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Captulo

Abordagens por Settings para a


Promoco da Sade: O Movimento
de Cidades Saudveis e a Iniciativa
da Escola Promotora de Sade
I

Fbio Luiz Mialhe


Maria Ceclia Focesi Pelicioni

Introd uo

istoricamente, as intervenes em sade pblica sempre foram organizadas em determinados setiinge', tais corno escolas, centros de sade e locais de trabalho, tradicionalmente considerados corno grandes
estruturas sociais ou matrizes organizacionais provedoras dos canais e mecanismos de influncia para os profissionais e programas de sade alcanarem
determinados grupos populacionais objetivando mudanas comportamentais
individuais (Mullen et al., 1995;Dooris, 2004). Compreendidos desta forma, os
settinge foram e ainda so pensados e utilizados corno locais para se desenvolver programas educativos, com o objetivo de encorajar os indivduos a fazerem
mudanas comportamentais relacionadas sade (Dooris, 2004).
Entretanto, o atual conceito e prtica da abordagem por settings para a
Promoo da Sade (the settings approach**) representa um importante avano
para alm desta perspectiva mecanicista de interveno, que Tones e Green
(2006) referem corno "health education in a setiing", em oposio a "settings
for health approach" (educao em sade em um setting x abordagem de settings
, o termo settings, apesar de amplamente utilizado em documentos e artigos sobre promoo da sade na lngua
inglesa, ainda no apresenta uma traduo consensual para a lngua portuguesa, aparecendo em diversos textos,
documentos oficinais e artigos como ambientes, espaos, entornoe, cenrios, contextos, localidades, locais, lugares. Ao
longo do presente captulo, preferimos manter o termo original em ingls.
'* Vrias terminologias tm sido atualmente utilizadas em relao aos settings, tais como "setiing for healih",
"lhe settings approach","the settings-based approach", "healtn promoting settings"e "healthy settings", referindo-se s
abordagens de promoo da sade orientadas aos diversos settings, reconhecendo que o lugar e o contexto so
importantes determinantes da sade (Dooris et al., 2007).As tradues para a lngua portuguesa tm sido as mais
diversas, como a do documento "Municpios e Comunidades Saudveis. Guia dos prefeitos para promover qualidade
de vida" (OPAS, 2006), no qual a expresso "eening approach" foi traduzida como "abordagens por entornos e
localidades especficas". No presente texto, utilizaremos "abordagem por settinge" para a traduo da expresso.
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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

para a sade), pois o segundo reconhece que os locais e os contextos so importantes determinantes diretos e indiretos da sade e bem-estar dos indivduos.
Dessa forma, a melhoria da sade requer investimentos, comprometimento,
parcerias e a integrao da sade com as culturas, estruturas, processos e rotinas dos settings (Dooris, 2007).

Abordagem por Settings para a Promoo da Sade:


Origem e Desenvolvimento
o conceito de abordagem por settings para a promoo da sade surgiu no
incio dos anos 1980, por meio da estratgia "Sade para Todos", da Organizao Mundial da Sade (Dooris, 2004). Todavia, o termo ficou mais claramente
conhecido na Carta de Ottawa, em 1986, a partir da afirmao:
"A sade consiruida e vivida pelas pessoas dentro dos 'settings' do seu diaa-dia: onde elas aprendem, trabalham, divertem-se e amam" (WHO, 1986).Com essa assero, a carta de Ottawa torna-se a grande impulsionadora do
movimento das abordagens por settings para a Promoo da Sade, rumo a uma
viso mais holstica e socioecolgica do processo sade-doena que reconhece
que a sade no majoritariamente resultado de intervenes do setor sade,
mas sim um produto socioecolgico proveniente de relaes complexas entre
fatores sociais, polticos, econmicos, ambientais, genticos e comportamentais
(Dooris, 1998).Alm disso, a carta estimulou a OMS a priorizar a abordagem por
settings nos seus programas promotores de sade. Sob os auspcios da OMS, a
abordagem desenvolveu-se rapidamente e, desde ento, o termo settings tornouse frequente em seus documentos, referindo-se ao "contexto em que a promoo
de sade acontece" (Tones e Tilford, 2002). Dessa forma, o conceito tem permitido a operacionalizao de todas as estratgias descritas pela carta de Ottawa.
O primeiro e mais conhecido exemplo de abordagem por settings para a
Promoo da Sade foi o movimento das cidades saudveis, iniciado em meados de 1980 na Europa, e que se espalhou rapidamente por todo o mundo.
Subsequente a Ottawa, a III Conferncia Internacional sobre Promoo da
Sade, realizada em junho de 1991, em Sundsvall, Sucia, teve como objetivo
central discutir a importncia e a ampliao dos ambientes favorveis sade'
(supportive enoironments como meio de se prover suporte para aes saudveis. A Declarao de Sundsvall, fruto dessa Conferncia, conclama todos os
povos a se engajarem na promoo de ambientes mais favorveis sade, por
meio de aes voltadas as dimenses fsicas, sociais, espirituais, econmicas e
polticas dos ambientes, as quais devem estar intrinsicamente ligadas em uma
interao dinmica (Brasil, 2001). Considera ainda que isso pode ser feito por
meio do fortalecimento da ao social nos settings para a sade:
I

Abordagens

por Settings

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

__

liA conclamao para a criao de ambientes favorveis sade uma proposta prtica para aes de sade pblica no nvel local, com foco em settings
para a sade que permitam um amplo envolvimento e controle da comunidade (WHO, 1991, p.4)"
Se reconhece que a melhoria no estado de sade dos indivduos ou populaes mais efetiva e eficiente quando se investe em aes fora do setor sade.
Seis anos mais tarde, a Declarao de Jacarta, enfatiza e reitera o comprometimento do movimento de Promoo da Sade para com as abordagens
baseadas em diferentes settings, atestando haver clara evidncia de que:

"settings particulares oferecem oportunidades prticas para a tmplementao de estratgias abrangentes. Estas incluem metrpoles, ilhas, cidades,
municipal idades, comunidades locais, mercados, escolas, o local de trabalho,
e estabelecimentos de cuidados em sade" (WHO, 1997, p.2).
E ainda:

"Settings para a sade representam a base organizacional da infraestrutura


requerida para a sade" (WHO, 1997, p.4).
Ao final dos anos 1990, j havia vrios grupos de pesquisadores e profissionais interessados na iniciativa, utilizando o prefixo "promotor(a) da sade"
ou "saudvel" nO;'3diversos settings, formando projetos e redes de apoio nacionais e internacionais, tais como as escolas promotoras de sade, os hospitais
promotores de sade, os locais de trabalho saudveis, as cidades, ilhas, vilas,
saudveis, entre vrios outros e, em grande parte, sob os auspcios da OMS
(Leger, 1997; Dooris, 2004).
Essa ampla abrangncia e legitimidade abriu caminho para que o termo
"settings for health" fosse incorporado ao documento da OMS intitulado "Glossrio de Promoo da Sade", em 1998, e definido como:

"0 lugar ou contexto social no qual as pessoas engajam-se em atividades


cotidianas e nos quais os fatores ambientais, organizacionais e pessoais
interagem para afetar a sade e o bem estar" (WHO, 1998, p.19).
Alm disso, sobre o termo, o documento atesta que:

"Um setting tambm onde as pessoas ativamente usam e moldam o ambiente e, assim, criam ou resolvem problemas relativos sade. Os setiings podem ser normalmente identificados como tendo limites fsicos, uma
gama de pessoas com papis definidos, e uma estrutura organizacional.
Aes para se promover a sade atravs de diferentes settings podem assumir muitas formas distintas, frequentemente atravs de alguma forma de
desenvolvimento organizacional, incluindo mudanas no ambiente fsico,
na estrutura organizacionat, administrao e gesto. Os settings tambm

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Educao e Promoo

da Sade - Teoria e Prtica

podem ser utilizados para se promover a sade atravs do alcance das pessoas que neles trabalham, ou os utilizam para ter acesso aos servios, e
atravs da interao de diferentes settings com a comunidade em geral.
Exemplos de settings incluem escolas locais de trabalho, hospitais, vilas e
cidades" (WHO, 1998, p.19).
A Carta de Bangkoc, fruto da VI Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada na Tailndia, destaca o papel dos settings no desenvolvimento de estratgias para a promoo da sade e a necessidade de urna ao
poltica integrada:

"Se se deseja avanar no controle dos fatores determinantes da sade, indispensvel um enfoque normativo integrado por parte dos governos e das
organizaes internacionais, assim como o compromisso de se trabalhar
com a com a sociedade civil e o setor privado atravs dos todos os "settings"
(WHO, 2005, pA).
Em outubro de 2009 ocorreu em Nairobi, Qunia, a VII Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade. Urna srie de importantes documentos
de trabalho foi produzida, bem corno a declarao da Conferncia, intitulada
"Nairobi call to action". A abordagem por settings discutida corno importante
estratgia para se promover o empowerment comunitrio no documento de trabalho intitulado Community empowerment with cases studies from the South-East

Asia Region:
"A abordagem por settings uma abordagem integrada que cria o empowerment e a ao em mltiplos setores. A abordagem por settings prov um
'ponto de entrada' e pode ser implementada em micro e macro settings. A
aplicao da abordagem por settings simultaneamente em mltiplos nveis
aumenta o sucesso" (WHO, 2009, p.8).
O documento tambm afirma que a abordagem um importante meio
para se combater as iniquidades em sade:

