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Desequilibrio Hidroelectroltico

La Deshidratacin es el trmino fisiopatolgico que se le debera dar al proceso agudo en


el que slo se pierden lquidos; pero como ella siempre va a acompaada de prdida de
electrolitos, en la clnica el trmino slo para prdida de agua no existe, sino que es un
desequilibrio hidroelectroltico.
Concepto DESHIDRATACIN: Prdida aguda de agua y electrolitos
El desequilibrio hidroelectroltico es diferente dependiendo del grupo etario:

Son ms graves y tienen mayor tasa de mortalidad mientras ms pequeo sea el


nio. Se van a complicar ms rpido y los mecanismos que podran ayudarlo estn
inmaduros a esa edad. Comparativamente vemos que mientras la mortalidad en el
preescolar es de 0,1 por cada 1000, en un lactante es de 3,6 por cada 100.

El contenido de agua que hay en el lactante es mayor que el contenido de agua que
hay en el espacio extracelular en el preescolar. Esto es importante porque es el
espacio extracelular es el que cede el agua al momento de la deshidratacin.

Los lactantes poseen mayor cantidad de tejido celular subcutneo o adiposo (el cual
es como una esponja, almacena mucha agua) y menor de tejido muscular, y es a partir
de los 2 aos de edad cuando empieza a aumentar el tejido muscular y a disminuir el
tejido adiposo. Este tejido adiposo as como tiene gran capacidad de almacenamiento
de agua, tambin puede cederla o perderla fcilmente y deshidratarlo. El lactante
pierde mayor cantidad de agua, ms rpido y fcil que un nio ms grande.

Cuando tratamos de evitar el proceso de deshidratacin, le damos mayor cantidad


lquidos a los nios. El lactante tiene un estomago que es sumamente pequeo
que durante los primeros meses de vida se encuentra acostado sobre el diafragma y
esto le deja almacenar muy poca cantidad de liquido y es alrededor de los 6 meses al
ao cuando empieza a rotar para levantarse y pasar al estomago que nosotros
conocemos del adulto. As que por ms que se quiera administrar gran cantidad de
lquido, su estomago no est en capacidad de almacenarlo todo.

Caractersticas fisiolgicas del espacio transcelular: para separar un espacio y otro hay
membranas, las membranas estn formadas por clulas que se unen, en el adulto
esas clulas estn completamente pegadas unas de otras y forman una membrana, no
dejan pasar. En el nio se estn uniendo, entonces es como virtual, est all pero hay
muchos espacios por los que pueden pasar entre las uniones de clula y clula, esto
hace que el espacio transcelular sea una espacio por el que los liquidos pasan para un
lado y otro, se regresan dependiendo de la concentracin de Sodio. Esa facilidad que
tiene el espacio transcelular del lactante de ceder lquido tambin facilita el
proceso de deshidratacin.

La produccin de calor es mayor en el lactante, su centro termorregulador es


inmaduro hasta los 5 aos de edad, por lo cual reflejan la temperatura del medio
ambiente.
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Tabla: a medida que el nio se va haciendo ms grande la composicin del


lquido extracelular va disminuyendo (CEC); desde el primer da tena casi
44 cc en el espacio extracelular, mientas ms pequeo mayor cantidad de
lquido puede perder. El lquido Total se mantiene relativamente constante
(Total), as que la variacin del lquido extracelular no es que disminuye en
s, sino que ocurre una redistribucin cuando existe una verdadera funcin
de membrana transcelular (de barrera) por lo cual va a aumentar el
intracelular. Tambin podemos ver que las barreras no forman barreras como
tal, que dejan espacios permeables que permiten que todos estos espacios
tengan un intercambio de lquido constante, que adems de hacer que
pierda ms lquido, puede extraer lquido del intracelular (CIC) para seguir
perdiendo aun ms lquido. Hace que el desequilibrio a patologas como la
acidosis metablica, que es la principal complicacin de los
desequilibrios hidroelectrolticos y que lleva en la mayora de los casos a
la muerte al paciente.
CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN DE ACUERDO AL GRUPO ETARIO:
LACTANTE

PRE-ESCOLAR

Leve: < 5%

Leve: <3%

Moderada: 6-9%

Moderada: 4-7%

Grave: >10%

Grave: >8%

RGANOS REGULADORES
Son los mismos responsables de que se mantenga el equilibrio hdrico tanto en el nio
como en el adulto, y los 3 tienen el mismo peso e importancia a la hora de conservar este
lquido. Sin embargo, su funcin no se cumple totalmente en el lactante, porque el
intestino tiene las clulas separadas por lo que deja filtrar el lquido y se pierde mucho
antes de absorberse; adems est en la etapa en que se le estn presentando o
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introduciendo nuevos alimentos (ablactacin a partir del 6 mes) por lo que pueden
producir reacciones adversas o alrgicas y llevar a procesos diarreicos, que van a facilitar
la deshidratacin. En la introduccin de cada nuevo alimento se corre riesgo que se
presente una diarrea. Por lo cual se recomiendo hacerlo uno por uno de modo que se
pueda controlar la magnitud de lo que l no tolera. Las enfermedades diarreicas agudas
son la primera causa de deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico en la edad
peditrica, an ms frecuentes y graves en los menores de 1 ao, puede llevar
incluso a la muerte.
Estos rganos funcionan al mantener la homeostasis, para evitar que se pierda el lquido.
1)
Rin: filtra toda la sangre que hay en nuestro organismo, 25% de todo el flujo que
hay en nuestro cuerpo pasa por el rin cada minuto para ser filtrado, es decir, que este
se encarga de filtrar toda la sangre y lo hace en menos de una hora. Entonces cuando el
rin capta que ese lquido que se est filtrando se est concentrando demasiado, tiene
osmorreceptores y barorreceptores que determinan que necesitamos lquido porque lo
que se est filtrando est muy concentrado y eso se traduce como deshidratacin, se la
da la orden al rin, de modo que la hormona antidiurtica empieza trabajar y se va a
regular la cantidad de lquido que sale por esa va. Tambin avisa al cerebro y al intestino
que necesitamos agua.
2)
Intestino: empieza a absorber mayor cantidad de agua y va a perder menos en la
formacin de las heces, para ahorrarla y que el organismo pueda mantener el equilibrio
hdrico.
3)
Cerebro: llega la seal de que necesitamos agua, a nivel del hipotlamo, al
individuo pues le da el deseo de ingerir agua,
Ocurre el mismo mecanismo en adultos y nios. Pero a pesar que estos mecanismos
estn presentes en el nio pequeo, es la parte final la cual falla, porque en el lactante
funcionan todos los rganos pero no puede hablar para decir que tiene sed o no pararse a
buscar agua por s mismo. Entonces no puede ejecutar una accin que contrarreste
su sed por las limitaciones de su edad.
Cuando uno de estos 3
rganos est afectado, la
deshidratacin se da ms
rpido. Por ejemplo, cuando
el nio tiene diarrea, est
afectado
el
intestino
y
posteriormente
si
sta
contina se afecta al cerebro,
se altera el estado de
conciencia y se empieza a
deshidratar la clula cerebral.

BALANCE HDRICO
Es una relacin aritmtica quien se establece entre los ingresos y los egresos, donde
restamos lo que eliminamos y se suma lo que se ingiere, es decir, sumamos todo lo que el
nio come por va oral, todo lo que sale del metabolismo a travs de la composicin de los
alimentos, todo lo que se administra por va intravenosa cuando se est rehidratando y se
le resta todas las prdidas ya sean las normales como la orina, por heces, prdidas
insensibles, respiracin y transpiracin, como las que ocurren por cualquier estado de
enfermedad en el nio.
Por ejemplo cuando los neonatos tienen dificultad respiratoria tienen gran prdida de
liquido, cuando estn ictricos y se pone una lmpara de fototerapia, pierden gran
cantidad de lquido por su efecto, as como cuando son prematuros y se colocan en
incubadora, por el calor que sta genera.
Este balante normalmente nos va a dar entre neutro y levemente positivo, es decir
hasta +1. Cuando es negativo, se pierde mayor cantidad de lquido que la que entrando
al organismo y eso es lo que lleva al proceso hidroelectroltico.

