You are on page 1of 16
Visoka zdravstveno-sanitarna škola strukovnih studija „Visan“, Beograd Predmet: Farmakologija Opšti inhalacioni anestetici Seminarski rad Mentor: Student : Prof.dr Petrović Bojan Marija Ilić U Beogradu Oktobar, 2016 sadržaj 1. UVOD.................................................................................................................. 1 2. OPŠTI ANESTETICI............................................................................................... 3 2.1. Anesteziološki rizik-ASA FS skor....................................................................4 3. INHALACIONI ANESTETICI.................................................................................... 6 3.1. Halotan......................................................................................................... 6 3.2. Enfluran........................................................................................................ 7 3.3. Izofluran........................................................................................................ 8 3.4. Sevofluran..................................................................................................... 9 4. ZAKLJUČAK........................................................................................................ 11 LITERATURA........................................................................................................... 12 LISTA SLIKA I TABELA............................................................................................ 13 1. UVOD Pokušaji da se proizvede opšta anesezija mogu se pratiti kroz istoriju još od drevnih Sumera, Vavilonaca, Asiraca, Egipćana, Grka, Rimljana, Indijaca i Kineza. Tokom srednjeg veka napredak na ovom polju je ostvaren u muslimanskom svetu kao i u Evropi. Alkohol je najstariji poznati sedativ koji je korišćen još u drevnoj Mesopotamiji dok su Sumeri koristili opijum. Egipćani su koristili hirurške instrumente kao i sirove analgetike i sedative uključujući i voće mandragore. Arapski i Persijski lekari su najverovatnije među prvima koji su koristili oralne i inhalacione anestetike. Od svih etapa i dostignuća u medicini pobeđivanje bola predstavlja retko dostignuće koje potencijalno utiče na svako ljudsko biće na svetu. 1846.godine, jedan od najvećih strahova čovečanstva, hirurški bol, je eliminisan. Kada govorimo o osnivaču moderne anestezije moramo pomenuti William T.G. Morton mladog stomatologa i Bostona, koji je bio u potrazi za boljim agentom od azot oksida, koji se u to vreme koristio. 16.oktobra 1846 godine u Opštoj bolnici u Masačustesu je sprovedena prva uspešna operacija sa anestezijom. Doktor Morton je svetu predstavio etar, gas koji kad se udiše u pravim dozama uslovima, predstavlja i efikasnu anesteziju.1 Slika 1 Instrumenti za opštu anesteziju iz XIX veka 1Robinson D.H., Toledo A.H., (2012) Izvor: Wikipedia Instruments-medecine-19e-p1030519.jpg Preuzeto 25.oktobra 2016 sa https://bs.wikipedia.org/wiki/Datoteka:Instruments-medecine-19eHistorical development of modern p1030519.jpg anesthesia. Preuzesto 26.oktobra 2016 sa https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22583009 1 Prvi koji je upotrebio endotrahealnu cev bio je pedijatar Joseph O’Dwyer, a anesteziolog Chevalier Jackson je provomisao svoj ručni laringoskop za ubacivanje endotraheaklne cevi, čija je popularnost brzo porasla. Upotreba barbiturata kao intravenskog anestetika je počela 1932.godine. Natrium tiopental stekao je popularnost nakon što je dr John Lundy detaljno opisao njegovu upotrebu. 