Mod 3

MODULO 3
MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN

Encargado del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G,
Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde el lunes 17 de junio al domingo 14 de julio de 2013
GUA DEL ESTUDIANTE
ACTIVIDAD 1
Objetivos de Aprendizaje
Describir los principios fsicos de la aerosolterapia
Identificar los mtodos de generacin de aerosoles teraputicos, describiendo las
ventajas y desventajas de los distintos sistemas de generacin
Describir los mtodos de administracin de oxgenoterapia identificando los
sistemas de aplicacin de oxgeno medicinal
Sealar las indicaciones de la Kinesiterapia Respiratoria en Pediatra
Sealar las indicaciones de la Rehabilitacin Respiratoria en Pediatra
Sealar las indicaciones de la espirometra en el contexto de la atencin primaria
e Interpretar los resultados de una espirometra basal y post-broncodilatador
Sealar las indicaciones de los test de provocacin bronquial en el contexto de la
atencin primaria
Sealar las indicaciones de la radiografa de trax peditrica en el contexto de la
atencin primaria
Preguntas que usted deber ser capaz de resolver al finalizar la Unidad
Cules son los principios teraputicos que influyen en el depsito intrapulmonar

de los aerosoles teraputicos?
Cmo funcionan un inhalador de dosis medida y los nebulizadores?
Cules son las ventajas y desventajas de usar inhaladores de dosis medida
versus nebulizaciones de broncodilatadores en crisis bronquiales obstructivas?
Cules son los objetivos para utilizar oxgeno suplementario?
Cmo se administra el oxgeno medicinal?
Cules son las ventajas y desventajas de los sistemas de administracin tanto de
bajo flujo como de alto flujo en oxigenoterapia?
Cules son las indicaciones y cmo se ejecuta una espirometra?
Cmo se informa una espirometra alterada y el efecto de los broncodilatadores?
Cundo se indica KTR en un nio cursando con una crisis bronquial obstructiva?
Cules son los principales patrones radiolgicos que pueden aparecer en una
radiografa de trax?
Conceptos Claves
Aerosoles teraputicos
Oxgeno medicinal
Evaluacin funcional de las enfermedades respiratorias peditricas en atencin
primaria de salud
Asma y ejercicio
Kinesiologa respiratoria y obstruccin bronquial
Interpretacin de la radiografa de trax
Fecha de Entrega
No se entrega
Tiempo requerido
Aproximadamente 30 horas
Tipo de Actividad
Individual
Lecturas obligatorias
Aerosolterapia. Klgo Homero Puppo
Oxigenoterapia. Klgo Homero Puppo, Klgo Juan E. Romero.
Kinesiterapia respiratoria. Klgo Gonzalo Hidalgo, Klgo Homero Puppo.
Espirometra. Klgo Homero Puppo.
Test de provocacin. Klgo Homero Puppo.
Radiografa de trax. Dr. David Martnez.
Lecturas complementarias
Saturometra. Klgo Homero Puppo

Rehabilitacin en enfermedades respiratorias crnicas. Klgo Homero Puppo
Exmenes de alergia. Dr. Arnoldo QuezadaUso racional de frmacos
LINK DE INTERES
American Association for respiratory Care

Gua clnica "Infeccin respiratoria Baja de manejo ambulatorio en nios menores
de 5 aos
Sociedad espaola de Neurologa y ciruga Torcica (Separ)
European Respiratory Society
Revista Neumologa Pediatrica
www.ats.com
BIBLIOGRAFIA
Linares M, Sanchez I, Corrales R, Daz A, Escobar AM. Pruebas de Funcin

Pulmonar en el Nio Rev Chil Pediatr 2000; 71(3): 228-242
Seed L et al. Children Should Not Be Treated Like Little Adults in the PFT Lab.
Respir Care 2012;57(1):6171
Zenteno D et al Guas de Rehabilitacin para Nios con Enfermedades
Respiratorias. Rev neumol pediatr 2008. 3 (Sup. 1): 25-33.
Zenteno D et al Test de Marcha de 6 minutos en Pediatra Rev neumol pediatr
2007; 2 (2) 109-114.
Hodgkin JE et al. AARC Clinical Practice Guideline of Pulmonary Rehabilitation.
Respir care 2002;37(5):617625.
Detalle de la Actividad
Este mdulo considera las siguientes acciones a realizar:

1. Lea atentamente los siguientes documentos:
Aerosolterapia. Klgo Homero Puppo.
Oxigenoterapia. Klgo Homero Puppo, Klgo Juan E. Romero.
Kinesiterapia respiratoria. Klgo Homero Puppo, Klgo Gonzalo Hidalgo
Estudio Funcional: espirometra y test de provocacin. Klgo Homero
Puppo
Radiografa de trax. Dr. David Martnez
2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS PRINCIPALES de los textos ledos.
3. Comparta en el foro:
4. Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas obligatorias.
5. Responda a los comentarios planteados por otros compaeros
6. Adems puede realizar comentarios, preguntas o manifestar dudas relacionadas
con los contenidos del mdulo a travs del foro consultas de contenidos del
mdulo 3.
7. Vea con atencin y analice crticamente los videos: Oxigenoterapia y
Aerosolterapia.
Video 1
Video 2
Video 3
Video 4
Video 5

ACTIVIDAD 2 Prueba Final del Mdulo 2
Fecha de Realizacin
Desde el viernes 12 de julio a las 00:00hrs. hasta el lunes 15 de julio hasta las
12:00hrs.(Medioda)
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
De 1,0 a 7,0
Lecturas obligatorias
Todas las lecturas del mdulo
Ingrese al botn Pruebas.

Haga clic en Evaluacin final mdulo 3
Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo establecido entre el
viernes 12 de julio a las 00:00 hrs. hasta el lunes 15 de julio hasta las
12:00 hrs. (medioda).
Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba.
La prueba tiene un mximo de 120 minutos para realizarla.
Le deseamos mucha suerte!
Recomendaciones
Desarrolle la evaluacin en un computador de escritorio o porttil, NO lo haga desde
celulares u otros dispositivos.
Antes de ingresar a la Prueba asegurese de que dispone del tiempo necesario para
realizarla.
Una vez haya empezado a rendir una evaluacin, deber completar la prueba de una
vez. No salga de la prueba antes de hacer clic en Guardar y enviar.
No utilice el botn Atrs y Siguiente del navegador durante una prueba de evaluacin,
ya que puede provocar la prdida de datos y experimentar problemas al realizar
una evaluacin.
Las respuestas a las evaluaciones se guardarn y se enviarn automticamente
cuando el tiempo se agote.

ACTIVIDAD 3 Encuesta de evaluacin Mdulo 3
Fecha de Realizacin
A partir del Lunes 15 de julio 2013
Tiempo requerido
30 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
Individual, obligatoria y sin nota.
Al finalizar el mdulo 3 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente.

Esta evaluacin es obligatoria, sin nota y tiene por objetivo mejorar los
contenidos del curso y el servicio de Medichi.
Contestar la encuesta es condicin para continuar con el Mdulo
siguiente, si usted no responde no podr acceder a los contenidos del
mdulo 4.
Recuerde que slo dispone de un intento.
MODULO 3
Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G,
Quezada, Dr. David Martnez
Dr. Arnoldo
AEROSOLTERAPIA EN PEDIATRIA
Klgo. Homero Puppo G.
Actualmente existe un gran consenso en la utilizacin de la va inhalatoria para la

aplicacin de una amplia gama de medicamentos en nios portadores de
enfermedades respiratorias tanto agudas como crnicas. La va inhalatoria tiene
varias ventajas sobre la va sistmica, a saber:
La droga se administra directamente al rgano blanco (los pulmones), con

una exposicin sistmica mnima.
El inicio del efecto con las drogas inhaladas es ms rpido que por la va
oral; por ejemplo, el salbutamol por va oral demora alrededor de 30
minutos; el salbutamol inhalado alrededor de 5 minutos.
Los efectos sistmicos secundarios son menos frecuentes y severos con las
inhalaciones que con la administracin sistmica (endovenosa, oral); por
ejemplo, temblores musculares, taquicardia con los beta dos agonistas;
menor supresin del eje hipotlamo hipofisiario suprarrenal con los
corticoesteroides. Hay que recordar que tambin los aerosoles son usados
con fines diagnsticos, tanto en laboratorio de funcin pulmonar
(modificacin de valores basales en la espirometra a travs del uso beta 2
agonistas o induccin de broncoespasmo a travs de metacolina o histamina
nebulizada), o en la consulta mdica habitual con la bsqueda de un cambio
significativo de los flujos espirados por la aplicacin de un broncodilatador
en forma inhalada midiendo su efecto a travs de la flujometra.
Algunas definiciones:
Aerosol: es una fina suspensin de pequeas partculas slidas o lquidas en un
medio gaseoso. Aerosolterapia: es un procedimiento que intenta lograr una
concentracin adecuada de sustancias con accin teraputica en el rbol
bronquial. Las partculas menores de 50 m pueden penetrar el sistema respiratorio
y ser utilizadas con fines diagnsticos y/o teraputicos si cumplen con condiciones
fsicas de estabilidad, penetracin o depsito.
Estabilidad: es la capacidad de las partculas de permanecer suspendidas sin

abandonar el aerosol. Depende de la concentracin del aerosol (lo ptimo es
entre 100 a mil partculas por cm3), de la homogeneidad de tamaos de las
partculas suspendidas y del dimetro de stas (las ms pequeas son las
ms estables).
Penetracin: es la mxima profundidad que una partcula puede alcanzar en
la va area superando las barreras naturales que favorecen su depsito
prematuro.
Depsito: corresponde a la eventual inestabilidad que permite la cada de las
partculas en la superficie vecina.
Los aerosoles teraputicos (AT) pueden depositarse en virtud de dos fenmenos

fsicos: impactacin inercial y sedimentacin gravitacional. La nariz de los
lactantes ofrece aproximadamente el 80% de la resistencia total del sistema
respiratorio y es aqu donde quedan filtradas la mayora de las partculas que
ingresan, por ejemplo plenes, polvo de habitacin, salbutamol, esteroides
inhalados, etc. Actan como naturales impactadores inerciales el nasofarinx, las
amgdalas, las estructuras larngeas, la carina y la bifurcacin de los bronquios
principales y secundarios, todas zonas donde el flujo es altamente turbulento y con
marcados cambios de direccin, lo que favorece el depsito de partculas en forma
proporcional a su masa y velocidad. El depsito por impactacin inercial tiene
mayor importancia en las 10 primeras generaciones de va area. En las zonas en
que el flujo se hace laminar (bronquolos < de dos micras) el depsito se realiza
principalmente por sedimentacin, lo cual se ver favorecido por la retencin de la
respiracin al final de la inspiracin. Existe otro mecanismo fsico de depsito de
partculas conocido como difusin. Consiste en que partculas muy pequeas son
depositadas aleatoriamente a niveles profundos del rbol bronquial producto del
choque de las mismas molculas gaseosas que existen a ese nivel. Este mecanismo
de depsito no influye mayormente debido a que partculas tan pequeas no son
producidas por los laboratorios farmacuticos.
Otros factores que influyen la penetracin y el depsito de las partculas son: las
variaciones de la geometra de la va area entre los sujetos, la presencia de
secreciones, las alteraciones regionales de la ventilacin, el patrn ventilatorio, la
capacidad de las partculas para absorber agua y modificar su tamao y la accin
de fuerza electrostticas entre iones a nivel de las paredes de las aerocmaras que
aumentan la posibilidad de atrapar, en su interior, partculas de los ms diversos
tamaos. El patrn ventilatorio es fundamental, ya que puede ser influenciado
tanto por la voluntad del paciente como por las instrucciones del terapeuta. Una
inhalacin rpida aumenta el depsito por impactacin en las vas areas centrales
y podra favorecer el depsito de adrenalina nebulizada en el tratamiento
de procesos patolgicos larngeos, mientras que un volumen corriente alto con
frecuencia respiratoria baja, flujo lento y una pausa al final de la inspiracin,
permitirn, por el mecanismo de sedimentacin, que el AT alcance vas areas ms
finas
para
su
depsito,
patrn
que
debe
ser
favorecido
cuando
aplicamos broncodilatadores o antibiticos, especialmente en aquellos nios que
colaboran.
El factor ms importante para el depsito es el tamao de las partculas que
determinar finalmente el sitio en el aparato respiratorio donde se producir el
efecto farmacolgico. En los estudios de depsito se utiliza el concepto de dimetro
aerodinmico que considera el producto del dimetro por la raz al cuadrado de la
densidad de la partcula. Otro parmetro utilizado es el dimetro aerodinmico de
masa media (DMMA), que divide la masa de un aerosol, donde la mitad est
contenida en partculas mayores a ese dimetro y la otra mitad en partculas
menores al mismo. Los aerosoles empleados en pediatra debieran tener un DMMA
menor de 3.5m, con un alto porcentaje de su masa contenida en partculas
menores de 3m.
La Desviacin Geomtrica Standard (DGS) es una medida de dispersin de masa

que los clasifica en aerosoles monodispersos (DGS <1.2) o heterodispersos (DGS
>1.2), siendo stos ltimos los utilizados en teraputica mdica. Mientras mayor es
el DAMM, mayor es el tamao medio de las partculas; mientras mayor es la DGS,
ms amplio es el rango de tamaos de las partculas contenidas en ese aerosol. La
fraccin respirable ser aquel porcentaje de la masa del aerosol cuyas partculas
estn disponibles para penetrar a los pulmones.
El sitio de depsito de un aerosol depende estrechamente del dimetro
aerodinmico. Las partculas de 5 a 10 m se depositan principalmente en la nariz
y en la va area superior; las de 2 a 5 m en las vas areas pequeas; las de 1 a
2m en los alvolos y las de 0,1 a 1 m son tan estables que no logran ser influidas
por los mecanismos de depsito, exhalndose finalmente. Prcticamente todos los
aerosoles teraputicos (AT) son higroscpicos, de tal modo que captan agua con
facilidad modificando su tamao original. As como tambin, en un aerosol con
partculas de tamao muy diverso, las ms pequeas tienden a adherirse a las de
mayor tamao, formndose partculas muy grandes que fcilmente abandonarn la
suspensin depositndose prematuramente, lo que es ms difcil que suceda en un
aerosol homogneo o monodisperso donde el tamao de las partculas no vara
ampliamente.
GENERACION DE AEROSOLES TERAPEUTICOS Existen tres formas de generar
un aerosol teraputico:
Nebulizadores de pequeo volumen: son de 3 tipos, neumticos a chorro

