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CASO CLINICO 1

CASO 1A
Paciente do sexo masculino. 57 anos, atendida na emergncia com quadro de dor abdominal em
hipocndrio direito. Refere que tem apresentado episdios semelhantes h cerca de 2 anos, mas hoje
a dor no cedeu com os analgsicos usados habitualmente. Paciente tem 1,68m e pesa 102kg.
Abdome est flcido, doloroso a palpao em hipocndrio direito, sem sinais de irritao peritoneal.
Foi realizada ultra-sonografia abdominal que evidenciou mltiplos clculos na vescula biliar, que
apresenta paredes espessadas. Indicada colecistectomia.
Tipos de ferida em cirurgia (baseadas em risco de infeco):

Limpa aquela que aps assepsia local h remoo de maior parte da microbiota do
local, s passando pela microbiota da pele (tireoidectomia, abdominoplastia,
revascularizao miocrdica, esplenectomia, cirurgias dermatolgicas, cirurgias de
tendo) ANTIBIOTICO PROFILAXIA SOMENTE SE PARA EVITAR QUE HAJA UMA
COMPLICACAO INFECCIOSA QUE ARRISQUE A VIDA DO PACIENTE (exemplo:
revascularizao miocrdica pode gerar mediastinite);
Potencialmente contaminada (pode estar ou no contaminada) passando pela pele
e por um rgo que possui uma microbiota, dificultando a retirada desta
(colecistectomia, gstrica - estmago com acloridria, cncer, ulcera e etc torna o
estomago no mais estril - ) ANTIBIOTICO PROLAXIA SE O PACIENTE TIVER
INDICACAO PARA TAL (por alteraes funcionais ou patolgicas);
Contaminada, passando pela pele e por um rgo que possui uma microbiota,
dificultando a retirada desta (cirurgia da cavidade oral, cirurgia de colon)
ANTIBIOTICO PROFILAXIA (exceo: amidalectomia e hemorroidectomia);
Infectada aquela em que h infeco (abscesso, drenagem de empiema de
vescula) ANTIBIOTICO TERAPIA.

OBS.: Obesidade e desnutrio aumentam o risco de bacteremia ps operatria.

Bactrias da microbiota:
Cavidade Oral
Streptococcus do grupo
viridans (S. sanguis, S.
salivarius)

Intestino Delgado
Enterobactrias
(Escherichia coli e
Klebsiella pneumoniae)

Anaerbios

Enterococos

Intestino Grosso
Bacteroides fragilis

Enterobactrias

Pele
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus
aures e
Sthaphylococcus
epidermidis
Difteroides

Classificao da infeco cirrgica:

Superficial: restrita a pele;


Profunda: presente em partes moles;
Cavitria: mediastinite, osteomielite, entre outras.

Hospital 1
Hospital 2
Taxa de 1% de infeco
Taxa de 5% de infeco
Possui os patgenos X, Y e Z
Possui os patgenos X, Y e Z
Tireoidectomia
Cirurgia de clon
Fazem infeco profunda e Cavitria
Fazem infeco profunda e Cavitria
Hospital 1 no deveria ter essa taxa de infeco dada sua rea de atuao, mas no hospital 2 essa taxa
j esperada por causa do tipo de cirurgia. Hospital 2 melhor.
Paciente vai fazer uma cirurgia cardaca (revascularizao miocrdica) eletiva, ento tem que
ser levado em considerao os fatores de risco para desenvolvimento de infeces: obesidade,
desnutrio, fumo, uso de corticoide, diabetes, DPOC e anemia (que risco para qualquer cirurgia).

A internao desse paciente feita na vspera ou no dia da cirurgia, para


evitar aumento do risco de infeco.
Tomar banho com um sabonete degermante/antissptico uma boa medida
preventiva para diminuir a chance de infeco cirrgica.
As bactrias que vo causar infeco so aquelas presentes: no paciente > no
ar > no mdico.
Preveno por meio de uso de luvas, culos e etc por parte do mdico.
Para diminuir as bactrias que esto em suspeno na sala cirrgica deveria
haver: o menor nmero necessrio de pessoas na sala, filtro HEPA, diminuio
da temperatura (inibe o crescimento bacteriano) e presso positiva no ar da
sala (o ar sai, e no entra).
Antibitico profiltico 1h antes do procedimento cirrgico. Exceo:
vancomicina, porque um antibitico que necessita infuso lenta (pois causa
reao anafilactoide sndrome do homem vermelho), ento deve ser feito
antes de 1h. Esse tempo prvio para que haja a concentrao srica mxima
na hora da primeira inciso, alm de uma concentrao no tecido que ir ser
cirurgiado. na hora da primeira inciso e na hora do fechamento que ocorre
a maior taxa de infeco. Esse deve ser mantido por 24h.
Quanto mais tempo a cirurgia demora maior a chance de infeco, ento a
tcnica cirrgica empregada importa, neste caso (uso de bisturi eltrico, forca
empregada no fechamento da sutura em uma ala intestinal aumenta
chance de infeccao por calor e isquemia no local). Se demorar mais do que o
tempo previsto para cada cirurgia especifica a chance de infeco aumenta
exponencialmente.

OBS.: No h necessidade de retirada de plos, pois os mesmos no aumentam o risco de infeco.


Mas se for retirar tem que cortar com tesoura pois o corte com navalha pode proporcionar uma porta
de entrada.
OBS.: A degermao mata as bactrias mais superficiais, mas depois de um tempo elas comeam a se
reproduzir novamente.

OBS.: Sangue na cavidade causa aumento nas chances de desenvolvimento de infeco.


Para profilaxia de infeco cirrgica usado um antibitico que cubra as bactrias mais
comumente presentes no local da cirurgia.
OBS.: A maior parte das Escherichia coli resistente as cefalosporinas de 1 gerao. Ento no servem
para tratamento, mas podem ser usadas para profilaxia.
OBS.: CEFAZOLINA X CEFALOTINA Ambas so cefalosporinas de 1 gerao e drogas usadas por via
parenteral, mas a CEFAZOLINA possui uma meia-vida maior e atinge nveis sricos maiores que a
CEFALOTINA.
OBS.: No caso de alergia a penicilina est indicado o uso de VANCOMICINA OU CLINDAMICINA para
profilaxia de cirurgias onde micro-organismos da pele podem estar envolvidos, j que o paciente
apresenta alergia a -lactmeros.
Colecistite aguda e Obesidade so indicaes para se fazer antibitico profilaxia para
colecistectomia, j que aumentam a probabilidade da vescula estar colonizada (enterobactrias,
principalmente. Pode ter anaerbios se tiver fistula biledigestiva). Mas se fosse tratamento de uma
colangite, colecistite ou ITU no se poderia trata-las empiricamente com cefalosporina de 1 gerao,
porque a maior parte das enterobactrias resistente (exceo: se o antibiograma disser que
sensvel). Profilaxia pode. Usar CIPROFLOXACINA ou CEFTRIAXONE (cefalosporina de 3 gerao) no
tratamento.
OBS.: Bacteroides fragilis NO sensvel a CEFAZOLINA, produtor de -lactamase.

CASO 1B
Paciente do sexo masculino, 21 anos, vtima de acidente de motocicleta, chegou emergncia uma
hora aps o trauma queixando-se de dor abdominal intensa. Na admisso apresentava PA inaudvel,
e abdmen intensamente doloroso e com defesa tendo sido questionado ruptura de bao e de vscera
oca. Foi detectada tambm fratura exposta grau I de rdio.

Indicao de antibitico profilaxia para fraturas:

Fratura fechada somente quando h indicao cirrgica e 1h antes da cirurgia,


porque no houve ruptura de pele;
Fratura exposta grau I a IIIa bactrias da microbiota da pele (gram +);
Fratura exposta grau IIIb e IIIc bactrias da microbiota da pele (gram +) +
enterobactrias CEFOXETINA ou AMOXICILINA + CLAVULANATO.

Classificao da fratura exposta:

I lacerao < 1 cm;


II lacerao > 1 cm sem danos extensivos de partes moles ;
IIIa dano extensivo de partes moles;
IIIb esmagamento + comprometimento vascular e nervoso;
IIIc esmagamento + comprometimento vascular e nervoso.

Antibitico profilaxia para trauma abdominal (suspeita de ruptura de vscera oca):

CEFAZOLINA (enterobactrias) + CLINDAMICINA (anaerbios);


CEFAZOLINA (enterobactrias) + METRONIDAZOL (anaerbios);
CEFTRIAXONE (enterobactrias) + METRONIDAZOL (anaerbios);
CIPROFLOXACINA (enterobactrias) + METRONIDAZOL (anaerbios);
CIPROFLOXACINA (enterobactrias) + CLINDAMICINA (anaerbios);
AMOXICILINA + CLAVULANATO (enterobactrias + anaerbios);
AMPICILINA + SULBACTAM (enterobactrias + anaerbios);
AMOXICILINA + SULBACTAM (enterobactrias + anaerbios);
CEFOXETINA (enterobactrias + anaerbios);
IMIPENEM OU ERTAPENEM OU MEROPENEM (enterobactrias + anaerbios);
TIGECICLINA uma tetraciclina (pega tudo menos Pseudomonas, inclusive
MRSA e ESBL).

OBS.: Paciente com suspeita de ruptura de vscera oca (trauma abdominal), fratura exposta ou
apendicite DEVE-SE INICIAR ANTIBIOTICO PROFILAXIA IMEDIATAMENTE.
OBS.: ERTAPENEM no pega Pseudomonas, ao contrrio do IMIPENEM e MEROPENEM.
OBS.: CEFOXETINA a nica cefalosporina que cobre anaerbio.
OBS.: Nenhuma cefalosporina cobre bem os enterococos.
No caso desse paciente, importante cobrir enterobactrias, anaerbios e gram + da
microbiota da pele, ento NO se pode usar CIPROFLOXACINA + METRONIDAZOL, porque no cobre
gram + da microbiota da pele, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL, porque no cobre S. aureus,
GENTAMICINA + METRONIDAZOL, porque no cobre nenhum gram +.
RELEMBRANDO...

Cefalosporinas de 1 gerao (espectro de ao: gram + da microbiota da pele):


o Cefazolina (I.V.);
o Cefalotina (I.V.);
o Cefalexina (V.O.).
Cefalosporinas de 2 gerao (espectro de ao: mantem a atividade sobre os gram +
da microbiota da pele e recuperam um pouco a ao sobre os gram -):
o Cefoxetina uma cefamicina;
o Cefuroxime (I.V.).
Cefalosporinas de 3 gerao (espectro de ao: atravessam a barreira hematoenceflica e aumentam a ao sobre os gram -, mas diminuem a atividade sobre o S.
aureus):
o Ceftriaxone;
o Ceftazitime (anti-Pseudomonas).
Cefalosporina de 4 gerao (espectro de ao: recupera a atividade sobre o S. aureus
e cobre bem gram + da microbiota da pele, gram e Pseudomonas):
o Cefepime.

OBS.: Streptococcus spp no produzem -lactamase.


OBS.: GENTAMICINA usada no tratamento contra gram + somente pelo sinergismo, porque na
verdade ela s cobre bem enterobactrias.

CASO 1C
Paciente do sexo masculino, 78 anos, portador de prtese mecnica em posio artica ser
submetido a cistoscopia. Informa ter feito choque anafiltico com uso de penicilina benzatina na
infncia.
Apesar do paciente possuir prtese valvar, como no caso a cultura deu negativa e a cistoscopia
um procedimento que por si s no causa perfurao de rgo, no h necessidade de realizao
de antibitico profilaxia. Se houvesse indicao (cultura positiva, ausente ou inconclusiva + cistoscopia
com biopsia ou de urgncia) seria prescrito CIPROFLUXACINA (enterobactrias) + VANCOMICINA (por
causa da prtese mecnica em paciente alrgico a penicilinas enterococo).
Situaes onde se faz antibitico profilaxia clnica (ou seja, no cirrgica):

Contactante ntimo de meningite meningoccica (RIFAMPICINA por 4 dias V.O. OU


CEFTRIAXONE dose nica I.M. OU CIPROFLOXACINA dose nica V.O. OU
AZITROMICINA dose nica V.O.);
Pacientes que j tiveram um episdio de febre reumtica, para evitar um segundo
episdio (Penicilina G benzatina de 21 em 21 dias I.M.);
Paciente com cirrose avanada com risco de peritonite espontnea;
Pacientes com risco de desenvolver endocardite (quando submetidos a
procedimentos de cavidade oral onde h sangramento gengival):
o Paciente com prtese valvar;
o Paciente com transplante cardaco que desenvolveu valvulopatia;
o Endocardite previa;
o Doena cardaca congnita no corrigida.

CASO 1D
Paciente de sexo feminino, 18 anos, com dupla leso mitral reumtica, submetida a troca valvar h 2
anos, em uso regular de penicilina G benzatina de 21 em 21 dias, far uso da penicilina no mesmo dia
em que est marcada uma extrao dentria.
Neste caso, a paciente dever fazer uso da PENICILINA G BENZATINA no dia + AZITROMICINA
OU CLINDAMICINA 1h antes do procedimento (Porque no usar AMOXICILINA? Porque os
estreptococos do grupo viridans da paciente j podem ter desenvolvido resistncia as penicilinas).
Porque como a PENICILINA G BENZATINA possui um nvel plasmtico baixo (usado como profilaxia
para impedir que a orofaringe seja colonizada pelo S. pyogenes, mas no capaz de matar um bactria
j circulante) ela no pode ser usada para tratamento, neste caso.

CASO 3 INFECES EM NEUTROPNICOS E ASPLNICOS


INFECES EM NEUTROPNICOS
1 Conceitos:
a) Febre: uma nica medida oral > 38,3 C ou temperatura maior que 38 C
durante uma hora;
b) Neutropnico: neutropenia clinicamente significativa quando a contagem
desses neutrfilos > 500/mm ou uma contagem entre 500 a 1000/mm que se
espera que caia para < 500/mm.
Tipos de neutropenia
Grave: < 100/mm;
Moderada: entre 100 500/mm.