Las necesidades de agua en el nio cambian a medida que este va creciendo. En el


lactante las necesidades hdricas diarias son de 100 a 130 ml/kg/da, dependiendo de si
tiene o no dificultad respiratoria; mientras mayor es la cantidad de prdidas, se utiliza
el lmite ms alto (130).
Cuando llega a la edad preescolar y escolar, que son ms grandes. Ya las necesidades
no son por Kg sino por m2 de superficie corporal en el da, entonces las necesidades son
de 1000 a 1600 cc y en el adulto es de 1700 a 2700 ml por 24 (ya no es m 2). Las
necesidades mayores son en el adulto.
El que tiene ms perdida, que se deshidrata ms rpido y el que pierde de agua del
extracelular, es decir, el lactante, es el que menos repone a lo largo del da es un
estado normal. Si va acompaado de un proceso diarreico o de vmitos agudo, donde
estn aumentadas las prdidas, eso va a llevar al desequilibrio hidroelectroltico.
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CAUSAS DE DESHIDRATACIN:
Dependen de la edad, y las podemos agrupar como: poca ingesta, alteraciones en el
metabolismo y exceso de prdidas.
Poca Ingesta: afecta mayormente a los lactantes, porque el nio tiene una manera
muy especial o temperamental de manejar el estado de nimo, sed y apetito, por
ejemplo por lo ms mnimo, si estn bravos, enfermos, si no le gusta la comida, tienen
fiebre, quieren manipular voluntariamente a los cuidadores para conseguir algo, ellos
ya no quieren comer, entonces son ms susceptibles a dejar de ingerir las cantidades
que requieren de agua, no tiene esa capacidad de darse cuenta que si no comen se
van a morir de hambre; esto lo vamos superando con los aos, nos vamos adaptando
y sopesando las situaciones, evaluando que es mejor o peor. Adems que no tienen
la capacidad an para hablar y pedir agua o ir por ellos mismos a buscarla y ser
quienes determinen la ingesta. Puede pasar a ser subclnico, porque la prdida puede
resultar mayor de electrolticos y de lquido, estar aptico, apagado, acostadito todo el
da, pudindose pensar que sigue molesto o triste, que es un estado de nimo.

Alteraciones en el Metabolismo: A medida que va creciendo, va disminuyendo su


velocidad a medida que se aumenta en edad. Las variaciones en el peso dependen
ms de la ingesta en el adulto que en el nio. Ese enlentecimiento del metabolismo
hace que esa cantidad de lquido que el aportaba al principio se vaya haciendo cada
vez menor porque va disminuyendo al velocidad a la que va digiriendo los alimentos.

Exceso de Prdidas: Es la primera causa porque aqu contemplamos la


enfermedad diarreica aguda. Tambin estn los vmitos que son muy frecuentes en
la edad peditrica, sobre todo mientras ms pequeo sea el nio; cuando vimos tos en
respiratorio, se explico que la acumulacin de secreciones como no puede ser
expulsada porque no hay madurez del reflejo de la expectoracin, se va acumulando y
va a darse como una tos emetizante en respuesta y llevar a una mayor prdida de
liquido. Hay diarreas que son peores que otras, porque las prdidas de electrolitos son
mayores que las que se dan en otros casos, el principal de los electrolitos que
perdemos durante las evacuaciones es el sodio, el cual es el elemento ms importante
para mantener la tonicidad y la osmolaridad del plasma, que es lo que mantiene el
lquido dentro del espacio intravascular (frmula de la osmolaridad).
El clera es una enfermedad diarreica aguda donde hay evacuaciones lquidas
abundantes, frecuentes, en agua de arroz, con alto contenido de agua y de electrolitos.

Se comparan las prdidas de Sodio


entre una enfermedad no colrica
cualquiera (rotavirus por ejemplo) y la
colrica; el potasio no vara mucho, el
Cloro vara en la misma proporcin del
Sodio porque recordemos que lo
expulsamos en forma de Cloruro de
Sodio, por lo tanto van juntos a la hora
de la prdida. Esto nos lleva a que haya
mayor prdida de Bicarbonato en la
Colrica y por lo tanto mayor deshidratacin, mayor acidosis, mayor complicacin y
por ende mayor tasa de mortalidad. Afortunadamente no es frecuente en Venezuela. De
aparecer, slo se debe hidratar, porque es un proceso autolimitado con la primera dosis
de antibitico ya va a prcticamente desaparecer, pero si no se reponen estas prdidas,
no se va a recuperar y puede morir.
Los que mantienen la tonicidad de la sangre son: el sodio, la glucosa, la urea y en poca
proporcin el potasio. Es tal la importancia del Sodio que hasta el nombre de la
deshidratacin se le atribuye.
Osmolaridad Sangunea = 2 [Na+K] + glucosa/18 + urea/2,8
TIPOS DE DESHIDRATACION segn la prdida de Sodio:

Hipotnica o hiponatrmica: se pierde mayor cantidad de sodio que de agua, por lo


tanto en el lquido intravascular queda baja al concentracin de sodio

Isotnica o isonatrmica: prdida de igual cantidad de sodio que de agua

Hipertnica o hipernatrmica: cuando pierde menor cantidad de sodio que de agua,


por lo tanto el sodio en el plasma es mayor que lo que hay normalmente, por lo tanto
se van a dar menos signos de deshidratacin perifrica, porque queda mucho sodio en
el espacio intravascular, el cual va a mantener el lquido en ese espacio, lo hace
quitando a las dems clulas del cuerpo (cerebrales, intestino, etc.). Esto nos lleva a
consideraciones especiales a la hora de rehidratar al paciente; el sodio es muy vido
en arrastrar con el lquido, si se le da lquido a altas velocidades cuando se lo est
rehidratando, las otras clulas que estn deshidratadas lo van a absorber primero que
ese espacio, y van a producir un edema cerebral. Ejemplo: un nio diabtico que est
en cetoacidosis.

Hay que determinar la causa de la deshidratacin para poder clasificarla. Por clnica se
debe saber, porque no se puede esperar todo el tiempo que requiere esperar para la
entrega de los resultados de laboratorio.
GRADOS DE DESHIDRATACIN:
Son diferentes si hablamos de un lactante, de un preescolar o un nio ms grande,
cambia entre ellos el % de lquido que se pierde de agua corporal.
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Grado Deshidrat./ Grupo Etario


Leve
Moderada
Severa o Grave

Lactante
<5%
6-9%
>10%

Preescolar o Mayor
<3%
3-5 %
>6%

Las prdidas son mayores mientras menor sea el nio, porque tiene ms espacio para
perder.
DIAGNSTICO:
1.- Interrogatorio: debemos interrogar a las personas que cuidan al nio, dependemos de
terceras personas; as como hay familias o madres que son sumamente detallistas,
quizs en exceso, como el otro extremo que no aporta absolutamente ninguna
informacin. En caso de ser datos demasiado ambiguos los recogidos en la anamnesis,
es preferible confiar en la evaluacin que uno mismo ejecutara. Se debe interrogar por el
funcionamiento de cada uno de los rganos reguladores del equilibrio hdrico, por
ejemplo:
Intestino: vmitos, diarrea y cmo es, desde cundo la tiene, cuntas veces al da
defeca;
Rin: cmo est orinando, cmo est el paal, cuntas veces lo ha cambiado, si
est empapado;
Cerebro: est pidiendo ms lquido, si cuando se le da el tetero lo toma con avidez,
si est tomando ms agua de lo normal, y se comprueba al observar que cuando
se le da el suero oral que tiene mal sabor al nio, este lo ingiere con avidez por el
estado de deshidratacin que presenta; ya al irse corrigiendo el cuadro el nio va
rechazando el suero, no se lo quiere tomar porque como ya no tiene tanta sed pues
se va dando cuenta de que sabe mal (es muy salado).
2.- Examen fsico: Afortunadamente mientras ms pequeo, ms florida ser la clnica y
ms fcil llegar al diagnstico. Se debe seguir un orden cfalo-caudal. Se buscan signos
de deshidratacin como:
Fontanela deprimida (si an permanece permeable)
Ojos hundidos, que no es hunden realmente sino que el parpado est formado de
tejido celular subcutneo y ya vimos que l cede rpidamente lquido, de modo
que se ve ms pegado hacia el hueso y eso da esa falsa impresin.
Llanto sin lgrimas
Mucosas secas
Saliva espesa o escasa
Boca seca
Turgor de la Piel: si est disminuido o no, cuando el turgor ha disminuido mucho se
forma lo que llamamos el signo del pliegue, que lo exploramos cuando tomamos
la piel entre los dedos ndice y pulgar (sin pellizcar), puede ser en el dorso de la
mano o en la piel del abdomen y se suelta, observando si regresa a su posicin
normal y en cuanto tiempo. Por otro lado el signo del trapo mojado, es donde el
pliegue de piel que tomamos simplemente no retorna a su posicin normal, se
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queda all y para regresar a la normalidad debe estirarla el explorador, y es un


signo de deshidratacin severa.
Tiempo que tarda en regresar a
su posicin original
Inmediatamente
>3 segundos
4-5 segundos
>5 segundos
No lo hace espontneamente

