SESIN ANATOMOCLNICA.

Mujer de 49 aos con artritis reumatoide que presenta cefalea

frontal, nauseas y febrcula vespertina.
Saln de Actos, Mircoles, 19 de noviembre de 2008. 8.30 horas.
Dres: Dr. Francisco Muoz Beamud (M. Interna), Dr. Manuel Guilln Rico (Radiologa) y Dra.
Ana Sara Biedma Martn (A. Patolgica).
Organiza: Francisco Javier Martnez Marcos (M. Interna). Comisin de Docencia HJRJ.
Antecedentes Personales: Mujer de 49 aos con antecedentes de artritis reumatoide
diagnosticada en 1989, habiendo recibido tratamiento hasta 2001 con AINE, esteroides, sales de
oro, salazopirina, cloroquina, metotrexate y leflunomida. En marzo de 2001 cambia a metotrexate
ms infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNFalfa). ltima pauta de tratamiento: deflazacort (7,5
mg), Metotrexate, Diclofenaco e infliximab.
Enfermedad actual: Desde 20 das antes de su ingreso viene aquejando cefalea frontal, nuseas
y febrcula vespertina. Junto a ello ha notado dificultad para recordar algunas palabras.
Exploracin: BEG. T: 37,3C el da del ingreso, luego afebril en todo momento. TA, frecuencia
cardiaca y respiratoria, AC, AR, abdomen, miembros, fondo de ojo, pulsos perifricos, mamas,
tiroides, examen ganglionar, boca-faringe, y examen neurolgico normal. Tan slo se aprecia
lenguaje poco fluente con severa afectacin de la denominacin.
Pruebas complementarias: ECG y RX trax normales. Hemograma: Hb 13,8. 9700 L con 84,5%
de neutrfilos y 8,7% de linfocitos. 428000 plaquetas. Coagulacin: TP y TTPA normales. Glucosa,
urea, creatinina, Na, K, GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina, LDH, Calcio y fsforo normales. VSG 50,
PCR 1,6.
TAC crneo: Hipodensidad extensa intraaxial temporoparietal izquierda. Tras contraste se
aprecia un intenso realce en la regin uncal del lbulo temporal y notable edema vasognico
perifrico en sustancia blanca. Las alteraciones sugieren como primera posibilidad rea de
cerebritis o encefalitis, y menos probable un origen isqumico.
Puncin lumbar: Lquido claro a presin normal, con 44 leucocitos, 90% mononucleares, 10%
PMN, glucosa y protenas normales, xantocroma y gram negativos. Cultivos de bacterias, hongos
y micobacterias negativos. Estudio AP de LCR: exudado inflamatorio mixto de predominio
linfocitario, ausencia de clulas neoplsicas.
EEG: actividad focal de carcter lesivo a expensas de grafoelementos delta de proyeccin
temporal izqda de gran persistencia.
RMN crneo: tumoracin hipercaptante temporal izquierda con extenso edema vasognico
circundante, heterognea, irregular, que no obstante presenta algunos focos ms hipointensos en
DP-T2 centrales (necrosis, fibrosis, hipercelularidad y/o microhemorragia), con estrecha relacin
con el asta temporal, que probablemente presenta infiltracin subependimaria. Compresin del
ventrculo lateral. Podra tratarse de un proceso granulomatoso o una infeccin granulomatosa, sin
descartar una neoplasia de alto grado.
Ecocardiografa: normal. Mantoux negativo en dos ocasiones separadas 7 das.
Evolucin: Se suspendi el tratamiento con metotrexate e infliximab, se disminuy deflazacort a 6
mg/24 h, y se mantuvo diclofenaco. Se realiz tto con aciclovir iv (10 mg/kg/8h iv) durante 12 das,
sin cambios clnicos y sin cambios en una segunda RMN (tamao, edema, aspecto de la lesin)
realizada a los 10 das de la primera. Una segunda puncin lumbar a los 15 das de la primera
evidenci 27 leucocitos, 83% mononucleares, 17% PMN, ADA 3,7, glucosa y protenas normales.
Se practic una prueba diagnstica.