estos agentes.
Fundamento para reintegro: Documentacin esp~ofica: *Resumen de Historia
mdico y por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento
informado. *Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de Tecnologas Sanitarias
Emergentes.
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Informacin de seguridad
(Informar si el evento ocurri o no,
adjuntando

\
' \ ' Neutropenia
/1
_ _.
'
- - - - - - - --t- ------------~--,----~---0--.----
o 0/ 1 6
e;?~ de e;?~ de
G?alud.
g;f~ de 9alud de la <2/Vacm
Hepatotoxicidad
Hipopotasemia
Droga: Pazopanib
Fundamento teraputico: Pacientes adultos con Sarcoma de Tejidos Blandos (STB)
avanzado que hayan recibido previamente tratamiento con quimioterapia para
enfermedad metastsica o cuya enfermedad ha progresado en los 12 meses
siguientes tras recibir tratamiento neo-adyuvante y/o adyuvante_
Clnica con detalle de estadio
~volutivo.
*Estudios complementarios. *Estadificacin.

mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
Seguro de
Salud.

Informacin a aportar para el Sistema de Tutelaje de. Tecnologas Sanitarias
Emergentes:
Tiempo de sobrevida
}
ModifiCacin en la calidad de vida (segn escala ECOG o Kamofsky)
/1
o01 t 6
67~~ de 67~ de 67alud

g;f~ de 67alud de la Q/Vaom
Hepatotoxicidad
Eventos vasculares
Eventos hemorrgicos
Patologa: Prevencin de Recidiva del Carcinoma de Vejiga

Droga: lnmunocianina
Fundamento teraputico: Pacientes adultos con diagnstico cncer de vejiga no

invasivo de msculo (p Ta/1 grado 2 o 3) comprobado histolgicamente y posterior a
la reseccin transuretral completa, cuando hubieran fracasado otras terapias.
quimioterapia
*Fundamentacin
mdica
del
uso
de
la
medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo,

-
*Consentimiento informado. * Aprobacin por parte del Sistema de Tutelaje de
''
~Tecnologas Sanitarias Emergentes.
/1
o 0/ t
dl'~uxa de dl'~ de
Q/~ de
dl'alud
dl'dud de la Q/Vaci6n

Emergentes:
Tiempo de sobrevida
Informacin de seguridad (Informar -si el evento ocurri o no, adjuntando
Hepatotoxicidad
Leucocituria estril
Dolor vesical
-~-:--~
-1'---------------~--
o 0/1
cll'e0~ de cll'~ de
Gff'alud
9/~teno de cll'alud de k C2!Vaom

Afeccin de la salud: lnmunodeficiencias
Patologa: Hipogamablobulinemia secundaria
Fundamento diagnstico: Pacientes con infecciones recurrentes severas que

requieran tratamientos antibiticos endovenosos, en los cuales se demuestre alguna
1
alteracin en la inmunidad a travs de exmenes de laboratorio (hemograma,

recuento de glbulos blancos, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, CD19,
CD4, CD8, clulas natural killer, o alteraciones en la citometra de flujo).
Fundamento teraputico: Pacientes con diagnstico de inmunodeficiencia

secundaria tales como el mieloma mltiple o la leucemia linftica crnica con
hipogamaglobulinemia severa y recidivas de infecciones bactrianas, infeccin de HIV
por transmisin perinatal con recidivas de infecciones bacterianas.
Fundamento de reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de Historia
Clnica con cuadro clnico, y estudios complementarios que fundamenten el
diagnstico. *Tratamientos instituidos previamente (droga/dosis/tiempo y respuesta).
*Fundamentacin mdica de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con
detalle en dosis utilizad~_ltiempo y respuesta, firmada;y sellada por mdico tratante y
~ por Auditor del Agente del Seguro de Salud. consentimiento informado.
)1
.
___. _
--:----------~
-r-----------r .... ------------ ---------- ;----r-1
o 0/ j
cll'~ de cll'~ de
G/1~ de
cll'aluri
cll'aluri de la Q/Vacm
Patologa: lnmunodeficiencia primaria

Fundamento diagnstico: Pacientes peditricos con infecciones severas recurrentes
y/o disminucin en la curva de crecimiento, en los cuales se demuestre alguna
alteracin en la inmunidad a travs de exmenes de laboratorio (hemograma,
recuento de glbulos blancos, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, CD19,
CD4, CD8, clulas natural killer, o alteraciones en la citometra de flujo).
Droga: lnmunoglobulina humana inespecfica endovenosa.

Fundamento teraputico: Pacientes con inmunodeficiencias primarias como
consecuencia de hipogamaglobulinemia o agamaglobulinemia o disfuncin de la
inmunidad humoral.
Fundamento de reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de Historia
Clnica con cuadro clnico y estudios complementarios que fundamenten el
diagnstico (ver Fundamentos diagnsticos). *Fundamentacin mdica de la
medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle en dosis utilizada/tiempo
y respuesta, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor del Agente del
-- ~-- --- - --- --------------------------- -----------------,-.. ------------ r- ..-------- ------.-. --- ----- --:c---!1 -n
4 O 0/ f R
G?~ de G?~ de
r;yf~ de
dl'aleul
c!/alud de la Q/Vacm

Afeccin de la salud: Insuficiencia con riesgo de vida de uno o ms rganos o
tejidos
Patologa: Rechazo de rgano o tejido
Droga: Azatioprina
Fundamento teraputico: Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o

concomitante a la realizacin de los transplantes, de por vida del paciente
historia clnica con detalle del cuadro clnico que culmin en el Trasplante. *Detalle
del esquema inmunosupresor con droga/dosis. *Consentimiento informado.
Droga: Belatacept
Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior o
concomitante a la realizacin del transplante de rin, en pacientes adultos con

serologa positiva para el virus Epstein-Barr (EBV+) de por vida del paciente.
del esqUema inmunosupresor con droga/dosis. *Consentimiento informado.
Droga: Ciclosporina
11
--~----~-----------------r----~---
-------~---
-----.. ------ :';'
~---
r--
11
"2016 Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional'

\
4 0 01 f
9~ de 9~ de
9alud
0/1~ de 9alud de la GVVacin
concomitante a la realizaci'l de los transplantes, de por vida del paciente. Para

cualquier rgano o tejido, y como agente nico o asociado a corticoide.
Droga: Micofenolato
;
Sinnimo: Micofenolato Mofetil o Micofenolato Sdico

concomitante a la realizacin de los transplantes, de por vida del paciente.
Droga: Sirolimus
concomitante a la realizacin de los transplantes, de por vida del paciente.

Droga: Tacrolimus
/1
----.-r--...,...---~----------~----- ----~---~---- ---:--~---11 -- -
"2016- Ao Bicentenarto de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ t 6
67~ck 67~ck 8dad

g,f~ ck 67dad ck la
C2Aaoin

concomitante a la realizacin de los transplantes, de por vida del paciente. Para
transplante de rin, hgado o corazn.
Droga: Everolimus

concomitante a la realizacin de los transplantes, de por vida del paciente. Para
cualquier rgano o tejido, y como agente nico o asociado a corticoide.
concomitante a la realizacin de los transplantes del Anexo 11 de la presente. Para

rechazo agudo vascular.
---- -- ----
.,
__ .... ,_.,
,
__________________
o 0/ j
G?uwn,ntenencia de 67~ de 6/aiu

eyf~ de 6/aiu de la 0'Vacm .
Droga: Timoglobulina
Sinnimo: lnmunoglobulina Antitimocito Humana
Fundamento teraputico: Tratamiento de la enfermedad injerto contra husped

aguda corticorresistente.
del esq-uema inmunosupresor con droga/dosis .. *Consentimiento informado.
Droga: Valganciclovir
Fundamento teraputico: Prevencin de la enfermedad por citomegalovirus (CMV)

en pacientes receptores de transplantes de rganos slidos, tejidos o clulas, que se
encuentran en condiciones de riesgo de contraer dicha enfermedad.
Fundamento de reintegro: *Constancia de transplante. *Fundamentacin mdica de
la medicacin que se solicita, detallando las dosis utilizadas/tiempo /respuesta
/asociaciones a otras drogas firmada y sellada por el mdico tratante y por Auditor
Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Serologas para CMV del donante y del
receptor. *Consentimiento informado.
o 0/ t 6
9~ de c!7~04 de
c!7alud
Q/~ de dl'alud de la CJ/Vacin
Afeccin de la salud: Trastorno del Crecimiento
Patologa: Acromegalia
Fundamento diagnstico: 1) Niveles de factor de crecimiento tipo insulina-! (IGF-1) o

somatomedina C; 2) Curva de tolerancia a la glucosa con falta de supresibilidad de
los niveles de hormona de crecimiento a <1 ng/ml, o la presencia de una elevacin
paradjica de sta.
Droga: Pegvisomant
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con acromegalia que no hayan

respondido de forma adecuada a tratamiento con ciruga y/o radiacin y que el
tratamiento con octreotida o lanreotida no haya normalizado los valores del factor de
crecimiento 1tipo insulina (IGFI), o no pueda ser tolerado.
Historia Clnica con detalle del cuadro. *Estudios complementarios efectuados para
arribar al diagnstico de certeza. *Esquema teraputico previo instituido en detalle,
incluyendo parte quirrgico, plan de radioterapia. *Justificacin mdica de la
utilizacin del agente medicamento sobre el cual se solicita el reintegro informando
dosis utilizadas, tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por el
Droga: Octreotida
fl
---- -----------------
o 0/1
e?~ de e?~ de
c?alud
G/1~ de c?alud de la C2/Vacm
Fundamento teraputico: Pacientes en que la ciruga o radioterapia son inadecuados
o ineficaces, as como el perodo interino hasta que la radioterapia sea eficaz.
para arribar al diagnstico de certeza. *Esquema teraputico previo instituido en
detalle, incluyendo parte quirrgico, plan de radioterapia. *Justificacin mdica de la
utilizacin del agente sobre el cual se solicita el reintegro informando dosis
utilizadas, tiempo y respuesta firmada y sellada por el mdico tratante y por el
Droga: Lanreotida
Fundamento teraputico: Pacientes en que la ciruga o radioterapia son inadecuados

o ineficaces, as como el perodo interino hasta que la radioterapia sea eficaz.
para arribar al diagnstico de certeza. *Esquema teraputico previo instituido en
detalle, incluyendo parte quirrgico, plan de radioterapia. *Justificacin mdica de la
utilizacin del agente sobre el cual se solicita el reintegro informando dosis
utilizadas, tiempo y respuesta firmada y sellada por el mdico tratante y por el
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.*Consentimiento informado.
Patologa: Insuficiencia renal Crnica en la infancia
Fundamento diagnstico: Filtrado glomerular menor a 90 ml/min
-----~----~-~-------~--------------------
------------- . --~-- :--- n
o 0/ f 6
G?~ ele G?~ ele
~~ele
cl?'alu
cl?'alu ele /a Q/Vacicm
Droga: Hormona de crecimiento

Sinnimo: Somatotrofina
Fundamento teraputico: No se reconocer la cobertura del apoyo financiero

solicitado en los siguientes casos: 1) Nios con baja estatura idioptica. 2) Nios que
estn recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten: a) edad sea igual o
mayor a 14 aos en nias y 16 aos en varones. b) incremento de velocidad de
crecimiento menor a 2 cm. por ao luego de un ao de tratamiento. e) cierre de los
cartlagos de crecimiento.
Historia clnica firmado y sellado por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente
del Seguro de Salud. *Constancia de diagnstico de Insuficiencia Renal, con detalle
de tratamiento dialtico, si correspondiese. *Tabla de crecimiento pondoestatural.
*Edad sea. *Consentimiento
informC~do
firmado por padres o tutor.
Patologa: Retardo del Crecimiento Intrauterino
Fundamento diagnstico: Nio con peso o talla al nacer que se encuentre por debajo
de los 2 desvos estndares (debajo del percentil 3) de la media.