Signo de Pliegue

Llenado capilar
mayor
de
3
+
segundos
++
Toque
del
+++
estado
de
Signo del trapo mojado
conciencia: es
el signo ms grave o severo de deshidratacin. El corazn y cerebro son los
rganos ms importantes y en un estado de deshidratacin, se le quita la irrigacin
a todos los dems rganos con tal de mantener en funcionamiento estos. Cuando
hay toque del estado de conciencia quiere decir que ya se perdi todo el lquido
que se poda perder, ya no pudo el cuerpo defender ms las clulas cerebrales del
proceso de deshidratacin. Determinar la diferencia entre un estado moderado a
grave, con mayor peso que los dems sntomas. Hay muchos procesos de
deshidratacin que pueden hacer slo eso sin afectar al resto del cuerpo y no es
una deshidratacin severa, que ocurre en: ingesta de txicos (afectan
directamente el edo. de conciencia), o en un paciente desnutrido, que ya tiene de
base todos los paraclnicos bajos, Hb, Electrolitos, Albminas, protenas totales
bajas, y una pequea baja adicional, va a ser de mayo dimensin el efecto que
cause.
Signos vitales: un nio deshidratado puede presentar en una primera respuesta
taquicardia, taquifigmia, hipertensin, y en una segunda respuesta cuando ya se
cansan los mecanismos de compensacin, suceden la bradicardia, bradifigmia,
hipotensin y el pulso se hace filiforme y luego cae en shock.
Revisar los paales para ver como est orinando el nio, si est seco, preguntar
desde cuando lo tiene puesto.

TRATAMIENTO:
En 1992 la OMS hizo unos planes de diagnstico y tratamiento de la deshidratacin,
porque debemos estar en capacidad de asistir a personas hasta en el lugar ms
recndito, y por lo tanto se tuvo que unificar criterios ante las mismas circunstancias. Y
como un desequilibrio de este tipo en un nio muy pequeo tiene una alta mortalidad era
fundamental que se establecieran estos. Por eso se desarrollaron los planes A, B y C,
aplicable a nivel mundial por igual.
Constituye 3 situaciones (A, B y C) donde al examinar el paciente dependiendo de la
edad del nio, el mdico va a decidir qu plan va a aplicar.
PLAN A
Se usa si no se encuentra ningn signo en el nio porque no est deshidratado. No es un
plan de rehidratacin a pesar de estar en este esquema sino un plan de prevencin, por
lo cual se le aplica a todos esos nios que tienen prdidas aumentadas pero que
examinamos y no est deshidratado o sta era muy leve.
Nunca se suspende la lactancia materna pero s los alimentos suplementarios
artificiales, porque son espesos por la sobrecarga de glucosa y soluto, son
hiperosmolares, y a su paso por el intestino arrastran lquido con ellos y producen una
diarrea osmtica. Explicar a la madre que en ese momento no son beneficiosos para el
beb, aclarar que se le administrar leche sola.
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No se deben introducir alimentos nuevos, porque puede exacerbar la diarrea; s debe


seguir consumiendo los alimentos que ya conoca.
Aumentar la ingesta de lquido. Se debe aclarar a la madre que esto no significa que le
dar refrescos, malta y Gatorade que tiene 3 veces ms azcar (60gr/L) que el suero
oral (20gr/L), el cual de por s ya tiene mucha. Si slo tuviera vmito, podra usarse, pero
hay que evitar este tipo de ambigedades con la madre. Darle agua.
Se le administra suero oral despus de cada prdida (evacuacin o cada vmito). Si es
menor de 2 aos se le da 50cc (media taza) y si es mayor de 2 aos 100 cc (una taza).
Alternar con agua, una prdida suero, otra prdida agua, siguiente prdida suero y as
sucesivamente, para evitar que haga una hipernatremia.
PLAN B
Si se encuentra al examen fsico signos de deshidratacin sin toque del estado de
conciencia, se dice que es Moderada.
Se administran 100 cc/Kg de peso en un periodo de 4 horas.
Ejemplo: Si pesa 5 Kg 5Kg x 100 cc = 500 cc en 4 h
Deben dividirse en el transcurso de esas 4 horas; si le tocaban esos 500 cc, le tocar
125 cc cada hora, puede hacerse la cuenta cada 15 min, 30 min, 1 h, pero no se pasar
completo de una sola vez porque el paciente va a empeorar. Hay que supervisarlo el
personal de salud a pesar de que sea suero oral, no se va a mandar a su casa como en el
Plan A.
PLAN C
Se presentan los signos vistos anteriormente pero hay toque del estado de conciencia.
Este plan es el nico que se administra va endovenosa y se usan solucin
fisiolgica o ringer lactato. Si tenemos un paciente acidtico, lo ideal es administrar
ringer lactato, porque el lactato nos va a ayudar a contrarrestar la acidosis en la que se
encuentra el paciente. Y a todos los dems le podemos administrar solucin fisiolgica,
sino tenemos sta no hay problema, se puede indicar cualquiera de las dos.
En un nio ms grande se aprecia como signos de deshidratacin que va a estar
inapetente, est aptico, tiene dolor abdominal, nuseas, si est complicado con una
acidosis va a tener dificultad para respirar, decaimiento, estar sobre todo vido de
lquido, y ya puede expresar que tiene sed. Con slo tener prdida y que diga que tiene
sed, se sabe que est deshidratado, porque su mecanismo si llega a la etapa final.
En el caso de un nio desnutrido tendr el signo del pliegue positivo siempre, est o
no deshidratado, tambin va a tener la fontanela deprimida, en la hematologa va a tener
todos los valores bajos, hasta un ligero toque de conciencia, va a estar decado y aptico
por su estado nutricional grave. Entonces ante la duda para descartar, se rehidratar igual
para prevenir, como una deshidratacin leve a moderada, si se hiciera como severa se
causara una Edema Agudo de Pulmn. Se evalua la respuesta clnica, si se observa una
mejora se sabe que es por deshidratacin y se completa el esquema de una
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deshidratacin severa; si no mejora, es por la desnutricin de base y no le seguimos


administrando lquido.
En pediatra, todo nio que tolere la va oral, se debe rehidratar por va oral,
independientemente de si la deshidratacin es leve, moderada o severa y se utilizar
Suero Oral.
Si el nio no tolera la va oral o si hay alguna de las 5 indicaciones para administrar
rehidratacin va endovenosa, se usan Solucin fisiolgica o Ringer Lactato.
Los europeos tienen una pirmide de hidratacin saludable que indica que tomen 10
vasos de lquido (cualquiera) al da. Pero el defecto de esto es que cualquier lquido no
necesariamente rehidratan tan bien como lo hace el agua, porque esos otros tienen
adems aporte calrico y de solutos.
El expansor por excelencia es el suero oral para la va oral, hay varios tipos, comercial,
casero. El mdico puede ensearle a la madre que mezclando: 1 litro de agua + 4
cucharadas (grandes) de azcar + 2 cucharadas de sal + 1 cucharada de
bicarbonato puede hacer suero oral. Si tiene cucharadas pequeas la equivalencia ser
1 cucharada grande = 2 cucharaditas. Esta solucin es muy salada por el principio de que
sodio ms glucosa unidos en el transporte, el sodio aprovecha del paso de la glucosa, a
nivel del intestino a la concentracin exacta que por cada 20gr de glucosa van 3,5 gr de
sodio. Hay sueros de la OMS (sobrecitos) y los comerciales (como Pedialyte). Los
primeros existen como isoosmolares y de concentracin de sodio reducida. Si se
manda el que no es, no importa porque no va a pasar nada, lo importante es prevenir el
desequilibrio.
Los mEq se sodio y cloro van de la mano (porque hablamos de Cloruro de Sodio). Ntese
que en el de concentracin reducida, tambin disminuye la cantidad de glucosa, porque
van juntos en una concentracin calculada que se mencion. Por eso la cantidad excesiva
de glucosa que tienen las bebidas deportivas no sirve.