(tipo jet), elctricos (nebulizadores ultrasnicos) o de malla
Inhaladores de dosis medida
Inhaladores de polvo seco micronizado
Nebulizadores: Los nebulizadores neumticos tipo jet son los ms usado estn
compuestos por un depsito que contiene el lquido a nebulizar, un dispositivo que
da salida a un chorro de gas por un orificio pequeo (jet), un tubo capilar por el
que asciende el lquido desde el depsito y uno o varios deflectores (baffles) que se
encargan de homogeneizar la suspensin Entregan gas comprimido a travs del jet
creando una regin de presin negativa inmediatamente a la salida del pequeo
orificio. El aerosol es producido por el choque de un chorro de gas a alta velocidad
con una fina corriente de lquido que asciende por el capilar inmerso en la solucin
a nebulizar que es fraccionada en partculas de muy variado tamao (aerosol
primario). Como este aerosol contiene partculas muy grandes, deber chocar con
el o los deflectores para disminuir y regularizar su tamao. El tamao final de las
partculas generadas y su depsito depender de varios factores como: tipo o
marca del nebulizador, el tamao del jet, la fuente generadora (motor elctrico o
gas comprimido), nmero y ubicacin de los deflectores, el flujo gaseoso inicial que
se hace pasar por el jet, el volumen inicial colocado en el nebulizador, tipo de
flujmetro utilizado para administrar el gas comprimido (de tipo compensado por
presin o no compensado por presin), viscosidad del gas, caractersticas
propias de la solucin a nebulizar y otros factores como el patrn ventilatorio, el
tipo de interfase (mascarilla oro-nasal o pieza bucal), distancia entre la interfase y
la cara del paciente, entre otros. En preescolares y escolares, es importante partir
explicando al nio y la madre el procedimiento, enfatizando que hay que favorecer
la inhalacin por la boca, lentamente e intercalando inspiraciones profundas con
una pausa al final de la respiracin. Si se utiliza una pieza bucal, debe ser cogida
con los dientes y hay que tener la precaucin de que no se interponga la lengua en
ella. Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos que el dispositivo
est diseado especficamente para llenado con volmenes mayores o menores. El

flujo, en general, se fija en 6-8 litros por minuto. Durante la operacin de un
nebulizador, en la medida que transcurre el tiempo de nebulizacin, se produce en
el reservorio un enfriamiento y concentracin del soluto (frmaco ms NaCl) que
hace la entrega con caractersticas hiperosmolares, lo que debe tenerse en cuenta
por su eventual efecto broncoconstrictor. El tipo de solvente empleado para diluir
frmaco que se va a nebulizar es tambin un factor importante a considerar, en
especial porque la tonicidad del aerosol liberado depender de la tonicidad del
solvente empleado. Tanto los solventes hipotnicos (agua potable o destilada)
como hipertnicos son inadecuados en el contexto de la aplicacin de
broncodilatadores debido a que son potentes inductores de broncoespasmo en
sujetos susceptibles (asmticos). En aquellos casos, el solvente ms adecuado es la
solucin salina isotnica (NaCl al 0,9%).
A la solucin que queda atrapada en el nebulizador se le denomina volumen

residual (o volumen muerto) y por lo general no debe ser mayor a 0.5-1 mL. Otras
caractersticas a considerar en el desempeo de un nebulizador son facilidad de
uso, facilidad para limpiar y esterilizar, su costo y el tiempo de nebulizacin (entre
ms larga menor cumplimiento del tratamiento propuesto, especialmente en
pacientes crnicos), lo que depende estrechamente de la fuente de poder. Si es gas
comprimido (generalmente a 50 psi) el tiempo de duracin es menor al obtenido
con compresores elctrico que generan menos presin (entre 25-35 psi) y que son
de uso habitual en la aplicacin de frmacos Inhalados en domicilio. Entre las
ventajas que ofrecen los nebulizadores tipo chorro destacan, entre otras, la
posibilidad, cuando est indicado, de aplicar oxgeno en conjunto con la solucin a
nebulizar, independencia de la coordinacin entre la produccin de aerosol y la
inhalacin por parte del paciente, la posibilidad de administrar una amplia gama de
productos en dosis altas y la generacin de partculas con menor velocidad por lo
que no requieren espaciadores, slo mascarillas o piezas bucales.
Los nebulizadores ultrasnicos son dispositivos que transforman la energa
elctrica, que los hace funcionar, en vibraciones ultrasnicas a travs de un cristal
piezo elctrico que al vibrar crea ondas de presin de alta frecuencia (sobre 2
millones de Hz) en la solucin a nebulizar lo cual finalmente producir a nivel de la
superficie el fraccionamiento del lquido en pequeas gotitas generndose un
aerosol que ser transportado hacia el paciente por un flujo de gas (aire) que se
adiciona y que proviene de un compresor en el equipo mismo.
Los nebulizadores de malla (mesh) utilizan una placa con mltiple aberturas para
producir un aerosol lquido. El principio de funcionamiento se basa en utilizar la
placa de abertura unida a un material piezoelctrico que vibra a alta frecuencia
para producir el aerosol desde la solucin lquida. Estos dispositivos pueden generar
aerosoles con una fraccin de partcula altamente fina, que puede resultar en una
entrega ms eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales.
El aerosol es generado como una niebla fina y no se requiere ningn sistema de
bafle o distorsionador interno. Tienen un alto ndice de produccin de aerosol, son
porttiles y funcionan con batera propia. Tienen un volumen muerto mnimo y
algunos son activados por respiracin.
Consideraciones sobre las nebulizaciones en pediatra
Si la indicacin es la aplicacin de 2 agonistas o adrenalina se aconseja un
volumen total de solucin para nebulizar de 4 ml, pues con este volumen se obtiene
un mayor porcentaje de solucin liberada del total inicialmente incluida en el

reservorio y una menor variabilidad en el gasto del nebulizador, al compararlo con
un volumen de 2 ml. El volumen final a nebulizar debe lograrse agregando suero
fisiolgico, ya que si se usa agua destilada, la hiposmolaridad puede provocar
broncoespasmo. La temperatura de la solucin debera igualarse a la corporal, para
evitar del broncoespasmo de las soluciones fras.
La duracin de la nebulizacin vara segn el tipo de nebulizador: por ejemplo para

el modelo Hudson Up Draft ll, que es uno de los ms usados en nuestro pas,
debe ser de 8 minutos, de acuerdo al rendimiento (output) de dicho
nebulizador. En cambio, para otros nebulizadores, en los cuales el 80% de la
entrega ocurre al completar los 5 minutos, la duracin debe ser menor.
Al nebulizar con gases comprimidos (oxgeno o aire medicinal) el tipo de flujmetro
que se utiliza con el nebulizador siempre debe ser del tipo compensado, pues slo
as se reflejar el flujo real que activa el nebulizador. El uso del tapping o
golpeteo del depsito del nebulizador aumenta la entrega de droga, pero tiene el
inconveniente que altera la osmolaridad de la solucin remanente (aumentndola),
por lo que no existe consenso sobre la sistematizacin de esta prctica.
Respecto del tipo de interfase es preferible las boquillas porque, al excluirse la
nariz, habr un mayor depsito pulmonar y menos efectos secundarios de la droga
(menor absorcin sistmica de los frmacos desde la mucosa nasal). Las mscaras
oronasales deben utilizarse en lactantes y preescolares y en aquellos nios que no
colaboran con una inhalacin slo por boca, dao neurolgico, especialmente.
Dada la amplia variabilidad en el gasto y en el tamao de las partculas usando
incluso nebulizadores de la misma marca y modelo, se aconseja conocer la
variabilidad de los nebulizadores utilizados realizando una calibracin peridica.
Inhaladores de dosis medida (IDM): se caracterizan por ser porttiles,

contener una gran cantidad de dosis en un envase hermticamente sellado y
generar un aerosol presurizado que consiste en pequeos cristales de droga
activa, suspendidos junto a un surfactante, en gotas grandes (30-40) de
propelentes clorofluorcarbonados (CFC) o ms recientemente de
hidrofluroalkanos (HFA), que no tienen el mismo impacto negativo que los
CFC sobre la capa de ozono, que sern los encargados de impulsar una dosis
de la droga al exterior del envase presurizado.
Una vlvula de alta precisin liberar una dosis exacta de mezcla preestablecida. La
presin de vapor generada por la expansin de los propelentes (entre 250-400 kPa,
segn el fabricante) har emerger el aerosol con una alta velocidad
(aproximadamente 30 mt/seg), y en pocos segundos, la evaporacin de los
propelentes liberar al exterior el principio activo. Debido al gran tamao inicial de
las partculas, la alta velocidad de la nube, la atraccin electrosttica de las paredes
de plstico de los espaciadores y dependiendo de la edad, ms del 90% de la dosis
inicial impactar en la aerocmara o la orofaringe (si no se utiliza espaciador). Los
cristales de la droga activa, as liberados, tendrn un dimetro entre 2-6 y
alcanzarn zonas donde -con esta pequea fraccin de frmaco liberado- se
produzca el efecto benfico esperado.
Uno de los problemas principales que presenta el uso de IDM es que se necesita de
la colaboracin de parte del nio para inhalar el aerosol de forma ptima al
momento de activar el dispositivo. Esto es vlido para la aplicacin de IDM directo
en la boca del paciente o cuando se utilizan espaciadores. Esto se minimiza al
utilizar aerocmaras valvuladas que poseen cmaras independientes para la
inspiracin y la espiracin. Estos dispositivos, que deben ser utilizados siempre en
la aplicacin de aerosoles en nios y especialmente en lactantes, deben cumplir con
algunos requisitos ideales mnimos: poseer una mascarilla facial suave que se
adapte a la zona oro-nasal en lactantes y preescolares o mascarilla bucal cuando el
nio colabora; tener un largo suficiente que permita la desaceleracin de las
partculas (no menor a 15 cm); un grado razonable de transparencia; ser
confeccionadas en un material que minimice la atraccin electroesttica de sus
paredes y en lo posible contar con vlvulas (de baja resistencia a la apertura en
lactantes) que separen de manera ptima el volumen inspirado del exhalado. Para
disminuir el depsito en el interior de las aerocmaras o espaciadores se
recomienda que se laven con detergente lavaloza y se dejen secar al aire, sin
enjuagar, en un lugar limpio y seco, enfatizando en que no se debe utilizar nunca
un pao o papel para secar las paredes internas ya que el roce aumentar la
atraccin electrosttica. Si en lactantes slo se dispone de un espaciador se debe
aplicar la mascarilla a la boca si el nio est llorando o a la zona oro-nasal si est
tranquilo y accionar el IDM al final de la espiracin, de tal manera que la prxima
inspiracin contenga el aerosol empleado. Debido a la alta dispersin de estos
aerosoles, la alta atraccin electroesttica de las paredes interiores de la mayora
de los espaciadores plsticos y a que se mezclar indudablemente el aire exhalado
hmedo con el aire inspirado modificando el tamao inicial de las partculas, es que
se debe maximizar la enseanza al cuidador del nio para que identifique el
momento preciso para activar el IDM en conjunto con la inspiracin del paciente.
Consideraciones sobre los inhaladores de dosis medida en pediatra
El IDM ms espaciador o aerocmara es el mtodo ms ventajoso para administrar
broncodilatadores en la inmensa mayora de los nios con obstruccin bronquial,
pues es un mtodo simple, porttil, eficaz, rpido, puede ser utilizado en cualquier
lugar, tienen menos efectos secundarios y su costo puede llegar a ser 100 veces
inferior que la nebulizacin y es la tcnica de eleccin en el nivel primario de
atencin.
Ya son varios los estudios que demuestran que en crisis bronquiales obstructivas
agudas de lactantes, los IDM ms aerocmara, no solamente son igual de eficaces
que los nebulizadores, sino seran ms rpidos en conseguir el efecto
broncodilatador.
Son muchos los centros de salud que han generado un ahorro importante de
recursos reemplazando las nebulizaciones por IDM con resultados similares y sin
aumento de las complicaciones.
En nuestro pas, el esquema actual de manejo de obstruccin bronquial aguda
moderada y severa con broncodilatadores en IDM ha permitido reducir las
hospitalizaciones por esta afeccin.
Se ha demostrado que las nebulizaciones presentan mayores efectos secundarios
como polipnea, taquicardia, desaturaciones (por cambios en la relacin ventilacinperfusin),
mayor
riesgo
de
infecciones,
adems
pueden
producir
broncoconstriccin paradjica explicable por cambios en la osmolaridad, pH y
temperatura de la solucin que se nebuliza. Adems, los nebulizadores
habitualmente utilizados para aplicar broncodilatadores entregan una cantidad
menor de partculas bajo 5 m del frmaco en comparacin a las inhalaciones
recibidas a travs de un IDM ms espaciador o aerocmara.
Inhaladores de polvo seco (IPS): son dispositivos porttiles, exentos de

propelentes, no requieren de espaciadores y su activacin est dada por el
propio flujo inspiratorio del paciente. Corresponden a dispositivos en los que
un producto en polvo, seco y micronizado, se desagrega y dispersa
mediante una maniobra de inspiracin forzada, transformndose en un
aerosol respirable. El polvo compacto es estable, con baja degradacin
qumica y mnima reaccin con las superficies de contacto y para ser
respirado debe incorporarse al flujo inspiratorio del paciente. Esto se puede
lograr de diversas maneras. La ms comn y comercialmente disponible es
la que se usa en IPS pasivos, en los que la inspiracin forzada del paciente
genera, en el interior del dispositivo, un flujo turbulento que desagrega el
producto y lo lleva hacia el exterior, mezclndose con el aire inspirado.
Luego, se produce la separacin y depsito diferenciado de droga y
transportador, alcanzando la primera hasta el territorio pulmonar mientras
que el transportador impacta en la orofaringe y con ello es eliminado.
Existen los de dosis nica, como el Spinhaler (cromoglicato), Handihaler
(tiotropio) y Rotahaler (salbutamol) que necesitan flujos inspiratorios
mayores de 60 Lt/min. Y los de dosis mltiple, como el Turbohaler
(budesonida, formoterol, terbutalina, 200 dosis) y el Diskus (fluticasona,
salmeterol, 60-120 dosis) que se activan con flujos inspiratorios mnimos de
30 Lt/min, por lo que son ms apropiados para uso de nios mayores de 5-7
aos. Si bien estos dispositivos tienen depsitos intrapulmonares similares a
los IDM, su elevado costo, la imposibilidad de usarlos en lactantes y
preescolares, sumado al hecho de que utilizar esteroides en escolares a
travs de este sistema de generacin, el frmaco no inhalado se depositar
en la mucosa orofarngea, con la consiguiente posibilidad de producir efectos
colaterales indeseados propios de los corticoides, los hacen menos
recomendables de ser indicados regularmente como parte de la terapia
inhalatoria.
Inhaladores de Dosis Medida en Pediatra

Ventajas
Desventajas
Efecto casi inmediato
Poca variedad de frmacos
Pocos efectos secundarios al usarlo con

espaciador
Muchos an
propelentes
Dosis preestablecida en cada puff
El propelente
inhalacin
Portables
Su uso se ve limitado cuando el paciente

requiere altas dosis de oxigeno
utilizan
fro
freones
puede
como
inhibir
la
Medicamentos Protegido
No necesitan flujo mnimo
Nebulizadores en Pediatra
Ventajas
Desventajas
Permiten el uso de oxigeno
No porttiles. Requieren fuente de poder
Amplia gama de frmacos
Alto costo y altas dosis iniciales
No requieren de coordinacin
Riesgo de infeccin
Tiempo de administracin muy extenso
Ideal es operador muy capacitado
Tabla 1. Recomendaciones para correcta inhalacin desde un IDM presurizado
Escoger el espaciador a utilizar segn edad y disponibilidad: Mscara facial de volumen

pequeo (100 a 300 ml) para lactantes y nios menores (ej. babyhaler,
aerochamber); abiertos o con pieza bucal y de mayor volumen en nios mayores (300 a
750 ml) y adolescentes (aerofacidose, volumatic, aerocell).
Mantener el IDM en la palma de las manos para entibiar el contenedor.
Remover la tapa y revisar que no tenga residuos en la boquilla.
Agitar el inhalador intensamente 5-10 segundos cada vez que se aplica una inhalacin.
Si el inhalador es nuevo o es dejado de utilizar por mucho tiempo presione el contenedor
para liberar un par de puffs al ambiente.
Para una aplicacin correcta mantener el contenedor en posicin vertical con la boquilla en
posicin inferior (ptimo llenado de la cmara dosificadora del IDM).
Administrar los puff de uno en uno con un lapso mnimo de 15-30 segundos entre cada
puff y siempre con el paciente erguido.
En los pacientes colaboradores indicar exhalar completamente hasta capacidad residual
funcional (CRF), en seguida administrar el primer puff e inspirar lenta y profundamente
hasta capacidad pulmonar total (CPT). Retener la respiracin durante 10 segundos (para
favorecer el depsito por gravedad de las partculas respirables) y exhalar. En nios no
colaboradores bloquear la respiracin nasal con el mismo espaciador, administrar un puff y
esperar hasta que el paciente efecte 5 inspiraciones o 10 segundos con el espaciador
puesto.
Cuando se usan espaciadores (dispositivos que no tienen separado el aire inspirado del
exhalado) idealmente hacer coincidir la inspiracin del paciente con la activacin del
inhalador, teniendo la precaucin de que no se escape aerosol por entremedio del mismo
inhalador.
Cuando se usan corticoides inhalados se aconseja enjuagar la boca despus de su
administracin para prevenir candidiasis orofarngea.
Tabla 2. Recomendaciones para una correcta Nebulizacin (JN)
Utilice nebulizadores calibrados, con dbitos adecuados para el frmaco a emplear