:t
/1
----~-------------------~---------
-- --------:~---------r---- ..
o 0/ t
&'~de &'~de&'ak
G/f~ de &'alud de la Q/Vacin
Fundamento teraputico: Nios nacidos pequeos para edad gestacional (desvo
estndar: ms de 2,25) con el subsecuente dficit de crecimiento a los 2 aos o ms
que no hayan realizado un crecimiento compensatorio.
. Historia Clnica firmado y sellado por mdico tratante y por Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud. *Estudio gentico (si correspondiere). *Percentil al
nacimiento. *Tabla de crecimiento pondoestatural. *Edad sea. *Consentimiento
Informado firmado por padres o tutor.
Patologa: Sndrome de Prader. Willi
Fundamento diagnstico: a) hipotona central neonatal e infantil con pobre succin;

mejora gradualmente con la edad; b) problemas de alimentacin en la infancia, con
necesidad de tcnicas especiales de alimentacin y una pobre o nula ganancia de
peso; e) ganancia de peso excesiva o rpida entre los 12 meses y los 6 aos de
edad; obesidad central en ausencia de intervencin; d) fenotipo facial caracterstico
con dolicocefalia en la infancia, dimetro bifrontal disminuido, ojos en forma de
. almendra, boca pequea con labio inferior muy fino, comisuras labiales curvadas
hacia abajo (se requieren 3 o ms de estos sntomas); e) hipogonadismo, con
alguna de las siguientes caractersticas en funcin de la edad: 1) hipoplasia genital
(hombres: hipoplasia del escroto, criptorquidia, pene y/o testculos pequeos para la
edad [< percentil 5]; mujeres: ausencia o severa hipoplasia del labio menor y/o del
clftoris) 2) retraso o maduracin gonadal incompleta con retraso en signos puberales
en ausencia de intervencin despus de los 6 aos de edad (hombres: gnadas
--------------~--------------------------,-----------------------
....
o 0/1
&'~de&'~ de &'alud
04~ de &'alud de k Q/Vacin
pequeas, disminucin del pelo en cara y cuerpo, ausencia de cambio de voz;

mujeres: amenorrea/oligomenorrea despus de los 16 aos); f) retraso en el
desarrollo global en nios menores de 6 aos de edad; retraso mental ligero o
moderado, o problemas de aprendizaje en nios de ms edad; g) hiperfagia,
obsesin con la comida; h) delecin del cromosoma 5q11-13 en alta resolucin u
otros defectos citogenticos o moleculares, incluida la disoma materna_


solicitado en los siguientes casos: 1) nios con baja estatura idioptica; 2) nios que
estn recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten: a) edad sea ,igual o
mayor a 14 aos en mujeres y 16 aos en varones; b) incremento de velocidad de
crecimiento menor a 2 cm. por ao luego de un ao de tratamiento; e) cierre de los
Histori Clnica firmado y sellado por mdico tratante y por Auditor Md)co del
Agente del Seguro de Salud. *Nivel srico de Hormona de Crecimiento (HC):
(ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el
tratamiento y/o para la continuidad del mismo). *Estudio Gentico. *Tabla de
crecimiento pondo estatura!. *Edad sea. *Consentimiento Informado firmado por
padres o tutor.
/1
o 0/j
67u~ de e?~ de
~ku4~MW de
c?alari
6/alad de la Q/aoi-n
Patologa: Dficit de Hormona de Crecimiento
Fundamento diagnstico: Niveles inferiores a los normales de Hormona de

Crecimiento, que ocasionen repercusin clnica, de etiologa congnita o adquirida.
Droga: Hormona de Crecimiento


solicitado en los siguientes casos: 1) Nios con baja estatura idioptica. 2) Nios que
mayor a 14 aos en nias y 16 aos en varones. b) incremento de velocidad de
crecimiento menor a 2 cm. por ao luego de un ao de tratamiento. e) cierre de los
Historia Clnica firmado y sellado por mdico tratante y por Auditor Mdico del
...__
(ausente o disminuido en el comienzo del tratamiento o normal durante el

tratamiento
y/o
para
la
continuidad
del
mismo).
*Estudio
Gentico
(si
correspondiere).*Tabla de crecimiento pondoestatural. *Edad sea. *Consentimiento

Informado firmado por padres o tutor.
Patologa: Sndrome de Turner
-------~-- --~----~---------- -----~--
...
-;--~--
--
-r
o 0/1
e;?~ <k if~ck ifaiud

0f~te?W <k
ifdud <k k o/Vacin
Fundamento diagnstico: Nias con baja talla, linfedema de manos y pies, cuello
alado, lnea de implantacin del cabello baja en el cuello y cbito valgo. Se confirma
mediante un cariotipo (el genotipo ms comn es el45 X).
Droga: Hormona de Crecimiento


solicitado en los siguientes casos: 1) nios con baja estatura idioptica; 2) nios que
mayor a 14 aos en mujeres; b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2
cm. por ao luego de un ao de tratamiento; e) cierre de los cartlagos de
crecimiento.
Historia Clnica firmado y sellado por mdico tratante y por Auditor Mdico del
(ausente, disminuido o normal en el comienzo del tratamiento o normal durante el
tratamiento y/o para la continuidad del mismo). *Estudio Gentico. *Tabla de
crecimiento pondo estatura!. *Edad sea. *Consentimiento Informado firmado por
padres' o tutor.
Patologa: Tratamiento y profilaxis de micosis sistmicas
Droga: Posaconazol
/1
"2016- Ao Bicentenario' de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ t 6
e?~ de e?~ de c?alud
G4ku4teno de e?alud de la Q/aci-n

Fundamento teraputico: Pacientes mayores de 13 aos con alguna de las
siguientes condiciones: a) aspergilosis invasiva en pacientes con enfermedad
resistente a anfotericina B, itraconazol, o voriconazol o eri pacientes que son
intolerantes a estos medicamentos; b) candiadis esofgica, orofaringea o candidemia
en pacientes con enfermedad resistente a la anfotericina B, fluconazol o itraconazol
o pacientes que no toleren estos medicamentos; e) fusariosis, zygomicosis,
criptococosis, cromoblastomicosis y micetoma n pacientes con enfermedad
resistente a otras terapias o intolerantes a las mismas; d) Coccidiomicosis; e)
profilaxis en pacientes que estn recibiendo quimioterapia de remisin-induccin
para leucemia mieloide aguda (LMA) o sndromes mielodisplsicos (SMD), que se
espera que desarrollen neutropenia prolongada y que presentan alto riesgo de
desarrollar infecciones fngicas invasivas; f) profilaxis en receptores de transplante
de clulas madre hematopoyticas (TCMH) que estn recibiendo dosis altas de
terapia inmunosupresora para la enfermedad injerto contra husped, y que
presentan alto riesgo de desarrollar infecciones fngicas invasivas.
Histori Clnica con detalle del proceso infeccioso o contexto clnico que fundamente
el uso del medicamento. Esquemas teraputicos ensayados previamente con
respuesta obtenida. *Justificacin del medicamento cuyo reintegro se solicita firmada
------ - -r-< . -- -- . -
-----~---~---------
------------,------------- ---------------------------
..... -------------;--
o 0/1
&'~de &'~de
0/1~ de
c?dud
cffdud de la Q/Vaom
Sistema orgnico funcional: Msculo esqueltico
Afeccin de la salud: Enfermedad osteo articular
Patologa: Artritis ldioptica Juvenil Sistmica (AIJS)
Fundamento diagnstico: Criterios generales: a) artritis persistente de por lo menos 6

semanas de duracin en una o ms articulaciones, de inicio antes de los 16 aos; b)
exclusin de otras causas de artritis.
Droga: Abatacept
Fundamento teraputico: Pacientes peditricos de 6 aos de edad o mayores con

artritis idioptica juvenil poliarticular activa de grado moderado a grave, como
monoterapia o asociado a metotrexato.
Historia Clnica. *Estudios efectuados para arribar al diagnstico de certeza.
*Laboratorio inmunolgico. *Tratamientos previos efectuados detallando drogas
utilizadas/tiempo/dosis y asociaciones medicamentosas_ *Para la solicitud de
reintegro de cualquiera de los agentes biolgicos en el contexto de la patologa
sealada, siempre que no se trate de aquellos casos en que corresponde como
medicacin de primera lnea, se deber demostrar el fracaso en la respuesta a
terapias previas con otras drogas. *Deber presentarse la fundamentacin mdica
del uso del medicamento sobre el cual se solicita l reintegro con detalle de dosis
utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por el Auditor
~MdicO del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
/1
o 0/ t 6
&'~de&'~ de &'alud
~~de
&'alud de la Q/Vacm,
Droga: Adalimumab
Fundamento teraputico: Nios y adolescentes de entre 2 y 17 aos de edad que
hayan presentado una respuesta insuficiente a uno o ms agentes antirreumticos.
modificadores de la enfermedad (ARME) como monoterapia o combinado con
m etrotexato.
utilizadas/tiempo/dosis y asociaciones medicamentosas. *Para la solicitud de
sealada, siempre que no se trate de aquellos casos en que corresponde como
del uso del medicamento sobre el cual se solicita el reintegro con detalle de dosis
Droga: Canakinumab
Fundamento teraputico: Nios mayores de 2 aos de edad que hayan presentado
una respuesta insuficiente a uno o ms agentes antirreumticos modificadores de la
enfermedad (ARME).
/1
---~---,---~---,~--------- !~------
- ----- --- --- - ------T
-,
"2016 Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 01 1 6
e?~ de e?~ de
g;f~ de
c?dud
c?dud de la Q/VacUm

senalada, siempre que no se trate de aquellos casos en que corresponde como
Emergentes:
'
Fiebre (nmero de episodios y magnitud)
Respuesta por store ACR
Uso de dosis de corticoides concomitante
Infecciones
\
~
Proteinuria
//
......---
~----------------
----..--r-----~------~~r---.----.--- -~----~-.-- ---~--
- r- -;--
-;~
o 0/1
G?~de G?~de G?alud

c;yf~ de
6/alud de la Q/VacYn
Citopenia
Droga: Etanercept
Fundamento teraputico: Pacientes a partir de 2 anos y adolescentes con poliartritis
y oligoartritis extendida que han tenido una respuesta inadecuada, o que tienen una
intolerancia probada al metotrexato.
senalada, siempre que no se trate de aquellos casos en que corresponde como
Droga: Tocilizumab
Fundamento teraputico: Pacientes peditricos a partir de los 2 anos y adolescentes

con Artritis ldioptica Juvenil Sistmica (AIJS) activa con respuesta inadecuada a
terapias anteriores con AINEs y corticoides sistmicos, en monoterapia o asociado a
metotrexato.
/1
~---~ --- ~~-..... ---------- --~~--~ --- - - - - - - - - - - - - - . : . . -..-----~--~..-...- .. - -..-,.= , --......--------r- -~----------,--~
---r- -------------
--~-~
----- .:.__ -----------
;----T!
"2016- Mo Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ t 6
G7o/W?tM~ de e;?~ de
Q//kuateno de
G7alad
G7alad de la Q)/act&n

Historia Clnica_ *Estudios efectuados para arribar al diagnstico de certeza_
*Laboratorio inmunolgico_ *Tratamientos previos efectuados detallando drogas
utilizadas/tiempo/dosis y asociaciones medicamentosas_ *Para la solicitud de
reintegro de cualquiera de los agentes. biolgicos en el contexto de la patologa
sel'ialada, siempre que no se trate de aquellos casos en que corresponde como
Mdico del Agente del Seguro de Salud_ *Consentimiento informado.
Patologa: Artritis gotosa
Fundamento
diagnstico:
a)
Presencia
de
cristales
de
urato
monosdico
monohidrato, caracterstico en el lquido sinovial. b) Un tofo que contenga los

cristales de urato, comprobados por procedimientos qumicos o microscopia de luz
polarizada. e) Presencia de 6 de los siguientes fenmenos clnicos de laboratorio o
radiolgicos: 1) Ms de un ataque de artritis aguda. 2) Inflamacin extrema
desarrollada en un da. 3) Ataque de artritis monoarticular. 4) Enrojecimiento
.~
articular. 5) Dolor o hinchazn de la articulacin metatarsofalngica. 6) Ataque

unilateral de la 1 articulacin metatarsofalngica. 7) Ataque unilateral de la 1
/1
-------
--------------------
o 0/1
9~de 9~de 9alud

G/1~ de 9alud de la
wVacm
articulacin del tarso. 8) Sospecha de tofo. 9) Hiperuricemia. 10) Hinchazn de una,

articulacin.
Droga: Canakinumab
Fundamento teraputico: Tratamiento sintomtico de pacientes con ataques

frecuentes de artritis gotosa (mnimo de 3 ataques en los ltimos 12 meses) en los
cuales el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y colchicina se encuentra
contraindicado o no es tolerado, o no proveen la respuesta ademada y no se
encuentren posibilitados de recibir corticoesteroides en forma frecuente.
diagnstico.
*Tratamientos previos instituidos donde se
detalle el
fracaso,
intolerancia o contraindicacin. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin

asociaCin a otros agentes, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor
Emergentes:
Ataque agudo de gota (nmero y localizacin)
Dolor medido mediante escala analgica visual (EAV)
Calidad de vida
--- ..... - --- --------------
- - - -----
--------~-~-------~-----r------------~----
-..:--------- -"--~--:r-r:
"2016- Ao .Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ 1 6
6/ujt~ de 67~ de
G4/M~ de
6/alad
6/alad de la aAacm
adjuntando

1nfecciones
Proteinuria
Citopenia
Patologa: Artritis Psorisica
Fundamento diagnstico: Presencia de artritis inflamatoria, ms la presencia de

psoriasis, en ausencia de factor reumatoide positivo.
Droga: Adalimumab
Fundamento teraputico: En monoterapia o asociado a metotrexato en artritis

psorisica activa y progresiva cuando la respuesta a la terapia previa con agentes
antirreumticos modificadores de la enfermedad (ARME) no ha sido adecuada.
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico y estudios efectuados para arribar al
.
.
diagnstico de certeza. *Laboratorio inmunolgico. *Tratamientos previos efectuados
detallando drogas utilizadas/tiempo, dosis y asociaciones medicamentosas. *Si se ha
realizado adjuntar biopsia de piel. *Para la solicitud de reintegro de cualquiera de los
agentes biolgicos en el contexto de la patologa sealada, siempre que no se trate
de aquellos casos en que corresponde como medicacin de primera lnea, se deber
demostrar el fracaso en la respuesta a terapias previas con otras drogas. *Deber
o 0/1 6
6/~de 6/~de rf/dud

9/1~ de rf/dud de la Q/Vacm
presentarse la fundamentac_in mdica del uso del medicamento sobre el cual se

solicita el reintegro coh detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y
sellada por el mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Fundamento teraputico: En monoterapia o asociado a metotrexate en artritis

psorisica activa y progresiva cuando la respuesta a la terapia previa con agentes .
agentes biolgicos en el contexto de la patologa senalada, siempre que no se' trate
presentarse la fundamentacin mdica del uso del. medicamento sobre el cual se
solicita 1 el reintegro con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y
'
------r---------~------~------------------- -t~--t-r-r
o 0/ t 6
.dl~de dl~de dlalud

