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ISBN 978-85-334-2089-2

MINISTRIO DA SADE
9 788533 42089 2

Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Deficincia

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Diretrizes de Ateno

Reabilitao da Pessoa com Transtornos do


Espectro do Autismo (TEA)
Braslia DF
2014

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Diretrizes de Ateno

Reabilitao da Pessoa com


Transtornos do Espectro
do Autismo (tea)

Braslia DF
2014

2014 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2014 100.000 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
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Fotos:
Acervo da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa
com Deficincia

Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Paulo Henrique de Castro e Tatiane Souza
Diagramao: Renato Carvalho

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
86 p. : il.
ISBN 978-85-334-2089-2
1. Transtornos do Espectro do Autismo. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo.
CDU 616-896
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0047
Ttulos para indexao:
Em ingls: Care Guidelines for Rehabilitation of Person with Autism Spectrum Disorders
Em espanhol: Directrices para la Atencin a la Rehabilitacin de la Persona con Transtornos del Espectro del Autismo

Sumrio
PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.1 Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4 IMPORTNCIA DA DETECO DE SINAIS INICIAIS DE PROBLEMAS DE
DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.1 Identificao inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5 INDICADORES COMPORTAMENTAIS DE TEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1 Motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2 Sensoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.3 Rotinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.4 Fala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.5 Aspecto emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6 INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6.1 Instrumentos de uso livre para rastreamento/triagem de
indicadores de desenvolvimento infantil e dos TEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
7 AVALIAO DIAGNSTICA E CLASSIFICAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7.1 Avaliao diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2 A equipe interdisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7.3 Entrevista com os pais ou cuidadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.4 Observao direta do comportamento e da interao social . . . . . . . . . . . 48
7.5 Classificaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8 COMORBIDADES E CAUSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.1 Preveno e aconselhamento gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

9 O MOMENTO DA NOTCIA DO DIAGNSTICO DE TEA . . . . . . . . . . . . . . 60


10 PROJETO TERAPUTICO SINGULAR:
HABILITAO E REABILITAO DA PESSOA COM TEA . . . . . . . . . . . . . 62
11 APOIO E ACOLHIMENTO DA FAMLIA DA PESSOA COM TEA . . . . . . . . 66
12 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO E
ATENDIMENTO DA PESSOA COM TEA NA REDE SUS . . . . . . . . . . . . . . . . 68
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Anexo A Indicadores Clnicos de risco para o desenvolvimento
infantil (IRDI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Anexo B Verso final do M-CHAT em portugus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Prefcio
A Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Deficincia (NY,
2007), promulgada pelo Estado brasileiro, por meio do Decreto n
6.949, de 25 de agosto de 2009, resultou numa mudana paradigmtica
das condutas oferecidas s pessoas com deficincia, elegendo a acessibilidade como ponto central para a garantia dos direitos individuais.
A Conveno, em seu artigo 1, afirma que a pessoa com deficincia
aquela que
[...] tem impedimentos de longo prazo, de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial,
os quais, em interao com diversas barreiras,
podem obstruir sua participao plena e efetiva
na sociedade em igualdade de condies com as
demais pessoas (BRASIL, 2009).

Desde ento, o Estado brasileiro tem buscado, por meio da formulao de polticas pblicas, garantir a autonomia e a ampliao do
acesso sade, educao e ao trabalho, entre outros, com o objetivo de melhorar as condies de vida das pessoas com deficincia. Em
dezembro de 2011, foi lanado o Viver Sem Limite: Plano Nacional de
Direitos da Pessoa com Deficincia (BRASIL, 2011) e, como parte do
referido programa, o Ministrio da Sade instituiu a Rede de Cuidados
Sade da Pessoa com Deficincia no mbito do SUS (BRASIL, 2012a),
estabelecendo diretrizes para o cuidado s pessoas com deficincia
temporria ou permanente, progressiva, regressiva ou estvel, intermitente ou contnua.
Ainda em consonncia com a Conveno sobre os Direitos da
Pessoa com Deficincia, o governo brasileiro instituiu a Poltica Nacional de Proteo dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do
Autismo (BRASIL, 2012b), segundo a qual o indivduo com TEA deve
ser considerado uma pessoa com deficincia para todos os efeitos legais.

Esse processo resultado da luta de movimentos cientficos e


sociais, entre os quais entidades e associaes de pais de pessoas com
transtornos do espectro do autismo, que passo a passo vm conquistando direitos e, no campo da Sade, ajudando a construir equidade e integralidade nos cuidados s pessoas com TEA.
O documento ora apresentado um dos resultados da conjuno de esforos da sociedade civil e do governo brasileiro. Coordenado
pelo Ministrio da Sade, um grupo de pesquisadores e especialistas de
vrias entidades elaborou o material aqui apresentado, oferecendo orientaes relativas ao cuidado sade das pessoas com TEA no campo da
habilitao/reabilitao na Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia.
Destaque-se que se trata da ateno pessoa (e aos seus familiares, como se ver adiante), que no deve ser reduzida sua condio
diagnstica, pois devem ser contemplados seus aspectos psquicos no
que tange aos seus sentimentos, aos seus pensamentos e s suas formas
de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente.
Vale ainda salientar que, para que a ateno integral pessoa com transtorno do espectro do autismo seja efetiva, as aes aqui
anunciadas devem estar articuladas a outros pontos de ateno da
Rede SUS (ateno bsica, especializada e hospitalar), bem como aos
servios de proteo social (centros-dia, residncias inclusivas, Cras e
Creas) e de educao.

1 Objetivo
O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes multiprofissionais dos pontos de ateno da Rede SUS para o cuidado
sade da pessoa com transtornos do espectro do autismo (TEA) e de
sua famlia nos diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados
Pessoa com Deficincia.

2 Metodologia
A elaborao das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa
com Transtornos do Espectro do Autismo foi uma ao conjunta de profissionais, pesquisadores e especialistas com experincias reconhecidas
em diversas profisses da rea da Sade e pertencentes a sociedades
cientficas e profissionais. Tal grupo contou tambm com representantes da sociedade civil.
A apresentao da problemtica resultou de pesquisa bibliogrfica em material nacional e internacional publicado nos ltimos 70
anos, o que permitiu construir um pequeno, mas representativo resumo do estado da arte.
As recomendaes, por sua vez, tambm foram consequncia:
a) de um trabalho de reviso crtica da experincia clnica
dos membros do grupo, cada um em sua especialidade de
trabalho, com as pessoas com transtornos do espectro do
autismo em instituies universitrias, no Sistema nico
de Sade (SUS) e na assistncia complementar e privada; e
b) da anlise de experincias internacionais.

10

3 Introduo
3.1 Histrico
A primeira definio de autismo como um quadro clnico ocorreu em
1943, quando o mdico austraco Leo Kanner, que na poca trabalhava
no Hospital Johns Hopkins (em Baltimore, nos EUA), sistematizou
a cuidadosa observao de um grupo de crianas com idades que
variavam entre 2 e 8 anos, cujo transtorno ele denominou de distrbio
autstico de contato afetivo. Embora o termo autismo j houvesse sido
introduzido na psiquiatria por Plouller, em 1906, como item descritivo
do sinal clnico de isolamento (CAMARGOS et al., 2005), a criteriosa
descrio de tais anormalidades por Kanner permitiu a diferenciao
do quadro de autismo de outros como esquizofrenia e psicoses infantis.
O trabalho de Kanner foi de fundamental importncia para formar
as bases da Psiquiatria da Infncia nos EUA e tambm mundialmente
(NEUMKER, 2003).
Kanner evidenciou nos casos descritos as seguintes caractersticas: (a)
inabilidade em desenvolver relacionamentos com pessoas; (b) atraso
na aquisio da linguagem; (c) uso no comunicativo da linguagem
aps o seu desenvolvimento; (d) tendncia repetio da fala do outro
(ecolalia);1 (e) uso reverso de pronomes; (f) brincadeiras repetitivas e
estereotipadas; (g) insistncia obsessiva na manuteno da mesmice
(rotinas rgidas e um padro restrito de interesses peculiares); (h) falta
de imaginao; (i) boa memria mecnica; e (j) aparncia fsica normal
(RUTTER, 1978). Tais caractersticas no haviam sido consideradas at
ento em sua surpreendente singularidade (KANNER, 1971). J em
1943, Kanner deixou claro que este relato era preliminar e carecia de
mais estudos, observaes e investigaes (KANNER, 1971; RUTTER,
1978)
1
Genericamente, a ecolalia se caracteriza pela repetio sistemtica de palavras ou slabas do enunciado do interlocutor.

11

Na mesma poca em que Kanner publicou seu trabalho (em


uma revista cientfica j extinta), Asperger (1944) descreveu o quadro clnico de quatro meninos de 7 a 11 anos que, apesar de guardar
semelhanas com o quadro de Kanner, definiu outro quadro clnico,
hoje conhecido como sndrome de Asperger. A descrio de Asperger, apesar de tambm detalhada, deixou de levar em considerao
casos semelhantes j descritos na literatura da poca. Cabe lembrar
que estamos falando de um perodo no qual a troca de informaes
era muito mais lenta em relao aos dias de hoje. Alm disso, como
Kanner trabalhava nos EUA, suas publicaes foram feitas em ingls, o
que conferiu maior difuso do seu trabalho. Alm de Asperger, outros
autores tambm descreveram quadros clnicos especficos (Rett, Heller
etc.), todos de incio na infncia e classificados como transtornos do
desenvolvimento (WOLFF, 2004).
Aps a descrio inicial, o prprio Kanner e Eisenberg, em
1956, elegeram dois sintomas principais (isolamento extremo e insistncia obsessiva na manuteno da mesmice, em associao ao surgimento do problema nos primeiros 2 anos de vida). O termo autismo
j havia sido usado por Bleuler, em 1991, para descrever um sintoma fundamental da esquizofrenia (HECKERS, 2011). Estes dois fatos
juntos trouxeram confuso para os termos, os conceitos e a definio
do quadro clnico, resultando em estudos clnicos e pesquisas cujos
objetos de investigao eram distintos, todos sob a denominao de
autismo. Cabe ressaltar que, enquanto na esquizofrenia existe uma
tendncia ao isolamento por um retraimento nos relacionamentos, na
sndrome descrita por Kanner observa-se uma incapacidade de desenvolver relacionamentos. Devido a uma necessidade de diferenciao
entre o autismo e a esquizofrenia de incio precoce, prevaleceu ento o
conceito de que os sinais e sintomas devem surgir antes dos 30 meses
de idade. Alm disso, destacam-se em seu quadro clnico: (a) problemas no desenvolvimento social que so peculiares e se manifestam de
inmeras formas e no condizem com o nvel de desenvolvimento intelectual da criana; (b) atraso e padro alterado no desenvolvimento
de linguagem com caractersticas peculiares que no condizem com o
nvel de desenvolvimento intelectual da criana; e (c) repertrio restrito e repetitivo de comportamentos e interesses, o que inclui alteraes
nos padres dos movimentos (RUTTER, 1978).
12