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Un nio que no tolere la va oral y se tenga dificultad para usar la va endovenosa,


tambin se puede rehidratar con una sonda nasogstrica y terminamos usando igual la
forma de rehidratacin por va oral.
La sonda es una gran ventaja porque a los nios es difcil cateterizarle una va perifrica
porque las venas no se visualizan, son delgadas, y los bebs tienen gran cantidad de
tejido celular subcutneo, sumado al estado de deshidratacin.
Procedimiento: Se mide del pabelln auricular a la nariz, se marca con el dedo y de all
hacia el apndice xifoides (distancia hasta el estmago). Si no se mide, se va a ir al
intestino y se deshidratar ms al nio que hidratarlo. Puede ser nasogstrica u
orogstrica dependiendo si pasa por la nariz o por la boca, cualquiera de las dos sirve. Se
empuja suavemente y la propia respiracin y deglucin del nio la va a ir llevando.
Verificamos que est en el estmago con una inyectadora y se pasa un poquito de aire,
con el estetoscopio a nivel del apndice xifoides y se oir el aire de circulacin en el
estmago. Se fija bien en la nariz con adhesivo, despus que mejora, se va a mover
muchsimo y se la va a querer arrancar.
Al colocar la sonda no debemos de pasar la solucin con la inyectadora
a presin porque iremos en contra del gradiente de presin y ese lquido
se va a devolver, puede vomitar. Entonces se conecta la sonda a la
inyectadora, sta se coloca en alto como si fuese solucin parenteral y
el lquido desciende solo por gravedad a travs de la sonda, se
puede poner en un envase de solucin vaco. Tener presente que no se
debe administrar volmenes rpidamente.

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Se empieza a 25cc por kg de peso en la primera hora, pero no se dan de una vez, a los
20 minutos se le da 5 cc/Kg, dentro de 10 minutos ms 10 cc/Kg, y a los 10 minutos otros
10 cc/kg, hasta obtener los 25 cc/Kg. Necesitamos ver si los tolera, por eso se empieza
con poquito (5cc), porque si vomita, se perder todo lo que se ha hecho.
Tambin se puede hacer una intrasea, que se introduce un dedo por abajo y por adentro
de la tuberosidad de la tibia, que palpamos bajando desde la rodilla. All se va a poner la
aguja recta (aguja 18 sirve) hacia abajo y empuja, hace presin como si fuera a inyectar y
la aguja va a ir penetrando porque hay poca piel y tejido celular subcutneo. Se siente
que llega, porque se siente el crack como si fuera una galleta de soda, estn en mdula
sea y se puede hidratar como si fuera un vaso sanguneo. Es un mtodo fcil, ayuda a
que el expanda y se contine con otra va.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Hospitalizacin
< 1 mes
Deshidratacin Grave
Con indicacin de va endovenosa

Casa
Resto de las edades:
Deshidratacin Leve: Casa
Deshidratacin
Moderada:
Oral
supervisada 4 horas y luego a su casa

INDICACIONES DE VA ENDOVENOSA:
Indicaciones Relativas: Aquellas que puede tener el un primer momento y luego ya no.
Todo nio que tolere la va oral, hay que hidratarlo por va oral.
Toque del estado de conciencia: Al mejorar o estar mas consciente despus de
usar la va endovenosa, puede seguirse con suero oral.
Vmito: que es por la acidosis de la deshidratacin, por eso no se le ponen
antiemticos, mientras no se corrija la acidosis, no va a dejar de vomitar. Pero una
vez que se detenga, podemos empezar a usar la va oral.
Indicaciones Absolutas:
Deshidratacin grave
Vmitos (emesis) incoercibles
Oligurico o anrico: Falla severa rin por la falta de lquido
Cualquier alteracin del estado de conciencia, desde somnolencia hasta shock,
puede broncoaspirar si se usa la va oral
Ileoparaltico: si el intestino no est trabajando, no se absorbe ese lquido
Rechazo a la hidratacin oral

CLCULO DEL DFICIT:


Por clnica calcular el porcentaje de deshidratacin: cuanto orina, signos de
deshidratacin, todo lo que comprende al examen fsico, es decir, fontanela, ojos, saliva,
mucosas, pliegue, turgor. Este porcentaje es muy subjetivo porque depende del punto de
vista de cada mdico. Esto es una desventaja.
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Entonces:
% de deshidratacin x peso del paciente x 10
El 10 es una constante que proviene de los 10cc de agua por kg de peso perdidos por
cada grado de % de deshidratacin.

Ejemplo: un nio que tenga 10% de deshidratacin y pesa 5 kg


10% x 5 kg x 10 = 500cc
500cc / 2= 250cc 250cc en la primera hora.
250cc en las otras dos horas.
PLANES DE REHIDRATACIN SEGN LA OMS
El porcentaje de deshidratacin (10%), es hasta 10. Como este mtodo es muy subjetivo,
puede llevar a errores y por esto la OMS estableci 3 planes de rehidratacin que son A,
B y C. De esta forma les administramos la misma cantidad de lquido a todos los
pacientes de acuerdo a su peso independientemente del criterio de cada mdico:
Si se trata de un caso de deshidratacin grave la sociedad de pediatra recomienda
administrar:

50cc por kg de peso en la 1 hora


25cc por kg de peso en la 2 hora
25cc por kg de peso en la 3 hora

Bien sea por el clculo o por el plan de la OMS, el paciente va a recibir la misma
hidratacin si la deshidratacin es severa. La diferencia va a ser cuando sea leve o
moderada. Es preferible trabajar con estos planes.
Si se trata de un caso de deshidratacin moderada la sociedad de pediatra recomienda
administrar:

25cc por kg de peso en la 1 hora.


25cc por kg de peso en la 2 hora.
25cc por kg de peso en la 3 hora.

FASES DE LA REHIDRATACIN
1. EXPANSIN es una fase de administracin rpida de lquido para expandir los
vasos sanguneos colapsados por la falta de lquido. Pasamos la solucin VEV
rpido y si est muy deshidratado a chorro en la primera hora.
2. RESTITUCIN es una fase de hidratacin ms lenta, disminuimos la velocidad y
terminamos de ponerle al nio en las 2 horas siguientes el resto del dficit, porque
ya los vasos sanguneos estn expandidos y se puede pasar a menor velocidad el
14

resto de los lquidos que el nio necesita. Pero OJO la fase de expansin de
restitucin solo se cumple si la deshidratacin es hipotnica o isotnica, porque en
la hipertnica nunca se expande, porque si se le pasa una cantidad de lquido a
gran velocidad vamos a provocar un edema cerebral y el paciente va a empezar a
convulsionar.
3. MANTENIMIENTO No forma parte de la expansin. Una vez concluido con xito el
plan C, si se le deja al px, al volver, se encontrar de nuevo en mal estado. Lo que
ocurri es que tena prdidas muy elevadas, de modo que sigui perdiendo,
deshidratndose de nuevo. Dura 24 horas y se le indica a pacientes que tienen un
gasto fecal alto, vmitos. Se calcula con la Regla de Holiday que dice que se
pasan:

100cc por kg de peso, por los primeros 10 kg. +

50cc por kg de peso, por cada kg entre 10 y 20 kg +

20cc por kg de peso, por cada kg por encima de los 20 kg.

Despus de 30 Kg lo hidratamos como que fuera un adulto

Ejemplo:
Peso del paciente: 16 Kg
Le damos 100 cc por los primeros 10 Kg 100 cc x 10Kg = 1000 cc
Por cada Kg entre 10 y 20, seran 6 Kg

50 cc x 6 Kg = 300 cc +

En total

1300 cc / 24h

Se pone con solucin al 0,45


Lo dividimos dependiendo del volumen, porque las bolsas que tenemos son de 500 cc
mximo. El resultado debera dar una cantidad que sea menor de estos 500 cc cada vez
que se administre, porque es la mayor bolsa que hay. Si por ejemplo lo administramos
cada 6 h, dividiremos este volumen entre 4, que son las veces por da que se
administrarn

