You are on page 1of 24

21/8/2016

Preeclampsia: Practice Essentials, Overview, Pathophysiology

Preeclampsia
Author: Kee­Hak Lim, MD; Chief Editor: Ronald M Ramus, MD  more...
Updated: Feb 03, 2016

Practice Essentials
Preeclampsia is a disorder of widespread vascular endothelial malfunction and
vasospasm that occurs after 20 weeks' gestation and can present as late as 4­6
weeks post partum. It is clinically defined by hypertension and proteinuria, with or
without pathologic edema.

Definitions
Preeclampsia is defined as the presence of (1) a systolic blood pressure (SBP)
greater than or equal to 140 mm Hg or a diastolic blood pressure (DBP) greater
than or equal to 90 mm Hg or higher, on two occasions at least 4 hours apart in a
previously normotensive patient, OR  (2) an SBP greater than or equal to 160 mm
Hg or a DBP greater than or equal to 110 mm Hg or higher (In this case,
hypertension can be confirmed within minutes to facilitate timely antihypertensive
therapy.). [1]
In addition to the blood pressure criteria, proteinuria of greater than or equal to 0.3
grams in a 24­hour urine specimen, a protein (mg/dL)/creatinine (mg/dL) ratio of 0.3
or higher, or a urine dipstick protein of 1+ (if a quantitative measurement is
unavailable) is required to diagnose preeclampsia. [1]
Preeclampsia with severe features is defined as the presence of one of the
following symptoms or signs in the presence of preeclampsia[1] :
SBP of 160 mm Hg or higher or DBP of 110 mm Hg or higher, on two
occasions at least 4 hours apart while the patient is on bed rest (unless
antihypertensive therapy has previously been initiated)
Impaired hepatic function as indicated by abnormally elevated blood
concentrations of liver enzymes (to double the normal concentration), severe
persistent upper quadrant or epigastric pain that does not respond to
pharmacotherapy and is not accounted for by alternative diagnoses, or both.
Progressive renal insufficiency (serum creatinine concentration >1.1 mg/dL or
a doubling of the serum creatinine concentration in the absence of other
renal disease)
New onset cerebral or visual disturances
Pulmonary edema
Thrombocytopenia (platelet count <100,000/μL)
In a patient with new­onset hypertension without proteinuria, the new onset of any
of the following is diagnostic of preeclampsia:
Platelet count below 100,000/μL
Serum creatinine level above 1.1 mg/dL or doubling of serum creatinine in
the absence of other renal disease
Liver transaminase levels at least twice the normal concentrations
Pulmonary edema
Cerebral or visual symptoms
Eclampsia is defined as seizures that cannot be attributable to other causes in a
woman with preeclampsia. HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzyme, low
platelets) may complicate severe preeclampsia.

Risk factors
Risk factors for preeclampsia and their odds ratios are as follows[2] :
Nulliparity (3.1)
Age older than 40 years (3:1)
Black race (1.5:1)
Family history (5:1)
Chronic renal disease (20:1)
Chronic hypertension (10:1)
Antiphospholipid syndrome (10:1)
Diabetes mellitus (2:1)
Twin gestation (but unaffected by zygosity) (4:1)
High body mass index (3:1)
Homozygosity for angiotensinogen gene T235 (20:1)
Heterozygosity for angiotensinogen gene T235 (4:1)

Signs and symptoms

http://emedicine.medscape.com/article/1476919­overview

1/24

21/8/2016

Preeclampsia: Practice Essentials, Overview, Pathophysiology

Because the clinical manifestations of preeclampsia can be heterogeneous,
diagnosing preeclampsia may not be straightforward. Preeclampsia without severe
features may be asymptomatic. Many cases are detected through routine prenatal
screening.
Patients with preeclampsia with severe features display end­organ effects and may
complain of the following:
Headache
Visual disturbances: Blurred, scintillating scotomata
Altered mental status
Blindness: May be cortical  [3] or retinal
Dyspnea
Edema: Sudden increase in edema or facial edema
Epigastric or right upper quadrant abdominal pain
Weakness or malaise: May be evidence of hemolytic anemia
Clonus: May indicate an increased risk of convulsions

Diagnosis
All women who present with new­onset hypertension should have the following
tests:
CBC
Serum alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase
(AST) levels
Serum creatinine
Uric acid
24­hour urine collection for protein and creatinine (criterion standard) or urine
dipstick analysis
Additional studies to perform if HELLP syndrome is suspected are as follows:
Peripheral blood smear
Serum lactate dehydrogenase (LDH) level
Indirect bilirubin
Although a coagulation profile (prothrombin time [PT], activated partial
thromboplastin time [aPTT], and fibrinogen) should also be evaluated, its clinical
value is unclear when the platelet count is 100,000/mm3 or more with no evidence
of bleeding. [4]
Head CT scanning is used to detect intracranial hemorrhage in selected
patients with any of the following:
Sudden severe headaches
Focal neurologic deficits
Seizures with a prolonged postictal state
Atypical presentation for eclampsia
Other procedures
Ultrasonography: Transabdominal, to assess the status of the fetus and
evaluate for growth restriction; umbilical artery Doppler ultrasonography, to
assess blood flow
Cardiotocography: The standard fetal nonstress test and the mainstay of
fetal monitoring

Management
Delivery is the only cure for preeclampsia. Patients with preeclampsia without
severe features are often induced after 37 weeks' gestation. Before this, the patient
is usually hospitalized and monitored carefully for the development of worsening
preeclampsia or complications of preeclampsia, and the immature fetus is treated
with expectant management with corticosteroids to accelerate lung maturity in
preparation for early delivery.
In patients with preeclampsia with severe features, induction of delivery should be
considered after 34 weeks' gestation. In these cases, the severity of disease must
be weighed against the risks of infant prematurity. In the emergency setting, control
of BP and seizures should be priorities.
Criteria for delivery
Women with preeclampsia with severe features who are managed expectantly must
be delivered under the following circumstances:
Nonreassuring fetal testing including (nonreassuring nonstress test,
biophysical profile score, and/or persistent absent or reversed diastolic flow
on umbilical artery Doppler velocimetry)
Ruptured membranes
Uncontrollable BP (unresponsive to medical therapy)
Oligohydramnios, with amniotic fluid index (AFI) of less than 5 cm
Severe intrauterine growth restriction in which the estimated fetal weight is
less than 5%
Oliguria (< 500 mL/24 hr)
Serum creatinine level of at least 1.5 mg/dL
Pulmonary edema

http://emedicine.medscape.com/article/1476919­overview

2/24

medscape. followed by an infusion of 1 g/hr maintained for 24 hours after the last seizure Treat recurrent seizures with an additional bolus of 2 g or an increase in the infusion rate to 1. 1 week after discharge Unless a woman has undiagnosed chronic hypertension. [6] The incidence of preeclampsia in the United States is estimated to range from 2% to 6% in healthy.  http://emedicine. at the latest. It is clinically defined by hypertension and proteinuria. in most cases of preeclampsia. 11] with hypertensive disorders being the second most common obstetric cause of stillbirths and early neonatal deaths in these countries. the incidence of the disease is reported to be 4­18%.5 or 2 g per hour Prophylactic treatment with magnesium sulfate is indicated for all patients with preeclampsia with severe features Lorazepam and phenytoin may be used as second­line agents for refractory seizures Acute treatment of severe hypertension in pregnancy Antihypertensive treatment is recommended for severe hypertension (SBP >160 mm Hg; DBP >110 mm Hg). with or without pathologic edema. Pathophysiology Shortness of breath or chest pain with pulse oximetry of < 94% on room air Headache that is persistent and severe Right upper quadrant tenderness Development of HELLP syndrome Eclampsia Platelet count less tha 100. the BP returns to baseline by 12 weeks’ postpartum Patients should be carefully monitored for recurrent preeclampsia. at least until the period of postpartum diuresis Central venous pressure (CVP) or pulmonary artery pressure monitoring may be indicated in critical cases A CVP of 5 mm Hg in women with no heart disease indicates sufficient intravascular volume. The global incidence of preeclampsia has been estimated at 5­14% of all pregnancies. Medications used for BP control include the following: Hydralazine Labetalol Nifedipine Sodium nitroprusside (in severe hypertensive emergency refractory to other medications) Fluid management Diuretics should be avoided Aggressive volume resuscitation may lead to pulmonary edema Patients should be fluid restricted when possible. 4 hours apart. and for eclampsia that has occurred up to 6 weeks after delivery Overview Preeclampsia is a disorder of widespread vascular endothelial malfunction and vasospasm that occurs after 20 weeks' gestation and can present as late as 4­6 weeks postpartum. 9] Among all cases of the preeclampsia. Overview. but reasonable criteria in a woman who was normotensive before 20 weeks' gestation include a systolic blood pressure (SBP) greater than 140 mm Hg and a diastolic BP (DBP) greater than 90 mm Hg on two successive measurements. which may develop up to 4 weeks postpartum. 8. and circulation (ABC) should always be followed Magnesium sulfate is the first­line treatment for primary and recurrent eclamptic seizures Treat active seizures with IV magnesium sulfate  [5] : A loading dose of 4 g is given by infusion pump over 5­10 minutes. 10% occur in pregnancies of less than 34 weeks' gestation.000 cells/microL Placental abruption Unexplained coagulopathy Seizure treatment and prophylaxis The basic principles of airway. In developing nations. [10. The goal of hypertension treatment is to maintain BP around 140/90 mm Hg. breathing. reassessment and a BP check should be performed. [12] Medical consensus is lacking regarding the values that define preeclampsia. nulliparous women.com/article/1476919­overview 3/24 . [7. and maintenance fluids alone are sufficient Total fluids should generally be limited to 80 mL/hr or 1 mL/kg/hr Postpartum management Many patients will have a brief (up to 6 hours) period of oliguria following delivery Magnesium sulfate seizure prophylaxis is continued for 24 hours postpartum Liver function tests and platelet counts must document decreasing values prior to hospital discharge Elevated BP may be controlled with nifedipine or labetalol postpartum If a patient is discharged with BP medication.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials.