2 Paciente neutropnico e febril


a) Causa de febre no neutropnico: a principal causa de febre em neutropnicos
NO A INFECO e sim drogas como quimioterpicos ou a doena
desencadeadora da neutropenia, como leucemias, linfomas, etc.
b) Sintomas: muitas vezes, a febre pode ser o nico sintoma de infeco no
neutropnico (ele no faz pus nem inflamao).
c) Mortalidade: pacientes neutropnicos morrem muito mais rpido de infeco
do que pacientes hgidos.
d) Antibioticoterapia: usar preferencialmente antibiticos bactericidas, visto que
o paciente no consegue montar uma boa resposta contra as bactrias,
diminuindo drasticamente a eficcia dos bacteriostticos. Alm disso, verificar
o grau de neutropenia do paciente. Se for grave, tratamento IV. Se for
moderada, tratar VO.
e) Risco do paciente
Paciente neutropnico e febril de alto risco: neutropenia grave e/ou durando
mais de sete dias; paciente instvel hemodinamicamente;
Paciente neutropnico e febril de baixo risco: neutropenia moderada e/ou
durando menos de sete dias, sem comorbidades.
3 Agentes etiolgicos envolvidos
a) Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis provenientes da pele;
Streptococcus do grupo viridans, principalmente da boca e orofaringe.

ALEX MARTINS

b) Enterobactrias: provenientes do tubo digestivo.


c) Pseudomonas spp: tubo digestivo e pele.
Colonizao por Pseudomonas: para diminuir essa colonizao do TGI: comer
alimentos sem casca, cozidos e evitar alguns alimentos como o tomate.

4 Agentes etiolgicos s vezes envolvidos

ca-MRSA;
Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina (MRSE)
Streptococcus pneumoniae (pneumonias);
Enterococcus spp.

5 Mecanismos de infeco
a) Bactrias da pele tem maior chance de infeco quando h infeco de pele
e/ou uso de cateter.
b) Pacientes que fazem quimioterapia tem um menor turn over das clulas. Assim,
clulas com alto turn over, como as das mucosas (oral e intestinal), deixam de
ter renovao, facilitando a translocao bacteriana (penetrao) em mucosa e
assim favorecendo a infeco.
c) Mucosite: leso/ulcerao da mucosa oral devido a no renovao do epitlio
oral, induzida, por exemplo, por quimioterpicos. Essa no renovao facilita a
infeco, especialmente por Streptococcus do grupo viridans.
d) Tiflite/enterocolite neutropnica: destruio da barreira da mucosa intestinal.
Facilita a infeco por enterobactrias e anaerbios.
Gram negativos matam mais rpido: essas bactrias tem um endotoxina (LPS
lipopolissacardeo) que induz sepse e morte mais rapidamente do que bactrias
Gram positivos. Todavia, Streptococcus do grupo viridans tambm causam sepse e
morte rapidamente (semelhante a Gram negativos).

6 Conduta teraputica inicial


TRATAMENTO DEVE SER INICIADO ASSIM QUE VERIFICAR FEBRE NO NEUTROPNICO
a) Profilaxia de febre:
CIPROFLOXACINO + ANTIFNGICO (FLUCONAZOL)

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b)

Bactrias que o esquema teraputico inicial cobre


Enterobactrias;
Pseudomonas spp;
Germes de pele (cocos Gram positivos).

c)

Bactrias que o esquema teraputico inicial no cobre


MRSA, MRSE;
Streptococcus pneumoniae resistente;
Enterococcus;
Streptococcus do grupo viridans.

ANAERBIOS: devem ser cobertos j no esquema inicial quando h: abscesso


dentrio, lcera perianal e sintomas/sinais gastrointestinais.
d)

Drogas de escolha para tratamento inicial


CEFEPIME
MEROPENEM, IMIPINEM
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
TICARCILINA/CLAVULANATO

e)

Uso da vancomicina:
Hemocultura positiva para ca-MRSA;
Instabilidade hemodinmica;
Infeco de pele;
Infeco de cateter;
Pneumonia
Indicaes controversas: presena de cateter, colonizao por ca-MRSA,
mucosite e neutropenia grave

f)

Tempo de tratamento depende de trs fatores:


Paciente ficar com neutrfilos >500/mm;
Melhora do estado geral do paciente;
Achado o foco infeccioso.

g)

Exames complementares para descobrir foco infeccioso


Hemograma;
Hemocultura;
Radiografia de trax (pneumonia);
Urinocultura, ureia, creatinina, sdio, potssio;
Transaminases;

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Exame de imagem de local onde paciente referir algum sintoma, por exemplo:
dor a palpao do abdmen, pedir TC de abdmen. Se apresentar dor torcica,
radiografia de trax, etc...

7 Descalonamento de tratamento
a) Definio: a diminuio do espectro de cobertura trocando antibitico de
amplo espectro por outro de menor espectro aps chega do resultado de
cultura com antibiograma
b) Em quem fazer
Paciente no neutropnico: SEMPRE FAZER (evitar criao de cepa resistente);
Paciente neutropnico: NUNCA FAZER (isso porque nunca pode cessar a
cobertura para Pseudomonas e outros Gram negativos, visto que pode haver
outras portas de infeco que no se tem conhecimento e ocorrer bacteremia
breaking through, ou seja, est se tratando uma infeco e surge outra).
OBS: VANCOMICINA o nico antibitico que pode ser descalonado ser a
cultura vier negativa para ca-MRSA.
8 Fungos

Deve se pensar em infeco fngica caso paciente no apresente melhora de


estado geral de 5 a 7 dias aps incio do tratamento.
Agentes: Candida spp; Aspergillus spp;
Tratamento:
ANFOTERICINA B, IV
POSOCONAZOL, MICOFUNGINA, CASPAFUNGINA

Bactrias resistentes
a) CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus): so bactrias Gram
negativo que produzem a ampC, uma beta-lactamase induzvel (s produzida
mediante a ataque de antibitico). Degrada todas as cefalosporinas, exceto o
CEFEPIME.
b) ESBL: degrada todos os beta-lactmicos, exceto os carbapenmicos. Usar
carbapenmicos (at em neutropnicos), tigeciclina e alguns aminoglicosdeos
(no servem para neutropnicos, pois so bacteriostticos).
c) KPC e Nova Deli: beta-lactamases produzidas por enterobactrias capazes de
degradar at mesmo os carbapenmicos. Apenas TIGECICLINA e POLIMIXINA B
conseguem combater essas bactrias.

ALEX MARTINS

CEFEPIME: cefalosporina de 4 gerao.

COBERTURA SOBRE: cocos Gram positivos; Gram negativos, Pseudomonas,


CESP
NO TEM COBERTURA: ca-MRSA, ESBL, KPC e Nova Delhi, Enterococcus,
Bacteroides fragilis (cobre outros anaerbios).

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INFECES EM ESPLENECTOMIZADOS/ASPLNICOS
1- Esplenectomia
a) Total: aps cirurgia de remoo do bao.
b) Funcional: por anemias e trombocitopenias, que causam microinfartos no
rgo, diminuindo funo e atividade humoral.
2 Fisiopatologia da infeco no asplnico e agentes etiolgicos
a) Ao: com a perda da funo do bao, h um decrscimo da funo humoral
(queda de IgM). A IgM promove a opsonizao de bactrias, especialmente
bactrias encapsuladas. Assim, nos asplnicos, devido a falta dessa
opsonizao, no ocorre a fagocitose de bactrias encapsuladas.
b) Agentes etiolgicos
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae tipo b;
Neisseria meningitidis;
Tambm h um decrscimo na defesa contra Staphylococcus spp.
3 Esquemas teraputicos
a) Casos no graves:
AMOXICILINA/CLAVULANATO, VO, 10-14 dias;
A adio de clavulanato se d porque Neisseria meningitidis e
Haemophilus influenzae tipo b produzem beta-lactamase.
b) Casos graves
CEFTRIAXONE (encapsulados) + VANCOMICINA (ca-MRSA), IV, 10-14 dias.
Adicionar OXACILINA se houver suspeita de MSSA;
Adicionar CEFEPIME se houver suspeita de Pseudomonas

ALEX MARTINS

4 Vacinao profiltica
a)

Quais vacinas:
Vacinao contra Streptococcus pneumoniae
Vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b
Vacinao contra Neisseria meningitidis
Vacinao contra influenza vrus, pois a infeco por esse vrus pode predispor
a infeco por bactrias encapsuladas.

b) Quando fazer:
Esplenectomia programada: fazer vacina 14 dias antes;
Esplenectomia no programada: fazer vacina 14 dias;

5 Antibioticoprofilaxia

AMOXICILINA, VO, todo dia, por um ano, ou at criana fazer cinco anos de
idade;
PENICILINA G BENZATINA, IM, de 21 em 21 dias, por um ano, ou at criana
fazer cinco anos de idade;

6 Orientao

Sempre orientar o paciente que caso ele tenha febre, tomar uma dose de
antibitico antes de procurar a emergncia, para evitar bacteremia fulminante;
AMOXICILINA/CLAVULANATO ou CEFUROXIMA

7 Exames complementares

Hemograma
Hemocultura
Radiografia de trax
Puno lombar (suspeita de meningite)

MANEJO DE PACIENTE HGIDO, COM APENAS FEBRE E MAL ESTAR

AT 3 dias: apenas medidas de suporte


Aps 3 dias: fazer hemograma
Aps 7 dias: fazer hemocultura, radiografia de trax, etc

ALEX MARTINS

CASO 4 INFECES RESPIRATRIAS AGUDAS DAS VIAS


AREAS SUPERIORES
RESFRIADO
1 Quadro clnico

Paciente apresenta coriza, febre baixa ou ausente, espirro, congesto nasal,


faringe hiperemiada, lacrimejamento, poucos sintomas sistmico;
FARINGITE ESTREPTOCCICA VS FARINGITE VIRAL
a) Faringite estreptoccica: exsudato purulento, adenite satlite e febre alta.
b) Faringite viral: hiperemia de faringe, microadenopatia generalizada, febre
baixa ou ausente, coriza, tosse, espirro.

OBS: 25% dos casos com quadro clnico tipicamente bacteriano so de


etiologia viral;
OBS2: VSR e EBV so vrus tipicamente causadores de angina purulenta.

2 Diagnstico:

FEIO BASEADO NO QUADRO CLNICO DO PACIENTE.

3 Tratamento

Doena auto-limitada. Assim, tratamento baseia-se em medidas de suporte e


manejo dos sintomas, com analgsicos, antitrmicos e soluo fisiolgica nasal;
No usar descongestionante nasal nem anti-histamnico.

4 Agentes etiolgicos
a) Rinovrus
Agente etiolgico mais prevalente;
Pode exacerbar asma e DPOC;
Raramente causa pneumonia viral;
No geral, quadro clnico leve e auto-limitado, sem complicaes.

ALEX MARTINS

b) Coronavrus
Segundo agente etiolgico mais comum;
Pode causar SRAG (Sndrome Respiratria Aguda grave SARS);
Inicialmente (1-2 dias), paciente apresenta mal-estar, cefaleia,
mialgias e at diarreia com radiografia mostrando reas de
condensao ou infiltrado intersticial (em partes inferiores e
perifricas);
Casos graves podem evoluir para insuficincia respiratria e
falncia de rgos.

c) Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)


Causa quadro de resfriado associado a angina purulenta;
Causa bronquiolite em crianas menores de dois anos:
um quadro semelhante a asma, em que a criana tem progressiva
taquidispneia, sendo um quadro obstrutivo;
Impossvel diferenciar quadro de bronquiolite da primeira crise de
asma;
Radiografia mostra rea de hiperinsuflao e retificao do
diafragma.

d) Vrus Parainfluenza
Causa um quadro de laringotraqueobronquite, tambm conhecida como
crupe viral, especialmente em crianas (outra doena conhecida como
crupe a difteria);
Clnica: quadro inicial de resfriado comum que evolui com tosse de timbre
metlico, at que na ausculta se ouve um estridor/cornagem devido ao
edema infragltico;
Radiografia: evidencia epiglote em ampulheta.
Diagnstico diferencial:
Obstruo por corpo estranho;
Epiglotite por Haemophilus influenzae, em que se tem uma celulite
da epiglote, cuja radiografia apresenta uma epiglote em forma de
polegar);
Difteria

e) Adenovrus
Causa resfriado comum, podendo dar angina no purulenta;
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Febre faringoconjuntival: conjuntivite (hiperemia conjuntival bilateral de


aspecto granuloso) e faringite sem exsudato purulento;
Grupo de risco: crianas em acampamentos, militares (angina intensa,
febre de inicio gradativo, atingindo 39 C em trs dias, com tosse e
linfonodopatia regional).

f) Metapneumovrus
g) Vrus Epstein Barr
Alm da mononucleose, causa resfriado associado a angina purulenta.
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GRIPE
1 Agente etiolgico

Causado pelo vrus influenza (A, B e C);


Todavia, nem todos infectados pelo influenza desenvolvem gripe (influenza
pode causar tambm apenas resfriado);
Relembrar: as nicas infeces em que o paciente quase sempre
desenvolve a doena so pelos vrus da varicela, sarampo e HIV.
Transmisso: por gotculas infectadas ou contato direto com doentes.
Transmisso por aerossol altamente questionvel.

2 Quadro clnico

Incio sbito (paciente sabe relatar o momento preciso do incio dos


sintomas), inicialmente com sintoma sistmicos como cefaleia, febre alta
(entre 38C e 41C), mialgias e angina;
Aps 48h a 72h, h a remisso dos sintomas sistmicos e uma exacerbao
do quadro respiratrio: espirro, tosse, congesto nasal, faringe
hiperemiada e lacrimejamento;
Febre: tem sbita elevao no primeiro e depois apresenta uma queda
gradativa a partir do segundo ou terceiro dia de doena.

3 Diagnstico
a) Casos no graves: dados epidemiolgicos e quadro clnico so suficientes para
o diagnstico;
b) Casos graves

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Cultura viral: de amostra de swab de orofaringe, coletados imediatamente


nos meios de transportes virais;
O escarro: deve ser analisado em casos de traqueobronquite ou
pneumonia; em crianas a lavagem nasal melhor.
Teste de deteco de antgenos pelo ELISA.