"a iniciativa dos settings saudveis um mecanismo prtico para se enfrentar os vrios determinantes sociais da sade enquanto prov oportunidades para o empowerment comunitrio" (WHO, 2009, p.21).
E ainda:

liA abordagem de empowerment comunitrio, implcita na abordagem por


settings, apresenta benefcios para alm do setor sade, pois aumenta a
capacidade da comunidade em participar na formulao de polticas pblicas e melhorar a accountability governamental e institucional." (WHO,
2009, pA3).
Verifica-se, portanto, que desde a carta de Ottawa, a abordagem por settings vem sendo discutida e reiterada em conferncias e documentos corno urna

I
f

Ii

Abordagens

por Settinqs para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

...

importante estratgia para situar a prtica da promoo da sade. Implcito


.na estratgia est o reconhecimento de que muitos determinantes da sade
e dos comportamentos humanos so "setting-especficos", ou seja, produto das
caractersticas fsicas, sociais e culturais nas quais os indivduos esto inseridos
(Green et al., 2000)

Implementao da Estratgia
Dooris (2004) compreende que a abordagem por settings tem como base
trs elementos:
a criao de ambientes de vida e de trabalho favorveis sade;
a integrao da sade e de estratgias promotoras de sade no planejamento e estratgico de organizaes, empresas, instituies e nas atividades dirias, ou rotinas dos settings;
integrao de um setting com outros settings e com toda a comunidade,
reconhecendo-se que as pessoas no operam em apenas um setting, e que
um setting apresenta impactos para fora dele mesmo. Assim, visa contribuir para a sade e bem estar geral.
E para que a estratgia seja implementada com uma heterogeneidade
aceitvel, sugere-se que as abordagens por settings devem ser consolidadas em
valores, como participao, equidade e colaborao, e caracterizadas por trs
dimenses interconectadas (Dooris et al., 2007, 2009):

Um modelo ecolgico de promoo da sade


A abordagem por settings baseada em um modelo ecolgico da promoo da sade, na qual a sade determinada por uma interao complexa
entre os fatores ambientais, organizacionais e pessoais. Assim, a abordagem
por settings enfoca as populaes ao invs do indivduo, e a sade e o bemestar das mesmas ao invs da doena, numa viso salutognica (Antonovsky,
1996). Ele tambm representa uma mudana de foco reducionista baseado em
problemas individuais, em fatores de riscos, e em uma abordagem de causalidade linear, para uma viso holstica de sade e bem-estar, determinada pela
complexa interao entre os fatores ambientais, organizacionais e pessoais
dentro do contexto e lugares onde as pessoas vivem suas vidas. Essa perspectiva ecolgica garante que os settings sejam conceitualizados no apenas como
ambientes culturalmente e socialmente definidos no espao e no tempo, mas
tambm como "arenas de interaes sustentveis, com estruturas pr-existentes, po-

lticas, caractersticas, valores institucionais, e comportamentos e sanes formais e


informais" (Green et al., 2000).

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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

Uma perspectiva sistmica


Baseado no modelo ecolgico e construdo a partir da teoria organizacional,
a abordagem compreende os settings como sistemas dinmicos complexos contendo vrias entradas, processos e sadas. Esta perspectiva reconhece a importncia da interligao e do sinergismo entre os diferentes componentes, e reconhece que os settings so tanto sistemas complexos (imprevisveis) quanto sistemas
abertos (interagem com outros settings e com o amplo ambiente onde esto inseridos). Sobre o fato de serem sistemas abertos, os autores afirmam que as questes
de sade no 'respeitam' limites, e uma questo manifesta em um setting pode
ter suas razes em outro setting, como por exemplo, o bullying nas escolas. Alm
disso, importante ter em conta que os microambientes dentro de cada setting
oferecem diferentes experincias a diferentes pessoas em diferentes dias.

Desenvolvimento de abordagens sistmicas integrais


(whole system approach)
Por ltimo, os autores consideram que as abordagens por settings se utilizam de conceitos e prticas de desenvolvimento organizacional e/ou comunitrio para introduzir, gerir e sustentar mudanas no interior dos settings, tendo
sempre em conta as normas, valores e inter-relaes contextuais, aplicando o
pensamento sistmico integral (whole system thinking) de Pratt et aI. (2005).
Compreende, desta forma, que h um determinismo recproco entre ambientes
e comportamentos, havendo a necessidade de se empoderar aqueles inseridos
nos settings para que haja todo um desenvolvimento organizacional e coletivo,
gerando sustentabilidade estratgia. Assim, importante que a abordagem
utilize mltiplas intervenes e programas interconectados para que a sade
seja integrada no mbito da cultura e da rotina diria dos settings, garantindo
condies de vida e ambientes de trabalho que promovam ganhos em sade
e em produtividade, e que esteja engajada em melhorar a sade e o bem-estar
de toda a comunidade. Alguns modelos foram desenvolvidos para ajudar na
operacionalizao da estratgia, entre eles, o de Dooris (2004), que destaca a
necessidade de uma abordagem baseada em valores que combine desenvolvimento e mudanas organizacionais de longo prazo com projetos de alta visibilidade, um compromisso gerencial ou poltico" de cima para baixo" com um
engajamento e empowerment "de baixo para cima", e que as aes sejam dirigidas tanto pelas agendas da sade pblica como das organizaes, ajudando a
divulgar os pontos fortes e estratgicos do setting. A abordagem socioecolgica
e multidisciplinar integral dos sistemas ou Whole System Approach apresentado na figura 2.1, utiliza uma variedade de mtodos e incorpora seis elementos-chaves (Dooris 2004, 2009).

Abordagens

por Settings para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

...

Abordagem integral do sistema (Whole Sistem Approach)


Desenvolvimento
organizacional

Comprometimento

e mudanas

administrativo

administrativas

Agenda institucional

"de cima para

preocupao

baixo"

1'~
Projetos inovadores

poltico e

1'~
de alta

Empoderamento

visibilidade

com os

negcios

1'~

e engajamento

Agenda de promoo

"de baixo para cima"

da

sade

Mtodos
Poltica, mudanas no ambiente,

marketing social, educao dos pares, avaliao do impacto


Valores

Participao,
Fig. 2.1 - Modelo

equidade,

para conceituar

parcerias, empoderamento,

e operacionalizar

a abordagem

por

sustentabilidade

settings

saudveis (adaptado

de Doo-

ris, 2004, 2007, 2009).

o modelo

sustenta-se em princpios e perspectivas construdas a partir da


carta de Ottawa e a Agenda 21 (Dooris, 1998):

Um entendimento holstico e socioecolgico da sade: um modelo holstico,


salutognico e socioecolgico da promoo de sade tem em conta a interao dinmica entre as pessoas e os fatores ambientais mais amplos
que determinam a sade, e reconhece que os settings nos quais as pessoas
vivem, trabalham e se divertem apresentam um papel determinante fundamental para a sua sade.

Foco nas populaes, polticas e ambientes: o foco primrio nas populaes,


em vez dos indivduos, conduz o foco das intervenes na construo de
uma poltica organizacional saudvel para facilitar a criao de ambientes favorveis sade.

Equidade e justia social: um compromisso com a igualdade de oportunidades garante que as organizaes trabalhem pela justia e pela proteo dos direitos humanos e que as intervenes por settings promovam a
equidade na sade.

Sustentabilidade: a sade humana depende da manuteno dos recursos


globais, e, portanto, deve ser assegurado que as instituies realizem prticas ambientalmente e socialmente sustentveis, tendo em conta o amplo
impacto das suas polticas e prticas nas pessoas e ambientes em nveis
locais, nacionais e ambientais.

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Educao e Promoo

da Sade - Teoria e Prtica

Participao da comunidade: a participao da comunidade permite que as


pessoas de todas as partes e todos os nveis de uma comunidade ou uma
organizao se envolvam para articular as suas preocupaes e necessidades, para serem ouvidas, para avaliar suas capacidades e para participar ativamente em todas as fases do processo.

Capacitao e empowerment: indivduos, grupos e comunidades precisam


ser capacitados a ter maior controle sobre suas vidas e a realizar aes
para mudanas.

Cooperao: a construo de efetivas cooperaes interdisciplinares,


terdepartamentais
mtuo.

e interinstitucionais

inpromove inovaes e o suporte

Consenso e mediao: as organizaes e a sociedade em geral so caracterizadas por apresentarem diferentes interesses, e por isso importante mediar as tomadas de decises atravs de meios que priorizem a resoluo
dos conflitos e a construo do consenso, em vez do uso da fora e poder
no processo de mudana.

Advocacia: a capacidade e a responsabilidade

das organizaes para advogarem e expressarem opinies sobre questes relativas sade pblica
devem ser reconhecidas e desenvolvidas.

Settings como sistemas sociais: um setting um sistema social no qual as


pessoas vivem, trabalham, aprendem, amam e se divertem, caracterizado
por uma determinada cultura organizacional, estrutura, funes, normas
e valores, os quais "sade" deve 'entrar' atravs de 'pontos de entrada'
apropriados.

Aes integradoras sustentveis: deve ser garantido

o desenvolvimento
sustentvel das aes por meio de aes integrativas, em vez de aes
aditivas.

Os settings como partes de um ecossistema interdependente: todos os settings


so interconectados, e cada setting um parte distinta, mas no separada
do amplo e interdependente ecossistema.
Se a estratgia acima for adotada por meio de uma extenso de temas
relacionados sade e efetivamente incorporada pelo setting, poder oferecer
um veculo potencialmente valioso e extremamente tangvel no apenas para a
sade das coletividades, mas tambm para a criao de parceiros estratgicos
locais, segundo o autor. Entretanto, importante que a iniciativa trabalhe tanto
"para cima" como "para baixo", influenciando as polticas e prticas organizacionais que podem realmente ajudar a criar ambientes favorveis sade,
fazendo a diferena (Dooris, 2004).