~~de dlalud de la
aA'aom
Droga: Golimumab
Fundamento teraputico: En monoterapia o asociado a metotrexate en artritis
psorisica activa y progresiva cuando la respuesta a la terapia previa con agentes
presentarse la fundamentacin mdica del uso del medicamento sobre el cual se
solicita el reintegro con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y
Droga: Etanercept
psorisica activa y progresiva en pacientes adultos y nios mayores de 12 aos
cuando la respuesta a la terapia previa con agentes antirreumticos modificadores
de la enfermedad (ARME) no ha sido adecuada
ji
----------,--~~-~---------r--~-----~--------
..rr.---:r
tt
o 0/1
8~de 8~de 8alud

o.4~teno de 8alud de la
G!Vaci-n

Droga: lnfliximab
psorisica activa y progresiva en pacientes adultos cuando la respuesta a la terapia
previa con ARME no ha sido adecuada.

agentes biolgicos en el contexto de la patologla snalada, siempre que no se trate
/1
r-----~--~---- --~r ~--- ------------~
------- --------- ----r-- r- - 11
o 0/ 1 6
g%~ de 6/~ de
0/1~~ de
6/alud
6/alud de k Q/lacYn

Patologa: Artritis Reumatoidea
Fundamento diagnstico:
Presencia de al menos cuatro de las siguientes
manifestaciones sugiere fuertemente el diagnstico de Artritis Reumatoidea (AR): a)

rigidez matutina de ms de una hora de duracin, antes de la mxima mejora,
.
'
durante al menos 6 semanas consecutivas; b) tumefaccin articular o derrame

durante al menos 6 semanas consecutivas, de tres o ms de las siguientes reas
articulares: interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), mueca,
codo, rodilla, tobillo y metatarsofalngicas (MTF); e) tumefaccin articular o derrame
articular en carpo, MCF o IFP durante al menos 6 semanas consecutivas; d)
tumefaccin articular o derrame articular simtricos (lado derecho e izquierdo) de las
articulaciones referidas en el punto b, durante al mnos 6 semanas consecutivas; e)
ndulos subcutneos en zonas de prominencia sea, superficies extensoras o
regiones yuxtaarticulares; f) presencia de factor reumatoideo (FR); g) evidencia
radiogrfica en las manos o en los carpos de erosiones articulares u osteopenia en
las articulaciones afectadas.
1
. ------ ..... --- --- ....... -------~------------------------.--- -r--------- ------ ------- ....
---- ----.... - ............. ::---r .... ,,
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionaf'
400/t
<2%~ tk 6/~ tk
ol~teno- tk
f)
6/alad
6/alud tk la Q/Vacin
Droga: Abatacept
Fundamento teraputico: Pacientes adultos para el tratamiento de artritis reumatoide

activa moderada a grave, en combinacin con metotrexato, que hayan presentado
una respuesta inadecuada o intolerancia a otros frmacos
antirreumticos
modificadores de la enfermedad (FAME), los cuales pueden incluir tambin uno o

ms tratamientos con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF: infliximab,
etanercept, adalimumab).
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica:. *Resumen de
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico y estudios efectuados que
fundamenten el diagnstico de certeza. *Laboratorio inmunolgico. *Tratamientos
previos efectuados detallando drogas/tiempo/dosis y asociaciones utilizadas. *Para
la solicitud de reintegro de cualquiera de los agentes biolgicos en el contexto de las
patologas de estirpe autoinmune sealadas.
Droga: Golimumab

activa grave que hayan presentadouna respuesta inadecuada o intolerancia a otros
frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME).
fundamenten el diagnstico de certeza. *Laboratorio inmunolgico. *Tratami.entos
----~----,------
- - - - - - - ..
--------~~----.
!:-> ____ , ..
-t
4 0 0/ t A
di"~ de di"~ de
0/f~ de
dr'alad
dr'aitui de la Q/lacf,n

patologas de estirpe autoinmune sealadas, siempre se deber demostrar el
fracaso en la respuesta a terapias previas con otras drogas. *Deber presentarse la
fundamentacin mdica correspondiente del medicamento sobre el cual se solicita el
reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo .y respuesta, firmada y sellada por
mdico tratante y por Auditor ryldico del Agente del Seguro de Salud.
Droga: Etanercept
Fundamento teraputico: Como monoterapia o en combinacin con metotrexato en

pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAMEs), incluido el metotrexato,
ha sido inadecuada.
reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
------------------ ------------ ------~---- . t;:---~--~- "11
40
G?~u!enaa de 67~ de
'~de
62016- Mo Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
c?akd
G?akd de la Q/Vacin
Droga: lnfliximab
Fundamento teraputico: 1) En combinacin con metotrexato en pacientes adultos

con enfermedad activa, cuando la respuesta a los frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad (ARME),
incluido el metotrexato,
ha sido
inadecuada 2) Pacientes adultos con enfermedad grave, activa y progresiva no

tratados previamente con metotrexato u otros frmacos
modificadore~
de la
enfermedad, tambin en combinacin con metotrexato.

Historia Clnica con detalle del cuadro clnica y estudios efectuados que
Droga: Rituximab
- - :--'"~--,---------~----~-------------------
-~:--T---;
.400/t 6
eS/~ de eS/~ de
Gl~teno de
eS/alud
cf/dud de la Q/Vaci?~
Fundamento teraputico: En combinacin con metotrexato, est indicado en

pacientes adultos para el tratamiento de artritis reumatoide activa grave que hayan
presentado
una
respuesta
inadecuada
intolerancia
otros
frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME), los cuales pueden incluir

tambin uno o ms tratamientos con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF:
infliximab, etanercept, adalimumab).
Historia Clnica con detalle del -cuadro clnico y estudios efectuados que
fracas en la respuesta a terapias previas con otras drogas. *Deber presentarse la
reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y rspuesta, firmada y sellada por el
Droga: Tocilizumab

activa moderada o grave que hayan presentado una respuesta inadecuada o
intolerancia a otros frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad

(FAME), los cuales pueden incluir tambin uno o ins tratamientos con inhibidores
/l/
..
,...........
______________________
__,_,, ___........__,..____ -----..
~-~ -1--~-----~----------
...
~-----------
- ..
~----
67ujw7~ de 67~ de
67alad
G/~t&W de 6/aiad de la C2/Vaoin
del factor de necrosis tumoral (TNF: infliximab, etanercept, adalimumab) en
combinacin con metotrexato o en monoterapia cuando el uso de metotrexato no
sea posible.
Droga: Tofacitinib

activa grave que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros
frmaos antirreumticos modificadores de la enfermedad (F AME). Puede utilizarse
en monoterapia o asociado a metotrexate, no pudiendo administrarse en forma
conjunta con frmacos biolgicos o inmunosupresores potentes.
Historia Clnica con detalle del cuadro cllnico y estudios efectuados que
;zl
-~
..
--
...... -----
---------~-------------
4 0 0/1 R
6/~de 6/~de 6/alud
CYI~Mu4t&;W de 6/a/ud de k
a/Vacin

reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por
Patologa: Espondiloartritis (Espondilitis anquilosante y Espondilitis axial no

radiogrfica)
Fundamento diagnstico: Tres criterios clnicos o un criterio radiolgico sin otra

causa que explique la patologa. Criterios clnicos: a) dolor lumbar mayor a 3 meses
que mejora con el ejercicio y no cede con el reposo; b) limitacin de la movilidad de
la columna lumbar en los planos frontal y sagital; e) reduccin de la expansin
torcica corregida por edad y sexo. Criterios radiolgicos: a) sacroilitis grado mayor a
grado 2 bilateral; b) sacroilitis grado 3-4 unilateral.
La espondilitis axial no radilgica se considera un estadio previo a la espondilitis
anquilosante, para su diagnstico no es necesario demostrar sacroilitis radiolgica.
Droga: Adalimumab
o 0/1
G?~ de G?~ de
c;yf~ de
c?du
c?alad de la Q/Vcu;Wn
Fundamento teraputico: Espondilitis anquilosante activa, con evidencia radiolgica

o sin ella, en pacientes adultos que han respondido inadecuadamente al tratamiento
convencionaL
fundamenten el diagnstico de certeza. *Tratamientos previos efectuados detallando
drogas/tiempo/dosis
y asociaciones utilizadas. *Para la solicitud de reintegro de
cualquiera de los agentes biolgicos en el contexto de las patologas de estirpe

autoinmune sealadas, siempre se deber demostrar el fracaso en la respuesta a
correspondiente del medicamento sobre el cual se solicita el reintegro, con detalle de
dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por mdico tratante y por
Fundamento teraputico: Espondilitis anquilosante o espondilitis axial no radiogrfica

activa, grave, en pacientes adultos que han respondido inadecuadamente al
tratamiento convencional.
drogas/tiempo/dosis
---- --- -------------
-----------------~---~---------~-----------
-----------
..
- - - - - - - - - - - .
,----~
'l
o 0/1
Gf/~ Gf/~
Q//Mu;;W;tW e
G?alud.
G?alud e la Q/VacW,n

terapias previas con otras drogas. *Deber presentarse la fundamentacin
m~dica

Auditor 'Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
Droga: Etanercept
Fundamento teraputico: Espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes

adultos que han respondido inadecuadamente al tratamiento convencional.
fundamenten el diagnstico de siempre se deber demostrar el fracaso en la
respuesta
terapias
previas
con
otras
drogas.
*Deber
presentarse
la

reinteg-o, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el
Droga: Adalimumab
Fundamento teraputico: Como monoterapia o en combinacin con metotrexato en

pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los frmacos
antirreumticos modificadores de la enfermedad (ARME), incluido el metotrexato, ha

sido inadecuada.
/;
--------'--- ~------
-~----~-~-----'<
----- ---------- ... - :- ...
"2016 Ao Bicentenalio de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ j
61'~ de 61'~ de
6/'alud
01/Muaterio de 6/'alud de la Q/VacWn

Droga: Certolizumab Pegol

activa grave que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros
frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME).
Historia CHnica con detalle del cuadro clnico y estudios efectuados que
la soliCitud de reintegro de cualquiera de los agentes biolgicos en el contexto de las
fracaso en la respuesta a terapias previas con otra~ drogas. *Deber presentarse la
w------_,....-------.---- --~------------ ----- ----r:---r
. :
o 0/j 6
c?~ck 6/~ck 6/akd

g;f~ ck 6/akd ck la
C2!Vaci-n

mdico especialista y el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud_
*Consentimiento informado_ certeza. *Tratamientos previos efectuados detallando
drogas/tiempo/dosis

correspondiente del
medica~ento
sobre el cual se solicita el reintegro, con detalle de
dosis tilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por
mdico tratante y por
Droga: Golimumab
Fundamento teraputico: Espondilitis anquilosante, grave, en pacientes adultos que

han respondido inadecuadamente al tratamiento convencional.
drogas/tiempo/dosis

'
o 01 t 6
6/~ de 6/~ de
G/1/M~ de
6/alud
6/a/u de la Qan

Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud_ *Consentimiento informado_
Droga: lnfliximab
Fundamento teraputico: Espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes

adultos que han respondido inadecuadamente al tratamiento convencional.
Historia Clnica con detalle del cuadro cHnico y estudios efectuados que
drogas/tiempo/dosis y asociaciones utilizadas. *Para la solicitud de reintegro de
dosis utilizada/tiempo y respuesta, firmada y sellada por el mdico tratante y por
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Cdnsentimiento informado.
Patologa: Sndrome autoinflamatorio asociado a criopirinas (CAPS)
Fundamento diagnstico: Los CAPS constituyen patologas de muy baja frecuencia,

por lo que el diagnstico se basa en una combinacin de signos y sntomas propios
de la enfermedad, los cuales pueden estar asociados a mutaciones genticas
detectables.
Droga: Canakinumab
o 0/1 6
c;?o/~taa de e;?~ de
G7dud
Gfku4teJW de G7dud de la GVVaa0n
Fundamento teraputico: Tratamiento de los CAPS, los cuales incluyen tres
entidades: a) Sndrome autoinflamatorio familiar por fro (FCAS); b) Sndrome de
Muckle-Wells (MWS); e) sndrome crnico infantil neurocutneo articular (CINCA) o
enfermedad multisistmica de comienzo neonatal (NOMID).
diagnstico. *Estudis genticos realizados. *Tratamientos previos instituidos.
reinteg.ro con detalle de dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otros agentes, firmada
y sellada por mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de
Emergentes:
Niveles de marcadores inflamatorios: PCR, eritrosedimentacin, etc.
Respuesta a la medicacin segn valoracin global del profesional tratante
Recidiva/rebrote de la enfermedad
adjuntando

Infecciones
Proteinuria
o 0/ f 6
e;?~ de 6/~de 6/alud
~'de 6/alud de la aAacm

Citopenia
o 0/ t 6
8~~ 67'~~
8akd
Q/~ ~ 8akd ~la cYVacm
Sistema orgnico funcional: Endocrino Metablico
Patologa: Enfermedad de Cushing
Fundamento diagnstico: El diagnstico de sndrome de Cushing se realiza por la

deteccin de cortisol elevado por pruebas en orina, saliva o sangre. Una vez
confirmada la elevacin de cortisol, se debe determinar el nivel de ACTH para
orientar el motivo de la sobreproduccin de cortisol. Si el nivel de ACTH es elevado,
se recomienda realizar una RMN cerebral para detectar un posible adenoma
hipofisario productor de ACTH.
Droga: Pasireotide
Sinnimo: Pasireotida
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de