4 Conduta teraputica
a) Quando se pode fazer: em paciente cuja sintomatologia tenha surgido a <48h
(remdio age na replicao viral, que dura 48h, sendo assim intil aps esse
perodo) e em paciente graves (nesse caso, no importa h quanto tempo
estejam apresentando sintomas);
b) Em quem fazer:
PODE TRATAR TODO MUNDO, DESDE QUE SINTOMAS TENHAM SURGIDO
H 48 horas ou menos;
Principalmente para diminuir o tempo da doena, evitar
complicaes como a pneumonia e diminuir a transmisso do vrus;
Tratamento obrigatrio para indivduos do grupo de risco (caso sintoma
tenha surgido h menos de 48h), que so:
Crianas < 5 anos;
Idosos > 65 anos;
Gestantes;
Crianas que fazem uso crnico de AAS (Sndrome de Reye);
Diabticos;
Cardiopatas, nefropatas e pneumopatas;
Qualquer pessoa que mantenha contato com outras pessoas do grupo
de risco (profissionais da sade).
c) Tratamento
OSELTAMIVIR, VO, 5 dias;
Sintomticos: analgsicos* e antipirtico, enquanto uso de
descongestionante nasal controverso;
No usar AAS em < 15 ou 18 anos: para evitar a sndrome de Reye
d) Complicaes
Pneumonia viral: a forma mais rara e mais grave de pneumonia
secundria a gripe. Ocorre mais comumente em cardiopatas
(especialmente com estenose mitral) e gestantes

ALEX MARTINS

Quadro clnico: febre persistente, dispneia progressiva levando a


hipoxemia e at cianose. Radiografia evidencia edema pulmonar
com infiltrado intersticial difuso (sem condensao);
Tratamento: OSELTAMIVIR, VO, 10-14 dias (em pacientes intubados,
usar OSELTAMIVIR atravs da sonda nasogstrica).

Pneumonia bacteriana: mais comum em DPOC e idosos.


Quadro clnico: apresenta cursa bifsico, pois paciente apresenta
gripe, apresenta melhora por dois ou trs dias, e depois volta a
piorar;
Agentes etiolgicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus;
Diagnstico: cultura com antibiograma de escarro; hemocultura.
Tratamento: antibioticoterapia especfica.

Pneumonia mista: pneumonia pelo vrus e bactrias. a forma mais


comum, ocorrendo frequentemente em DPOC e cardiopatas. Tem uma
forma dissemina menor;
Tratamento: OSELTAMIVIR VO + CEFTRIAXONE IV, 14 dias.
Adicionar LEVOFLOXACINO se caso grave

Sndrome de Reye: sndrome hepatoencefaloptica mortal decorrente do


uso de salicilatos (AAS) em crianas ou adolescente infectados pelo vrus
influenza B ou varicela-zoster;

Outras complicaes: miosite, rabdomilise, otite mdia e Sndrome de


Guillain-Barr.

CAUSA DE MORTE PELA GRIPE: ocorre principalmente pela descompensao da doena


de base e depois pela pneumonia pelo prprio vrus.
5 Profilaxia
a) Em quem fazer: pacientes do grupo de risco e aqueles que tem contato mais
frequente com grupo de risco (profissionais de sade e familiares).
b) Vacina
Objetivo: prevenir contra a gripe; diminuir pneumonia em idosos; diminuir
otite mdia e exacerbao da asma em crianas;
Caractersticas: consiste em vrus inativados, rompidos ou com protenas
purificadas;
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Administrao: anual, no outono, junto a uma vacina antipneumoccica.


Eficcia: a vacina feita com sorotipos da temporada passada e outras
possveis variantes estimadas por um modelo matemtico. Assim a eficcia
da vacina depende do grau de mutao da cepa do vrus. Existem dois tipos
de mutaes:
Drifts: pequenas mutaes virais anuais (mais comuns);
Shifts: oriunda da troca de informaes entre cepas de vrus
humano e animal (porco, frango gripe suna, aviria), criando um
novo vrus.
Uso de antiviral associado: como a vacina demora 10 a 14 dias para
soroconverter, usa-se OSELTAMIVIR, VO, 10 dias, durante esse perodo.

c) Quimioprofilaxia
o uso de OSELTAMIVIR como profilaxia em algumas situaes como:
Ps-vacinao;
Sazonal: grupo de risco recebe o remdio durante toda a estao em
que vrus tiver aumento de sua prevalncia e transmisso;
Evitar que populao de risco seja contaminada (usada por duas
semanas, por exemplo, por profissionais da sade).
d) Medidas de preveno
Lavar as mos;
Evitar compartilhar objetos pessoais;
Afastar grupos de risco de focos de infeco;
Uso de lenos de papel, evitar lenos de pano.
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SINUSITE AGUDA
1 Definio: inflamao da cavidade nasal e dos seios paranasais podendo ser uma
sinusite aguda viral (SAV 98% dos casos) ou sinusite aguda bacteriana (SAB 2% dos
casos).

2 Agentes etiolgicos da SAB

Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis.

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3 Quadro clnico da SAB

Sintomas maiores: quadro duradouro (mais de 10 dias); descarga nasal


purulenta com febre alta; curso bifsico da doena (melhora inicial do
quadro com posterior piora progressiva);
Sintomas menores: cefaleia local; dor a compresso da face; quadro severo
h 3-4 dias; halitose; tosse noturna*;
Tosse noturna: ocorre pelo gotejamento ps-nasal ao deitar-se.
SAV: tem quadro clnico mais brando (no mximo cinco dias) sem sintomas
exuberantes.

4 Fisiopatologia

Algum agente (especialmente o influenza vrus) provoca lise das clulas


facilitando entrada da bactria;
Resposta inflamatria provoca alterao do movimento ciliar e
esvaziamento do seio;
Diminuio da limpeza do seio, tendo sua drenagem obstruda;
Tosse, espirro aumentam presso, favorecendo ascenso do
microorganismo e causando infeco.

5 Diagnstico

Diagnstico clnico;
Em casos de complicaes: exame de imagem (usar TC para avaliar
alterao anatmica).

6 Complicaes

Diplopia e amaurose (compresso do nervo ptico por celulite retroorbitria);


Alterao da conscincia;
Edema periorbitrio;
Tromboflebite sptica de seio cavernoso (paciente apresenta proptose e
quemose no exame fsico);
Abscessos.
Pacientes de maior risco para desenvolver complicaes: paciente no CTI e
com intubao nasoentrica (tem reduo da drenagem dos seios);

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7 Tratamento
a) Esquema teraputico inicial
AMOXICILINA + CLAVULANATO, VO 7 dias
CLAVULANATO para combate a beta-lactamase produzida pelo
Haemophilus influenzae e pela Moraxella catarrhalis.
b) Em caso de alergia
CEFUROXIMA, VO, 7 dias;
AZITROMICINA, VO, 5 dias;
LEVOFLOXACINO, VO, 7 dias
c) Casos graves
CEFTRIAXONE, IV, 7 dias
LEVOFLOXACINO, IV, 7 dias

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CASO 5 SNDROMES DE MONONUCLEOSE E OUTRAS


DOENAS COM LINFONODOMEGALIA AGUDA
ENTEROVIROSES
1 Herpangina
a) Agente etiolgico: vrus coxsackie A.
b) Quadro clnico
Presena de vesculas na faringe posterior, com consequente angina;
Febre no muito alta, moderada;
Pode haver ulceraes (principalmente em palato);
As vesculas so rasas com halo de hiperemia
Vesculas poupam mucosa jugal, lbios e lngua;
Linfonodomegalia em vrias cadeias.
c) Diagnstico: clnico!
d) Tratamento:
Hidratao;
Nutrio adequada;
Sintomticos
e) Diagnstico diferencial:
Amigdalite bacteriana;
Herpes simples;
Gripe.

2 Doena mo-p-boca
a) Agente etiolgico: vrus coxsackie A.
b) Clnica
Presena de vesculas ou bolhas em boca, amgdalas, mos, ps e at
ndegas;
H febre e linfonodopatia generalizada;
c) Diagnstico e tratamento: semelhantes ao da herpangina.

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d) Transmisso do vrus coxsackie A:


Via fecal-oral;
Contato direto com as secrees, alimentos e objetos contaminados com o
vrus.
e) Vrus coxsackie B: pode causar endocardite em neonatos.
TODOS OS ENTEROVRUS PODEM CAUSAR MENINGITE
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HERPES SIMPLES VRUS (HSV)


1 Gengivoestomatite herptica
a) Agente etiolgico: HSV-1; HSV-2 ( raro, mais envolvido com infeco de
genitlia);
b) Clnica: mais exuberante que a da herpangina, ocorre pela primo-infeco do
HSV.
Presena de vesculas e ulceraes na parte anterior da boca, podendo
acometer toda a cavidade oral (lngua, palato e mucosa jugal);
Febre de moderada a alta;
Adenomegalia satlite (cervical);
Mal-estar e mialgia;
Incapacidade de deglutir;
c) Epidemiologia: acomete principalmente crianas e mais raramente adultos
jovens;
d) Diagnstico: clinico!
e) Tratamento:
ACICLOVIR, VO, 5 dias;
VALACICLOVIR, VO, 5 dias;
FANCICLOVIR, VO, 5 dias;
OBS: se difcil de deglutir, fazer IV;
OBS2: so s teis na primo-infeco.

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2 Herpes labial
a) Agente etiolgico: HSV-1. Trata-se de uma doena causada pela recrudescncia
do HSV-1 depois de uma primo-infeco, que estava latente em um gnglio
sensitivo do nervo trigmeo.
b) Fatores desencadeantes: exposio ao Sol; febre; estresse emocional; estresse
orgnico; menstruao.
c) Tratamento: no indicado tratamento farmacolgico da doena a no ser que
seja feita no incio da doena (quando a vermelhido aparece no canto da
boca), visto que remdio age na fase de replicao viral. Aps surgimentos das
leses, remdio no vai alterar curso da doena.
OBS: a primo-infeco por HSV-1 e HSV-2 no tem diferena clnica. Todavia, a
recrudescncia do herpes est relacionada ao HSV-1, visto que o HSV-2 no se
adapta bem ao gnglio do nervo trigmeo. O HSV-1 fica latente no gnglio desse
nervo, e tem sua reativao associada a excreo assintomtica desse vrus na
saliva, formando lceras intraorais ou ulceraes herpticas na borda avermelhada
da boca e da pele facial.
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DIFTERIA
1 Agente etiolgico: Corynebacterium diphteriae.
Trata-se de um bacilo Gram positivo;
Doena causada pela toxina produzida por esse bacilo;
Um vrus bacterifago infecta o Corynebacterium diphteriae e ele passa a
produzir a toxina causadora da doena. comum encontrar esses bacilos
na orofaringe, porm sem produzir a toxina.
2 Epidemiologia: hoje mais comum em adultos jovens, especialmente no Norte e
Nordeste do Brasil.
3 Clnica:
Mais caracterstico: placas branco-acinzentadas localizadas na orofaringe.
uma placa de fibrose, fruto da necrose do tecido morto pela toxina. No
respeita limites anatmicos da amgdala, pegando vula, palato mole,
faringe posterior, diferencia da angina estreptoccica, cujo exsudato
acomete apenas amgdalas;
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Angina;
Febre baixa < 39C;
Paciente prostrado, astenia;
Adenomegalia satlite (especialmente linfonodo cervical anterior e
submandibular) com adenite + periadenite (difcil de delimitar). Pode ficar
to grande que pode gerar o chamado pescoo taurino;
Sinais de obstruo das VAS.
4 Transmisso:
Direta: contato com secrees de gotculas de pacientes infectados;
Indireta: atravs de fmites (materiais em que o agente infeccioso
absorvido, retido e transportado).

5 Diagnstico:
Cultura de swab de orofaringe;
ELEK: a pesquisa da toxigenicidade de uma cepa do bacilo diftrico em um
meio de cultura;
Imunofluorescncia.

6 Tratamento
DEVE-SE TRATAR A DIFTERIA EMPIRICAMENTE MESMO QUE OS EXAMES
DIAGNSTICO NO TENHAM AINDA RESULTADOS OU NO POSSAM SER FEITOS

Promover isolamento de contato e respiratrio dos pacientes;


Aplicar soro antidiftrico dose nica, cuja funo neutralizar as toxinas
circulantes no sangue (no neutraliza as toxinas que j penetraram nas
clulas); feita imediatamente.
PENICILINA G CRISTALINA, IV 14 dias;
ERITROMICINA, VO, 14 dias (para casos no graves);
CARNITINA, VO, 4 dias (profilaxia de miocardite);
Vacina, para manter nveis elevados de anticorpo para evitar infeces;

OBS: traqueostomia. Pacientes com insuficincia respiratria no podem ser


intubados, pois a intubao pode levar ao deslocamento das placas para dentro da
traqueia e obstru-la, alm de causar sangramento ativo.
OBS2: Internao. Importante internar paciente para evitar complicaes.

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OBS3: aps trmino do tratamento, devem-se fazer duas culturas de nasofaringe e


orofaringe num intervalo de 24h. Se ambas vierem negativas, pode dar alta ao
paciente.

7 Complicaes
a) Insuficincia respiratria: devido ao edema e glote, adenomegalia, hipertrofia
de amgdalas, alm da Sndrome de Guillain-Barr, que pode causar paralisia
dos msculos respiratrios.
b) Miocardite: ocorre porque a toxina diftrica impede a entrada de cidos graxos
na mitocndria (por isso, usa-se carnitina, que promove a entrada de cido
graxo na mitocndria).
Apresentam inicialmente BRE, depois BRD at chegar ao BAV total;
c) Insuficincia renal: rara.
d) Polineuropatia: d-se por paralisia motora. O primeiro nervo afetado o
oculomotor (cursa com diplopia). Entretanto, o primeiro sintoma relatado pelo
paciente costuma ser relatado paralisia do nervo glossofarngeo, que leva a
paralisia do palato mole, o que leva a uma regurgitao do alimento pelo nariz.

8 Profilaxia dos contactantes

Deve ser feita cultura de swab de orofaringe de contactantes;


Deve ser iniciada profilaxia com ERITROMICINA, VO, 10 dias;
Se o resultado do swab vier negativo, parar tratamento;
Se o resultado vier positivo, continuar tratamento com acompanhamento
dirio do paciente;
Vacinar quem no estiver vacina.