A partir da descrio de Kanner de 1943, nas dcadas seguintes realizaram-se inmeras pesquisas e estudos clnicos e publicaram-se centenas de artigos, livros e captulos de livros. Iniciou-se tambm
um forte movimento dos pais de indivduos com autismo. Tambm
ocorreu a identificao de casos descritos num perodo anterior a 1943
que poderiam ser considerados pertencentes a esta sndrome (WOLFF,
2004). O trabalho de Sir Michael Rutter foi de fundamental importncia para o desenvolvimento do conhecimento na rea, pois trouxe uma
contribuio relevante para a correta caracterizao da sndrome em
relao ao nvel de desenvolvimento neuropsicomotor e cronolgico,
alm de uma importante investigao sobre a coexistncia (ou no)
de retardo mental e de problemas neurolgicos que s aparecem num
perodo posterior da vida, como as crises epilpticas (RUTTER, 1978;
VOLKMAR et al., 1996). Todo esse esforo em conjunto contribuiu
tanto para a definio e a identificao de sinais clnicos e problemas
correlacionados quanto para as diretrizes de educao e os atendimentos especializados necessrios. Embora uma etiologia especfica no
tenha sido identificada, estudos sugerem a presena de alguns fatores genticos e neurobiolgicos que podem estar associados ao autismo, tais como anomalia anatmica ou fisiolgica do sistema nervoso
central (SNC) e problemas constitucionais inatos predeterminados
biologicamente (AKSHOMOFF, 2006). Fatores de risco psicossociais
tambm foram associados. Nas diferentes expresses do quadro clnico, diversos sinais e sintomas podem estar ou no presentes (LORD;
RUTTER, 1994).
Em 1971, Kanner conseguiu reavaliar os casos iniciais (pois
os pacientes estudados j eram adultos, ento), corroborando a sua
descrio inicial de que o quadro j est presente desde a primeira infncia. Ele ressaltou, ento, o quanto a incluso, as tcnicas de manejo
e educao e a considerao das habilidades dos indivduos portadores
da sndrome podem contribuir para o seu desenvolvimento mais pleno
(KANNER, 1971). O mesmo pode-se dizer da abordagem do mdico
francs Itard, que muito antes da descrio clnica da sndrome
dedicou sua vida e demonstrou ser possvel educar e humanizar um
menino de aproximadamente 11 anos de idade que havia sido achado
numa floresta em 1798, ferido, sujo, andando de quatro e praticamente
13

mudo, que hoje receberia o diagnstico provvel de Asperger. Os mtodos educacionais usados por Itard so aplicados at os dias de hoje
(WOLLF, 2004).
No incio dos anos de 1980, o trabalho de Asperger recebeu
bastante ateno, cujo foco de investigao se trata dos indivduos de
alto funcionamento, o que impulsionou o campo para o conceito de
espectro do autismo, que se mostrou til tanto no campo clnico quanto no mbito das pesquisas genticas (WOLFF, 2004).
O conceito de autismo infantil (AI), portanto, se modificou
desde a sua descrio inicial, passando a ser agrupado em um contnuo
de condies com as quais guarda vrias similaridades, que passaram
a ser denominadas de transtornos globais (ou invasivos) do desenvolvimento (TGD). Mais recentemente, denominaram-se os transtornos
do espectro do autismo (TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o
autismo, a sndrome de Asperger e o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificao (portanto, no incluindo a sndrome de
Rett e o transtorno desintegrativo da infncia).
Assim, duas questes tornaram-se fundamentais: a importncia da deteco de sinais iniciais de problema de desenvolvimento
em bebs que podem estar futuramente associados aos TEA e a necessidade do diagnstico diferencial. A primeira se refere necessidade de uma interveno, o que aumenta a chance de maior eficcia
no cuidado dispensado. A segunda questo se refere construo de
procedimentos que devem ser utilizados pela equipe multiprofissional
responsvel para o estabelecimento do diagnstico e a identificao de
comorbidades.

14

4 Importncia da
deteco de sinais
iniciais de problemas de
desenvolvimento

15

4.1 Identificao inicial


A identificao de sinais iniciais de problemas possibilita a instaurao
imediata de intervenes extremamente importantes, uma vez que os
resultados positivos em resposta a terapias so to mais significativos
quanto mais precocemente institudos. A maior plasticidade das
estruturas antomo-fisiolgicas do crebro nos primeiros anos de
vida e o papel fundamental das experincias de vida de um beb,
para o funcionamento das conexes neuronais e para a constituio
psicossocial, tornam este perodo um momento sensvel e privilegiado
para intervenes. Assim, as intervenes em casos de sinais iniciais
de problemas de desenvolvimento que podem estar futuramente
associados aos TEA podem ter maior eficcia, devendo ser
privilegiadas pelos profissionais. Sabe-se que, para fins de diagnstico,
manifestaes do quadro sintomatolgico devem estar presentes at os
3 anos de idade.
Nas aes de assistncia materno-infantil da Ateno Bsica,
por exemplo, as equipes profissionais so importantes na tarefa de
identificao de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento.
Portanto, inventrios de desenvolvimento geral e de sinais de
alerta para problemas so um importante material para instrumentalizar as equipes de sade na tarefa de identificao desses casos. Entretanto, quanto mais nova for a criana, mais inespecficos so os sinais
de problemas de desenvolvimento, o que significa ser difcil a previso
do diagnstico que a criana poder receber. No se deve fazer diagnstico precipitado sob o risco de que a natureza da condio do beb
seja ofuscada pela suposta possibilidade de prever seu quadro de TEA.
As consequncias de diagnstico precipitado podem vir a ser ruins
para a famlia e para o desenvolvimento do beb.
Desde a deteco dos sinais at o diagnstico propriamente
dito, so necessrios o acompanhamento e a interveno. Para isso,
apresentam-se a seguir um rol de sinais de problemas de desenvolvimento (BAIR et al., 2006) e um rol de caractersticas sugestivas de TEA
que so encontrados com frequncia no histrico clnico e nas pesqui16

sas com pacientes diagnosticados com TEA (BARBARO; RIDGWAY;


DISSNAYAKE, 2011). Isso no quer dizer que todas as crianas que os
apresentarem necessariamente recebero tal diagnstico. O local e o
mbito (servio de ateno primria ou de ateno especializada) de
deteco e interveno sero decididos em funo da especificidade do
caso e da sua disponibilidade no territrio onde a famlia vive.

4.2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


Quadro 1 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta
(de zero a 6 meses)

De zero a 6 meses

Interao
social

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Por volta dos 3 meses de idade,


a criana passa a acompanhar
e a buscar o olhar de seu
cuidador.

A criana com
TEA pode no
fazer isso ou fazer
com frequncia
menor.

Em torno dos 6 meses de


idade, possvel observar que
a criana presta mais ateno
a pessoas do que a objetos ou
brinquedos.

A criana com
TEA pode prestar
mais ateno a
objetos.
continua

17

continuao

De zero a 6 meses

Linguagem

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Desde o comeo, a criana


parece ter ateno (melodia
da) fala humana. Aps os 3
meses, ela j identifica a fala
de seu cuidador, mostrando
reaes corporais. Para
sons ambientais, apresenta
expresses, por exemplo, de
susto, choro e tremor.

A criana com
TEA pode ignorar
ou apresentar
pouca resposta
aos sons de fala.

Desde o comeo, a criana


apresenta balbucio intenso
e indiscriminado, bem
como gritos aleatrios
de volume e intensidade
variados na presena ou
na ausncia do cuidador.
Por volta dos 6 meses,
comea uma discriminao
nestas produes sonoras,
que tendem a aparecer
principalmente na presena do
cuidador.

A criana com
TEA pode tender
ao silncio e/ou a
gritos aleatrios.

No incio, o choro
indiscriminado. Por volta dos 3
meses, h o incio de diferentes
formataes de choro: choro
de fome, de birra etc. Esses
formatos diferentes esto
ligados ao momento e/ou a um
estado de desconforto.

A criana com
TEA pode ter um
choro indistinto
nas diferentes
ocasies e pode
ter frequentes
crises de choro
duradouro, sem
ligao aparente a
evento ou pessoa.
continua

18

concluso

De zero a 6 meses

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Brincadeiras

A criana olha para o objeto e


o explora de diferentes formas
(sacode, atira, bate etc.)

Ausncia ou
raridade desses
comportamentos
exploratrios
pode ser um
indicador de TEA.

Alimentao

A amamentao um
momento privilegiado de
ateno, por parte da criana,
aos gestos, s expresses faciais
e fala de seu cuidador.

A criana com
TEA pode
apresentar
dificuldades
nesses aspectos.

Fonte: Elaborao prpria.

Quadro 2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


(de 6 a 12 meses)

De 6 a 12 meses

Interao
social

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

As crianas comeam a
apresentar comportamentos
antecipatrios (por exemplo:
estender os braos e fazer
contato visual para pedir
colo) e imitativos (por
exemplo: gesto de beijo).

Crianas com
TEA podem
apresentar
dificuldades
nesses
comportamentos.
continua

19

continuao

De 6 a 12 meses

Linguagem

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Choro bastante diferenciado e


gritos menos aleatrios.

Crianas com
TEA podem
gritar muito e
manter seu choro
indiferenciado,
criando uma
dificuldade para
o seu cuidador
entender suas
necessidades.

Balbucio se diferenciando.
Risadas e sorrisos.

Crianas com
TEA tendem ao
silncio e a no
manifestar amplas
expresses faciais
com significado.

Ateno a convocaes (presta


ateno fala materna ou do
cuidador e comea a agir como
se conversasse, respondendo
com gritos, balbucios,
movimentos corporais).

Crianas com
TEA tendem a
no agir como se
conversassem.

A criana comea a atender ao


ser chamada pelo nome.

Crianas com TEA


podem ignorar ou
reagir apenas aps
insistncia ou toque.

A criana comea a repetir


gestos de acenos e palmas.
Comea tambm a mostrar a
lngua, dar beijo etc.

A criana com
TEA pode no
repetir gestos
(manuais e/ou
corporais) em
resposta a uma
solicitao ou pode
passar a repeti-los
fora do contexto,
aleatoriamente.
continua

20

concluso

De 6 a 12 meses

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Brincadeiras

Comeam as brincadeiras
sociais (como brincar de
esconde-esconde). A criana
passa a procurar o contato
visual para a manuteno da
interao.

A criana com
TEA pode
precisar de muita
insistncia do
adulto para
se engajar nas
brincadeiras.

Alimentao

Perodo importante, porque


sero introduzidos texturas
e sabores diferentes (sucos e
papinhas) e, sobretudo, porque
ser iniciado o desmame.

A criana com
TEA pode ter
resistncia a
mudanas e
novidades na
alimentao.

Fonte: Elaborao prpria.

Quadro 3 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


(de 12 a 18 meses)

De 12 a 18 meses

Interao
social

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Dos 15 aos 18 meses, a


criana aponta (com o dedo
indicador) para mostrar
coisas que despertam a sua
curiosidade. Geralmente, o
gesto acompanhado por
contato visual e, s vezes,
sorrisos e vocalizaes (sons).
Em vez de apontarem, elas
podem mostrar as coisas de
outra forma (por exemplo:
colocando-as no colo da pessoa
ou em frente aos seus olhos).

A ausncia
ou raridade
desse gesto
de ateno de
compartilhamento
pode ser um
dos principais
indicadores
de TEA.

continua

21

continuao

De 12 a 18 meses

Linguagem

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Surgem as primeiras palavras


(em repetio) e, por volta do
18o ms, os primeiros esboos
de frases (em repetio fala
de outras pessoas).