Si se indic agonistas o adrenalina cargue el nebulizador con la dosis de frmaco
calculada y complete con solucin salina 0,9% hasta alcanzar un volumen de llenado de
4 ml
Opere el nebulizador con un flujo de 8 L/min, procedente de una fuente estable y segura
de gas comprimido (aire u oxgeno) a travs de un flujmetro compensado para
presin (50 psi)
Si para la nebulizacin dispone de un compresor elctrico (que utiliza aire ambiental)
utilice nebulizadores de alto dbito y asegrese que tenga una presin de salida de al
menos 25 psi y que genere flujos de 7-8 lt/min
Tiempo de nebulizacin 5-7 minutos con gas comprimido o 8-10 minutos con compresor
elctrico
Desde el inicio, golpee suavemente el nebulizador para promover el retorno a la solucin
de las gotas adheridas a sus paredes
Asegrese que la mscara facial est firmemente adherida a la cara o, en su defecto,
use preferentemente boquilla o pieza bucal en T
Siempre vigile que el nebulizador est en posicin vertical y genere una nube
homognea y fina de aerosol, con un ruido suave y parejo al escuchar con el odo.
Cambie de nebulizador si no se logra lo anterior.
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MODULO 3

Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez 13
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXGENO
SUPLEMENTARIO EN PEDIATRA
Homero Puppo G. Juan E. Romero T.
1.INTRODUCCIN
El Gas Atmosfrico
En nuestro planeta, el oxgeno (O2) es uno de los elementos ms abundantes y
ocupa 20,93 volmenes por ciento de la totalidad del aire. Por otro lado, constituye
el 85,8% del peso de los ocanos (el 88,8% del agua pura es O2) y el 46,7% de la
corteza slida terrestre, ya que es uno de los componentes principales de rocas y
minerales. En condiciones naturales es incoloro e inspido y en su forma lquida
presenta un intenso color azul.
El nitrgeno es un gas inerte que ocupa alrededor de 78,1 volmenes por ciento
y para efectos prcticos de clculo se le asigna un valor de 78%, siendo
fundamental para mantener un volumen alveolar estable. El nitrgeno, en
condiciones normales, no atraviesa la membrana alvolo-capilar debido a que las
presiones parciales que presenta a nivel alveolar, de sangre arterial y venosa son
idnticas. Por lo tanto, al no haber gradiente de presin, no hay difusin (Ley de
Fick).
2. GASES MEDICINALES
Sistemas de produccin y almacenamiento.
El oxgeno se obtiene a partir del aire ambiente, en base a procesos industriales
que permiten su almacenamiento en forma lquida o gaseosa. El oxgeno se
almacena en cilindros a presiones elevadas, en forma lquida en equipos criognicos
y puede tambin producirse a travs de concentradores de oxgeno. Cada uno de
estos sistemas tiene caractersticas propias.
Oxgeno Gaseoso almacenado en cilindros de alta presin:
Posee una alta pureza (99.9%), lo que implica, en la prctica 100% de Fi02 en
su interior. Se utilizan presiones elevadas, expresadas en PSIG (libras por
pulgada2) o en BAR (dinas/cm2), siendo 1 BAR aproximadamente una
atmsfera, lo que permite disponer de volmenes elevados de O2 segn el
tamao del cilindro. La presin interna del cilindro, indicada en el manmetro,
que forma parte de un regulador de presin que est adosado en la parte
superior, equivale a la cantidad de litros de O2 disponibles. Estos cilindros se
construyen en diferentes aleaciones de metales
que deben ser lo
suficientemente resistentes como para tolerar las elevadas presiones del gas en
su interior, los cambios de temperatura del medio ambiente y los impactos que
puedan recibir durante su uso o traslado.
Para estimar la cantidad de O2 disponible en un cilindro se pueden utilizar dos
frmulas:
a) Duracin del cilindro en minutos= Presin actual del cilindro (PSIG) x
factor / Flujo utilizado. Con esta frmula se puede estimar el tiempo
disponible de oxgeno a un flujo dado. Si se modifica el flujo, el tiempo
disponible variar. El factor utilizado para el clculo depende del tamao del
cilindro. Para establecer el factor a utilizar en la frmula, se divide el
volumen (en litros) del cilindro a capacidad mxima por la presin (en PSIG)
del cilindro en esa misma condicin. Ejemplo: Los cilindros de diez metros
cbicos (10.000 litros) se llenan a 2.800 PSIG, por lo tanto, 10.000/2.800=
3,57 que es el factor que debe utilizarse para este tipo de cilindros. Los
cilindros pequeos de 0,7 metro3 se llenan a 2015 PSIG y su factor a
utilizar es 0,3.
b) Cantidad de litros disponibles= Presin de llenado en BAR x capacidad
hidrulica en litros (especfica para cada tamao de cilindro). Los cilindros
de 10 metros3 tienen una capacidad hidrulica de 50 litros. Si se uno los
encuentra llenos a 200 BAR (2800 PSIG) el resultado ser: 200x50=10.000
litros. De esta forma, a medida que va disminuyendo la presin, se puede ir
calculando la cantidad de litros disponibles en el cilindro.
Los reguladores, son los dispositivos que se instalan en el cilindro con el propsito
de reducir la elevada presin del gas almacenado hasta un nivel seguro para su
operacin con pacientes. Los reguladores, a travs de un manmetro, miden la
presin del gas en el interior del cilindro y cuentan con un dosificador de flujo
regulado en litros por minuto (flujmetro). Los reguladores tambin deben ser
revisados por las compaas proveedoras de gases. Su uso en malas condiciones
tcnicas puede poner en riesgo la seguridad del paciente, familiares y del personal
de salud.
Oxgeno Lquido: Se produce a travs de un proceso industrial denominado
destilacin fraccionada donde se separan los distintos componentes del aire
ambiental mediante etapas sucesivas de compresin y descompresin que permiten
bajar la temperatura hasta niveles de -196C (punto de ebullicin del nitrgeno). El
oxgeno alcanza su licuefaccin a los -183C. El O2 lquido as obtenido es de alta
pureza (99.999%) almacenndose en contenedores especiales a presiones
controladas y temperaturas muy bajas.
El oxgeno lquido almacenado en estanques criognicos se transforma en gas a

travs de un proceso gradual de aumento controlado de temperatura y presin.
En estas condiciones se distribuye a las diferentes reas del centro de salud por
una red de tuberas que segn la norma de nuestro pas se identifican de color
blanco. Para la oxigenoterapia controlada a nivel domiciliario se dispone de
tanques criognicos estacionarios (de aproximadamente 30 litros) que permiten el
traspaso de pequeos volmenes de O2 lquido (aproximadamente 1 litro) a un
contenedor ms pequeo (mochila). El paciente utiliza la mochila para desplazarse
porque permite una autonoma de varias horas. Las mochilas criognicas disponen
de un sistema de flujo pulstil, que detecta la respiracin del paciente, permitiendo
que pase O2 slo durante la inspiracin, disminuyendo de esta forma el consumo.
La mochila se puede recargar desde el tanque criognico estacionario por el mismo
paciente o un familiar. Al gasificarse (cambio de estado fsico de lquido a gas), el
O2 lquido se expande cerca de 860 veces, permitiendo que un volumen pequeo
de oxgeno suministre cantidades importantes de oxgeno gaseoso. Los sistemas
criognicos deben ser manipulados con precaucin ya que el O2 a muy baja
temperatura puede producir quemaduras si el procedimiento se realiza en forma
inadecuada.
Concentradores de Oxgeno: son equipos activados por electricidad que generan
oxgeno a partir del aire ambiental. Su funcionamiento se basa en el efecto de
adsorcin por tamices moleculares. Estos equipos poseen un compresor que
capta aire ambiente que es filtrado e impulsado a un tamiz constituido por un
compuesto de minerales llamado Zeolita (aluminosilicatos cristalinos) que retiene el
nitrgeno del aire ambiente y permite el paso de O2 y otros gases (que se
encuentran en mnima proporcin) hacia el paciente. De esta forma, se produce O2
de pureza cercana al 97% (el rango habitual flucta entre el 93 y el 97%, lo cual
depende del flujo aplicado). Los concentradores de oxgeno producen O2 en forma
continua y slo dependen de la disponibilidad de energa elctrica para su
operacin. La capacidad de producir O2 depende de las caractersticas de cada
equipo y la mayora de los concentradores estacionarios generan un mximo de
cinco litros por minuto, aunque hay equipos disponibles en el mercado que alcanzan
hasta los diez litros por minuto. Los concentradores de oxgeno pueden ser
estacionarios o porttiles. Los concentradores estacionarios producen un flujo
continuo y estn diseados para permanecer en una sola ubicacin dentro de la
habitacin. Debido a esto y para obtener algo de movilidad, los pacientes agregan
metros de tubera a la bigotera, lo que aumenta la resistencia al paso del gas y
puede disminuir de manera importante el flujo de O2 recibido. La operacin y
mantencin de estos equipos es sencilla, siendo, a nivel de usuario, el cambio de
filtros lo ms frecuente, debido a la contaminacin intradomiciliaria y a la
contaminacin ambiental de muchas de las grandes ciudades.
Los concentradores de oxgeno porttiles son una alternativa que permite el

desplazamiento de los pacientes. Funcionan en base al mismo principio
operativo que los equipos estacionarios pero cuentan con bateras que le
proporcionan autonoma de operacin. Cuentan, al igual que las mochilas
criognicas, con un sistema de flujo pulstil que se activa con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Los concentradores de oxgeno porttiles producen
flujos mximos en rangos variables, desde 0,75 litros por minuto hasta 3
litros por minuto. Es importante destacar, que debido a razones de
seguridad, las compaas areas comerciales slo permiten viajar utilizando
estos equipos como fuente de suministro de oxgeno.
3. OXIGENOTERAPIA
Probablemente la oxigenoterapia es una de las medidas teraputicas ms utilizadas
en cuidados respiratorios. Consiste en la aplicacin suplementaria de oxgeno al
aire inspirado de una persona. La oxigenoterapia es una terapia mdica y el O2
debe considerarse un frmaco, por lo tanto, debe tener una indicacin
documentada, dosis precisa y un control adecuado y estricto que determine el
tiempo de aplicacin.
El objetivo principal de la oxigenoterapia es la mantencin de una adecuada
oxigenacin tisular disminuyendo el trabajo miocrdico.
Los objetivos clnicos en pediatra son: corregir la hipoxemia aguda documentada,
disminuir los sntomas asociados a la hipoxemia tanto aguda (confusin, mareos,
etc) como crnica (disnea), disminuir el aumento del trabajo que la hipoxemia
impone al sistema cardiopulmonar, aumentar la tolerancia al ejercicio, favorecer el
crecimiento somtico y en hipoxemia crnica controlar la hipertensin pulmonar.
3.1 Concepto de FiO2
Desde el punto de vista de la evaluacin y control eficaz de la oxigenoterapia, en la
prctica, se ha llegado al consenso, para reflejar de forma confiable la
concentracin de O2 inspirado por el sujeto, que la forma ms sencilla, rpida y
compatible con el marco clnico es la utilizacin del concepto de concentracin
fraccional de oxgeno inspirado (FiO2) que podemos definir como la concentracin
medible o calculable de oxgeno administrada a un paciente.
3.2 Sistemas de Suministro de Oxgeno Medicinal derivan de los sistemas
utilizados en anestesiologa y son de dos tipos: Sistemas de alto flujo (o alto
dbito) de rendimiento fijo y los sistemas de bajo flujo (o bajo dbito) de
rendimiento variable.
3.3 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Alto Flujo (Alto Dbito)
Este sistema debe contar con un aparato que sea capaz de entregar toda la
atmsfera inspirada que necesita el sujeto, de tal modo, que el flujo inspiratorio del
paciente sea siempresuperado por la mezcla de gases que produzca el dispositivo,
logrndose con esto, una FiO2 fija y predecible, relativamente fcil de medir y
monitorizar. En otras palabras, nuestro paciente respirar solamente gases
provenientes del sistema y para lograrlo de forma constante, el flujo total
entregado por el equipo deber ser 3 a 4 veces superior al volumen minuto
movilizado por el paciente, lo que permitir anticiparse a cualquier circunstancia
que implique una modificacin del patrn ventilatorio, por ejemplo: cambios en el
volumen corriente, frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio o incluso de relacin
inspiracin:espiracin (I: E).
La mayor parte de los sistemas de alto flujo utilizan dispositivos denominados de
Vnturi, que se basan en el principio de Bernoulli, que enuncia: a medida que la
velocidad central de un gas aumenta, su presin lateral disminuye con un
correspondiente aumento en la presin central. De tal modo, que si la velocidad
del gas (en este caso oxgeno) aumenta drsticamente al atravesar un
estrechamiento en el trayecto del tubo, se producir inmediatamente a la salida del
pequeo orificio (jet o inyector), una presin sub-atmosfrica (presin negativa, de
succin), la cual permitir ingresar aire ambiente al dispositivo, con el consiguiente
aumento en la tasa total de flujo que recibir el paciente, as como tambin diluir
el oxgeno puro que sali a travs del inyector. Haciendo variar el tamao del
orificio o el tamao de la ventana, que comunica el dispositivo con el medio
ambiente, es posible modificar la FiO2 que finalmente llega al paciente. A medida
que la FiO2 indicada sea ms cercana a 100%, deber disminuir progresivamente el
tamao de la ventana, con la consiguiente disminucin de la entrada de aire
ambiental al dispositivo, influyendo directamente en una menor tasa de flujo que
finalmente llegar al paciente. Por lo tanto, en este caso, es necesario aumentar el
caudal de oxgeno aportado por el flujmetro, para conservar siempre el
fundamento de los sistemas de alto dbito: que el flujo total (aire/oxgeno) del
aparato supere en 3-4 veces el volumen/minuto del paciente. Generalmente, los
dispositivos comercialmente disponibles indican el flujo de oxgeno, en relacin a la
FiO2 indicada, que se debe aportar para respetar esta proporcin.
Las formas prcticas de suministrar oxgeno en un sistema de alto flujo son
habitualmente las mascarillas con sistema de Venturi, Halo con nebulizador de gran
volumen y el Hood utilizado en neonatologa.
3.4 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Bajo Flujo (Bajo Dbito)
La caracterstica fundamental de este sistema es que el flujo total de gas que

aporta es menor al flujo que el paciente pudiera necesitar, de tal modo, que la
atmsfera inspirada es el resultado del flujo de oxgeno puro generado por el
dispositivo ms el volumen inspirado que el mismo paciente capta desde el
medioambiente (a FiO2 de 21%). Debido a lo anterior, son esencialmente tres las
variables que influyen en la FiO2 final: esquema ventilatorio, flujo de O2 (lt/min) y
tamao del reservorio. En principio, los sistemas de bajo flujo dependen de este
reservorio, que est constituido por el reservorio anatmico propio del paciente
(nariz, naso y oro faringe) y los reservorios del dispositivo mismo (la mascarilla o la
bolsa reservorio) que se deben adicionar en busca de una FiO2 ms alta. Es muy
importante aclarar que este sistema puede generar concentraciones de oxgeno
suplementario desde 21 a prcticamente 100%, especialmente en edades menores
que poseen bajos volmenes corrientes en que una cnula binasal aplicada con 1
litro de oxgeno puede alcanzar perfectamente FiO2 superiores al 50%.
Cnula binasal o bigotera: fabricada en material plstico flexible. La