1300 cc/ 4 = 325 cc


Calcular gota: Volumen / tiempo = microgotas
Gotas = microgotas / 3

325 / 6h = 54.16 microgotas


54,16 / 3 = 18, 05 gotas 18 gotas

Orden Mdica: Sol. 0,45 325 cc a pasar VEV c/6h a razn de 18 gotas/min
Desequilibrio Hidroelectroltico del Na+ y del K+
Dudas de su primera clase: la HIDRATACION DE MATENIMIENTO puede ser: por Va
Oral o por Va Parenteral, dependiendo de si tolera la va oral o parenteral, si el gasto
fecal es elevado y se le coloca porque este est muy alto y se puede deshidratar se le
coloca por Va Parenteral y se coloca con solucin 0,45% y se le agrega KCL (cloruro de
K+), como se ver hoy; si el nio tolera la Va Oral y se le quiere mandar suero oral no
15

hay problema, se calcula sus necesidades diarias y se le manda con suero oral siempre y
cuando se le explique que debe alternar suero oral con agua en c/u de las veces que se le
administre.
Desequilibrio Hidroelectroltico, fases:
La Perdida hdrica, todo lo que se vio de deshidratacin.
Junto con el agua siempre se perdan electrolitos (Cl, Na, K, Mg, Ca) los ms
importantes para el regulamiento fisiolgico y la homeostasis del organismo son el
Na y el K.
SODIO (Na+)
El sodio es uno de los principales electrolitos de nuestro organismo, no solo en cuanto a
cantidad porque en sangre perifrica es uno de los electrolitos ms abundantes, sino e
cuanto a funciones e intervenciones en el metabolismo en s. En todas las membranas del
organismo hay bombas Na-K ATPasa dependientes, adems de esto hay transporte del
Na acoplado con la glucosa, del Na con el Cl, del Na con el agua, del Na con H, es decir,
es tan importante el Na en el organismo que no solo hay un metabolismo para su
transporte, hay mltiples metabolitos y vas alternas, donde podemos asegurar que este
Na entre en el organismo y permanezca en l.
Importancia del Na en el organismo:
o Se encarga de regular los potenciales de membrana, lo mantiene.
o Las contracciones y relajaciones de los msculos tanto musc. liso como estriado,
como ciertos musc. Importantes como el corazn, si este no se contrae y se relaja
el organismo no tendra flujo d sangre perifrica he iramos a la muerte.
o Los movimientos peristlticos del intestino
o Es importante que se mantenga dentro de los niveles normales para que se d el
adecuado funcionamiento de todas las clulas del organismo.
o La Osmolaridad
El Na se encuentra en nuestro organismo y circulando en la sangre pero ingerimos Na
diariamente a travs de la dieta.
Los Requerimientos normales de Na en un nio van de 2 a 3 mEq/kg/da y sin embargo
en la dieta le administramos diariamente entre 25 - 30 mEq/kg/dia.
Los requerimientos de Na de un adulto son 3gr diarios y en nuestra dieta diaria cuando
comemos bajo en sal le aportamos 30gr al da.
El exceso de Na est relacionado con la HTA, con las arritmias cardiacas, las taquicardias
supraventriculares, con las crisis de pnico y ansiedad, con el estrs y las reacciones
relaciones inesperadas ante el estrs con crisis de pnico. En las cantidades necesarias
es fundamental para el organismo pero en exceso har que se aceleren c/u de estas
funciones y afectaran muchos rganos.
Ese Na que ingresa de la dieta va ser metabolizado, va a ser absorbido en el intestino y
va a pasar a formar parte del pool circulante que tenemos de Na en la sangre perifrica.
El exceso de Na va a tratar de ser filtrado por el rin y de ser secretado por los tbulos
16

renales, esto de tratar es porque tiene un lmite hasta el cual l puede eliminarlo; cuando
excedemos ese limite el empieza a retenerse y esta lleva consigo a retencin de agua
( de volemia) que lleva a HTA, independientemente que estemos hablando de un nio o
de un adulto el resultado final ser la HTA.
Los valores normales de Na en sangre perifrica van de: 135 145 mEq/L
||

Dentro de la clula van de: 3.5 4.5 mEq/L

Su valor dentro de la clula es mimos y por lo tanto es un metabolito netamente celular y


se encarga de regular tambin la OSMOLARIDAD del plasma, de l depende la tonicidad
que tiene el plasma y depende por lo tanto el nivel de lquidos que circule en este plasma,
porque a mayor cantidad de Na se va a volver ms HIPERTONICO y por lo tanto se
arrastra el liquido desde de la clula al espacio intravascular y producir una hipervolemia
con HTA. Lo contario si en sangre aumenta la cantidad de liquido circulante porque se lo
est quitando a la clula, en esta producir una deshidratacin celular, que cuando
ocurre a nivel cerebral puede llegar a producir sangramiento a nivel del SNC y si
rehidratamos para compensar esta deshidratacin celular vamos a producir un EDEMA
CEREBRAL con convulsiones y eso puede llevar a la muerte del px.
Como los valores de Na se dan ms de lo que necesitamos a travs de la dieta por lo
tanto no hay justificacin real para que le administremos suplementos adicionales a travs
de complejos de minerales y vitamina a un px., de Na. Al contario los alimentos vienen
enriquecidos con Na en forma de monofosfato, difosfato, policromatos. Hay muchas
formas de Na dentro de los medicamentos, dentro de los alimentos, las chucheras como
man, pepitos, etc., por lo tanto NO se administrara Na por va oral a NADIE, a menos que
haya una combinacin entre una disminucin en laboratorio con manifestacin clnica de
ese px.

Cuando se alteran los niveles normales de Na podran ocurrir 2 extremos de una misma
entidad clnica:
Por encima de sus valores normales (>145 mEq/L) tendremos una HIPERNATREMIA,
sin embargo no corregimos, sino cuando est por encima de 150 mEq/L, porque el Na
es tan importante para el organismo que l tiene mltiples mecanismos tampn que
van a salir inmediatamente a compensar los valores de Na, entonces, si por un lado
compensa el organismo y por otro lado compensamos nosotros al final vamos a llevar
a una hiponatremia severa.
Si est por debajo de sus valores normales (<135 mEq/L) tendremos una
HIPONATREMIA, sin embargo no lo corregimos, sino por debajo de 130 meq/L le
dejamos esos 5 meq para que los mecanismo tampones del organismo puedan
regularlo porque si regulamos nosotros por va parental y regula el organismo por
todos sus mecanismos tampones provocaremos una hipernatremia.
Los laboratorios no siempre son el reflejo real de que es lo que est pasando con los
electrolitos en el organismo, tanto el Na como el K pueden darnos valores falsos cuando
17

nos dan nuestros resultados de laboratorio por lo tanto debemos tener siempre claro
como regla fundamental en nuestra cabeza que NO CORREGIMOS VALORES DE
ELECTROLITO DE LABORATORIO, LOS CORREGIMOS
CUANDO HAY UNA
CORRELACION ENTRE LA CLINICA DEL PACIENTE Y EL LABORATORIO, porque por
ej., a veces pueden ser errores de laboratorios y podemos producir una hipernatremia
tratando de corrigiendo la falsa hiponatremia que nos haba reportado el laboratorio y
producir la muerte del px. Mientras se esperan los siguientes resultados del laboratorio.
En vista de que no son confiables esos resultados debemos de correlacionar la clnica con
el laboratorio y solo corregimos cuando estn juntas, no corregimos nunca valores
aislados de laboratorio cuando estamos hablando de electrolitos.
Clnica de la HIPONATREMIA:
o Si veamos que el Na es el encargado de mantener el tono muscular, si est por
debajo de sus valores normales entonces el individuo estar HIPOTONICO.
o Si es el encargado de los estados de los reflejos osteotendinosos, cuando est por
debajo de sus valores normales va a estar HIPORREFLEXICO.
o Si es el encargado de regular las contracciones del musculo cardiaco, por debajo de
sus valores normales la FRECUENCIA CARDIACA ESTAR DISMINUIDA.
o Si es el encargado de controlar el peristaltismo intestinal por debajo de sus valores
normales estar DISMINUIDO EL PERISTALTISMO INTESTINAL.
Tendremos a un px., hipotnico, hipoactivo, hiporreflexico, distendido porque el intestino
en vez de desplazarse empieza a dilatarse y que por lo tanto cuando hagamos el
interrogatorio debe estar acompaado con algunas prdidas (si tiene o no evacuaciones
liquidas), debemos encontrar algo que justifique esa disminucin de los valores; Por qu
buscar algo que lo justifique? Ya que existe la posibilidad de que est DESNUTRIDO y en
estos pacientes todo est bajo como la Hb, los leucocitos, los linfocitos, el Na y el K, el
Ca, el Mg, las protenas, las albuminas bajos ,si un nio llega as no podremos y no
debemos corregir estas faltas por las venas (va parenteral) porque como eso ha venido
siendo perdidas graduales el organismos se ha adaptado a funcionar con esos valores
bajos, si salimos a corregir esos valores por va parenteral aunque nos mantengamos
dentro de los valores limites le vamos a producir una hipernatremia funcional y vamos a
descompensar a ese individuo, por lo tanto al nio desnutrido no se le repone por va
endovenosa sino que se le trata de regularizar lentamente la alimentacin para reponer
por va oral lo que l ha venido perdiendo por va oral durante todo ese tiempo que ha
llevado esa desnutricin.
Cmo lo REPONEMOS?
Todo nio que tolere la va oral debemos corregir los desequilibrios hidroelectroliticos por
va oral, se HIDRATA POR VIA ORAL a todo nio que la tolere mediante el SUERO ORAL
que son las sales de rehidratacin oral:
SALES DE REHIDRATACIN ORAL de 90 mEq/L de Na
18