A criana com
TEA pode no
apresentar as
primeiras palavras
nesta faixa de
idade.

A criana desenvolve mais


amplamente a fala, com um
uso gradativamente mais
apropriado do vocabulrio e da
gramtica. H um progressivo
descolamento de usos
congelados (em situaes
muito repetidas do cotidiano)
para um movimento mais livre
na fala.

A criana com
TEA pode no
apresentar esse
descolamento. Sua
fala pode parecer
muito adequada,
mas porque est
em repetio, sem
autonomia.

A compreenso vai tambm


saindo das situaes
cotidianamente repetidas e
se ampliando para diferentes
contextos.

A criana com
TEA mostra
dificuldade em
ampliar sua
compreenso de
situaes novas.

A comunicao , em geral,
acompanhada por expresses
faciais que refletem o estado
emocional das crianas (por
exemplo: arregalar os olhos e
fixar o olhar no adulto para
expressar surpresa ou ento
constrangimento, vergonha).

A criana com
TEA tende a
apresentar menos
variaes na
expresso facial
ao se comunicar, a
no ser expresses
de alegria,
excitao, raiva ou
frustrao.
continua

22

concluso

De 12 a 18 meses

Brincadeiras

Alimentao

Indicadores do
desenvolvimento infantil

Sinais de alerta
para TEA

Aos 12 meses, a brincadeira


exploratria ampla e variada.
A criana gosta de descobrir os
diferentes atributos (textura,
cheiro etc.) e as funes
dos objetos (sons, luzes,
movimentos etc.).

A criana com
TEA tende a
explorar menos
os objetos e,
muitas vezes, fixase em algumas
de suas partes
sem explorar
suas funes
(por exemplo:
passa mais
tempo girando
a roda de um
carrinho do que
empurrando-o).

O jogo de faz de conta


emerge por volta dos 15 meses
e deve estar presente de forma
mais clara aos 18 meses de
idade.

Em geral, isso no
ocorre no TEA.

A criana gosta de descobrir


as novidades na alimentao,
embora possa resistir um
pouco no incio.

A criana com
TEA pode ser
muito resistente
introduo de
novos alimentos
na dieta.

Fonte: Elaborao prpria.

23

Quadro 4 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta

De 18 a 24 meses

(de 18 a 24 meses)
Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

H interesse em pegar
objetos oferecidos pelo
seu parceiro cuidador.
A criana olha para o
objeto e para quem o
oferece.

A criana com TEA


pode no se interessar e
no tentar pegar objetos
estendidos por pessoas
ou faz-lo somente aps
muita insistncia.

A criana j segue o
apontar ou o olhar
do outro em vrias
situaes.

A criana com TEA pode


no seguir o apontar ou
o olhar dos outros. Pode
no olhar para o alvo ou
olhar apenas para o dedo
de quem est apontando.
Alm disso, no alterna
seu olhar entre a pessoa
que aponta e o objeto que
est sendo apontado.

A criana, em geral,
tem a iniciativa
espontnea de mostrar
ou levar objetos de
seu interesse ao seu
cuidador.

Nos casos de TEA,


a criana, em geral,
s mostra ou d algo
para algum se isso se
reverter em satisfao
de alguma necessidade
sua imediata (abrir uma
caixa, por exemplo,
para que ela pegue um
brinquedo pelo qual ela
tenha interesse imediato:
uso instrumental do
parceiro).

Interao
social

continua

24

De 18 a 24 meses

continuao

Linguagem

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

Por volta do 24
meses, surgem os
erros, mostrando o
descolamento geral do
processo de repetio
da fala do outro em
direo a uma fala
mais autnoma,
mesmo que sem o
domnio das regras e
convenes (por isso
aparecem os erros).

A criana com TEA


tende ecolalia.

Os gestos comeam a
ser amplamente usados
na comunicao.

A criana com TEA


costuma utilizar menos
gestos e/ou utilizlos aleatoriamente.
Respostas gestuais, como
acenar com a cabea para
sim e no, tambm
podem estar ausentes
nessas crianas entre os
18 e os 24 meses.
continua

25

De 18 a 24 meses

continuao

Brincadeiras

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

Por volta dos 18


meses, os bebs
costumam reproduzir
o cotidiano por meio
de um brinquedo
ou uma brincadeira.
Descobrem a funo
social dos brinquedos
(por exemplo: fazem o
animalzinho andar e
produzir sons).

A criana com TEA


pode ficar fixada em
algum atributo do
objeto, como a roda que
gira ou uma salincia
pela qual ela passa os
dedos, no brincando
apropriadamente com
o que o brinquedo
representa.

As crianas usam
brinquedos para
imitar as aes dos
adultos (por exemplo:
do a mamadeira
a uma boneca, do
comidinha usando
uma colher, falam ao
telefone etc.) de forma
frequente e variada.

Em crianas com TEA,


essa forma de brincadeira
est ausente ou rara.

continua

26

De 18 a 24 meses

concluso

Alimentao

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

Perodo importante
porque em geral: 1)
ocorre o desmame; 2)
comea a passagem
dos alimentos lquidos/
pastosos, frios/mornos
para alimentos slidos/
semisslidos, frios/
quentes/mornos,
doces/salgados/
amargos; variados em
quantidade; oferecidos
em viglia, fora da
situao de criana
deitada ou no colo; 3)
comea a introduo
da cena alimentar:
mesa/cadeira/utenslios
(prato, talheres, copo)
e a interao familiar/
social.

A criana com TEA pode


resistir s mudanas,
pode apresentar recusa
alimentar ou insistir
em algum tipo de
alimento, mantendo,
por exemplo, a textura,
a cor, a consistncia etc.
Pode, sobretudo, resistir
em participar da cena
alimentar.

Fonte: Elaborao prpria.

27

Quadro 5 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta

De 24 a 36 meses

(de 24 a 36 meses)

Interao
social

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

Os gestos (o olhar,
o apontar etc.) so
acompanhados pelo
intenso aumento na
capacidade de comentar
e/ou fazer perguntas
sobre os objetos e as
situaes que esto
sendo compartilhadas.
A iniciativa da criana
em apontar, mostrar
e dar objetos para
compartilh-los com
o adulto aumenta em
frequncia.

Os gestos e comentrios
em resposta ao adulto
tendem a aparecer
isoladamente ou aps
muita insistncia. As
iniciativas so raras.
Tal ausncia um dos
principais sinais de alerta
para TEA.

continua

28

De 24 a 36 meses

continuao

Linguagem

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

A fala est mais


desenvolvida, mas ainda
h repetio da fala
do adulto em vrias
ocasies, com utilizao
no contexto da situao
de comunicao.

A criana com TEA pode


apresentar repetio de
fala da outra pessoa sem
relao com a situao de
comunicao.

A criana comea
a contar pequenas
estrias, a relatar
eventos prximos j
acontecidos, a comentar
eventos futuros,
sempre em situaes de
dilogo (com o adulto
sustentando o discurso).

A criana com TEA pode


apresentar dificuldades
ou desinteresse em
narrativas referentes ao
cotidiano. Pode repetir
fragmentos de relatos e
narrativas, inclusive de
dilogos, em repetio e
de forma independente
da participao da outra
pessoa.

A criana canta e pode


recitar uma estrofe de
versinhos (em repetio).
J faz distino de tempo
(passado, presente
e futuro), de gnero
(masculino e feminino)
e de nmero (singular e
plural), quase sempre de
forma adequada (sempre
em contexto de dilogo).
Produz a maior parte
dos sons da lngua, mas
pode apresentar erros.
A fala tem uma melodia
bem infantil ainda. A
voz geralmente mais
agudizada.

A criana com TEA


pode tender ecolalia.
A distino de gnero,
nmero e tempo no
acontece. Cantos e versos
s so recitados em
repetio aleatria. A
criana no conversa
com o adulto.

continua

29

De 24 a 36 meses

continuao

Brincadeiras

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

A criana, nas
brincadeiras, usa um
objeto fingindo que
outro (um bloco de
madeira pode ser um
carrinho, uma caneta
pode ser um avio
etc.). A criana brinca
imitando os papis dos
adultos (de casinha,
de mdico etc.),
construindo cenas ou
estrias. Ela prpria e/
ou seus bonecos so os
personagens.

A criana com TEA


raramente apresenta esse
tipo de brincadeira ou
o faz de forma bastante
repetitiva e pouco
criativa.

A criana gosta de
brincar perto de outras
crianas (ainda que
no necessariamente
com elas) e demonstra
interesse por elas
(aproximar-se, tocar e
se deixar tocar etc.).

A ausncia dessas aes


pode indicar sinal de
TEA. As crianas podem
se afastar, ignorar ou
limitar-se a observar
brevemente outras
crianas distncia.

Aos 36 meses, a
criana gosta de
propor/engajar-se em
brincadeiras com outras
da mesma faixa de
idade.

A criana com TEA,


quando aceita participar
das brincadeiras com
outras crianas, em geral,
tem dificuldades em
entend-las.
continua

30

De 24 a 36 meses

concluso

Alimentao

Indicadores do
desenvolvimento
infantil

Sinais de alerta para


TEA

A criana j participa
das cenas alimentares
cotidianas: caf da
manh, almoo e
jantar. capaz de
estabelecer separao
dos alimentos pelo
tipo de refeio ou
situao (comida de
lanche, festa, almoo
de domingo etc.). H
o incio do manuseio
adequado dos talheres.
A alimentao est
contida ao longo
do dia (retirada das
mamadeiras noturnas).

A criana com TEA


pode ter dificuldade com
este esquema alimentar:
permanecer na
mamadeira, apresentar
recusa alimentar, no
participar das cenas
alimentares e no se
adequar aos horrios
de alimentao. Pode
querer comer a qualquer
hora e vrios tipos de
alimento ao mesmo
tempo. Pode passar por
longos perodos sem
comer. Pode s comer
quando a comida for
dada na boca ou s
comer sozinha etc.

Fonte: Elaborao prpria.

31

5 Indicadores
comportamentais
de TEA

32

Comportamentos incomuns no so bons preditores de TEA,


porque vrias crianas com TEA no os apresentam e, quando os tm,
costumam demonstr-los mais tardiamente. Em alguns casos, so
observados comportamentos atpicos, repetitivos e estereotipados severos, o que indica a necessidade de encaminhamento para avaliao
diagnstica de TEA, como descrito a seguir:

5.1 Motores

Movimentos motores estereotipados: flapping de mos,


espremer-se, correr de um lado para o outro, entre outros
movimentos.

Aes atpicas repetitivas: alinhar/empilhar brinquedos


de forma rgida; observar objetos aproximando-se muito
deles; prestar ateno exagerada a certos detalhes de um
brinquedo; demonstrar obsesso por determinados objetos em movimento (ventiladores, mquinas de lavar roupas etc.).

Dissimetrias na motricidade, tais como: maior movimentao dos membros de um lado do corpo; dificuldades de
rolamento na idade esperada; movimentos corporais em
bloco e no suaves e distribudos pelo eixo corporal; dificuldade, assimetria ou exagero em retornar os membros
superiores linha mdia; dificuldade de virar o pescoo e
a cabea na direo de quem chama a criana.