2 2. OPŠTI ANESTETICI Anestezija je reverzibilna, nespecifična depresija centralnog nervnog sistema (CNS) koju karakteriše amnezija , analgezija, pad mišićnog tonusa, gubitak refleksnih pokreta, hipnoza i gubitak svesti.2 Anestetici na ćelijskom nivou dominantno inhibiraju sinaptičku transmisiju. Inhibicija se najverovatnije razvija usled smanjenog oslobađanja neurotransmitera, inhibicije dejstva transmitera ili smanjenja ekscitabilnosti postsinaptičke ćelije. Svi anestetici su narkotici, ali svi narkotici nisu i anestetici. Pod opštim anesteticima se podrazumevaju anestetici koji se koriste u opštoj anesteziji, kao dodatak hirurškim postupcima, i dovode bolesnika u besvesno stanje izazivajući opuštanje mišića direktnim dejstvom na centralni nervni sistem. Ovi anestetici se daju udisanjem gasa preko maske i putem ubrzgavanja u venu. Kod uvođenja u anesteziju prvo je zahvaćena kora mozga, pa njegovi dublji delovi, pa kičmena moždina. Zatim je zahvaćena medula oblongata. Neke supstance deprimiraju CNS obrnutim redom a to je npr. morfin.3 Kod anestezije staju skoro sve funkcije nervnog sistema osim disanja i rada srca, međutim, u slučaju nepažnje postoji opasnost da i te funkcije budu zahvaćene što vodi u smrt anestezirane osobe. PREMEDIKAC IJA INDUKCIJA ODRŽAVANJE OPORAVAK Slika 2 Anesteziološki protokol 2 Stetoskop info. Opšti anestetici. Prezueto 25.oktobra 2016 sa http://www.stetoskop.info/opsti-anestetici-b13-bs167-p100-nc1-book.htm 3 Farmaceut.com Opšti anestetici. Preuzeto 25.oktobra 2016 sa http://farmaceuti.com/tekstovi/farmakologija-2/opsti-anestetici/ 3 Opšte anestetike prema vrsti anestezije delimo na inhalacione i neihalacione (intravenske) anesteetike. Praksa je da se bolesnik uvodi u besvesno stanje upotrebom intravenskog anestetika, dok se za održvavanje anestezije koristi jedan ili više inhalacionih anestetika. Uz ove lekove u anesteziji se koriste i analgetici, a za postizanje relaksacije skeletnih mišića, lekovi iz grupe blokatora neuromišićne spojnice. Ovakva procedura obezbeđuje brži uvod u anesteziju, kao i brz oporavak, čime se izbegava dug period polubudnosti i time se obezbeđuje relativno lako izvođenje i dobro podnošenje hirurških intervencija sa malim poremećajima homeostatskih refleksa. Opšta anestezija traje od petnaest minuta do onoliko sati koliko je potrebno da se završi intervencija. Za komplikovane intervencije, poput intervencije na srcu, potrebno više sati i najčešće više doza anestetika. 2.1. Anesteziološki rizik-ASA FS skor Prilikom intervjua bolesnika anesteziolog je dužan da obavi protokolom utvrđen pregled u sklopu perioperativne pripreme i procene bolesnika. Protokol za bezbednost u anesteziji Evropskog udruženja Anesteziologa, Helsinškom dekleracijom iz 2010 godine, predlaže šta svako odeljenje anestezije u Evropi, čiji je i naša zemlja je potpisnik, mora imati dostupno u protokolarnom obliku. Protokol je obavezan za: preoperativnu procenu i priprema, proveru opreme i lekova, etiketiranje špriceva, otežanu intubaciju, malignu hiperpireksiju, anafilaksu, toksičnost lokalnog anestetika, masivnu hemoragiju, kontrolu infekcije, postoperativno lečenje i oslobađanje od bola. 4 Preoperativna procena se završava sa potpisanom saglasnošću bolesnika za anesteziju i operaciju i procenom anesteziološkog rizika. Anesteziološki rizik je segment perioperativnog rizika. 4 Petrini F, et al. (2010) SIAARTI-ESA Task Force The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology: a way forward with the European Board and the European Society of Anesthesiology. Minerva Anestesiol 4 Klasifikacija fizičkog statusa – Američkog Društva Anesteziologa, razvijena je da obezbedi zajedničku terminologiju i olakša skupljanje statističkih podataka, 1941 godine od strane Saclad-a. To je metod koji opisuje bazičnu težinu preoperativne bolesti kod hirurškog bolesnika.5 Originalni ASA fizički status skoring sistem, uključuje 6 kategorija. Originalna