Cushing en los que la ciruga ha fracasado o no es una opcin.
diagnstico. *Constancia de ciruga, anatoma patolgica o fundamentacin del
motivo por el cual no puede realizarse una ciruga. *Fundamentacin mdica del uso
de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de dosis/tiempo,
respuesta, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
_______ , --r-
--~-----.---------~----~-~-----
..
-----...--~-r------~-----------~-----------------------------------~>------------
00/t 6
e;;?~ de 9~ de
G/1~ de
G?alad
G?alad de la Q/Vacm

Emergentes:
Niveles de cortisol libre urinario
Niveles de presin arterial promedio
Perfil lipdico
Peso
Calidad de vida relacionada con la enfermedad
Informacin de seguridad
(Informar si
el
evento
ocurri o no,
adjuntando

Hiperglucemia
Trastornos hepatobiliares
Trastornos cardacos
Patologa: Tirosinemia hereditaria tipo 1

Fundamento
diagnstico:
1)
Exmenes
bioqumicos:
a)
Niveles
plasmticos
elevados de tirosina {> 200 ..~mol/1), metionina y de fenilalanina, b)Hiperaminoaciduria

generalizada, c)Niveles aumentados en orina de los cidos 4-hidroxifenilderivados,
Niveles aumentados de succinilacetona en plasma, d) Medida de la actividad PBG-S
o d-ALAD en sangre total hep~rinizada e) Medida de la actividad FAH en linfocitos,
fibroblastos de piel cultivados, biopsia heptica y/o eritrocitos, que se encuentra muy
-------
----
-------------
------,---------~--------~---~--~~----- ---------r;:~--;;--,-
o 0/ t
G?'~de G?'~de G?'alud

Gf~ de G?'alud de la
GIV"acin
disminuida. 2) Estudios genticos, sobre los cuales pueden presentarse una gran
variabilidad de mutaciones.
Droga: Nitisinona
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes con diagnstico confirmado de

tirosinemia hereditaria tipo 1 (TH-1) en combinacin con dieta restrictiva de tirosina y
fenilalanina.
Documentacin mdica especfica: *Resumen de Historia Clnica con estudios
complementarios que fundamenten el diagnstico de certeza. *Detalle de tratamiento
dietario. *Fundamentacin mdica del uso de la medicacin sobre la que se solicita
el reintegro, con detalle de dosis utilizada/tiempo y respuesta, con la firma y sello del
mdico tratante y del Auditor Mdico del Agente del
Seguro de Salud.
*Consentimiento informado. *Aprobacin por part del Sistema de Tutelaje de

Emergentes:
Niveles plasmticos o urinarios de succinilacetona
Calidad de vida
adjuntando

Citopenia
o 0/ t 8
&'~~de 67~ de &'alud

g4~ de &'alud de la Qllacin
Tirosinemia
Opacidad cornea!
----:-:.. - ""'"1
o 0/1
6?~de 6?~de 6?dud

9/1~ de 6?dud de la Q/1/aaOn
Sistema orgnico funcional: NeurolgicoAfeccin de la salud: Enfermedad Neurolgica
Patologa: Esclerosis Mltiple (EM)
Fundamento diagnstico: a) al menos 2 ataques clnicos; evidencia clnica objetiva

de al menos 2 lesiones o evidencia clnica de una lesin con constatacin de historia
clnica razonable de un ataque previo. No se necesitan datos adicionales para el
diagnstico; b) al menos 2 ataques clnicos; evidencia clnica objetiva de una lesin.
Se necesita demostrar DIS por al menos una lesin 'en T2 como mnimo en 2 zonas
tpicas de la EM periventricular, yuxtacortical, mdula espinal o infratentorial o
esperar un ataque clnico adicional en un sitio diferente del SNC; e) un ataque
clnico: evidencia clnica objetiva de al menos 2 lesiones. Se necesita demostrar DIT
mediante la presencia de lesiones asintomticas gadolinio (Gd) positivas y no Gd
positivas en cualquier momento o nueva lesin en T2 o Gd positiva en el
seguimiento por RMN, con independencia del tiempo con referencia al anlisis de
base, o espera de un segundo ataque clnico; d) un ataque clnico: evidencia clnica
_objetiva de una lesin (sndrome clnico aislado). Se necesita demostrar DIT y DIS
descritos anteriormente; e) progresin neurolgica insidiosa sugestiva de EM. Se
necesita demostrar los criterios de EM descritos anteriormente.
Droga: Copolmero (Giatiramer Acetato)
~-------r-----~---- ---~---------------------
--,------------------------------- -p:--:r-:
o 0/1
dl'~ de 67~ de
dl'alud
Gl~ de 6/a/ud de la aJiaci-n
Fundamento teraputico: 1) Pacientes que han experimentado un primer episodio
clnico bien definido de Esclerosis Mltiple (EM) o un sndrome clnico aislado
sugestivo de EM, y estn considerados como de alto riesgo para el desarrollo de EM
clnicamente definida 2) Pacientes con EM remitente y recurrente (EMRR) para
reducir la frecuencia de recadas.
Historia Clnica. *Exmenes complementarios que certifiquen el diagnstico de
certeza. *Estado evolutivo y forma clnica. *Fundamentacin mdica de la
medicacin sobre la cual se solicita el reintegro, detallando las dosis utilizadas y el
tiempo, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
Droga: Fingolimod
Fundamento teraputico: Segn los siguientes criterios: Forma remitente recurrente

muy activa para los siguientes grupos de pacientes: a) Pacientes con elevada
actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un interfern beta; b)
Pacientes con Esclerosis Mltiple remitente recurrente grave de evolucin rpida
definida por 2 o ms brotes discapacitantes en un ao, y con 1 o ms lesiones
realzadas con gadolinio en la RM craneal o un incremento significativo de la carga
lesional en T2 en comparacin con una RM anterior reciente.
----~- -----------.-----~.~----~------------~---
----------
-----..,
' '2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"
o 0/ t 6
&'~de &'~de
Balad
01~ de Balad de la cYVacm
tiempo, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del .
Droga: lnterfern beta 1a
Fundamento teraputico: Segn los siguientes criterios: a) Forma remitente

recidivante. b) Pacientes con un nico acontecimiento desmielinizante con un
proceso inflamatorio activo, si es lo bastante grave como para justificar el tratamiento
con corticoesteroides intravenosos, si se han excluido diagnsticos alternativos y si
resultan tener un riesgo elevado para el desarrollo de esclerosis mltiple definida
el nicamente.
Segurode Salud. *Consentimiento informado.
Droga: lnterfern beta 1 b
Fundamento teraputico: Segn los siguientes criterios: 1) Forma remitente

recidivante y dos o ms recadas en los dos ltimos aos 2) Forma secundaria
progresiva
clnicamente
activa
3)
Pacientes
con
un
nico
acontecimiento
desmielinizante con un proceso inflamatorio activo, si es lo bastante grave como
-~----,-~-~--------~---~~----- .. --~-
------
r~-~---
r1
o 0/'1
dl~ck c?~ck c?alud

G4~ ck
e?alud ck la Q/Vace{m
para justificar el tratamiento con cortcoesterodes intravenosos, s se han excluido

diagnsticos alternativos y si resultan tener un riesgo elevado para el desarrollo de
esclerosis mltiple definida clnicamente.
Droga: Teriflunomida
Fundamento teraputico: Segn los siguientes criterios: Forma remitente recidivante

y dos o ms recadas en los dos ltimos aos.
Histor Clnica. *Exmenes
complem~ntaros
que certifiquen el diagnstico de
certeza. *Estado evolutivo y forma clnica. *Fndamentacn mdica de la

medicacin sobre la cual se solcita el reintegro, detallando las dosis utilizadas y el
Patologa: Esclerosis Lateral Amiotrfica
Fundamento diagnstico: Presencia de: a) Degeneracin del tipo de neurona motora

inferior: por examen clnico, electrofsiolgco o neuropatolgico; b) Degeneracin de
'
- ----- -r- ---
---------------------~----
o0/ t 6
&'~de&'~ de &'alud
Q$1irw;;te?W de &'alud de k
C2AacYn
neurona motora superior por examen clnico; e) Extensin progresivo de los

sntomas o signos dentro de una regin o de otras regiones, determinados por medio
de la historia clnica o exploracin fsica. Ausencia de: a) Evidencia electrofisiolgica
o pato(gica de otra enfermedad o proceso que pueda . explicar los signos de
degeneracin de neurona motora superior o inferior; b) Neuroimagen de otro
proceso o enfermedad que pueda explicar los signos clnicos y electrofisiolgicos
explicados.
Droga: Riluzole
Fundamento teraputico: Tratamiento para prolongar la vida o el tiempo hasta la

instauracin de la ventilacin mecnica en pacientes con esclerosis lateral
amiotrfica.
Historia Clnica con detalle del cuadro evolutivo. *Exmenes complementarios que
certifiquen el diagnstico de certeza. *Diagnstico y estado evolutivo, firmado y
sellado por mdico especialista en neurologa. *Examen funcional respiratorio.
*Fundamentacin mdica de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro,
detallando las dosis utilizadas y el tiempo, firmada y sellada por mdico tratante y
por Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado.
4 00/ t 6
_c;?o/~ de e;?~ de
G?altul
oi~W7<io de G?a~tut de la GIVacm
Sistema orgnico funcional: Respiratorio
Afeccin de la salud: Enfermedad Respiratoria
Patologa: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Fundamento diagnstico: Presencia de un FEV1 post-broncodilatador menor de 80%

del valor terico normal, en combinacin con una relacin FEV1/FVC x 100 menor
de 70%.
Droga: 'Alfa 1 antitripsina
Fundamento teraputico: Tratamiento de sustitucin crnico en pacientes con dficit

congnito de alfa -1-antitripsina (fenotipos: Pi ZZ, PiZ (nuil), Pi (null) (null), PiS Z) con
enfisema paracinar_
Historia' Clnica con detalle del cuadro. *Dosaje de la concentracin srica de alfa1
antitripsina.
*Determinacin
del
fenotipo
AAT
confirmatorio
del
diagnstico.
*Fundamentacin mdica de la solicitud de la medicacin para tratamiento sustitutivo

sobre la que se solicita el reintegro firmada y sellada por mdico tratante y por
Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud, con detalle de dosis utilizada.
Patologa: Asma Severo
Fundamento
diagnstico:
Cuadro
clnico
compatible
con
Asma
Alrgico.
Espirorrietra. Niveles de lnmunoglobulina E y/o Test drmico de alergia.

Droga: Omalizumab
__ ,. _
----1-------~-------r----- -----~ --~----
--- ------ -
~-
~r ---
-r- -:
4 O 0/ t S
&~ ck 67~ ck
67alud
CYniateno ck 67alud ck k C2/Vaci<m
Fundamento teraputico: Tratamiento de pacientes adultos con asma alrgico
severo con las siguientes condiciones: a) estadio IV de GINA inestable, refractario a
tratamiento farmacolgico a dosis mximas, (agonistas 82-adrenrgicos de larga
duracin inhalatorios asociados a altas dosis de corticoesteroides inhalatorios). La
refractariedad se define como 2 crisis en el ao que requiere hospitalizacin o 3 en
un ao que requieren tratamiento asistencial con al menos una internacin; b)
descartar falta de adherencia o uso incorrecto de los medicamentos; e) mayor de 12
aos de edad; d) no fumador o inscripto en plan de cesacin tabquica; e) niveles
elevados de inmunoglobulina E y/o test de reactividad cutnea.
Si no se observa mejora a la semana 16 de tratamiento debe evaluarse la
suspensin del mismo.
Clnica con detalle de antecedentes, estadio evolutivo y tratamientos previos.
*Estudios complementarios: Espirometra, niveles de lgE y/o test de reactividad
cutnea. *Detalle de internaciones si hubiera tenido. *Fundamentacin mdica del
uso de la medicacin sobre la cual se solicita el reintegro con detalle de
dosis/tiempo, respuesta, asociacin a otros agentes 'orales o inhalatorios para control
del asma, firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del Agente del
Emergentes:
A
!J
"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia-Nacional"
o 0/1
dl'~ rk dl'~ rk
&'alud
Glivru4~eno rk &'alud rk la GYVacm
Nmero de internaciones en el perodo por asma
Nmero de consultas a urgencias que requirieron corticoides sistmicos
Modificacin en la calidad de vida (Escala AQLQ o similar)
Neoplasias
Reacciones alrgicas severas relacionadas con la administracin
Infecciones parasitarias
Patologa: Hipertensin Pulmonar
Fundamento diagnstico: Ecocardiograma Doppler para la estimaci6n de la presin

sistlica de la arteria pulmonar.
Droga: Ambrisentan
Fundamento teraputico: Pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar de etiologa

idioptica y secundaria a enfermedades del tejido conectivo, y con clase funcional
grado 11- 111 de la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Historia Clnica con detalle del cuadro clnico. *Ecodoppler color. *Estudio
hemodinmico de cavidades derechas con medicin de presiones que certifiquen el
diagnstico. *Justificacin mdica de la utilizacin del frmaco sobre el cual se
solicita el reintegro, informando dosis utilizada, tiempo y respuesta, firmada y sellada
------------..-------
-~-----
..
~----------~---- --
o 0/1.
9~~9~~9alud
91~ ~
ciralud ~la a/Vaci6n
por el mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
*Consentimiento informado
Droga: Bosentan
Fundamento teraputico: Pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar de etiologa

idioptica, secundaria a esclerodermia
o debido a shunts sistmicos pulmonares
congnitos y fisiologa de Eisenmenger, y con clase funcional grado 111 de la

clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.'
diagnstico. *Justificacin mdica de la utilizacin del frmaco sobre el cual se.
por el mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud.
Droga: Tll'eprostinil
Fundamento teraputico: Pacientes con Hipertensin Arterial Pulmonar Grado 11 a IV

de la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
diagnstico. *Justificacin mdica de la utilizacin del frmaco sobre el cual se
\
, ------- . r ---------- ----
---------~--------,...------------------------------------
------- ...
_,., -
--
o 0/ 1 6
dl'~ dl'~ &'alud

g,f~
&'alud la cYVact6n

por el mdico tratante y por el Auditor Mdico del Agente del Seguro de Salud ..
Patologa: Prevencin de infeccin severa por Virus Sincicial Respiratorio