Preeclampsia/eclampsia Preeclampsia/eclampsia is characterized by a BP of 140/90 mm Hg or greater after 20 weeks' gestation in a women with previously normal BP and who have http://emedicine. on two occasions at least 4 hours apart while the patient is on bed rest (unless antihypertensive therapy has previously been initiated) Impaired hepatic function as indicated by abnormally elevated blood concentrations of liver enzymes (to double the normal concentration). Preexisting chronic hypertension may present with superimposed preeclampsia presenting as new­onset proteinuria after 20 weeks' gestation.medscape. the disorder has developed into the condition called eclampsia. they are thought of as progressive manifestations of a single process and are believed to share a common etiology. [5] In its extreme. hypertension can be confirmed within minutes to facilitate timely antihypertensive therapy.000/μL) Also. a protein (mg/dL)/creatinine (mg/dL) ratio of 0. Pathophysiology Preeclampsia and preeclampsia with severe features Severe preeclampsia accounts for approximately 25% of all cases of preeclampsia. OR  (2) an SBP greater than or equal to 160 mm Hg or a DBP greater than or equal to 110 mm Hg or higher (In this case. the disease may lead to liver and renal failure. and central nervous system (CNS) abnormalities.3 or higher.). disseminated intravascular coagulopathy (DIC). Overview. proteinuria of greater than or equal to 0. Gestational hypertension The characteristics of gestational hypertension are as follows: BP of 140/90 mm Hg or greater for the first time during pregnancy No proteinuria BP returns to normal less than 12 weeks' postpartum Final diagnosis made only postpartum Chronic hypertension Chronic hypertension is characterized by either (1) a BP 140/90 mm Hg or greater before pregnancy or diagnosed before 20 weeks' gestation; not attributable to gestational trophoblastic disease or (2) hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks postpartum.com/article/1476919­overview 4/24 .21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. If preeclampsia­associated seizures develop.3 grams in a 24­hour urine specimen.000/μL Serum creatinine level above 1. [1] Preeclampsia with severe features is defined as the presence of one of the following symptoms or signs in the presence of preeclampsia[1] : SBP of 160 mm Hg or higher or DBP of 110 mm Hg or higher.1 mg/dL or a doubling of the serum creatinine concentration in the absence of other renal disease) New onset cerebral or visual disturances Pulmonary edema Thrombocytopenia (platelet count <100. [1] In addition to the blood pressure criteria. on two occasions at least 4 hours apart in a previously normotensive patient.1 mg/dL or doubling of serum creatinine in the absence of other renal disease Liver transaminase levels at least twice the normal concentrations Pulmonary edema Cerebral or visual symptoms Classification and characteristics of hypertensive disorders Preeclampsia is part of a spectrum of hypertensive disorders that complicate pregnancy. or a urine dipstick protein of 1+ (if a quantitative measurement is unavailable) is required to diagnose preeclampsia. As specified by the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group. Preeclampsia is defined as the presence of (1) a systolic blood pressure (SBP) greater than or equal to 140 mm Hg or a diastolic blood pressure (DBP) greater than or equal to 90 mm Hg or higher. severe persistent upper quadrant or epigastric pain that does not respond to pharmacotherapy and is not accounted for by alternative diagnoses. a patient with new­onset hypertension without proteinuria can be diagnosed if any of the following is present [1] : Platelet count below 100. or both. the classification is as follows[13] : Gestational hypertension Chronic hypertension Preeclampsia/eclampsia Superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) Although each of these disorders can appear in isolation. Progressive renal insufficiency (serum creatinine concentration >1.

 compared with normotensive pregnancy. and stroke. women who develop preeclampsia before 36 weeks' gestation or who have multiple hypertensive pregnancies were at highest risk. several associations were observed between an increased risk of cardiovascular disease and a pregnancy complicated by preeclampsia. paternal. Mechanisms behind preeclampsia Although hypertension may be the most common presenting symptom of preeclampsia. venous thromboembolism. the possibility exists that preeclampsia may be a contributor to future cardiovascular disease. preeclampsia is characterized by endothelial dysfunction in pregnant women. These associations included an approximately 4­fold increase in the risk of subsequent development of hypertension and an approximately 2­fold increase in the risk of ischemic heart disease. may be a possible underlying mechanism common to cardiovascular disease and preeclampsia. and fetal factors have been implicated in its development. Pathophysiology proteinuria (≥0.000/mm3. Harskamp and Zeeman noted a relationship between preeclampsia and an increased risk of later chronic hypertension and cardiovascular morbidity/mortality. Pathophysiology An estimated 2­8% of pregnancies are complicated by preeclampsia. [18] Moreover. low platelets) may be an outcome of severe preeclampsia. a protein (mg/dL)/creatinine (mg/dL) ratio greater than or equal to 0. a urine dipstick value of 1+ or more (30 mg/dL) is not reliable in the diagnosis of proteinuria. Therefore. or a urine dipstick protein of 1+ (if a quantitative measurement is unavailable). elevated liver enzyme.)[16. although some authors believe it to have an unrelated etiology. in a woman with preeclampsia Superimposed preeclampsia Superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) is characterized by (1) new onset proteinuria (≥300 mg/24 h) in a woman with hypertension but no proteinuria before 20 weeks' gestation and (2) a sudden increase in proteinuria or BP. women who had recurrent preeclampsia were more likely to suffer from hypertension later in life. [18] In a review of population­based studies. and numerous maternal. preeclampsia can lead to ischemic encephalopathy. in a woman with hypertension and proteinuria before 20 weeks' gestation. growth retardation. HELLP syndrome HELLP syndrome (hemolysis. The risk factors that are shared by cardiovascular disease and preeclampsia are as follows: Endothelial dysfunction Obesity Hypertension Hyperglycemia Insulin resistance Dyslipidemia Metabolic syndrome. Proteinuria Proteinuria is defined as the presence of at least 300 mg of protein in a 24­hour urine collection. and the various sequelae of premature birth. [14] Serial confirmations 6 hours apart increase the predictive value. in some cases. it should not be viewed as the initial pathogenic process. Eclampsia is defined as seizures that cannot be attributable to other causes. with associated maternofetal morbidity and mortality. and environmental factors Cardiovascular and inflammatory changes http://emedicine. without proteinuria. (See Seizure Prophylaxis. Eclampsia is estimated to occur in 1 in 200 cases of preeclampsia when magnesium prophylaxis in not administered. 17] Cardiovascular disease As previously mentioned.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. the investigators noted. Overview. The syndrome has been associated with particularly high maternal and perinatal morbidity and mortality rates and may be present without hypertension or. In a meta­analysis. The factors currently considered to be the most important include the following[20] : Maternal immunologic intolerance Abnormal placental implantation Genetic. The mechanisms by which preeclampsia occurs is not certain. [19] Harskamp and Zeeman also found that the underlying mechanism for the remote effects of preeclampsia is complex and probably multifactorial. Moreover.medscape.com/article/1476919­overview 5/24 . [15] In the fetus. Although more convenient. or a platelet count of less than 100. nutritional.3.3 g protein in 24­h urine specimen).

 This allows increased blood flow to the maternal­fetal interface.medscape. and results in histologic changes similar to those seen in acute graft rejection. Histologic evaluation of the placental bed demonstrates few cytotrophoblasts beyond the decidual layer. and VE­cadherin). the upregulation of matrix metalloproteinase­9 (MMP­9) and HLA­G. invading trophoblasts alter their adhesion molecule expression from those that are characteristic of epithelial cells (integrins alpha 6/beta 1. This is because the placental hypoperfusion resulting from the incomplete invasion leads by an unclear pathway to the release of systemic vasoactive compounds that cause an exaggerated inflammatory response. The invasive cytotrophoblasts therefore fail to replace tunica media. However. alpha V/beta 3. does not occur. [22. [3.com/article/1476919­overview 6/24 . [24] The trophoblast differentiation along the invasive pathway involves alteration in the expression of a number of different classes of molecules. with an altered prostacyclin/thromboxane profile also present. 23] In fact. and humoral. 26] For example. which are capable of vasoconstriction. during normal differentiation. Pathophysiology Immunologic Factors in Preeclampsia Immunologic factors have long been considered to be key players in preeclampsia. Angiogenic Factors in Preeclampsia http://emedicine.) Several circulating markers of endothelial cell injury have been shown to be elevated in women who develop preeclampsia before they became symptomatic. low­resistance vessels. muscular arterioles to large capacitance. a subset of cytotrophoblasts called invasive cytotrophoblasts migrate through the implantation site and invade decidua tunica media of maternal spiral arteries and replace its endothelium in a process called pseudovascularization. vasoconstriction. as required for pseudovascularization. inflammation. endothelial damage. This is due to a failure in the alterations in molecular expression necessary for the differentiation of the cytotrophoblasts. and the class Ib major histocompatibility complex (MHC) molecule. Endothelial Dysfunction Data show that an imbalance of proangiogenic and antiangiogenic factors produced by the placenta may play a major role in mediating endothelial dysfunction. including cytokines. as evidenced by an upregulation of type 1 helper T cells. and E­cadherin) to those of endothelial cells (integrins alpha 1/beta 1. and plasminogen activator inhibitor­1. (See Angiogenic Factors in Preeclampsia. studies have shown that the degree of incomplete trophoblastic invasion of the spiral arteries is directly correlated with the severity of subsequent maternal hypertension. all of which contribute to organ dysfunction and the various clinical features of the disease. These include endothelin. Early hypoxic insult to differentiating cytotrophoblasts has also been proposed as a contributing factor. and platelet dysfunction. Angiogenesis is critical for successful placentation and the normal interaction between trophoblasts and endothelium. HLA­G. circulatory maladaptation. cellular fibronectin. below. immunologic and genetic factors have been proposed. which means that mostly intact arterioles. and metabolic abnormalities contribute to the endothelial dysfunction and pathogenesis of preeclampsia. capillary leak. For example. alpha V/beta 5. the exact gestational age at which the invasion stops is unknown. the maternal spiral arteries undergo transformation from small. 27] Evidence also suggests that oxidative stress. extracellular matrix. As a result of these changes. mineral. The primary cause for the failure of these invasive cytotrophoblasts to undergo pseudovascularization and invade maternal blood vessels is not clear. However.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. [21] This maternal­fetal immune maladaptation is characterized by defective cooperation between uterine natural killer(NK) cells and fetal human leukocyte antigen (HLA)­C. Failure of pseudovascularization in preeclampsia The shallow placentation noted in preeclampsia results from the fact that the invasion of the decidual arterioles by cytotrophoblasts is incomplete. Remodeling of these arterioles probably begins in the first trimester and ends by 18­20 weeks' gestation. [25. The endothelial cell dysfunction that is characteristic of preeclampsia may be partially due to an extreme activation of leukocytes in the maternal circulation. [6] Normal placentation and pseudovascularization In normal pregnancies. metalloproteinases. remain. 2 molecules noted in normally invading cytotrophoblasts. Overview. adhesion molecules. hypercoagulability. Placentation in Preeclampsia Placental implantation with abnormal trophoblastic invasion of uterine vessels is a major cause of hypertension associated with preeclampsia syndrome. One important component is a poorly understood dysregulation of maternal tolerance to paternally derived placental and fetal antigens.