33

5.2 Sensoriais

Hbito de cheirar e/ou lamber objetos.

Sensibilidade exagerada a determinados sons (como os do


liquidificador, do secador de cabelos etc.), reagindo a eles
de forma exacerbada.

Insistncia visual em objetos que tm luzes que piscam


e/ou emitem barulhos, bem como nas partes que giram
(ventiladores, mquinas etc.).

Insistncia ttil: as crianas podem permanecer por muito


tempo passando a mo sobre uma determinada textura.

5.3 Rotinas

Tendncia a rotinas ritualizadas e rgidas.

Dificuldade importante na modificao da alimentao. Algumas crianas, por exemplo, s bebem algo se utilizarem
sempre o mesmo copo. Outras, para se alimentarem, exigem que os alimentos estejam dispostos no prato sempre da
mesma forma. Certas crianas com TEA se sentam sempre
no mesmo lugar, assistem apenas a um mesmo DVD e colocam as coisas sempre no mesmo lugar. Qualquer mudana
de sua rotina pode desencadear acentuadas crises de choro,
grito ou intensa manifestao de desagrado.

5.4 Fala

34

Algumas crianas com TEA repetem palavras que acabaram de ouvir (ecolalia imediata). Outras podem emitir
falas ou slogans e vinhetas que ouviram na televiso sem
sentido contextual (ecolalia tardia). Pela repetio da fala
do outro, no operam a modificao no uso de pronomes.

Podem apresentar caractersticas peculiares na entonao


e no volume da voz.

A perda de habilidades previamente adquiridas deve ser


sempre encarada como sinal de importncia. Algumas
crianas com TEA deixam de falar e perdem certas habilidades sociais j adquiridas por volta dos 12 aos 24 meses.
A perda pode ser gradual ou aparentemente sbita. Caso
isso seja observado em uma criana, ao lado de outros
possveis sinais, a hiptese de um TEA deve ser aventada,
sem, no entanto, excluir outras possibilidades diagnsticas
(por exemplo: doenas progressivas).

5.5 Aspecto emocional


Expressividade emocional menos frequente e mais limitada.

Dificuldade de se aninhar no colo dos cuidadores.

Extrema passividade no contato corporal.

Extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por


exemplo: dor).

Dificuldade de encontrar formas de expressar as diferentes


preferncias e vontades e de responder s tentativas dos
adultos de compreend-las (quando a busca de compreenso est presente na atitude dos adultos).

35

6 Instrumentos de
rastreamento
6.1 Instrumentos de uso livre2 para rastreamento/triagem
de indicadores de desenvolvimento infantil e dos TEA
O diagnstico de TEA permanece essencialmente clnico e
feito a partir de observaes da criana e entrevistas com pais e/ou
cuidadores. O uso de escalas e instrumentos de triagem padronizados ajuda a identificar problemas especficos, sendo muito importante
para o rastreamento e a triagem de casos suspeitos, mas no essencial para a avaliao nosolgica. A partir da identificao dos sinais de
alerta, podem ser iniciadas a interveno e a monitorao dos sinais e
sintomas ao longo do tempo.
importante salientar que h instrumentos de rastreamento/
triagem que podem ser aplicados por profissionais de diversas reas,
para que se possa ser o mais abrangente possvel. Instrumentos de rastreamento so aqueles que, em linhas gerais, detectam sinais relativos
ao que pode estar relacionado ao espectro, mas no determinam o
diagnstico.
Vale destacar que tais instrumentos fornecem informaes que
levantam a suspeita de haver sinais que podem vir a ser associados ao
diagnstico, sendo necessrio o devido encaminhamento para que o
diagnstico propriamente dito seja realizado por profissional treinado
e capacitado para isso. No caso dos transtornos do espectro do autismo, recomenda-se que seja realizado diagnstico diferencial.

Foram includos apenas instrumentos cuja situao de uso livre de direitos autorais foi
mencionada na publicao original e/ou na verso brasileira do instrumento.

36

Entre os instrumentos para rastreamento/triagem de indicadores clnicos de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento, temos os Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
(Irdi) (veja o anexo A). Os Irdi consistem de um instrumento de observao e inqurito que pode ser usado no rastreamento do desenvolvimento. Criados e validados por um grupo de especialistas brasileiros,
os Irdi so de uso livre pelos profissionais de sade para uso na Ateno
Bsica. So compostos por 31 indicadores de bom desenvolvimento do
vnculo do beb com os pais, distribudos em quatro faixas etrias de
zero a 18 meses, para observao e perguntas dirigidas dade me
(ou cuidador)-beb. O possvel risco para o desenvolvimento decorre
da ausncia de caractersticas do desenvolvimento descritas nos itens
(KUPFER et. al., 2009; LERNER, 2011).
Entre os instrumentos de rastreamento/triagem de indicadores dos TEA adaptados e validados no Brasil, apenas o Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-Chat) de uso livre (veja o anexo B).
O M-Chat um questionrio com 23 itens, usado como triagem de
TEA. Pode ser aplicado por qualquer profissional de sade. Como
mencionado, composto por 23 perguntas para pais de crianas de
18 a 24 meses, com respostas sim ou no, que indicam a presena
de comportamentos conhecidos como sinais precoces de TEA. Inclui
itens relacionados: (a) aos interesses da criana no engajamento social;
(b) habilidade de manter o contato visual; (c) imitao; (d) brincadeira repetitiva e de faz de conta; e (e) ao uso do contato visual e
de gestos para direcionar a ateno social do parceiro ou para pedir
ajuda (LOSAPIO; POND, 2008; CASTRO-SOUZA, 2011; WRIGHT;
POULIN-DUBOIS, 2011).

37

7 Avaliao diagnstica e
classificaes

38

7.1 Avaliao diagnstica


As diretrizes de ateno reabilitao da pessoa com TEA se
iniciam com a vigilncia acerca dos sinais iniciais de problemas de desenvolvimento (item 4) e estendem-se para o de avaliao diagnstica.
O diagnstico nosolgico objetiva: (a) examinar em que medida os
comportamentos observados so suficientes para a classificao diagnstica (pela CID-10), levando-se em considerao diagnsticos diferenciais; e (b) fornecer subsdios para o delineamento do Projeto Teraputico Singular (PTS) e para o encaminhamento para as intervenes
adequadas a cada caso.
Ressalta-se que h casos em que no possvel chegar a um
diagnstico preciso e imediato de acordo com a CID-10; porm, vale
lembrar que sempre possvel avaliar o indivduo como um todo em
suas necessidades de sade, reabilitao e tratamento.

7.2 A equipe interdisciplinar


O objetivo da avaliao no apenas o estabelecimento do
diagnstico por si s, mas a identificao de potencialidades da pessoa
e de sua famlia. Isso pode ser alcanado extraindo das equipes o que
elas tm de expertise em seus respectivos campos de atuao, ao mesmo tempo em que cada rea interage com a outra. Considerando-se:
(a) que o diagnstico de TEA envolve a identificao de desvios qualitativos do desenvolvimento (sobretudo no terreno da interao social
e da linguagem); (b) a necessidade do diagnstico diferencial; e (c) a
identificao de potencialidades tanto quanto de comprometimentos,
importante que se possa contar com uma equipe de, no mnimo, psiquiatra e/ou neurologista e/ou pediatra, psiclogo e fonoaudilogo.
A avaliao mdica, independentemente da especialidade, inclui anamnese e exame fsico e, se necessrio, exames laboratoriais e
de imagem. Quando existirem, por exemplo, alteraes emocionais
e comportamentais muito importantes, alteraes de sono, apetite,
conscincia, marcha, excesso de agressividade e agitao psicomotora
que necessitem de avaliao mais precisa e de intervenes medica39

mentosas, geralmente recomendada a atuao dos especialistas das


reas de neurologia e/ou psiquiatra. A indicao feita caso a caso. A
avaliao psiquitrica classicamente inclui dois tipos de entrevista: 1)
a subjetiva (avaliao direta do paciente); e 2) a objetiva (avaliao do
comportamento do indivduo por meio do relato de familiares, cuidadores ou outras pessoas da convivncia do indivduo). Na avaliao de
indivduos em idade escolar ou em fase de desenvolvimento, alm da
observao direta do comportamento, necessrio o relato de professores e outros profissionais que atuam na comunidade, pois comum
haver diferenas significativas no comportamento de acordo com o
ambiente. A avaliao neurolgica objetiva avaliar os aspectos funcionais do sistema nervoso central suscetveis de anlise pelo exame
clnico-neurolgico. Como exemplos, temos o sistema motor (fora,
coordenao etc.), o sistema sensorial (tato, percepo de temperatura
etc.) e os sistemas integrativos (equilbrio, reflexos etc.).
Sobre as avaliaes psicolgicas e fonoaudiolgicas, tanto o
psiclogo quanto o fonoaudilogo podem avaliar os desvios qualitativos nas reas de interao social e de linguagem, encontrados nos
casos de TEA.
O fonoaudilogo habilitado a avaliar aspectos lingusticos
que diferenciam os TEA de outras condies, sobretudo dos distrbios de linguagem na presena de deficincia auditiva ou de quadros
primrios de linguagem. A avaliao fonoaudiolgica visa compreenso do funcionamento da linguagem da pessoa diagnosticada com
transtorno do espectro do autismo, o que permite eleger focos para
o Projeto Teraputico Singular (PTS) e avaliar sua eficcia. Para tanto, deve-se atentar para os seguintes aspectos: 1) a anamnese deve ser
realizada preferencialmente em entrevistas familiares voltadas para o
levantamento do histrico geral (de nascimento e crescimento) e da
histria de alimentao e o detalhamento da histria de linguagem;
2) os dados fornecidos por entrevistas complementares (com a escola e outros profissionais); 3) o exame do paciente deve objetivar a
descrio das condutas verbais e/ou no verbais e a identificao dos
processos simblicos a elas subjacentes, bem como a identificao da
disponibilidade interacional com diferentes interlocutores e a descrio
40

dos recursos comunicativos utilizados com a anlise de sua extenso


e eficcia enquanto iniciativa e responsividade; 4) o exame do paciente deve objetivar a deteco de dificuldades e/ou idiossincrasias alimentares e a identificao de condies orgnicas e/ou simblicas a
elas subjacentes; 5) o exame do paciente deve esclarecer as condies e
qualidades vocais e identificar as condies orgnicas e/ou simblicas
a elas subjacentes.
J a avaliao psicolgica compreende entrevistas de anamnese com os familiares e a avaliao da interao social por meio de
brincadeiras (no caso de crianas) e de entrevistas (no caso de adolescentes e adultos que apresentam linguagem oral). Envolve ainda a
avaliao nas reas cognitiva e neuropsicolgica (quesito importante
tanto para o diagnstico diferencial quanto para o PTS) e a entrevista
de devoluo dos resultados para os familiares. As avaliaes cognitiva
e neuropsicolgica auxiliam a avaliao psiquitrica e neurolgica e a
elaborao do PTS. Isso significa que as intervenes planejadas para
uma pessoa com deficincia mental e TEA, por exemplo, podem ser
diferentes daquelas formuladas para as pessoas com funcionamento
cognitivo esperado para a idade. A avaliao psicolgica identifica os
alvos que faro parte do trabalho clnico no PTS, mais especificamente
os aspectos emocionais, sociais e comportamentais. Finalmente, atua
avaliando e intervindo no impacto emocional da comunicao do
diagnstico (veja o item 9: O momento da notcia do diagnstico de
TEA) e em intervenes mais especificamente voltadas para a famlia.
As intervenes psicolgicas podem constituir um espao de escuta
e de orientaes que objetivem o empoderamento da famlia (veja o
item 11: Apoio e acolhimento da famlia da pessoa com TEA).