Abordagens

por Settings para a Promoo da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis e a lnlciativa

Desafios Implementao e Avaliao das


Abordagens por Settings para a Promoo da Sade
Para Whitelaw et al. (2001), as atividades de promoo da sade por settings apresentam uma srie de resultados positivos, como o aumento da conscincia sobre questes relacionadas sade, o desenvolvimento de polticas
promotoras de sade, a melhoria dos ambientes estruturais e psicossociais, a
formao de parcerias com mais frequncia e de melhor qualidade, vnculo
entre pessoas, ambientes e comportamentos dentro dos settings, alm de benefcios econmicos.
Entretanto, apesar de proverem importantes estruturas para o planejamento em promoo da sade, aqueles que trabalham com a abordagem enfrentam alguns desafios que muitas vezes tornam problemtica a realizao de
avaliaes mais rigorosas e consistentes, dificultando a gerao de evidncia
de efetividade das intervenes. Portanto, alguns desafios inter-relacionados
devem ser enfrentados.

Necessidade dos profissionais, que trabalham com a


abordagem, possurem maiores esclarecimentos sobre
suas bases terico-conceituais
Desde a carta de Ottawa, o conceito de promoo da sade tem sido interpretado por muitos profissionais como sinnimo de intervenes educativas
e preventivas voltadas a promover mudanas comportamentais individuais.
Nesse contexto, os settings no so considerados uma caracterstica estratgica
ou fundamental da promoo da sade, mas estruturas fsicas e contextuais
que so manipulveis pelos profissionais com a finalidade principal de persuadir os indivduos a mudarem seus comportamentos. As pessoas so definidas
como meras "portadoras de dados estatsticos, em vez de indivduos e coletivos com

tradies, biografias, necessidades, experincias e padres de comportamentos especificos que foram desenvolvidos ao longo do tempo." (Baric, 1993; Wenzel, 1997). Wenzel (1997) afirma que, nesse caso, os programas so omissos ao enfatizarem a
necessidade de uma participao coletiva ativa em cada setting.
Por outro lado, os settings podem ser definidos como domnicos espaciais,
temporais e culturais de interaes face-a-face na vida diria" (Wenzel, 1997) e contextos nos quais as pessoas podem ser o "empoderadas" para apresentarem
maior controle sobre os determinantes de sua sade, sejam eles comportamentais ou ambientais, geralmente associado ao termo "healin promoting settings".
Assim, para Dooris (2007) a "bandeira" da abordagem por settings contempla uma diversidade de entendimentos conceituais e atividades na prtica
diria, tornado dificultosa a construo de um corpo de pesquisa confivel que
/I

0_

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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

permita a comparao dos resultados e a transferncia de conhecimentos de


experincias vivenciadas em um setting para outro.
Em segundo lugar, parece haver uma variao conceitual entre os termos
"healin promotion in setiinge" (promoo de sade nos settings) com "settings approach" (abordagem por settings). Reconhecendo essas variaes conceituais,
Whitelaw et al. (2001) propem uma tipologia representacional da promoo de
sade por settings que distingue as vrias formas de prticas, refletindo diferentes anlises do problema e solues. Assim, existem perspectivas que enfatizam
o agenciamento dos indivduos para o autocuidado em sade, outras que enfatizam o determinismo social e as presses ambientais e defendem uma viso
estruturalista do comportamento humano, e outra que discute a relao entre
ambas, conhecida como a teoria da estruturao, que rejeita a polarizao das
posies, favorecendo a interao entre a perspectiva individual e contextual.
Utilizando esses critrios, os autores identificaram cinco tipos ou modelos
de prticas que geralmente so desenvolvidos nos eettinge:
.
O modelo passivo: o mais conservador. Os problemas e as solues so
dependentes dos comportamentos e aes voluntrias dos indivduos. Os
settings so considerados apenas canais neutros de comunicao que oferecem acesso a grupos definidos da populao e se responsabilizam por criar
circunstncias favorveis (tempo e recursos) para o desenvolvimento de atividades educativas tradicionais focadas no indivduo. Essas so geralmente
realizadas via comunicao de massa e atividades educativas individuais.
Assim, o centro dos problemas e as solues apoi-se exclusivamente na esfera da vontade e dos comportamentos dos indivduos. Para a avaliao das
aes, utilizam-se indicadores tradicionais, como conhecimentos, atitudes e
comportamentos. Este modelo exerce, portanto, um papel passivo e subordinado. Atividades tradicionais de educao em sade desenvolvidas dentro
de escolas e empresas, em que as mesmas provm a oportunidade de acesso
regular das equipes profissionais para ensinarem crianas e adultos a cuidarem de sua sade so um exemplo deste modelo.
O modelo ativo: uma variao do primeiro, em que o principal problema a ser resolvido continua sendo os comportamentos
dos indivduos
(ex.: fumo, dieta, exerccios fsicos), porm compreende-se que tambm
necessria a contribuio do setting para facilitar as mudanas de comportamentos e o alcance dos objetivos. O indivduo considerado restrito
nos seus potenciais de mudana, e os settings so considerados identidades independentes e controlveis, capazes de contribuir como modelo de
comportamentos individuais. O setting , ento, visto como uma entidade
independente
e controlvel que apresenta o potencial de contribuir na
modelao do comportamento individual. As atividades so geralmente

Abordagens

por Settings

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa..

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focadas em alguns tpicos especficos e desenvolvidas via comunicao


de massa ou educao individual, e tambm podem compreender o desenvolvimento de polticas e mudanas estruturais. Por exemplo, para se
~:o::t:;~a~sl:~~~:~v~:sp:~O~~:~l~:~s:;~~e~t~:,
s::!;e; ~~~~~~~~~~1
facilidades (sabonetes, pias, toalhas) para a lavagem das mesmas. Os indica dores so os mesmos do modelo anterior, incorporando uma avaliao mais ampla dos processos nos settngs.
O modelo veculo (vehicle): considera que o problema e a soluo esto dentro do settng e o caminho para mudanas alcanado atravs de
passos incrementais, ou seja, a partir de projetos individuais voltados a
tpicos especficos. A expectativa de que iniciativas de promoo de
sade provenham dos meios apropriados para destacar ou salientar a
necessidade de mudanas mais amplas nos settngs e que as intervenes
e os indivduos sirvam como modelos ou "veculos" para promoverem
mudanas mais amplas nos settngs. Assim, os projetos de promoo da
sade so utilizados como um veculo secundrio para o objetivo primrio, que o amplo desenvolvimento do settng. Para isso, as solues
dos problemas partiro de experincias de aprendizagem baseadas em
projetos individuais. Por exemplo, no caso de projetos de hospitais promotores de sade, aes realizadas a partir de determinados tpicos so
utilizadas para desenvolverem na organizao uma ampla compreenso
dos benefcios de se tornar uma instituio promotora de sade. Portanto, apesar de as atividades continuarem sendo tpico-centradas, apresentam expectativas explcitas de transporem objetivos autocentrados em
mudanas de comportamentos especficos individuais, para mudanas
mais amplas nos settings. As atividades so desenvolvidas via comunicao de massa, por meio da educao individual, alm de um trabalho
complementar no desenvolvimento de polticas e mudanas estruturais
relacionados a tpicos especficos.
O modelo orgnico: o problema atribudo ao sistema como um todo,
e a soluo ser alcanada por meio de processos e prticas dos indivduos que compem a totalidade do setting. Grande nfase dada ao
desenvolvimento dos indivduos e pequenos grupos por toda a organizao, apesar de que, neste caso, ao contrrio do modelo anterior, o
foco da ao tende a ser mais genrico. Baseado na noo da sade como
produto dos fatores psicossociais, favorece a participao tica coletiva
para a resoluo das razes dos problemas. Isso pode se desenvolver por
meio de mecanismos de comunicao organizacional, de representao
e de participao dentro do setting, de treino e de desenvolvimento do

,~I'

1",1 1,
1

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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

quadro de funcionrios que so considerados os representantes gerais


das atividades de promoo da sade. Desse modo, os resultados dessas
atividades no se fazem conhecer apenas por meio de ganhos tangveis
em sade, como, por exemplo, mudanas comportamentais ou ambientais, mas tambm se refletem em um desejo de melhorar todo o "ethos"
ou a cultura dentro do setting. Geralmente desenvolvido por meio de
atividades focadas no fortalecimento da participao coletiva. Indicadores como os nveis de comunicao, participao e desenvolvimento das
pessoas que interagem nos settings, entre outros, podem ser utilizados
para a avaliao das intervenes.
O modelo abrangente: utiliza a noo do setting como uma entidade que
est acima dos indivduos e procura trazer mudanas diretas e significativas
na estrutura e cultura do mesmo, dentro de uma compreenso de que os indivduos so relativamente impotentes em promover mudanas significativas em qualquer nvel. O modelo tende a aceitar uma viso determinista
de que mudanas profundas e duradouras so dependentes de poderosas
foras dentro do setting. Assim, dada nfase implementao de amplas
polticas e estratgias nos settillgs para se alcanar as mudanas necessrias,
com foco nas aes diretas dos tomadores de decises de alto nvel hierrquico, como gestores e polticos. Os indicadores geralmente se baseiam nos
impactos que as aes exerceram sobre as polticas e ambiente.
Segundo Green e Tones (2010), os dois ltimos modelos so claramente
mais pertinentes com a interpretao de uma "ideal" abordagem por settings.
Entretanto, para Whitelaw et al. (2001) as distines entre as atividades desenvolvidas nos cinco tipos de modelos devem ser vistas de forma imprecisa, pois
na prtica elas podem se sobrepor de maneira complementar ou operar consecutivamente para a facilitar a progresso das aes dentro dos settings. Contrariamente a esses autores Dooris (2005) reconhece o perigo de se estabelecer
o que constitui ou no uma abordagem por setting (setting approach), pois essa
varincia conceitual pode causar mais confuso do que esclarecimentos para a
gerao de evidncias das intervenes nos diversos settings.