 VEGF and PlGF are important in maintaining endothelial homeostasis. TGF­beta is a proangiogenic molecule. Furthermore. [29] In addition to animal studies. the magnitude of decrease was less pronounced for VEGF. whereas the heterozygotes were born with glomerular endotheliosis (the renal lesion characteristic of preeclampsia) and eventually renal failure. the risk of preeclampsia is positively correlated between close relatives; a study showed that 20­40% of daughters and 11­37% of sisters of women with preeclampsia also developed the disease. In another investigation. There is also evidence that it has a synergistic relationship with sFlt­1. 31] Bills et al suggest that circulating VEGF­A levels in preeclampsia are biologically active because of a loss of repression of VEGF­receptor 1 signaling by PlGF­1. VEGF and PlGF VEGF and PlGF promote angiogenesis by interacting with the VEGF receptor family. [28] The fall in serum level was notable as early as the second trimester in women who developed preeclampsia and intrauterine growth restriction. as its serum level was not as high as that of PlGF. it can bind to circulating TGF­beta and decrease circulating levels. The antiangiogenic factors include soluble fms­like tyrosine kinase I receptor (sFlt­1) (otherwise known as soluble VEGF receptor type I) and soluble endoglin (sEng). produced hypertension and proteinuria along with glomerular endotheliosis. diabetes. Although both growth factors are produced by placenta. Because the soluble isoform contains the TGF­beta binding domain. when injected into pregnant rats. sFlt­1. Pathophysiology The circulating proangiogenic factors secreted by the placenta include vascular endothelial growth factor (VEGF) and placental growth factor (PlGF). Thus. [30] Soluble endoglin sEng is a soluble isoform of co­receptor for transforming growth factor beta (TGF­ beta). and immunologic functions. preventing these growth factors from binding to transmembrane receptors. [21] Twin studies have shown a high correlation as well. sFlt­1 has an antiangiogenic effect. In a case­control study that measured levels of sFlt­1. which is a transmembrane receptor for VEGF. In a study.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. as evidenced by hepatic necrosis. so the net effect of high levels of sEng is anti­angiogenic. because it increases the effects of sFlt­1 in pregnant rats; this results in HELLP syndrome. and PlGF. Maynard et al observed that the serum levels of VEGF and PlGF were decreased in women with preeclampsia. even in normal pregnancy. Other investigators have confirmed this finding and have shown that the serum level of PlGF decreased in women before they developed preeclampsia. sEng inhibits TGF­beta in endothelial cells and also inhibits TGF­beta­1 activation of nitric oxide mediated vasodilatation. including those known to play a role in vascular diseases. investigators found an earlier and greater increase in the serum level of sFlt­1 in women who developed preeclampsia (21­24 wk) than in women who did not develop preeclampsia (33­36 wk). [30. VEGF. and VEGF165 b may be involved in the increased vascular permeability of preeclampsia.com/article/1476919­overview 7/24 . multiple studies in humans have demonstrated that excess production of sFlt­1 is associated with an increased risk of preeclampsia. Although sFlt­1 lacks the transmembrane domain. [32] Soluble fms­like tyrosine kinase 1 receptor The receptor sFlt­1 is a soluble isoform of Flt­1. Importantly. [34] Moreover. [33] In studies on pregnant rats. and the level of sEng in the blood drops after delivery. whereas the serum levels of VEGF and PlGF deceased. hemolysis. Several observations support the role of sEng in the pathogenesis of preeclampsia. administration of sEng results in vascular permeability and causes hypertension. In addition to angiogenesis.medscape. its level in maternal blood correlates with disease severity. Furthermore. Overview. it contains the ligand­ binding region and is capable of binding circulating VEGF and PlGF. Endoglin binds to TGF­beta in association with the TGF­beta receptor. approaching 40%. Selective knockout of the glomerular VEGF gene has been shown to be lethal in rats. [29] However. Over 100 maternal and paternal genes have been studied for their association with preeclampsia. Genetic Factors in Preeclampsia Preeclampsia has been shown to involve multiple genes. the serum level of PlGF rises much more significantly in pregnancy. In addition. the serum level of sFlt­1 was higher in women who developed severe preeclampsia or early preeclampsia (< 34 wk) than it was in women who developed mild preeclampsia at term. http://emedicine. BP regulation. and placental infarction. It is found in the blood of women with preeclampsia up to 3 months before the clinical signs of the condition. Taylor et al demonstrated that the serum level of PlGF decreased in women who later developed preeclampsia.

[36] Gestational age In a registry­based cohort study of 536. it was not associated with the subsequent risk of an adverse pregnancy outcome. A United Kingdom study on obesity showed that 9% of extremely obese women were preeclamptic.8% among white women and 3% in black women. Race In the United States. [2] In addition to those discussed above. to contribute to preeclampsia include tumor necrosis factor. interleukins. Additional risk factors Some risk factors contribute to poor placentation. or fetal growth deviation in a first singleton pregnancy predisposes women to those complications in their second pregnancy.medscape.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. Hispanic race. Lykke et al found that preeclampsia. and syncytial knots. compared with 2% of matched controls. Additional Factors in Preeclampsia Other substances that have been proposed. Another study determined that vitamin D deficiency/insufficiency was common in a group of women at high risk for preeclampsia.419 Danish women. this is controversial. [35] Risk Factors for Preeclampsia The incidence of preeclampsia is higher in women with a history of preeclampsia. and chronic hypertension or underlying renal disease.7% to 14. various lipid molecules. A first delivery before 28 weeks increased the risk of a second preterm delivery to 26% and increased the risk of preeclampsia to 3. increased the risk of preeclampsia in a second pregnancy from 14. [26] Placenta previa has also been correlated with a reduced risk of preeclampsia.1% to 1. with delivery between 32 and 36 weeks' gestation. Pathophysiology Because preeclampsia is a genetically and phenotypically complex disease. Body weight is strongly correlated with progressively increased preeclampsia risk. preeclampsia risk factors also include the following: Hydatidiform mole Obesity Thrombophilia Oocyte donation or donor insemination Urinary tract infection Diabetes mellitus: Women with pregnancy­related hypertensive conditions.1% to 1. including preeclampsia. whereas others contribute to increased placental mass and poor placental perfusion secondary to vascular abnormalities.3% in those with a BMI over 35 kg/m2. [36] Primigravid patients in particular seem to be predisposed to preeclampsia. Native American http://emedicine.7% and increased the risk of preeclampsia from 1. [39] Studies have suggested that smoking during pregnancy is associated with a reduced risk of gestational hypertension and preeclampsia; however.3%.1% to 25.3% for women with a body mass index (BMI) below 20 kg/m2 to 13.com/article/1476919­overview 8/24 . plus preexisting diabetes or early gestational diabetes appear to remain at increased risk for poor pregnancy outcomes— even when the gestational diabetes was identified early and treated. Fetal growth 2­3 standard deviations below the mean in a first pregnancy increased the risk of preeclampsia from 1. ranging from 4.2%. the incidence of preeclampsia is 1. but their risk factors and outcomes differed. Shared risk factors for early­ and late­ onset preeclampsia included older maternal age.8% in the second pregnancy. spontaneous preterm delivery.  [37] Collagen vascular disease Periodontal disease  [38] One literature review suggests that maternal vitamin D deficiency may increase the risk of preeclampsia and fetal growth restriction. Maternal age Women aged 35 years and older have a markedly increased risk of preeclampsia. delivery between 32 and 36 weeks’ gestation increased the risk of preterm delivery in the second pregnancy from 2. [40] An analysis of 456. but not proven. Overview.668 singleton births found that early­onset (<34 weeks' gestation) and late­onset (≥34 weeks' gestation) preeclampsia shared some etiologic features. However. especially if the complications were severe.8%. multiple gestations. In addition. it is unlikely that any single gene will be shown to play a dominant role in its development. Preeclampsia in a first pregnancy.

 This suggests that closely monitoring patients with these symptoms may provide an early warning for eclampsia. [2] Table 1. scintillating scotomata Altered mental status Blindness: May be cortical  [3] or retinal Dyspnea Edema Epigastric or right upper quadrant abdominal pain Weakness or malaise ­ May be evidence of hemolytic anemia Edema exists in many pregnant women. 5. because the final diagnosis of gestational hypertension can only be made in retrospect.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. headache. but a sudden increase in edema or facial edema is suggestive of preeclampsia. Risk Factors for Preeclampsia* (Open Table in a new window) Nulliparity 3:1 Age >40 y 3:1 Black race 1. with or without visual disturbance). The edema of preeclampsia occurs by a distinct mechanism that is similar to that of angioneurotic edema. Risk factors more strongly associated with early­onset preeclampsia than late­onset disease included black race. A history of gestational hypertension or preeclampsia should strongly raise clinical suspicion. The presence of clonus may indicate an increased risk of convulsions.4) and late­onset (2. Physical findings Patients with  preeclampsia with severe features display end­organ effects and may complain of the following: Headache Visual disturbances: Blurred.5:1 Family history 5:1 Chronic renal disease 20:1 Chronic hypertension 10:1 Antiphospholipid syndrome 10:1 Diabetes mellitus 2:1 Twin gestation (but unaffected by zygosity) 4:1 High body mass index 3:1 Angiotensinogen gene T235   Homozygous 20:1 Heterozygous 4:1 *Adapted from ACOG Technical Bulletin 219. In particular. Washington. if a woman has underlying renal or cardiovascular disease. chronic hypertension. [41. Hepatic involvement occurs in 10% of women with severe preeclampsia. The resulting pain (epigastric or right upper quadrant abdominal pain) is frequently accompanied by elevated serum hepatic transaminase levels. nulliparity. 42] In addition. [1]   Evaluation of Preeclampsia Because the clinical manifestations of preeclampsia can be heterogeneous. DC 1996. 1. and diabetes mellitus were more strongly associated with late­onset preeclampsia than with early­onset disease. [41. but late­onset preeclampsia was not (AOR. Mild to moderate preeclampsia may be asymptomatic. and male fetus.8).com/article/1476919­overview 9/24 . Many cases are detected through routine prenatal screening.38% compared with 2. smoking. 42] Table 1 lists the risk factors and their odds ratios for preeclampsia.72% for late­onset preeclampsia.3). A study by Cooray et al found that the most common symptoms that immediately precede eclamptic seizures are neurologic symptoms (ie. In addition. However. the diagnosis of preeclampsia may not become clear until the disease becomes severe.medscape. regardless of degree of hypertension. the AOR for perinatal death/severe neonatal morbidity was significant for both early­onset (16. unmarried status. [41.0) preeclampsia. and congenital anomalies. diagnosing preeclampsia may not be straightforward. [43] http://emedicine. Overview. while younger maternal age. a clinician may be forced to treat some women with gestational hypertension as if they have preeclampsia. 42] Early­onset preeclampsia was significantly associated with a high risk for fetal death (adjusted odds ratio [AOR]. the incidence of preeclampsia increased sharply as gestation progressed: the rate for early­onset preeclampsia was 0. Pathophysiology race. Preeclampsia in a previous pregnancy is strongly associated with recurrence in subsequent pregnancies.

) Differential diagnosis Abdominal Trauma. In cases in which the Korotkoff V sound is not present.) Placental hypoperfusion Placental hypoperfusion or ischemia in preeclampsia has many causes. the Korotkoff IV sound may be used.com/article/1476919­overview 10/24 . The difference between the Korotkoff IV and V sounds may be as much as 10 mm Hg. Seizures Focal neurologic deficit Measurement of Hypertension Hypertension is diagnosed when two BP readings of 140/90 mm Hg or greater are noted 4 hours apart within a 1­week period.medscape. patients have antepartum preeclampsia that is treated with delivery but that recurs in the postpartum period. including epigastric discomfort or thrombocytopenia. headache. Presenting symptoms other than hypertension may include. edema. it must be able to record the Korotkoff V sound. abnormally shallow placentation has been shown to be responsible for placental hypoperfusion. The patient must be sitting and. Blunt Abruptio Placentae Aneurysm.) In patients who are suffering a recurrence of preeclampsia. ideally. When serial readings are obtained during an observational period. (See Classification and Characteristics of Hypertensive Disorders. it is not surprising for the placenta to become underperfused. can result in poor placental circulation. such as hypertension and connective tissue disorders. because the underlying pathophysiology of preeclampsia is a diffuse endothelial cell disorder influencing multiple organs. Lack of hypertension on examination Although hypertension is an important characteristic of preeclampsia. Abdominal Appendicitis.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. She should not be lying down in a lateral decubitus position. The Korotkoff V sound should be used for the diastolic pressure. In cases of multiple gestation or increased placental mass. However. as previously mentioned. but it should be noted as such. it is which is not characterized by proteinuria. (See Prognosis. hypertension does not necessarily need to precede other preeclamptic symptoms or laboratory abnormalities. Preexisting vascular disorders. and epigastric or right upper quadrant tenderness. the presence of clonus may indicate an increased risk of convulsions. Overview. Pathophysiology Recurrence of preeclampsia Uncommonly. findings on physical examination may include the following (see Prognosis): Altered mental status Decreased vision or scotomas Papilledema Epigastric or right upper quadrant abdominal tenderness Peripheral edema Hyperreflexia or clonus: Although deep tendon reflexes are more useful in assessing magnesium toxicity. have had a chance to rest for at least 10 minutes before the BP measurement. (See Placentation in Preeclampsia. In this group of women. Diagnostic Considerations Gestational hypertension During diagnosis. the higher values should be used to make the diagnosis. most women who develop preeclampsia are healthy and do not have underlying medical conditions. visual disturbances. as the arm often used to measure the pressure in this position will be above the right atrium. Acute Cholecystitis and Biliary Colic Cholelithiasis Congestive Heart Failure and Pulmonary Edema Domestic Violence Early Pregnancy Loss http://emedicine. When an automated cuff is used. [44] Recurrent preeclampsia should be considered in postpartum patients who present with hypertension and proteinuria. preeclampsia must be differentiated from gestational hypertension; although gestational hypertension is more common and may present with symptoms similar to those of preeclampsia. Measuring BP with an appropriate­sized cuff placed on the right arm at the same level as the heart is important.