||

de 70 mEq/L de Na

||

de 45 mEq/L de Na

La OMS ha sacado a nivel mundial las 2 primeras: las de 90 mEq/L de Na, que es la que
anda por todos los hospitales y ambulatorios, y la de 77 mEq/L de Na por cada L de
suero, que est siendo distribuida actualmente pero que todava no llega a todos los
centros de salud, y a nivel comercial si tienen las 3 presentaciones en mltiples sabores y
a un costo elevado. (La Dr. Rita dijo 77 mEq/L en vez de decir 70 mEq/L). Si necesitamos
reponer y el nio tolera la va oral, la reponemos por VO.
Clculo para reponer el Na por VO:
No se calcula en base al dficit de Na, sino que lo administramos como si estuviramos
rehidratando al px., mediante el plan B que es 100cc/kg durante 4 horas, cuya cantidad
total que nos da la dividimos entre 4 para tratar de dar proporciones equilibradas de esa
cantidad de suero que le vamos a dar durante esas 4 horas.
Si NO TOLERA LA VO, debo administrarlo por VIA PARENTERAL, cmo lo administro?:
CLORURO DE NA (CLNA) viene al 20% que significa 20grs de Na por cada 100cc, lo
que nos interesa no son los gramos sino los meq que contiene 3.4 meq por cada cc de
solucin. Calculamos cuanto le falta al px., para saber cunto le debo administrar,
Cmo hago para calcular lo que le falta? Utilizo una frmula que nos va a servir para
todo:
Na ideal Na real x peso del paciente x o.3
Na real: es el Na que nos reporta que nos reporta el examen de laboratorio, co el que
nosotros corroboramos que es compatible con la clnica del px., ya que recuerden que no
reponemos Na slo porque un laboratorio diga que est bajo, sino que deben estar el
LABORATORIO + la CLINICA.
Na ideal: seria el limite bajo de nuestro valor normal (125-145meq/L) ero solo reponemos
por debajo de 130 mEq/L, entonces vamos a utilizar como valor ideal 130, a ese valor
ideal le vamos a restar el valor real, que nos reporta el laboratorio, lo multiplicamos por el
peso del paciente y lo que nos de lo multiplicamos por 0.3.
Na ideal (130) - el valor real (dado por el lab.) x peso del paciente = Resultado x O.3

EJERCICIO: nuestro beb Jos pesa 10 kg, valor de laboratorio nos dice Na en 125
meq/L, al aplicar la formula:
Na ideal (130) Na real (125) = 5 meq x peso de nuestro px (10kg)= 50 x 0.3 (constante)
= 15 mili equivalentes

Hay que calcular ahora Cuntos cc de solucin se deben suministrar para pasar esos 15
mili equivalentes?

19

La solucin que tenemos cloruro de Na al 20% (la ampolla, trae 20gr en 100cc), cuando
hablamos de mini equivalentes, trae 3.4 mili equivalentes por cada cc.; decimos: si hay
3.4 mili equivalentes en 1cc, los 15 mili equivalentes que yo quiero administrar estn en X
cc.
3.4 mili eq---------------------------- 1cc
15 mili eq ----------------------------- X cc
15 mini equivalente x 1 cc = 15 = 4.4cc de ClNa al 20%
3.4
3.4
Lo que tenemos que administrarle a nuestro px., son 4.4 cc de cloruro de sodio (ClNa) al
20%.

Cmo lo administro?
Ningn electrolito lo administramos puro, ni lo administramos en bolo, porque los
electrolitos que se vern hoy regulan la contraccin del corazn, eso significa, que si yo
se lo paso muy rpido el corazn le har una contraccin brusca y har un paro cardiaco,
entonces debo pasarlo:
DILUIDO y LENTAMENTE.
LO DEBO DILUIR en condiciones ideales en AGUA DESTILADA, en nuestra realidad
practica, en SOLUCIN GLUCOSADA al 5%, debo diluirlo por lo menos en 50cc porque
voy a pasar 4.4cc, esta glucosa no tiene que ver con el transporte porque eso es a nivel
intestinal y aqu se pasara por las venas, lo que sucede es que la ampolla de agua
destilada viene de 1cc o de 2cc, se le dice a la enfermera que lo diluya en 50cc de agua
destilada ella romper 50 ampollas de 50cc (en total) para sacarle agua destilada y como
no se consiguen retrasamos el proceso, por ello en nuestra actividad prctica, la vida real
de todos los das, lo diluyen en solucin glucosada al 5%.
Tomamos nuestros 4.4cc de ClNa, que acabamos de calcular, lo diluimos en 50cc de agua
destilada o solucin glucosada al 5%y lo pasamos va endovenosa lentamente en un
mnimo de 30 minutos. Y lo diluyo en 50cc porque mi paciente Jos pesaba 10kg, si
hubiese tenido un nio ms grande lo poda haber diluid en 100cc en vez de 50cc, pero
tengo un paciente que es pequeo y no lo voy a sobrecargar de liquido porque se supone
que adems de eso el venia deshidratado y ya yo lo expand, lo restitu, ya le indique
hasta mantenimiento. Y acurdense que veamos ayer que la tolerancia del agua del nio
est en limites muy estrechos, si el nio viene muy deshidratado y viene malito y yo me
pongo en el extremo contrario y le aplico mas liquido del que necesita le voy a producir un
Edema Agudo de Pulmn. No lo dejamos de mantenimiento, el Na que se repuso puso y
al pasar los 30 minutos (listo) yo voy a esperar dentro de 6 horas y voy a pedir un control,
y si ya se acerca mis valores normales, es decir, si ese 125 subi a 129 yo no le voy a
pasar otro bolo para corregir el mili equivalente que falta, porque acurdense que el
organismo tiene mecanismos tampones especialmente diseados para la correccin, y en
20

el mismo momento que yo estoy corrigiendo l tambin est corrigiendo, debemos darle
chance de que el tenga la oportunidad de subir los valores l mismo.
HIPERNATREMIA:
Si estamos en el extremo contrario, en vez de estar por debajo de sus valores normales,
estamos por encima de sus valores normales, el Na se encuentra en sangre perifrica por
encima de los 145 miliequivalente/L, pero slo lo corregimos cuando est por encima de
150 meq/L., dndole siempre 5 meq/L de chace al organismo para que l lo compense
solo. No corregimos valores aislados. Clinica + Labo >145meq/L.

Clnica de la Hipernatremia:
o Hipertnico
o Hiperactivo
o Hiperreflexico
o Lloroso
o Irritable
o La piel se pone brillante y pastosa.
o Tenemos una consideracin especial: el Na es el que controla la tonicidad del plasma,
o sea, que si el Na lo tengo por encima de sus valores normales, l va a tener una
deshidratacin hipertnica.
Entonces cuando el nio venga con una deshidratacin hipertnica los niveles de
laboratorio que van a venir reportando ese Na van a estar elevados, pero cuando yo
examine a mi paciente no voy a encontrar signos clnicos de deshidratacin, as est
deshidratado. Por qu? Ya que el Na es el que regula la tonicidad del plasma. La
tonicidad del plasma es 2 veces la [Na + K+ glucosa/18 + uera/2.8] el Na es el ppal
metabolito que la regula. Si el Na esta elevado la tonicidad esta elevada, por lo tanto si yo
tengo un medio ms hiperosmolar l va a arrastrar agua de los alrededores para disminuir
esa osmolaridad, por eso en el sistema vascular la sangre est circulando normalmente y
no voy a encontrar signos de deshidratacin, cuando busque la fontanela no va a estar
deprimida porque tiene suficiente sangre circulando por el sistema vascular, no har signo
de pliegue, en la boca la saliva estar fluida, sus ojos sern normales, tendr lagrimas y
no estarn hundidos.
Cmo saber que est deshidratado si no tiene signos de deshidratacin?
Si le tomo la tensin capaz este elevada porque las cifras arteriales elevadas de Na
producen HTA por retencin de agua. No estar hipotenso pero no tendr signos de
deshidratacin pero estar deshidratado.