41

Proposto por Bosa (1998) e ampliado por Fernandes (2000),


Perissinoto (2004) e Marques (2010), segue um modelo sinttico de
aspectos que devem ser investigados pelas equipes. Tal modelo pode
orientar os profissionais de sade durante as entrevistas com familiares
e em situaes de observao direta das pessoas com TEA.

7.3 Entrevista com os pais ou cuidadores


Alm dos dados que j constam no pronturio importante registrar os tipos de atendimento (data de incio, frequncia etc.) e obter
informaes sobre:

A histria de problemas de desenvolvimento dos pais, dos


irmos e de outros familiares (desenvolvimento fsico,
problemas emocionais, problemas de linguagem, aprendizagem na escola leitura/escrita) e procurar saber se houve a necessidade de tratamento.

Quando surgiram os primeiros sinais e sintomas e em que


rea do desenvolvimento.

Problemas no sono (dificuldades para conciliar o sono ou o


sono agitado, medos) e na alimentao (mastigao, apetite
ausente ou excessivamente voraz), bem como particularidades em relao comida (exigncias sobre certos tipos de
comida, temperatura da comida etc.) de forma rgida.

Problemas na conduta: agressividade, hiperatividade,


comportamento destrutivo e autoagresso.

Aspectos qualitativos da linguagem verbal e no verbal e da interao social:

42

Idade das primeiras vocalizaes (balbucio).

Idade das primeiras palavras (descrever).

Idade das primeiras frases (verbo + palavra).

Atraso no aparecimento da fala.

A criana atende quando chamada pelo nome.

Como a articulao/pronncia das palavras e frases? (> 4


anos). h dificuldade de entendimento por parte de estranhos?

Como o ritmo/entonao da voz (fala montona, muito


baixa ou alta)?

Repete a ltima palavra ou frase imediatamente ouvida?


(Considere a idade).

Repete, fora de contexto, frases ouvidas anteriormente


(exatamente da mesma forma)?

Faz confuso entre eu/tu/ele(a) (> 3 anos)?

Inventa palavras ou vocalizaes? Combina palavras de


forma estranha?

Insiste em falar sempre sobre o mesmo tema?

Insiste em fazer os outros dizerem palavras/frases repetidamente da mesma forma?

Ateno compartilhada:

A criana mostra ou traz o objeto para perto do rosto do parceiro ou aponta objetos/eventos de interesses variados apenas
para compartilhar? (No considere pedidos de ajuda).

Segura o rosto do adulto para faz-lo olhar em determinada direo?

Faz comentrios (verbalmente ou por gestos)?

Olha para onde o parceiro aponta?

Responde aos convites para brincar?


43

Respostas/iniciativas sociais relacionadas a outras pessoas:


h iniciativa de aproximao ou interesse por outras pessoas (observa outras crianas brincando, capaz de responder, mas no toma a iniciativa)?

A criana fica ansiosa com a presena de outras pessoas?

capaz de engajar-se em brincadeiras e/ou atividades simples e simultneas (chutar a bola de volta enquanto desloca
carrinhos na areia etc.)?

Engaja-se em brincadeiras, mas somente aquelas que


envolvem os objetos de preocupaes circunscritas
(estereotipadas)?

Prefere brincadeiras em duplas a grupos? (Considere a idade).

Fica intensamente ansiosa na presena de pessoas que no


sejam familiares? ( necessrio distinguir a ansiedade da
timidez: baixar os olhos, esconder o rosto etc.).

Ignora/evita de forma persistente o contato com pessoas


no familiares?

Empurra/agride (componente fsico) de forma persistente?

H falta de inibio (comum em crianas pequenas) em


relao a pessoas estranhas?

h variao na resposta conforme o contexto e a pessoa?

Comportamentos de apego:
Demonstra preocupao quando separada dos pais
ou cuidadores?

44

Sorri ou mostra excitao com o retorno dos pais ou cuidadores aps separaes?

Busca a ajuda dos pais ou cuidadores quando machucada?

Checa a presena dos pais ou cuidadores em lugares estranhos?

Afetividade:
Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos?

Apresentou orientao da cabea para a face do adulto


quando este falava/brincava com ela (beb)?

h sorriso espontneo para pessoas familiares? (Registre


se restrito aos pais).

h sorriso espontneo para pessoas que no sejam familiares?

h variao na expresso facial (contentamento, frustrao, surpresa, constrangimento etc.)?

h expresso emocional apropriada ao contexto (por


exemplo: sorriso coerente com a situao)?

Compartilha atividades prazerosas com os outros?

Demonstra preocupao se os pais/cuidadores esto tristes ou doentes/machucados?

Brincadeiras:

Investigue a qualidade da brincadeira: frequncia, intensidade, variedade de contextos e tpicos. Se a brincadeira


for repetitiva e estereotipada, investigue a resistncia sua
interrupo.

Quais so os brinquedos preferidos e as atividades favoritas?

45

Apresenta brincadeira de faz de conta (fazer estorinhas


com os brinquedos, fazer um boneco conversar com o outro, usar um objeto para representar outro)?

Alinha ou empilha objetos sem aparente funo na brincadeira e de forma repetitiva?

Faz brincadeiras com partes de objetos em vez dos objetos


como um todo (por exemplo: ignora o carrinho e gira apenas suas rodas por um longo tempo)?

Comportamentos repetitivos e estereotipados:

46

Maneirismos e movimentos complexos do corpo (repetio de movimentos sem aparente funo, principalmente
em movimentos de estresse ou excitao):

h movimentos das mos perto do rosto?

h movimentos dos dedos e das mos junto ao corpo?

h balano do corpo?

h movimentos dos braos (flapping)?

Abre/fecha portas e gavetas repetidamente? Liga/desliga


interruptores de luz repetida e insistentemente? H intenso interesse por objetos que giram (mquina de lavar, ventilador, veculos em geral)? (Considere a persistncia da
tarefa e a dificuldade em ser interrompida).

h resistncia a mudanas na rotina pessoal/da casa?

Exige uma sequncia fixa e rgida para as atividades (por


exemplo: vestir-se, arrumar a casa, cuidar da higiene pessoal)? Como reage se a rotina for alterada/interrompida?

Existe apego a objetos pouco comuns (por exemplo: plstico,


pedra etc.) para a idade? Carrega tais objetos consigo cotidianamente e se desorganiza quando eles lhe so retirados?

Pega a mo do adulto como se fosse uma ferramenta para


abrir/alcanar algo?

Sensibilidade sensorial:

h demasiado interesse pelas propriedades sensoriais dos


objetos (cheiro, textura e movimento)?

Nota-se hipersensibilidade a barulhos comuns? (Anote reaes como cobrir as orelhas, afastar-se, chorar).

Problemas de comportamento:

J manifestou masturbao em pblico e/ou tentativas de


tocar em partes ntimas dos outros de forma persistente?

Demonstra hiperatividade (agitao intensa)?

Tem hbito de roer unhas?

Agride os outros sem razo aparente ou se autoagride?

Destri objetos com frequncia?

Quais so seus medos? (Relacione os medos discrepantes


com a etapa evolutiva: frequncia, intensidade, grau de interferncia em outras atividades ou na famlia).

47

7.4 Observao direta do comportamento e da


interao social
Ateno compartilhada:

Deve-se observar se a pessoa tenta dirigir a ateno do


examinador para brinquedos/eventos de interesse prprio
de forma espontnea. Isso pode ser manifestado por meio
de gestos (mostrar, apontar, trazer objetos para o parceiro)
e/ou verbalizaes (comentrios sobre as propriedades fsicas dos objetos/eventos; perguntas para o esclarecimento
de dvidas ou a obteno de informao em relao aos
mesmos objetos/eventos, por curiosidade). Caso tal comportamento esteja presente, deve-se considerar o comportamento coordenado com o olhar. Alm disso, observe se
o comportamento de ateno compartilhada aparece em
uma variedade de situaes ou somente em atividades repetitivas (estereotipadas).

Observe tambm se a criana segue os gestos indicativos


de outras pessoas: olha para onde elas esto olhando etc.
No inclui fazer gestos ou falar para pedir ajuda (para alcanar ou fazer funcionar um brinquedo etc.).

Busca de assistncia:

48

Neste item, deve-se considerar se a criana utiliza gestos (mostrar, apontar, trazer objetos para o examinador)
com a finalidade de buscar assistncia (por exemplo: abrir
a tampa de uma caixa, fazer funcionar um brinquedo) e,
ainda, se so coordenados com o olhar.

Responsividade social:

Observe a aceitao/receptividade das iniciativas do examinador (por exemplo: convites, propostas) para engaj-la em brincadeiras, bem como a frequncia com a qual o
comportamento aparece.

As imitaes motoras ou sociais esto presentes?

Observe se a criana reproduz os gestos ou as atividades


iniciadas pelo examinador e com que frequncia isso ocorre. Veja se ela canta ou dana.

Sorriso:

Neste item, deve-se observar se a criana apresenta sorriso dirigido ao outro e com motivo aparente. Observe se a
direo do sorriso difusa e sem motivo identificvel ou
se a criana no sorri. Considere tambm se o sorriso
acompanhado pelo olhar e adequado ao contexto social.

Outras expresses afetivas identificveis pelo observador:


Observe a gama de expresses faciais afetivas (por exemplo: alegria, tristeza, frustrao, acanhamento, surpresa,
medo) manifestadas durante a avaliao. Considere se tais
expresses seriam esperadas em uma determinada situao (por exemplo: mediante um brinquedo que no funciona como a criana gostaria; se ela expressa frustrao)
ou se elas se apresentam desorganizadas (por exemplo: a
criana chora ou grita sem motivo aparente, no se direcionando a algum em particular).

49

Linguagem:

50

Observe a utilizao de diferentes recursos comunicativos (exclusivos ou complementares) como sons, gestos,
palavras, frases, leitura/escrita ou uso de figuras, a fim de
iniciar e/ou manter um dilogo, comentar e/ou relatar e
narrar eventos, ponderar e argumentar frente s situaes
e aos diversos interlocutores.

Observe se a criana responde fala da outra pessoa. Considere o(s) tipo(s) de apoio necessrio(s) para que a criana d uma resposta e se isso depende sempre da iniciativa
da outra pessoa.

Observe se a criana inicia um dilogo e para que o faz.


Considere se ela busca a ateno da outra pessoa para
alert-la a respeito de um dado objeto e/ou evento ou para
pedir um objeto ou uma ao (por exemplo: pegar algo,
abrir porta etc.).

Considere se a criana mantm o mesmo foco em um assunto e se o faz com coerncia. Observe se ela modifica a
maneira de abordar seu interesse a partir da participao
da outra pessoa e se partilha do assunto proposto pela outra pessoa.