 and Graves Disease Migraine Headache Ovarian Torsion Pregnancy. Thyroid Storm. activated partial [aPTT].000/mm3 or more with no evidence of bleeding. Hemorrhagic Stroke. the clinical use of routine evaluation is unclear when the platelet count is 100. Female Withdrawal Syndromes Cerebrovascular accidents Seizure disorders Brain tumors Metabolic diseases Metastatic gestational trophoblastic disease Thrombotic thrombocytopenic purpura Routine Studies All women who present with new­onset hypertension should have the following laboratory tests: Complete blood cell (CBC) count Serum alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) levels Serum creatinine Uric acid In addition. Tension Hypertensive Emergencies Hyperthyroidism. 45] Renal values are as follows: Proteinuria level above 300 mg/24 hours Urine dipstick over 1+ Protein/creatinine ratio greater than 0. Thyroid Hormone Transient Ischemic Attack Urinary Tract Infection. Pathophysiology Encephalitis Headache.000/mm  3 Elevated PT or aPTT* Decreased fibrinogen* Increased d­dimer level* Hemolysis­related results are as follows: Abnormal peripheral smear* Indirect bilirubin level over 1. a peripheral smear should be performed.6 mg/dL* Serum creatinine level over 1. low platelets) syndrome is suspected. Sympathomimetic Toxicity.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials.com/article/1476919­overview 11/24 . and fibrinogen) should also be evaluated. Eclampsia Status Epilepticus Stroke. elevated liver enzyme. Amphetamine Toxicity.1 mg/dL Platelet/coagulopathy­related results are as follows: Platelet count below 100. Overview. and an indirect bilirubin should be carried out if HELLP (hemolysis. [4] Laboratory values for preeclampsia and HELLP syndrome  [13.2 mg/dL* LDH level greater than 600 U/L* http://emedicine. Although a coagulation profile (prothrombin time [PT]. serum lactate dehydrogenase (LDH) levels should be measured.3* Serum uric acid level above 5.medscape. Ischemic Subarachnoid Hemorrhage Subdural Hematoma Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Toxicity.

 may also be effective in the early diagnosis of preeclampsia.17. Pathophysiology In addition. hemolytic uremic syndrome. and a negative likelihood ratio of 0. a dye currently used to locate atypical amyloid aggregates in Alzheimer disease.9%. [24] Urine tests To diagnose proteinuria. but a relatively high specificity of 77­ 95%. If measured early in the second trimester. a positive likelihood ratio of 5. It has a low sensitivity. a 24­hour urine collection for protein and creatinine should be obtained whenever possible. elevated liver enzymes (serum AST >70 U/L) are found in preeclampsia and HELLP syndrome. and thrombotic thrombocytopenic purpura. especially in resource­poor countries where preeclampsia continues to be underdiagnosed and accounts for a large percentage of maternal and fetal mortality. [52. a specificity of 85. the values proposed by Sibai et al (AST of >70 U/L and LDH of >600 U/L) appear to be the most widely accepted. 53] In this study.) Hyperuricemia is one of the earliest laboratory manifestations of preeclampsia. Buhimschi et al found that the urine and placentas of women with preeclampsia contain aggregates of misfolded proteins. [50] It was thought that this finding might lead to a spot urine test that could be used in emergency departments and internationally. Additional laboratory tests Other laboratory values suggestive of preeclampsia include an elevation in hematocrit and a rise in serum creatinine and/or uric acid.5 mg/mmol or higher may predict preeclampsia before symptoms arise. Holmes and colleagues found that those women who developed preeclampsia had abnormal serum levels of angiogenic and antiangiogenic compounds in the second trimester. [46] Thus. none of these laboratory tests should be used to diagnose preeclampsia. [52. burr cells.7. or echinocytes on peripheral smears. greater than 1+ protein on a dipstick analysis on a random sample is sufficient to make the diagnosis of proteinuria. spot urinary albumin:creatinine ratio (ACR) values are higher. cholecystitis. an ACR of 35. systemic lupus erythematosus. women who later developed preeclampsia had significantly lower levels of the angiogenic factor PlGF. the test had a sensitivity of 85. up to 10% of patients with preeclampsia and 20% of patients with eclampsia may not have proteinuria.0%. a cutoff value of a 15% measure of redness on the CR spotting test had 100% sensitivity and 100% specificity for distinguishing women with severe preeclampsia from control subjects. In a study of 40 pregnant women with severe preeclampsia and 40 healthy pregnant controls. Up to 30% of women with gestational hypertension who have trace protein noted on random urine samples may have 300 mg of protein in a 24­hour urine collection.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. as well as alteration in the ratio of PlGF to sEng or the ratio of sFlt­1 to PlGF. The differential diagnosis for HELLP syndrome must include various causes for thrombocytopenia and liver failure such as acute fatty liver of pregnancy. may be used as evidence of hemolysis in diagnosing HELLP syndrome. [53] In a separate validation cohort of 563 pregnant women. Thresholds of 0. Alternatively. [48. there is no agreement yet as to the best threshold for identifying pregnant women with significant proteinuria. [54. At 26 weeks’ gestation. [50] Serial levels may be useful to indicate disease progression. 57] http://emedicine. [45] Histology The presence of schistocytes. [56. [51] Congo red dye A study at Yale University showed preliminary results suggesting that Congo red (CR). 55] Although these laboratory abnormalities increase the suspicion for preeclampsia.com/article/1476919­overview 12/24 . Alternatively. [47] However. acute pancreatitis. ranging from 0% to 55%. Moreover. significantly higher levels of the antiangiogenic factors soluble fms­like tyrosine kinase­1 (sFlt­1) and soluble endoglin (sEng). a 24­hour urine protein analysis remains the criterion standard for proteinuria diagnosis. 49] (HELLP syndrome has been known to occur without hypertension or proteinuria. Baweja et al suggest that when measuring urinary albumin using high­performance liquid chromatography in an early and uncomplicated pregnancy.medscape. Liver enzymes Although controversy exists over the threshold for elevated liver enzyme. fulminant hepatitis.3 have been proposed for diagnosing proteinuria. or elevated indirect bilirubin and low serum heptoglobin levels.14­0. A decreased level of placental growth factor (PlGF) in the blood is also suggestive of preeclampsia. Random urine samples can be used to calculate the protein­creatinine ratio. values that are three standard deviations away from the mean for each laboratory value may be used for AST. 53] They suggested that urine CR spotting tests (CR binds to misfolded proteins) may be better than currently used current dipstick methods at diagnosing preeclampsia and indicating the need for medically indicated delivery. In a study of 540 women with type 1 diabetes. Overview.

70 (95% CI.9 to 99. alanine transaminase.69 (95% CI 0. [59] Currently.80). [61] Patients with preeclampsia without severe features are often induced after 37 weeks' gestation. focal neurologic deficits. and proteinuria. cerebral imaging is not necessary for the condition’s diagnosis and management. 55] Between 20 and 34 weeks' gestation.62–0.com/article/1476919­overview 13/24 . the severity of disease must be weighed against the risks of infant prematurity. and posterior leukoencephalopathy. [54. In the emergency setting. Ultrasonography Ultrasonography is used to assess the status of the fetus as well as to evaluate for growth restriction (typically asymmetrical—use abdominal circumference). seizures with a prolonged postictal state.81). however. 55] A PlGF level below 100 pg/mL was just as good as a PlGF level below the fifth centile for gestational age at predicting preeclampsia requiring delivery within 14 days. who were between 24 and 37 weeks' gestational age.3% (95% confidence interval [CI]. clinicians must try to minimize maternal risk while maximizing fetal maturity. PIGF levels lower than 12 pg/mL indicated an average time to delivery of just 9 days. [58] CT Scanning and MRI Computed tomography (CT) scanning and magnetic resonance imaging (MRI) scans have revealed numerous abnormalities in patients with eclampsia. Used alone or in combination .4 to 45. [60] Aside from transabdominal ultrasonography. as appropriate. Because delivery is the only cure for preeclampsia.98 (95% CI 0. The primary objective is the safety of the mother and then the delivery of a healthy newborn. Of the 625 subjects. it has little predictive value. 97. Cardiotocography Cardiotocography is the standard fetal nonstress test and the mainstay of fetal monitoring. The authors concluded that an sFlt­1:PlGF ratio of 38 or lower can be used to predict the short­term absence of preeclampsia in women in whom the syndrome is suspected clinically. suggesting an extremely unlikely development of preeclampsia or HELLP within 1 week. and the negative predictive value was 0. including systolic and diastolic blood pressure. 55] Between 35 and 36 weeks' gestation.medscape.57–0.46–0. intracranial hemorrhage.89– 0.70 (95% CI.001) better than other commonly used tests.93–0.68). At 37 weeks' gestation or more. [54.99). 55] A multicenter. In general. 0. the sensitivity was 0. In these cases. the sensitivity was 0. focal infarction.995). there is no pathognomonic CT scan or MRI finding for eclampsia. the further the pregnancy is from term. in predicting preeclampsia requiring delivery within 14 days. Furthermore. Although it gives continuing information about fetal well being. [54. Before this. control of BP and seizures should be priorities.57 (95% CI. such as cerebral edema. However. the greater the impetus to manage the patient medically.58–0. In patients with preeclampsia with severe features. 28. Obstetric consultation should be sought early to coordinate transfer to an obstetric floor.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. prospective observational study of the ratio of sFlt­1 to PlGF in women with a clinical suspicion of preeclampsia or HELLP syndrome. and the negative predictive value was 0. umbilical artery Doppler ultrasonography should be performed to assess blood flow. the PlGF test was significantly (P < 0. 346 (55%) developed confirmed preeclampsia.96 (95% confidence interval [CI]. has demonstrated that an sFlt­1 to PlGF ratio of 38 or lower to have important predictive value[58] : An sFlt­1:PlGF ratio of 38 or lower had a negative predictive value of 99. head CT scanning is used to detect intracranial hemorrhage in selected patients with sudden severe headaches.9). the positive predictive value of an sFlt­1:PlGF ratio above 38 for a diagnosis of preeclampsia within 4 weeks was 36. induction of delivery should be considered after 34 weeks' gestation. the sensitivity of the Triage test in predicting the need for delivery within 14 days was 0. 0. 0.7). and the negative predictive value was 0. Overview. uric acid. However.78). Management of Preeclampsia The optimal management of a woman with preeclampsia depends on gestational age and disease severity. Pathophysiology A test that measures the PIGF level in the blood (Triage) accurately identified preeclampsia requiring delivery in a prospective study of 625 pregnant women presenting before 35 weeks' gestation with suspected preeclampsia. [54. or atypical presentation for eclampsia. 0.7% (95% CI. the immature fetus is treated with expectant management with corticosteroids to accelerate lung maturity in preparation for early delivery. Prehospital Treatment http://emedicine. The value of Doppler ultrasonography in other fetal vessels has not been demonstrated.