9 Vacina
Vacina DPT> 2, 4, 6 e 15 ms de vida com reforo aos 4-6 anos;
Reforo posterior com vacina dT de 10 em 10 anos.

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SNDROME DA MONONUCLEOSE
1 Mononucleose infecciosa
a) Agente etiolgico: Epstein Barr Vrus (EBV).
b) Transmisso: contato ntimo com secrees contendo EBV, embora seja um
vrus pouco contagioso.
c) Clnica: trade (febre alta, adenomegalia e faringite)
Febre alta e arrastada (cerca de 2 semanas);
Adenomegalia: principalmente cervical anterior e posterior;
Faringite com exsudato purulento;
Hepatoesplenomegalia;
Rash: pode ser causado pela doena ou ps-administrao de AMOXICILINA,
que interagem com o vrus, gerando o rash;
AGENTES QUE CAUSAM RASH: EBV, HIV (principais), sfilis e rubola;
toxoplasmose gera um rash amarronzado, mas geralmente no d.
AGENTES QUE NO CAUSAM RASH: CMV
d) Diagnstico
Monoteste para anticorpos heterfilos
So anticorpos que reagem contra hemcias de cavalo ou carneiro. No
se sabe o motivo de serem formados na infeco por EBV;
Caso o 1 monoteste d negativo e o quadro clnico estiver presente,
infeco por EBV ainda a principal hiptese. Deve-se realizar outro
monoteste, duas semanas depois;
Hemograma: leucocitose com linfocitose (50% de linfcitos) com 10% de
linfcitos atpicos;
Hepatograma: TGO e TGP esto elevadas;
Sorologia: no realizar de primeira. Pesquisar anticorpos de fase aguda
como o anti-VCA (IgM e IgG) e antgeno precoce. O de fase crnica o anti
EBNA.
e) Tratamento
Repouso absoluto;
Sintomticos;
Corticoide em caso de edema de VAS, pois corticoide linfocitoltico,
diminuindo a hipertrofia de tecido linfoide que obstrui as VAS.
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f) Complicaes
Rotura esplnica que pode ocorrer por atividade fsica e at mesmo
palpao no exame fsico;
Insuficincia respiratria;
Hepatite;
Miocardite
Sndrome de Guillain-Barr;
Paralisia facial;
Mielite transversa

2 Outras causas de sndrome de mononucleose


a) HIV fase aguda: o quadro mais parecido com a mononucleose infecciosa.
Apresenta febre, linfonodomegalia, angina com exsudato purulento, rash
cutneo (rash mais frequente no HIV do que no EBV). Entretanto, poucos
infectados pelo HIV exibem sintomas na fase aguda.
Diagnstico: PCR e ELISA.
b) CMV: cursa com menos sintomas de faringite e com mais sintomas de hepatite
do que o EBV. H um aumento das transaminases pela hepatite, febre
prolongada, linfonodomegalia generalizada (menor do que no EBV).
Diagnstico: sorologia pareada IgM e IgG para CMV.
c) Toxoplasmose: febre e adenomegalia generalizada; no cursa com faringite e o
hemograma no segue o padro da mononucleose infecciosa. Causa rash
amarronzado.
Diagnstico: sorologia pareada IgM e IgG para toxoplasmose.
d) Rubola: apresente rash caracterstico (rseo); adenomegalia (principalmente
retroauricular e occipital); quadro muito mais benigno que a mononucleose
infecciosa. Paciente usualmente tem relato de contato com algum com o
mesmo quadro.
Diagnstico: sorologia pareada IgM e IgG para rubola.
e) Sfilis: rash que acomete palma das aos e planta dos ps, febre, adenomegalia
generalizada, histria de promiscuidade.
Diagnstico: VDRL (cardiolipina), muito alto na sfilis secundria, que uma
causa de sndrome de mononucleose.

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3 Doena de Chagas
a) Agente etiolgico: Trypanossoma cruzi ( uma zoonose);
b) Epidemiologia:
Doena presente em toda Amrica Latina, mais frequente no Mxico,
Amrica Central e Brasil;
Costuma infectar crianas, moradores rurais de baixo nvel socioeconmico.
transmitida pelo triatomneo Triatoma infestans.
c) Transmisso:
Vetor: pelas fezes do triatomneo. Ao picar (geralmente o rosto da pessoa),
esse inseto defeca na face do indivduo, sendo que essas fezes esto
contaminadas com o parasita. Ao se coar, pessoa ou leva parasita para
dentro da ferida da picada ou para a conjuntiva dos olhos, se infectando;
Outras formas: hemoderivados, transplantes, congnita e acidente de
trabalho;
Via oral: nova modalidade, mais grave na fase aguda. Alimentos, como
cana-de-acar e aa, ao serem triturados, levam junto triatomneos
infectados (tambm triturados). Pessoa ao ingerir o alimento, ingere o
parasita.
d) Manifestaes clnicas
Fase aguda:
Sinal de Romaa e chagoma: quando o parasita penetra pela ferida da
picada do barbeiro, ele produz uma rea endurecida de eritema e
edema, o chagoma. J ao penetrar na conjuntiva dos olhos, o parasita
causa um edema unilateral em volta das plpebras e tecidos
perioculares, o sinal de Romaa;
Outros sinais/sintomas: sndrome de mononucleose, com mal-estar,
febre, anorexia, edema de face e membros inferiores, linfonodomegalia
generalizada e hepatoesplenomegalia.
Complicaes:
miocardite
levando
ICC
(mais
comum);
meningoencefalite ( a mais grave, especialmente em < 2 anos);
Fase crnica:
Cardiopatia:
miocardiopatia
dilatada
com
tendncia
a
tromboembolismos, que a principal causa de morte (a ICD maior
que a ICE). Apresenta-se inicialmente com BRD, depois surge um
hemibloqueio anterior esquerdo, depois BRE at chegar a um BAV total,
alm de outras arritmias;
ALEX MARTINS

Megaesfago: disfagia, odinofagia, regurgitao, dor torcica,


pneumonia por aspirao. Pode levar a morte por desnutrio e
infeco pulmonar;
Megaclon: dor abdominal, constipao crnica, predisposio a
formao de fecaloma, e em casos avanados, obstrues, vlvulos,
septicemia e morte.
Sorologia indeterminada: paciente apresenta sorologia positiva para
Chagas, mas sem nenhuma outra alterao nos demais exames (ECG e
radiografia de trax). Fazer Western Blot.

e) Diagnstico
Fase aguda: pesquisa direta de parasitas no sangue perifrico.
Por microscopia de sangue fresco anticoagulado entre lamnulas;
Esfregao de gota espessa corado pelo Giemsa;
Fase crnica: parasitemia baixa, pesquisa anticorpos.
Sorologia para IgG de Trypanossoma cruzi detectada por pelo menos dois
testes de princpios distintos, como: imunofluorescncia indireta, ELISA e
hemoaglutinao;
PCR e xenodiagnstico tambm podem ser usados.
f) Tratamento
OBJETIVO: curar doena na fase aguda (mas tambm tratar na fase crnica);
ESQUEMAS:
BENZNIDAZOL, VO, 60 dias;
NIFURTIMOX, VO, 60 dias;
Todos devem fazer o tratamento e podem faz-lo, exceto aqueles em
fases muito avanadas;
Critrio de cura: hemocultura negativa mais negativao da sorologia.
g) Profilaxia
Combate ao vetor;
Evitar construo de casas de pau-a-pique em reas endmicas;
Anlise de hemoderivados e rgos transplantados;
Evitar alimentos como cana e aa no industrializados.

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CASO 6 FEBRE TIFOIDE E DIARREIAS AGUDAS


FEBRE TIFOIDE
1 Agente etiolgico

Salmonela typhi, bacilo Gram negativo, aerbio, intracelular de fcil cultivo;


Sobrevive por semanas em gua, leite ou gelo (multiplicam-se sem mudar o
aspecto);
Para infectar uma pessoa, necessita de um grande inculo (>100000 bacilos)
ou que paciente tenha acloridria (como em idosos e usurios de inibidores de
bomba de prtons).

2 Transmisso

Via fecal-oral;
Atravs de gua e alimentos (como moluscos, que filtram a gua onde esto
filtrando e concentrando bacilos em seu interior) contaminados com a bactria;
Epidemiologia: mais frequente em pases da frica, ndia. No Brasil, mais
comum na Amaznia.

3 Fisiopatologia
a) Ciclo biolgico:
Bacilo ingerido e migra pelo trato digestivo se multiplicando at chegar nas
Placas de Peyer do intestino;
Penetram nas placas de Peyer e continuam a se multiplicar mais rapidamente;
Aps intensa multiplicao, atingem circulao sistmica;
Migram para o Sistema Reticulo Endotelial (SRE), pelo qual elas tm tropismo
(momento em que se gera a sintomatologia da doena);
Em certo momento, parte dos bacilos consegue penetrar em vias biliares e
vescula, e ento voltam para o trato digestivo;
Nesse momento, a Salmonela typhi pode ter dois destinos: voltar a penetrar
nas placas de Peyer (reinvaso de mucosa) ou ser excretada nas fezes.
b) Patologia
No momento da reinvaso da mucosa, esta j est hipersensvel a Salmonela
typhi. Quando ela retorna ao TGI, ocorre uma reao antgeno-anticorpo na
camada ntima da mucosa intestinal, gerando intenso processo inflamatrio.
Ocorre, ento, liberao de substncia histiotxicas, levando a necrose do
tecido e posterior ulcerao, que pode gerar perfurao de ala e/ou
enterorragia;

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Salmonela typhi produz uma endotoxina que se liga a determinados plexos


nervosos, causando algumas tpicas manifestaes da febre tifoide:
Plexos cardacos: leva a bradicardia, com o surgimento da dissociao
pulso-temperatura;
Plexos entricos: diminuio da peristalse, constipao;
Fibras abdominais do sistema nervoso simptico: diarreia, edema,
necrose de mucosa.

4 Quadro clnico

Doena de quadro arrastado, com sintomas aparecendo e desaparecendo de


acordo com o tempo

a) 1 semana:
Febre: inicialmente insidiosa, intermitente, aumenta gradativamente,
superando 38,5 C na 2 semana de doena;
Dor abdominal: em fossa ilaca direita;
Cefaleia: em paralelismo com a febre (80% dos pacientes apresentam, sendo
sintoma mais prevalente);
Alteraes do hbito intestinal: inicialmente mais constipao, depois mais
diarreia (no geral, adultos tem mais constipao e crianas mais diarreia).
b)

2 semana:
Exacerbao dos sintomas da 1 semana;
Diarreia lquida, vrias vezes ao dia;
Mialgia, prostrao, podendo levar ao torpor e delrio (estado tifoide);
Abdmen doloroso, especialmente em fossa ilaca direita, com gargarejo em
clon;
Hepatoesplenomegalia: fgado e bao fazem parte do SRE. Bacilo ao penetrar
nos tecidos desses rgos, cujas clulas linfoides sofrem hiperplasia para
combat-las;
Rosolas tficas: mais comuns na parede lateral do abdmen, podendo
tambm ocorrer no trax (diferente das rosolas da sfilis secundria, que so
mais frequentes na palma das mos e planta dos ps);
Sinal de Faget: (dissociao pulso-temperatura). Normalmente, parada cada
elevao de 1C de temperatura, os batimentos cardacos elevam-se em 10
(exemplo: pessoa com 37,5 C e 85 bpm. Se temperatura subir para 38,5C,
frequncia cardaca sobe para 95 bpm. Sempre suspeitar em pacientes com
febre e com frequncia menor que 90bpm);

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Desidratao severa: paciente perde lquido pela diarreia e principalmente,


seu estado torporoso o impede de se hidratar adequadamente (apresenta
lngua seca, chamada lngua de papagaio);
Tosse seca; angina;
Ictercia: forma hipertxica.

5 Diagnstico
a) Inespecfico
Hemograma leucopenia com desvio para esquerda e neutrofilia, ausncia de
eosinfilos;
b) Especifico
Hemocultura com antibiograma em meio de cultura SS: positiva desde o incio
da doena ( mais sensvel para detectar a doena na 1 semana);
Coprocultura em meio de cultura SS: o exame mais sensvel a partir da 2
semana de doena. Daria positivo na 1 semana de doena. Todavia, devido
sintomatologia inespecfica nessa fase, no costuma se pedir.
Mielocultura: o mais sensvel de todos os exames, devido ao tropismo da
bactria pela medula ssea e pelo fato de os antibiticos no atingirem-na ali.
Entretanto, raramente feita devido sua agressividade.
6 Tratamento

CIPROFLOXACINO, IV ou VO, 7-10 dias;


AZITROMICINA, IV ou VO, 5 dias;
CEFTRIAXONE, IV ou VO, 10 a 14 dias (para pacientes graves).
Medidas de suporte: reposio hidroeletroltica IV, dieta branda, analgsico.
Dexametasona: casos graves

OBS: pacientes que recebem tratamento tem maior chance de recada que aqueles
que no foram tratados. Isso devido ao fato deles no terem desenvolvido imunidade
contra a Salmonela
OBS2: febre tifoide auto-limitada, e paciente sobrevive mesmo sem tratamento (a
no ser que haja complicaes). Contudo, paciente fica extremamente debilitado
(careca, caqutico, astnico).
7 Complicaes
a) Perfurao de ala
Clnica: a complicao menos comum e mais temida. Ocorre geralmente na
2 ou 3 semana de doena. Apresenta-se com dor intensa em fossa ilaca
ALEX MARTINS

direita, hipotenso arterial, sinais de irritao peritoneal, taquicardia,


timpanismo heptico (sinal de Jobert), sinal da cruz (diminuio da
temperatura e aumento da frequncia cardaca);
Diagnstico: clnica + rotina de abdmen agudo (principalmente a radiografia
de trax, em busca de pneumoperitnio);
Tratamento: adicionar METRONIDAZOL ao tratamento e fazer interveno
cirrgica.

b) Enterorragia:
Clnica: complicao mais comum. Paciente apresenta taquicardia, palidez
cutnea, queda do hematcrito e leucocitose.
Tratamento: reposio hidroeletroltica, transfuso sangunea em casos graves.
Fazer arteriografia seletiva de artria mesentrica superior.
c) Outras complicaes:
Psicose, miocardite, nefrite, colecistite, hepatite, abscesso retrofarngeo,
meningoencefalite.

8 Portador crnico

o paciente que mesmo aps a resoluo do quadro clnico, apresenta e


excreta o bacilo;
Trat-lo com antibitico que chegue em boa concentrao rvore biliar, local
em que a bactria fica colonizando
CIPROFLOXACINO, VO, 4 semanas a 4 meses.