klasifikacija isključuje uticaj hirurških varijabli na ishod i smanjivala je težinu preoperativnih karkteristika bolesnika. Skoring sistem je revidiran 1961. od strane Dripps i kolega koji su izbacili termin „operativni rizik“, modifikujući sistem u procenu fiziološkog statusa u 5 kategorija koji je kasnije adaptiran od strane drištva američkih anesteziologa- ASA.6 ASA skor iako nije pravljen da bude predskazivač anesteziološkog rizika ili perioperativnog ishoda, visok skor, korelira sa lošijim ishodom.7 Fizički pregled, koji se fokusira na bolesnikovom neurološkom statusu i kardiorespiratornom sistemu, udružen sa istorijom bolesti, pomaže da se odredi bolesnikov ASA status. On klasifikuje bolesnike u grupe po težini bolesti i fiziološkoj rezervi. Bolestan čovek je manje u mogućnosti da izdrži grešku, preveliku dozu leka ili kritični incident, nego bolesnik u ASA I i II kategoriji. Klasifikacija fizičkog statusa, Američkog društva naesteziologa (ASA-FS) FS Težina bolest Opis Sistematska bolest I nema II blaga do umerena Zdrav pacijent Bez funkc.pogoršanja(reakt.disajni put) Blago limit. fizička aktivnost 5 Keats A.S. (1978) The ASA classification of physical status-a recapitulation. Anesthesiology 6 Dripps R. D, Lamont A, Eckenhoff J. E. (1961) The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 7 Praus G, et al. (1997) Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict perioperativ mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia; 5 III umerena do jaka Funkc.pogoršanje (aktivni vizing.stridor) Jako limit. Fizička IV jaka Pretnja poo život (statu asmatikus) aktivnost Može umreti i bez V jaka Bez šanse da preživi (za transplataciju) operacije Morbundini- VI H hitno Donor organa Povećan rizik u svakom nivou Tabela 1 ASA-FS skor8 reanimacija - 3. INHALACIONI ANESTETICI Karakteristika inhalacionih anestetika je brzina kojom koncentracije anestetika u arterijskoj krvi, prate promene koncentracije leka u udahnutom vazduhu. Pluća su jedini kvantitativno važan organ preko koga anestetik dospeva i napušta organizam. Svi inhalacioni anestetici su mali, liposolubilni molekuli koji veoma lako prolaze alveolarnu membranu. Karakteristika brzog uvoda i oporavak od anestezije inhalacionih anestetika, obezbeđuju fleksibilna kontrola dubine anestezije. Brzina uvoda u anesteziju i oporavak od anestezije zavisi od dva parametra: rastvorljivosti u krvi i rastvorljivosti u mastima. Jako liposolubilni lekovi u značajnoj meri se akumuliraju u masnom tkivu i mogu prouzrokovati dugotrajnu pospanost, posebno nakon teških, višesatnih intervencija. Mnogi inhalacioni anestetici uvođeni su u primenu i postepeno napuštani uglavnom zbog svoje zapaljivosti ili toksičnosti. U ove lekove ubraja se hloroform , dietil etar, vinil etar, ciklopropan, trihloretilen, metoksifluran. 8 Aleksić V., (2013) Faktori rizika za pojavu anestezioloških komplikacija tokom neurohirurških operacija u dečijem uzrastu. Doktorska disertacija. Beograd: Medicinski fakultet 6 3.1. Halotan Halotan je otkriven 1955.godine i nalazi se na listi najvažnijih potrebnih lekova u osnovnom zdravstvenom sistemu. Halotan je širokokorišćen inhalacioni anestetik, mada se danas sve više umesto halotana upotrebljava izofluran i drugi lekovi. Halotan je jedini opšti inhalacioni anestetik koji sadrži brom. Bezbojan je i prijatnog mirista, ali je nestabilan na svetlu pa se pakuje u tamnim bocama i sadrži 0,01% timola kao stabilizator. Halotan nije eksplozivan ni nadražajan a indukcija i oporavak od anestezije halotanom su brzi. Haloton je potentan i brzo dovodi do prestanka disanja i srčanog zastoja, pa se koncentracija leka prilikom primene mora brižljivo pratiti. U koncentracijama potrebnim za anesteziju izaziva sniženje krvnog