Considere se ela partilha o que a outra pessoa apresenta,


isto , se participa do tema com perguntas ou comentrios
sobre o objeto ou evento apresentado pela outra pessoa.
Observe se a criana precisa de ajuda para dirigir sua ateno e seu interesse e para mant-los. Observe se ela considera as justificativas utilizadas pela outra pessoa, isto , se
considera o ponto de vista do interlocutor ou personagem
de estria.

Observe se a criana relata ou narra fatos ou histrias e participa de situaes imaginrias. Observe se ela depende exclusivamente da participao direcionadora da outra pessoa
(por exemplo: com perguntas, repeties e retomadas).

Observe se a criana expe sua opinio, explica e/ou muda


sua opinio e argumenta sobre um ponto de vista. Considere tambm se ela expressa seus pontos de vista acerca
das situaes e mostra tentativas de explicao para eventos ou atitudes (por exemplo: causas fsicas ou intenes
das pessoas). Observe se ela depende exclusivamente da
participao direcionadora (com perguntas, repeties e
retomadas).

Observe a variabilidade da melodia da sua fala (prosdia)


como fator comunicativo. Isto , considere se a prosdia
de fala da pessoa com suspeita de TEA carrega informao (por exemplo: expresso de pergunta, de resposta, de
negao, de exclamao etc.). Observe, tambm, se a carga
comunicativa da variao meldica da outra pessoa motivadora da ateno da pessoa com TEA.

Considere, ainda, o vocabulrio de recepo e de expresso, a complexidade gramatical de recepo e de expresso


e as caractersticas fonolgicas.

Observe se a criana reconhece letras, palavras, frases e/


ou nmeros sem que eles tenham sido formalmente ensinados (anterior aos 4 anos) e, especialmente, se mostra
compreenso deste tipo de leitura.

Observe suas habilidades de leitura e de escrita, isto : na


leitura, analise sua compreenso, a taxa de leitura e acurcia; na escrita, registre a coerncia e a coeso do texto
escrito, as caractersticas dos perodos, o vocabulrio selecionado e a autonomia de construo do tema.

51

Relao com objetos/brincadeiras/atividades/manipulao/explorao:


Observe a gama de objetos manipulados/explorados pela


pessoa com suspeita de TEA. O comportamento exploratrio pode aparecer com diferentes objetos/brinquedos ou,
ainda, pode estar ausente (por exemplo: crianas andam
sobre os brinquedos sem parecer not-los).

Aqui deve ser considerado se a explorao dos objetos


tida como tpica (conforme o esperado para a idade) ou se
realizada de forma estereotipada (por exemplo: interesse
pelo movimento dos objetos, por partes e no pelo objeto
inteiro ou atividade repetitiva: alinhar, girar objetos sem
funo aparente).

Brincadeira funcional:

A brincadeira funcional refere-se manipulao de objetos/brinquedos no apenas com fins exploratrios, mas de
acordo com suas funes (por exemplo: acionar brinquedos musicais, fazer encaixes, jogos de construo etc.).

Brincadeira de faz de conta (simblica):


52

Atividade na qual um objeto utilizado para representar


outro (por exemplo: um pedao de madeira serve como
espada, um bloco de madeira pode ser usado como telefone). A brincadeira de faz de conta ainda representa situaes/papis mesmo sem o uso de objetos (por exemplo: a
criana finge que mdica, professora etc.). Deve-se considerar tambm se a brincadeira simblica aparece restrita
s atividades estereotipadas e repetitivas (por exemplo: na
insistncia em um mesmo tpico e de forma rgida).

Atividade grfica:

Neste item deve ser avaliado o registro grfico das crianas. Observe se h apenas rabiscos, garatujas (desenhos
sem forma definida, mas aos quais as crianas atribuem
uma representao) ou representaes definidas de pessoas (mesmo que na forma de trao ou palito), animais, objetos, natureza etc. Considere tambm se as crianas no
desenham mesmo aps as tentativas do adulto.

O examinador deve considerar se a representao foi espontnea ou estereotipada (insistncia em um mesmo tpico com resistncia mudana/interrupo da atividade).
Quando a representao grfica for considerada espontnea, deve-se avaliar se foi ou no criativa.

Movimentos estereotipados do corpo e aspectos sensoriais.


Movimentos repetitivos das mos e do corpo:


Referem-se aos movimentos rpidos e involuntrios
dos dedos e das mos de forma repetitiva e aparentemente no funcional e que geralmente ocorrem
dentro do campo visual da criana ou na linha mdia do corpo (por exemplo: retorcer e/ou tremular os
dedos; movimentar as duas ou uma das mos de um
lado para outro; esfregar, torcer/apertar as mos). A
criana pode andar na ponta dos ps e saltitar repetidamente; porm, ao contrrio do que acontece comumente com crianas pequenas, esses movimentos
ocorrem fora de contexto de brincadeira. Considere se
tais movimentos so ocasionais ou frequentes e, ainda,
a reao da criana perante a tentativa de sua interrupo pelo examinador.

53

Interesse pelos atributos sensoriais dos objetos:


Observe se a criana fica excessivamente focada em
atributos sensoriais dos objetos, tais como: luzes, movimentos, textura, isto , se resiste a ter sua ateno
desviada para outros estmulos.

Aspectos que devem ser considerados na avaliao de adultos


com TEA:

54

Para que se possa avaliar idosos com TEA e, particularmente, aqueles com dficits de comunicao , pode-se
usar mtodos indiretos (isto , entrevistas e questionrios a
familiares e cuidadores) ou formas diretas de avaliao. No
caso dos mtodos diretos, podemos observar o indivduo
em seu ambiente natural e real (atentando s suas escolhas
e formas de engajamento) ou podemos apresentar situaes de teste de preferncia, nas quais um ou mais itens
ou atividades so avaliados simultnea ou sucessivamente.

No que diz respeito a uma avaliao dos riscos vividos pelo


indivduo adulto ou idoso com TEA, h mltiplos elementos que devem ser considerados. Primeiro, a presena de
comportamentos auto e heteroagressivos. Um adulto com
TEA que apresenta uma longa histria de comportamentos
autoagressivos pode apresentar leses internas que devem
ser avaliadas pela equipe mdica. A chance de ocorrncia
de comportamentos auto e heteroagressivos, os riscos que
estes apresentam, bem como as formas de seu tratamento e
gerenciamento devem ser extensivamente discutidos pela
equipe de trabalho. Mas no so apenas os excessos comportamentais que colocam o indivduo em risco. Dficits
nas reas de comunicao, autocuidados e autopreservao tambm podem ser crticos.

7.5 Classificaes
Para fins de pesquisa e de planejamento de programas e servios de assistncia sade, existem sistemas classificatrios que so
internacionalmente adotados. Neste caso, sendo o Brasil signatrio
de diversas convenes e tratados, o nosso sistema de sade pblica
(SUS) tambm os adota. Em relao ao diagnstico e classificao
das doenas, usamos a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, mais conhecida pela sigla CID.
Estamos na dcima verso da referida publicao (CID-10), sendo que
a dcima primeira est em discusso, com lanamento previsto para
2015. O uso de tais classificaes tem grande importncia na vida prtica de pacientes (com qualquer diagnstico) e de seus familiares, pois
o acesso a procedimentos, benefcios, teraputicas, servios especializados etc. est associado CID-10.
Em relao aos TEA, o captulo V (F) da CID-10 trata dos
transtornos mentais e comportamentais. Os cdigos de F80 a F89 dedicam-se aos transtornos do desenvolvimento psicolgico e, no mbito destes, destacam-se os transtornos globais do desenvolvimento
(F-84), sob cujo cdigo se alocam:

o autismo infantil (F84-0);

o autismo atpico (F84-1);

a sndrome de Rett (F84-2);

a sndrome de Asperger (F84-5);

o transtorno desintegrativo da infncia (F84-3); e

o transtorno geral do desenvolvimento no especificado


(F84-9).

Note-se que, nessa mesma classificao, se encontram problemas


no desenvolvimento de fala e linguagem (F-80), no desenvolvimento das
habilidades escolares (F-81) e no desenvolvimento motor (F-82), que
compem uma classificao geral dos problemas do desenvolvimento.
55

necessrio deixar claro que, embora a sndrome de Rett esteja entre os transtornos globais do desenvolvimento, ela no deve ser
considerada como parte dos transtornos do espectro do autismo, uma
vez que tem caractersticas singulares dos pontos de vista clnico, gentico e comportamental.
Outro sistema classificatrio internacionalmente usado que
tambm adotamos no Brasil e de extrema importncia na avaliao
diagnstica e no planejamento da teraputica adequada aos TEA a
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
(CIF). A CIF um sistema de classificao funcional que traz as dimenses das atividades (execuo de tarefas ou aes por um indivduo) e da participao (ato de se envolver em uma situao vital) de
cada pessoa, bem como os qualificadores de desempenho (aquilo que o
indivduo faz no seu ambiente atual/real) e de capacidade (potencialidade ou dificuldade de realizao de atividades) nas seguintes reas:

56

aprendizagem e aplicao do conhecimento;

tarefas e demandas gerais;

comunicao;

mobilidade;

cuidado pessoal;

vida domstica;

relaes e interaes interpessoais;

reas principais da vida;

vida comunitria, social e cvica.

A CIF permite a identificao de facilitadores e barreiras entre


os fatores ambientais (fsico, social e de atitude) peculiares a cada pessoa em diferentes momentos da vida:

produtos e tecnologia (por exemplo: medicamentos e prteses);

ambiente natural e mudanas ambientais feitas pelo ser


humano (por exemplo: estmulos sonoros);

apoio e relacionamentos (por exemplo: profissionais de sade);

atitudes (por exemplo: de membros da famlia imediata);

servios, sistemas e polticas (por exemplo: sistemas de


educao e treinamento).

8 Comorbidades e causas
A existncia de sintomatologia que permita reconhecer critrios diagnsticos para dois transtornos (ou duas doenas) no mesmo
indivduo caracteriza uma comorbidade. Tal situao pode ser casual
ou causal. Ser causal se a prevalncia de pacientes com a comorbidade
for maior do que seria de esperar pelo acaso. Esta situao, alm de
relevncia clnica, tem mostrado pistas para a identificao de diversas
possveis causas em muitos pacientes com TEA. A literatura farta. Indicamos o site <www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1442/>, de acesso
gratuito, que mantm este assunto atualizado.
Da dcada de 1970 em diante, os mtodos de investigao da
gentica clnica/mdica apontaram as principais evidncias do envolvimento de fatores genticos nesta condio: alta concordncia em
gmeos monozigticos, recorrncia familiar maior do que a esperada
pelas taxas de prevalncia e comorbidade com diversas sndromes genticas. Esse esforo, associado com a descrio de causas ambientais
perinatais, propiciou a definio etiolgica em cerca de 20% dos indi57

vduos com diagnstico de TEA. Entre as causas ambientais, admite-se que agentes que acarretem agresses cerebrais nas reas envolvidas
com a patognese dos TEA podem ser determinantes no desenvolvimento do transtorno. Entre elas, infeces perinatais, prematuridade e
asfixia so as mais importantes.
Causas genticas conhecidas de TEA incluem:
1) alteraes cromossmicas detectveis por mtodos usuais
(caritipo) (5%);
2) microdelees/microduplicaes (10%);
3) doenas monognicas nas quais achados neurolgicos
esto associados aos TEA (5%).
Todas essas causas genticas constituem quadros sindrmicos.
Nas duas primeiras categorias, os pacientes apresentam alteraes do
fentipo morfolgico e deficincia intelectual (DI).
Diversos trabalhos na literatura apontam mais de 40 sndromes genticas associadas aos TEA. No entanto, a comorbidade entre
TEA e sndromes genticas no firmemente estabelecida em todas.
Entre as que tm maior evidncia, poderamos citar a sndrome do X
frgil e a esclerose tuberosa.
Ao lado das sndromes dismrficas, existiriam algumas caractersticas do fentipo morfolgico que, com as alteraes comportamentais que esses pacientes apresentam, poderiam indicar algum
diagnstico gentico especfico ou pelo menos orientar alguma investigao etiolgica. Diversos estudos indicam frequncia ampliada
de macrocefalia entre pacientes com TEA (principalmente com trs
desvios-padro acima da mdia para sexo e idade).
Tais caractersticas clnicas propiciam diagnsticos da categoria 3. Neste grupo, em intensa investigao atualmente, depositam-se
as maiores esperanas na definio de um nmero crescente de causas
genticas.