9 Diagnstico diferencial
a) Sndrome
de
mononucleose:
pela
febre
arrastada
e
pela
hepatoesplenomegalia (exceo Chagas, que teria sinal de miocardite aguda).
Porm, febre tifoide no tem linfonodopatia generalizada;
b) Endocardite subaguda: pela febre e hepatoesplenomegalia. Na febre tifoide,
contudo, geralmente no h sopros cardacos nem estigmas perifricos tpicos
da endocardite;
c) Malria: um quadro muito mais rpido e tem ictercia. Semelhana apenas na
hepatoesplenomegalia;
d) Leishmaniose visceral: hepatoesplenomegalia em ambas. Todavia, na
leishmaniose essa muito mais endurecida.
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ALEX MARTINS

DIARREIA AGUDA
1 Classificao
a)

Pelo tempo
Aguda: < 14 dias
Persistente: 14 30 dias;
Crnica: > 30 dias

b) Pelo tipo
Secretora, alta ou no inflamatria;
Disenteria (sanguinolenta), baixa ou inflamatria;

2 DIAGNSTICO DE QUALQUER DIARREIA

Diagnstico: clnico + epidemiolgico, coprocultura, pesquisa de leuccitos


fecais (se positiva, diarreia inflamatria, se negativo, secretora), lactoferrina
(mais sensvel);
Quando pesquisar: sinais de diarreia inflamatria; quadro grave (dor intensa,
hipovolemia, choque), quadro h mais de 48h; quando houver mais de 8
evacuaes dirias; paciente hospitalizado ou em uso de antibitico
recentemente.

3 DIARREIA AGUDA SECRETORA/ALTA/NO INFLAMATRIA


a) Clnica geral: fezes de grande volume, sem muco, pus ou sangue e geralmente
sem febre;
b) Agentes etiolgicos
Escherichia coli enterotoxignica (ETEC): principal causa de diarreia do
viajante, geralmente uma diarreia muito grave;
Norovrus: comum em cruzeiros martimos. Podem ter febre associada e o
quadro de vmitos mais proeminente;
Rotavrus: comum em crianas;
Giardia intestinalis;
Vibrio cholerae.
c) Clera
Agente etiolgico: Vibrio cholerae. um bacilo Gram negativo, em forma de
vrgula. Tem perodo de incubao de 1 a 5 dias. extremamente frgil, no

ALEX MARTINS

sobrevivendo exposio solar e gua clorada. Mais comum em ndia e Haiti


(no se adaptou ao Brasil);
Transmisso: via fecal-oral, atravs da ingesto de gua, alimentos
(especialmente moluscos, que filtram a gua e retm o bacilo em si) e utilizao
de utenslios contaminados pelo bacilo. Quase sempre relacionado a locais de
baixa higiene e sem gua tratada;
Fisiopatologia: bacilo vence acidez gstrica, coloniza intestino delgado e libera
sua toxina. Tal toxina age na adenilciclase dos entercitos, que assim,
promovem maior secreo de cloreto e menor absoro de sdio no lmen
intestinal. Isso aumenta drasticamente a osmolaridade do lmen, o que puxa
a gua dos vasos, levando a uma diarreia secretora extremamente volumosa.
Junto da diarreia, bacilo excretado;
Quadro clnico: diarreias volumosas e secretoras, geralmente precedidas por
vmitos; desidratao secundria a diarreia e vmitos, o que leva a
hipovolemia severa, choque hipovolmico e necrose tubular aguda;
desequilbrio hidroeletroltico, especialmente hipocalemia, causando cimbras
abdominais, arritmias cardacas, astenia e mais raramente leo paraltico;
acidose metablica que leva a uma hiperventilao com consequente alterao
da conscincia; hiperglicemia pela ativao de cortisol e glucagon pela
hipovolemia;
Diagnstico: coprocultura ou cultura de swab retal + clnica. Pedir leuccitos
fecais e lactoferrina, que daro negativo;
OBS: SEMPRE FAZER EXAME EM SUSPEITA DE CLERA POR SER UMA DOENA
DE NOTIFICAO COMPULSRIA;
Tratamento: principal a reidratao vigorosa, IV, nos dois braos +
hidratao VO (usar ringer lactato). O uso de antibiticos controverso, mas
geralmente se faz para reduzir transmisso da doena e diminuir o tempo dela.
AZITROMICINA, dose nica, VO
TETRACICLINA, VO, 3 dias (contraindicado em grvidas)

4 DIARREIA AGUDA INFLAMATRIA


a) Clnica: fezes pouco volumosas, pastosas, podendo ter presena de muco, pus
e sangue, associadas a febre alta e tenesmo.
b) Agentes etiolgicos:
Shigella
spp:
causam
destruio
do
epitlio,
com
fezes
mucopiossanguinolentas, associadas a dor abdominal intensa e tenesmo.
Podem dar hiponatremia grave, edema cerebral, sndrome hemoltico-urmica
(SHU), megaclon txico (quadro semelhante ao da Escherichia coli enteroinvasiva, a EIEC);

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Salmona spp no typhi: quadro sbito, com nuseas, vmitos e anorexia, malestar. Diarreia com fezes mais aquosas, de aspecto esverdeado, e quase
sempre com sangue. Podem dar septicemia com qualquer outro Gram
negativo;
Escherichia coli enterohemorrgica (EHEC): ocorre em surtos. Quadro grave,
que no pode ser tratado com antibiticos visto que ao faz-lo, bactria libera
toxina Shiga que causa SHU (hemlise, uremia e ictercia).

c) Complicaes: SHU, septicemia, Sndrome de Guillain Barr (Campylobacter


jejuni), artrite reativa (Salmonela spp, Campylobacter jejuni).
d) Tratamento:

CIPROFLOXACINO, VO ou IV, 7-10 dias;


AZITROMICINA, VO ou IV, 5 dias

OBS: CARACTERISTICAS DAS DIARREIAS

VIRAL: sem leuccitos, sangue, com sdio fecal baixa e presena de carga viral;
Toxina: sdio fecal muito alto, diarreia aquosa;
Bacteriana; com sangue (pode ter muco e pus) e presena de leuccitos.

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CASO 7 TTANO E RAIVA


TTANO
1 Etiologia:

Doena causada pela exotoxina (tetanospasmina) produzida pelo bacilo Gram


positivo anaerbio Clostridium tetani.

2 Fisiopatologia
Clostridium tetani est presente no meio ambiente em sua forma esporulada;
Quando algum sofre uma ferida tetanignica* cria-se um ambiente de baixa
oxigenao e baixa oxirreduo do tecido ferido, tornando propcia a
germinao do bacilo esporulado;
Seis horas aps o inculo, a forma esporulada j se transformou na forma
vegetante produtora de toxinas (tetanospasmina);
A tetanospasmina ascende ao SNC atravs de nervos perifricos e sangue. Essa
toxina liga-se ao neurnio ps-sinptico levando ao bloqueio da inibio das
contraturas musculares, gerando quadro tetnico.
Ferida tetanignica: so aquelas caracterizadas pelo seu ambiente anaerbio.
Exemplos: ferimento puntiforme (prego, mordedura, fratura exposta), corpos
estranhos (terra, graveto), tecidos desvitalizados, cordo umbilical (neonatal).

Feridas perfurantes tem maior potencial tetanignico, pois geram um


maior inculo de esporos e geram meio com maior anaerobiose.

3 Epidemiologia

Presente em todo mundo, mas diminuiu bastante a prevalncia depois do


advento da vacinao (dT, dTP, dTPa).

4 Quadro Clnico

Hipertonia muscular mantida com hiperreflexia;


Trismo: a hipertonia do masseter (paciente no consegue abrir a boca). Tem
incio discreto e fica mais severo com a evoluo do quadro (impede paciente
de se alimentar, ser intubado). Geralmente um dos primeiros sinais/sintomas
do ttano;

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Posteriormente ao trismo, segue-se quadro de cervicalgia (sem sinal de


irritao menngea), hipertonia paravertebral, abdominal e de membros
inferiores, nessa ordem;
Contraturas generalizadas: consequncia do estado de hiperexcitabilidade. So
extremamente dolorosas, variando de tempo e intensidade. Sua intensidade
pode ser to forte que pode levar paciente a fraturar as vrtebras, ter
compresso de medula, levar a insuficincia respiratria (contratura do
diafragma), etc;
Paciente apresenta-se lcido durante todo o tempo, com febre baixa;
Fcies tetnica: paciente apresenta riso sardnico (pelo aumento da expresso
da mmica facial, devido s contraturas) e olhar brilhante (de tristeza).
Disautonomia: aparece depois das alteraes motoras, podendo se expressar
como HAS, hipotenso progressiva e refratria, alterao de hbito intestinal,
febre e sudorese profusa.

5 Prognstico
a) Critrios principais:
Perodo de incubao < 7 dias (perodo entre o momento da ferida e o
momento do surgimento do primeiro sintoma);
Progresso dos sintomas < 48h (perodo entre o momento do surgimento do
primeiro sintoma e o momento da primeira contratura generaliza. o principal
critrio de gravidade).
b)

Outros critrios
Febre alta na admisso;
Disautonomias;
Taquicardia;
Usurios de drogas IV.

c) Quadro benigno: incubao > 7 dias; progresso > 48 horas; dinmica


ventilatria preservada.
d) Quadro grave: incubao < 7 dias; progresso < 48 horas; dinmica ventilatria
ruim; disfagia; sudorese; crises de apneia (letalidade de 10%).
e) Quadro gravssimo: o quadro grave com contraturas mantidas de maior
intensidade, grave comprometimento respiratrio, febre elevada, resposta
pobre a miorrelaxante, reteno urinria e hemorragia digestiva.

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6 Complicaes

Infeces nosocomiais (principal causa de morte);


Insuficincia respiratria;
Escaras de decbito;
TEP;
Hemorragia digestiva por estresse;
IAM secundrio;
leo paraltico.

7 - Diagnstico

CLNICO E EPIDEMIOLGICO (paciente com quadro de ttano e com ferida


tetanignica).

8 Diagnsticos diferenciais
a) Meningite: especialmente em recm-nascidos, onde a doena produz
hipertonia generalizada;
Semelhanas: rigidez de nuca (recm-nascidos quase nunca apresentam sinais
de irritao menngea na meningite);
Diferenas: febre alta, cefaleia, nusea, ausncia de trismo, perda da lucidez.
b) Raiva: paciente tem histrico de mordeduras de animais;
Semelhanas: espasmos musculares involuntrios;
Diferenas: ausncia de trismo, presena de ansiedade, hiperexcitabilidade,
febre alta, delrios, sialorreia com a evoluo da raiva.
c) Tetania: causa por hipocalcemia, o que leva a uma maior excitabilidade dos
nervos perifricos;
Semelhanas: contraturas;
Diferenas: tnus muscular volta ao normal durante as contraturas na tetania,
enquanto no ttano h uma hipertonia.
d) Outras hipteses: histeria, intoxicao por metoclopramida, doena do soro.

9 Tratamento
a) Internao e isolamento acstico e luminoso (que visam diminuir os estmulos
s contraturas); cuidado no exame fsico;
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b) Administrar miorrelaxante: inicialmente usa-se benzodiazepnico (diazepam)


para sedao, efeito miorrelaxante e anticonvulsivante, facilitando exame do
paciente e aplicao de soro, etc. Caso ele no seja responsivo a diazepam,
deve-se fazer curare, uma paralisante muscular. Junto ao curare, deve ser feita
uma traqueostomia para evitar parada respiratria.
c) Desbridamento e limpeza da ferida. Busca e retirada de corpo estranho
visando diminuir inculo de bactria e diminuir meio de anaerobiose.
d) Uso de Imunoglobulina IM ou soro antitetnico IV (SAT), para neutralizar as
toxinas circulantes. Todavia, as toxinas que j esto dentro da clula no so
neutralizadas pelo soro (esse o motivo de paciente ainda ter uma piora
mesmo depois da administrao da imunoglobulina ou SAT).
e) Antibioticoterapia para Clostridium tetani. Usar METRONIDAZOL ou PENICILINA
G CRISTALINA (embora a penicilina em altas doses cause inibio do GABA,
piorando quadro de ttano). Fazer tratamento IV, por 10 dias.
Infeco secundria: cobrir S. aureus, S. pyogenes e enterobactrias
com AMOXICILINA/CLAVULANATO + SMZ + TMP.
f) Sulfato de magnsio para disautonomias.
g) Medidas de suporte: avaliar VAS, hidratao IV, nutrio parenteral e sonda
vesical.
h) Vacina: para evitar novos casos (iniciar esquema dT).

10 - Profilaxia

Quem j fez as trs doses de vacina antitetnica NO faz mais uso de soro;
Toxina no causa resposta imune eficiente, no havendo pico de
imunoglobulina para neutraliz-la. O reforo a cada 10 anos visa manter
titulao alta de anticorpos para neutralizar essa toxina.
Ferida no tetanignica
Ferida tetanignica
No vacinado/no
Lavagem da ferida +
Lavagem da ferida +
sabe/vacinao
vacinao antitetnica vacinao antitetnica (0,
incompleta
(0, 2 e 6 meses)
2 e 6 meses) + SAT ou Ig
Vacinao completa
Lavagem da ferida
Lavagem da ferida
com ltimo reforo h
< 5 anos
Vacinao completa
Lavagem da ferida
Lavagem da ferida +

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com ltimo reforo h


> 5 anos
Vacinao completa
com ltimo reforo h
> 10 anos

Lavagem da ferida +
reforo da vacina
antitetnica

reforo da vacina
antitetnica
Lavagem da ferida +
reforo da vacina
antitetnica

RAIVA
1 Etiologia: encefalite viral causada por um vrus do gnero Lyssavirus da famlia
Rhabdoviridae.
2 Transmisso: transmitido por qualquer mamfero (homem, morcego, cachorro,
gato), com exceo de roedores, que adquirem a forma paralisante da doena e assim
no pode transmitir ativamente a doena. Pode ser transmitida por mordida ou at
mesmo por lambedura, se esta for em ferida de pele ou em mucosas.
3 Tipos de feridas
a) Feridas leves:
So feridas SUPERFICIAIS em trax e abdmen
b)

Feridas graves:
Leso muito extensa ou profunda (em qualquer parte do corpo);
Qualquer ferida feita por morcego;
Qualquer ferida que cometer mo e ps (muitos nervos) ou face (nervos muito
curtos), o que facilita acesso do vrus ao SNC;
Lambedura e/ou ferida de mucosa

4 Clnica
a) Prdromos (2 a 4 dias):
Inespecficas, mal-estar geral, febre baixa, anorexia, cefaleia, nuseas,
irritabilidade, hiperestesia ou parestesia no trajeto do nervo perifrico
acometido prximo ao local da mordedura.
b) Avanado:
Ansiedade, hiperexcitabilidade, febre, delrios, espasmos
involuntrios generalizados e/ou convulses;
Sialorreia pode levar a espasmo da faringe, da laringe e de lngua;
Disfagia, hidrofobia, aerofobia, hiperacusia;
5 a 7 dias para o bito

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musculares

5 - Tipo de animal

No suspeito: exemplo o co domstico. aquele animal que apenas atacou


porque foi treinado para isso, porque foi ameaado, etc.
Suspeito: animal que teve sbita mudana de comportamento, apresenta
irritabilidade, apresenta baba, etc.