bigotera es el sistema ms usado en pediatra por su alta disponibilidad,
bajo costo y por ser bien tolerado. Permite la alimentacin, la movilidad, la
aplicacin de medicamentos por va inhalatoria, la expectoracin y permite
al nio comunicarse verbalmente con las personas del entorno. La necesidad
de aporte de humedad para este sistema est relacionado con el flujo de
oxgeno aportado, el tamao del paciente y el tiempo de exposicin al
oxgeno suplementario. En condiciones de FiO2 altas, nios menores o uso
prolongado, se requiere un mayor aporte de humedad. En pediatra debe
limitarse el flujo mximo de O2 a 2-3 lt/min. Hay que tener especial cuidado
en recin nacidos y lactantes pequeos en donde los flujos a utilizar
debieran ser menores a 1 lt/min. Hay referencias bibliogrficas que
muestran tablas que relacionan la cantidad de litros con la FiO2 que recibe
el paciente. Esto es apropiado en adultos con patrn ventilatorio estable y
con frecuencias respiratorias menores a 25/min., pero estos conceptos no
deben extrapolarse a pediatra. El pequeo volumen corriente de los recin
nacidos hace que el O2 se diluya menos y se puedan alcanzar
FiO2 cercanas al 70-100%. Las desventajas del uso de la bigotera son la
eventual dificultad para mantenerla en su sitio, que si el paciente respira por
la boca o llegan a obstruirse se puede alterar la FiO2 indicada y que el uso
prolongado irrita y deseca las fosas nasales.
Mascarilla Simple. Son dispositivos que cubren boca y nariz y tienen
pequeos orificios laterales (a diferencia de las mascarillas tipo Venturi que
poseen un par de orificios laterales amplios). Al aumentar el reservorio,
permite FiO2 ms altas, entre 35 y 60%. Las tradicionales, de 50-100 ml de
capacidad, no deben ser utilizadas con flujos menores a 5 lt/min debido a la
alta probabilidad que se acumule CO2 espirado que ser reinhalado en la
siguiente inspiracin. Son poco utilizadas en nuestro pas, ya que si se
quiere optar por mayor FiO2 son preferibles las mascarillas tipo Venturi con
concentracin ms confiable y estable. Sus desventajas son la dificultad
para la alimentacin, la expectoracin, la comunicacin con el entorno y la
baja tolerancia por la sensacin de sofocamiento que produce,
especialmente, en los nios ms pequeos.
Mascarillas con Bolsa Reservorio: Son mascarillas de oxigenoterapia

simples con una bolsa reservorio en su extremo inferior. Con este sistema
de bajo flujo se obtienen las ms altas concentraciones de O2. Se fabrican
de dos tipos: con reinhalacin parcial y sin reinhalacin de CO2. Las de
reinhalacin parcial no tienen vlvula entre mscara y la bolsa, y los orificios
despejados de la mscara permiten que escape el CO2 exhalado. En este
aparato, cuando el sujeto inspira, entra aire ambiental por los orificios de la
mascarilla y como una porcin del aire exhalado entr previamente al
reservorio mezclndose con el oxgeno puro de la bolsa, la FiO2 alcanzada
es menor (40-70%) que en la mascarilla de no reinhalacin, donde las
vlvulas unidireccionales que posee, en la misma mscara como entre la
mscarilla y la bolsa, prcticamente obligan a recibir solo gas proveniente
del reservorio. Si los bordes de la mascarilla estn perfectamente adosados
a la cara del paciente se llega a obtener FiO2 cercanas al 100%. Es
fundamental que la bolsa no se colapse durante la inspiracin, por ende, se
deben utilizar siempre flujos iguales o superiores a 8 lt/min. Habitualmente,
su uso es por perodos breves en situaciones agudas, por ejemplo traslados
de pacientes crticos, infartos agudos del miocardio (especialmente en
adultos), crisis convulsivas, etc.
4. Sistemas Ahorradores de Oxgeno

Estos sistemas tienen por objetivo central disminuir los costos asociados a la
oxigenoterapia prolongada, aumentando la autonoma de las fuentes de oxgeno
tradicionales, buscando corregir la hipoxemia con el menor flujo de oxgeno
posible. Incluyen el catter transtraqueal, las cnulas con reservorio y los sistemas
a demanda. El catter transtraqueal aumenta la FiO2 al proporcionar O2
directamente en la trquea, buscando evitar el espacio muerto de la cavidad
orofarngea. Por ser un mtodo invasivo, es difcil su aplicacin en pediatra.
Las cnulas con reservorio disponen de una membrana que se desplaza durante la
espiracin, lo que permite el almacenamiento de 30-40 ml de O2 que se utilizan al
comienzo de la inspiracin siguiente.
Los sistemas de demanda cuentan con una vlvula que se activa con la inspiracin,
de modo que al paciente le llega O2 slo durante esta fase del ciclo respiratorio. Se
ha demostrado que utilizando bigoteras tradicionales conectados a estos sistemas
se puede aumentar la autonoma de un cilindro pequeo, tipo E (de
aproximadamente 650 lts. de O2 gaseoso), hasta 3 veces comparado con un
sistema que proporciona oxgeno continuo.
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MODULO 3

Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRA

Klgo. Gonzalo Hidalgo S., Klgo. Homero Puppo G.
HECHOS DESTACABLES
El Kinesilogo que se desempea en cuidados respiratorios debe tener un

alto conocimiento de la fisiologa, biomecnica y fisiopatologa del sistema
toracopulmonar, adems de una acabada experticia en semiologa
respiratoria
A nivel mundial existen varios enfoques del tratamiento kinsico del
paciente peditrico, una kinesiterapia convencional (pases anglosajones) y
no convencional (francfonos), siendo Chile un pas singular en que existe
una combinacin de ambas influencias.
Las tcnicas kinsicas respiratorias se van adecuando de acuerdo a los
niveles de compromiso del rbol bronquial y para la ejecucin de dichas
tcnicas toman vital importancia el conocimiento y correcta aplicacin de
una ptima modulacin de flujos inspiratorios y espiratorios.
A nivel de la atencin primaria de salud el kinesilogo cumple una labor que
va ms all del tratamiento especfico de la patologa respiratoria. Su labor
incluye educacin a la comunidad, de tal modo, que se involucra
directamente en planes y programas destinados al manejo de diversas
enfermedades. As como tambin, ha adquirido competencias en el mbito
de la evaluacin que le permiten participar ms integralmente en el control,
seguimiento y prevencin de diversos estados de salud que pueden ser
resueltos en la atencin primaria.
La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) tiene su origen en los pases anglosajones y

escandinavos e inicialmente estuvo enfocada al tratamiento de afecciones
respiratorias del adulto siendo las mismas tcnicas extrapoladas al manejo de la
patologa respiratoria del nio sin un acabado anlisis de sus particularidades en
cuanto a crecimiento y desarrollo... un nio no es un adulto pequeo.
La KTR es una especialidad de la Kinesiologa que consiste en el tratamiento de
diversas patologas respiratorias a travs de un conjunto de procedimientos y
tcnicas manuales, basando su aplicacin en una correcta interpretacin de los
hallazgos semiolgicos junto a un acabado conocimiento de la fisiologa,
biomecnica y fisiopatologa del sistema traco-pulmonar que permita una
intervencin teraputica racional que tiene como objetivos centrales la obtencin de
la mxima capacidad funcional posible junto con una adecuada calidad de vida.
Al nacer, el nio cuenta con una cantidad de alvolos 10 veces menor que en el
adulto, ausencia o presencia muy rudimentaria de ventilacin colateral,
distensibilidad pulmonar disminuida y de la pared torcica aumentada, mayor
proporcin de glndulas mucparas y menor dimetro relativo de las vas areas,
que se traducir, funcionalmente, en un aumento de la resistencia de estas vas,
provocando, en condiciones de enfermedad, hiperinsuflacin deletrea, atelectasias
y desbalance de la ventilacin-perfusin. Hay que considerar que el diafragma de
un lactante posee menor cantidad de fibras de tipo I (de contraccin lenta,
altamente oxidativas, resistentes a la fatiga) y una tendencia a la hipotona de los
msculos intercostales, que en condiciones de enfermedad, desembocarn en un
mayor trabajo respiratorio, con el consecuente aumento del consumo de oxgeno y
el riesgo de fatiga muscular.
Clsicamente el kinesilogo, integrante del equipo de salud que atiende a pacientes

con patologa respiratoria (aguda o crnica), tiene indicada su accin en cuadros en
que est comprometida la higiene bronquial, exista colapso del tejido pulmonar o
disminucin de la PaO2 y SpO2 por alteraciones de la mecnica traco-pulmonar.
Por otro lado, en cuadros en que prevalezca el broncoespasmo y/o un compromiso
a nivel parenquimatoso, la KTR no ha tenido el respaldo bibliogrfico que avale
seriamente su indicacin. Sin embargo, en muchos centros de salud es indicada
habitualmente en cuadros hipersecretores acompaados de obstruccin importante.
En condiciones de enfermedad hay un aumento exponencial en la produccin de
secreciones bronquiales, siendo sobrepasada la accin de la correa mucociliar,
cuando la capa de mucus es mayor a 5 micras de espesor. A nivel de las vas
areas centrales los flujos espiratorios forzados: tos y flujo bifsico (interaccin
de aire-lquido por aumento de la capa de mucus por sobre los 5 micrones), ambos
de carcter turbulento, son los verdaderos responsables del drenaje de secreciones
de la va area proximal, de forma natural. La tos ms all de la 7 generacin
bronquial no es el mecanismo principal de permeabilizacin, no as el flujo bfasico,
el cual tiene un rol central en la depuracin a niveles ms profundos. A este nivel,
se ha descrito que los flujos espiratorios lentos y prolongados producen un
adecuado efecto en la movilizacin de secreciones hacia las vas areas proximales.
As como la hipersecrecin de la va area es muy dependiente del control del flujo
espiratorio, cuando existan reas con prdida del contenido areo, por ejemplo,
atelectasias, se deben favorecer las tcnicas que contribuyan a aumentar el
volumen inspirado para reclutar las zonas colapsadas: tcnicas de inspiracin lenta
en el paciente que colabora y/o tcnicas de redistribucin de volmenes
pulmonares (bloqueos), especialmente en lactantes y preescolares.
El Kinesilogo que trabaja en cuidados respiratorios
objetivos:
tiene como principales
Mantener y/o mejorar la permeabilidad de la va area.

Mantener y/o mejorar una adecuada ventilacin alveolar.
Disminuir el trabajo respiratorio
Re-expandir zonas colapsadas
Mejorar la capacidad aerbica y la resistencia a la fatiga de los msculos
respiratorios.
Evitar, retardar y/o prevenir las deformaciones torcicas y las alteraciones
posturales.
Estimular la actividad fsico-recreativa y la prctica deportiva.
La KTR se puede clasificar de acuerdo a:

l.- El objetivo a lograr:
II.-Nivel de colaboracin del paciente
Objetivos principales a lograr
1. Permeabilizar la va area
Para los cuadros de hipersecrecin bronquial: Tcnicas de depuracin de las vas
respiratorias
2. Optimizar la ventilacin y la distribucin alveolar
Para tratar reas con prdida de volumen pulmonar: Tcnicas de reexpansin y
redistribucin de la ventilacin
3. Mejorar la fuerza y la resistencia de los msculos respiratorios
Para el manejo de la debilidad y fatiga de
Entrenamiento especfico muscular respiratorio.
la
musculatura
respiratoria:
4. Mejorar la capacidad aerbica y anaerbica

Para mejorar la capacidad fsica y disminuir la disnea al esfuerzo: Entrenamiento de
las musculatura de extremidades, especialmente inferiores.
Nivel de Colaboracin:
1.- Paciente Colaborador:
1.1 Tcnicas Kinsicas Respiratorias Convencionales
a)Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones
1.2 Tcnicas Kinsicas Respiratorias No Convencionales
a) Tcnicas de inspiracin lenta:Inspiracin lenta controlada y Husmeos
b) Tcnica de espiracin lenta: Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en
Lateral (ELTGOL)
c) Tcnicas de espiraciones forzadas: Tos Asistida, Tcnica de Espiracin
Forzada (Huffing).
1.3 Tcnicas incluidas en el Programa IRA
a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida.
2.- Paciente No Colaborador:
2.1 Convencionales
a)
Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones.
2.2 No Convencionales
a) Tcnica de espiracin lenta: espiracin lenta prolongada (ELPr)
b) Tcnicas de espiraciones forzadas: tos provocada, aceleracin del flujo
Espiratorio (AFE).
2.3 Tcnicas incluidas en el Programa IRA
a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida.
En el Anexo 1 se detallan las tcnicas antes mencionadas.
Es importante considerar que cada paciente tiene sus propias singularidades y en la
mayora de las oportunidades se combinan muchos eventos fisiopatolgicos, que
llevar al kinesilogo a plantearse ms de un objetivo y lo conducir a aplicar una
combinacin de tcnicas de acuerdo a la condicin y evolucin clnica del enfermo.
Peridicamente en las Salas IRA de nuestra red de consultorios de atencin
primaria se estn atendiendo nios con SBO agudo de distintos grados de
severidad, donde el kinesilogo tiene una destacada funcin tanto de evaluacin
como tratamiento. En el contexto de esta patologa, el manejo que combina la
farmacologa adecuada (2 agonistas y esteroides sistmicos, en algunas
ocasiones) con la eleccin de tcnicas kinsicas respiratorias apropiadas al
trastorno fisiopatolgico que presenta el nio y que aplicadas racionalmente
obtienen como resultado permeabilizar la va area y optimizar la ventilacin de las
zonas afectadas, han demostrado, en la prctica, resolver la mayora de las
consultas relacionadas con esta patologa tan prevalente en nuestro pas.
ANEXO 1:
Tcnicas de Inspiracin Lenta:
Inspirometra de Incentivo: inspiraciones lentas y profundas ejecutadas

con el fin de prevenir o tratar alteraciones restrictivas. Se utilizan
incentivadores volumtricos de 500cc a 4.000cc. o flujomtricos desde 200
cc/seg a 1200 cc/seg. Se le indica al paciente que movilice un 25-30% de
su capacidad inspiratoria y que de vez en cuando realice inspiraciones y
espiraciones profundas. El objetivo principal que se busca obtener es la
reexpansin de zonas colapsadas y secundariamente colaborar con la
permeabilizacin de la va area.
Ciclo Activo: Es una tcnica que tiene como objetivo aproximar y evacuar
las secreciones bronquiales. Consta de tres fases: 1 Fase: se inicia con
ciclos respiratorios normales que orientan el movimiento a la parte inferior
del trax relajando la musculatura superior del mismo y de los hombros. 2
Fase, de expansin torcica: en primer lugar, el paciente realiza una
inspiracin nasal profunda con elevacin del trax, seguida de una
espiracin lenta y profunda. Estos movimientos respiratorios se realizarn
seis a ocho veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirn
para evitar alteraciones de la PaCO2, que generan rpidamente alcalosis
respiratoria. 3 Fase: se realizan inspiraciones y espiraciones profundas,
estas ltimas con la glotis abierta para que las secreciones vayan
progresando en su ascenso hacia las vas superiores y posteriormente, con
tos o espiraciones forzadas, puedan expectorarse.
Ejercicio de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC): maniobras
inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral, situando la
regin a tratar en supralateral. Se realizan ejercicios inspiratorios a bajo
flujo y alto volumen con una pausa al final de la inspiracin. La posicin en
decbito lateral de los EDIC aprovecha los efectos de expansin pasiva de
los espacios areos ms perifricos que resulta de la hiperinsuflacin relativa
del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax
obtenida por la posicin del paciente y la inspiracin profunda y sostenida.
Husmeos: serie de inspiraciones lentas y escalonadas desde Capacidad
Residual Funcional hasta Capacidad Pulmonar Total, incluyendo una pausa al
final de la inspiracin.
Tcnicas de Espiracin Lenta:
Espiracin Lenta Prolongada: Tcnica pasiva de ayuda espiratoria

aplicada, fundamentalmente al paciente no-colaborador, obtenida por medio
de una presin manual traco-abdominal lenta, que se inicia al final de una
espiracin espontnea y contina hacia volumen residual. Su objetivo es
obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiracin habitual y
que pueda contribuir al desplazamiento de las secreciones ubicadas ms
perifricamente en el rbol respiratorio.
Drenaje Autognico: es una tcnica de inspiracin y espiracin controlada,
en la que el paciente, con la informacin que ha recibido del terapeuta, va a
seleccionar su frecuencia respiratoria, el volumen corriente (VC) y la
sectorizacin de la ventilacin para facilitar la eliminacin de secreciones.
Inicialmente, moviliza volmenes pequeos desde VC hacia el volumen de
reserva espiratorio (VRE), posteriormente va aumentando de manera
gradual el volumen inspiratorio y espiratorio logrando una capacidad
pulmonar paulatinamente mayor. Con estas maniobras lentas y
progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la va area y
facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del rbol
bronquial. La inspiracin nasal profunda proporciona humidificacin,
depuracin y calentamiento del aire y evita los efectos irritantes en el rbol
bronquial que aparecen cuando el aire pasa a travs de la boca. Despus de
realizar una inspiracin nasal profunda y con ventilacin diafragmtica, el
paciente evita la espiracin inmediata durante dos o tres segundos y a
continuacin realiza una espiracin con glotis abierta, progresivamente
creciente, para que se vayan desprendiendo y aproximando las secreciones
hacia vas superiores y, posteriormente, con flujos ms elevados dirigirlas
hasta la boca. Esta tcnica aumenta su efectividad si el paciente dispone
una de sus manos en el trax y la otra en el abdomen acompaando el
movimiento y asistiendo la espiracin.

Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral (ELTGOL): Es una
tcnica activo-pasiva o activa, en la cual el paciente se ubica en decbito
lateral, con el lado a tratar de forma especfica en el plano de apoyo
(dependiente). En esta posicin, con la boca abierta o mantenida as a
travs de un accesorio cilndrico bucal, el fisioterapeuta presiona con una
mano la pared abdominal facilitando el ascenso diafragmtico y con la otra,
apoyada sobre la pared torcica supralateral, facilita la reduccin del
dimetro transversal de ese hemitrax, movilizando volmenes entre
capacidad residual funcional (CRF) y volumen residual (VR). Realizndolo
lentamente, se evita el colapso bronquial y se consigue un desplazamiento
mayor del diafragma infralateral hacia ceflico. La ELTGOL se dirige a las
acumulaciones de secreciones bronquiales en la zona media y baja del rbol
respiratorio para llevarlas a las vas proximales y ser eliminadas con tcnicas
de espiracin forzada. Es til en pacientes mayores de 8 aos, ya que a esta
edad comienza a presentar el nio el patrn respiratorio infralateral
preferente y caracterstico de la persona adulta.
Tcnicas de Espiracin Forzada
Tcnica de Espiracin Forzada (TEF): Consiste en realizar espiraciones

desde volmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos, con la
participacin de la musculatura abdominal. Se realizan una o dos
espiraciones profundas, seguidas de una inspiracin tambin profunda,
logrndose una aceleracin del flujo espiratorio forzado y la movilizacin de
secreciones que se encuentran en la va area proximal. Este mtodo puede
realizarse en cualquier posicin de drenaje y a partir de los 3 aos.
Tos Asistida (TA) y Tos Provocada (TP): La TA se realiza en el paciente
colaborador y consiste en disponer las manos del terapeuta en el trax del
paciente y solicitar una inspiracin profunda seguida de una espiracin
profunda y luego toser a la vez que se ejerce una presin o vibro-presin
que acompae la aceleracin del flujo espiratorio generado durante la
tos. La TP se realiza en el paciente no colaborador y consiste en la
estimulacin de los receptores mecnicos del reflejo de la tos y as
lograr aumentar el volumen de aire espirado cuando la TD es ineficiente o
no se produce y esto se logra estimulando la trquea extratorcica a nivel
de la escotadura esternal.
Tcnicas Convencionales
Vibracion: Movimiento oscilatorio aplicado por el terapeuta sobre el trax

del paciente, con una frecuencia no menor a 3 Hz, que busca desprender las
secreciones de las paredes bronquiales, disminuir la viscosidad de las
mismas permitiendo su movilizacin hacia zonas en que se facilite su
posterior eliminacin.
Percusion (clapping): golpeteo efectuado con la mano ahuecada que se
efecta sobre el trax en ambas fases de la respiracin.
Bloqueos: presin manual que se efecta en una regin del trax,
impidiendo su expansin por varios ciclos respiratorios, intentando dirigir el
volumen hacia la zona afectada.
Compresin: Presin manual efectuada sobre el trax durante la fase
espiratoria
Descompresin: Maniobra realizada despus de una compresin
espiratoria, que corresponde al retiro brusco, al comienzo de la fase
inspiratoria, de las manos del terapeuta dispuestas sobre trax del
paciente,.
BIBLIOGRAFA
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MINSAL. 2002
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menores de 5 aos. Ministerio de Salud de Chile. 2005.
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Fisioterapia respiratoria del nio. Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000.
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anaerbicos y aerbicos. En: McArdle W, Match F, Match V. Fundamentos de
Fisiologa del Ejercicio.
10. Ed. McGraw-Hill. Interamericana 2004.
11. Sawyer E, Clanton T. Improved pulmonary function and exercise tolerance
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Pediatric Respiratory Medicine. Taussig L. y Landau L. Ed.Mosby. 1999.
MODULO 3

ESPIROMETRA
Prof. Klgo. Homero Puppo G.
Hechos destacados
La espirometra forzada con prueba broncodilatadora constituye, junto con la

gasometra y la radiologa simple de trax, uno de los pilares bsicos de la
exploracin del enfermo con alteraciones del aparato respiratorio.
Al ser la espirometra forzada una maniobra que requiere un esfuerzo
mximo, se deber asegurar la mxima colaboracin del sujeto para que
aquella pueda ser interpretada correctamente.
La espirometra permite detectar disfuncin (incluso en fases precoces),
controlar la respuesta de la misma al tratamiento, evaluar el riesgo
operatorio y cuantificar la incapacidad laboral (adultos).
La espirometra debe realizarse en condiciones de estabilidad clnica, de tal
modo que sea lo ms fidedigna posible de las condiciones basales del sujeto
y siempre debe acompaarse de una prueba broncodilatadora.
Una espirometra con prueba broncodilatadora normal no excluyen patologa
respiratoria.
Para que la espirometra pueda ser correctamente interpretada y tenga valor
clnico, es imprescindible que se cumplan de forma obligatoria condiciones
referentes tanto a la calidad del espirmetro como de la maniobra
espiromtrica.
La espirometra, examen de mayor especificidad que sensibilidad, es un
complemento importante de la evaluacin del paciente pero no entrega por
s mismo un diagnstico etiolgico de la enfermedad, por tanto, el resultado
de ella siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la
informacin clnica
Introduccin
La funcin ms importante del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso, que
siempre se efecta de forma pasiva a favor del gradiente de presin. Para
mantener este gradiente es necesario, entre otras cosas, renovar constantemente
el gas alveolar a travs de la ventilacin, la cual consiste en el ingreso del aire,
desde la atmsfera hasta el alvolo durante la inspiracin, y su salida en sentido
opuesto durante la espiracin.
Las pruebas de funcin pulmonar nos permiten acercarnos a una interpretacin
funcional de las alteraciones fisiopatolgicas que presenta un paciente determinado.
Estn indicadas en aquellos sujetos en que una patologa determinada comprometa
al parnquima pulmonar y/o la bomba respiratoria.
La espirometra es la mejor prueba para valorar el funcionamiento mecnico del

aparato respiratorio, debido a que es accesible, reproducible y relativamente fcil
de realizar, aunque requiere un estricto control de calidad para su ptimo uso y
adecuada interpretacin.
Qu es la espirometra?
Es la prueba de funcin pulmonar que mide tamao de pulmn a travs de
la medicin de volmenes dinmicos y el calibre de los bronquios por la
determinacin de los flujos areos. La espirometra permite la medicin de los
volmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de espiracin forzada a
partir de una inspiracin mxima voluntaria.
La espirometra es un pilarbsico para la exploracinde la funcin pulmonar, tanto
en enfermos afectos de patologa respiratoria pulmonar (asma bronquial, fibrosis
qustica, bronquiolitis obliterante, etc.), como extra-pulmonar (miopatas,
neuropatas) e incluso en pacientes sin afeccin directa del aparato respiratorio
(valoracin funcional pre-quirrgica). Entender sus principios, limitaciones e
indicaciones y ser capaz de interpretar sus resultados correctamente es
imprescindible en la valoracin funcional de numerosos sujetos.
La realizacin de la espirometra en pediatra requiere de consideraciones

especiales, como son un ambiente adecuado, sin interferencias ni distracciones,
personal habituado a trabajar con nios, utilizacin en algunos casos de programas
de incentivo y en la mayora de las ocasiones es necesario un entrenamiento previo
del nio, especialmente, si se enfrenta al esfuerzo espiromtrico por primera vez.
Esto permite un rendimiento mximo en la realizacin de las pruebas, obtenindose
la menor variabilidad posible en los resultados, elementos que son fundamentales
para una correcta interpretacin del examen.
Cules equipos se utilizan para realizar una espirometra?
Existen dos tipos de aparatos para medir el volumen de aire que sale de los
pulmones y la velocidad con que es expulsado: espirmetros y neumotacmetros.
Los espirmetros miden volmenes, registrando el aire que entra o sale de la boca
en relacin al tiempo. Los neumotacmetros miden el flujo, integran esta seal
electrnica en volumen y por medio de un cronmetro, la relacionan con el tiempo.
El desarrollo del espirmetro primero y el neumotacgrafo ms tarde ha permitido
estudiar algunos aspectos espiromtricos de gran inters clnico. Es necesario
precisar que existen en el mercado muchos equipos con los cuales se puede
obtener una espirometra adecuada, pero todos deben cumplir previamente con una
serie de requisitos que aseguren la obtencin de valores exactos y por ende
confiables. En general, las especificaciones sobre calibracin, exactitud, precisin,
resistencia,
mnimo
volumen
detectable,
resistencia,
etc.
siguen
las
recomendaciones dadas por la American Thoracic Society/European Respiratory
Society (ATS/ERS). Estos equipos deben calibrarse de forma diaria con una jeringa
de 3L, e informando al software del equipo las condiciones de temperatura,
humedad y presin ambiental, de tal modo de corregir de unidades ATPS (grado de
saturacin del aire con vapor de agua a temperatura ambiental) a unidades BTPS
(temperatura corporal, presin ambiental y saturacin de vapor de agua) propias
del interior del sistema respiratorio.
En funcin del tipo de sensor utilizado para procesar la seal de aire en

movimiento, podemos clasificarlos en espirmetros de volumen o de flujo.
Espirmetro de volumen: Es un instrumento diseado para medir volumen y

fueron los primeros que se utilizaron para el registro espiromtrico. Consta de un
sistema de recoleccin del aire (puede ser de fuelle o campana, esta ltima sellada
por agua) y de un sistema de inscripcin que permite registrar el esfuerzo realizado
mediante un lpiz conectado a un papel especial milimetrado que se mueve a una
velocidad constante por segundo. La adicin de un potencimetro que genera una
seal proporcional al desplazamiento de la campana permite transformar la seal
mecnica en seal elctrica. En la actualidad, esta seal, debidamente amplificada,
puede ser procesada por un ordenador. Esto permite medir los volmenes de aire
movilizado durante las maniobras respiratorias sin necesidad de clculo manual. Se
obtienen as curvas volumen/tiempo. Actualmente algunos equipos incorporan un
procesador que a partir del volumen y el tiempo calcula el flujo, por lo que pueden
obtenerse tambin curvas flujo/volumen.
Espirmetro de flujo (neumotacmetro): Es un instrumento diseado para
medir flujos areos. Son aparatos abiertos que obtienen inicialmente una seal de
flujo que es integrada electrnicamente en volumen y, por medio de un
cronmetro, relacionarla con el tiempo. Por ello pueden producir, en un sistema de
coordenadas,
indistintamente
una
curva
flujo/volumen,
flujo/tiempo
o
volumen/tiempo. Actualmente hay diversos tipos de neumotacmetros: (tipo
Fleisch, turbina, pistn, alambre caliente, ultrasnico, etc.). Uno de los ms
utilizados es el de Fleisch, en el cual se hace pasar el aire por un dispositivo con
varios tubos pequeos dispuestos en paralelo, cuyo fin no es slo producir una
resistencia, sino transformar el flujo turbulento, propio de la espiracin forzada, en
uno laminar, midiendo el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una
diferencia de presin entre uno y otro lado del paso del aire. Otro neumotacmetro
que se debe conocer es el de turbina que en su cabezal contiene una hlice y un
sistema de registro de su velocidad de giro, seal que permite calcular los flujos
instantneos de aire espirado. Es porttil y barato pero menos fiable.
Segn la SER (Sociedad de Enfermedades Respiratorias, Chile. 2006) los equipos
que poseen neumotacmetros asociados a un sistema computarizado, pueden ser
divididos en dos grupos:
Equipos de gran capacidad computacional, propios de laboratorios de

grandes centros o de alta demanda de exmenes, que deben cumplir con
toda la amplia gama de requerimientos planteados por la ATS/ERS o la
SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica).
Equipos porttiles, de escritorio u oficina, de menor capacidad
computacional, que deben cumplir los requisitos internacionales para las
mediciones de flujo (F), volumen (V) y tiempo (t) que realizan. Deben tener
visualizacin en pantalla de las maniobras realizadas, en tiempo real e
idealmente tanto las curvas flujo-volumen (F/V) como volumen-tiempo
(V/T). Aunque bastara la imagen de la curva de F/V, que es ms clara para
definir la aceptabilidad de cada maniobra. Algunos de estos equipos pueden
conectarse a un PC, mejorando la visualizacin de las maniobras y la
impresin de los resultados.
Cuntos tipos de espirometra se pueden realizar?
Existen dos tipos fundamentales de espirometra: simple y forzada. La diferencia

entre ambas es bsicamente el tiempo. En la espirometra simple se solicita al
enfermo que tras una inspiracin mxima, expulse todo el volumen de aire que sea
capaz, hasta alcanzar el volumen residual (VR), utilizando para ello todo el tiempo
que necesite; de ah el nombre de espirometra simple, lenta o no forzada. Esta
maniobra permite medir adems de la capacidad vital lenta, las subdivisiones de
sta, en especial, la capacidad inspiratoria. Por el contrario, la espirometra forzada
implica solicitar al enfermo una exhalacin lo ms rpida y prolongada posible de
todo el aire (hasta VR tambin) que contengan sus pulmones tras una inspiracin
mxima en el menor tiempo posible. La informacin derivada de cada una de
ambas tcnicas es diferente. La espirometra forzada proporciona informacin de
mayor relevancia clnica, mientras que la simple (lenta) complementa los
resultados de la primera.
Qu es la Curva flujo/volumen?
Es la representacin grfica de la relacin entre flujos mximos y volmenes
dinmicos. Consta de dos ramas: espiratoria e inspiratoria. La curva completa se
obtiene mediante una espiracin forzada, seguida inmediatamente de una
inspiracin forzada que llega hasta capacidad pulmonar total (CPT). El primer 30%
de la rama espiratoria es esfuerzo-dependiente y se objetiva por el flujo espiratorio
mximo (FEM). Este segmento permite evaluar la va area central intratorcica
(trquea y grandes bronquios). A partir del 75% de la capacidad vital forzada (CVF)
hasta el nivel de VR, la fase espiratoria se hace independiente del esfuerzo. A este
nivel se miden el flujo espiratorio entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25-75) y el flujo
espiratorio al 50% de la CVF (FEF50). Esta porcin de la CVF, independiente del
esfuerzo, est determinada por dos factores: la presin de retraccin elstica del
sistema y el calibre de la va area mediana y pequea y su consiguiente nivel de
resistencia al flujo areo, lo que va a definir finalmente la forma de la rama
espiratoria. Con respecto a la rama inspiratoria, sta se forma (luego de haber
completado el esfuerzo espiratorio mximo) tras una inspiracin forzada desde el
volumen residual (VR) hasta la capacidad pulmonar total (CPT) y se obtiene a
travs de una maniobra a circuito cerrado. Es completamente dependiente del
esfuerzo, por ende en pacientes afectados por una enfermedad neuromuscular
puede verse muy alterada. La medicin de algunos ndices como el FIF50 y la
relacin FEF50/FIF50 (rango normal entre 0,7 a 1,3), as como la forma de la
curva, son tiles para evaluar alteraciones de la va area extratorcica.
Qu factores determinan el flujo espiratorio mximo?
La morfologa de las curvas volumen/tiempo y flujo/volumen obedece a unos
condicionantes fsicos que, salvo en su primera porcin, impiden que dicha
morfologa se modifique a voluntad del enfermo, aunque vare el esfuerzo
realizado. Esta independencia del resultado respecto de la voluntad del enfermo
es de extraordinaria relevancia prctica, de tal modo, que, a nivel de la grfica
flujo/volumen, la forma de las curvas, tanto inspiratoria como espiratoria, no
pueden ser modificadas voluntariamente por el sujeto.
Durante la maniobra de espiracin forzada, la presin que genera el flujo a travs