58

Na avaliao clnica de indivduos com um quadro de TEA,


deve-se ter em mente a possibilidade de existncia de DI concomitante. A deficincia intelectual caracterizada por dficits nas reas social,
da cognio e da capacidade adaptativa. Os indivduos com este transtorno tambm apresentam estereotipias e alteraes comportamentais
que podem ser bastante severas. Em indivduos com DI, os transtornos
globais do desenvolvimento so os mais comumente associados (principalmente o autismo infantil). As indicaes de prevalncia da associao so diversas, sendo as mais expressivas as que apontam que 40%
das pessoas com DI apresentam critrios diagnsticos para um TEA e
que at 70% de indivduos com quadro de autismo clssico apresentam
DI. Para todos os subtipos de TEA, a prevalncia de DI fica em torno
de 30%.
Do exposto, conclui-se que, na avaliao clnica de indivduos
com suspeita de um transtorno global do desenvolvimento:
A) preciso levantar minuciosamente o histrico perinatal.
Eventos de risco para leses cerebrais associados a alteraes
no exame neurolgico (com ou sem crises convulsivas)
garantem a realizao de exames de neuroimagem.
B) Indivduos com DI sem causa definida devem ser
investigados para uma aberrao cromossmica (caritipo)
e/ou para a sndrome do X frgil;
C) Indivduos com alteraes morfolgicas devem ser
investigados para a existncia de uma sndrome gentica.
A interconsulta com um servio de gentica mdica
recomendvel.

8.1 Preveno e aconselhamento gentico


As necessrias equipes multi/interdisciplinares que avaliam os
indivduos com TEA no devem se esquecer de que o referido transtorno pode recorrer na mesma famlia. Quando o quadro clnico grave,
com o paciente muito comprometido, claro que a recorrncia propicia
um impacto muito maior na famlia e na sociedade. Portanto, nestas si59

tuaes, deve-se ter o cuidado de averiguar se h uma causa, entre as j


indicadas, presente na famlia, o que indica, assim, a existncia de um
risco de recorrncia alto. Tais riscos, em algumas situaes de sndromes
genticas, podem chegar a 50%. Nos 80% de casos nos quais no se identifica uma possvel causa, a recorrncia entre irmos da ordem de 8% a
10%, conforme se considere o espectro menos ou mais amplo.

9 O momento da notcia do
diagnstico de TEA

60

O momento da notcia do diagnstico deve ser cuidadosamente preparado, pois ser muito sofrido para famlia e ter impacto em
sua futura adeso ao tratamento.
O diagnstico uma tarefa multidisciplinar. Porm, a comunicao famlia deve ser feita por apenas um dos elementos da equipe,
preferencialmente por aquele que estabeleceu o vnculo mais forte e
que, de certa forma, vai funcionar como referncia na coordenao
do projeto teraputico indicado pela equipe para o caso. Ele dever ter
uma postura tica e humana, alm de ser claro, conciso e disponvel
s perguntas e s dvidas dos familiares. Mais ainda: o local utilizado
dever ser reservado e protegido de interrupes, j que a privacidade
do momento requisito bsico para o adequado acolhimento do caso.
A apresentao do diagnstico deve ser complementada pela
sugesto de tratamento, incluindo todas as atividades sugeridas no
projeto teraputico singular. O encaminhamento para os profissionais
que estaro envolvidos no atendimento do caso deve ser feito de modo
objetivo e imediato, respeitando, claro, o tempo necessrio para cada
famlia elaborar a nova situao.
importante esclarecer que o quadro do autismo uma sndrome, que significa um conjunto de sinais clnicos, conjunto que
define uma certa condio de vida diferente daquela at ento experimentada pela famlia. Alm disso, tal condio impe cuidados e rotinas diferenciadas. igualmente importante esclarecer que os cuidados sero compartilhados entre a equipe profissional responsvel pelo
tratamento e a famlia. Ou seja, importante faz-la notar que ela no
estar sozinha nesse processo e que ter respeitada sua autonomia na
tomada das decises.

61

10 Projeto Teraputico
Singular: habilitao e
reabilitao da pessoa com TEA

62

Aps o diagnstico e a comunicao famlia, inicia-se imediatamente a fase do tratamento e da habilitao/reabilitao.


A oferta de tratamento nos pontos de ateno da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia constitui uma importante
estratgia na ateno s pessoas com transtornos do espectro do autismo, uma vez que tal condio pode acarretar alteraes de linguagem e de sociabilidade que afetam diretamente com maior ou menor
intensidade grande parte dos casos, podendo ocasionar limitaes
em capacidades funcionais no cuidado de si e nas interaes sociais.
Tal situao pode demandar cuidados especficos e singulares de habilitao e reabilitao3 diante de necessidades diferentes ao longo de
suas diferentes situaes clnicas. O projeto teraputico a ser desenvolvido deve resultar: 1) do diagnstico elaborado; 2) das sugestes
decorrentes da avaliao interdisciplinar da equipe; e 3) das decises
da famlia. Todo o projeto teraputico, portanto, ser individualizado
e deve atender s necessidades, s demandas e aos interesses de cada
paciente e de seus familiares.
A escolha do mtodo a ser utilizado no tratamento e a avaliao peridica de sua eficcia devem ser feitas de modo conjunto entre a
equipe e a famlia do paciente, garantindo informaes adequadas quanto ao alcance e aos benefcios do tratamento, bem como favorecendo a
implicao e a corresponsabilidade no processo de cuidado sade.
A avaliao sistemtica do processo de habilitao/reabilitao
deve ser pautada pela considerao da linguagem, dos sentimentos,
dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com
as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliao das capacidades funcionais do indivduo em vrios nveis e ao
3
Conforme o documento-base para gestores e trabalhadores do SUS (Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao, 4a ed., 2008), habilitar
tornar hbil, no sentido de destreza/inteligncia ou no sentido de autorizao legal. O re constitui
prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se
coloca no plano do processo sade/doena se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito
marcado por suas experincias, pelo entorno de fenmenos, relaes e condies histricas. Neste
sentido, sempre muda. Ento, a noo de reabilitar relativamente problemtica. Na Sade, estaremos sempre desafiados a habilitar o sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. No entanto,
o sentido estrito da volta ou reconquista de uma capacidade antes existente ou legal pode ocorrer.
Nestes casos, o sentido do re e habilitar se aplica.

63

longo do tempo. Por exemplo: na participao e no desempenho em


atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliao do uso de recursos
pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicao. Em sntese,
os ganhos funcionais e simblicos so indicadores centrais na avaliao da eficcia do tratamento.
No atendimento pessoa com TEA, importante manter uma
rotina clnica (horrios, espao clnico, participantes da sesso, instrumentos, o dilogo como ponto fundamental de insero da pessoa),
pois tal estrutura impe o carter teraputico situao. A brincadeira
o cenrio privilegiado para este tipo de trabalho.
No contexto do atendimento ao adulto e ao idoso com TEA,
alguns fatores adicionais devem ser considerados. Primeiro, a demanda por esse tipo de servio tem aumentado no mundo e o mesmo
esperado aqui no Brasil. Ainda que intervenes precoces e intensivas
tragam imensos ganhos para o indivduo com TEA e suas famlias,
muitas das dificuldades vividas por esses indivduos ultrapassam os
anos da infncia e da juventude. A necessidade por servios e cuidados
pode, portanto, se estender durante toda a vida do indivduo. No caso
do adulto ou do idoso com TEA um pouco diferente do que ocorre
na interveno inicial e na educao infantil, em que h muita nfase
no desenvolvimento de habilidades de base ou pr-requisitos , o foco
do atendimento deve se voltar integrao e ao acesso aos servios,
comunidade, insero no mercado de trabalho e ao lazer. A nfase nessas dimenses no exclui a continuidade do trabalho para que
os adultos com TEA possam cuidar de sua sade pessoal, aprimorar
habilidades funcionais e de autocuidado, bem como intensificar suas
possibilidades de comunicao e ampliar seu repertrio de comportamentos sociais.
essencial que a definio do projeto teraputico das pessoas
com TEA leve em conta as diferentes situaes clnicas envolvidas nos
transtornos do espectro do autismo. Ou seja, necessrio distinguir e
ter a capacidade de responder tanto s demandas de habilitao/reabilitao de durao limitada (alcance de nveis satisfatrios de fun64

cionalidade e sociabilidade por parte dos pacientes, evitando manter


essas pessoas como usurios permanentes dos servios) quanto ao estabelecimento de processos de cuidado queles usurios que necessitam de acompanhamento contnuo e prolongado.
Ao mesmo tempo, alm dos processos de cuidado sade no
mbito da ateno especializada, que objetivam responder s especificidades clnicas, importante ressaltar que os servios de sade devem
funcionar em rede, estando preparados para acolher e responder s necessidades gerais de sade das pessoas com TEA, o que inclui o acompanhamento (bsico e especializado) tanto da equipe de habilitao/
reabilitao quanto mdico, odontolgico e da sade mental, sempre
que se fizer necessrio.
tambm de extrema importncia que os cuidados sade
da pessoa com TEA, ao longo da vida, estejam articulados tambm s
aes e aos programas no mbito da proteo social, da educao, do
lazer, da cultura e do trabalho para o cuidado integral e o mximo de
autonomia e independncia nas atividades da vida cotidiana.