pritiska, delimično usled vazodilatacije. Halotan nije analgetik i izaiva relaksaciju uterusa, čime je njegova upotreba u porodiljstvu ograničena. Sinteza Halotana počinje od trihloretilena koji reaguje sa vodonik fluoridom u prisustvu antimon trihlorida na 130 °C radi formiranja 2-hlor-1, 1, 1-trifluoretan, ovo zatim reaguje sa bromom na 450 °C kako bi proizvelo Halotan. Slika 3 Halotan Halotan povećava osetljivost srca na dejstvo adrenalina i može da izazove poremećaje srčanog ritma a posebno su česte ventrikularne ekstrasistole. U nekim slučajevima, aritmogena 7 svojstva halotana mogu biti veoma opasna. Takođe, veoma opasna neželjena dejstva su hepatotoksičnost i maligna hipertermija.9 3.2. Enfluran Efluran je razvio Ross Terrell 1963.godine i prvi ptu je korišćen 1966.godine. Enfluran je izuzetno stabilan anestetik koji omogućava brzo prilagođavanje stepena anestezije sa malom promenom pulsa ili respiratorne brzine. On je halogenovani etar, sličan halotanu po potentnosti i umerenoj brzini izazivanja anestezije. Predstavljen je kao alternativa metoksifluranu, i stvara mnogo manju količinu fluorida i slabije je liposolubilan od metoksiflurana tako, da je oporavak od anestezije brži. Slika 4 Efluran 9 Oliver C., Wenker , M.D (1999) Review of currently used inhalation anesthetics. Preuzeto 26.oktobar 2016 sa https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol3n2/inhal1.h tm 8 Strukturu Enflurana čini izomer izoflurana koji lako isparava ali je na sobnoj temperaturi tečan. Ehvluran deluje kao pozitivni alosterni modulator GABAA, glucina i 5-HT3 receptora, i kao negativan alosterični modulator AMPA, kainatoma i NMDA receptora. Glavna mana enflurana, jeste da može da izazove konvulzije bilo tokom uvoda u anesteziju ili tokom oporavka od anestezije. Enfluran, kao i drugi halogenovani anestetici, može da izazove malignu hipertermiju.10 3.3. Izofluran Izofluran, danas najviše korišćen inhalacioni anestetik, po svojim karakteristikama je sličan enfluranu. Ne metaboliše se značajno i ima minimalne toksične efekte; takođe, za razliku od enflurana, ne izaziva konvulzije. Izofluran se administrira sa vazduhom ili sa čistim kiseonikom, a često se koristi i sa azot oksidom. Njegova fizička svojstva mu omogućavaju da se idukuje brže od Halotana. Izofluran je organsko jedinjenje, koje sadrži 3 atoma ugljenika i ima molekulsku masu od 184,492 Da. 10 Oliver C., Wenker , M.D (1999) Review of currently used inhalation anesthetics. Preuzeto 26.oktobar 2016 sa https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol3n2/inhal1.h tm 9 Slika 5 Izofluran Izofluran je veoma skup lek zbog teškoća u izdvajanju izomernih oblika tokom sinteze leka. Izaziva hipotenziju i moćan je koronarni vazodilatator. Paradoksalno tome, može da izazove koronarnu ishemiju kod bolesnika sa anginom pektoris i to fenomenom koronarne "krađe".11 3.4. Sevofluran Sevofluran je noviji lek, hemijski je potpuno fluorisani metil etil eter, zbog svoje male rastvorljivosti u krvi i mastima, brzo uvodi bolesnika u anesteziju i oporavak od anestezije je brz pa se najčešće koristi za kratkotrajne hirurške zahvate. Delimično se metaboliše i stvara se mala količina fluorida, nedovoljna da izazove toksičan efekat. Slično drugim halogenovanim anesteticima, sevofluran može da izazove malignu hipertermiju kod genetski predisponiranih osoba. 11 Oliver C., Wenker , M.D (1999) Review of currently used inhalation anesthetics. Preuzeto 26.oktobar 2016 sa https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol3n2/inhal1.h tm 10 Slika 6 Sevofluran Sevofluran je organsko jedinjenje, koje sadrži 4 atoma ugljenika i ima molekulsku masu od 200,055 Da. Sevofluran je jedan od najčešće korišćenih nestabilnih anestetika, posebno u ambulantnoj anesteziji za sve uzraste, ali i u veterinarskoj medicini. Zajedno sa Desfluralom zamenjuje Izofluran i Halotan u modernoj anesteziologiji. Često se daje u mešavini sa azotnim oksidom i kiseonikom. 