de la va area es la presin alveolar (Palv), que se hace superior a la atmosfrica.
A lo largo de la espiracin forzada, la Palv ser utilizada para vencer la resistencia
que el calibre y las caractersticas de las vas areas oponen al paso del aire
(airway resistance, Raw). Por ello, siempre que la fuerza muscular est conservada,
el flujo generado a un determinado volumen pulmonar es directamente
proporcional a la presin de retraccin elstica pulmonar (Pst) e inversamente
proporcional a la resistencia de la va area. Tanto el calibre de las vas areas
como la Pst dependen a su vez del volumen pulmonar, que disminuye en el curso
de la espiracin. Por tanto, a lo largo de la espiracin y de forma progresiva, la Pst
y el calibre de la va area disminuyen y la resistencia al flujo aumenta. A medida
que la espiracin avanza hay una disminucin progresiva de la Pst (y por tanto de
la Palv),que hace que, en un punto determinado, la presin dentro y fuera de la va
area (esta ltima determinada por la magnitud de la presin pleural) sea la misma
(punto de igual presin, equal pressure point o EPP). Si el EPP se halla en una zona
colapsable del rbol bronquial se produce limitacin dinmica al flujo areo. A partir
de este momento, el flujo areo deja de depender del esfuerzo realizado.
Cules son las indicaciones y contraindicaciones de la espirometra

forzada?
Indicaciones: Son mltiples, pero en general est indicada, tanto para la
valoracin de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad, con la
presencia de sntomas y signos respiratorios o factores de riesgo de adquirir una
enfermedad. Las principales indicaciones de la espirometra se resumen a
continuacin.
Diagnsticas:
a) Evaluacin de sntomas, signos o exmenes de laboratorio relacionados con
patologa respiratoria
b) Valoracin del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias
sobre la funcin pulmonar.
c) Deteccin y localizacin de estenosis de la va area superior: la simple
observacin de la morfologa de la curva flujo/volumen permite distinguir
visualmente la existencia de obstrucciones intra y extratorcicas.
d) Deteccin de individuos con riesgo de deteriorar su funcin pulmonar
(adolecentes fumadores).
e) Evaluacin pronstica de una enfermedad respiratoria.
f) Evaluacin de riesgo quirrgico. Evaluacin de funcin respiratoria al
comienzo de un programa de entrenamiento fsico
De control:
a) Evaluacin de la respuesta frente a intervenciones teraputicas.
b) Control de la evolucin de enfermedades que afectan la funcin pulmonar.
c) Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema
respiratorio.
d) Control de reacciones adversas a drogas contoxicidad pulmonar.
e) Evaluacin de pacientes con patologa respiratoriaen programas de
rehabilitacin.
Epidemiolgicas:
a) Evaluaciones epidemiolgicas.
b) Investigacin para determinar valores de referencia a travs de ecuaciones
de referencia.
c) Investigacin clnico-epidemiolgica.
Contraindicaciones: Las contraindicaciones de la espirometra en nios casi nunca

son de tipo absoluto. En la literatura se describen diversas circunstancias que
deben valorarse individualmente y ser tenidas en cuenta:
La falta de colaboracin del paciente para realizar correctamente las

maniobras y que puede llevar a falsas interpretaciones de los resultados
(probablemente es la contraindicacin ms aceptada).
Circunstancias en las que la espiracin forzada puede suponer un
agravamiento de la situacin del paciente: antecedentes de neumotrax
reciente, hemoptisis de origen desconocido, enfermedad cardiovascular
inestable, antecedentes de aneurisma torcico, abdominal o cerebral o
ciruga reciente.
Cules son las condiciones previas y las caractersticas de ejecucin

correcta de la prueba?
Las condiciones ambientales y del paciente durante la realizacin de la espirometra
deben ser las siguientes:
Paciente mayor de 5-6 aos, ya que se requiere dicha edad para

colaboracin y comparacin con bases de datos de referencia.
Ambiente tranquilo, libre de distracciones.
Adiestramiento especial del personal que realiza la prueba para trabajar con
nios.
Adiestramiento previo del paciente segn su capacidad cognitiva.
No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano.
No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes).
No fumar al menos en la hora previa.
Lavado de manos.
Explicacin al nio en que consiste el examen
Preguntar al nio o/y acompaante por antecedentes de administracin de
frmacos o enfermedad reciente.
Medir estatura sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda
apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en
la medicin se puede aplicar una escuadra en la zona ceflica ms alta. En
sujetos con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torcica o en pacientes
que no puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medicin de
la envergadura (distancia mxima entre el extremo de los dedos medios de
ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al mximo en
cruz).
Para obtener el peso del sujeto debe estar sin zapatos, con ropa ligera y se
debe utilizar una balanza adecuadamente calibrada y el peso expresado en
kg.
Posicin: de pie o sentado (debe consignarse de tal modo de hacer
comparable los estudios posteriores), erecto, cabeza recta, sin cruzar las
piernas.
Uso de pinzas nasales.

Boca ajustada a una boquilla no deformable para evitar artefactos debidos a
la reduccin de su luz por mordedura durante la espiracin.
Realizar 3-4 esfuerzo a volumen corriente para luego efectuar una
inspiracin mxima seguida de una pausa menor de 1 segundo.
Con estmulo constante del tcnico se debe lograr espiracin mxima hasta
alcanzar el volumen residual.
Se realizar un mnimo de tres maniobras satisfactorias y un mximo de
ocho.
La FVC ser el mximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras.
La mejor prueba ser la que d la mayor suma de CVF y VEF1.
Se precisa registro en papel para ulterior valoracin.
El informe de la prueba debe incluir fecha de nacimiento del paciente, fecha
de realizacin, talla, envergadura (cuando la talla no se puede medir
adecuadamente, especialmente en deformaciones vertebrales), peso, sexo,
raza, posicin en que se realiz el examen, valores absolutos y porcentuales
con respecto a los tericos y condiciones de la prueba (basal y postbroncodilatacin) y consignacin de valores de referencia utilizados.
Cmo se realiza la espirometra forzada?

Para que la espirometra forzada tenga valor clnico debe ser realizada cumpliendo
unas condiciones determinadas que afectan al instrumento como a la forma de
ejecucin de las maniobras (estandarizacin).
Instrumental: En general, todos los equipos de ltima generacin (sistema con
neumotacmetro) cumplen los requisitos formulados por los organismos oficiales
(ATS; ERS): exactitud, precisin,tiempo de respuesta, reproducibilidad, etc.
Especificaciones mnimas exigibles de control de calidad de los equipos
Sencillez de manejo, estabilidad, robustez y portabilidad.

Facilidad de limpieza y esterilizacin.
Capacidad de almacenamiento de al menos seis maniobras
Rutina de calibracin y verificacin de calibracin que se guarde en la base
de datos.
Calificacin de la espirometra segn criterios de la ATS.
Mensajes estandarizados durante la realizacin de la espirometra que
permitan mejorar la siguiente maniobra.
Posibilidad de eliminar manualmente alguna prueba mal realizada.
Permitir la calificacin visual de la calidad de la prueba a travs de la
interpretacin del registro grfico de al menos la curva flujo/volumen e
idealmente en tiempo real la curva volumen/tiempo (mejor apreciacin del
final de la maniobra).
Permitir en el software los comentarios del tcnico y la interpretacin.
Alternativas para los distintos valores de referencia para seleccionar el ms
adecuado para la realidad del paciente evaluado.
Uso de lmites inferiores de normalidad con validez estadstica, que permitan
identificar automticamente los valores que se encuentran por debajo de la
normalidad.
Incorporar una interpretacin automtica estandarizada. La interpretacin

debe basarse en el VEF1, CVF y su relacin y se debe incluir una nota
cuando no se alcanz la reproducibilidad ideal (que indica pobre calidad de
la prueba, por lo que la interpretacin debe tomarse con reserva).
Impresin de la calidad de los esfuerzos espiromtricos en el reporte y de la
ltima calibracin.
Por otro lado se efectuarn controles biolgicos con el personal de laboratorio sano,
no fumador, de distinto sexo, talla y edad (ATS recomienda al menos 3 sujetos una
vez al mes). Si el resultado est fuera del promedio + 2DS se requiere evaluacin
del equipo, de la calibracin y de la forma de hacer la prueba.
Las medidas higinicas requeridas para el manejo del espirmetro son necesarias
para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas a los pacientes estudiados y
al personal que trabaja con el equipo. De la misma manera las consideraciones
sobre higiene y control de infecciones antes, durante y despus del procedimiento
deben respetarse de acuerdo al protocolo del laboratorio.
Se recomienda:
Operador: Deber lavarse las manos antes y despus de atender a cada paciente.
Material: Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente.
Desinfectar, esterilizar o descartar despus de cada uso: boquillas, pinzas

nasales, cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de
la nariz o la boca.
Uso de un filtro desechable en:- pacientes con una enfermedad infecciosa
transmisible- pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de
la inmunidad- hemorragias pequeas o lesiones de la mucosa bucal. Nota:
Idealmente debera usarse filtro en todos los pacientes para evitar riesgos
no detectados previamente
Maniobra Espiromtrica
En trminos generales se obtiene una colaboracin aceptable a partir de los 6 aos
(en algunas ocasiones a menor edad, incluso). Es habitual que una primera citacin
a la ejecucin del examen el nio no logre la aceptabilidad requerida. En esos casos
se recomienda considerar el examen como un entrenamiento para la ejecucin
aceptable de la maniobra espiromtrica e indicar algunos ejercicios especficos
para el hogar que busquen corregir los errores detectados y citar para otra
oportunidad. La maniobra de CVF requiere de tres pasos fundamentales: 1.
Inspiracin mxima 2. Exhalacin explosiva 3. Exhalacin continua y sostenida
hasta el final de la maniobra. La maniobra espiromtrica puede realizarse con
circuito cerrado o circuito abierto. En la maniobra a circuito cerrado el individuo
inhala y exhala desde y hacia el espirmetro mientras que en la maniobrade
circuito abierto el individuo solo exhala hacia el espirmetro durante la espiracin
forzada. La maniobra de circuito cerrado tiene la desventaja de que el individuo
inhala directamente del espirmetro donde pueden existir contaminantes, por lo
que es recomendable que en esta maniobra se utilicen filtros bidireccionales para
bacterias y virus respiratorios. En este caso la calibracin del equipo debe incluir el
filtro utilizado.
1. Maniobra de circuito cerrado

a) Debe colocarse al sujeto en la posicin correcta. En general la espirometra
puede realizarse con el individuo sentado o parado sin encontrar grandes
diferencias en los resultados. La posicin siempre debe ser con el tronco
erguido y la cabeza ligeramente elevada y esta debe mantenerse durante
todo el esfuerzo espiratorio.
b) Se recomienda colocar pinza nasal, lo que evita que el individuo vuelva a
inhalar por la nariz durante la maniobra.
c) El tcnico debe asegurarse que el individuo se coloca adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
d) Despus de tres o cuatro respiraciones normales (a volumen corriente) se
indica que se realice una inspiracin rpida y mxima (no forzada), <1
segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total.
e) Se indica el inicio de exhalacin que debe ser explosivo (con mximo
esfuerzo) y se estimula vigorosamente (siga soplando, mantenga el
esfuerzo, etc.) hasta que se alcance algn criterio de finalizacin de la
maniobra (al menos 3 segundos en los menores de 10 aos y 6 segundos en
los mayores de exhalacin y/o meseta de 1-2 segundos sin incremento de
volumen en la curva volumen/tiempo (ver criterios de aceptabilidad y
reproducibilidad).
f) Al completar el esfuerzo espiratorio se indica inmediatamente una
inspiracin forzada mxima, rpida y completa, hasta llegar nuevamente a
la capacidad pulmonar total y ser esta ltima la que se imprima finalmente
en el informe grfico del resultado de la espirometra.
g) En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostracin.
h) Se requiere completar un mnimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad,para ello generalmente no se requiere realizar ms
de ocho maniobras.
2. Maniobra de circuito abierto
a) Las recomendaciones de posicin correcta y uso de pinza nasal son las
mismas que se aplican en la maniobra de circuito cerrado.
b) La maniobra se inicia sin tener la boquilla puesta, indicndose que se
realice una inspiracin rpida y mxima (no forzada), <1 segundo, hasta
llegar a capacidad pulmonar total.
c) El tcnico debe asegurarse que el paciente se coloque adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
d) Las recomendaciones de inicio de la exhalacin y los criterios de trmino de
la maniobra son los mismos a los que se deben aplicar en la maniobra a
circuito cerrado.
e) El individuo debe retirarse de la boquilla para inhalar nuevamente.
f) En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostracin de la maniobra.
g) Se requiere completar un mnimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad.
Siempre debe tenerse en cuenta que:
El comienzo de la maniobra de espiracin forzada debe ser brusco y debe

continuarse expulsando aire hasta alcanzar un flujo prcticamente cero (<
25 ml/seg). Cuando no se consiga un inicio de la maniobra brusco, se debe
efectuar la medida del VEF1 y FEM previa extrapolacin retrgrada de la
curva V/T.
Por tratarse de un esfuerzo mximo, deben tomarse las medidas necesarias
para incentivar de forma correcta al paciente, haciendo que expulse todo el
aire que sea capaz, hasta alcanzar el volumen residual.
La calidad del esfuerzo debe constatarse mediante el anlisis grfico de los
trazados. La expresin de la espirometra forzada en forma de curva
flujo/volumen permite detectar con ms facilidad los errores en la
realizacin de la maniobra. Por ello, es la curva recomendada para valorar si
la maniobra se ha llevado a cabo de forma correcta.
Se requieren al menos tres maniobras espiromtricas cuya variabilidad entre
las mismas sea < a 150 ml o < 5% (CVF y VEF1)
Siempre valorar si la espirometra forzada cumple o no estos requisitos
metodolgicos, que son imprescindibles y deben constituir siempre el primer
paso en la interpretacin prctica. Solo si se cumplen todos ellos puede
pasarse al segundo paso interpretativo, en caso contrario la exploracin
debe rechazarse por carecer absolutamente de valor clnico.
Qu parmetros espiromtricos son los de mayor utilidad clnica?