21

o Se sabe que est deshidratado porque est AVIDO DE AGUA, el suero de mal horrible
de agua con sal y era un poco caliente, ustedes se lo dan y el se lo toma desesperado,
el tiene mucha sed, esta vido de lquidos y una vez que mejora la deshidratacin all
mismo rechaza ese suero oral.
o La PIE se hace BRILLANTE Y PASTOSA, como cuando el nio va a la playa y se le
echa mucho bloqueador. Sensacin pastosa y grasosa en la piel ante la deshidratacin
hipernatremica.
o PRESIN BIEN ELEVADA sin signos clnicos de deshidratacin.
Intracelularmente es donde estar la deshidratacin porque el Na extrajo el agua de la
clula para disminuir la tonicidad del plasma. La clnica de la deshidratacin celular ser
que estar irritable, lloroso, inquieto, molesto, a ese px., debo tener mucho cuidado a la
hora de yo hidratarle. Porque si pasamos la expansin que calculamos el dficit o el plan
C de la OMS y pasamos liquido rpidamente la primera hora, esa clula clulas
cerebrales que estn deshidratadas se van a edematizar y va a convulsionar por un
Edema Cerebral. NO SE EXPANDE EN LA DESHIDRATACION HIPERNATREMICA, ni si
quiera lento, porque la definicin de expansin es: la administracin rpida de lquidos en
un corto periodo de tiempo, y no le puedo administrar nada rpido porque le voy a
producir un edema cerebral. NO APLICAMOS PLAN C de la OMS, en este administramos
50cc/kg en la primera hora, es decir, mucho volumen en poco tiempo y como no
expandimos no lo podemos aplicar. (Preg., de examen).
Qu hacemos? CALCULAMOS EL DEFICIT
% de hidratacin x peso x 10 (una constante)
El dficit que calculamos/2 (lo dividimos entre 2)
La PRIMERA MITAD la administramos en 8 a 12 horas
La SEGUNDA MITAD

||

de 24 a 36 horas.

Es decir, se tiene 48 horas para reponer ese dficit que tiene el paciente, porque va a ser
lentamente, para que el cerebro vaya lentamente hidratandose sin que ocurra un edema
cerebral.
El anterior lo hacemos en 3 horas, pasbamos la mitad en 1 hora la otra mitad en las
otras 2 horas.
Cuando tomemos esa opcin vamos a ver que el nio va a dejar de estar lloroso,
hiperreflexico, va a dejar de estar irritable. Pero si lo hacemos rpidamente no solo va a
estar lloroso e irritable sino que tambin va a convulsionar.
Qu le voy a administrar por VIA ENDOVENOSA?
Si tengo un medio hipertnico y le administro alguna solucin que tenga bajas
concentraciones de Na puede producir el edema cerebral. Se debe administrar una

22

solucin aunque sea lo ms parecida posible en contenido de Na a la que se encuentra


en este momento en la sangre.

Solucin que tiene mayor [Na]: la SOLUCION FISIOLGICA 0.9%, sta contiene 154
meq de Na x 154 meq de Cl.
El Ringer solo tiene 130 meq Na x 130 meq Cl
La 0,45 slo tiene 77 meq Na x 77 meq Cl
La administro durante las primeras 6 horas, dentro de 6 horas puedo bajar el tenor a
solucin 0,60 si tengo sino espero 6 horas mas y bajo a o,45; se va bajando la
concentracin de sodio lentamente para preservar la estabilidad de esa clula cerebral.
Si les da miedo rehidratarlo por va parenteral por temor a que podamos pasarla muy
rpido, le abre mucho y pasa mucho el chorro o se mandan 4 gotas y le pasan 15.
SIEMPRE HAY UNA POSIBILIDAD DE HACERLO POR VIA ORAL, porque tenemos una
premisa de que todo nio que tolere la va oral debemos administrarle por va oral.
Corregirlo por VIA ORAL es ms fcil:
Porque lo corregimos con agua potable. La correccin por va oral es ms fcil, se hace
con agua potable.
Cmo calculamos esa agua?, le administramos 4cc de agua/cada kilogramo de peso/
cada miliequivalente por encima de 145.
Tenemos el mimo paciente, (Jos) que pesa 10 kg y el examen de laboratorio nos report
que tena un sodio en 150 mEq/L. Hay que revisar, al paciente, porque recuerden que
deben ir juntos el laboratorio con la clnica del paciente. Jos, se encuentra lloroso,
irritable, fontanelas abombadas, hipertnico, hiperreflxico, est hipernantrmico, tolera la
va oral, entonces lo vamos a corregir con agua. Cada miliequivalente por encima de 145,
si el sodio del examen de laboratorio nos refiere que est en 150, cuntos
miliequivalentes por encima de 145 hay?
R= 5; esos 5 los voy a multiplicar por el peso de mi paciente, porque es por cada
kilo, y mi paciente pesa 10 kg.
5 x 10=50 y voy a administrar 4cc por cada uno de estos kilos, entonces voy a
multiplicar los 50 x 4= 200cc de agua en 4 horas.
Estos cc se pueden dividir como quieran, pueden ser 25cc cada media hora, esto queda a
decisin de ustedes, pero tenemos 4 horas para administrar estos 200cc.

El corregirlo por va oral, tiene 3 ventajas:

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1. (La ms importante) No voy a producir un edema cerebral, porque estos cc no van


directo a la sangre, como los que se pasan por va intravenosa, si no van al estmago,
intestino y de all se van absorber lentamente.
2. Es un medio seguro, porque lo que estoy administrando es agua, que no hace ningn
dao.
3. Tengo un perodo largo de tiempo para administrar pequeas cantidades.
Si el paciente no tolera la va oral, aplicamos la frmula:
Na ideal Na real X peso paciente (kg) x 0,3
Si el sodio esta en exceso, nuestro Na ideal es 150; si est en dficit, el sodio ideal
es 130.
Na ideal, Exceso = 150

Na ideal, Dficit = 130

Cuando tenemos que escoger la solucin, ya vimos que la solucin ideal es la solucin
fisiolgica porque es la q contiene mayor contenido de sodio que las otras soluciones.
La velocidad de administracin, ya vimos que tenemos que administrarlo lentamente,
porque no podemos expandir, porque vamos a producir un edema cerebral.
Entonces:
1. No se expande
2. Clculo el dficit, el dficit lo divido entre 2 y la primera mitad la administro entre 8 y 12
horas y la segunda mitad de 24 a 36 horas.
3. Cundo hago los controles? Cada 6 horas (es lo mnimo de tiempo) y eso si el
paciente est muy grave, porque si est mejor, si est tranquilo, no es preciso estar
tomando muestras a cada momento, l va respondiendo lentamente al tratamiento que
se le va administrando.
POTASIO (K+)
El sodio es uno de los ms importantes, pero su hermanito, que va de la mano con l, el
potasio, tambin es sumamente importante, porque vimos que existe una bomba llamada
NA+/K+/ATPasa dependiente. Entonces, l si mete potasio saca sodio y si mete sodio
saca potasio, es decir ellos van juntos en el acoplamiento celular y van juntos en la
regulacin del potencial de membrana, por lo tanto el potasio tambin es responsable de
las funciones que hablamos al principio, en las que participaba el sodio, tambin es
importante en los movimientos peristlticos del intestino, tambin es importante en el
potencial de membrana, es igual importante en la contraccin y relajacin de los msculos
lisos y estriados, el sodio y el potasio son los electrolitos ms importantes en la regulacin
de estas funciones.

24

El potasio es todo lo contrario del sodio; el potasio es un electrolito intracelular por


excelencia, es decir la mayor concentracin de potasio est dentro de la clula, y fuera de
la clula maneja valores bajos.
Valores normales de potasio:
o A nivel del plasma, de la sangre: 3,5-4,5 mEq/L
o Intracelular: 135- 145 mEq/L.
El ingresa igual que las vitaminas, y que los otros electrolitos, con los alimentos en la
dienta diaria. El potasio, dnde se encuentra normalmente: en los cambures, el meln,
tomates, naranjas, mandarinas, lechosa. Entonces estos alimentos ricos en potasio, son
los que dan las necesidades diarias de potasio al organismo, es decir, que si un nio
tuviese una alimentacin balanceada y comiese frutas y verduras, no habra ninguna
justificacin para que lo tengan bajo de potasio en sangre.
El potasio, es el electrolito que se encuentra en mayor deficiencia en los nios
desnutridos y es lo que ms rpido baja, ante de las protenas, la albmina, las vitaminas.
El potasio, se absorbe en el tracto gastrointestinal, pasa al torrente sanguneo, empieza a
circular en sangre perifrica y es filtrado por los riones y se elimina por secrecin a nivel
de lo tbulos renales. Eliminamos las cantidades en exceso y nos quedamos con lo
necesario.
Cules son nuestras necesidades diarias? R= 1 a 3 mEq/kg/da.
Si no se lo estamos administrando con la dieta y l lo est perdiendo con las heces
debemos adicionrselo a esa HIDRATACIN DE MANTENIMIENTO (que calculamos con
la REGLA DE HOLLIDAY)
Mantenimientos con solucin 0,45, a la cual se le vamos agregar potasio.
En qu cantidades? R= de 1 a 3 mEq/kg/da que son las necesidades y los
requerimientos diarios del nio a quien se lo estoy administrando.
Cmo viene el potasio? R= en ampollas de 2 mEq por cada cc o en frascos ampolla de 1
mEq por cada cc. Entonces si tengo 2 concentraciones que difieren tanto, no puedo
colocarle a la enfermera 2cc de KCL, porque si le pone el que no es, si en vez de 2 mEq
le administra 4, o si yo indico 6 cc de KCL y le pone de la que viene de 2 mEq por cc y en
vez de administrarle 6 mEq le coloca 12. Ser culpa de la enfermera? R= no, yo le puse
que administrara 6 cc. HAY QUE SER ESPECIFICOS A LA HORA DE HACER LAS
INDICACIONES. Se coloca KCL 1 por 1, eso significa, que la que tiene 1 mEq por cada
cc. Acurdense, que si yo administro estos electrolitos en exceso y rpido puedo producir
un paro cardaco.
Tenemos 2 extremos del potasio, igual como tenamos 2 extremos del sodio.
Si el valor normal, es 3,5; todo lo que est por debajo de 3,5 ya es HIPOKALEMIA,
pero se corrige a por debajo de 3 mEq/L.

