FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

:Kevina Suwandi

NIM

:11-2016-043

Dr. Pembimbing/Penguji

:dr. Yvone Sp.A

Tanda Tangan
-------------------

No. Rekam Medis : 000-88679

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. R
Tempat / tanggal lahir : Bogor,11-12-2014
Suku bangsa : sunda

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 1 tahun 10 bulan
Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Jl.pangeran asogiri RT 005/005

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

angkat/ tiri/ asuh
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis oleh Ibu Kandung (Ibu M) Tanggal : 13 Oktober 2016 Jam:
08.00
Identitas Orangtua
Nama lengkap : Ibu A
Usia

: 31 tahun

Alamat

: Jl.pangeran asogiri RT 005/005

Keluhan Utama :
Muncul bercak merah sejak 1 hari SMRS

| P a g e1

Keluhan tambahan
Terdapat batuk berdahak,pilek,mata merah dan disertai demam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan sejak empat hari lalu,pasien memiliki keluhan pilek. Ingus
pasien berwarna putih bening. Terdapat batuk berdahak juga.Ibu tidak mengetahui warna
dahak dikarenakan anak tidak dapat mengeluarkan dahak. Saat anak bernafas,terdengar suara
grok-grok. Pasien sesak nafas. Pasien tidak demam.
Sejak tiga hari lalu,timbul demam. Demam naik turun. Ibu pasien tidak mengetahui
suhu pasien. Ibu pasien hanya mengetahui anak demam dengan menggunakana telapak
tangan. Mata pasien juga terlihat merah. Keluhan batuk berdahak dan pilek belum berkurang.
Dua hari lalu,demam belum menurun. Keluhan batuk berdahak dan pilek juga belum
berkurang. Tidak ada keluhan muntah. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil.
Satu hari yang lalu,pasien menjadi demam tinggi dan muncul bercak merah yang
berawal dari bagian wajah lalu menyebar ke seluruh tubuh. Ibu pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke rumah sakit.
Riwayat Kehamilan

Perawatan antenatal : teratur

Penyakit kehamilan : tidak ada

Riwayat Kelahiran (Birth History):

-

Tempat lahir

: Rumah sakit

Penolong persalinan : Dokter

Jenis persalinan

: Spontan per vaginam

Masa gestasi

: Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat badan lahir

: 3200 g

Panjang badan lahir

: 47 cm

Lingkar kepala

: tidak diketahui

APGAR score

: tidak diketahui, bayi menangis kuat saat

dilahirkan
Riwayat Imunisasi:
() BCG 1 kali (usia 2 bulan)
() DPT 3 kali (usia 2,4 bulan)
| P a g e2

() Polio 4 kali ( usia 0,2,4 bulan)

() Hep B 3 kali ( usia 0,1 bulan)
(-) Campak
(-) MMR
Kesimpulan : Imunisasi dasar anak belum lengkap sesuai dengan usia,karena ibu lupa
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu

: ASI sejak lahir hingga umur 6 bulan

Makanan padat

: Dimulai umur 11 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan : Berkurang

Variasi

: Baik

Jumlah

: dua porsi kecil

Frekuensi

: dua kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

-

Pertumbuhan gigi pertama

Psikomotor

: Tidak ingat

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berbicara

: 19 bulan

Membaca dan menulis

: Belum bisa

Gangguan perkembangan mental dan emosi : tidak ada kelainan

Saat ini,pasien sudah bisa tengkurap,duduk dan berdiri. Pasien juga sudah bisa berbicara
sebagian dimengerti. Pasien tidak mengalami keterlambatan perkembangan pada keempat
sektor yaitu personal sosial,motorik kasar,motorik halus dan bahasa.
Gangguan perkembangan mental atau emosi tidak ada.
Kesimpulan : tumbuh kembang anak dalam keadaan normal sesuai usianya.
Penyakit Dahulu
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis
| P a g e3

() Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) PenyakitJantungBawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Keterangan Ayah
Ibu
anak
Riwayat Personal Sosial
Pasien aktif bermain. Pasien tinggal dirumah yang memiliki sedikit ventilasi. Cahaya
sulit masuk ke dalam ruangan. Sebelum pasien demam, pasien memilik riwayat kontak
dengan seseorang yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

| P a g e4

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringatmalam

(-) Lembab

(-) Kuku

(-) Kuning

(-) Sianosis

(+) Makulopapular

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(+) Hiperemis

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut
(+) Koplik spot

Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung&Paru paru)

(+) Sesak napas

(-) Mengi
| P a g e5

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

(-) kencing batu

(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Poliuria
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Anestesi

(-) Otot lemah

(-) Parestesi

(-) Afasia

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata

: Tidak Diketahui

Berat tertinggi kapan

: Tidak Diketahui

Berat badan sekarang

: 12 kg
(+)Tetap

(-) Turun

(-)Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 13-10-2016

jam: 08.05

Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda-tanda vital:
N: 140 x/ menit

RR: 28 x/menit

S: 38,5 C

TD :tidak dilakukan
| P a g e6

Antropometri :
TB: 89 cm

Lingkar kepala : tidak dilakukan

BB: 12 kg

Lingkar dada : tidak dilakukan

Lingkar lengan atas : tidak diketahui

IMT= BB=
(TB)2

12

= 15,18

(0,89)2

BB/Umur

: -2 SD < Z Score < 0 SD (normal)

TB/Umur

: -2 SD < Z Score < 0 SD (normal)

BB/TB

: -1 SD < Z Score < 0 SD (normal)

IMT/Umur

: -1 SD < Z Score < 0 SD (normal)

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak menonjol

Rambut dan kulit kepala

: rambut hitam, distribusi merata, tidak terdapat lesi pd kulit

kepala, tidak ada ketombe dan kutu

Mata

: Konjungtiva hiperemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.

