Lampiran I : SURAT EDARAN BERSAMA

MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-138/DJA/17/80;
TANGGAL 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH

KULIAH
No. Un.07/1/PP.00.9/

/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1

Nama

Prof. Dr. H. Ali Mudlofir, M.Ag

.
2

NIP

196311161989031003

.
3

Pangkat/Golongan Ruang

Pembina Utama Madya (IV/d)

.
4

Jabatan

Dekan

.
5

Pada Perguruan Tinggi

Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Ampel Surabaya

.
Menerangkan bahwa :
1

Nama mahasiswa

.
2

NIM

.
3

Semester

.
4

Mahasiswa

.
5

Jurusan/Prodi

.
6

Tahun Akademik

Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sunan Ampel Surabaya

.
Orang tua anak tersebut adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
N I P/ N R P
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Pada Instansi

:
:
:
:
:

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia,
maka yang bersangkutan bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, ........................
a.n D e k a n
Wakil Dekan Bidang Administrasi
Umum, Perencanaan dan
Keuangan.

Dr. Husniyatus Salamah Z, M.Ag

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 - Telp. (031) 8437893 - Fax (031) 8413300
Website: http://ftk.uinsby.ac.id E-mail: ftk@uinsby.ac.id

NIP. 196311161989031003

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 - Telp. (031) 8437893 - Fax (031) 8413300
Website: http://ftk.uinsby.ac.id E-mail: ftk@uinsby.ac.id

NAMA-NAMA JURUSAN DAN PRODI

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN UIN SUNAN AMPEL SURABAYA

N
O

JURUSAN

PRODI
Pendidikan Agama Islam (PAI)

1.

PENDIDIKAN ISLAM (PI)

Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

(PGMI)
Pendidikan Guru Raudlatul Athfal (PGRA)
Pendidikan Bahasa Arab (PBA)

2.

PENDIDIKAN BAHASA (PB)

Pendidikan Bahasa Inggris (PBI)

3.

KEPENDIDIKAN ISLAM (KI)

Manajemen Pendidikan Islam (MPI)

4.

PENDIDIKAN MATEMATIKA
DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM (PMIPA)

Pendidikan Matematika (PMT)