65

11 Apoio e acolhimento da
famlia da pessoa com TEA

66

O cuidado pessoa com TEA exige da famlia extensos e permanentes perodos de dedicao, provocando, em muitos casos, a
diminuio das atividades de trabalho, lazer e at de negligncia aos
cuidados sade dos membros da famlia. Isto significa que estamos
diante da necessidade de ofertar, tambm aos pais e cuidadores, espaos de escuta e acolhimento, de orientao e at de cuidados teraputicos especficos.
O diagnstico de TEA, ainda que constitua um estressor para
a famlia, pode tambm ser uma experincia que potencializa os recursos familiares, tais como flexibilidade na mudana de seus valores,
suas expectativas, prioridades na vida e na qualidade das relaes entre
os membros da famlia (MARQUES; DIXE, 2011; SCHMIDT; BOSA,
2007; SCHMIDT; DELLAGLIO; BOSA, 2007). Esta segunda condio,
conhecida como resilincia familiar, tem como premissa bsica a noo de que a famlia pode se desenvolver mesmo na presena de um
contexto estressante, como no caso dos problemas de sade e/ou de
desenvolvimento dos filhos (YUNES, 2003). O desenvolvimento familiar depende da qualidade dos servios de sade, da rede de apoio, dos
recursos econmicos, das caractersticas da prpria famlia e do evento
estressor, entre outros fatores. H evidncias sobre alguns dos focos
de trabalho, na rea da Sade Mental, que podem acarretar o desenvolvimento dos processos de resilincia em famlias de pessoas com TEA
(SEMENSATO; SCHMIDT; BOSA, 2010; SEMENSATO; BOSA 2013)
e que podem subsidiar, por exemplo, os servios voltados a grupos de
pais com nfase na percepo da famlia sobre as capacidades da pessoa com TEA e no somente sobre os dficits nas diferentes etapas do
desenvolvimento da pessoa com TEA.
Isso equivale a dizer que a organizao de servios com foco na
famlia deve ser realizada de acordo com as necessidades das diferentes
etapas do ciclo vital familiar e com base em aes que promovam a resilincia. Nesse sentido, o enfoque multi e interdisciplinar, integrando
diferentes servios (por exemplo: psicologia e servio social), tende a
ser o mais efetivo.

67

12 FLUXOGRAMA DE
ACOMPANHAMENTO E
ATENDIMENTO DA PESSOA COM
TEA NA REDE SUS
Aes de identicao precoce:

Acompanhamento do desenvolvimento infantil por equipes de sade e educao


Uso de indicadores de desenvolvimento infantil e instrumentos de rastreamento
Identicao de sinais de alerta e desenvolvimento de aes de estimulao

Equipes de sade

Suspeita de TEA:

- Observao de
comportamentos atpicos,
repetitivos e
estereotipados
- Uso de instrumentos de
rastreamento

Educadores
Familiares

Ateno Bsica Sade

Aes de
acompanhamento,
orientao e apoio

Unidades Bsicas de Sade (UBS)


Equipes de Ateno Bsica
Equipes de Sade da Famlia
Equipes dos Nasf
Equipes de Sade Bucal

Diagnstico no conclusivo
de TEA e/ou outros
transtornos

68

Articulao com outros


equipamentos sociais e de apoio:

Cras, Creas, centros-dia, centros de


convivncia e residncia inclusiva, bem
como programas de cultura, esporte e
trabalho, entre outros.

Ateno Especializada Sade

Centro Especializado em Reabilitao (CER)


Servios de Reabilitao Intectual e Autismo
Centro de Ateno Psicossocial (Caps)
Outros institutos, ambulatrios e especialidades

Diagnstico conrmado de TEA e/ou outros


transtornos

Avaliao
diagnstica
diferencial

Projeto
Teraputico
Singular (PTS)

Incluso

Aes de
matriciamento e
articulao do cuidado
nas escolas

Aes de orientao e apoio


s famlias e aos cuidadores

Aes de tratamento, habilitao e reabilitao:

- Desenvolvimento de PTS a partir do diagnstico estabelecido


- Intervenes para o ganho funcional e de autonomia, principalmente nos aspectos
comunicacionais e de linguagem, aspectos da interao social e no desempenho
de atividades da vida prtica

69

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77

AnexoS
Anexo A Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil (IRDI)

Presente
De zero a 3
meses e 29
dias

1. Quando a criana
chora ou grita, a
me sabe o que
ela quer.
A me fala com a
criana num estilo
particularmente
dirigido a ela
(manhs).
2. A criana reage
ao manhs.
3. A me prope
algo criana
e aguarda a sua
reao.
4. H trocas de
olhares entre a
criana e a me.

De 4 a 7
meses e
29 dias

78

5. A criana comea
a diferenciar o
dia da noite.

Ausente

No
verificado

Presente

Ausente

No
verificado

6. A criana utiliza
sinais diferentes
para expressar
suas diferentes
necessidades.
7. A criana faz
solicitaes
me e faz um
intervalo para
aguardar sua
resposta.
8. A me fala
com a criana,
dirigindo-lhe
pequenas frases.
9. A criana reage
(sorri, vocaliza)
quando a me ou
outra pessoa est
se dirigindo a ela.
10. A criana
procura
ativamente o
olhar da me.
11. A me d
suporte s
iniciativas da
criana sem
poupar-lhe o
esforo.
12. A criana pede
a ajuda de outra
pessoa sem ficar
passiva.
79

Presente

De 8 a 11
meses e 29
dias

13. A me percebe
que alguns
pedidos da
criana podem
ser uma forma
de chamar a sua
ateno.
14. Durante os
cuidados
corporais, a
criana busca
ativamente jogos
e brincadeiras
amorosas com a
me.
15. A criana
demonstra
gostar ou no de
alguma coisa.
16. Me e criana
compartilham
uma linguagem
particular.
17. A criana
estranha pessoas
desconhecidas
para ela.
18. A criana
possui objetos
prediletos.
19. A criana faz
gracinhas.

80

Ausente

No
verificado

Presente

Ausente

No
verificado

20. A criana busca


o olhar de
aprovao do
adulto.
21. A criana aceita
alimentao
semisslida,
slida e variada.
De 12 a 17
meses e 29
dias

22. A me alterna
momentos
de dedicao
criana
com outros
interesses.
23. A criana
suporta bem as
breves ausncias
da me e reage
s ausncias
prolongadas.
24. A me oferece
brinquedos
como
alternativas para
o interesse da
criana pelo
corpo materno.
25. A me j no
se sente mais
obrigada a
satisfazer tudo
o que a criana
pede.

81

Presente

Ausente

No
verificado

26. A criana olha


com curiosidade
para o que
interessa me.
27. A criana gosta
de brincar com
objetos usados
pela me e pelo
pai.
28. A me comea a
pedir criana
que nomeie o
que deseja, no
se contentando
apenas com
gestos.
29. Os pais colocam
pequenas
regras de
comportamento
para a criana.
30. A criana
diferencia
objetos
maternos,
paternos e
prprios.

Se a criana tiver dois indicadores ausentes, h chance (risco


relativo = 1,75; IC 95% 1,07-2,88) de apresentar problemas de desenvolvimento aos 3 anos.
Quatro dos indicadores tiveram, quando ausentes isoladamente, capacidade de predio de risco psquico aos 3 anos de idade
82

(medido pelo risco relativo) estatisticamente significativa: os indicadores nmero 7 A criana utiliza sinais diferentes para expressar suas
diferentes necessidades (RR = 3,46; IC 95% 1,19-10,07), nmero 18 A
criana estranha pessoas desconhecidas para ela (RR = 2,93; IC 95%
1,49-5,73), nmero 22 A criana aceita alimentao semisslida, slida e variada (RR = 3,75; IC 95% 1,37-10,28) e nmero 30 Os pais
colocam pequenas regras de comportamento para a criana (RR = 4,19;
IC 95% 1,74-10,06).
Conjuntos de indicadores que, aps anlise estatstica fatorial
(isto , quando todos os indicadores de cada um dos seguintes conjuntos estavam ausentes), tiveram correlao significativa para predizer
risco psquico aos 3 anos de idade:

na faixa de zero a 4 meses: todos os cinco indicadores formam um fator s, que significativo para predizer risco
psquico (RR = 3,51; IC 95% 1,10-11,17);

na faixa de 4 a 8 meses: h um fator (formado pelos indicadores 6, 7, 8 e 9) que significativo para predizer risco
psquico (RR = 2,50; IC 95% 1,01-6,59);

na faixa de 8 a 12 meses: h um fator (formado pelos indicadores 16 e 22) que significativo para predizer risco
psquico (RR = 5,01; IC 95% 1,97-13,15);

na faixa de 12 a 18 meses: h um fator (formado pelos indicadores 23, 24, 26 e 30) que significativo para predizer
risco psquico (RR = 1,99; IC 95% 1,03-3,85) e tambm
para predizer risco para o desenvolvimento (RR = 2,82; IC
95% 1,45-5,45).

Extrado de: KUPFER, M. C. et al. Valor preditivo de indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil: um estudo a partir
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83

Anexo B Verso final do M-Chat em portugus


Por favor, preencha as questes a seguir sobre como seu filho geralmente . Por favor, tente responder todas as questes. Caso o comportamento na questo seja raro (ex.: voc s observou uma ou duas vezes),
por favor, responda como se seu filho no tivesse o comportamento.
1. Seu filho gosta de se balanar, de pular no seu joelho etc.?
2. Seu filho tem interesse por outras crianas?
3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou mveis?
4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou
de esconde-esconde?
5. Seu filho j brincou de faz de conta, como, por exemplo, fazer de conta que est falando no telefone ou que est cuidando
da boneca ou qualquer outra brincadeira de faz de conta?
6. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar para
pedir alguma coisa?
7. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar para
indicar interesse em algo?
8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex.: carros ou blocos) sem apenas colocar na
boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?
9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para
lhe mostrar este objeto?
10. O seu filho olha para voc no olho por mais de um segundo ou dois?
11. O seu filho j pareceu muito sensvel ao barulho (ex.: tapando os ouvidos)?
12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso?
13. O seu filho imita voc (ex.: voc faz expresses/caretas e seu
filho imita)?
84

14. O seu filho responde quando voc o chama pelo nome?


15. Se voc aponta um brinquedo do outro lado do cmodo, o
seu filho olha para ele?
16. Seu filho j sabe andar?
17. O seu filho olha para coisas que voc est olhando?
18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto
do rosto dele?
19. O seu filho tenta atrair a sua ateno para a atividade dele?
20. Voc alguma vez j se perguntou se seu filho surdo?
21. O seu filho entende o que as pessoas dizem?
22. O seu filho s vezes fica areo, olhando para o nada ou
caminhando sem direo definida?
23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao
quando v algo estranho?
O M-Chat e validado para rastreamento de risco para TEA e
deve ser aplicado em crianas com idades entre 16 e 30 meses.
As respostas s perguntas devem ser sim ou no. Cada resposta vale 1 ponto, de modo que a pontuao final varia de 0 a 23 e o
escore total calculado a partir da soma dos pontos.
Se a pessoa obtiver mais de 3 pontos oriundos de quaisquer dos
itens, ela considerada em risco para autismo. Se obtiver 2 pontos derivados de itens crticos (que so as questes 2, 7, 9, 13, 14 e 15) tambm
considerada em risco para autismo.
As respostas pontuadas com no so: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21 e 23.
As respostas pontuadas com sim so: 11, 18, 20, 22.
Extrado de: LOSAPIO, M. F.; POND, M. P. Traduo para o
portugus da escala M-Chat para rastreamento precoce de autismo. Rev.
Psiquiatr., Rio Grande do Sul, v. 30, n. 3, p. 221, 2008.
85

ISBN 978-85-334-2089-2

MINISTRIO DA SADE
9 788533 42089 2

Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Deficincia

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

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Diretrizes de Ateno

Reabilitao da Pessoa com Transtornos do


Espectro do Autismo (TEA)
Braslia DF
2014