(VSR)
Droga: Palivizumab
Fundamento teraputico: Criterios de cobertura (cualquiera de los siguientes): 1)
Nios nacidos a las 35 semanas o menos de gestacin y menores de 6 meses de
edad al inicio de la estacin de riesgo de infeccin por VRS; 2) Nios menores de 2
aos de edad que hayan requerido tratamiento para la displasia broncopulmonar
durante los ltimos 6 meses; 3) Nios menores de 2aos de edad y con cardiopata
congnita hemodinamicamente significativa.
Se utilizar durante los meses de alta prevalencia del VSR (hasta el mes de
septiembre y no ms de 5 dosis).
Historia Clnica con antecedentes neonatales y/o antecedentes de utilizacin de
oxgeno o displasia broncopulmonar. *Justificacin del uso del agente biolgico cuyo
reintegro se solicita firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud.*Consentimiento informado. Slo se reintegrarn las
aplicaciones del producto durante los meses de alta prevalencia del VSR (abril a
septiembre).
1
.
-~-----
t-
------------~~-------
8~~8~~8alud
0/~ ~
8alud ~la Q/VacUm

Sistema Orgnico Funcional: Cardiovascular Perifrico
Patologa: Arteriopata perifrica.
Fundamento diagnstico: Cuadro compatible con insuficiencia vascular perifrica en

base a: sintomatologfa y examen fsico, sumado a la realizacin de estudios de
imgenes no invasicos {doppler continuo, eco doppler, presiones segmentarias, etc)
o invasivos (arteriografa).
Droga: Alprostadil
Fundamento teraputico: Tratamiento de la arteriopata perifrica oclusiva en

estadios 111 y IV de Fontaine, cuando no es posible un trata111iento para expandir la
luz vascular o el mismo resulta ineficaz.
Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Historia clnica con
detalle: del cuadro,
y estudios complementarios efectuados para arribar al
diagnstico. *Justificacin del medicamento cuyo reintegro -se solicita firmada y

Sistema orgnico funcional: Visin
Afeccin de la salud: Enfermedad Visual
Patologa: Maculopata
~-
-------
--r---~ ----~~--------~-
...
....--------.-----------~--p-------------------------
. -- ,.., ___ , --
o 0/ t 6
&'~~de &'~de
9/1~ de
&'alud
&'alud de la Q/VacUYn,
Fundamento diagnstico: El diagnstico se realiza mediante interrogatorio y fondo

de
ojo
se
confirma
mediante
estudios
complementarios,
que
son
la
retinofluoresceinografa (RFG) y la tomografa de coherencia ptica (OCT).
Droga: Ranibizumab
Fundamento teraputico: Cualquiera de las siguientes situaciones: 1) Tratamiento de

la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) neovascular exudativa; 2)
Compromiso visual por edema macular diabtico; 3) Prdida de visin por edema
macular secundario a oclusin venosa retiniana (OVRR u OVR central) 4) Alteracin
visual debida a la neovascularizacin coroidea (NVC) secundaria a la miopa
patolgica (MP).
~
Historia Clnica oftalmolgica que consigne agudeza visual. *Examen de fondo de

ojo e informe de la RFG y OCT. *Justificacin del uso del agente biolgico cuyo
reintegro se solicita firmada y sellada por mdico tratante y por Auditor Mdico del
Agente del Seguro de Salud. *Consentimiento informado. Slo se considerar para
reintegro, hasta un mximo de tres aplicaciones por ojo y por ao.
~-'
-p~
'
ANEXO IV.2
_,/
VALOR
MAXIMO DE
. REINTEGRO .
Generlco
'Forma Farmacutfca
Pre~entacln
ABATACEPT125 MG
SOLUCION INYECTABLE
4 JERINGA PRELLENADA por 1 ML
23.480,82
L04AA24
ABATACEPT 250 MG
POLVO LIOFILIZADO PARA

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 250 MG
8.249,94
L02BX03
ABfRATERONA ACETATO 250 MG
COMPRIMIDO
1 FRASCO por 120 UNIDADES
26.808,59
L04AA24
~~
~
1"'. ~~ ~
o
~ ~ o
~r
tJ
ACIDO MICOFENOLICO 1 MICOFENOLATO

SDICO 180 MG
L04AA06
S
0'1
BLISTER por 120 UNIDADES
COMPRIMIDO GASTRORRESISTENTE
2.379,47
:t.
:n
o
ACIDO MICOFENOLICO 1 MICOFENOLATO

SDICO 360 MG
L04AA06
CI..IXI
COMPRIMIDO GASTRORRESISTENTE
~~
4.758,75
::S lb
CI..::S
~ ~
~ 6'
ADALIMUMAB 40 MG 10.8 ML
L04AB04
SOLUCION INYECTABLE
2 JERINGA PRELLENADA por 0.8 ML
Q,CI..
lb lb
::So Q
21.009,03
!
i5'
<:~
JOSAFOS
ADEFOVIR DIPIVOXIL 10 MG
COMPRIMIDO
1.055,08]
Ci'
6' i3
::S o
e_
A16AB03
o:
"' ::S
AGALSIDASA ALFA 3.5 MG
SOLUCION INYECTABLE
CONCENTRADA PARA PERFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 3.5 ML
'$
30.887,35
-r~
'
~.
A16AB04
AGALSIDASA BETA 35 MG

INYECTABLE
FRASCO AMPOLLA por 1 UNiDAD
44.429,01
A16AB04
AGALSIDASA BETA 5 MG/ML

INYECTABLE
FRASCO AMPOLLA por 1 UNIDAD
6.347,02
ALFA 1 ANTITRIPSINA 1 G/ 50 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 50 ML +UN

ADAPTADOR DE VIALES CON FILTRO
13.000,00
B02AB02
A16AB07
ALGLUCOSIDASA ALFA 50 MG
POLVO PARA INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 50MG
8.897,19
G04BE01
ALPROSTADIL 20 MCG / ML
SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA por 5 UNIDADES
5.812,78
~~
~- ~
~~
~ ~
~r
o
......
'
rJ
C02KX02
AMBRISENTAN 10 MG
COMPRIMIDO RECUBIERTO
80\
70.146,35
1
)>.
::JI
C02KX02
AMBRISENTAN 5 MG
_ COMPRIMIDO RECUBIERTO
&
47.343,48
Q.ti:J
11)
::;
- ....
i:r~
L01AA09
BENDAMUSTINA 100 MG
L01AA08
BENDAMUSTINA 25 MG

INYECTABLE
INYECTABLE
14.843,30
:::J 11)
Q.:::J
11)
:::J
Q.
I:J
i:r
:::J
Q
"'
-g ~
~11)
g i:r
1 FRASCO AMPOLLA por 25.MG
3.319,96
:e:~
5 a
L01XC07
BEVACIZUMAB 25 MG/ ML
'
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 100 MG / 4

ML
8.936,49
o:
~:::J
~-:.x..
'
~ ~-
L01XC07'
BEVACIZUMAB 25 MG / ML
SOLUCION INYECTABLE

ML
L01XX25
BEXAROTENE 75 MG
CAPSULA BLANDA
L01XX32
BORTEZOMIB 3.5 MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 3.5 MG
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
$ 32.550,79
$ 62.899,78
$ 23.545,34
VALOR
. ,MAXIMO DE
REINTEGRO
~- ~
~t
~- ~
o
o
rr '...
CD
C02KX01
BOSENTAN 125 MG
$ 30.135,40
BOSENTAN 62.5 MG
$ 30.191,28
.J
C02KX01
a
0'1
1
):.
L01CD04
CABAZITAXEL 60 MG / 1.5 ML
~
L04AC08
CANAKINUMAB 150 MG
SOLUCION CONCENTRADA PARA

INFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 1.5 ML + 1

FRASCO AMPOLLA CON DILUYENTE
por4.5 mi
1 FRASCO AMPOLLA por 150 MG +

AMPOLLA DISOLVENTE +JERINGA DE 1
ML+AGUJA
:::11
77.459,19
Q.OJ
111 ::
-111
Q :::1
:::1 111
$ 223.042,29
- ....
Q.:::l
{g ~
~
Q.Cl.
111 111
:::1o Q
L04AB05
CERTOLIZUMAB PEGOL 200 MG
SOLUCION INYECTABLE
$ 21.484,83
e o
<:111
s
a
:::1 o
L01XC06
- - -
CETUXIMAB S MG/ML
-
SOLUCION PARA INFUSION
1 FRASCO AMPOLLA por 20 ML
8.037,59
~o:
~
:::1
~---J-,c.-= .
T
~
~
.
L01XC06
CETUXIMAB S MG/ML
L04AD01
CICLOSPORINA 10 MG
CAPSULA BLANDA
402,36
L04AD01
CICLOSPORINA 100 MG
CAPSULA BLANDA
BLISTER por SO UNIDADES
2.2S1,47
L04AD01
CICLOSPORINA 100 MG/ML
SOLUCION ORAL
1 FRASCO por SO ML
2.479,91
$ 40.187,97
L04AD01
CICLOSPORINA 2S MG
CAPSULA BLANDA
729,90
L04AD01
CICLOSPORINA SO MG
CAPSULA BLANDA
1.242,32
~ ~
~~
~~-~~
~.
-~
o
o
~r
'
_,..
CJ)
arJ
0'1
1
):.
::n
o
L01BB04
CLADRIBINA 10 MG
INYECTABLE PARA PERFUSION
3.891,71
Cl..OJ
-5- .....
~-
L01BB04
CLADRIBINA 10 MG
$ 26.374;62
::3
::3 Cl)
Cl..:::J
Cl)
"'O ..,
Q..Cl..
Cl)
L01BB06
L01BB06
CLOFARABINA 20 MG
SOLUCION INYECTABLE

ML
Cl)
: : 3Q..,
$ 29.887,11
: o
<:CI)
Q
..,
Q
Q
o
a
::3 ..,
CLOFARABINA 20 MG / 20 ML
SOLUCION INYECTABLE
4 FRASCO AMPOLLA por 20 Ml

-
---
$ 93.6S2,621
!?_O:
~
::3
--
L01XE16
CRIZOTINIB 200 MG
CAPSULA
ENVASE por 60 UNIDADES
$ 73.416,58
L01XE16
CRIZOTINIB 250 MG
CAPSULA
ENVASE por 60 UNIDADES
$ 77.779,62
L01XE06
L01XE06
DASATINIB 100 MG
$ 34.615,84
DASATINIB 20 MG
$ 14.420,18
'
L01XE06
DASATINIB 50 MG
BLISTER por 60 UNIDADES.
$ 32.418,06
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
t
~
~ ~
~[
~ ~
tr
'....
(1.)
rJ
80'1
1
)>.
:JI
o
L01XE06
DASATINIB 70 MG
![
$ 35.219,69
Cl..Q:J
., ::;
-.,:J
- ....
L01BC08

INYECTABLE
DECITABINA 50 MG
$ 24.710,80
:J .,
Cl..:J
~ ~
~a
Q..Cl..
., .,
:J
,..,
V03AC03
COMPRIMIDO DISPERSABLE
DEFERASIROX 125 MG
2.940,921
--
,..,
--
Q
Q
:J ,..,
OEFERASIROX 250 MG
-
:e:~
Q-
-o .....
V03AC03
-Q
Cj t:J
5.881,89
9,.0:
~
:J
~
/
=.
\ ? ' .'.
'
1
V03AC03
DEFERASIROX 500 MG
l04AA25
ECULIZUMAB
SOLUCIN PARA PERFUSIN
VIAL X 300 MG, 10 MG/ML
$104.000,00
JOSAFlO
ENTECAVIR 0.05 MG / ML
SOLUCION ORAL
~ ~
~ ~
11.763,71
FRASCO por 210 ML
2.397,91
~t
~. ~
~
~ ~ o
~ ~ o
~ ~ a.>:::.
1
JOSAFlO
ENTECAVIR 0.5 MG
1.451,70
JOSAFlO
ENTECAVIR 0.5 MG
2.863,31
.J
80'1
JOSAFlO
ENTECAVIR 0.5 MG
COMPRIMIDO RECU!3IERTO
5.807,25
)>.
:JI
JOSAFlO
ENTECAVIR 1 MG
Q..ll:J
4.354,20
::;
11)
-11)
- .....
:::3
:::3 11)
Cl..:::J
EN~ALUTAMIDA
l02BB04
40 MG
CAPSULA BLANDA
~ ~
~o
$ 64.649,69
Q..Cl..
11)
11)
~ Q
o o
L01XE03
ERLOTINIB 100 MG
~11)
$ . 37.491,50
oo Q
Q
:::3
o
~o:
:::3
L01XE03
-
ERLOTINIB 150 MG
-
48.546,42
1
'
L01XE03
L04AB01
ERLOTINIB 25 MG
ETANERCEPT 25 MG