Ter em mente que os settings so inter-relacionados


A abordagem tem sido criticada por alguns que argumentam que esta fragmenta as aes para promover a sade coletiva. Entretanto, para Dooris (2006)
os settings operam em diferentes nveis, como "bonecas russas", podendo estar
situados um dentro do contexto do outro. Corroborando essa ideia, Galea et al,
(2000)afirma que a anlise dos settings deve ter como premissa o reconhecimento
de que eles coexistem em diferentes nveis hierrquicos. Assim, prope a existncia de settings "elementares" ou pequenos o suficiente para que seus membros se

Abordagens

por Settings

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

..

identifiquem como pertencendo aos mesmos, tendo, portanto, um senso de identidade, com suas peculiaridades sociais, culturais, econmicas e psicossociais. As
escolas, hospitais, centros de sade, prises, boates, locais de trabalho, mercados
e universidades pertenceriam a esse nvel. Por outro lado, estes estariam inseridos dentro de settings "contextuais" mais amplos, como uma cidade ou vila em
particular, que por sua vez se localizaria dentro de uma ilha, dstrito, regio ou
estado, e assim por diante. Do mesmo modo, o conceito "saudvel" proposto
pela Promoo da Sade se adapta a diferentes nveis e extenses.
Portanto, necessrio sempre ter-se em mente que um determinado setting
geralmente faz parte de um todo maior, e se deve buscar melhorar a sinergia
entre eles, com a finalidade de maximizar a capacidade coletiva de influenciar
as polticas em todos os nveis, visando melhorar suas contribuies ao bem-estar das coletividades (Dooris, 2006). Isso pois, segundo Tones e Tilford (2002),
improvvel que abordagem apresente impactos a longo prazo na sade das
populaes at que os diferentes settings apresentem objetivos congruentes e
operem de forma sinrgica.

Mediao de conflitos entre as partes interessadas


Aqueles que trabalham com a promoo da sade geralmente esperam
que a maioria dos cidados, usurios, profissionais da sade, empregados, professores, diretores, gerentes, polticos, entre outros, apoiar e contribuir para
aperfeioar a condio de sade dos indivduos pertencentes ao seu setting. Entretanto, pode no ser o caso, necessitando-se trabalhar com a conciliao dos
diversos interesses dos indivduos, grupos e tomadores de decises dentro dos
settings. Para isso, deve-se ter o cuidado ao fazer alianas com pessoas poderosas com o intento de ganhar acesso aos grupos-alvo, pois isso pode gerar uma
consequncia ambivalente ou mesmo uma situao hostil aos olhos da maioria
(Leger, 1997; Tones e Tilford, 2002).
Outro problema alinhar a proposta da promoo de sade dentro de
relaes de poder e alianas preexistentes nos setting, ou seja, entre os gerentes,
polticos, diretores e os grupos com menor poder, como trabalhadores, usurios e cidados. Assim, parece claro que as relaes de poder devem ser levadas
em conta quando se desenvolve trabalhos em conjunto entre os diferentes settings, como no caso dos municpios saudveis, o qual envolve uma diversidade
de pessoas interessadas de diferentes setores com diferentes graus de poder e
influncia (Dooris, 2009).

Incluso de grupos marginalizados

nas aes

Outro desafio para as aes baseado nos settings refere-se incluso de grupos marginalizados, tais como os desempregados, moradores de rua, imigrantes
ilegais, entre outros, ou seja, settings no tradicionais (Tones e Tilford, 2002).

35

36

Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

Produo de evidncias da efetividade

da estratgia

Segundo Leger (1997):

"A abordagem por settings para a sade tem se mostrado promissora. Entretanto, a retrica e a crena nos seus resultados precederam a evidncia
de sua utilidade. O nosso desafio construir um argumento para utilizar
os settings na promoo da sade e ser mais crtico e menos eufrico sobre
seus resultados. "
Vrios problemas tm sido identificados para se construir uma base de
evidncias convincentes para a estratgia (Dooris, 2005, 2007,):
As formas pelas quais as avaliaes so financiadas so a base da evidncia para a sade pblica e para a promoo da sade, mas geralmente so
focadas em doenas especficas ou intervenes em fatores de risco especficos.
A diversidade de entendimentos sobre o que a promoo da sade baseada nos settings e suas prticas acaba por criar problemas na gerao de
um corpo de pesquisas que permita fazer comparaes e que seja capaz
de ser transferido de uma situao outra.
complexo avaliar as aes de promoo de sade nos settings em termos de uma abordagem ecolgica e da dinmica dos sistemas, pois isso
requer uma anlise no linear que reconhece que h vrias interaes
ocorrendo ao mesmo tempo dentro e entre os settings.
Dessa forma, considerveis desafios para a construo de evidncias da
efetividade dessa estratgia baseadas no modelo ecolgico e em valores fundamentais como participao, equidade e colaborao, esto postos. Entretanto, o foco de ateno no contexto social no qual as intervenes so avaliadas
nos permitir "celebrar a complexidade ao invs de tentarmos control-Ia"
(Colquhoun ,2006).
Como observado, a teoria e a prtica da abordagem por settings tm sido
descritas e debatidas h mais de duas dcadas, e refletem o modelo ecolgico da promoo da sade no qual a sade determinada por uma relao
recproca e complexa entre fatores ambientais, organizacionais e pessoais, e,
portanto, majoritariamente determinada por fatores extrnsecos aos servios
de sade.
Iniciativas baseadas nos conceitos anteriormente apresentados vm revolucionando a gesto pblica de sade e meio ambiente, e comeam a aparecer
sempre relacionadas. Entre essas iniciativas esto o Movimento de Municpios e Cidades Saudveis, a partir do nvel local, e as experincias da Escola
Promotora da Sade ou Escola Saudvel.

Abordagens

o Movimento

por Settings

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa..

dos Municpios Saudveis

A primeira iniciativa voltada criao de settings promotores de sade foi o


projeto das Cidades Saudveis, que rapidamente se expandiu e transformou-se
em um grande movimento global. Inspirado nessa experincia, vrias outras se
sucederam em settings menores, tais como escolas, hospitais, universidades, locais
de trabalho, mercados, prises, entre vrios outros (Hancock, 1993;Dooris, 2009).
Cidade Saudvel, de acordo com a OMS, aquela em que as autoridades
polticas e civis, as instituies e organizaes pblicas e privadas, os proprietrios, os empresrios, os trabalhadores e a sociedade dedicam esforos constantes para melhorar as condies de vida, trabalho e cultura da populao,
estabelecem uma relao harmoniosa com o meio ambiente fsico e natural,
alm de expandirem os recursos comunitrios para melhorar a convivncia,
desenvolver a solidariedade, a cogesto e a democracia (Ferraz 1993).
Segundo Westphal (1997), o termo Cidade Saudvel, vem sendo empregado para:

"expressar uma filosofia de ao, baseada em uma concepo ampla de sade que incorpora alm dos aspectos biolgicos que interferem no processo
sade-doena, os determinantes sociais, econmicos e ambieniais, ou melhor, que ampliam o conceito de sade, para alm da considerao simples
de sade como" ausncia de doena ".
Assim, quando os dirigentes municipais enfatizam a sade (fsica, psicolgica e social) de seus cidados em uma ptica ampliada de qualidade de vida
em acordo com a proposta de Promoo da Sade, referida na Carta de Ottawa, em 1986, uma cidade pode se tornar saudvel.
A estratgia tem, portanto, como base a implantao de polticas pblicas
por meio do fortalecimento das aes comunitrias; uma conscincia da busca
permanente de mais sade e de sua incorporao em todas as decises polticas; e sua localizao no nvel local conduzida pelas autoridades municipais.
So parmetros de uma Cidade Saudvel: um ambiente limpo, seguro e
de alta qualidade; um ecossistema estvel no presente e sustentvel a longo
prazo; uma comunidade forte com laos de suporte mtuo; um alto grau de
participao popular e controle sobre as decises que afetam a vida, a sade
e o bem-estar dos indivduos; a satisfao das necessidades bsicas; o acesso
a uma grande variedade de experincias e recursos com a possibilidade de
mltiplos contatos, interao e comunicao; uma economia diversificada, dinmica e inovadora; uma valorizao da histria e da herana sociocultural da
cidade; um timo nvel de sade pblica expresso por altos nveis de sade
positiva e por baixos nveis de doena e morte, bem como acesso universal a
servios de sade (Mendes 1996).

37

38!

Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

Assim, os princpios desta abordagem volta-se ao desenvolvimento e melhoria de condies de sade e qualidade de vida urbana, pois a sade torna-se
objeto de todas as polticas pblicas locais, revolucionando, portanto, a gesto
pblica, pois institui uma nova ordem de governo baseada na gesto social
informada pela prtica da vigilncia da sade (Mendes 1996).
Desde a Grcia antiga j havia a preocupao com a sade das cidades e
dos seus cidados (Hancock,1993). Mais recentemente, as formas de se assegurar boa sade dentro do contexto urbano tm sido debatidas desde o incio do
sculo XIX,quando vrias cidades europeias e dos Estados Unidos comearam
a aumentar rapidamente, geralmente em funo do processo de industrializao. O saneamento e a sade tornaram-se as principais preocupaes dos governos nos anos 1840 devido a uma ampla difuso de epidemias que ocorreram
nos anos anteriores. Aps as epidemias de gripe e a febre tifoide que eclodiram
em 1837 e 1838, Edwin Chadwick foi solicitado pelo governo ingls a realizar
um inqurito sobre as condies de saneamento. Em seu relatrio, The Sanitary
Conditions of the Labouring Populaiion, publicado em 1842, o autor argumenta
que as doenas estavam diretamente relacionadas s condies de vida e que
havia uma necessidade urgente de reformas de sade pblica.
Em maio de 1843, o governo britnico instituiu a "Comisso de Sade das
Cidades", com a presidncia do Duque de Buccleuch, tendo Edwin Chadwick
como secretrio, com a funo de examinar a sade e as condies sanitrias
dos trabalhadores pobres que se aglomeravam em casebres ou cortios, e de
sugerir propostas para melhorar a salubridade e a segurana de suas moradias,
por meio de regulamentos e leis (Ley, 2000). Do trabalho da comisso, surgiram dois relatrios que enfatizavam os vrios problemas existentes e possveis
solues, tais como a drenagem da gua, a pavimentao e limpeza das ruas,
suprimento de gua para todos. A Comisso ainda recomendou que os Conselhos da cidade deveriam ser empoderados para levantar fundos para adquirir
terras ou propriedades, de modo a ampliar ruas, ptios e becos para melhorar
a ventilao e aumentar a convenincia do trfego geral. Portanto, o trabalho
conduziu formao de uma "ideia sanitria" e a implantao de medidas de
sade pblica. Edwin Chadwick, apesar de ser secretrio, teve muita importncia no sentido de propor vrias recomendaes de medidas para transpor
os obstculos diagnosticados, os quais foram confirmados e adotados pela Comisso (Ley, 2000)
A partir desse trabalho da Comisso de Sade das Cidades, formou-se na
cidade de Exeter, Inglaterra, em 1844, a "Associao da Sade das Cidades"
(Health of Town Associations), liderada por Edwin Chadwick, para deliberar
sobre os achados encontrados, com o objetivo principal de exercer presso sobre o governo para aprovar legislaes, visando melhorar a qualidade da sade pblica. Assim, historicamente considerada uma das primeiras raizes do

Abordagens

por Settings para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

...

conceito de cidades saudveis. A ideia se espalhou rapidamente por outras cidades da Inglaterra, as quais passaram a pressionar os governos para
aplicao das ideias sanitrias como poltica pblica, tendo um grande impacto na sade pblica da Inglaterra em um perodo curto (Hancock, 1993;
1997; Ley, 2000).
Em 1875, Benjamin Ward Richardson, um mdico e sanitarista autoproferido discpulo de Chadwick, antigo presidente da Sociedade Mdica de
Londres, discursou no encontro da Associao de Cincias Sociais em Brighton, Inglaterra. Sua apresentao, intitulada Hygeia: A City of Health, referiu-se a uma descrio detalhada de uma cidade saudvel ideal, e as ideias ali
apresentadas ainda so relevantes nos dias atuais. A viso de Hygeia exerceu
influncia tanto na Inglaterra como nos Estados Unidos, inspirando Ebenezer
Howard e o Movimento da Cidade Jardim nos anos de 1890 (Hancock, 1993;
1997; Ley, 2000).
No final do sculo XIX, o urbanista Ebenezer Howard iniciou o Projeto
Cidade Jardim, na Inglaterra, influenciado pelas ideias do Movimento Sanitrio
e propostas de pensadores que desejavam reverter a misria das comunidades,
recomendando que as cidades mantivessem o ar limpo, o transporte pblico
eficiente, construssem hospitais e instituies para idosos e doentes mentais,
proibissem o consumo de lcool e o tabaco, e adotassem medidas de sade nos
locais de trabalho (Gentile 1999).
Apesar da grande influncia que teve naquele tempo, Howard no teve
muito sucesso na viabilizao de suas ideias por no ter considerado em
suas propostas tcnicas as necessidades da populao envolvida nos seus
projetos. Entretanto, a ideia de melhorar a qualidade das cidades no foi
esquecida.
Ao longo dos anos, foram incorporadas a essa concepo de gesto do
espao pblico prticas mais democrticas de consulta e participao populares, que ajudaram a impulsionar o ressurgirmento dessa estratgia em nvel
local, no incio da dcada de 1970, em Toronto, no Canad, com o nome "Cidade Saudvel". L, o psiquiatra e urbanista da Universidade de Berkeley,
Leonard Duhl, juntamente com Trevor Hancock, mdico consultor de sade
pblica do Departamento de Sade da cidade de Toronto, preocupados com
o impacto progressivo da urbanizao nas condies de sade, como tambm
com o papel dos governos municipais sobre esse processo, elaboraram a proposta das Cidades Saudveis (Ferraz, 1993). Ela foi apresentada em 1984 em
um Seminrio sobre Toronto Saudvel 2000, como parte de uma Conferncia
sobre Polticas Pblicas Saudveis. Em janeiro de 1986, um pequeno grupo de
promotores da sade se encontraram em Copenhagen, no Escritrio Regional
Europeu da OMS, para planejar o projeto de cidades saudveis, liderado pela
Dra. Ilona Kickbush.

39

,
,
I

40

Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

o projeto da OMS teve incio oficialmente em abril de 1986, no I Simpsio sobre Cidades Saudveis, realizado em Lisboa, Portugal, e comeou com'
a participao de onze cidades (Ferraz 1993; Hancock,1993), cristalizando-se
como uma importante estratgia de interveno para a melhoria da qualidade
de vida na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em
Ottawa, Canad, em novembro de 1986.
Em 1988, mais 14 cidades foram selecionadas para participar do projeto
que ganhou ainda mais fora durante a II Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em Adelaide, Austrlia, onde vrios casos sobre
polticas pblicas saudveis em nvel local foram apresentados. Em 1991, como
reconhecimento do impacto da urbanizao na sade das populaes, a OMS
elegeu o tema Sade Urbana para a Assembleia Mundial da Sade. Assim, o enfoque inicial era baseado em uma concepo global e na implementao local,
dando origem ideia hoje to difundida na rea ambiental de "pensar globalmente e agir localmente" (Hancock, 1993).
A estratgia expandiu-se rapidamente em outros continentes e pases e no
VII Simpsio Anual de Cidade Saudvel, realizado em 1992, em Copenhague,
j havia inmeras adeses em muitos pases da Europa, no Canad, nos EUA e
na Austrlia (Hancock 1993; Mendes 1996).
A proposta chegou Amrica Latina e Caribe no incio dos anos 90, junto
com os processos de descentralizao da sade e com a implantao dos Sistemas Locais de Sade (SILOS), impulsionada pela Organizao Panamericana
de Sade - OMS/OPAS e sob a denominao "Municpios Saudveis"?' (Mendes 1996; Akerman, 2002) e atualmente "Municpios e Comunidades Saudveis" (OPAS, 2006). A ideia expandiu-se para toda a Amrica Latina, acumulando uma rica experincia, sendo que no II Congresso Latino-americano de
Municpios e Comunidades Saudveis, ocorrido em Boca DeI Rio, Mxico, em
1997, 18 naes assinaram acordos para criar a Rede Latino-americana de Municpios e Comunidades Saudveis e para construir e fortalecer as redes nacionais, assegurando sua sustentabilidade (OPAS, 2006). A mesma vem sendo desenvolvida em pases como Brasil, Mxico, Cuba, Colmbia, Venezuela, Chile,
**"Segundo Akerman (2002), "No Brasil, a discusso de denominao desses projetos caminha nessa mesma direo, O
termo foi debatido no "l Forum.Brasiteiro de Municpios Saudveis" ocorrido em Sobral, em 1998, A denominao "Cidade
Saudvel" foi eiendida porque "cidade" estaria relacionada a polis, local onde as pessoas assuntem sua condio de cidado,
e pode, alm disso, melhor representar a intensa urbanizao que o pas vive e os novos problemas de sade que adom do
atual estgio de desenvolvimento dos aglomerados humanos, caracterizados najorma de cidades, da vida urbana. J o termo
"Municpio Saudvel" foi defendido por refletir a organizao de grande parte dos aglomerados 110 pas, que contm ncleos
habitacionais cstruturados economicamente na produo rural localizados em torno de um ncleo principal de caractersticas urbanas mais evidentes. O que se observa que ambas as denominaes so utilizadas, e isso tem relao com o perodo
histrico de aproximao das cidades ao ierio. As cidades que foram sensibilizadas pelo govemo canadense a adotar
polticas nesta perspectiva utilizam o termo "Cidades Saudveis", enouanto outras, incentivadas por outros rgos, como
a Organizao Pan-americana de Sade, referem-se ao "Municpio Saudvel". Desta forma, consideram-se as designaes
"Cidades" e "Municpios Saudveis" C0ll10 sinnimos."

Abordagens

por Settings

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

..