6 Profilaxia
a) FERIDAS LEVES
Animal no suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo (inativa o
vrus) e observa-se o animal por 10 dias. Se nada acontecer com ele, no se faz
nada. Se animal morrer/fugir/apresentar comportamento suspeito, pessoa
deve fazer esquema de vacinao completa (0, 3, 7, 14 e 28 dias);
Animal suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e duas doses da
vacina antirrbica (0, 3) e se observa o animal por 10 dias. Se nada acontecer
com ele, no se faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar
comportamento suspeito, completar esquema de vacinao (7, 14 e 28);
Animal raivoso: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e vacinao
antirrbica (0, 3, 7, 14 e 28).
b) FERIDAS GRAVES
Animal no suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e duas
doses da vacina antirrbica (0, 3) e se observa o animal por 10 dias. Se nada
acontecer com ele, no se faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar
comportamento suspeito, completar esquema de vacinao (7, 14 e 28) mais
soro ou imunoglobulina antirrbica;
Animal suspeito: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo, administra-se
trs doses da vacina antirrbica (0,3 e 7) mais o soro/imunoglobulina
antirrbica. Observa-se o animal por 10 dias. Se nada acontecer com ele, no se
faz mais nada. Se animal morrer/fugir/apresentar comportamento suspeito,
completar esquema de vacinao (14 e 28);
Animal raivoso: faz-se a lavagem da ferida com gua e sabo e vacinao
antirrbica (0, 3, 7, 14 e 28) mais soro ou imunoglobulina antirrbica.
OBS: se cachorro morrer/fugir/mudar de comportamento, por exemplo, no dia
9, d-se a vacina no dia 9 e depois d a outra no dia 14 mesmo, no se espera 7
dias para a nova dose.

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ALEX MARTINS

PROFILAXIA DE MORDEDURAS
1 Predisposio a infeco: > 12 horas da mordedura, mordida em mos/ps,
perfurao, paciente diabtico, paciente alcolatra.
2 Mordida humana: a mais infectante.

Cobrir Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerbios e


enterobactrias;
Usar AMOXICLINA + CLAVULANATO (no se cobre ca-MRSA em profilaxia,
usualmente).
Profilaxia para ttano

3 Mordida de gatos: segunda mais infectante.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis,


Pasteurella multocida;
Usar AMOXICLINA + CLAVULANATO
Profilaxia para ttano. At a arranhadura do gato pode causar ttano, visto que
ele lambe as patas.

4 Mordida de cachorro

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis,


Pasteurella canis, Capnocytophaga canimorsus (bacilo Gram +)
Usar AMOXICLINA + CLAVULANATO

5 Mordida de morcego

NO TETANIGNICA.

ALEX MARTINS

CASO 8 LEISHMANIOSE VISCERAL E ESQUISTOSSOMOSE


LEISHMANIOSE VISCERAL
1 Etiologia:
a) Agente etiolgico: Leishmania chagasi (faz parte do complexo das Leishmania
donovani);
b) Vetor
Europa/frica/sia: Phlebotomus spp;
Amrica do Sul: Lutzomyia longipalpis (mosquito-palha);
c) Ciclo de transmisso:
Inseto inocula a forma promastigota (flagelada) na pele do hospedeiro;
Essas formas promastigotas migram para o sistema retculo-endotelial (SRE)
pelo sangue ou dentro de fagcitos;
No SER, so fagocitadas por macrfagos e se dentro deles se transformam
em formas amastigotas. Passam ento a se multiplicar intensamente dentro
desse macrfago at romp-lo;
As amastigotas livres no sangue so sugadas pelo mosquito-palha,
transformam-se em promastigotas dentro dele e reiniciam o ciclo.
SER: formas amastigotas tem afinidade pelo SRE, causando hipertrofia dos
rgos desse sistema, como bao e fgado.
d) Reservatrio:
URBANO: o co;
SILVESTRE: a raposa.

2 Epidemiologia

Mais comum naqueles com o sistema imune imaturo/ineficiente, como


crianas, jovens (raros) e Imunossuprimidos;
Mais frequente na ndia e frica;
No Brasil, mais frequente na regio Nordeste e no Pantanal;
OBS: maioria das pessoas que entram em contato com o protozorio no
desenvolve a doena.

3 Quadro clnico

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a) Perodo de incubao: manifestaes comeam a surgir cerca de 2-4 meses


aps inculo do protozorio;
b) Fase aguda: especialmente febre alta e hepatoesplenomegalia (dolorosa no
nicio);
c) Fase crnica: (esplenomegalia a caracterstica mais marcante);
Trade sintomtica: febre moderada/alta prolongada (2-3 meses);
hepatoesplenomegalia no dolorosa e endurecida (devido a hipertrofia
desses rgo consequente a presena de amastigotas dentro desse rgos);
pancitopenia (pela ocupao fsica da medula ssea, pelo hiperesplenismo
associado a esplenomegalia e por produo de citocinas inflamatrias que
inibem a hematopoiese);
Sintomas carenciais: caquexia, kwashiorkor (desnutrio proteica), cabelos
quebradios, amarelados ou avermelhados, clios longos;
Inverso da taxa albumina/globulina: queda da taxa de albumina e
aumento da taxa de gamaglobulina;
Outros: astenia, diarreia, hiperpigmentao levando a manchas escuras na
pele, edema e petquias em membros inferiores, micropoliadenomegalia.

4 Complicaes

Infeco bacteriana secundria a neutropenia (principal causa de morte).


Por exemplo: tuberculose, pneumonia.
Hemorragias devido plaquetopenia, como HDA, hemorragias de retina,
epistaxe;
ICC aguda devido anemia (hipercinesia);
Morte por desnutrio.

5 Diagnstico
a) Especfico: distenso de aspirado de medula ssea (trs amostras) corado pelo
Giemsa + cultura do aspirado em meio NNN (Neal, Novy, Nicolle gar, cloreto
de sdio, gua destilada, sangue humano ou de coelho), que leva um ms para
ficar pronta;
OBS: mtodo mais sensvel o aspirado de bao, que s feito em regies
endmicas, como Cear e Bahia.
b) Inespecfico:
Hemograma: pancitopenia;
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Eletroforese de protenas: inverso da taxa albumina/globulina;


Outros: VHS, TGO, TGP, amilase, radiografia de trax

6 Diagnsticos diferenciais
a)
b)
c)
d)
e)

Enterobacteriose septicmica prolongada;


Malria crnica;
Histoplasmose disseminada;
Endocardite subaguda;
Leucemia Mieloide Crnica/Linfoma

7 Tratamento
a) ANFOTERICINA B, IV, 14 dias;
Efeitos colaterais: pode causar febre, flebite, calafrios, hipotenso e morte
aps a infuso. Com o uso crnico, pode causar hipocalemia, IRA, anemia,
alm de ter efeitos txicos para corao e fgado;
b) ANTIMONIAL PENATAVALENTE, IV ou IM, 30 dias;
Praticamente no mais usado;
Efeito colateral: artralgia.

8 Controle de cura

Remisso dos sintomas e sorologia negativa;


Teste de Montenegro: semelhante ao PPD. Faz-se uma injeo de
promastigotas mortas e 48h depois se analisa o halo de hiperemia (reao
de hipersensibilidade tardia).

______________________________________________________________________

ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA
1 Etiologia:
a) Agente etiolgico: Schistossoma mansoni;
b) Vetor: caramujo Biomphalaria glabrata;
c) Ciclo de transmisso
Fezes contendo ovos entram em contato com gua doce e eclodem,
liberando miracdios;

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Miracdios penetram no caramujo onde se reproduzem assexuadamente,


dando origem s cercarias, cerca de 20 a 30 dias depois. As cercarias ento
so liberadas na gua;
Cercarias penetram ativamente na pele do homem em contato com gua
contaminada, perdem sua cauda e se transformam e esquistossmulo, que
segue pela circulao venosa at chegar ao corao direito, e depois ao
pulmo, onde sofre maturao e vira esquistossomo;
Os esquistossomos migram para as veias mesentricas e veia porta, onde se
instalam e realizam reproduo sexuada;
Fmeas vo em direo ao plexo venoso hemorroidrio (contracorrente) e
depositam seus ovos;
Na hora da defecao, vasos onde foram depsitos os ovos se rompem
devido a fora feita, com consequente liberao dos ovos nas fezes,
reiniciando o ciclo.

2 Epidemiologia

Mais prevalente na regio Nordeste, no Brasil;


Mundialmente, tem maior prevalncia em sia e frica.

3 Fisiopatologia

A embolizao dos ovos e formao de granulomas ao seu redor na veia


porta a principal causa de hipertenso portal;
Se o ovo passar do sistema porta-heptico, cai no corao direito e dali vai
para o pulmo, onde pode causar uma arterite pulmonar, que pode evoluir
para uma Hipertenso Arterial Pulmonar (HAP) e cor pulmonale;
Aps passar por pulmo e fgado, ovos ainda pode embolizar para vasos
que irrigam a medula espinhal, causando um quadro de mielite transversa.

4 Quadro Clnico
a) Dermatite cercariana: cerca de 50% das cercarias que penetram na pele levam
a uma reao inflamatria local com manifestao pruriginosa, avermelhada,
geralmente auto-limitada;
b) Esquistossomose aguda: sintomtica apenas naqueles que no habitam regies
endmicas. uma sndrome de mononucleose (febre, hepatoesplenomegalia,
astenia), diarreia (presena de granuloma necrtico e exsudativo) e Sndrome
de Lffler.
ALEX MARTINS

Sndrome de Lffler: decorrente do acmulo de eosinfilos nos pulmes,


acarretando em uma pneumonite. Clnica: tosse irritativa, dispneia,
broncoespasmo, hemoptise, infiltrado pulmonar migratria (todos os
efeitos decorrentes da passagem do verme pelo pulmo)

c) Esquistossomose crnica intestinal ou hepato-intestinal:


Na forma hepato-intestinal, h hepatomegalia;
So as formas mais comuns e leves;
Quase sempre assintomticos (podem ter diarreias intermitentes, sensao
de plenitude ps-prandial, etc);
Diagnstico acidente por exame parasitolgico de fezes (EPF) de rotina;
d)

Esquistossomose crnica hepato-esplnica:


Compensada: tem como substrato anatmico a fibrose de Symmers.
Caracterizada pela presena de hipertenso portal, levando a
hepatoesplenomegalia e suas complicaes. No h leso das clulas
hepticas. Paciente descobre sintoma ao apresentar HDA, devido
presena de varizes esofgicas;
Descompensada: apresenta sinais de insuficincia heptica. Principalmente
devido a baixa perfuso do rgo decorrente das sucessivas hemorragias
(HDA). Sempre pensar em associao com outras doena de fgado, como
hepatite B, hepatite C e alcoolismo quando os sinais de alerta (ictercia e
ascite) surgirem

5 Complicaes
a) Vasculo-pulmonar: HAP por obstruo vascular seja pelos ovos, vermes mortos
ou reaes inflamatrias por deposio de imunocomplexos;
b) Neurolgicas: mielite transversa;
c) Renal: glomerulonefrite membrano-proliferativa causando sndrome nefrtica.

6 Diagnstico
a) Fase aguda: clnico, epidemiolgico, pesquisa de antgenos do verme adulto e
hemograma mostrando eosinofilia importante (junto estrongiloidase,
apresenta a maior taxa de eosinofilia);
b) Fase crnica:
ALEX MARTINS

EPF pelo mtodo de Lutz (mtodo qualitativo em que se pesquisa ovos


pesados) e pelo mtodo de Kato-Katz (quantitativo). So necessrias 6 EPF
negativo para confirmar ausncia da doena;
USG de veia porta (ver hipertenso portal) e de abdmen (ver
hepatoesplenomegalia);
Endoscopia digestiva alta para pesquisa de HDA;
Bipsia retal.

7 Tratamento

PRAZIQUANTEL, VO, dose nica (o melhor);


OXAMNIQUINA, VO, dose nica;
Corticoide: usar 48h antes do frmaco na fase aguda e naqueles com
envolvimento de medula espinhal. Naqueles com a forma avanada, usa-se
um dia antes do tratamento at sete dias depois para evitar inflamao ao
redor dos parasitas mortos com consequente agravamento da HAP ou cor
pulmonale.

ALEX MARTINS

CASO 9 INFECES OPORTUNISTAS


1 Sinais e sintoma sugestivos de AIDS
a)

Pele
Emagrecimento;
Sarcoma de Kaposi;
Foliculite e furunculose de repetio
Ictiose;
Prurigo estrfulo: leso elementar da pele com coceira que apresenta aspecto
semelhante a uma picada de mosquito, especialmente em membros inferiores;
Presena de cicatriz de herpes-zoster em tronco;
Eczema seborreico: descamao de nariz, boca e couro cabeludo (caspa);
lceras perianais por herpes simples;;
Molusco contagioso;
Onicogrifose: acomete a lnula da unha (meia-lua).

b) TGI:
Esofagite (candidase, por CMV e herpes);
Enteropatia pelo HIV;
c) Boca:
Candidase oral;
Leucoplasia pilosa, que so leses esbranquiadas geralmente na lateral da
lngua (causada pelo EBV);
lcera aftosa grande e duradoura;
Queilite angular.
d) Adenomegalia:
Linfonodopatia generalizada resistente (linfonodo tende a diminuir quando
paciente tem AIDS);
Tuberculose ganglionar;
Escrfula: linfonodopatia cervical presente na tuberuclose ganglionar.
Linfoma de Burkitt.

