A.

PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00 Wita, di Ruang
Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan
dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien

Penanggung
(Anak) JKBM

Nama

Tn. H

Umur

53 tahun

25 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status Perkawinan

Kawin

Belum Kawin

Suku/ Bangsa

Bali/ Indonesia

Bali/ Indonesia

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMP

SMA

Pekerjaan

Petani

Pelaut

Alamat

Segarakaton, Karangasem

Segarakaton, Karangasem

Alamat Terdekat

Segarakaton, Karangasem

Segarakaton, Karangasem

Nomor Telepon

081936315526

Nomor Register

144894

Tanggal MRS

12 Juli 2014

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh diare
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh mencret
3) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan perjalanan ke
Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal 10 Juli 2014.Selama
perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa mulas.Pada saat sampai di rumah,
pasien mengatakan perutnya terasa mulas dan mengalami mencret dengan
konsistensi encer. Pasien mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah.
Pada tanggal 12 Juli pasien memutuskan untuk pergi ke IRD Karangasem. Di IRD
pasien mendapat penanganan dan diperiksa oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5oC ,
nadi: 80 x/ menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi:
IVFD RL 20 tetes/ menit
Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut).
Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD Karangasem.
Dirawat inap pasien mendapatkan terapi:
IVFD RL 25 tetes/ menit
Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Oralit 200 gram, melalui oral
Norit 3x 4 tablet melalui oral
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang
sama
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti:
hipertensi, diabetes mellitus, kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit
menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC.
c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas
maupun menghembuskan nafas.

b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas,
maupun menghembuskan nafas.
2. Makan dan minum
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa makan 3x
sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum
sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari
sebelum sakit.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk pauk
dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya
hanya habis porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8
gelas/ hari.
Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan
pantangan seperti: ayam dan telur.
3. Eliminasi
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan
konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah
maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa
darah.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi encer
warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan
sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas
urine tanpa darah.
4. Gerak dan aktivitas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain. Pasien
mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan
bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa
berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang
lain.
b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu oleh
keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu
dapat duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum
sendiri tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti
pakaian sendiri karena lemas.
5. Istirahat dan tidur
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien mengatakan
biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak
dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien
mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00
Wita.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin BAB
dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai
jam 05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien
mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00
Wita.
6. Kebersihan diri
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi
1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan
keramas 1x dalam seminggu dengan menggunakan shampoo.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja tanpa memakai
sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi hari.Pasien mengatakan belum
pernah sikat gigi selama dirawat inap. Pasien mengatakan belum pernah
keramas selama dirawat inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian
1x sehari pada pagi hari.
7. Pengaturan suhu tubuh
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada peningkatan suhu tubuh.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba hangat
8. Rasa aman
a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal senbelum
sakit
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya yang
tidak di urus
9. Rasa nyaman
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan saat sebelum
sakit
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan sakit perut mulas mulas saat pasien berbaring terlentang di
bagian atas perut
10. Data sosial
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan keluarganya.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan hubungan
dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya
11. Prestasi dan produktivitas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga dengan
pekerjaannya
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak ada yang
dibanggakan lagi
12. Rekreasi
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan
13. Belajar
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya
14. Ibadah
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa sembahyang 5 kali
sehari dan biasa berpuasa
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak bisa
sembahyang dan berpuasa karena sakit.

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
a) Kesadaran
: Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )
b) Bangun tubuh
: Kurus
c) Postur tubuh
: Tegak
d) Cara berjalan
: Lancar terkoordinir
e) Gerak motorik
: Terkoordinir
f) Keadaan kulit
:
- Warna
: Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat
- Turgor
: Kurang elastis
- Kebersihan
: Kotor
- Luka
: Tidak terdapat luka
g) Gejala kardinal
TD : 100/80 mmHG
N
: 60x/ menit
S
: 36C
RR : 20x/ menit
h) Ukuran lain
BB : - Sebelum sakit : 45 kg
-Setelah sakit : 45 kg
TB : 169 cm
2. Kepala
Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam, tidak ada
rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera putih
konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret, penciuman baik,
tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak ada nyeri tekan dan sinusitis.
5. Telinga
Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret dan ada sedikit
serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik.
6. Mulut
Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada lubang, lidah
bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
7. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
8. Thorax

Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada
pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung
S1-S2 tunggal regular, suara paru vesikuler
9. Abdomen
Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran
atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani.
10. Genetalia
Tidak terkaji
11.Anus
Tidak terkaji
11. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak ada nyeri
tekan
b) Ekstremitas bawah
Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan
c) Kekuatan otot
444