 unremitting headache. expectant management may be considered. induction of labor should be recommended. A pregnancy complicated by preeclampsia without severe features at or beyond 37 weeks should be delivered. expectant management is appropriate. delivery is recommended. However. 1] If a patient is at 34 weeks' gestation or more and has ruptured membranes. labor. During this period. In most cases.medscape. [65] This type of management should be considered only in a tertiary center. delivery is most appropriate. Fetal monitoring should include daily nonstress testing and ultrasonography performed to monitor for the development of oligohydramnios and decreased fetal movement. Pathophysiology Prehospital care for pregnant patients with suspected preeclampsia includes the following: Oxygen via face mask Intravenous access Cardiac monitoring Transportation of patient in left lateral decubitus position Seizure precautions Care in Preeclampsia Without Severe Features Before 37 weeks. expectant management may benefit the fetus without greatly compromising maternal health. Women with preeclampsia with severe features who have nonreassuring fetal status.com/article/1476919­overview 14/24 . or progressive labor in the setting of preeclampsia. however. some authorities consider delivery as the definitive treatment regardless of gestational age. Patients presenting with severe. maternal and fetal evaluation must show that the fetus does not have severe growth restriction or fetal distress. maternal urine output must be adequate. In addition. 64] Thus. she should be delivered as well. the safety of managing a woman with preeclampsia without severe features as an outpatient still needs to be investigated. Therefore. [62] Therefore. delivery may not be optimal for a fetus that is extremely premature. provided that the patient meets the strict criteria set by Sibai et al (see Laboratory values for preeclampsia and HELLP syndrome). In addition. because delivery is always appropriate for the mother. ruptured membranes. Cesarean section may be performed based on standard obstetric criteria. Corticosteroids for fetal lung maturity should be administered prior to 34 weeks. Although randomized trials in women with gestational hypertension and preeclampsia demonstrate the safety of outpatient management with frequent maternal and fetal evaluations. Most clinicians offer a nonstress test (NST) and a biophysical profile (BPP) at the time of the diagnosis and usually twice per week until delivery. visual disturbance. and right upper quadrant tenderness in the presence of hypertension and/or proteinuria should be treated with utmost caution. [2. Whenever possible. A 24­hour urine collection for protein may be repeated. Care Preeclampsia With Severe Features When preeclampsia with severe features is diagnosed after 34 weeks gestation. abnormal fetal testing. If a woman with preeclampsia with severe features is at 32 weeks' gestation or more and has received a course of steroids. or maternal distress should be delivered regardless of gestational age. [63. and if the fetal condition is reassuring. The woman must have essentially normal laboratory values (with the exclusive exception of mildly elevated liver function test results that are less than twice the normal value) and hypertension that can be controlled. In addition. patients should be hospitalized and monitored carefully for the development of worsening preeclampsia or complications of preeclampsia. vaginal delivery should be attempted and cesarean section should be reserved for routine obstetric indications. Expectant management of preeclampsia with severe features If a patient presents with preeclampsia with severe features before 34 weeks' gestation but appears to be stable. In fact. prolonged bed rest during pregnancy increases the risk of thromboembolism. little evidence supports its benefit. Antepartum testing is generally indicated during expectant management of patients with preeclampsia without severe features. Although the pregnancy outcome is similar in these women as it is in women with a normotensive pregnancy. regardless of cervical status. All of these patients must be evaluated in a labor and delivery unit for 24 hours before a decision for expectant management can be made.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. Overview. most of the patients in these studies had mild gestational hypertension. Although bedrest has been recommended in women with preeclampsia. the risk of placental abruption and progression to severe disease is slightly increased. However. http://emedicine. there is little consensus regarding the types of tests to be used and the frequency of testing. in a carefully chosen population. fetal growth determination at 2­week intervals must be performed to document adequate fetal growth. The mode of delivery should depend on the severity of the disease and the likelihood of a successful induction.

 Although ACOG recommends magnesium sulfate in severe preeclampsia. breathing. Some practitioners withhold magnesium sulfate if BP is stable and/or mildly elevated and if the laboratory values for LFTs and platelets are mildly abnormal and/or stable.5 mg/dL Pulmonary edema Shortness of breath or chest pain with pulse oximetry of <94% on room air Headache that is persistent and severe Right upper quadrant tenderness Development of HELLP (hemolysis. no consensus exists as to whether patients with mild preeclampsia need magnesium seizure prophylaxis.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. CBC count. visual changes. [5] A loading dose of 4 g should be given by an infusion pump over 5­10 minutes. lorazepam and phenytoin may be used as second­line agents. Criteria for delivery Women with severe preeclampsia who are managed expectantly must be delivered under the following circumstances: Nonreassuring fetal testing including nonreassuring nonstress test.5 g or 2 g per hour.com/article/1476919­overview 15/24 . elevated liver enzyme. Other physicians feel that even patients with gestational hypertension should receive magnesium. Recurrent seizures should be treated with an additional bolus of 2 g or an increase in the infusion rate to 1. 67. antihypertensive treatment is recommended. and it may. Pathophysiology Daily blood tests should be performed for liver function tests (LFTs). and LDH. However. The goal of hypertension treatment is to lower BP to prevent cerebrovascular and cardiac complications while maintaining uteroplacental blood flow (ie. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the Society for Maternal­Fetal Medicine (SMFM) continue to support the short­term (usually <48 hours) use of magnesium sulfate in obstetric care for conditions and treatment durations that include the following[66] : For prevention and treatment of seizures in women with preeclampsia or eclampsia For fetal neuroprotection before anticipated early preterm (<32 weeks of gestation) delivery For short­term prolongation of pregnancy (≤48 hours) to allow for the administration of antenatal corticosteroids in pregnant women who are at risk of preterm delivery within 7 days Active seizures should be treated with intravenous magnesium sulfate as a first­line agent. and circulation (ABC) should always be followed as a general principle of seizure management. with amniotic fluid index (AFI) of less than 5 cm Severe intrauterine growth restriction in which the estimated fetal weight is less than 5% Oliguria (<500 mL/24 hours) Serum creatinine level of at least 1. Prophylactic treatment with magnesium sulfate is indicated for all patients with severe preeclampsia.medscape. However. Control of mildly increased BP does not appear to improve perinatal morbidity or mortality. although antihypertensive treatment decreases the incidence of cerebrovascular problems. low platelets) syndrome Eclampsia Platelet count less than 100. An estimated 100 patients need to be treated with magnesium sulfate therapy to prevent 1 case of eclampsia. For eclamptic seizures that are refractory to magnesium sulfate. it does not alter the progression of preeclampsia. Patients should be instructed to report any headache. reduce birth weight. or decreased fetal movement. maintain BP around 140/90 mm Hg). Overview.000/μL Placental abruption Unexplained coagulopathy Seizure Treatment and Prophylaxis With Magnesium Sulfate The basic principles of airway. [5. uric acid. biophysical profile score. Magnesium sulfate is the first­line treatment for the prevention of primary and recurrent eclamptic seizures. in fact. it has not recommended this therapy in all cases of mild preeclampsia. as a small percentage of these patients may either have preeclampsia or may develop it. and/or persistent absent or reversed diastolic flow on umbilical artery Doppler velocimetry Ruptured membranes Uncontrollable BP (unresponsive to medical therapy) Oligohydramnios. The ultimate decision should depend on the comfort level of the labor and delivery staff in administering intravenous (IV) magnesium sulfate. http://emedicine. 68] Acute Treatment of Severe Hypertension in Pregnancy In the setting of severe hypertension (SBP >160 mm Hg; DBP >110 mm Hg). epigastric pain. followed by an infusion of 1 g/h maintained for 24 hours after the last seizure.

 The dosage of nifedipine is 10 mg PO every 15­30 minutes. Nitroprusside results in the release of nitric oxide. an oral maintenance dose can be started. particularly in the immediate postpartum period. which in turn causes significant vasodilation. Total fluids should generally be limited to 80 mL/h or 1 mL/kg/h.medscape. [13] Fluid Management Little clinical evidence exists in the published literature on which to base decisions regarding the management of fluids during preeclampsia. [13] In a meta­analysis. Concomitant use of calcium channel blockers and magnesium sulfate is to be avoided. probably due to mobilization of extravascular fluid. Nifedipine is commonly used postpartum in patients with preeclampsia. No change in afterload is observed after treatment with labetalol. Therefore. Volume expansion has not been shown to reduce the incidence of fetal distress and should be used judiciously. Aggressive volume resuscitation may lead to pulmonary edema. patients with preeclampsia are intravascularly volume depleted. [69. with high peripheral vascular resistance. The side effects of hydralazine are headache. Central venous or pulmonary artery pressure monitoring may be indicated in critical cases. depending on the severity of hypertension. sodium nitroprusside may be given. with a maximum of 3 doses. The dosage for labetalol is 20 mg IV with repeat doses (40. hydralazine may result in maternal hypotension. and severe rebound hypertension may result. for BP control. A central venous pressure (CVP) of 5 mm Hg in women with no heart disease indicates sufficient intravascular volume. 70] This agent has a slow onset of action (10­20 min) and peaks approximately 20 minutes after administration. Because volume expansion has no demonstrated benefit. [13. and maintenance fluids alone are sufficient. The side effects of calcium channel blockers include tachycardia. The onset of action is rapid. no prospective studies on this topic are available. Despite the presence of peripheral edema. sodium nitroprusside should be reserved for use in postpartum care or for administration just before the delivery of the fetus. After satisfactory control with IV administration has been achieved. and the drug results in less overshoot hypertension than does hydralazine. Labetalol decreases supraventricular rhythm and slows the heart rate. nausea. 80. when the above­mentioned medications have failed to lower BP. palpitations. Careful measurement of fluid input and output is advisable. The side effects of labetalol are dizziness. Many patients will have a brief (up to 6 h) period of oliguria following delivery; this should be anticipated and not overcorrected.com/article/1476919­overview 16/24 . nausea. Pathophysiology Hydralazine Hydralazine is a direct peripheral arteriolar vasodilator and. and headaches. at least until the period of postpartum diuresis. Cyanide poisoning may occur subsequent to its use in the fetus. 69] Nifedipine Calcium channel blockers act on arteriolar smooth muscle and induce vasodilatation by blocking calcium entry into the cells. was widely used as the first­line treatment for acute hypertension in pregnancy. Magee et al pointed out that hydralazine was associated with worse maternal and perinatal outcomes than were labetalol and nifedipine. Postpartum Management http://emedicine. and 80 mg) every 10 minutes up to a maximum dose of 300 mg. which is a common cause of maternal morbidity and mortality. 80. Diuretics should be avoided. which can subsequently result in a nonreassuring fetal heart rate tracing in the fetus. and headaches. hydralazine was associated with more maternal side effects than were labetalol and nifedipine. [13. Currently. Overview. [69] Labetalol Labetalol is a selective alpha blocker and a nonselective beta blocker that produces vasodilatation and results in a decrease in systemic vascular resistance. Nifedipine is the oral calcium channel blocker that is used in the management of hypertension in pregnancy. Pulmonary edema occurs most frequently 48­72 hours postpartum. Furthermore. and guidelines are largely based on consensus and retrospective review. patients should be fluid restricted when possible. and may be administered every 20 minutes up to a maximum dose of 30 mg. in the past. Preload and afterload are then greatly decreased.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. Importantly. and vomiting. 69] Sodium nitroprusside In a severe hypertensive emergency. Hydralazine should be given as an IV bolus at a dose of 5­10 mg. reducing myocardial oxygen consumption. Decreases in BP are observed after 5 minutes (in contrast to the slower onset of action of hydralazine).