2 Infeces respiratrias
a) Infeco mais comum: PAC por pneumococo (com aumento da prevalncia de
PAC por Haemophilus influenzae tambm). Apresentam clnica semelhante ao
do paciente no HIV.
ALEX MARTINS

b) Tuberculose
Se CD4 > 200: risco maior de tuberculose fibrocavitria. H uma
recrudescncia de foco latente, geralmente em pice de pulmo direito.
Possui sintomas clssicos da tuberculose, como adenomegalia,
expectorao associada, febre vespertina, hemoptise, etc;
Se CD4 < 200: alto risco para tuberculose miliar. Geralmente uma
infeco aguda que se dissemina por via hematognica, podendo cursar
com sintomas sistmicos (como hepatoesplenomegalia). Apresenta
infiltrado bilateral difuso, com adenomegalia hilar, febre, pouca
expectorao, dispneia leve, podendo evoluir para insuficincia
respiratria;
Diagnstico: exame de escarro com pesquisa de BAAR corado por ZiehlNeelsen (negativo confirmado apenas aps trs exames vierem negativos)
ou um exame de escarro induzido (s se pede escarro induzido quando
paciente no escarra) + cultura para BK do escarro.

3 Pneumocistose
a) Agente etiolgico: Pneumocystis jirovecii. um fungo transmitido por via rea,
via gotculas.
b) Manifestaes clnicas
Quadro arrastado de 14 a 20 dias;
Tosse seca e irritativa;
Dispneia (progressiva, inicialmente aos grandes esforos, no final ao
repouso);
Ausculta pulmonar muitas vezes limpa;
Febre baixa;
Hipoxemia e cianose mucocutnea*
Insuficincia respiratria: a pneumocistose uma pneumonia intraalveolar. O fungo causa destruio do parnquima alveolar, gerando
inflamao e edema local. Isso provoca o espessamento da membrana
alvolo-capilar. Com aumento da distncia entre alvolos e capilares
(shunt), as trocas gasosas ficam diminudas.
c) Diagnstico
Gasometria e LDH (principais). A gasometria geralmente apresenta uma
PaO2 < 70 mmHg (se < 60, indica hipoxemia grave ou cianose). J o LDH >
500. Paciente com esses resultados de gasometria e LDH, com infeco pelo
ALEX MARTINS

HIV confirmado e quadro clnico sugestivo, no precisa de mais outros


exames.
Radiografia: infiltrado intersticial difuso bilateral bem brando (raramente
chamativo, muitas vezes passa despercebido);
TC: apresenta aspecto de vidro fosco no pulmo. Alguns dias depois pode
evidenciar bolhas de ar ou cistos, que se rotos, podem causar
pneumotrax;
Escarro: escarro induzido corado pelo Giemsa (menos sensvel) para
visualizar o fungo;
PADRO-OURO: o exame de imunofluorescncia direta com anticorpos
monoclonais para pesquisa de Pneumocystis jirovecii de exame de escarro
induzido por nebulizao com soluo salina hipertnica. Todavia, demora
mais de um dia para ficar pronto.
OBS: fazer pesquisa de BAAR pelo mtodo de Ziehl-Neelsen pelo exame
de escarro para descartar tuberculose, alm de cultura para BK do escarro.

d) Diagnstico diferencial
Especialmente tuberculose miliar;
Semelhana: quadro arrastado, infiltrado difuso bilateral intersticial na
radiografia;
Diferena: tuberculose miliar apresenta geralmente febre mais alta,
sudorese noturna, gasometria e LDH normais, podendo ter radiografia
apresentando derrame pleural, adenomegalia hilar e paratraqueal.
e) Tratamento
SMZ + TMP, IV ou VO (VO s se no tiver hipoxemia), 21 dias;
Alergia: CLINDAMICINA + PRIMAQUINA
Corticoide: se PaO2 < 70 mmHg. Corticoide diminui resposta inflamatria
local decorrente de parasitas mortos, diminui edema pulmonar e tambm
evita fibrose pulmonar;
Iniciar TARV cerca de duas semanas depois (embora possa iniciar
concomitante ao tratamento).
f) Profilaxia
SMZ + TMP, VO, at CD4 > 200 e ento manter isso por 3 meses (2
amostras);
Dosa-se CD4 de 3 em 3 meses, assim, manter CD4 > 200 por 3 meses indica
duas amostrar de CD4 >200 seguidas.

ALEX MARTINS

4 Neurotoxoplasmose e outras infeces do SNC


a) Agente etiolgico: Toxoplasma gondi, um protozorio transmitido por via oral,
pela ingesto de cisto em alimentos contaminados (como carne mal passada)
ou pelo contato com gatos. Infeco na maioria das vezes assintomtica, com
protozorio permanecendo latente na forma de cistos cerebrais e nos
msculos.
b) Manifestaes clnicas: sinais neurolgicos focais, como paresia de membros,
disartria e at hemiplegia. Alm disso, pode haver cefaleia holocraniana,
convulses, diplopia, contudo, sem ou com mnima presena de sinais de
irritao menngea. A doena surge por reativao de um foco latente no
crebro de paciente imunossuprimido.
c) Diagnstico
Clnico;
Exame de imagem
TC com contraste: apresenta leses hipodensas com captao de
contraste anelar, podendo haver edema perilesional e necrose central.
Leses predominam em ncleos da base, sendo geralmente mais de uma
(se houver 3 ou mais leses, praticamente confirma a doena);
RMN: o melhor e mais sensvel!
Sorologia: IgG para toxoplasmose (indica se j houve contato com
protozorio). Se positivo no confirma doena e se negativo no excluiu, ou
seja, no serve para porra nenhuma. Alm disso, no pedir IgM j que a
neurotoxoplasmose a reativao de foco latente, e no infeco aguda.
Puno lombar: afastar diagnsticos diferenciais, como a meningite
criptoccica (no fazer em caso de hipertenso intracraniana). Se puder
fazer, fazer cultura para BK e VDRL do lquor.
d)

Tratamento
OBS: quando no h disponibilidade de exame de imagem, deve-se iniciar
tratamento emprico
Esquema
SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLNICO*, VO, 4-6
semanas;
CIDO FOLNICO usado para evitar a mielotoxicidade da
PIRIMETAMINA;
ALERGIA: CLINDAMICINA + PRIMAQUINA;
Uso de corticoide: em caso de HIC; piora da clnica; desvio da linha mdia;

ALEX MARTINS

Inicio da TARV: comear um ms depois aps incio do tratamento da


neurotoxoplasmose para evitar a IRIS*.

*IRIS: a sndrome inflamatria da restaurao imune. Especialmente na


tuberculose e na neurotoxoplasmose, ao acontecer uma recuperao dos nveis de
TCD4 com o incio da TARV, o CD4 recuperado passa a exibir uma resposta
inflamatria exacerbada contra o patgeno (piorando o quadro). Alm disso, pode
ocorrer novas infeces que podem piorar o quadro principal.
e) Profilaxia
Primria: feita quando TCD4<100 em pacientes que nunca tiveram
neurotoxoplasmose. Usa-se SMZ + TMP, VO, at CD4 > 200, e ento manter
a profilaxia at esse resultado se manter por seis meses consecutivos (trs
amostras com CD4 > 200);
Secundria: feita em paciente que j teve neurotoxoplasmose. Esquema
deve ser mais forte, pois quem teve essa doena uma vez, tem mais chance
de t-la outra vez do que aquele que nunca teve. Deve ser iniciada logo
aps o tratamento, com SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO
FOLNICO, VO, da dose teraputica, at CD4 > 200, ento manter isso
durante pelo menos seis meses;
Esse tratamento tambm cobre pneumocistose. Assim, no h
necessidade de usar SMZ + TMP.
f) Diagnsticos diferenciais
Encefalopatia pelo HIV: quadro mais comum. Quadro grave, provocando um
complexo de demncia relacionada ao vrus do HIV;
Linfoma primrio do SNC: leso geralmente nica (no mximo duas). uma
condio tardia da infeco, em graves imunossuprimidos, comumente sem
febre. Na TC, apresenta-se com captao irregular de contraste,
periventricular, com efeito de massa (desvio da linha mdia). Passa a ser
suspeitado quando tratamento para neurotoxoplasmose no efetivo.
Diagnstico: bipsia estereotxica cerebral para confirmar;
Tratamento: radioterapia;
Uso de corticoide: no linfoma, paciente costuma apresentar
melhora inicial do quadro aps uso de corticoide. Todavia, depois
apresente piora do quadro;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva: causa pelo papovavrus vrus JC.
Apresenta ataxias, sinais lmbicos e distrbios visuais, sem febre/

ALEX MARTINS

Meningite criptoccica: tratase de uma meningite crnica que afeta


principalmente base de crnio;
Clnica: quadro arrastado, com cefaleia, febre, sinais de irritao
menngea podem ou no aparecer; cegueira e surdez (acomete a sada
do NC VIII na base do crnio alm de acometer o NC VII e NC III
diretamente);
Agente etiolgico: Cryptococcus neoformans (fungo);
Lquor: pleocitose < 500; glicose muito reduzida; protenas muito altas;
cor clara e predomnio de mononucleados;
Diagnstico
Exame do lquor contrastado com nanquim;
Exame de ltex para pesquisa do Cryptococcus neoformans (se der
negativo, praticamente exclui a hiptese);
Cultura de lquor para Cryptococcus neoformans;
Tratamento
ANFOTERICINA B, IV, at o mximo da concentrao (cerca de 2
gramas no adulto, dando assim, cerca de 2 semanas de
tratamento)
Depois, FLUCONAZOL, VO, at CD4 > 200;
Retinite por CMV: geralmente unilateral (podendo vir a se tornar bilateral).
Paciente inicialmente apresenta escotomas, dor nos olhos, podendo levar a
cegueira. uma reao inflamatria mnima com progresso lenta, ao
contrrio da retinite por toxoplasmose, que muito inflamatria e quase
sempre bilateral. O tratamento da retinite por CMV feio com
GANCICLOVIR, IV ou intraocular.
Abscesso cerebral: clnica e imagem semelhantes neurotoxoplasmose. A
diferena que o abscesso nunca acomete ncleos da base.

5 Infeces do TGI
a) Criptosporidiose
Agente etiolgico: Cryptosporidium parvum (protozorio);
Clnica: diarreia aquosa, perda ponderal, dor abdominal espasmdica,
nuseas, vmitos e distrbios hidroeletrolticos em pacientes
imunossuprimidos;
Diagnstico: EPF com colorao Ziehl-Neelsen modificada para pesquisa de
oocistos de Cryptosporidium;

ALEX MARTINS

Tratamento
NITAZOXANIDA, VO 3 dias + TARV (principal), alm de suporte
hidroeletroltico
b) Isosporase
Agente etiolgico: Isospora belii (protozorio);
Clnica: fezes lquidas, com sangue, clulas inflamatrias; dor abdominal em
clica; perda ponderal; sndrome disabsortiva;
Diagnstico: EPF com colorao Ziehl-Neelsen modificada para pesquisa de
oocistos de Isospora belii;
Tratamento: SMZ + TMP, VO, 10 dias mais suporte hidroeletroltico, alm
do incio da TARV;
OBS: ambas tem recorrncia comum, tendo profilaxia semelhante a
pneumocistose.
c) Enteropatia pelo HIV: principal causa de enterite em HIV positivo. um quadro
de diarreia que dura mais de um ms, associado a perda ponderal, febre baixa
e intermitente, com muco e sangue nas fezes.
Diagnstico: EPF com pesquisa de leuccitos fecais mais coprocultura e
pesquisa de sangue oculto nas fezes, para excluir outros diagnsticos
(diagnstico de excluso);
d) Outras doenas gastrointestinais frequente no HIV:
Giardase;
Amebase;
Estrongiloidase.
6 Candidase
a) Agente etiolgico: Candida albicans e outras espcies de Candida;
b) Clnica: presena de placas esbranquiadas em mucos jugal e esfago
(removveis com esptula). A candidase esofgica geralmente apresenta dor
retroesternal, disfagia e/ou odinofagia.
Candidase geralmente a primeira infeco oportunista;
Sua presena indicativa de TARV e de incio de profilaxia para
pneumocistose;
Outras causas de esofagite em HIV: CMV e herpes vrus.
c) Diagnstico: exame direto do raspado da leso com presena de pseudo-hifas.
d) Tratamento: FLUCONAZOL, VO, 10 dias.
ALEX MARTINS

CASO 10 ACIDENTES OCUPACIONAIS E PROFILAXIA


HEMOTERAPIA
1 Exames feitos no doador de sangue:

VDRL
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HCV
ELISA anti-HIV
Anti Trypanossoma cruzi
Anti HTLV 1 e 2
Pesquisa de citomegalovrus (CMV): s se faz quando o receptor for realizar
transplantes, recm-natos com peso <1200 gramas com sorologia negativa ou
desconhecida para CMV, transfuso intrauterina.

2 Homossexuais

No critrio de excluso para doar sangue a pessoa ser homossexual;


Todavia, se um homem teve relao sexual com outro homem h 12 meses
ou menos est proibido de doar sangue;
Mulheres que se relacionem com homens que tiveram relao sexual com
outros homens tambm no podem doar sangue. Devem esperar 12 meses
desde a relao para doar;
Qualquer pessoa que tiver relaes sexuais com HIV positivo proibida de
doar sangue durante um ano.

3 Usurio de drogas IV: PROIBIDOS DE DOAR SANGUE.


4 Uso de AINE e outros frmacos

Uso de AINE no exclui a doao, mas impede que o sangue seja usado para
preparao de plaquetas;
Anticoagulante: interromper o uso por 10 dias antes de doar;
Antiarrtmicos e anticonvulsivantes: doao contraindicada;
Analgsicos: liberados.

_______________________________________________________________________

EXPOSIO
a) Formas de exposio
ALEX MARTINS

Percutnea: leses provocadas por instrumentos perfurantes/cortantes como


agulhas e bisturis;
Em mucosa: respingos infectados em locais como olhos, boca e genitlias;
Cutnea: contato de agente infeccioso com pele no ntegra (pele com
dermatite ou feridas abertas).

b) Lquidos biolgicos
Com risco de contaminao ocupacional: sangue, smen e lquor;
Sem risco: suor, lgrimas, fezes, urina, secrees nasais e saliva (saliva tem
risco se for em procedimento odontolgico).
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HEPATITE B

a principal forma de infeco em acidentes ocupacionais em unidades de


sade;
Quanto maior a exposio ao sangue/smen contaminados, aliado a presena
de HBeAg (marcador de replicao viral), maior a chance de contaminao.