555

555

555

2. Data Fokus
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali

Data Objektif
1. Bising usus pasien 20x/ menit

sejak jam 3 sore dengan konsistensi

2. Turgor kulit elastis

encer

3. Mukosa bibir kering

2. Pasien mengatakan sakit perut mulasmulas

3. Sering terjaga kareba ingin BAB dan
BAK
4. Pasien mengatakan belum dapat sikat
gigi sejak di rumah sakit

4. Nyeri tekan pada abdomen sebelah

kanan atas
5. Kulit kepala pasien kotor
6. Terdapat ketombe di kepala

5. Pasien

mengatakan

belum

pernah

keramas selama di rumah sakit

6. Pasien dilap saja tanpa memakai sabun
oleh keluarganya

3. Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare
Di Ruang Teratai RSUD Karangasem
Tanggal 14-15 Juli 2014
No
Data Subjektif
1
-Pasien mengatakan sudah
BAB 6 kali sejak jam 3 sore
dengan konsistensi encer
-Pasien mengatakan sering
terjaga karena ingin BAB

Data Objektif
-Bising usus pasien 20x /

Masalah
Diare

menit
-Turgor kulit kurang elastic
-Mukosa bibir kering
-Nyeri tekan pada abdomen
sebelah kanan atas

dan BAK
-Pasien mengatakan sakit
perut mulas-mulas
2

-Pasien mengatakan belum

dapat sikat gigi sejak di
rumah sakit.
-Pasien mengatakan belum
pernah keramas selama di
rumah sakit
- pasien dilap saja tanpa
memakai sabun oleh
keluarganya

4. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Diare
b. Defisit perawatan diri
5. Analisa Masalah

-Keadaan kulit pasien kotor

-Kulit kepala pasien kotor
-Terdapat ketombe di kepala
-Pasien mandi hanya dilap
tanpa sabun oleh keluarga

Difisit Perawatan
Diri

a) P : Diare
E : Infeksi bakteri
S : Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer,
pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien
mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit
kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
atas.
Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan bising
usus meningkat. Meningkatnya bising usus menyebabkan
terjadinya sakit perut dan diare.
Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik, gagal ginjal.
b) P : Defisit perawatan diri
E : Kelemahan fisik
S : Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasien
mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan
tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala
pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi
hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga
Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan ketidakmampuan
pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang
lain.
Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat perkembangan bakteri.

6. Diagnosa Keperawatan
Nama pasien : Tn. H
Umur
: 53 tahun

No. RM
Ruang rawat

: 144894
: R. Teratai

Jenis Kelamin : Laki-laki

No
1

Diagnosa medis
Tanggal

Diagnosa Keperawatan
Diare

berhubungan

dengan

Ditemukan
14 Juli 2014

infeksi bakteri ditandai dengan

Pasien

mengatakan

: GEA

Teratasi
15 Juli 2014

Paraf/ Nama
(Paraf)
Perawat

sudah

BAB 6 kali sejak jam 3 sore

dengan

konsistensi

encer,

pasien

mengatakan

sering

terjaga karena ingin BAB dan

BAK, pasien
sakit

mengatakan

perut

mulas-mulas,

bising usus pasien 20x / menit,

turgor kulit

kurang elastis,

mukosa bibir kering, nyeri

tekan pada abdomen sebelah
2

kanan atas.
Defisit
perawatan
berhubungan
kelamahan
dengan

diri
dengan

fisik

Pasien

ditandai

mengatakan

belum dapat sikat gigi sejak di

rumah sakit, pasienmengatakan
belum pernah keramas selama
di

rumah

sakit,

pasien

mengatakan tidak bisa mandi

sendiri karena lemas, keadaan
kulit pasien kotor, kulit kepala
pasien kotor, pasien terlihat
lemas, terdapat ketombe di
kepala, pasien mandi hanya
dilap

tanpa

sabun

oleh

14 Juli 2014

(Paraf)
Perawat

keluarga.