 most within 24 hours of delivery. [74] Patients at risk for eclampsia should be carefully monitored postpartum. In these cases. [72. a patient may have elevated liver enzymes. antioxidant vitamins alone do not protect against preeclampsia.com/article/1476919­overview 17/24 . [86] Screening Tests http://emedicine. Low birthweight. More studies performed on low­risk populations are needed. [77. controlled trial. regardless of whether they develop hypertensive disease prior to discharge. The safety of low­dose aspirin use in the second and third trimesters is well established. may be of some benefit to such patients and must be discussed with renal and hematology consultants. thrombocytopenia. magnesium sulfate seizure prophylaxis is continued for 24 hours postpartum. However. reassessment and a BP check should be performed. the possibility of hemolytic uremic syndrome (HUS) or thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) must be considered. [75] Additionally. gestational hypertension. the BP returns to baseline by 12 weeks postpartum. beginning at 12­14 weeks' gestation. Unless a woman has undiagnosed chronic hypertension. However. In addition. along with corticosteroid therapy. starting low­dose aspirin (commonly. randomized. 82. and almost all within 48 hours. In addition. Liver function tests and platelet counts must be performed to document decreasing values prior to hospital discharge. [77] Low­dose aspirin in unselected nulliparous women seems to reduce the incidence of preeclampsia only slightly. although it did not significantly affect birth weight or the risk of abruption. 1 week after discharge. no data suggest that the use of heparin prophylaxis lowers the incidence of preeclampsia. Calcium and vitamin supplements Research into the use of calcium and vitamin C and E supplementations in low­risk populations did not find a reduction in the incidence of preeclampsia. [81. [71] Therefore. Discussing the risks and educating patients about the possibility of delayed postpartum preeclampsia is important. the addition of low–molecular weight heparin or unfractionated heparin to low­dose aspirin has the potential to reduce the prevalence of preeclampsia and birth of small­for­gestational­age neonates in women with a history of preeclampsia.) Rarely. one third of seizures occur in the postpartum period. or any other maternal outcome. [84] A study by Vadillo­Ortega et al suggests that in a high­risk population. however. supplementation during pregnancy with a special food (eg. Eclampsia is common after delivery and has occurred up to 6 weeks after delivery. Al­Safi et al suggest that the first week after discharge is the most critical period for the development of postpartum eclampsia. the use of dexamethasone (10 mg IV q6­12h for 2 doses followed by 5 mg IV q6­12h for 2 doses) has been proposed in the postpartum period to restore platelet count to normal range in patients with persistent thrombocytopenia. bars) containing L­ arginine and antioxidant vitamins may reduce the risk of preeclampsia. [78] For women with risk factors for preeclampsia.medscape. patients with preeclampsia who were successfully treated with delivery may present with recurrent preeclampsia up to 4 weeks postpartum. (See Seizure Treatment and Prophylaxis With Magnesium Sulfate. If a patient is discharged with BP medication.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. at the latest. vitamins C and E were not associated with a reduction of preeclampsia. A prospective randomized trial has not yet been done to evaluate this intervention. and perinatal deaths were also unaffected. 83] In a multicenter. To date. Elevated BP may be controlled with nifedipine or labetalol postpartum. 1 tablet of baby aspirin per day). patients may still have an elevated BP postpartum. 79] On the basis of limited evidence from a systematic review and meta­analysis. Pathophysiology Preeclampsia resolves after delivery. 73] The effectiveness of this therapy in preventing severe hemorrhage or ameliorating the disease course needs further investigation. [85] Results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study suggest that supplementation of milk­based probiotics may reduce the risk of preeclampsia in primiparous women. in most cases of preeclampsia. plasmapheresis. eclampsia. [76] Aspirin A systematic review of 14 trials using low­dose aspirin (60­150 mg/d) in women with risk factors for preeclampsia concluded that aspirin reduced the risk of preeclampsia and perinatal death. is reasonable. Villar et al found that at the doses used for supplementation. and renal insufficiency more than 72 hours after delivery. In such situations. Overview. Prevention and Prediction of Preeclampsia Efforts to prevent preeclampsia have been disappointing. [80] Heparin The use of low–molecular weight heparin in women with thrombophilia who have a history of adverse outcome has been investigated. small for gestational age.

 suggesting an extremely unlikely development of preeclampsia or HELLP (hemolysis. elevated liver enzyme. 96. it is potentially able to influence treatment choices before complications arise. [58] A randomized trial is necessary to determine the interval of such testing in women suspected on having preeclampsia or HELLP syndrome. [90. Beth Israel Deaconess Medical Center Kee­Hak Lim. she has a 20% risk of developing preeclampsia some time in her subsequent pregnancy. 95.000­75. [90. Currently. may lower the incidence of adverse outcome for the mother and the neonate. [91]  After adjustment for parity. 94. 97] The earlier the disease manifests during the index pregnancy. 89] ) More recently. 7. American Institute of Ultrasound in Medicine. preeclampsia and eclampsia are estimated to be responsible for approximately 14% of maternal deaths per year (50. the aOR for ASD was 2. when identified by a predictive test. an sFlt­ 1:PlGF ratio of 38 or lower may have a potential role in predicting the short­term absence of preeclampsia in women in whom the syndrome is suspected clinically.49 (95% CI. low platelets] syndrome and/or eclampsia). 2.medscape. the recurrence risk of HELLP syndrome is 5%[93] and of eclampsia it is 2%.29 (95% CI.18­4. Department of Obstetrics and Gynecology.06­14. 96. 91]  In a population­based study of 1061 children from singleton pregnancies — including 517 with autism spectrum disorder (ASD). [92. Society for Maternal­Fetal Medicine. 97.1% of those with DD and 3. Recurrence In general. a prospective study demonstrated that an sFlt­1:PlGF ratio of 38 or lower had a negative predictive value of 99. as well as the effect of this screening test on maternal and fetal outcomes. MD Clinical Associate Professor. 0.43).68). Harvard Medical School; Physician in Maternal­Fetal Medicine. maternal education. and 350 who were typically developing (TD) — fetal exposure to preeclampsia was associated with a greater than twofold increase in the risk of ASD and a greater than fivefold increase in the risk of DD. 1. as it is common.97­5. Overview. Intensive monitoring in women who are at increased risk for developing preeclampsia. although numerous screening tests for preeclampsia have been proposed over the past few decades.7% had been exposed to preeclampsia in utero. such as seizures.000).9). [58] Therefore.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. no test has so far been shown to appropriately screen for the disease. and prepregnancy obesity.9 to 99. elevated liver enzyme. as effective prevention is still lacking. Johns Hopkins Medical and Surgical Association http://emedicine. [21] Morbidity and mortality in preeclampsia and eclampsia are related to the following conditions: Systemic endothelial dysfunction Vasospasm and small­vessel thrombosis leading to tissue and organ ischemia Central nervous system (CNS) events.36 (95% confidence interval [CI]. important. the adjusted odds ratio (aOR) for ASD with exposure to preeclampsia was 2. However. [88. [98] The fullPIERS model has been validated and was successful in predicting adverse outcomes in advance; therefore. the effectiveness of such a strategy must be rigorously investigated. but it was not reproducible.64). and the aOR for DD was 5. the recurrence risk of preeclampsia in a woman whose previous pregnancy was complicated by preeclampsia near term is approximately 10%. in women with a clinical suspicion of preeclampsia or HELLP syndrome. Pathophysiology Preeclampsia is an appropriate disease to screen. However. and hemorrhage Acute tubular necrosis Coagulopathies Placental abruption in the mother Fetal exposure to preeclampsia may be linked to autism and developmental delay (DD). If preeclampsia presented clinically before 30 weeks' gestation. [48] If a woman has previously suffered from preeclampsia with severe features (including HELLP [hemolysis. the clinical value of an accurate predictive test for preeclampsia is not clear. 194 with DD. Prognosis Morbidity and mortality Worldwide. the chance of recurrence may be as high as 40%. and increases maternal and perinatal mortality. low platelets) syndrome within 1 week. [99] Contributor Information and Disclosures Author Kee­Hak Lim. compared with 5. MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists. strokes.com/article/1476919­overview 18/24 . 97] If a woman has had HELLP syndrome or eclampsia. the higher the chance of recurrence rises. In analyses limited to women who had had severe preeclampsia.3% (95% confidence interval [CI]. [95. 93. [87] (Measurement of urinary kallikrein was shown to have a high predictive value.7% of those with TD. 91] Of the children with ASD.

 Medscape Drug Reference Disclosure: Medscape Salary Employment Mark Zwanger. Professor. Mert Erogul. Coauthor(s) Guy Steinberg. American Federation for Medical Research. MD Professor of Clinical Medicine/Emergency Medicine. MD. Department of Emergency Medicine. FAAN. MPH. Chief Editor Ronald M Ramus. Department of Emergency Medicine. Utah). Department of Obstetrics and Gynecology. and Utah Medical Association Disclosure: Nothing to disclose. Society for Maternal­ Fetal Medicine Disclosure: Nothing to disclose. MD Chief. Division of Maternal­Fetal Medicine. American College of Obstetricians and Gynecologists. Department of Emergency Medicine.medscape. Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School Disclosure: Nothing to disclose. MD. American Institute of Ultrasound in Medicine. California). Virginia Commonwealth University School of Medicine Ronald M Ramus. Zina Semenovskaya. American Clinical Neurophysiology Society. Francisco Talavera. Kings County Hospital. Kings County Hospital Center Mert Erogul. Cambridge Health Alliance Assaad J Sayah. MBA Assistant Professor. Olive View­UCLA Medical Center Pamela L Dyne. MD.com/article/1476919­overview 19/24 . MD is a member of the following medical societies: American College of Emergency Physicians. MSc Fellow in Maternal­Fetal Medicine. American Medical Association. John J Kavanagh Jr MD. University of Texas Medical School at Houston John J Kavanagh Jr is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research. MSc Fellow in Maternal­Fetal Medicine. Grant/research funds. Other Guy Steinberg. MD. MPH. Director. Pamela L Dyne. Comprehensive Epilepsy Program. PhD. MPH. Utah) A David Barnes. American Epilepsy Society. MPH. MD is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine. Speaking and teaching; Cyberonics. PharmD. FANA is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology. MD Professor of Obstetrics and Gynecology. Warren General Hospital (Warren. PhD. and Mountain West Hospital (Tooele. Department of Emergency Medicine. Consulting fee. MD. American Association for the Advancement of Science. Los Angeles. FAAN. Section of Gynecological and Medical Therapeutics. University Hospital of Brooklyn: Consulting Staff. MD. Society of Gynecologist Oncologists.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. MD Resident Physician. Southern Medical Association. Assaad J Sayah. American College of Physicians. Overview. University of California. Acknowledgements A David Barnes. Program Director. Pioneer Valley Hospital (Salt Lake City. Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University http://emedicine. Clinical Neurophysiology Fellowship. MD Anderson Cancer Center. Mammoth Hospital (Mammoth Lakes. MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists. and American Neurological Assocation Disclosure: UCB Pharma. American Medical Association. Aashit K Shah. Association of Military Surgeons of the US. Consulting; UCB Pharma. David Geffen School of Medicine; Attending Physician. State University of New York Downstate Medical Center College of Medicine Disclosure: Nothing to disclose. PhD Adjunct Assistant Professor. Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School Disclosure: Nothing to disclose. American Medical Association. and Texas Medical Association Disclosure: Nothing to disclose. Consulting fee. MD. Pathophysiology Disclosure: Nothing to disclose. Medical Society of Virginia. MD is a member of the following medical societies: National Association of EMS Physicians Disclosure: Nothing to disclose. Department of Emergency Medicine. and Society for Academic Emergency Medicine Disclosure: Nothing to disclose. American College of Emergency Physicians. University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor­in­Chief. Chief. and Society for Academic Emergency Medicine Disclosure: Nothing to disclose. FACOG is a member of the following medical societies: American College of Forensic Examiners. Pennsylvania). American Association for the History of Medicine. FANA Professor of Neurology. Wayne State University School of Medicine Aashit K Shah. Department of Internal Medicine. Detroit Medical Center. Director. FACOG Consulting Staff. MD Assistant Professor of Emergency Medicine.