Costa Rica, Argentina, Guatemala, Honduras, Peru, Uruguai, Nicargua, entre


outros (OPAS, 2006).
Em 2003, o Escritrio Regional Europeu da OMS lanou o documento
intitulado "Healthy Cities around the world: an overview of the Healthy Cities movement in the six WHO regions" (WHOE, 2003),_em que apresenta
uma viso geral dos projetos para as seis regies do globo. Para a regio da
Amrica Latina e Caribe, vrios projetos foram avaliados e formalmente documentados, como, por exemplo, a Rede Nacional Mexicana de Municpios pela
sade, que apresentava mais de 1.000 municpios participantes. Na poca, dez
pases haviam desenvolvido redes nacionais de municpios saudveis. A rede
regional de municpios e comunidades saudveis tinha sido recentemente reavivada e contava com 16 pases participantes, muitos pases da regio haviam
estabelecido comits intersetoriais locais e nacionais e haviam desenvolvido
planos locais de municpios e comunidades saudveis, e a maioria dos pases
membros da OPAS havia desenvolvido advocacia e materiais educativos.
Na regio do Pacfico Ocidental, o escritrio regional da OMS tem promovido o movimento das "ilhas saudveis" (Galea et al., 2000), e na regio
do sudeste da sia, o escritrio regional da OMS tem apoiado os "distritos
saudveis" como um programa" guarda-chuva" para o desenvolvimento de
projetos em settings menores (WHO, 2002).
Atualmente, so inmeras as iniciativas dos municpios saudveis e h
vrias redes em todas as seis regies do globo onde a OMS possui um escritrio regional, com nfase nas circunstncias e culturas particulares (OPAS,
2006, Dooris, 2009). Na regio europeia, mais de 1.200 cidades participam da
estratgia (Green e Tones, 2010).
Para que a estratgia do municpio saudvel seja implantada e mantida de
forma satisfatria, na busca da melhoria de qualidade de vida da populao,
necessrio que os governos municipais desenvolvam estratgias de gesto voltadas a: implantao de polticas saudveis para os transportes, educao, emprego, habitao e servios de sade, entre outros; buscar o comprometimento
das diferentes polticas setoriais para que introduzam e priorizem a qualidade
de vida em suas agendas locais; um trabalho intersetorial para garantir a eficincia e a eficcia das polticas pblicas no enfrentamento dos problemas complexos da cidade; comprometer-se com a equidade para os grupos humanos
que vivem em situao de excluso social; a construo cotidiana da cidadania
por meio da participao individual e coletiva; criatividade e esprito inovador
para romper a inrcia da cidade convencional, de seus governantes e governados (Mendes 1996).
So tambm condies para o sucesso de um projeto de cidade saudvel
entender a diferena entre a sade e servios de sade; disponibilizar recursos
mnimos para iniciar o projeto; identificar pessoas influentes e formadoras de

42

Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

opinio e envolv-Ias no projeto; trabalhar estruturas administrativas mnimas;


comear por projetos pequenos de fcil execuo, difundir sempre os resultados positivos.

Desafios sua Implantao


A proposta de Cidades Saudveis enfatiza fortemente a ideia de um planejamento sistemtico, continuado e intersetorial. Assim, uma cidade saudvel
procura continuamente colocar em prtica a melhor ia de seu ambiente fsico
e social, utilizando os recursos de sua comunidade, a fim de oferecer aos seus
cidados aptides mtuas em todas as atividades humanas que levem sua
plena realizao (Hancock citado por Keinert 1997).
Nela, todos os atores sociais, governos, ONGs, famlias e indivduos orientam suas aes para transform-Ia em espao de produo social da sade,
construindo uma rede de solidariedade, a fim de melhorar a sua qualidade de
vida.
Para Malik (1977):

"Esse movimento-projeto busca a diminuio da excluso e o resgate da


cidadania (....) quanto menos excluso, menor a probabilidade de marginalidade e de desvio das condies de vida adequadas que contribuem
para a sade dos indivduos e da cidade na qual eles vivem (....) no a
estratgia que levar mudana. Como sempre, sero os indivduos, os
govemantes por eles eleitos e controlados, que viabilizaro ou impediro
os novos rumos
FI.

Assim, cabe ao prefeito o papel de condutor desse processo que deve concentrar
vontade e recursos polticos, institucionais, comunitrios e pessoais para atingir seus
objetivos (Gentile 1999), mas a participao popular condio essencial para
a real efetivao da estratgia. Um municpio comea a ser saudvel quando
suas organizaes locais e seus cidados adquirem o compromisso e iniciam o
processo de melhorar continuamente as condies de sade de todos os seus
habitantes (Yunes 1999).
Entretanto, de acordo com Malik (1997), muitas vezes torna-se difcil definir o papel dos cidados ou dos muncipes a respeito das cidades saudveis,
pois uma primeira abordagem jaz pensar que a cidadania existente ou almejada traz

implcitos direitos e deveres, tanto para os habitantes, quanto para os dirigentes destas
cidades. O que se v, comum ente, que nem sempre os tcnicos e os polticos
envolvidos tm sido sensveis s demandas e necessidades da populao.
Para a autora,

"a ideologia das Cidades Saudveis no deveria ser vista como poltico-partidria, mas, sim, como um conjunto de ideias em juno das quais

Abordagens por Settings para a Promoo da Sade: O Movimento de Cidades Saudveis e a Iniciativa

000

estes grupos de interesses, inicialmente contraditrios, se pressionam mutuamente, ajustam seus objetivos e se dispem a lutar juntos (no um contra o outro, mas afavor das ideias)".
Destaca ainda que muitas vezes coloca-se a questo do confronto entre o poder
municipal e a comunidade, por mais contraditrio que possa parecer, basicamente porque o governo tem durao definida, e a comunidade tem uma insero a longo prazo
no municpio. Torna-se ento muito importante formar lideranas comunitrias
efetivas que difundam as ideias e os projetos e garantam sua continuidade.
Esse fato importante, pois, segundo a OMS, estima que so necessrios
de 3 a 6 anos para a implantao de polticas pblicas saudveis e de 5 a 10
anos para que elas se transformem em ganhos concretos de sade. Essa demora
proveniente do tempo necessrio para a criao da conscincia poltica e para
a superao da tradio burocrtica, do ceticismo da populao e das resistncias corporativas que podero existir (Brasil 1996). A formao de lideranas
pode ser de diferentes tipos e reas de atuao e categorias profissionais, tais
como administradores, tcnicos de todos os campos do conhecimento, representantes de grupos da populao, entre outros.
Para Adriano et al. (2000), em algumas tentativas de implantao da estratgia, os autores citam que a falta de transparncia administrativa, a fragmentao das aes, a tradio no planejamento integrado so fatores que dificultam o processo. Alm disso, o clientelismo poltico e o excesso de formalismo
podem levar a uma postura passiva e desconfiada da populao em relao
estratgia, alm de uma desmobilizao para sua participao efetiva. Ainda, segundo eles, os prefeitos podem aceitar participar da iniciativa com vistas apenas nos recursos financeiros e nos votos que podem capitalizar com as
aes realizadas.
No caso brasileiro, o nmero de municpios desenvolvendo experincias
com a proposta das cidades saudveis at o ano 2000 era muito pequeno e,
segundo, Mota et al. (1998), dezenove municpios haviam discutido e tentado
desenvolver a experincia; entretanto, sete tiveram seus processos interrompidos devido a mudanas no governo municipal, entre eles So Paulo, Santos,
Campinas e Diadema (SP), Cu Azul e Palmeiras (PR) e Itaguara (BA). Na poca, outros 23 municpios apresentavam potencial para integrar o movimento
no pas. As experincias identificadas ainda eram incipientes, apresentam uma
frgil participao da sociedade civil e a tendncia de desaparecer aps mudanas dos gestores.
Desde ento, vrios estudos e documentos vm sendo desenvolvidos por
instituies de ensino e pesquisa, e da OPAS/OMS no Brasil, com a finalidade
de apoiar a implantao e a sustentabilidade da estratgia no pas (OPAS, 2005;
2006). Aliado a isso, centros colaboradores da OPAS/OMS, tais como o Centro
de Estudos, Pesquisa e Documentao em Cidades Saudveis (CEPEDOC), se-

43

44

Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

diado na Faculdade de Sade Pblica - USp, vm colaborando com pesquisas,


capacitaes, intervenes e avaliao de processos, visando apoiar municpios
e comunidades que queiram adotar os princpios do Movimento por Cidades
saudveis na gesto de seus projetos sociais (OPAS, 2010).
Em 2003, foi criada a Rede de Municpios Potencialmente Saudveis, com
o apoio tcnico da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS), da
Universidade Estadual de Campinas e do Instituto de Pesquisas Especiais para
a Sociedade (IPES), e conta com a participao de 40 municpios-membros provenientes de cinco estados (Sperandio, 2003; Sperandio et al., 2004). O objetivo
da rede a construo de polticas pblicas saudveis, promoo da participao social e criao de iniciativas sustentveis nos municpios participantes
(Sperandio, 2003; Sperandio et al., 2004).
Em maio de 2009, o Ministrio da Sade promoveu o I Encontro Nacional
de Redes de Cidades Saudveis (ENRCS), no qual representantes de iniciativas
brasileiras de comunidades e municpios saudveis foram convidados a apresentar os trabalhos desenvolvidos e a discutir a construo nacional da rede e
a ampliao dessas iniciativas no pas (Fenner, 2009). Segundo o autor, atualmente existem no pas trs redes de municpios/cidades saudveis que seguem
diferentes mtodos de abordagem para se alcanar a sade e que demonstraram alcanar bons resultados, entre elas a Rede de Municpios Potencialmente
Saudveis (SP, RJ, PR, MG e AM), a Rede de Comunidades Saudveis (RJ) e a
Rede Pernambucana de Municpios Saudveis (PE). No encontro, os representantes das iniciativas discutiram a necessidade da institucionalizao de um
Frum Brasileiro de Redes de Cidades Saudveis e um grupo de trabalho foi
criado com a finalidade de elaborar uma proposta.
No II ENRCS, em junho de 2010, discutiu-se e aprovou-se a proposta do
grupo de trabalho Cidades Saudveis de institucionalizao do Frum Brasileiro de Redes de Cidades Saudveis e ampliou-se o intercmbio de experincias. O III ENRCS est previsto para ocorrer em novembro de 2011 em Belo
Horizonte, Me.
Percebe-se, portanto, que as experincias com as Cidades Saudveis vm
gradualmente aumentando no pas, fomentadas pelo Ministrio da Sade e
outras instituies. A participao ativa das coletividades neste processo de
vital importncia par~ a sustentabilidade da estratgia e, nesse sentido, concordamos com Yunes (1999) quando afirma:
Uno mbito local a populao que sabe qual a sua necessidade, qual
a prioridade, qual a maneira de participar ... Ns no temos uma receita
para transformao ou criao de um municpio saudvel. Temos um conceito. Se o Municpio tem a preocupao de melhorar a qualidade de vida,
indispensvel a participao de vrios setores e da populao. Ela participa desde o diagnstico, definindo suas prioridades. No s em termos

Abordagens

por Settinqs

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

000

de sade, mas, do que prioridade para ela. Pode ser sade, segurana,
educao, esportes ... A partir da tem incio a implemeniao das aes
pelos setores respectivos, ou seja, o que cabe sade, educao ... e o
que cabe comunidade. Mais uma vez, a populao tem um papel muito
importante o de acompanhar e motivar o processo, por intermdio do
Conselho lniersetorial",
Assim, apesar das bases doutrinrias da proposta das cidades saudveis
serem universais, sua implementao ocorre com diferenas significativas de
um local para outro, pois os determinantes da m qualidade de vida das populaes entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento no so os mesmos,
bem como diferentes estados e cidades de um mesmo pas.