B. Perencanaan
1) Prioritas masalah Keperawatan
a) Diare
b) Defisit perawatan diri
2) Rencana Keperawatan
N
o
1.

Hari/
tgl/

Diagnosa

Tujuan &

Keperawatan

Kriteria Hasil

jam
Senin,

Diare

Setelah

14 Juli

berhubungan

diberikan

dengan infeksi tindakan

Intervensi

Rasional

Mandiri :
1. Monitoring
TTV

(Paraf)
1. Mengetahui
perkembanga

bakteri

asuhan

n kondisi

ditandai

keperawatan

pasien

dengan Pasien selama 1x24

mengatakan

jam

2. Monitoring
bising usus

sudah BAB 6 diharapkan

kali sejak jam masalah diare
3 sore dengan teratasi dengan
konsistensi
encer,

kriteria hasil:
2x sehari

sering

terjaga

dengan

karena

ingin

BAB
BAK,

dan

200 mg

yang kelar
4. Anjurkan
pasien banyak 4. Mengganti

lembek

minum 6-8

cairan yang

gelas

keluar

sakit perut

sakit

mulas-mulas 5. Delegatif

bising

usus

cairan
elektrolit

mengatakan
mulas-mulas,

3. Mengganti

konsistensi

pasien 2. Pasien tidak

perut

peristaltik

3. Berikan

pasien 1. Pasien BAB

mengatakan

2. Mengetahui
usus pasien

pasien oralit

3. Bising usus
pasien 10-15

dalam
pemberian

Paraf

5. Mempercepat
penyembuha

Perawat

pasien 20x /
menit,
kulit

x/menit

turgor 4. Turgor kulit

kurang

elastic

cefotaxime
3x1 gr
melalui IV

elastis, mukosa 5. Mukosa

dan ranitidine

bibir

3x 25 ml

nyeri

kering,

bibir lembab

tekan 6. Tidak ada

melalui IV

pada abdomen

nyeri tekan

Norit 3x4

sebelah kanan

pada

tablet melali

atas.

abdomen

oral

sebelah
kanan atas

C. Pelaksanaan
Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H
Dengan Diare di Ruang Teratai
RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

n pasien

No
1

Hari/ tgl/
jam
Senin, 14

Diagnosa
Keperawatan
Dx 1

Tindakan Keperawatan
1. Mengobservasi TTV

Evaluasi
DS : pasien

Juli 2014,

mengatakan masih

pukul 11.00

lemas

Wita

DO : TD= 110/ 80

Paraf
(Paraf)
Perawat

mmHg, S= 36oC,
N= 70 x/ menit,
2. Monitoring bising

RR= 20 x/ menit

usus
Dx 1

DS : pasien

(Paraf)

mengatakan

Perawat

perutnya masih
mulas
DO : bising usus
pasien 18 x/ menit
3. Memberikan cairan
oralit 200 mg
Pukul

Dx 1

(Paraf)
DO : pasien

13.00 Wita

Perawat

meminum cairan
oralit yang
diberikan
4. Menganjurkan
pasien untuk banyak

Pukul
13.15 Wita

Dx 1

minum air mineral

DS : pasien
mengatakan sudah
minum 4 gelas atau
750 c
DO : pasien
kooperatif dan

(Paraf)
Perawat

mau menuruti
anjuran untuk
banyak minum air
5. Mendelegasikan

mineral

dalam pemberian
Pukul

Dx 1

14.00 Wita

cefotaxime 1 gr

(Paraf)

melalui IV dan

DS : pasien

ranitidine 25 ml

mengatakan obat

melalui IV

injeksi yang

Norit 1x4 tablet

dimasukan sedikit

melali oral

perih

Perawat

DO : obat telah
masuk, tidak ada
reaksi alergi

Selasa, 15

DO : TD= 100/ 70

(Paraf)

Juli 2014,

mmHg, S= 36,5oC,

Perawat

pukul

N= 64 x/ menit,

05.00 Wita

RR= 20 x/ menit

Pukul
06.00 Wita

Dx 1

Dx 1

6. Mengobservasi TTV

7. Mendelegasikan
dalam

pemberian mengatakan obat

cefotaxime
melalui

1
IV

ranitidine
melalui IV,
Norit

DS : pasien

1x4

melalui oral

25

gr injeksi yang
dan dimasukan sedikit
ml perih
DO : obat telah
tablet masuk, tidak ada
reaksi alergi

(Paraf)
Perawat

Pukul
11.00 Wita

Dx 1

8. Monitoring bising
usus

DS : pasien

(Paraf)

mengatakan

Perawat

perutnya sudah
tidak mulas lagi
DO : bising usus
pasien 10 x/ menit

D. Evaluasi
Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H
Dengan Diare di Ruang Teratai
RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

No
1

Hari/ tgl/

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

jam
Selasa, 15

Diare berhubungan dengan infeksi S : pasien mengatakan

Juli 2014,

bakteri

pukul 12.00

mengatakan sudah BAB 6 kali sejak pasien mengatakan BAB

Wita

jam 3 sore dengan konsistensi 2x sehari, bau khas feses

encer,

ditandai

dengan

pasien mengatakan sering warna kuning, konsistensi

mengatakan sakit perut

mulas-mulas, bising usus pasien O : bising usus pasien 10x/

20x / menit, turgor kulit

kurang menit.

elastis, mukosa bibir kering, nyeri

tekan pada abdomen sebelah kanan A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5,
atas.

(Paraf)

Pasien sudah tidak lemas lagi, Perawat

terjaga karena ingin BAB dan BAK, lembek.

pasien

Paraf

6 tercapai, masalah diare

teratasi.
P : pertahankan kondisi
pasien