11 4. ZAKLJUČAK Opšta ili totalna anestezija je stanje u koje se pacijent dovede lekovima kako bi se uspavao tokom lekarskeintervencije. Budući da neke intervencije nisu prijatne, a veliki broj je iprilično bolan, glavni cilj anestezije je dovođenje obolelog ustanje u kojem neće osećati bol niti se sećati događaja iz operacione sale. San u koji osoba pada tokom totalne anestezije umnogomese razlikuje od redovnog, jer mozak pod dejstvom supstanci koje odredi i da anesteziolog ne formira sećanja i ne reaguje na signale bola. Pun mehanizam delovanja inhalacionih anestetika je i dalje nepoznat i predmet je mnogih naučnih diskusija. Inhalacioni anestetici deluju pojačavanjem inhibitorskih funkcija ili ekscitatornim prenosom na nervne završetke u mozgu. Uloga inhalacionih agenata u opštoj anesteziji se menja, retko se koriste samostalno a češće u kombinaciji sa intravenskim lekovima. Brz uvod i oporavak od anestezije najvažnje su karakteristike inhalacionih anestetika, jer se time obezbeđuju fleksibilna kontrola dubine anestezije. Mnogi inhalacioni anestetici uvođeni su u primenu ipostepeno napuštani uglavnom zbog svoje zapaljivosti ilitoksičnosti. 12 LITERATURA 1. Aleksić V., (2013) Faktori rizika za pojavu anestezioloških komplikacija tokom neurohirurških operacija u dečijem uzrastu. Doktorska disertacija. Beograd: Medicinski fakultet 2. Dripps R.D, Lamont A, Eckenhoff J.E. (1961) The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 3. Keats A.S. (1978) The ASA classification of physical status-a recapitulation. Anesthesiology 4. Petrini F, et al. (2010) SIAARTI-ESA Task Force The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology: a way forward with the European Board and the European Society of Anesthesiology. Minerva Anestesiol 5. Praus G, et al. (1997) Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict perioperativ mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia INTERNET IZVORI 6. Farmaceut.com Opšti anestetici. Preuzeto 25.oktobra 2016 sa http://farmaceuti.com/tekstovi/farmakologija-2/opsti-anestetici/ 7. Oliver C., Wenker , M.D (1999) Review of currently used inhalation anesthetics. Preuzeto 26.oktobar 2016 sa https://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol3n2/inhal1.htm 8. Robinson D.H., Toledo A.H., (2012) Historical development of modern anesthesia. Preuzesto 26.oktobra 2016 sa https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22583009 9. Stetoskop info. Opšti anestetici. Prezueto 25.oktobra 2016 sa http://www.stetoskop.info/opsti-anestetici-b13-bs167-p100-nc1-book.htm 10. Wikipedia Instruments-medecine-19e-p1030519.jpg Preuzeto 25.oktobra 2016 sa https://bs.wikipedia.org/wiki/Datoteka:Instruments-medecine-19e-p1030519.jpg LISTA SLIKA I TABELA Slika 1 Instrumenti za opštu anesteziju iz XIX veka1 Slika 2 Anesteziološki protokol........................................................................................ 3 13 Slika 3 Halotan........................................................................................................... 7 Slika 4 Efluran............................................................................................................ 8 Slika 5 Izofluran.......................................................................................................... 9 Slika 6 Sevofluran...................................................................................................... 10 Tabela 1 ASA-FS skor.................................................................................................... 5 14