 1997. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. Bloom SL. [Medline]. Is pre­eclampsia more than one disease?. Geneva:World Health Orga. Harskamp RE. 2013 Nov. Hypertension in pregnancy. Hibbard JU. Casas JP. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome?. [Medline]. 2001. Barron WM. 2005. Favilli A. Am J Obstet Gynecol. et al. Early serum markers of pre­eclampsia: are we stepping forward?. 12. Am J Obstet Gynecol. Lagana AS. Livingston LW. [Medline]. 11. 1999 Sep. World Health Report. Damsky CH. 9. 175(5):1365­70. [Full Text]. 16. References 1. Obstet Gynecol. Zhou Y. Fisher SJ. 1997 May 1. 1997 May 1. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Rodriguez­Thompson D. Preeclampsia: at risk for remote cardiovascular disease. [Medline]. WHO/RHR. Zeeman GG. 111(4):298­302. 99(9):2152­64. Fisher SJ. WHO. Gulmezoglu M. Obstet Gynecol. Circulating factors as markers and mediators of endothelial cell dysfunction in preeclampsia. [Medline]. Purwar M. 22. 2004. [Medline]. 74(2):221­58. Heckerling P. 15. American College of Obstetricians and Gynecologists. [Medline]. 2015 Dec 7. Bellamy L. 190(6):1520­6. Granese R. [Medline]. 6. Lieberman ES. [Medline]. 2nd ed. 2007 Oct. and American Medical Association Disclosure: Nothing to disclose.com/article/1476919­overview 20/24 . 13. [Medline]. 122 (5):1122­31. Sibai BM. In: Williams Obstetrics. Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia: a hypothesis and its implications. 25. Hingorani AD. 334(4):291­5. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Friedman SA. Pre­eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta­analysis. 2006 Sep. 4. 10. 176(3):623­7. ACOG Technical Bulletin No. Pathophysiology Mark Zwanger. Taylor RN. [Medline]. 101(2):217­20. J Matern Fetal Neonatal Med. et al. Cunningham FG. [Medline]. [Medline]. Bethesda. Obstet Gynecol. et al. Sargent IL. 7. J Clin Invest. 219. Betran AP. Khedun SM. MD. [Medline]. [Medline]. Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. et al. J Clin Invest. Redman CW. 3. 183(1):S1­S22. Semin Reprod Endocrinol. 23e. Triolo O. Roberts JM. de Groot CJ.. Ramsey R. Pre­eclampsia: reducing the risk with calcium supplements. Chiu K. Pregnancy Hypertension. [Medline]. 14. Latest advances in understanding preeclampsia. Merialdi M. Am J Obstet Gynecol. Pharmacol Ther. 308(5728):1592­4. 2010. double­blind. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome?. 2004 Jun. Damsky CH. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Drug management of hypertensive disorders of pregnancy. BJOG. placebo­controlled trial. Veno KJ. Make every mother and child count. Villar J. 16(1):17­31. Carroli G. 2. 18. Am J Obstet Gynecol.medscape. Ngoc NT. 17. [Medline]. Use of a random urinary protein­to­creatinine ratio for the diagnosis of significant proteinuria during pregnancy. National Institutes of Health: WHO. Hypertension in pregnancy. 2003 Feb. Witlin AG. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. 2005 Jun 10. Am J Med Sci. Mackillop L. 1998. et al. [Medline]. Zhou Y. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. [Full Text]. http://emedicine. 99(9):2152­64. Preeclampsia is associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive cytotrophoblasts. Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1993 Mar. [Medline]. Am J Obstet Gynecol. Task Force on Hypertension in Pregnancy. 1­5. 94(3):364­70. Overview. 102(1):181­92. 2015 Nov 23. Abdel­Aleem H. 1997 Mar. BMJ Clin Evid. Ness RB. MBA is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine. 185(4):808­11. Skjaerven R. 20. Washington DC: 1996. 2007 Nov 10. 84(9):699­705. J Clin Invest. 2000 Jul. Global Burden of Disease for the Year 2001 by World Bank Region. [Medline]. BMJ. 24. 2001 Oct. Moodley J. 8. [Guideline] American College of Obstetricians and Gynecologists. Zavaleta N. Sibai BM. Sibai BM. Livingston JC. et al. 21. Cho YK. for Use in Disease Control Priorities in Developing Countries. [Full Text]. Science. The effect of magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized. 23. et al. Bull World Health Organ. Zhou Y. Damsky CH. MD. et al. American College of Emergency Physicians. 2015: [Medline]. 1996 Nov. 2004 Apr. 19.. Vatten LJ. 91(3):950­60. Gerli S. 5. 335(7627):974. Epidemiological basis for the planning of maternal health services. 2003 Jul. Naicker T.

 Larson. 103(4):769­77. Available at http://www. Taylor RN. 2006 Sep 7. Impaired vascular permeability regulation caused by the VEGF(165) b splice variant in pre­eclampsia. Am J Obstet Gynecol. [Medline]. Extreme obesity in pregnancy in the United Kingdom. Lindheimer M. 2009 Jun. Spark P. Paidas MJ. Kurinczuk JJ. Longitudinal serum concentrations of placental growth factor: evidence for abnormal placental angiogenesis in pathologic pregnancies. 115(5):989­97. Am J Obstet Gynecol. 30. 2003 Mar. 2011 Aug. 31. Seed PT. [Medline]. Durnwald C. controversies. Obstet Gynecol. 198(1):7­22. Emeis JJ. Myers J. 35. 34. Obstet Gynecol. Qian C.medscape. [Medline]. Masterson R. 118(5):995­9. Taylor RS. Kent A. Pensalfini A. et al. Obstet Gynecol. Medscape Medical News. 42. et al. Chappell LC. Recurring complications in second pregnancy. 2004 Feb. and proteinuria in preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab. 33. NF. 37. 118(9):1126­32. Lim KH. Salmon A. 45.medscape. Nayeri UA. Whitehead CL. 38(2):168­70. 1995 Jan. Hypertensive disorders of pregnancy. Spargo BH. [Medline]. and low platelet count.com/viewarticle/828545. 2016 Jan. 2010 Dec. 2003 Jan. BJOG. 28. 178(9):5949­56. [Medline]. 2013 Aug 22. and defective amyloid processing in preeclampsia. 6(245):245ra92. [Medline].com/article/1476919­overview 21/24 . Tong S. 2011 Nov. Cooray SD. hypertension. Mutter WP. 40. Lam C. Shook LL. 2004 Feb 12. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. Zhao G. Urine Test for Misfolded Proteins May Diagnose Preeclampsia. [Medline]. Circulation. Funai EF. Lam C. Grimwood J. 51. Harper S. 111(5):649­58. 188(1):177­82. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. [Medline]. Min JY. 41. Diagnosis. 38. Maynard SE. Medscape Medical News. 2014. Sooranna SR. BJOG. 89(2):770­5. [Medline]. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Divakaran TG. p 421­43. 117(13):1593­8. Hand L. Available at http://www. 355(10):992­1005. Diagnostic accuracy of placental growth factor in women with suspected preeclampsia: a prospective multicenter study. 1981 Jul. Andrus SS. Griffin M. Levine RJ. Baweja S. Venkatesha S. Wolfson AB. 36. Am J Obstet Gynecol. Janatpour M.com/viewarticle/810245. J Emerg Med. Lykke JA. [Medline]. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre­eclampsia. et al. Wolf M. Levine RJ. Merchan J. 2007 May 1. 2010 Feb. [Medline]. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early­ versus late­onset disease. Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. 1997 Dec. Lisonkova S. Zhou Y. Fox S. 103(5 Pt 1):981­91. 2010 May. 2003 Sep. Medicine (Baltimore). Am J Pathol. elevated liver enzymes. Qian C. 53. congophilia. Maynard SE. Available at http://www. [Medline]. et al. Biochemical corroboration of endothelial involvement in severe preeclampsia. 49. [Medline]. 48. Obstet Gynecol. 2008 Jan. Ross GP. et al. Hyett J. Human cytotrophoblast differentiation/invasion is abnormal in pre­ eclampsia. Early­ and Late­Onset Preeclampsia: 2 Different Entities?. Langhoff­Roos J. Prediction of pre­eclampsia in early pregnancy by estimating the spot urinary albumin: creatinine ratio using high­performance liquid chromatography. Mercer B. Overview. J Clin Invest. et al. Postpartum preeclampsia occurring after resolution of antepartum preeclampsia. 39 (1):75­81.medscape. 29. 2013. N Engl J Med. Diabetes Care. Nassar N. 54. 2011 Sep. Villar J. oligomerization. [Medline]. [Medline]. 39. Systemic inflammatory priming in normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating syncytiotrophoblast microparticles. Edmonds SM. Duckworth S. 60(4):267­76. Medscape Medical News. Nat Med. 2004 Apr. [Medline]. 128(19):2121­31. Am J Obstet Gynecol. Conde­Agudelo A. 2014 Jul 16. Waugh JJ. New York: Appleton­Century­Crofts; 1978. 118(10):1253­1261. et al. Roberts S. et al. Knight M. 2013 Nov 5. 113(6):1217­24. Toporsian M. Accessed: July 28. et al. et al. Sacks GP. Buhimschi IA. Sibai BM. and management of the syndrome of hemolysis. 32. Chesley LC.medscape. [Medline]. Bills V.com/viewarticle/716741?src=rss \t _blank. Diagnose Preeclampsia. Joseph KS. Clark TJ. Thadhani R. Brocklehurst P. Von Dadelszen P. Characterization of symptoms immediately preceding eclampsia. [Medline]. First trimester placental growth factor and soluble fms­like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia. 172(1 Pt 1):202­3. Congo Red Dot Urine Test Can Predict. et al. Protein misfolding. 46. 50. Pathophysiology 26. Shand A. Hypertension in pregnancy: clinical­pathological correlations and remote prognosis. Germain SJ. Fisher KA. J Immunol. [Medline]. Friedman SA. Sweeting AN. McMahon L. 2006 Jun. Accessed: September 6. [Medline]. [Medline]. 52. et al. Obstet Gynecol. BJOG. 350(7):672­83. Samarasekera SP. Luger A. et al. Green T. et al. Gestational diabetes mellitus in early pregnancy: evidence for poor pregnancy outcomes despite treatment. 43. Schiff E. [Medline]. Excess placental soluble fms­like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction. 44. N Engl J Med. Innis S. [Medline]. [Medline]. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. 27. http://emedicine.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. [Medline]. et al. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24­hour urine protein in women with suspected preeclampsia. 189(3):848­52. Sci Transl Med. 12(6):642­9. 47. 151(6):1809­18. 2004 May. Mackillop L. Am J Obstet Gynecol.

