FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

beri pada pilihan:

Rapor
Seni & Olahraga

Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281

Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

Petunjuk:

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan

JALUR PRESTASI

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan

jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir
: .........................................................................................................................................
Jenis Kelamin
: Perempuan
Laki-laki
Status
: Kawin
Tidak Kawin Duda/Janda

5.

Agama

6.

Kewarganegaraan

Islam
Budha
: WNI

7.

Alamat Surat

: .........................................................................................................................................

Katolik
Hindu
WNA

Kristen
Lain-lain

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

8.

Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Propinsi
9. No. Telepon Rumah
10. Alamat E-mail
11. Nama Orang Tua/Wali
Tingkat Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................. No. HP: ...........................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Tidak lulus SD
SD
SLTP
SMA
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Magister Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1.

Nama Sekolah Menengah

: ......................................................................................................................

2.

Alamat Sekolah

: ......................................................................................................................

Kabupaten/Kota

: ......................................................................................................................

Propinsi

: ......................................................................................................................

3.

Jurusan:
Jurusan

Negeri

Swasta

SMA/MA IPA

SMA/MA IPS

SMA/MA Bahasa

SMK Ekonomi

Jurusan

Negeri

Swasta

SMF

Lain-lain
.................................................

SMK Teknik
Jurusan....................................
SMK Ketrampilan
Jurusan....................................

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya

D. Program Studi Yang Dipilih

Fakultas
Keguruan dan
Ilmu Pendidikan

Jenjang

Pilihan I

Bimbingan dan Konseling

S1

Pendidikan Agama Katolik

S1

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S1

Pendidikan Bahasa Inggris

S1

Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia

S1

Pendidikan Sejarah

S1

Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan

Pendidikan Ekonomi

S1

Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan

Pendidikan Akuntansi

S1

Pendidikan Matematika

S1

Pendidikan Fisika

S1

Pendidikan Biologi

S1

Akuntansi

S1

Manajemen

S1

Ekonomi

S1

Sastra Indonesia

S1

Sastra Inggris

S1

Sejarah

S1

Teknik Elektro

S1

Teknik Mesin

S1

Teknik Informatika

S1

Matematika

S1

Farmasi

Farmasi

S1

Psikologi

Psikologi

S1

Ekonomi

Sastra

Sains dan
Teknologi

E.

Program Studi

Pilihan II Pilihan III

Sumber informasi tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata Dharma

Saya mendapat informasi dari (pilihan boleh lebih dari 1)
Pihak yang mengenal USD
Alumni USD
Pameran (Expo) Pendidikan
Website USD (Internet)
Media Massa: Koran, Majalah, Radio, TV
Media Informasi: Baliho, Spanduk, Poster, Brosur
Lain-lain, sebutkan: .................................................................................................................................................................

PERNYATAAN:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( )
Nama dan Tanda Tangan