INYECTABLE
4 FRASCO AMPOLLA por 25 MG CON

POLVO LIOFILIZADO+ 4 JERINGAS
PRELLENADAS +
L04AB01
ETANERCEPT 50 MG/ML
SOLUC'ION INYECTABLE
4JERINGA PRELLENADA por 50 MG.
L04AA18
EVEROLIMUS 0.25 MG
COMPRIMIDO
L04AA18
EvEROLIMUS 0.5 MG
COMPRIMIDO
[~
~ ~
9.144,73
~t
1 ~
$ 11.153,19
$ 22.739,50
2.798,80
5.597,72
8.396,55
.,...
o
o~
~~o
rr ;
'
L04AA18
COMPRIMIDO
EVEROLIMUS 0.75 MG
arJ
0'1
' ATC
)>.
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
::u
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
Q.
Q.ti:J
-~ ....~-
LOlXElO
EVEROUMUS 10 MG
COMPRIMIDO
::J <1)
Q.:;:,
$ 74.299,16
~ Q
<1)
::J
LOlXElO
COMPRIMIDO
EVEROLIMUS 2.5 MG
~ Q
e o
$ 22.289,76
<::ll
g Q
LOlXElO
COMPRIMIDO
EVEROLIMUS 5 MG
-~
o-
~~
$ 44.579,501
e; i3
::J
C")
e.. o~
::J
~
~)
i:~
~
f ~
B02BD06
FACTOR VIII:C 1000 Ul FACTOR DE VON

WILLEBRAN 2400 UJ

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLlA por 1000 Ul
B02BD04
FACTOR IX 1000 Ul

INYECTABLE
FRASCO AMPOLlA por 1000 Ul
FACTOR IX 1200 Ul

INYECTABLE

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA
'
B02BD04
B02BD01
B02BD04
FACTOR IX 500 Ul +FACTOR 11 500 Ul +FACTOR

X400 Ul
FACTOR IX SOOUI DE lA COAGUIACION

SANGUINEA 50 Ul / ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA
7.119,05
$ 16.654,59
9.666,80
4.394,54
t.~
~~
~~
l.
~'
~-
rt
.....
'
O)
rJ
S
4.394,54
0\
B02BD04
FACTOR IX 600 Ul

INYECTABLE
:t.
::u
1 FRASCO AMPOllA por 600 Ul
4.833,43
Q.OJ
B02BD04
FACTOR IX DE lA COAGUIACION SANGUINEA

SOUI/ML

INYECTABLE
$ 20.489,87
5- @":::.
- ..."'
:::.
Q.::.
~ ~
o
"'g "'cr
~
Q.CI.
B02BD04
1
'
FACTOR IX recombiinante

INYECTABLE
ENVASE por 1000 Ul
$ 18.011,50!
i5" o
:e:"'
~
'
B02BDOS
FACTOR VIl A RECOMBINANTE HUMANO

(EPTACOG ALFA ACTIVADO) 1000 Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLlA por 1 MG
8.642,99
5-
i3
....
:::.
e,. O:
:::.
-r--)
~
B02BD05
FACTOR VIl A RECOMBINANTE HUMANO

(EPTACOG ALFA ACTIVADO) 2SOOOO Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por S MG
B02BD04
FACTOR VIII 1000 Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1000 Ul
FACTOR VIII 1 FACTOR VON WILLEBRAND

HUMANO 2SO Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2SO Ul + 1

FRASCO AMPOLLA SOLVENTE por S ML
+EQUIPO PARA DILUCIN E
INYECCIN
2.174,1S
1FACTOR VON WILLEBRAND

HUMANO 500 Ul

INYECTABLE
4.539,40

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por SOO Ul
6.643,6S

INYECTABLE

FACTOR VIII + 800 Ul FACTOR DE VON
WILLEBRAN
$ 11.381,80
$ 11.8S6,77
B02BD06
FACTOR VIII
B02BD06
$ 43.215,16
ttt
rr '...
~- ~~
8.384,88
FACTOR VIII SOO Ul
B02BD06
FACTOR VIII 900 Ul + FACTOR DE VON

WILLEBRAN 800 Ul 110 ML
rJ
80'1
1
):..
:::..
!t
Cl..ll:l
B02BD02
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 1000 Ul 110 ML

INYECTABLE
o
o
Q)
B02BD02
.~).
_.,
11)
;:;
- .....
:::.
:::.
11)
Cl..::.
~ ~
B02BD02
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 1SOO Ul 11S ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1SOO Ul
~a
~~
~ 6'"
20.487,65
c:r o
ATC
Generlco
Forma Farmacutfc
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
~ti)
a e;
:::. o
s..o.:
:::.
~
B02BD02
FACTOR VIII ANTIHEMOFILICO 2SO Ul 110 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2SO Ul
------ - - - - - - - - - -
2.130,22
- - - -
jt~
---~
"
-r
FACTOR VIII CONCENTRADO 1000 Ul/ FRASCO

B02BD06 AMPOLLA+ VON WILLEBRAN 2000 UI/ FRASCO
AMPOLLA

INYECTABLE
$ 11.741,40
FACTOR VIII CONCENTRADO 500 Ul/ FRASCO

AMPOLLA+ FACTOR DE VON WILLEBRAN 1000
Ul/ FRASCO AMPOLLA

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por S ML
B02BD06
B02BD02
FACTOR VIII DE COAGULACION RECOMBINANTE

OCTALOG ALFA 1500 Ul

INYECTABLE
6.698,50
$ 25.573,35
B02BD04
FACTOR VIII DE COAGULACION RECOMBINANTE

250 Ul (OCTACOG ALFA)

INYECTABLE
B02BD04
FACTOR VIII DE COAGULACION RECOMBINANTE _

500 Ul (OCTACOG ALFA)

INYECTABLE
$ 10.802,54
5.052,261
~~
~~
l.~
~
~
rr
'...
\
~
J
Ol
B02BD04
FACTR VIII DE COAGULACION RECOMBINANTE

OcTALOG 1000 Ul (OCTACOG ALFA)

INYECTABLE
::JI
$ 15.885,73
~~
B02BD06
FACTOR VIII:C 500 Ul + FACTOR DE VON

WILLEBRAN 1200 Ul

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 500 Ui
5.020,12
--@.....
Q
:;,.
:;,
l1l
O.::J
{ll ~
l1l
:;, o-
~~
~ Q
: o
<:111
B02BD06
FACTOR VON WILLEBRAND NO INFERIOR A

1000 Ul + FACTOR VIII HUMANO DE LA
COAGULACION 1000 Ul

INYECTABLE

FACTOR VIII HUMANO+ 1000 Ul
FACTOR VON WILLEBRAND
$ 11.039,52
.....
e;
:;,
a
.....
Q
~o:
~
:;,
e:::
-:Y
~
'
FACTOR VON WILLEBRAND NO INFERIOR A 500
Ul +FACTOR VIII HUMANO DE LA
COAGULACION 500 Ul

INYECTABLE

FACTOR VIII HUMANO
L04AA27
FINGOLIMOD 0.5 MG
CAPSULA DURA
L02BA03
FULVESTRANT 250 MG
SOLUCION INYECTABLE
1 JERINGA por 250 MG
l02BA03
FULVESTRANT 250 MG
SOLUCION INYECTABLE
2 JERINGA por 250 MG
$ 18.765,66
A16AB08
GALSULFASA
SOLUCIN INYECTABLE
VIAL XS ML
$ 26.325,00
B02BD06
ltt~
5.519,76
tt
~. ~ ~
$ 40.975,16
~~o
r~~ ~~
7.827,93
l01XE02
GEFITINIB 250 MG
S
0\
$ 47.942,90
1
)>
:::11
L03AX13
GLATIRAMER ACETATO 20 MG
$ 29.980,33
Q.o:.
1
@"
- ....
Q
::;,
::;,
11).
Q.::;,
Q
11)
l03AX13
, GLATIRAMER ACETATO 40 MG
SOLUCION INYECTABLE
$ 26.765,60
1::1 .,
Q.Q.
11)
11)
~ Q
5' o
l03AB06
GOLIMUMAB 100 MG
SOLUCION INYECTABLE
1 AUTO INYECTOR por 0.5 ML
$ 39.794,38
'
l04AB06
<:11)
Q
Q..
....
~::;,
GOLIMUMAB 50 MG
SOLUCION INYECTABLE

- - - - - -
$ 24.454,76
~--
~~
"\
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
A16AB09
IDURSULFASA 6 MG
SOLUCION INYECTABLE PARA

INFUSION
$ 49.455,12
L01XE01
IMATINIB 100 MG
$ 27.154,47
IMATINIB 400 MG
$ 18.215,94
~r
~ ~
'
L01XE01
L01XE01
IMATINIB MESILATO 100 MG
IMIGLUCERASA 400 UNIDADES

INYECTABLE
~: ~
rr
'....
o
o
$ 14.255,28
'
A16AB02
FRASCO AMPOLLA por 1 UNIDAD
S
0'1
$ 18.854,01
)>.
::n
L04AB02
INFLIXIMAB 100 MG 1 FRASCO AMPOLLA

INYECTABLE
19.037,78
Q.to
~ ~~
B06AC01 INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA HUMANA 500 U

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 500 U
9.997,55:
- ...
Q
:::.
:::.
11)
11)
Q.::.
~
:::. o~-
~~
~ Q
J06BA02
lnmuno Globulina G Endovenosa 5% 2,5 grs en

50 mi
SOLUCION INYECTABLE
ENDOVENOSA
INMUNOCIANINA 1 MG 1 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 50ML
2.086,16
e I:J
=z<11
Q
Q
Q
~ ~
'
~::S
L03AX10
'
534,03
--~~
~
~
L03AX10
INMUNOCIANINA 10 MG / 10 ML

INYECTABLE
4.500,74
L04AA04
INMUNOGLOBULINA ANTI-LINFOCITARIA
(HUMANA DE SUERO DE CONEJO) 20 MG / ML
CONCENTRADO PARA SOLUCION

PARA PERFUSION
3.607,44
J06BA02
INMUNOGLOBULINAANTI-LINFOCITARIA
(HUMANA DE SUERO DE CONEJO) 25 MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2S MG
2.909,73
J06BA02
INMUNOGLOBULINA G HUMANA 10 G
FRASCO por 10 G
J06BA02
INMUNOGLOBULINA G S GR
SOLUCION INYECTABLE
ENDOVENOSA
1 FRASCO AMPOLLA CONNTENIENDO

5G
INMUNOGLOBULINA G HUMANA 20 G
FRASCO por 20 G
.
J06BA02
tr
~- ~ ~
~- ~ o
~~o
rr ;
. $ 14.948,94
6.958,12
$ 28.819,16
Ol
:b
::JI
o.
J06BA02
J06BA01
J06BA01
INMUNOGLOBULINA HUMANA 6 G
LIOFILIZADO
FRASCO AMPOLLA por 6 .G
INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL200

MG/1 ML
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
1 FRASCO AMPOLLA por 1 G
INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL 200

MG/1ML
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
Q.
7.513,68
Cl.IXI
lb ::
-lb
Q :::J
:::J lb
Cl.:::J
lb Q
"tJ -,
lb
:::JQ.
}lb
- ....
1.242,68
2.485,36
~ Q
~~
...,
Q
Q
-
J06BA01
INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL200

MG/1 ML
SOLUCION INYECTABLE
SUBCUTANEA
e;
i3
:::J ...,
4.970,71
e.~
~ :::J
~__....-,.-4;--~ ~
'
l ~-
SOLUCION INYECTABLE
12 ENVASE por 0.5 ML (Jeringa

prellenada)
38.949,88
INTERFERON BETA 1 A RECOMBINANTE

HUMANO 30 MCG

INYECTABLE
4 FRASCO AMPOLLA por 30 MCG +

JERINGA PRELLENADA con
DISOLVENTE de 1 mi
32.756,38
ATC
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
l03AB07

HUMAN030 MCG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 30 MCG
6.624,46
l03AB07

HUMANO 44 MCG
SOLUCION INYECTABLE
12 ENVASE por 0.5 ML (Jeringa

prellenada)
45.174,43
l03AB07
INTERFERON BETA lB 250 MCG 1 ML

INYECTABLE
1 ENVASE por 15 UNIDADES de: 1

HUMANO 22 MCG
l03AB07
l03AB07
'
VALOR
MAXIMODE
REINTEGRO
t.~
~t
1. ~ ~
o
~
~ ~ o
::
r~
O)
.S
8Ol
36.105,60
1
):,.
::SI
lOlXCll
IPILIMUMAB 200 MG
SOLUCION INYECTABLE
251.804,45
Q,O:J
l'b :;
.
l01XC11
![
- .....
iS~
IPILIMUMAB 50 MG
SOLUCION INYECTABLE
::S l'b
Q, ::se
l'b Q
62.951,12
'tl
l'b
::S
-,.
o
Q,'
~l'b
::S-
l01DC04
IXABEPILONA 15 MG 18 ML
<"1