 Honest H. Waterman EJ. Overview. Postpartum preeclampsia: Emergency department presentation and management. Bakes K. et al. Llurba E. Am J Obstet Gynecol. [Medline]. N Engl J Med. et al. 2011 Nov. 78. treatment. 2013. [Medline]. [Medline].medscape. 95(1):24­8. [Medline]. 65. Seed PT. Sibai BM. Villar J. et al. Obstet Gynecol. 70(12):2317­ 24. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. and thrombocytopenia) syndrome. Sibai BM. 61. Magee LA. Creasy RK. Purwar M. and complications. Briley AL. [Medline]. The Role of Angiogenic and Antiangiogenic Factors in the Second Trimester in the Prediction of Preeclampsia in Pregnant Women With Type 1 Diabetes. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal­Fetal Medicine Units. Ewell MG. 179(5):1275­8. 189(3):830­4.com/viewarticle/813764. 2015 Nov. Yancey LM. Committee opinion no 652: magnesium sulfate use in obstetrics. A Step Closer to Predicting Preeclampsia Risk in Diabetes. [Medline]. Zeisler H. et al. Zavaleta N. Bujold E. [Medline]. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection. 2000 Jan. Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP (hemolysis. Maternal benefit of high­dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Crowther CA. 2002 Jan. 2003 Sep. 71. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. MacReady N.com/article/1476919­overview 22/24 . 354(17):1796­806. 177(5):1011­7. Demers S. 57. 83. 92(5):883­9. Antihypertensive drugs in pregnancy. Kozer E. Maternal­Fetal Medicine: Principles and Practice. 345(8963):1455­63. 66. 12(3):521­38. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. [Medline]. Ultrasound Obstet Gynecol. Am J Obstet Gynecol. nulliparous pregnant women. [Medline]. Walker JD. Merialdi M. Sibai BM. Obstet Gynecol. Dennis AT. 77. [Medline]. Cote S. Diagnosis and management of preeclampsia. Predictive value of the sFlt­1:PlGF ratio in women with suspected preeclampsia. Anthony J. 2006 Apr 27. 2004. Roberge S. 69. 67. 1998 Nov. [Medline]. 2016 Jan. Doppler assessment of uterine blood flow in pre­eclampsia: a review. Am J Obstet Gynecol. 34 (4):400­421. [Medline]. Rose CH. Imudia AN. Am Fam Physician. et al. [Medline]. 2006 Apr 8. Sibai BM. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre­eclampsia (VIP trial): randomised placebo­controlled trial. 1997 Nov. Available at http://www. Withers E. Lancet. Al­Safi Z. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Villar J. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. 60. Kane SC. Redman CW. Holmes VA. 2003 Oct 25. 68(1):70­84. Boskovic R. Accessed: November 11. Papaioannou S. 186(1):66­71. Blake PG. 70. Naden RP. Thom E. Pathophysiology 55. Buchbinder A. Filetti LC. 79. et al. 2003 Jun.com/viewarticle/809509. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications. Rumbold AR. Martin JN Jr. Obstet Gynecol. 2008 Sep 22. 73. 81. 127 (1):e52­3. 196(6):514. Bureau M. et al. 59. [Medline].21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. 72. 1995 Jun 10. et al. 1999 Sep. et al. Cham C. 374 (1):13­22. Thi Nhu Ngoc N. Am J Obstet Gynecol. Haslam RR. N Engl J Med. 2004 Dec 15. J Emerg Med. 62. [Medline]. Clin Perinatol. Caritis SN. Am J Obstet Gynecol. Thigpen BD. 1985 Oct. 118(5):1102­7. et al. Hauth JC. [Medline]. Perry KG Jr. 1998 Nov. 82. 68. Coomarasamy A. 76. 2015 Oct 20. Young IS. Medscape [serial online]. et al. Maresh MJ. BMJ. Prevention of preeclampsia with low­dose aspirin in healthy. Nicolaides KH. [Medline]. et al. Levine RJ. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta­analysis. Iams JD. 56. Caritis S. Effects of aspirin consumption during pregnancy on pregnancy outcomes: meta­analysis. 2007 Jun. Lancet. Barton JR. [Medline]. 42(3):455­69. Prevention of pre­eclampsia by low­ molecular weight heparin in addition to aspirin: a meta­analysis. 1993 Oct 21. Clin Obstet Gynecol. 2013 Aug 6. Merialdi M. Accessed: August 20. [Medline]. [Medline]. Patterson CC. 2013. [Medline]. et al. Resnik R. Sibai BM. Obstet Gynecol. 75.medscape. elevated liver enzymes.medscape. World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high risk http://emedicine. [Medline]. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. clinical course. 2006 Mar. Costei AM. Available at http://www. Obstet Gynecol. [Medline]. 63. 367(9517):1145­54. 194(3):639­ 49.e1­9. 80. et al. 5th ed. 2003 Feb. 329(17):1213­8. Sibai BM. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. and delivery indications. 327(7421):955­60. 2016 Jan 7. Am J Obstet Gynecol. Martin JN Jr. 58. Hypertens Pregnancy. et al. Witlin AG. Abbott J. Pearson DW. Witlin AG. Barton JR. Chantraine F. 64. 74. 859­899. New Test Identifies Preeclampsia Requiring Delivery. 101(6):1319­32. Abdel­Aleem H. [Medline]. [Medline]. Poston L. Lowry F. Wagner LK. Management of mild preeclampsia. Diabetes Care. N Engl J Med. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia.

 Magann EF. and management of eclampsia. [Medline]. Friedman SA. Siddiqui MF. [Medline]. Payne B. Medscape Medical News. [Medline]. Sibai BM. 174(7):807­15. Overview. 105(2):402­ 10. [Medline]. 119(2):193­8. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis. Li J. 377(9761):219­27. 2009 May. Sibai BM. Preeclampsia linked to autism. Perichart­Perera O. 2010 Sep. Mercer B. December 12. elevated liver enzymes. 2004 Jun. and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long­term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Block­Abraham DM. [Medline]. 190(6):1520­6. 90. Lubarsky SL. Medscape Reference © 2011 WebMD. placental insufficiency. Early prediction of preeclampsia by measurement of kallikrein and creatinine on a random urine sample. [Medline]. Vadillo­Ortega F.com/article/1476919­overview 23/24 . A comparison of the inactive urinary kallikrein:creatinine ratio and the angiotensin sensitivity test for the prediction of preeclampsia [letter reply]. 9­23. Luehr L. [Medline]. ed. 105. Am J Obstet Gynecol. 2015 Feb. Philadelphia: W. [Medline]. 188(6):1504­7; discussion 1507­8. Effect of supplementation during pregnancy with L­ arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre­eclampsia in high risk population: randomised controlled trial. Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre­eclampsia and eclampsia: a systematic review. Am J Reprod Immunol. Am J Obstet Gynecol. Perry KG Jr. 96. Obstet Gynecol. Jen Chang J. de Swiet M. Haddad B. 100. Mostello D. February 10. 2011 May 19. Am J Epidemiol. [Full Text]. Br J Obstet Gynaecol. et al. Hypertensive Disorders in Women. Ozonoff S. BMJ. Okusanya BO. Am J Obstet Gynecol. Chari RS. 342:d2901. Kandasamy Y. von Dadelszen P. Biomarker of early glomerular injury in pre­eclampsia. Obstet Gynecol. 2015 Nov. [Medline]. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. and autism spectrum disorder or developmental delay. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at < or = 28 weeks of gestation. [Medline]. Brantsæter AL. Reproductive performance after eclampsia. 103. Walker CK. 107. Baker A. The management of severe pre­eclampsia/eclampsia. 101. 1974 May 15. Krakowiak P. Pregnancy outcome after eclampsia and long­term prognosis. [Medline]. 1996. 88. Ansermino JM. First­trimester risk factors for preeclampsia development in women initiating aspirin by 16 weeks of gestation. Hertz­Picciotto I. et al. Sibai BM. Kyle P. 1995 Jan. Côté AM. Br J Obstet Gynaecol. 2003 Jun. Oladapo OT. 172(1 Pt 1):125­9. 104. et al. et al. In Hypertensive Disorders in Women. 171(4):940­3. 24(3):183­9. Hansen RL. [Full Text]. 166(6 Pt 1):1757­61; discussion 1761­3. Adelusi B. Sibai BM. Diagnosis. 2005 Feb. 91. [Medline]. et al. Sarinoglu C. Hernandez Horta JL. 2015 Nov 11. Espino S. 97. Barton JR. 1997. Recurrent preeclampsia: the effect of weight change between pregnancies. et al. 1992 Jun. Watson D. Millar G. BJOG. Restraint of trophoblast invasion of the uterus by decorin: role in pre­ eclampsia. developmental delay. Am J Obstet Gynecol. 1991 Nov. [Medline]. 99. 106. Sullivan CA. Allen J. 116(6):780­8. 102. 87. Eclampsia. Leet T. prevention. 92. Brooks M. [Medline]. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long­ term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Doyle LE. [Medline]. 165(5 Pt 1):1408­12.B. Walker JJ. Rudd D. and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. [Medline]. [Full Text].medscape. Am J Obstet Gynecol. 93. VII. Intake of probiotic food and risk of preeclampsia in primiparous women: the norwegian mother and child cohort study. Shennan AH. Preeclampsia. [Guideline] Tuffnell DJ. Medscape Medical News. 2014. 103:421­426. Sibai BM. 2011 Jan 15. [Medline]. 2015 Nov 24. Myhre R. Ojengbede OA. Shyken J. Campbell SK. Sarinoglu C. Lala PK. 2014 Feb 7. 84. 2006. Waugh JJ. Lancet. 2014. Ramadan MK. [Medline]. JAMA Pediatr. Pathophysiology for pre­eclampsia in populations of low nutritional status from developing countries. et al. 98. Mild Gestational Hypertension and Preeclampsia. et al. Broughton Pipkin F. Mercer BM. 85. Hypertens Pregnancy. 2011 Oct 1. Sibai BM. Garcia J. Redman C. 94. 95. BJOG. Prediction of adverse maternal outcomes in pre­eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. 86. Int J Gynaecol Obstet. Higher BP in first trimester may increase preeclampsia risk. 89. Pregnancy after eclampsia. Long Q. 116(3):667­72.21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 169(2):154­ 62. 34 (4):391­9. Millar JGB. Obstet Gynecol. 104:969­974. 1994 Oct. Albano JDM. Haugen M. [Medline]. LLC http://emedicine. Saunders; 2001. [Full Text]. elevated liver enzymes. et al. Lim KH. Turan OM. 1986 Jun. Lopez­Llera M. Chames MC. Nandi P.

 Overview. Pathophysiology http://emedicine.medscape.com/article/1476919­overview 24/24 .21/8/2016 Preeclampsia: Practice Essentials.