Capacidad vital forzada, CVF (forced vital capacity o FVC). Es el volumen de
aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada: por tanto, es un
indicador de capacidad pulmonar. Se expresa en litros y/o en forma de tanto por
ciento del valor de referencia.
Volumen mximo espirado en el primer segundo, VEF1 (forced expiratory
volume o FEV1). Corresponde a la porcin de la FVC que es expulsada durante el
primer segundo de la maniobra. As pues, es un parmetro de flujo. Se expresa en
litros expulsados durante este primer segundo y/o como tanto por ciento del valor
de referencia.
Porcentaje VEF1/CVF. Es la relacin porcentual entre los dos parmetros
anteriores, expresados en valor absoluto. Conceptualmente expresa el volumen de
aire expulsado durante el primer segundo (VEF1) respecto al mximo volumen que
puede ser expulsado durante la maniobra de espirometra forzada (CVF). Se
expresa como porcentaje simple. Este cociente (VEF1/CVF) debe diferenciarse del
cociente VEF1/CVL (tambin llamado ndice de Tiffeneau). En un individuo sano, la
capacidad vital lenta (CVL) y la forzada (CVF) son muy similares, por lo que ambos
cocientes (VEF1/CVL y VEF1/CVF) coinciden. Sin embargo en algunas circunstancias,
la CVF puede ser sustancialmente inferior a la CVL, debido al colapso dinmico de
las vas areas; en estos casos ambos cocientes (VEF1/CVF e ndice de Tiffeneau)
difieren entre s. Por motivos histricos (fue el primero en describirse), el trmino
Indice de Tiffeneau se halla muy extendido. Pero no debe ser confundido con el
cociente que la mayora de los espirmetros modernos derivan de una nica
maniobra de espiracin forzada (VEF1/CVF). Entender la diferencia entre ambos
permite valorar de forma adecuada su significado fisiopatolgico (presencia o no de
colapso dinmico de vas areas).
Flujo espiratorio mximo entre el 25 y 75% de la CVF, FEF25-75 (forced

expiratory flow o FEF25-75). Es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25
y 75% de la CVF y el tiempo que se ha tardado en exhalarlo. Es por tanto un
parmetro de flujo; se expresa en I/seg o como porcentaje del valor de referencia.
Al descartar la primera porcin de la maniobra de espiracin forzada, muy
dependiente del esfuerzo voluntario del enfermo y del calibre de las vas areas
superiores, este parmetro parece estar influenciado en gran medida por los
cambios de las vas pequeas (dimetro < 2 mm, octava generacin). Por tanto, en
ausencia de alteraciones significativas en el VEF1 y/o la CVF, un valor de FEF25-75
inferior al de la referencia, puede indicar patologa a ese nivel (enfermedad de las
pequeas vas areas) en fases precoces y asintomticas de la enfermedad. Cuando
la alteracin obstructiva es ya evidente, con VEF1 y VEF1/CVF disminuidos, el FEF2575 tambin lo est.
Flujo espiratorio mximo,FEM (peak expiratory flow o PEF). Corresponde al

flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Se genera
antes de haber expulsado el 15% de la CVF y debe obtenerse en los primeros 100
milisegundos del esfuerzo. Se expresa en I/seg (o como porcentaje del valor de
referencia). Es de fcil medida, incluso con medidores econmicos de uso
domiciliario. Es especialmente til en enfermos con asma bronquial y no requiere
realizar toda la maniobra espiratoria completa. Es un parmetro muy dependiente
dela colaboracin del sujeto.
Principales variables y sus definiciones medidas por la espirometra
PARMETRO
ABREVIATURA
DEFINICIN
Capacidad vital forzada
CVF
Es el mximo volumen de aire

exhalado luego de una inspiracin
mxima expresado en litros en
unidades BTPS
Volumen espiratorio
forzado en el primer
segundo
VEF1
Mximo volumen de aire exhalado

durante el primer segundo de la FVC
expresado en litros en unidades BTPS
VEF1/FVC
Es la relacin de FEV1 dividido entre

la CVF y expresada como porcentaje.
Esta relacin es la variable ms
comnmente utilizada para definir
obstruccin
Flujo espiratorio mximo
FEM
Flujo mximo de aire alcanzado con

un mximo esfuerzo, partiendo de
una posicin de inspiracin mxima,
expresado en L/s.
Flujo espiratorio forzado
FEFX%
Flujo espiratorio durante una

exhalacin forzada medido a una
fraccin (X%) de la CVF. Los
FEF25%, FEF50% y el FEF75% son
los ms comnmente reportados.
Cociente VEF1/FVC
Flujo espiratorio entre

el
25 y 75 de
la CVF
Tiempo de espiracin
forzada
FEF25-75
Flujo espiratorio forzado promedio

medido durante la mitad central de la
CVF expresada en L/s.
TEF
Tiempo de requerido de exhalacin

para alcanzar la CVF, expresado en
segundos: 3 segundos antes de los
10 aos, 6 segundos luego de los 10
aos.
GRFICAS VOLUMEN/TIEMPO Y FLUJO/VOLUMEN

Las grficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar
incluidas en la espirometra; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la
maniobra. En estas grficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duracin del
mismo y la presencia de artefactos; tambin pueden servir para fines de
interpretacin.
Grfica Volumen/Tiempo (V/T): Con frecuencia llamada slo espirograma,
presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros
en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un
incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiracin.
Posteriormente, alcanza una transicin o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2
y finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento
en el volumen. Un grupo importante de nios mayores y muchos adultos alcanzan
la CVF antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con
obstruccin al flujo areo requieren ms de 10 segundos de espiracin.
Tcnicamente se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el
volumen no cambia ms de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su CVF
mxima.
Grfica Flujo/Volumen (F/V):Presenta el comportamiento del flujo espiratorio

en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene
una fase espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma
semicircular que se presentan por arribay por abajo,respectivamente, del eje
horizontal. La fase espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy
vertical que termina en un flujo mximo (PEF por sus siglas en ingls) y que se
alcanza antes de 0.12 segundos de la espiracin. Esta curva es de gran utilidad
para evaluar el esfuerzo inicial del paciente.
Cules son los Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad?

Para obtener un resultado espiromtrico de calidad se necesita un mnimo de tres
maniobras satisfactorias de espiracin forzada que cumplan con los criterios de
aceptabilidad y reproducibilidad que se describen a continuacin.
I Criterios de Aceptabilidad: Obtener mnimo 3 maniobras aceptables de (CVF)
que cumplan con los siguientes requisitos:
Inicio adecuado de la maniobra: Las maniobras escogidas tienen un

adecuado comienzo al espirar: elevacin abrupta y vertical en la curva F/V y
el volumen de extrapolacin retrgrada (que refleja el verdadero inicio de la
espiracin forzada) debe ser menor a 150 ml o 5% de la CVF.
Finalizacin adecuada de la maniobra: Al finalizar el esfuerzo no deben

haber cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva V/T. - Duracin
de la espiracin de al menos 6 seg (>10 aos) y de 3 seg en <10 aos. Lo
ideal es tratar de lograr un plateau (meseta), sin flujo durante 1-2 s
(apreciable en la curva volumen/tiempo), como criterio de trmino de la
maniobra. Algunos autores recomiendan en pacientes con un importante
componente obstructivo un tiempo espiratorio mximo de hasta 15 s. como
criterio de finalizacin en la maniobra. - El sujeto no tolera seguir espirando.
Maniobra Libre de artefactos: sin esfuerzo variable; sin terminacin
temprana; sin tos; sin cierre gltico; sin exhalaciones repetidas; sin
obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma;sin errores de lnea de
base (para sensores de flujo); sin evidencias de fuga de aire alrededor de la
boquilla.
Errores ms frecuentes. Visualizacin grfica
II Criterios de Repetibilidad y Reproducibilidad

Repetibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones
sucesivas que implican mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento,
mismo lugar, misma condicin, repetidas sobre un periodo corto de tiempo.
Reproducibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones
sucesivas que implican diferentes condiciones como mtodo de medicin,
observador, instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo. Usando estas
definiciones, en una espirometra simple con varias maniobras consecutivas de CVF
se puede revisar la repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe
broncodilatador y la prueba se repite 15 minutos despus, el observador necesita
conocer la reproducibilidad de la prueba para juzgar esta comparacin.
Evaluacin de la repetibilidad:
Contar con tres maniobras de CVF aceptables

Se aplica a CVF y VEF1
La diferencia entre los dos valores ms altos de CVF o VEF1 debe ser <0.15L
(150 mL) Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a
100 ml.
Cmo se expresan los resultados de la espirometra forzada?

Registro de Resultados: Obtenidas al menos 3 maniobras de espiracin forzada
aceptables y reproducibles, con un mximo de 8 intentos:
Registrar los valores tericos calculados para ese sujeto.

Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes
curvas y el FEF25-75 de la curva que tenga la suma ms alta de CVF + VEF1
pre-broncodilatador (mejor curva) y registrarlo en el formulario de informe
de espirometra. Registrar tambin los valores pre-broncodilatador
expresados como porcentajes de los correspondientes valores tericos.
De la misma forma, registrar los valores de todas estas variables obtenidos
despus de la inhalacin de broncodilatador y su cambio (diferencia en valor
absoluto) expresado como porcentaje del correspondiente valor basal.
En los equipos porttiles elegir la mejor curva, a menos que el operador
sea especialista y pueda componer los valores numricos.
En equipos grandes (propios de laboratorios de funcin pulmonar) o
porttiles siempre se imprime la mejor curva, aunque los valores hayan sido
compuestos.
El registro o informe de los datos debe incluir todos los referidos a identidad
y caractersticas antropomtricas del paciente, fecha y lugar de realizacin
del examen, equipo utilizado, valores de referencia y los Lmites Inferiores
de lo Normalidad (LIN) expresados como percentil 5.
Debe incluir adems las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo para
permitir evaluar la calidad de los valores obtenidos.
Los equipos grandes imprimen todas estas variables en una pgina que est
registrada oficialmente por el fabricante, por lo cual no es necesario incluir
el nombre del equipo.
Los equipos porttiles no imprimen el LIN como percentil, por lo cual es
aconsejable hacer una pgina-informe con todas las variables ya sealadas,
anotar en ella los valores numricos y adjuntar el papel con la impresin de
las curvas que entrega el equipo.
Cmo se interpretan los resultados obtenidos?

Finalizada la espirometra y una vez establecidas las maniobras aceptables y
reproducibles, con unas curvas adecuadas, sta deber ser registrada y se
proceder a la interpretacin de los datos obtenidos para luego ser impresos. Los
valores obtenidos se expresan en valores absolutos y en porcentaje del valor
predicho. El lmite de normalidad (LIN) est definido por el percentil 5 de los
valores de referencia utilizados.
A diferencia de otros parmetros biolgicos de inters clnico (urea, glucosa, etc.),
no existe un valor nico de normalidad de las diferentes variables espiromtricas.
Los distintos flujos y volmenes pulmonares varan en funcin del sexo, raza, edad,
talla y peso corporal del sujeto. Por este motivo, un valor nico, valor absoluto de
volumen o flujo, carece de relevancia clnica en muchas circunstancias. Para
solventar este problema, a partir de estudios epidemiolgicos amplios se han
construido ecuaciones de prediccin para los diferentes parmetros espiromtricos
basadas en el sexo, la raza, la edad, la talla y el peso del individuo sano.
Estas ecuaciones de prediccin proporcionan un valor de referencia para individuos
con las mismas caractersticas del paciente a evaluar. Los valores observados en la
espirometra se pueden expresar en forma de porcentaje de dicho valor terico
(valor paciente/valor de referencia x 100). Como se dijo anteriormente, se
consideran patolgicos valores inferiores a los que se establecen como lmite
inferior para individuos sanos. Actualmente en nuestro pas no existen valores
predichos que estn ampliamente consensuados entre todos los neumlogos
pediatras, especialmente entre aquellos que se dedican a la funcin pulmonar.
Desde los aos 80, por recomendacin de Moreno y Oyarzn, se utilizaron los de
Knudson y colaboradores, que en muchos casos, subestiman las alteraciones
obstructivas.
Se cree que esto se debe a que las proporciones corporales de la poblacin
estadounidense en la que estn realizados estos valores, no son comparables con la
de los nios chilenos, los que tienen un tronco ms largo con respecto a las
extremidades inferiores y flujos espiratorios mayores. Es por esta razn que al
utilizar los valores de Knudson como referencia (a partir de los 6 aos),
observamos con frecuencia espirometras con valores sobre lo normal, pero con
respuesta significativa al beta2, siendo esta una de las razones por lo que siempre
se debe evaluar la respuesta broncodilatadora, aunque el resultado sea normal. A
partir de mediados de los 90 se utilizaron ampliamente los de Gutierrez y
colaboradores (a partir de los 5 aos) que tenan el inconveniente de que en
algunos casos sobrestimaban la alteracin restrictiva sin tener el sujeto una buena
razn para ello. Actualmente se est trabajando en el nuevo Consenso de funcin
pulmonar en el nio, lo cual permitir establecer una recomendacin de los
especialistas de que valores de referencia son los ms adecuados para nuestra
poblacin peditrica. Considerando que la patologa peditrica es esencialmente
obstructiva me parece razonable utilizar actualmente los de Gutirrez y

colaboradores.
En el caso de que con estos valores de referencia algn nio presente como
resultado espiromtrico una alteracin restrictiva, sta deber interpretarse en el
contexto del cuadro clnico que los explique razonablemente. Aunque la expresin
de los resultados espiromtricos en forma de porcentaje del valor de referencia es
de incuestionable utilidad clnica, debe tenerse en cuenta que en el seguimiento
ambulatorio del enfermo es muy til y recomendable comparar los valores
absolutos de los diferentes parmetros espiromtricos a lo largo del tiempo. En este
sentido, cabe recordar que el mejor valor de referencia es el del propio paciente.
Hay que considerar siempre que para realizar una adecuada interpretacin de los
resultados obtenidos de la espirometra se debe analizar la calidad del test
considerando el trazado espiromtrico o grfico volumen-tiempo y curva flujovolumen. Los parmetros obtenidos de una maniobra de espiracin forzada
permiten configurar cuatro trastornos principales; a) alteracin ventilatoria
restrictiva; b) alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal; c) alteracin
ventilatoria obstructiva con CVF disminuida y d) alteracin ventilatoria obstructiva
mnima. Junto con establecer el tipo de trastorno se debe determinar la severidad
de estas alteraciones.
a) Limitacin ventilatoria restrictiva: se caracteriza por una disminucin de CVF
y por un VEF1 disminuido proporcionalmente, por lo que la relacin
VEF1/CVF est normal o aumentada. En los casos de limitacin ventilatoria
restrictiva en que exista un cambio significativo de los valores con el aerosol
broncodilatador, debera revisarse cuidadosamente el trazado espiromtrico
buscando errores tcnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia
en el informe del cambio observado.
b) Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal: es aquel trastorno en
que hay una disminucin desproporcionada del VEF1 en relacin a la CVF,
por lo que la relacin VEF1/CVF est baja, es decir, menor del percentil 5 del
valor predicho. La CVF obtenida antes o despus del broncodilatador debe
ser normal para excluir una disminucin del volumen pulmonar. La
disminucin aislada de la relacin VEF1/CVF, con valores normales de VEF1
y CVF, probablemente se debe a obstruccin bronquial leve en un paciente
con volmenes pulmonares grandes pero debe tenerse presente que al
aumentar la edad disminuye la relacin VEF1/CVF y puede constituir un falso
(+), aunque esto ltimo ha disminuido al utilizar el concepto de percentil 5
como LIN.
c) Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida: se caracteriza por
disminucin tanto de la relacin VEF1/CVF como de la CVF, esto ltimo aun
despus de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse
que la espirometra haya sido tcnicamente bien hecha, especialmente
respecto a la duracin del esfuerzo espiratorio. En estos casos sera til
medir la CV lenta que suele ser mayor que la CVF en los pacientes muy
obstructivos. En este tipo de alteracin es necesario complementar el
estudio con volmenes pulmonares (pletismografa, lavado de nitrgeno,
etc.) dado que la CV puede estar reducida por alteraciones restrictivas y
obstructivas (excesivo atrapamiento areo). Hay que recordar que la
presencia de un componente restrictivo en un paciente obstructivo no puede
ser establecida a travs de una espirometra.
d) Alteracin ventilatoria obstructiva mnima: Se define como una disminucin
del FEF25-75 con CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF normales.
Un resumen de lo anterior se muestra en la siguiente tabla.
Cmo se gradan las alteraciones espiromtricas?