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 15 MG 1 8 ML
5.802,92
1:1.
: o
:z:<b
<"1
Q.
o e;
l01DC04
IXABEPILONA 45 MG 1 23.5 ML
1 FRASCO AMPOLLA por 45 MG 123.5

ML

INYECTABLE
----
---
-------------
5 n.
S
14.976,18
---
----
~~
--
~<='
"
LAMIVUDINA 10 MG 1 ML
JOSAFOS
SOLUCION
1 FRASCO por 240 ML
l
t.~
344,87
~~
JOSAFOS
LAMIVUDINA 100 MG
[?Qt
~. ~
359,30
~ ~
JOSAFOS
LAMIVUDINA 150 MG
BLISTER por 60
700,75
JOSAFOS
LAMIVUDINA 300 MG
1.090,90
H01CB03
._
..
rr '....
o
CJ)
LANREOTIDA ACETATO 120 MG 10.5 ML
INYECTABLE SUBCUTANEO
28.430,961
1
rJ
H01CB03
S
0\
15.795,00
):,.
::n
H01CB03
23.692,05
~
Cl..ll:l
~ @.
- ....
::S
::S 1'1)
CI..::S
L01XE07
LAPATINIB 250 MG
FRASCO por 140 UNIDADES
25.537,32
~El
~o
~~
Al6ABOS
LARONIDASA 2.9 MG 1 S ML
SOLUCION INYECTABLE
FRASCO AMPOLLA por 1
9.715,32
~ g.
o
a
::S
a ::So:
<"1
L04AX04
<:1'1)
LENALIDOMIDA 10 MG
CAPSULA DURA
$125.542,91
~-'--
--
-?~
e.-
~
~-
L04AX04
LENALIDOMIDA 1S MG
CAPSULA DURA
$129.079,00
L04AX04
LENALIDOMIDA 2S MG
CAPSULA DURA
BLISTER por21 UNIDADES
$13S.126,66
L04AX04
LENALIDOMIDA S MG
CAPSULA DURA
$ 94.3S4,99
L04AA06
MICOFENOLATO MOFETILO 2SO MG
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
MICOFENOLATO MOFETILO SOO MG
ATC
1.184,70
VALOR
MAXIMODE
REINTEGRO
r~
~~
~t
1o~
~ ....0~ ~ o
rr
~
CJl
rJ
L04AA06
1.149,S3
0'1
1
)>.
:;,,
L01XE08
' NILOTINIB COMO CLORHIDRATO MONO

HIDRATADO 1SO MG
CAPSULA DURA
$ 40.78S,43
Cl..
~
CI..OJ
111
Q ~
L01XE08
NILOTINIB COMO CLORHIDRATO MONO

HIDRATADO 200 MG
- ...
CAPSULA DURA
'
:;,
111
S4.363,04
{g
22.4S3,00
es o
Cl..:;,
CI..CI..
111
111
:;,
.... Q
A16AX04
NITISINONA 10 MG
CAPSULA DURA
<:111
A16AX04
NITISINONA 2 MG
CAPSULA DURA
6.444,791
5-
s
i3
:;, ....
9..6:
"' :;,
=--
'
~~
-~
f ""
'
A16AX04
H01CB02
NITISINONA S MG
OCTREOTIDA 200 MCG
H01CB02
OCTREOTIDA 0.1 MG /1 ML
H01CB02
OCTREOTIDA 1 MG /S ML
H01CB02
OCTREOTIDA 30 MG
H01CB02
OCTREOTIDA de accin prolomgada 20 MG
'
R03DXOS
OMAUZUMAB 1SO MG /2 ML
CAPSULA DURA
SOLUCION 1!\IYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por S ML (vial

Multidosis)
$ 12.471,91
664,12
S AMPOLLA por 1 ML
SS3,22
INYECTABLE
1 FRASCO por S ML (MULTIDOSIS)
1.023,12
SUSPENSION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 30 ~G + 1

JERINGA PRELLENADA CON
DISOLVENTE por 2 ML
$ 21.7S1,411
SUSPENSION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG + 1

JERINGA PRELLENADA CON
DISOLVENTE por 2 ML
SOLUCION INYECTABLE

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1SO MG de

OMALIZUMAB + 1 AMPOLLA DE
VIDRIO TIPO 1CON DILUYENTE POR 2
ML
t~
~t
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'CD....
rJ
S
01
1
$ 14.S00,92
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!!
Q..O;:
7.142,27
-5- ....~::S 111

Cl..::S
L01CD03
J06BB16
NAB PACUTAXELALBUMINA (PACUTAXEL)/NAB
PACUTAXEL

INYECTABLE
$ 20.803,43
Q..Cl..
111
111
::Sl")
1:1
<:111
PALIVIZUMAB lOO MG / ML
SOLUCION INYECTABLE
$ 17.428,37
g.
a a
~
~
";::,
J06BB16
PALIVIZUMAB SO MG

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por SO MG .
$ 10.021,30
e_.
'
:::P ~
PANCREATINA AMILASA 18000 U PH EUR +

A09AA02 U PASA 25000 U PH EUR + PROTEASA 1000 U PH
EUR
CAPSULA DURA
282,48
595,20
1
PANCREATINA AMI LASA 18000 U PH EUR +
A09AA02 LIPASJ( 25000 U PH EUR + PROTEASA 1000 U PH
EUR
A09AA02
PANCREATINA AMILASA 65000 U PH EUR +

LIPASA 20000 U PH EUR + PROTEASA 65000 U
PH EUR
A09AA02

LIPASA lOOOO U PH EUR + PROTEASA 600 U PH
EUR
CAPSULA DURA
tr
~ ~
~t
~- ~
CAPSULA DURA
1.300,00
335,20
606,22
CAPSULA DURA
,,,
""o-
rr
'.....
c:J)
1
LIPASA 10000 U PH EUR + PROTEASA 600 U PH
EUR
CAPSULA DURA
PAN CREATINA AMILASA18000 U PH EUR +

A09AA02 LIPASA 25500 U PH EUR + PROTEASA 1000 U PH
EUR
CAPSULA DURA
A09AA02
ATC.
Generlco
A09AA02
-----
PANCREATINA AMILASA39000 U PH EUR +

LIPASA 12000 U PH EUR + PROTEASA 39000 U
PH EUR
-
1.072,60
;:,,
Presentacin
VALOR
l
MAXIMO DE '
REINTEGRO
CI..ti:J
~@-
- ...
;:,
;:,
11)
Cl..;:,
~ ~
e;
CAPSULA DURA
400,00
C!..CI..
11)
11)'
~ Q
e;
tJ
:;c:l1l
CAPSULA DURA
---
~-
Forma Farmacutfca
PANCREATINA AMILASA20000 U PH EUR +

A09AA02 LIPASA 4500 U PH EUR + PROTEASA 25000 U PH
EUR
,
rJ
80'1

--------~
650,00
o oO.
g. a
56..
~"::J
,-
'
L01XC08
PANITUMUMAB 100
L01XC08
PANITUMUMAB 400
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG / ML
$ 18.887,15
1 FRASCO AMPOLLA por 20 MG / ML
~~
r~
18.887,15
:a.-.
o
o
HOlCBOS
HOlCBOS
PASIREOTIDE 0;3 MG
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
$38.404,11
PASIREOTIDE 0.6 MG
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
$43.004,60
PASIREOTIDE 0.9 MG
SOLUCION INYECTABLE
60 AMPOLLA por 1 ML
$ 49.453,57
...
~r '
c:D
'
HOlCBOS
.J
a
LOlXEll
LOlXEll
PAZOPANIB 200 MG
0'1
11.698,10
1
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::n
PAZOPANIB 400 MG
20.075,50
~!!!
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lb
Q.::;,
L01XX24
Peg- asparaginasa
375 UI/5ML
feo amp x 1
47.810,13
~ ~
~
c;
Q.Cl.
lb
lb
~ Q
c; o
L03AB11
PEG INTERFERON ALFA 2 A 180 MCG / 0.5 ML
SOLUCION INYECTABLE
JERINGA PRELLENADA por 1 ML
.3.660,17
L03AB10
PEG INTERFERON ALFA-2 B 120 MCG

INYECTABLE+ SUSPENSION
INYECTABLE
<:lb
o Q
..... o
c;
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5?_~
~
1 JERINGA PRELLENADA por 120 MCG

--
4.886,11
:::;,
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"'
r
~
-~
',~,
~-

INYECTABLE

INYECTABLE
L03AB10

INYECTABLE + SUSPENSION
INYECTABLE
1 JERINGA PRELLENADA por 8.0 MCG
$ 11.633,21
L03AB10

INYECTABLE +-SUSPENSION
INYECTABLE
$ 23.266,40
L03AB10

INYECTABLE
H01AX01
PEGVISOMANT 10 MG

INYECTABLE

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 8 ML
$ 49.796,25
L03AB10
L03AB10
6.041,39
7.756,19
t~
~-
rr
'
-~o
'
~r
~
t ....
c:D
4.078,84
,J
....cr,o
1
:b
::n
'
H01AX01

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 8 ML
POLVO LIOFILizADO PARA

INYECTABLE
PEGVISOMANT 15 MG
f[
$ 74.694,22
Q.ll:J
;::
-.,
o ::,
11)
- ....
::,
11)
Q.::,
L01XC13
PERTUZUMAB 420 MG

PARA PERFUSION
~ ~
$ 44.917,56
~e;
Q,Q.
11)
11)
::S....
o
J02AC04
COMPRIMIDO DE LIBERACION
MODIFICADA
POSACONAZOL 100 MG
ATC
-------
Presentacin
Forma Farmacutfca
Generlco
---------
- - - -
--
----------
$ 38.224,19
VALOR
MAXIMODE
REIN_'T~~R()_
o
o
~:ll
g.::,
'
ti
....
9_0:
~
::S
~---
'
~~
~
~
POSACONAZOL 18 MG 1M L
J02AC04
SOLUCION CONCENTRADA PARA

INFUSION
~t
l~
1 FRASCO AMPOLLA por 16.7 ML
9.336,40
28.639,28
'
,
J02AC04
POSACONAZOL 40 MG 11 ML
B02BD03
PROTEINA PLASMATICA HUMANA CON UNA

ACTIVIDAD ANTIINHIBIDOR DEL FACTOR VIII
1000 Ul COMPLEJO PROTROMBINICO
ACTIVADO
SUSPENSION ORAL
1 FRASCO por 105 ML

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1000 Ul + 1

FRASCO AMPOLLA SOLVENTEpor 20
ML
21.446,81
-~
~t
~ ~
~: ~
'
S01LA04
RANIBIZUMAB 10 MG 1 ML
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 0.23 ML + 1

JERINGA INTRAVITREA + 1 JERINGA DE
PLASTICO + 1 AGUJA CON FILTRO
19.597,27
ROSCB13
RH DNASA 1 MG 1 ML Dornasa
SOLUCION PARA NEBULIZACION
6 AMPOLLA por 2.5 ML
1.851,20
o
o
rr
'....
c:D
rJ
80"1
N07XX02
RILUZOL 50 MG
4.515,91
)>.
:::n
RITUXIMAB 100 MG 110 ML .
L01XC02

INFUSION
CI..OJ
FRASCO AMPOLLA por 2-
11.183,47
5- ~-
- ....
:::S
<1)
Cl..:::s
L01XC02
RITUXIMAB 500 MG

INFUSION
26.510,57
{l ~
<1)
-
:::S
o
Q.CI..
<1)
"'
i5"
B02BX04
ROMIPLOSTIM 250 MCG
<1)
:::S-
1 FRASCO AMPOLLA por 250 MCG
12.982,81
<:<11
Q.
Q
a a
"'
:::S
"'
~o:
":::S
L01XE18
RUXOLITINIB 15 MG
-
COMPRIMIDO
------
--
--

-----
60.188,09
r .....
or
~r
t ~-
.~
'
L01XE18
RUXOLITINIB 20 MG
COMPRIMIDO
L01XE18
RUXOLITINIB S MG
COMPRIMIDO
$ 60.188,09
L04AA10
L04AA10
$ 30.094,05
SIROLIMUS 0.5 MG
BLISTER por 100 UNIDAD'ES
8.001,26
SIROLIMUS 1 MG
BLISTER por 60 UNIDADS
8.001,26
SIROLIMUS 1 MG/ML
SOLUCION ORAL
1 FRASCO por 60 ML
8.001,26
~-
(l),...
~t
~ ~
'
L04AA10
~.
~: ~
o
o
rr
'.....
(1).
t-J
L04AA10
SIROLIMUS 2 MG
8.001,261
1
)l.
::SI
'
H01AC01
SOMATOTROFINA 12 Ul EQUIVALENTE A 4 MG

AMPOLLA CON SOLVENTE ( 2 ML
0 3
p . '

INYECTABLE
o:
$
3.179,25
O.to
o
-lb
::S
fl)
H01AC0 1
H01AC01
SOMATOTROFINA 4 Ul EQUIVALENTE A 1,33

MG

INYECTABLE
SOMATOTROFINA RECOMBINANTE HUMANA

10 MG EQUIVALENTE A 30 Ul
JERINGA PRELLENADA SOLVENTE
po
ML
:Sr
o. ::S.
r1
705 30
'
~ ~
~o
~~.
:;
SOLUCION INYECTABLE
1 LAPICERA PARA INYECCIN;por LS