A Escola Promotora

da Sade ou Escola Saudvel

De acordo com a Carta de Ottawa (Brasil, 1986), a sade se cria e se vive no


dia a dia dos centros de ensino, trabalho e lazer. Assim, a educao e a sade
devem fortalecer-se mutuamente, no s no ensino formal, mas, tambm no informal, que pode atuar como uma poderosa fora para promover essas ideias.
A sade o resultado das condies de vida, dos cuidados que cada pessoa
dispensa a si mesmo e aos demais, da capacidade de tomar decises e de controlar a prpria vida e da garantia de que seja oferecida a todos os membros da
sociedade a possibilidade de usufruir um bom estado de sade e de ter acesso
aos servios de sade.
nas idades pr-escolar e escolar que as crianas adquirem as bases de
seu comportamento e conhecimento, o senso de responsabilidade e a capacidade de observar, pensar e agir. A partir desse perodo, a criana adota
hbitos higinicos que duram por toda vida; descobre a potencialidade de
seu corpo e desenvolve habilidades e destrezas para cuidar de sua sade e do
meio ambiente, e colaborar no cuidado de sua famlia e comunidade (Tones,
1979; Grytten et al., 1988). Isso mostra a importncia de elaborar um novo
modelo conceitual que, ampliando a ideia da educao bsica, inclui como
valores fundamentais as noes e habilidades relacionadas com o cuidado da
sade pessoal e o ensino da convivncia harmoniosa, bem como o respeito
aos valores e formas de vida diferentes dos seus.
Durante algum tempo, a educao em sade na escola centrou a sua ao
nas individualidades, tentando mudar comportamentos e atitudes sem, muitas
vezes, levar em contar as inmeras influncias provenientes da realidade na
qual as crianas estavam inseridas (Silva et al., 2009).
Aos poucos, foi-se conscientizando sobre a potencialidade das escolas em
promover a sade das crianas e dos jovens, o que no dependia apenas do ensi-

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Educao e

Prorno

da Sade - Teoria e Prtica

'I

no da sade no currculo. As escolas passaram a ser vistas como potentes locais


para a Promoo e a Educao em Sade e para o desenvolvimento de outras
aes, que podem e devem ser realizadas para proteger e melhorar a sade e o
meio ambiente da comunidade escolar como um todo (Pelicioni, 2000).
A Promoo da Sade no mbito escolar parte de uma viso integral, multidisciplinar do ser humano, que considera as pessoas em seu contexto familiar, comunitrio e social. Procura desenvolver conhecimentos, habilidades e
destrezas para o autocuidado da sade e a preveno das condutas de risco
em todas as oportunidades educativas; fomenta uma anlise crtica e reflexiva
sobre valores, condutas, condies sociais e estilos de vida, buscando fortalecer
tudo aquilo que contribui para a melhoria da sade, da qualidade ambiental
e do desenvolvimento humano. Facilita a participao de todos os integrantes
da comunidade educativa na tomada de decises, colabora na promoo de
relaes socialmente igualitrias entre as pessoas, na construo da cidadania
e democracia, e refora a solidariedade, o esprito de comunidade e os direitos
humanos (OPS, 1996).
O princpio da OMS de pensar globalmente e agir localmente passou tambm a adequar-se Escola Promotora da Sade (EPS),levando adoo de aes
necessrias para a promoo da sade no ambiente escolar, e aes de roteo,
conservao e recuperao do meio ambiente que a circunda, ou seja, do bairro,
da comunidade, da cidade em que ela se localiza, e assim por diante.
A motivao de crianas e jovens pelos temas de sade e meio ambiente
tem se mostrado importante para que o conceito "Escola Promotora" seja implementado de forma a incluir o entorno, e no tratando a sade como uma
mera questo de vontade individual, mas como resultante de um meio ambiente biofsico e psicossocial saudvel.
Cada vez mais tem sido aceito que crianas saudveis aprendem melhor e
que professores saudveis ensinam melhor (Larchick e Chance, 2004; Muirhead et aI., 2006; Blumenshine et aI., 2008) . No entanto, a EPS no pode ser vista
apenas como um sistema muito eficaz para produzir educao, mas como uma
comunidade humana que se preocupa com a sade de todos os seus membros:
professores, alunos e pessoal no docente, incluindo todos que se relacionam
com a comunidade escolar e com a qualidade do meio em que vivem. Desta
forma, todas as escolas podem potencialmente promover a sade e a proteo
do meio ambiente.
A escola saudvel deve, ento, ser entendida como um espao vital gerador de autonomia, participao, crtica e criatividade, para que o escolar tenha
a possibilidade de desenvolver suas potencialidades fsicas, psquicas, cognitivas e sociais (WHOE 1995).
Mediante a criao de condies adequadas para a construo do conhecimento, recreao, convivncia e segurana, e apoiada pela participao da

Abordagens

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para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

000

comunidade educativa poder favorecer a adoo de estilos de vida saudveis


e condutas de proteo ao meio ambiente (Secretaria Distrital da Sade de Santa F de Bogot, 1997). A escola deve contribuir para a formao de cidados
crticos e aptos para lutar pela transformao da sociedade e melhoria das condies de vida de todos.
_
A ideia de uma escola que seja promotora da sade o reconhecimento
implcito de que a educao em sade e a educao ambiental no se fazem
apenas por meio do currculo explcito, parte do programa escolar, mas a
partir de aes pedaggicas e de aes de preveno e promoo da sade,
e de conservao do meio ambiente dirigidas comunidade, bem como pelo
apoio mtuo entre a escola, as famlias e a comunidade, a partir do conceito
ampliado de Educao. No entanto, se o que se ensina no tiver como base
os valores e a prtica diria das escolas ou da comunidade, as mensagens se
enfraquecem e no alcanaro seus objetivos. Para levar a proposta da Escola
Promotora da Sade frente, deve-se dar ateno forma como se ensina e
se participa da vida da escola.
Teoricamente, as Escolas Promotoras da Sade so aquelas que contam
com um edifcio seguro e confortvel, com gua potvel, instalaes sanitrias adequadas e uma atmosfera psicolgica positiva para a aprendizagem; que
possibilitam um desenvolvimento humano saudvel; estimulam relaes humanas construtivas e harmnicas e promovem atitudes positivas, conducentes
sade (OPS, 1998). Na prtica, entretanto, nem sempre isso vem ocorrendo.
Uma parte significativa da funo destas escolas oferecer conhecimentos
e destrezas que promovam o cuidado da prpria sade e ajudem a prevenir
comportamentos de risco e impeam a degradao ambiental. Este enfoque
facilita o trabalho conjunto de todos os integrantes da comunidade educativa,
unidos sob um denominador comum: melhorar a sade e a qualidade de vida
das geraes atuais e futuras. As escolas no podem ser mudadas da noite para
o dia, mas preciso ser constante no trabalho empreendido. As pequenas mudanas vo se somando e, aos poucos, transforma-se em grandes mudanas.
Trs tarefas a serem realizadas so muito importantes e servem de ponto
de partida para o processo (Pelicioni e Torres, 1999).

Desenvolver um plano escolar de educao


sade que inclua:

e promoo da

o desenho de um currculo especial flexvel, de forma que os temas sade e meio ambiente sejam ensinados transversalmente, e respondam s
necessidades especficas dos alunos daquela localidade e faixa etria especfica;

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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

a capacitao dos docentes e demais funcionrios da escola para que se


apropriem dos objetivos, contedos e mtodos da Educao e da Promoo da Sade, e da Educao Ambiental;
o desenvolvimento de um sistema de valores entre os estudantes e seus
familiares, docentes, funcionrios e comunidade onde a Instituio esta
inserida coerente com o conceito de Escola Promotora da Sade, de forma a contribuir para a criao e a execuo e manuteno de polticas
pblicas adequadas.

Estabelecer uma relao estreita com as famlias,


procurando:
consultar os pais ou responsveis sobre assuntos de particular interesse
e relevncia, principalmente aqueles relacionados com as reas de Sade
e Meio Ambiente;
informar sobre as finalidades e objetivos que a escola pretende atingir;
envolver os pais no processo de ensino-aprendizagem de seus filhos, utilizando materiais e estratgias cuidadosamente preparados, que possibilitem o dilogo, assim como a realizao de atividades conjuntas.