Una vez establecido el tipo de alteracin espiromtrica, se debe determinar su
intensidad. La graduacin de las alteraciones es producto de consenso de expertos,
ya que no hay una correlacin exacta entre grado de compromiso espiromtrico y
el deterioro de la capacidad fsica. Sin embargo, consideramos altamente
conveniente que nuestro pas cuente con criterios uniformes para informar este
aspecto de la espirometra, por lo tanto se recomienda utilizar la graduacin de
alteraciones espiromtricas resumidas en la siguiente tabla.
Cmo se evala la respuesta a broncodilatador?
Se debe utilizar salbutamol 4 inhalaciones, separadas unas de otras, de 100

g de inhalador presurizado, a travs de una aerocmara o espaciador de
750 cm3, siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo.
15 minutos despus, repetir las maniobras descritas para capacidad vital
lenta (optativo) y para CVF. Para propsitos de la espirometra se
interpretar como una respuesta broncodilatadora significativa a un cambio
igual o mayor a 12% y 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor basal,
pre-broncodilatador. La estimacin del efecto broncodilatador del FEF2575, por ser ms variable, es ms compleja y requiere ser calculada a isovolumen (similar CVF pre y post broncodilatador). En estas condiciones el
porcentaje de cambio de FEF25-75 debe ser superior al 30% para ser
considerado significativo y slo considerarse si la CVF basal no cambia postbroncodilatador. En los casos con obstruccin leve que normalizan su
espirometra, sin cambios significativos del VEF1 o de la CVF, se debe
informar que se observ normalizacin de la prueba. Se debe consignar en

el informe los casos con espirometra basal normal que tienen cambios
significativos de los ndices espiromtricos post-broncodilatador, as como
aquellos con obstruccin leve y que normalizan la espirometra postbroncodilatador pero no alcanzan cambio significativo de VEF1 o CVF.
Es til la espirometra en la monitorizacin del paciente asmtico?

Con respecto a la monitorizacin del paciente asmtico con espirometra, no hay
una recomendacin formal de la frecuencia de su indicacin, lo que va a depender
del grado de severidad y estabilidad de la enfermedad. Sera conveniente realizar
espirometras con mayor frecuencia en los pacientes que slo perciben los sntomas
de obstruccin cuando estos ya son muy severos. En la literatura se ha logrado
demostrar que la falta de monitorizacin a travs de la espirometra pulmonar
frecuentemente se sobreestima el grado de control del asma, lo que lleva a
tratamientos sub-ptimos. Este hecho no se relacion con la edad ni con la
severidad del asma, pero si con la ausencia de espirometras previas, por lo que los
autores recomiendan realizar siempre que sea posible, una espirometra cada cierto
tiempo (1 ao) al paciente asmtico. La curva flujo-volumen completa debe
solicitarse siempre junto a la primera espirometra del paciente, lo que permite
descartar obstrucciones fijas o variables de la va area alta, las que pueden dar un
cuadro clnico similar al asma pero sin respuesta al tratamiento.
REFERENCIAS
1. Ancic P. Pruebas de funcin pulmonar en Enfermedades respiratorias. Rol del
laboratorio. Editora: P. Ancic. Ed. Ediciones cientficas. 1986
2. American Thoracic Society. Standardisation of spirometry. 1994 Update. Am
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Sanitaria 2000.
MODULO 3

TEST DE PROVOCACIN BRONQUIAL

POR EJERCICIO (TPBE) AL AIRE LIBRE
Homero Puppo G.
Definicin Es una prueba de provocacin bronquial no farmacolgica, que mide la

respuesta de la va area ante un ejercicio de intensidad y caractersticas
preestablecidas.
Representa un sndrome caracterizado por un incremento transitorio de la
resistencia y reactividad de las vas areas luego de 4 a 8 minutos de ejercicio
intenso, que se manifiesta 5-15 minutos despus de finalizado el esfuerzo y que
clnicamente se caracteriza por falta de aire, tos y sibilancias.
Caractersticas del asma inducido por ejercicio
Es ms frecuente en nios y adolescentes que en adultos.

Es uno de los eventos clnicos que ms altera la calidad de vida de un nio
asmtico.
Se relaciona estrechamente con la severidad de la afeccin.
Es poco frecuente en el Asma leve. Casi de regla en el Asma moderado.
En el Asma severo est siempre presente y es muy limitante de la actividad
fsica
Indicaciones
Diagnstico de Asma en nios con cuadro clnico compatible y espirometra

normal
Diagnstico de Asma por Ejercicio
Diagnstico diferencial de tos crnica
Evaluacin de efectividad del tratamiento
En investigacin: evaluacin de nuevas drogas en el tratamiento del Asma
Bronquial
Sensibilidad y Especificidad
La sensibilidad vara en los distintos trabajos publicados debido a los distintos
puntos de corte y a las diferencias de poblaciones estudiadas.
Al tomar poblacin al azar y utilizar como punto de corte una cada del VEF1 de 2
DS de la media de la poblacin normal, se encuentra una sensibilidad promedio
de 56% y una especificidad de 93%
Factores que influyen en desencadenar Asma inducido por Ejercicio
Tipo, duracin e intensidad del ejercicio

Condiciones ambientales
Temperatura y humedad
Contaminacin
poca del ao: alergenos
o Asma atpica
o Asma no controlada
o Nivel de hiperreactividad (severidad)
o Enfermedades respiratorias recientes
o Experiencia del operador
Los factores que determinan la severidad del Asma inducida por ejercicio son:
El grado de ventilacin alcanzada y sostenida durante el ejercicio

El contenido de agua y temperatura del aire inspirado
Se debe tener en cuenta que hay un grupo de la poblacin sana que tambin
presenta broncoespasmo inducido por ejercicio. Es especialmente relevante en
deportistas de elite de pruebas de largo aliento (Marathon, ciclismo de gran
fondo).
Condiciones para realizar TPBE
Dependientes del paciente:

Edad: mayor de 5 aos
No tener contraindicacin para el ejercicio
Estar sano. Anamnesis acuciosa. Auscultacin cuidadosa.
VEF1 basal o PEF > o = 80% del predicho
No realizar ejercicio una hora previa al examen
o Disponer de:
Profesional calificado (con fonendoscopio)
Espirmetro o flujmetro mini-Wright
Oxgeno, b2 en inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador o
aerocmara
Condiciones tcnicas
1. Realizar espirometra o flujometra basal
2. Duracin del ejercicio: 6 8 min. Si el paciente tiene un fitness muy alta es
probable que deba correr 8 minutos.
3. En APS: carrera libre matinal
4. En laboratorio: treadmill con 10 de inclinacin, 5 9 Km/hr T ambiental
20C y humedad ambiental 50%
5. Lograr frecuencia cardiaca de 75 al 90% de la FC mxima correspondiente
para la edad (2/3 del consumo mximo de oxgeno)
6. Clip nasal
Se debe medir y consignar en el informe la temperatura y humedad ambiental

durante el examen, considerando que para favorecer el broncoespasmo, el
contenido absoluto de agua debe ser menor a 10 mg/litro de aire, que equivale
aproximadamente a 50% de humedad relativa y la T ambiental debe oscilar entre
20 - 25C.
El rea bajo la curva favorece la aparicin de broncoespasmo asociado al ejercicio

(tomado de M. Haby y A. Woolcock; Eur Respir J, 1994 7(1):43-9.)
Suspensin de medicamentos para realizar TPBE
Frmacos
Tiempo
8 horas
2 agonistas de accin rpida y Bromuro de Ipratropio
48 horas
2 agonistas accin prolongada

Antihistamnicos
36 horas
Antileucotrienos
24 horas
Cromoglicato y teofilinas
48 horas
(1) No suspender esteroides inhalados a no ser que el mdico lo exprese por

escrito.
El da del examen no se
chocolate. Contraindicaciones
debe
consumir
caf,
t,
bebidas
cola,
VEF1, PEF o VEF1/CVF < 80% predicho o clnica de obstruccin bronquial

Cardiopatas, fundamentalmente arritmias, hipertensin arterial y estenosis
artica
Epilepsia
Incapacidad fsica: enfermedad neuromuscular, ortopdica o malformacin
severa
Insuficiencia respiratoria crnica
Alteracin metablica: diabetes insulino-dependiente mal controlada
Contaminacin atmosfrica: Situacin de preemergencia, sobre 300/ppm
Caractersticas
Respuesta bimodal
Es esperable broncodilatacin durante el ejercicio, a 1-2 min de su inicio
Broncoconstriccin despus del ejercicio, 5 a 15 min despus de finalizado
Respuesta tarda a las 6-12 horas
Interpretacin de los resultados
Se considera positivo cuando existe cada mxima del PEF o VEF1 > al 15%
basal (13% segn Godfrey)
La presencia de sibilancias, tos y estridor debe ser consignada en el informe
Si la prueba tiene valores lmites lo aconsejable es repetirla en un plazo no
mayor a 72 horas
Falsos Positivos
Maniobra
espiratoria
forzada
tcnicamente deficiente en algunas
mediciones.
Obstruccin de la va area superior (disfuncin de cuerdas vocales).
No haber considerado altos ndices de contaminacin.
Mala anamnesis previa. Incompleto examen fsico/torcico previo a
realizacin de la prueba

Falsos Negativos
a. Maniobra espiratoria forzada basal subptima
b. Provocacin insuficiente (condiciones atmosfricas, ritmo de carrera)
c. Uso de medicamentos no informados
ALGORITMO DE APLICACION DEL TEST DE PROVOCACION POR EJERCICIO

Recepcin de indicacin mdica. Medir al nio (a)
Registrar PEF (VEF1) correspondiente a su talla
Examen fsico-torcico para determinar si est apto para realizar el Test. (Si est
sintomtico se debe cambiar hora y/o hablar con mdico tratante)
Ensear tcnica de PEF (VEF1)
Obtener mxima colaboracin para PEF (VEF1) basal (a veces son necesarias ms de 3
medidas)
Explicar al nio en qu consiste el Test.

El paciente debe seguir estrictamente el ritmo de carrera indicado por el operador
Realizar carrera libre mnimo 6-8 min segn capacidad de tolerancia de c/ nio (ritmo
de trote moderado/alto). Incentivar inspiracin bucal
Primera medicin del PEF: 2 min. intra-ejercicio Luego el nio (a) debe seguir
corriendo al menos 4 minutos ms
Consignar temperatura y humedad ambiental en hoja de registro
Detener la carrera al completar 6-8 min totales. Tomar FC y saturacin si est

disponible. Invitar al nio (a) a que camine lento alrededor del circuito. Luego debe
esperar sentado cada una de las mediciones del PEF (VEF1)
Segunda medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 3 min. tras terminar el ejercicio
Tercera medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 5 min. tras terminar el ejercicio
Cuarta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 10 min. tras terminar el ejercicio
Quinta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 15 min. despus de concluido

el ejercicio
Aplicar 200 g de salbutamol
Sexta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 10-15 min. tras aplicacin de
salbutamol. Si el paciente persiste con clnica de obstruccin bronquial consultar con el
mdico
Realizar clculo de ndice de cada e ndice de labilidad. Consignar nivel de

colaboracin. Consignar uso de corticoides inhalados
Copiar Resultado en Cuaderno y/o Archivo de Registro
Bibliografa
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bronchoconstriction. Br J Sports Med 2012;46(6):391-6.
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function testing. Eur Respir J 2005;26:319338.
6. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced Bronchoconstriction:
Pathogenesis. Curr Allergy Asthma Reports 2005;5:116122.
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8. Stensrud T, Berntsena S, Carlsen K. Exercise capacity and exerciseinduced bronchoconstriction in a cold environment. Respir Med
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9. Haby MM, Anderson SD, Peat JK, Mellis CL, Toelle BG, Woolcock
AJ An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in
children: comparison with histamine challenge Eur Respir J 7(1):43-9.

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MODULO 3

MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN

Cules son los principios teraputicos que influyen en el depsito intrapulmonar

Saturometra. Klgo Homero Puppo

American Association for respiratory Care

Linares M, Sanchez I, Corrales R, Daz A, Escobar AM. Pruebas de Funcin

Este mdulo considera las siguientes acciones a realizar:

Ingrese al botn Pruebas.

Al finalizar el mdulo 3 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente.

Actualmente existe un gran consenso en la utilizacin de la va inhalatoria para la

La droga se administra directamente al rgano blanco (los pulmones), con

Estabilidad: es la capacidad de las partculas de permanecer suspendidas sin

Los aerosoles teraputicos (AT) pueden depositarse en virtud de dos fenmenos

La Desviacin Geomtrica Standard (DGS) es una medida de dispersin de masa

Nebulizadores de pequeo volumen: son de 3 tipos, neumticos a chorro

est diseado especficamente para llenado con volmenes mayores o menores. El

A la solucin que queda atrapada en el nebulizador se le denomina volumen

un mayor porcentaje de solucin liberada del total inicialmente incluida en el

La duracin de la nebulizacin vara segn el tipo de nebulizador: por ejemplo para

Inhaladores de dosis medida (IDM): se caracterizan por ser porttiles,

Inhaladores de polvo seco (IPS): son dispositivos porttiles, exentos de

Inhaladores de Dosis Medida en Pediatra

Efecto casi inmediato

Poca variedad de frmacos

Pocos efectos secundarios al usarlo con

Dosis preestablecida en cada puff

Su uso se ve limitado cuando el paciente

Permiten el uso de oxigeno

No porttiles. Requieren fuente de poder

Amplia gama de frmacos

Alto costo y altas dosis iniciales

Tabla 1. Recomendaciones para correcta inhalacin desde un IDM presurizado

Escoger el espaciador a utilizar segn edad y disponibilidad: Mscara facial de volumen

Tabla 2. Recomendaciones para una correcta Nebulizacin (JN)

Utilice nebulizadores calibrados, con dbitos adecuados para el frmaco a emplear

1. Ari A, Restrepo R. Aerosol delivery device selection for spontaneously

MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN

Oxgeno Gaseoso almacenado en cilindros de alta presin:

El oxgeno lquido almacenado en estanques criognicos se transforma en gas a

Los concentradores de oxgeno porttiles son una alternativa que permite el

3.3 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Alto Flujo (Alto Dbito)

3.4 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Bajo Flujo (Bajo Dbito)

La caracterstica fundamental de este sistema es que el flujo total de gas que

Cnula binasal o bigotera: fabricada en material plstico flexible. La

Mascarillas con Bolsa Reservorio: Son mascarillas de oxigenoterapia

4. Sistemas Ahorradores de Oxgeno

Castillo D, Guell R y Casan P. Sistemas de ahorro de oxgeno. Una realidad

Heuer A y Scanlan C. Medical Gas Therapy En Egan's Fundamentals of

MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN

KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRA

El Kinesilogo que se desempea en cuidados respiratorios debe tener un

La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) tiene su origen en los pases anglosajones y

Clsicamente el kinesilogo, integrante del equipo de salud que atiende a pacientes

tiene como principales

Mantener y/o mejorar la permeabilidad de la va area.

La KTR se puede clasificar de acuerdo a:

4. Mejorar la capacidad aerbica y anaerbica

2.- Paciente No Colaborador:

Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones.

Inspirometra de Incentivo: inspiraciones lentas y profundas ejecutadas

Tcnicas de Espiracin Lenta:

Espiracin Lenta Prolongada: Tcnica pasiva de ayuda espiratoria

movimiento y asistiendo la espiracin.