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Deben concordar el laboratorio con la clnica (que ser igual que en la hiponatremia),
cmo las diferencio? hiponatremia, voy al abdomen que va a estar distendido,
movimientos peristlticos disminuidos, entonces el intestino tiende a dilatarse. Pero
cuando tengo una hipocalemia, adems del abdomen distendido, voy a encontrar ruidos
hidroareos escasos o ausentes, no solo vamos a encontrar un abdomen distendido si no
que tambin vamos a encontrar un leo metablico, se va a paralizar el intestino.
Cmo lo trato? Si lo que tiene es el potasio bajo, Qu es lo que voy a hacer?
Primero debo ver si el paciente no est desnutrido, porque ya vimos que en el
desnutrido el primer elemento que desciende es el potasio.
Si est desnutrido, no lo repongo por va intravenosa, porque si ya tiene tiempo, el
organismo de este paciente se adecuo, se adapt y no se pueden elevar estos valores de
forma rpida, s, lentamente en su alimentacin, todos los das, que debo darle, frutas y
verduras.
Si tengo que administrarlo por VA ENDOVENOSA:
Cmo lo administro?:
Podemos utilizar el CAMINO LARGO, por la frmula de K ideal K real x peso (kg) x 0,3;
pero tambin lo podemos hacer por el MECANISMO CORTO, que es administrarle 0,5 a
1 mEq/kg de peso del paciente y si administramos una solucin que trae uno por uno es
ms rpido todava, porque lo que me d en mEq va a ser igual en cc.
Entonces si mi paciente Alba, que pesa 10 kg y le vamos a administrar 0,5 cc por kg; si
pesa 10 kg x 0,5 = 5 mEq de potasio, pero esos 5 mEq de potasio, cmo le voy a dar la
de 1 mEq por cc? entonces van a ser 5 cc de potasio, debo diluirlo, no puedo pasarlo ni
en bolo, ni rpido, ni sin diluir. Con cuntos cc debo diluirlo? (aqu si hay reglas). No
puedo pasar ms de 5 mEq por cada 100 cc de solucin. LA REGLA ES 4 POR CADA
100, lo ms son 5, entonces voy a diluir el potasio en 100 cc de solucin; pero si voy a
diluir 6 mEq entonces debo diluirlo en por lo menos 150 cc de solucin.
El perodo de administracin es lento, porque si lo paso en menos de media hora voy a
producir un infarto. En qu lo diluyo? lo ideal es que sea en agua destilada sino en
solucin glucosada al 5%.
Los controles los tomo despus de 6 horas.
A este potasio, puede ocurrirle lo contrario, puede estar por encima de los valores
normales y entonces tenemos una HIPERKALEMIA que se define porque tiene
valores por encima de 4,5 mEq/L, pero corregimos por encima de 5 mEq/L para darle
chance al organismos para que el tambin corrija.
Clnica de la hiperkalemia:
Debemos estar pendiente de los valores reales, porque es muy frecuente que los
laboratorios reporten valores elevados, porque en la vida real las hiperkalemias son
rarsimas. En el laboratorio, las hiperkalemias son el pan nuestro de cada da por qu
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ocurre esto? donde veamos que est el potasio, adentro de la clula, entonces cuando
no tenemos cuidado al tomar una muestra y al no conseguir la va buscamos otra,
entonces cuntas clulas hemos roto, muchas, esa ruptura celular, me va a liberar todo
ese potasio, que est guardado en esa clula y esa misma sangre que est coleccionada
es la que yo voy a aspirar y le voy a hacer el examen de laboratorio. Esa hiperkalemia, no
es del nio, si no es de la zona en la que romp todas esas clulas y liberaron todo ese
potasio. Se debe correlacionar la clnica con el laboratorio, para tratar la hiperkelemia.
La clnica de la hiperkalemia es igual a la de la hipernantremia, pero sin piel pastosa, ni
brillante, sin fontanelas abombadas, sino solamente hipertnico e hiperreflxico.
Cmo lo trato? Si ya corrobor que realmente est en hiperkalemia
o Estos electrolitos que controlan los movimientos del corazn, sus alteraciones van a
producir alteraciones en las ondas normales en el ECG, es decir, que nosotros
podramos tomar un ECG, en el cual podemos buscar si la onda P est picuda, o si
hay inversin del segmento s-t, aplanamiento de la onda T;
o Si no hacemos esta parte, podemos verificar los reflejos del paciente, y encontraremos
que est hiperreflxico, buscamos el tono muscular y vemos que est hipertnico, si
coincide todo esto, lo vamos a tratar.
LO PRIMERO que vamos a ADMINISTRAR es:
1. GLUCONATO DE CALCIO, que no es tratamiento para la hiperkalemia, este frmaco,
me va a proteger el corazn. El gluconato de calcio es medio peligroso cuando se
administra porque si se extravasa necrosa la piel. Para administrarlo antes hay que
verificar permeabilidad de va perifrica.
Se le administra 100 a 200 mg/kg por dosis. Y viene en 100mg por cada cc, que es lo
mismo a decir 1- 2 cc /kg peso/dosis; se diluye en igual cantidad de solucin glucosada al
5% o agua destilada. No lo adiciono a la solucin de hidratacin.
2. INSULINA (0,1 U /KG) + GLUCOSA (2CC DE SOLUCIN GLUCOSADA AL 10%/KG)
sino 0,5 g de glucosa/ kg del paciente.
3. KAYEXALATE (1 gr/kg de peso del paciente), que es una resina de intercambio inico,
que pasa por va rectal, pasamos una sondita un gavaje.
4. DILISIS
5. SALBUTAMOL, a pesar que no hay una respuesta fisiolgica adecuada. Se ha
demostrado que en los nios asmticos, se produce una hipopotasemia.
INFORMACION AADIDA (INTERNET):
Gavaje: Forma de administracin de medicinas y lquidos, como lquidos nutritivos, a travs
de un tubo pequeo colocado a travs de la nariz o la boca hacia el estmago o el intestino
delgado. A veces, el tubo se introduce hacia el estmago o el intestino delgado a travs de
una incisin (corte) en la parte de afuera del abdomen. Tambin se llama alimentacin por
sonda.
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KAYEXALATE (poliestireno de sulfato de sodio), otras resinas de intercambio inico.


Nombre comercial: Kayexalate 15/60 ml RIC-Calcio. RESIN. Calcio: frascos de 100 y 400 g de
polvo que se disuelven en agua o en sorbitol al 25%.
Clasificacin: resinas de intercambio inico.
Indicaciones: tratamiento de hiperkalemia.
Dosis: 1g/kg/dosis, cada 6 horas por va oral, o cada 2 a 6 hs por va rectal.
Accin farmacolgica: estas resinas intercambian sodio por potasio por un proceso osmtico a
nivel del intestino. 1g de resina remueve 1 meq de potasio intercambindolo por 1 meq de
sodio. Tambin lo puede hacer con Calcio, Magnesio, o Hierro, removiendo igualmente
potasio.
Farmacocintica: no se absorbe en intestino, y en consecuencia no pasa a la circulacin
sistmica. Se elimina por va intestinal.
Efectos adversos: impactacin fecal, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y retencin
de sodio
Toxicidad: no administrar con anticidos que contengan magnesio o aluminio pues pueden dar
alcalosis sistmica; en presencia de insuficiencia renal puede causar hipokalemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia.
Referencias: *Bhatt, D.R et al: Neonatal drug formulary 1997

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