Integrar a escola com a comunidade, de modo a:


incluir o pessoal dos servios de sade e de meio ambiente locais no planejamento e na execuo de programas escolares para a Promoo e Educao em Sade e Educao Ambiental, e nas aes preventivas a serem
desenvolvidas a partir da escola;
divulgar o trabalho desenvolvido na escola para a comunidade, contactar
pessoas para troca de experincias;
mobilizar recursos materiais e humanos que existam na comunidade para
que a escola e seus entornos sejam saudveis;
envolver o pessoal no docente, porteiros, merendeiras, agentes comunitrios e lideranas locais nas atividades de capacitao, implantao e
suporte escola promotora de sade.

Aprendizagens Significativas e Transformadoras


A aquisio de contedos relativos sade e ao meio ambiente, o ensino de
procedimentos e a formao de valores so essenciais para preparar os estudantes
para a tomada de decises racionais e efetivas para a manuteno de uma vida
saudvel. Assim, necessrio no apenas oferecer informaes verdadeiras, atuais
e confiveis, mas promover um processo de assimilao dessas informaes.

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da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa

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Qualquer conhecimento ser mais facilmente incorporado se for resultado


de discusses sobre problemas reais vivenciados pelos alunos na comunidade.
Alm disso, quando as questes levantadas so solucionadas pelos prprios
estudantes, por meio de aes por eles sugeridas, permite-se que estes passem
a se responsabilizar e a viver essa experincia de forma mais concreta. Por esta
razo, preciso enfatizar os enfoques de ensino que se baseiem. na participao
dos estudantes como sujeitos ativos da sua aprendizagem, requisito imprescindvel para a construo de conhecimentos significativos e perenes. As tcnicas
preferidas para atingir os objetivos de Promoo da Sade Escolar envolvem as
discusses em grupo, o estudo de caso e projetos de trabalho comunitrio, entre outros, que vo alm do mbito da sala de aula e que implicam necessariamente na integrao da escola com os servios de sade e de meio ambiente.
claro que a informao por si s no leva as pessoas a adotarem estilos
de vida saudveis, a lutar pela melhoria de suas condies de vida e ambientais, ou a modificar prticas que conduzam doena. Por isso mesmo, apesar
de ser um aspecto imprescindvel da Educao, a informao deve ser trabalhada de forma a permitir a promoo de aprendizagens
significativas para
que essas funcionem como agentes de transformao. Nesse sentido, as Escolas
Promotoras da Sade esto preocupadas com a formao de jovens com esprito crtico, capazes de refletir sobre os valores, a situao social e os modos de
vida que favorecem a sade e o desenvolvimento
humano e que mantenham
ntegro o meio ambiente (Pelicioni e Torres 1999).
Assim, o desafio da Educao, tomado a partir dos pressupostos da Escola
Promotora de Sade, , ento, o de propiciar bases para a compreenso da realidade, a fim de que se possa transform-Ia.
Segundo Focesi (1990),
//A funo da escola , principalmente, criar condies para que o escolar
realmente esteja motivado a se educar, colaborando no desenvolvimento de
capacidades que lhe permitam atuar como cidado na luta para a transformao e melhoria de vida". (p.19)
Uma parte essencial desse processo o reconhecimento de que existe uma
grande diversidade de enfoques para tratar os problemas e que necessrio
analisar as circunstncias em que ocorrem e procurar solucion-los de forma
participativa e democrtica.
Esse novo modelo educativo deve alcanar a todos, igualmente, sem excluso de raa, gnero, deficincia fsica ou mental, situao econmica ou localizao geogrfica, procurando reduzir as desigualdades de acesso que existem.
Cada escola uma combinao particular de elementos fsicos, culturais,
emocionais e sociais que lhe outorgam um carter especial e que definem o
processo de ensino-aprendizagem
a ser desenvolvido, determinando
a quali-

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Educao e Promoo da Sade - Teoria e Prtica

dade da educao que se pretende (Pelicioni e Torres 1999). preciso, portanto,


que as escolas elaborem planos de estudo e ao de acordo com as suas necessidades, prioridades e oportunidades concretas, levando em conta as potencialidades existentes.
Alm disso, necessrio que contem com professores capacitados e atentos para promover ambientes saudveis e com servios de apoio adequados,
e que o processo de ensino-aprendizagem ocorra em um ambiente saudvel
e motivador (Pelicioni e Torres 1999). Apesar de a participao dos professores ser fundamental para a implementao satisfatria da estratgia da EPS,
Bicudo-Pereira et aI. (2003) atestam que:
o que se observa que essas propostas ainda so centradas nos alunos, deixando
1/

margem dos processos educativos em sade os professores e os demais sujeitos que


constituem a comunidade escolar. Em alguns documentos, o docente sequer citado;
ele simplesmente no tem lugar. "
E, portanto:

"o professor aparece em um plano meramente operacional, como um parceiro ou como um recurso importante para a oiabilizao, implemeniao e
o desenvolvimento das propostas (...)."
Ou seja, os prprios professores, como populao-alvo, ainda so pouco
abordados nas intervenes e, portanto, ainda no foram descobertos" pelos
demais profissionais da rea da sade como um sujeito ou trabalhador que
possui necessidades especficas e merecem ocupar um lugar melhor definido
nas propostas da EPS.
1/

A Escola Saudvel e os Servios de Sade


A funo das Escolas Promotoras da Sade no se limita aos aspectos preventivos, mas deve tambm estabelecer um sistema de referncia para atendimento de casos, a fazendo alianas com as famlias, a comunidade e o setor
pblico e colocando em prtica, estratgias comuns.
Dessa forma, a Promoo da Sade, no mbito escolar, apresenta trs componentes principais:
a educao em sade na escola com enfoque integral, que procura responder s necessidades dos alunos em cada etapa de seu desenvolvimento, inclui desde a formao da autoestima dos alunos, como a capacidade
de adquirir hbitos higinicos e o estmulo adoo de um modo de vida
saudvel. No se limita transmisso de informaes, mas busca desenvolver conhecimentos, habilidades e destrezas que contribuam para a
adoo de formas de vida mais saudveis;

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por Setiinqs

para a Promoo

da Sade: O Movimento

de Cidades Saudveis

e a Iniciativa...

a criao de entornos saudveis, ambientes fsicos seguros, limpos e estruturalmente apropriados e que assegurem uma atmosfera psicossocial
harmoniosa e estimulante, sem agresses nem violncia verbal, fsica ou
psicolgica. Isto determina o clima emocional e as interaes sociais que
afetam o bem-estar e a produtividade dos estudantes e do pessoal da
comunidade escolar;
a proviso de servios de sade que organizados permitiro o crescimento e o desenvolvimento infantil (OPS 1996; OPS 1998).
Em relao aos ltimos, de acordo com as ideias da Escola Promotora da
Sade (OMS 1997), devero, entre os seus objetivos:
prevenir as enfermidades mais comuns por meio de exames mdicos
constantes;
contribuir para a educao sobre os diversos aspectos que conduzam a
uma vida saudvel e para esclarecer concepes erradas ou supersties
sobre a sade;
prover primeiros socorros e cuidados de emergncia;
promover a sade mental e emocional;
orientar crianas e adolescentes com deficincias fsicas e mentais;
vigiar e ajudar a melhorar o estado nutricional dos alunos;
controlar a imunizao;
assegurar um entorno saudvel;
prevenir doenas sexualmente transmissveis, tabagismo e gravidez precoce,
alcoolismo, drogadio, anorexia e suicdio.
Esses objetivos podero ser alcanados mediante a realizao de aes
preventivas, incluindo orientao nutricional e alimentao suplementar; revises peridicas da sade dos estudantes; de aes de educao em sade
sexual e reprodutiva dirigida aos alunos; cursos de atualizao em educao
ambienta 1 e educao em sade dirigidos a professores e profissionais de sade; integrao entre os profissionais dessas reas para o desenvolvimento de
prticas conjuntas nas escolas; e estabelecimento de um sistema de vigilncia
sanitria, epidemiolgica e ambiental, bem como um sistema de referncia e
contrarreferncia, entre outras.
necessrio compreender a variedade de fatores que podem afetar a sade, o meio ambiente e, consequentemente, a qualidade de vida das pessoas.
Estas devem ser as bases para que a Educao e a Promoo da Sade sejam
colocadas em prtica (Ministrio de Educacin 1995). No Brasil, j existem vrias experincias em curso (Brasil, 2006).
A implementao da iniciativa da Escola Promotora da Sade ou Escola
Saudvel pode contribuir para o estabelecimento de um ambiente saudvel
quando conta com a participao de toda a comunidade escolar e do seu entorno,

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Educao e Promoo

da Sade - Teoria e Prtica

ou seja, profissionais de sade e de educao, professores, estudantes, pais e


lderes comunitrios nos esforos de Promoo da Sade. Assim, importante
o aprimoramento destes para que compreendam a forma pela qual podero
contribuir para a sade e a educao dos estudantes (OMS 1998).
A Escola Promotora da Sade pretende prevenir enfermidades fsicas e
mentais; produzir mais rendimento escolar; fomentar relaes interpessoais
adequadas na comunidade educativa; contribuir para que o ambiente fsico
de trabalho seja ameno e saudvel e reduzir os gastos sociais e econmicos no
sistema educativo. Mas, alm disso, e principalmente a proposta das escolas
promotoras de sade formar geraes de cidados ticos com conhecimentos,
habilidades e destrezas necessrias para promover e cuidar de sua sade, de
sua famlia e comunidade, assim como criar e manter ambientes de vida, de
estudo e de convivncia saudveis (OPS 1996).
Todos esses benefcios podem ser alcanados por qualquer escola por menor que seja, mediante viabilizao de aes que respondam necessidades e
problemas da Instituio e da populao usuria (pais, alunos e equipe escolar)
desde que haja um compromisso real da comunidade educativa nesse sentido.

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