You are on page 1of 9

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tanngan di bawah ini :
Nama

: ERFINAWATI Amd.Keb

Tempat/tanggal Lahir

: Borongtangnga , 19 September 1988

Jenis Kelamin

: PerempuaN

Pendidikan Terakhir

:D.III Kebidanan

Tahun Lulus

: 2012

Tempat Bekerja

: Puskesmas Bontonompo II

Alamat
Bontonompo Kab. Gowa

: Borongtangnga Desa Bulogading, Kec.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja


( SIK ) di Kab. Gowa berdasarakan Menteri Kesehatan RI NO 161 / Menkes / PER/
1/2010, tentang bagian tenaga kesehatan . Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fotocopy ijasah terakhir


Fotocopy kartu anggota IBI
Fotocopy STR/SIB
Surat keterangan pengalaman kerja dari pimpinan
Surat keterangan sehat dari dokter
Rekomendasi dari organisasi profesi
Pas photo ukuran 4x6 ( 2 lembar )
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Bontonompo,16 Februari 2015
Pemohon,

Erfinawati
Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Kepada Yth.


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tanngan di bawah ini :
Nama

: HASRIWAHYUNI ARIEF Amd.Keb

Tempat/tanggal Lahir

: Ujung Pandang, 22 September 1986

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

:D.III Kebidanan

Tahun Lulus

: 2011

Tempat Bekerja

: Puskesmas Bontonompo II

Alamat
Gowa

: Jln. Pendidikan Limbung, Kec. Bajeng Kab.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja


( SIK ) di Kab. Gowa berdasarakan Menteri Kesehatan RI NO 161 / Menkes / PER/
1/2010, tentang bagian tenaga kesehatan . Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Fotocopy ijasah terakhir


Fotocopy kartu anggota IBI
Fotocopy STR/SIB
Surat keterangan pengalaman kerja dari pimpinan
5.
Surat keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Pas photo ukuran 4x6 ( 2 lembar )
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Bontonompo,16 Februari 2015
Pemohon,

HASRIWAHYUNI ARIEF Amd.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK )


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tanngan di bawah ini :
Nama

: ARIANTI Amd.Keb

Tempat/tanggal Lahir

: Takbuakkang , 14 April 1989

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

:D.III Kebidanan

Tahun Lulus

: 2012

Tempat Bekerja

: Puskesmas Bontonompo II

Alamat
Bontonompo Kab. Gowa

: Tabuakkang, Desa Katangka, Kec.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja


( SIK ) di Kab. Gowa berdasarakan Menteri Kesehatan RI NO 161 / Menkes / PER/
1/2010, tentang bagian tenaga kesehatan . Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1. Fotocopy ijasah terakhir
2. Fotocopy kartu anggota IB
Bontonompo, 08
Maret 2015

Kepada
Yth.
Kepala
Ruangan
1.
2.
3.
4.
5.

Perawatan
Ugd
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Lansia
Dan Jiwa
6. Apotek
7. Laboratori
um
8. Kia
9. Gizi
10.Imunisasi
11.P2M

Di Sampaikan kepada seluruh kepala ruangan yang memiliki


Tenaga Sukarela agar memberikan teguran secara Lisan bagi yang
tidak mematuhi aturan yang berlaku di Puskesmas Bontonompo II,
dan bagi yang tidak mematuhinya, maka akan di Pertimbangkan
sebagai Tenaga Sukarela.
Demikian untuk di perhatikan.

Kepala
Puskesmas

Abd. Latif
Skm M.kes
Tembusan :
1. Kadis Kes Kab. Gowa
2. Arsip

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA


NY T DENGAN KASUS PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS
BONTONOMPO II KAB. GOWA

OLEH KELOMPOK II

1.

SALMAWATI
7. AMINA DANGKASIO

2.

AMRIANI

8.

NUREFENDI

3.

RAMLAH

9.

WANGSANTARA

4.

DEWI CICILIAN NANI

10.

WAGIAH SUSANTO

5.

SARTINA

11.

SURYONO

6.

NURHAFNA

CI. LAHAN
INSTITUSI

(ABD.LATIF SKM M.Kes )


)

CI.

NOMOR MEDICAL RECORD


:

NAMA PASIEN
:

TANGGAL LAHIR
:

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN:


1.

2.
..
3.
..
PERNYATAAN PASIEN
Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangi.

Saya telah diberi penjelasan mengenai :


Kondisi,diagnose, dan kemungkinan kesembuhan
penyakit saya.
Usulan tindakan/prosedur/ operasi yang akan
dilakukan terhadap saya.
Nama dokter/perawat yang akan melakukan
tindakan/prosedur/operasi terhadap saya
Manfaat
dan
kekurangan
dari
tindakan/prosedur/operasi
yang
akan
dilakukan,serta alternative terapi lainnya.
Peluang
keberhasilan
dari
tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan.
Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan
proses
penyembuhan
setelah
tindakan/prosedur/operasi dilakukan.
Kemungkinan
yang
terjadi
jika
tindakan/prosedur/operasi tidak dilakukan.
Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta
rencana tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan,dan
telah mendapat penjelasan.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari
tindakan/prosedur/operasi ini.
Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil
merupakan bagian dari tindakan /prosedur/operasi,akan
digunakan untuk diagnose,dan akan disimpan atau dibuang
oleh rumahsakit sesuai prosedur.
Saya mengerti bahwa jika ada keadaanyang mengancam
nyawa
timbul
saat
pelaksanaan
tindakan/prosedur/operasi,maka
saya
akan
mendapat
perlakuan yang diperlukan.
Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah
keputusan saya setiap saat sebelum tindakan/prosedur/operasi
dilaksanakan termasuk setelah menandatangani formulir
ini.saya mengerti bahwa saya harus memberitahu dokter
apabila ini terjadi.
Saya setuju untuk menjalani tindakan/prosedur/operasi ini.
PASIEN
DOKTEROPERATOR/PERAWAT

OPERATOR YANG
DIDELEGASIKAN

Nama dan tanda tangan


Tanda tangan
Tanggal/Jam:
Tanggal/Jam:
ORANG TUA/ WALI :
pasien:

Nama dan

Hubungan dengan

..
..
Nama dan tandatangan
Tanggal/Jam:

SAKSI
PERAWAT I

SAKSI
PERAWAT II

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK )


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tanngan di bawah ini :
Nama

: Risma Dian Sari S.ST

Tempat/tanggal Lahir

: Jannaya, 22 Juni 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

:D.IV Kebidanan

Tahun Lulus

: 2014

Tempat Bekerja

: Puskesmas Bontonompo II

Alamat
Kab. Gowa

: Jannaya Desa Manjapai, Kec. Bontonompo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja


( SIK ) di Kab. Gowa berdasarakan Menteri Kesehatan RI NO 161 / Menkes / PER/
1/2010, tentang bagian tenaga kesehatan . Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fotocopy ijasah terakhir


Fotocopy kartu anggota IBI
Fotocopy STR/SIB
Surat keterangan pengalaman kerja dari pimpinan
Surat keterangan sehat dari dokter
Rekomendasi dari organisasi profesi
Pas photo ukuran 4x6 ( 2 lembar )
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bontonompo,05 Desember 2015
Pemohon,

Risma Dian Sari


S.ST