Telinga

: Normotia, tidak ada secret, furunkel pre dan retro aurikuler

dan benda asing. Membrane timpani utuh pada telinga kiri dan
kanan

Hidung

: tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada

tanda

radang,

terdapat

secret

yang

berwarna

jernih,

normosepta
Bibir

: tidak pucat,mukosa bibir kering

Gigi geligi

: tidak terdapat caries dentis dan lubang

Mulut dan Tenggorokan

: T1/T1, uvula letak tengah, tampak hiperemis, tidak ditemukan

coated tongue, terdapat koplik spot

Leher

: Kelenjar getah bening leher dan

kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

| P a g e7

Dinding toraks : warna kulit sawo matang,bentuk toraks normal,simetris,terdapat

makulopapular

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,tidak terdapat retraksi sela iga,ictus cordis
tampak pada linea midclavicula kiri sela iga

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi :

Pulmo : suara napas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.

Cor

: bunyi jantung I - II reguler, tidak ada murmur, tidak ada

gallop.
Abdomen
-

Inspeksi

: bentuk abdomen datar, terdapat lesi kulit berupa makulopapular

eritematous
-

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati,tidak ada

pembesaran limpa atau ginjal,tidak ada benjolan.

-

Perkusi

: tidak dilakukan

Asukultasi

: bising usus normoperistaltik

Anus dan rectum (atas indikasi)

: tidak dilakukan

Genitalia (atas indikasi)

: tidak dilakukan

Anggota gerak
:
- Tonus : normotonus
-

Massa: eutrofi

Kekuatan
+5 +5
+5 +5

Sensoris
+5 +5
+5 +5

Edema
- - -

Sianosis
- - -

| P a g e8

Tulang belakang

: tidak nampak kelainan

Kulit

: warna kulit sawo matang, ditemukan makulopapular

eritematous,suhu febris,kelembapan baik.

PemeriksaanNeurologis (atas indikasi)

Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium

: tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang

: dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada

Rangsang meningeal :kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque Saraf otak I

: tidak dilakukan

Saraf otak II

: tidak dilakukan

Saraf otak III

: tidak dilakukan

Saraf otak IV

: tidak dilakukan

Saraf otak V

: tidak dilakukan

Saraf otak VI

: tidak dilakukan

Saraf otak VII

: tidak dilakukan

Saraf otak VIII

: tidak dilakukan

Saraf otak IX

: tidak dilakukan

Saraf otak X

: tidak dilakukan

Saraf otak XI

: tidak dilakukan

Saraf otak XII

: tidak dilakukan

Uji koordinasi

: tidak dilakukan

REFLEKS : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 13 oktober 2016 pukul 19.05 WIB
Hematologi :
1. Hemoglobin : 11,7g/dl
2. Hematokrit

: 36,2 %
| P a g e9

3. Leukosit

: 6.800 / uL

4. Trombosit

: 232.000 / uL

RINGKASAN ( RESUME ) :
Seorang An.R berusia 1 tahun 10 bulan datang ke rumah sakit bersama ibunya dengan
keluhan muncul bercak merah sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai demam,mata
merah,batuk berdahak dan pilek dengan ingus berwarna jernih. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit ringat,kesadaran compos mentis, nadi normal,suhu
febris,ipnea. Didapatkan lesi kulit berupa makulopapular eritematous yang bermula dari
wajah lalu ke seluruh tubuh. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin dalam
batas normal, hematokrit dalam batas normal,trombosit dalam batas normal dan leukosit
dalam batas normal
DIAGNOSIS KERJA:
1. Morbili
Dasar diagnosis :
-

3C (conjunctivitis,cough,coryza)

Demam mendadak tinggi saat muncul ruam

Ruam berupa makulopapular eritematous

Pemeriksaan fisik : ditemukan koplik spot

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Rubella
Dasar diagnosis :
-

Demam, mata merah

Ruam makulopapular eritematous

Ruam dari wajah ke seluruh tubuh

Yang tidak mendukung :

- pembesaran limfe
2. Roseola
Dasar diagnosis:
-

Demam

Ruam makulopapular

Batuk pilek ringan

| P a g10
e

Yang tidak mendukung:

-

Ruam dimulai dari dada

Demam hilang saat ruam timbul

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
o Sanmol syr 4 x cth 1
o Isoprinosin syr 3 x cth
o Cerini syr 2 x cth
o Ventolin expectorant 3 x cth
o Bedak salisil
Non Medikamentosa:
-

Tirah baring

Edukasi:
-

Mengedukasi pasien bahwa morbili merupakan penyakit menular

Untuk anggota keluarga yang kontak dengan pasien,dapat diberikan vaksin

campak.baksin efektif bila diberikan dalam 3 hari terpapar dengan penderita.

Makan-makanan yang bergizi

PROGNOSIS :
-

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

| P a g11
e