ML
'

INYECTABLE

AMPOLLA SOLVENTE por 1 ML
7 _97711
'
<!lb
Q
--
'
----
----
--
L__
------
~-
--
--
Cl.
cs a
::S Q.
H0 AC0 SOMATOTROPINA HUMANA RECOMBINADA 16

1
1
Ul EQUIVALENTE A 5,33 MG
cr o
o-
~:;,
4 590 42
.
'
-- - - - '
'
~~
~t
t ~
~
HOlACOl
SOMATOTROPINA RECOMBINANTE HUMANA

15 MG EQUIVALENTE A 45 Ul
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 1.5 ML
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
ATC
HOlACOl
SOMATOTROPINA RECOMBINANTE HUMANA S

MG 1 EQUIVALENTE A 15 Ul
'
5.951,15
~- ~
~
~
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
SOLUCION INYECTABLE
SOMATROPINA 12 MG EQUIVALENTE A 36 Ul
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 12 MG
$ 11.463,32
HOlACOl
SOMATROPINA 18 Ul EQUIVALENTE A 6 MG
SOLUCIN INYECTABLE
1 CARTUCHO por 6 MG.
~r
t .
2.779,97
HOlACOl
t ..
o
~- ~
.
1 CARTUCHO por 1.5 ML
..
'
c:J)
4.407,131
tJ
'
'
HOlACOl
SOMATROPINA 20 MG 13 ML
SOLUCION INYECTABLE
1 CARTUCHO por 3 ML'
9.750,361
1
)>.
![
HOlACOl
SOMATROPINA 24 Ul EQUIVALENTE A 8 MG

INYECTABLE

AMPOLLA CON SOLVENTE por 1 ML
5.123,61
CI.OJ
- ....
~ ~
:::.
111
Cl.::.
Q
111
SORAFENIB 200 MG
. LOlXEOS
BLISTER por 112 UNIDA_!)ES
$ 80.287,51
~-
:::. Cl.
~111
:::.-
'
-g
"'
t: Q
t:l
l01XE04
SUNITINIB, MALEATO DE 12.5 MG
CAPSULA DURA
$ 15.739,17
<:111
Q
"'Q.
o ti
'
6:
~::3
l01XE04
SUNITINIB, MALEATO DE 25 MG
- -
CAPSULA DURA
FRASCO por 28 UNIDADI;S
$ 31.478,33
..
'
-r
~t
1
L01XE04
L04AD02
L04AD02
'~
L04AD02
FRASCO por 28
UNIDAD~S
$ 62.956,68
SUNITINIB, MALEATO DE 50 MG
CAPSULA DURA
TACROLIMUS 0.5 MG
CAPSULA DE LIBERACION
PROLONGADA
TACROLIMUS 1 MG
PROLONGADA
BLISTER por 50 UNIDADS
2.146,35
TACROLIMUS 1 MG
CAPSULA DURA
4.150,06
6.707,85
1.489,19
'
t~
~-
t
~
~
: ~
~ ~
~ ~
t~r.
~'
o
o
'. .
a:.
L04AD02
TACROLIMUS 3 MG
PROLONGADA
L04AD02
TACROLIMUS 5 MG
PROLONGADA
tJ
$ 11.493,62
0'1
1'
)>.
::n
L04AD02
TACROLIMUS 5 MG / ML
1 AMPOLLA por 1 ML 1
1.943,941
Q.OJ
~ ~-
JOSAFll
- .,...
:;,
Q.::J
TELBIVUDINA 600 MG
BLISTER por 28 U~NIDADES
1.243,19
CAPSULA DURA
1 FRASCO por 5 UNIDAD.ES
7.271,11
:z:111
Q
0..
Q
g.:;, e;
....
~o:
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 100 MG
CAPSULA DURA
-
e;
~ 5""
i5" o
TEMOZOLOMIDA 100 MG
~~
L01AX03
~ 5
1 FRASCO por 21 UNIDAC?ES

--------
$ 15.170,62
:;,
.:SS '--T
~t
~-
t
~
l01AX03
TEMOZOLOMIDA 140 MG
CAPSULA DURA
$ 21.133,90
TEMOZOLOMIDA 140 MG
CAPSULA DURA
1 FRASCO por S UNIDADEs
6.S81,30
l01AX03
ATC
TEMOZOLOMIDA 180 MG
CAPSULA DURA
1 FRASCO por S UNIDADES
$ 10.918,74
Generlco
Forma Farmacutfca
Presentacin
VALOR
MAXIMO DE
REINTEGRO
l01AX03
TEMOZOLOMIDA 20 MG
CAPSULA DURA
~-
tr
1
1
l01AX03
~ ~
o
~ ~
t . '
~~
O)
2.920,3S
tJ
a
0'1
'
L01AX03
TEMOZOLOMIDA 20 MG
CAPSULA DURA
1 FRASCO por S UNIDADES
992,S6
1
h
::,,
l01AX03
TEMOZOLOMIDA 2SO MG
CAPSULA
ENVASE por S UNIDADES (FRASCO)
Q.OJ
$ 12.680,37
-6- ~....
l01XE09
TEMSIROLIMUS 2S MG / ML
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2S MG + 1

AMPOLLA DE DISOLVENTE POR 1.8 ML
$ 16.723,S4!
::, <11
Q.::,
~ .
<11 o
::,
ti"
JOSAF07
_TENOFOVIR disoproxyl
Fcox30 comp
Comprimidos
3.436,61
<:<11
Q.
~
ti
::,
5o.
-o.
l04AA31
Q.
~<ti
~ tr
TERIFLUNOMIDA 14 MG
BLISTER por 28
-~-
-~
UNIDAD~S
$ 67.S78,90
-------
-y-
"""~
rrt
~
J01GB01
TOBRAMICINA 28 MG
CAPSULA CON POLVO PARA

INHALAR
JOlGBOl
TOBRAMICINA 300 MG
capsula Dura
CAPSULA Dura por 224
$ 63.977,17
JOlGBOl
TOBRAMICINA 300 MG

INYECTABLE
28 FRASCO AMPOLLA por 300 ~G + 28

ampolla de solvente por smL
$ 32.937,38'
BLISTER por 224 UNIDADE~ + 6 .

INHALADORES
$ 63.977,17
TOBRAMICINA 300 MG

INYECTABLE
56 FRASCO AMPOLLA por 300 [VlG + 56

ampolla de solvente por s' m L.
$ 57.117,87
~- ~
t
~~
~
JOlGBOl
~-
~- ~
~
~o
o
~r ~
'
'
L04AC07
TOCILIZUMAB 162 MG
SOLUCION INYECTABLE
4 JERINGA PRELLENADA por: 1 ML
TOCILIZUMAB 200 MG 1 10 ML

PARA PERFUSION
O)
$ 21.318,04
'
L04AC07
rJ
o
.,_.
7.837,52
O)
:t.
::;,,
L04AC07
TOCILIZUMAB 400 MG 1 20 ML

PARA PERFUSION
tl.O:J
'
L04AC07
TOCILIZUMAB 80 MG 14 ML

PARA PERFUSION
$ 15.675,10
1 FRASCO AMPOLLA por
4ML
3.135,00
11)
::;
::;,
11)
-cr;g....
Q.;:,
~ ~
;g o
Q.tl.
11)
L04AA29
LOlCXOl
TOFACITINIB CITRATO S MG
TRABECTEDINA 1 MG

INYECTABLE
'
1 FRASCO AMPOLLA por~ MG
11)
$ 19.885,56
~ iS'
iS' o
<:11)
o Q
o o
$ 55.987,52
5~::;,0:
-
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~-r-
~~
"
~. ~
~ ~
l.~
L01XC03
TRASTUZUMAB 1 MG
SOLUCION INYECTABLE
$ 35.651,32
L01XC03
TRASTUZUMAB 440 MG

INYECTABLE

FRASCO AMPOLLA CON SOLVENTE por
20 ML
$ 35.651,32
1 FRASCO AMPOLLA por S,ML
$ 35.651,32

Troquel N" 627126-1
$ 34.135,60
Presentacin
VALOR
MAXIMODE
REINTEGRO
l01XC03
TRASTUZUMAB 600 MG
LOlXY
TRASTUZUMAB EMTANSINE (TDM11) ...
ATC
Generlco
LOlXY
TRASTUZUMAB EMTANSINE (TDM 1)
SOLUCION INYECTABLE

INYECTABLE
l.
~r
~ ~
(t)"
~: ~
rr
o
o
'dl
~
Forma Farmacutfca
80\
1
)>.
::,,

INYECTABLE

Troquel N" 627130-1:
Q.IXJ
5- ~-
$ 54.616,96
- "'....
::,
Q.::,
TREPROSTINIL 1 MG 1ML
C02KX
~ ~
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 1:MG
~o
$ 93.466,95
Q,Q.
"'n o"'
::,-
o o
C02KX
TREPROSTINIL 10 MG 1 ML
1 FRASCO AMPOLLA por iO MG
SlUCION INYECTABLE
$ 835.537,62
o<:"'
g.
::,
g.
Cl
~o:
~
C02KX
TREPROSTINIL 2.5 MG 1 ML
SOLUCION INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 2.5 MG

--
-------
$ 233.667,27
--
::,
~)~
! ~
C02KX
TREPROSTINIL 5 MG / ML
SOLUCION INYECTABLE
$ 443.966,67
'
';
l01XX27
TRIOXIDO DE ARSENICO 10 MG /10 ML
'
JOSAB14
'
$ 34.043,47
$ 15.763,75
VELAGLUCERASA ALFA 400 UNIDADES

INYECTABLE
1 FRASCO AMPOLLA por 10:MG
VEMURAFENIB (EN FORMA DE COPRECIPITADO

DE VEMURAFENIB Y SUCCINATO ACETATO DE
HIPROMELOSA) 240 MG
.A16AB10
f.~
~r
_ ~
VAL~ACICLOVIR
CLOROHIDRATO 496.3
MG/COMPRIMiDO
10 AMPOLLA por 10 ML
SOLUCION INYECTABLE
$ 26.033,16
..
o.
o
~~
t ~ '....
Cl)
l01XE15
--
---
--
$ 35.551,14
rJ
S
~
1
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Q
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'2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

NOTA: Valores a reintegrar detallados en el Anexo IV.2

.... . Sistema orgnico fllnCi()r'lal: Clltm~o _ ...

Patologa: Psoriasis en Placa

Fundamento diagnstico: Las caractersticas clnicas de las lesiones cutneas y su

Fundamento teraputico: Pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a

Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de

para arribar al diagnstico de certeza (clnica de las lesiones, distrofia ungueal,

"2016- Ao Bicentenarto de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Fundamento teraputico: Pacientes adultos, y nios desde 6 aos en adelante con

mdicamente menos apropiadas.

Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Fundamento teraputico: Pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a

Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de

con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y respuesta, *Justificacin mdica de la

'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

a'~ de&'~ de &'alud

Sistema orgnico funcional: Digestivo

.... Patologa: Colitis Ulcerosa

Fundamento diagnstico: La presentacin ms caracterstica de la colitis ulcerosa es

Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes que

corticoesteroides y 6-MP o 5-ASA, o que presentan intolerancia o tienen

"2016- Ao Bicentenalio de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Fundamento para reintegro: Documentacin mdica especfica: *Resumen de

previo instituido con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y respuesta,

Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Fundamento teraputico: Colitis ulcerosa activa moderada a grave en pacientes

Patologa: Enfermedad de Crohn

Fundamento diagnstico: El diagnstico de certeza de1 Enfermedad de Crohn se

'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

dl'~ de 6/~de 6/'a/ud

previo instituido con detalle de drogas utilizadas/dosis/tiempo y .respuesta,

Droga: Certolizumab pegol

Fundamento teraputico: Pacientes adultos y nios a partir de los 6 aos de edad

"2016- Afio Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionai

Fundamento teraputico: 1) Pacientes adultos y nios a partir de los 6 aos de edad

"2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"

- ~~- c?akdla Q/Vacin

Sistema orgnico funcional: Hematopoytico

Mdulo de tratamiento para la Hemofilia

La Hemofilia es un desorden hemorrgico infrecuente, originado por mutaciones en

La enfermedad de ven Willebrand (EvW) es uria anomala en la coagulacin de

1) Drogas incluidas en los mdulos:

- FactorVIII-C Sinnimo: Factor de Von Willebrand.

'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

dr~<k dr~<k cf/alud

dl'alucl <k la Q/Iadn

-Factor de coagulacin VIII Sinnimo: Factor VIII/Factor VIII Recombinante/Optacog

- Factor de coagulacin IX Sinnimo:. .F~G!9r IX/F~ctoriX Recom~ina!"l_te

2) Tipos de tratamiento comprendidos en el mdulo:

Fundamento teraputico: Pacientes con diagnstico de hemofilia A o B severa para

Tratamiento como profilaxis

'2016- Ao Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacional"

Profilaxis secundaria: Pacientes afectados de Hemofilia A o B severa (con factores

debe suspenderse la inmunotolerancia.

mdica especfica: *Receta prescripta por mdico tratante.

*Certificacin de mdico especialista hematlogo o hemoterapeuta del tipo y

de la Ley N 25.649 sobre prescripcin por nombre genrico o denominacin comn

"2016- Ano Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Nacionar

Patologa: Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

Fundamento teraputico: Pacientes mayores de 18 aos de edad, con diagnstico

de de ~alud