1 Profilaxia pr-exposio
a) OBRIGATRIA EM PROFISSIONAIS DE SADE;
b) feita em trs doses (0, 2 e 6 meses);
c) Verifica-se a soroconverso de 2 a 6 meses aps a ltima dose da vacina. Faz-se
dosagem do anti-HBsAg no sangue e o resultado considerado positivo se for
maior que 10U.
d) Caso de negativo:
Pode ter havido um decrscimo de imunoglobulina. Assim, faz-se mais uma
dose para estimular a imunoglobulina. Se soroconverter, haver um pico na
titulao de imunoglobulina (fazer exame de 2 a 6 meses depois);
Pode no ter soroconvertido: deve ser feita uma nova srie de vacinao. Fazse uma dose, e dois meses depois se analisa o anti-HBsAg. Se positivo, indica
soroconverso. Se negativo, faz-se nova dose. Faz-se isso at o indivduo ter
tomado trs doses. Se aps isso ele tiver resultado negativo, indica que nunca
mais ir soroconverter.

ALEX MARTINS

2 Profilaxia ps-exposio
a) Dosar no profissional da sade no momento do acidente
Se profissional da sade j foi vacinado corretamente e tiver soroconvertido,
no precisa fazer nada!
Para os outros profissionais (vacinao incompleta, sem vacinao, vacinado,
mas no sabe se soroconverteu), deve se dosar o anti-HBsAg, pois caso seja
positivo, paciente est imune ao vrus. Tambm deve ser dosar o HBeAg e antiHBc total, para verificar se no momento do acidente profissional j estava
infectado. Caso d negativo, repetir seis meses depois (perodo de incubao
do vrus);
b) Dosar no paciente
HBsAg e anti-HBc total;
OBS:

Anti-HBsAg positivo apenas: paciente imune (vacinado);


Anti-HBsAg e Anti-HBcAg positivos apenas: paciente teve o vrus, mas
est curado e imune;
HbsAg positivo e anti-HBc total: se IgM, doente na fase aguda. Se IgG,
doente na fase crnica.

Profissional
No vacinado
Vacinao
incompleta
Vacinado e
soroconvertido
Vacinado sem
soroconverso
Vacinado, no sabe
soroconverso

Paciente HbsAg +
Lavar leso, vacinao e
Imunoglobulina hiperimune.
Lavar leso, completar vacinao e
Imunoglobulina hiperimune
Lavar leso

Paciente HbsAg Lavar leso e


vacinao
Completar a
vacinao
Lavar leso

Lavar leso, reiniciar vacinao e


Lavar leso e reiniciar
Imunoglobulina hiperimune.
vacinao
Dosa-se anti-HBsAg. Se positivo,
Se positivo, apenas
apenas lavar. Se negativo, reiniciar
lavar. Se negativo,
vacinao e Imunoglobulina
reiniciar vacinao
hiperimune.
c) A imunoglobulina hiperimune
via IM, fornecendo imunidade de trs a seis meses;
Mais eficiente at 48h aps a exposio, podendo ser feita at sete dias aps o
acidente, junto vacina.

OBS: paciente com sorologia desconhecida, deve ser tratado como HBsAg +.
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ALEX MARTINS

HEPATITE C
1 Profilaxia: NO TEM!

2 Conduta aps o acidente: deve se dosar o anti-HCV e a carga viral do paciente


(caso a carga viral for indetectvel, chances quase nulas de contgio).

Se anti-HCV de paciente for positivo ou desconhecido: fazer


acompanhamento;
Se anti-HCV de paciente for negativo, alm de carga viral indetectvel: no
fazer mais nada, apenas cuidados locais da leso.

3 Acompanhamento no profissional
Exames inespecficos
Exames especficos
No momento do acidente
TGO e TGP (basal)
Anti-HCV*
45 dias
TGO e TGP
90 dias
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)
180 dias
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)
1 ano
TGO e TGP
ANTI-HCV e carga viral (HCV RNA)

Dosa-se TGO e TGP e anti-HCV no momento do acidente para verificar se


paciente possua o vrus da hepatite C e desenvolveu a doena antes do evento;
TGO e TGP so dosadas porque antes do anti-HCV ser detectado, paciente j
apresenta alterao de TGO e TGP desde o incio (so marcadores indiretos de
hepatite C). O exame do anti-HCV pouco sensvel para rastreio;
A partir do momento que o anti-HCV vier positivo, no h mais necessidade de
ser fazer acompanhamento com TGO e TGP. Alm disso, aps esse resultado,
deve se pedir carga viral.

S se dosa o anti-HCV no profissional caso a paciente fonte seja anti-HCV positivo ou


tenha sorologia desconhecida.

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HIV
1 Gravidade do acidente
ALEX MARTINS

ANTIGAMENTE, EXISTIA DIVISO ENTRE ACIDENTE LEVE E GRAVE NO HIV. HOJE NO


EXISTE MAIS. ATUALMENTE, QUALQUER ACIDENTE CONSIDERADO GRAVE.

2 Esquema profiltico

TENOFOVIR + LAMIVUDINA + ATAZANAVIR + RITONAVIR, VO, 28 dias


Uso do RITONAVIR: usado para potencializar a ao do ATAZANAVIR
Casos de estupro ou sexo entre casal sorodiscordante: a profilaxia para HIV
semelhante profilaxia dos acidentes ocupacionais.

3 Conduta aps o acidente


a) Aps o acidente, faz-se o teste rpido para HIV primeiramente NO
PROFISSIONAL. Caso d positivo, indica que profissional havia contrado vrus
previamente ao acidente (perodo de incubao do vrus por cerca de quatro
semanas);
b) Se resultado vier negativo, faz-se o teste rpido para HIV no paciente:
Se vier positivo: iniciar a profilaxia no profissional, preferencialmente 1-2h
depois do acidente, podendo ser feita at 72h depois.
Se vier negativo: nesse caso depende do paciente. Se for paciente de baixo
risco para HIV, no precisa fazer nada. Se for paciente de alto risco para HIV
(como usurio de drogas IV), pode se fazer a profilaxia;
c) Caso local no possua teste rpido para HIV ou paciente se recuse a fazer o
teste, deve-se fazer a profilaxia.
ELISA ANTI-HIV: atualmente esse teste no dosa apenas o anticorpo contra o HIV,
mas tambm dosa o antgeno especfico do vrus (p24).
4 Acompanhamento
Exames inespecficos
Exames especficos
No dia do acidente
Hemograma, TGO/TGP, ureia,
ELISA anti-HIV
creatinina, glicemia
2 semanas depois
Hemograma, TGO/TGP, ureia,
creatinina, glicemia
4 a 6 semanas depois
ELISA anti-HIV
3 meses depois
ELISA anti-HIV
6 meses depois
ELISA anti-HIV
1 ano depois (opcional)
ELISA anti-HIV
ALEX MARTINS

Fazem-se os exames inespecficos no dia do acidente e duas semanas depois


para verificar os paraefeitos dos medicamentos antirretrovirais.

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TUBERCULOSE

SEMPRE SUSPEITAR EM CASO DE PACIENTE HIV+ COM QUADRO


RESPIRATRIO.

1 Conduta
a) Colocar paciente em quarto individual (cada tuberculose diferente da outra,
pois cada Mycobacterium tuberculosis pode ter adquirido resistncia a um
frmaco diferente);
b) Esse quarto deve ser AII (Airborne Infection Isolation): um quarto com
presso negativa e filtros HEPA (evita que bactria de dentro do quarto saia
dele. Trata-se de precauo contra transmisso por aerossol do bacilo);
c) Caso paciente saia do quarto, ele deve usar mscara cirrgica;
d) Qualquer pessoa que entrar no quarto deve usar mscara N95.

2 Interrupo dessas precaues


a) Paciente tiver trs exames de escarro negativos (paciente deixa de ser
bacilfero);
b) Paciente tiver um exame de escarro induzido negativo (s se faz esse exame
quando paciente no consegue escarrar);
c) Se apresentar melhora (afebril, sem tosse) rapidamente aps duas semanas de
tratamento com RIFAMPICINA includa.
3 Contactantes

Devem fazer PPD e radiografia de trax;


Se apenas o PPD for positivo, fazer profilaxia com ISONIAZIDA, VO, 6 meses.
Se ambos forem positivos, iniciar esquema RIPE.
Mdicos s devem fazer profilaxia quando soroconverterem (PPD anual).

ALEX MARTINS

CASO 11 PARACOCCIDIOIDOMICOSE
1 Agente etiolgico: Paracoccidioides brasiliensis
2 Transmisso:

Acredita-se que o Paracoccidioides brasiliensis viva no solo (nunca foi isolado


no meio ambiente);
Na natureza, vive sob a forma de miclio (conjunto de hifas). Esse miclio libera
propgulos (minicondeos) que ento so inalados pelo hospedeiro.

3 Fisiopatologia

Os minicondeos inalados vo para os pulmes, onde so fagocitados por


macrfagos. Todavia, macrfago no mata o fungo, que acaba por se
multiplicar dentro do macrfago;
Isso leva a um processo de alveolite com adenite satlite, o chamado complexo
primrio da doena (que na maioria das pessoas, destrudo pelo sistema
imune);
Forma infanto-juvenil: crianas que desenvolvem essa forma tem uma
imunodeficincia especfica, no caso, uma prevalncia do linfcito Th2,
decorrente da queda de linfcitos Th1. O Paracoccidioides brasiliensis passa a
se disseminar pelos vasos linfticos e sanguneos (aps a formao do
complexo primrio), indo para todos os rgos do SRE (fgado, bao);
Forma crnica: ocorre pela reativao de complexo primrio, provavelmente
por alteraes estruturais no pulmo (tabagismo, DPOC).

4 Epidemiologia

Contato com o Paracoccidioides brasiliensis se d nas duas primeiras dcadas


de vida, geralmente em zonas rurais por contato com o solo (agricultura,
arao de solo);
Paracoccidioides brasiliensis apenas encontrado na Amrica Latina. No Brasil,
especialmente nas regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste. No Rio de Janeiro,
especialmente na rea de Volta Redonda;
A forma infanto-juvenil acomete ambos os sexos com prevalncia semelhante;
Forma crnica (>30 anos) acomete principalmente homens, devido ao efeito
protetor do estrognio na infeco pelo fungo;
Tabagismo, DPOC, alcoolismo e pneumoconiose so fatores de risco para a
doena crnica.

ALEX MARTINS

5 Classificao
a) Infeco: paciente teve contato, mas no ficou doente;
b) Progressiva: tem a forma aguda/subaguda/infanto-juvenil (sinnimos) e a
forma crnica (nesse caso, agudo e crnica no esto relacionados ao tempo
de acometimento, e sim pela forma de apresentao)
c) Forma infanto-juvenil: tem as formas moderada e grave (quase sempre
grave);
d) Forma crnica: leve, moderada e grave;
e) Sequelas: mesmo aps o tratamento correto (especialmente na forma crnica),
permanecem sequelas como fibrose pulmonar, estenose larngea e
microstomia.

6 Forma infanto-juvenil
a) Quadro clnico
Forma no generalizada: paciente apresentada queda do estado geral,
emagrecimento e febre. Apresenta adenomegalia cervical associada a dor de
garganta. Esse linfonodo aumentado pode aumentar muito de tamanho e
necrosar, gerando dor intensa. Ento apresenta uma flutuao que termina
com a fistulizao desse linfonodo (secreo de linfonodo para a pele).
Forma generalizada: febre, queda de estado geral, emagrecimento, ictercia
(compresso extrnseca dos ductos biliares pela adenomegalia). Pode acometer
diversa parte do corpo, como:
SRE: hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada;
TGI: diarreia e fibrose do intestino (pelo acometimento da placa de
Peyer), dor abdominal, subocluso intestinal pela compresso
extrnseca feita pela adenomegalia;
ASCITE QUILOSA: gravssima, causada pela compresso dos
vasos linfticos pela adenomegalia com o extravasamento de
quilomcrons para cavidade abdominal (pode ser oriunda da
fistulizao de linfonodos);
Pele: leses tuberosas, principalmente na regio frontal da face;
SNC: convulses;
Articular: osteoartrite.

b) Diagnstico diferencial
Tuberculose ganglionar: especialmente se houver fistulizao. Tuberculose
ganglionar muitas vezes cursa com a escrfula, que a adenomegalia cervical
causada pela tuberculose ganglionar;
ALEX MARTINS

Linfoma: se no houver fistulizao.

c) Exames diagnsticos inespecficos


Hemograma (podem apontar anemia e eosinofilia, mas geralmente esto
normais);
Radiografia de trax em PA e perfil;
VHS e PCR (esto elevados);
Funo renal: ureia, creatinina, sdio, potssio e hepatograma (para ter um
basal);
USG de abdmen;
Eletroforese de protenas (hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia).
d) Exames especficos para diagnstico
SE LINFONODO NO ESTIVER FISTULIZADO

1 - Faz-se PAAF de linfonodo acometimento e pesquisa de clulas


neoplsicas. Se der positivo, confirma linfoma. Se der negativo, no
exclui o linfoma;
2 - Faz imprint do linfonodo acometido. Cora-se com Ziehl-Neelsen para
pesquisa de tuberculose e por Giemsa para pesquisa de linfoma. Se der
positivo para alguma delas, confirma. Se der negativo para ambas, no
exclui nenhuma delas.
3 Bipsia do linfonodo acometido e enviar para histopatologia:
Colorao Gomori-Grocott (prata) ou PAS para pesquisa de
Paracoccidioides brasiliensis;
Colorao com hematoxilina-eosina para pesquisa de linfoma;
Colorao com Ziehl-Neelsen para pesquisa de BK;
Cultura para BK e Paracoccidioides brasiliensis;
SE LINFONODO FLUTUANTE OU FISTULIZADO (exclui linfoma)

Exame direto de aspirado da secreo de linfonodo flutuante (se no


tiver fstula), clareado por KOH para pesquisa direta do Paracoccidioides
brasiliensis;
Exame direto de lquido expelido atravs da fstula (se tiver fstula),
clareado por KOH para pesquisa direta do Paracoccidioides brasiliensis
Corar ambos com Ziehl-Neelsen para pesquisa de BK;
Fazer cultura de ambos para BK e Paracoccidioides brasiliensis;
Imunodifuso em duplo gel gar: pode ser feito quando mtodos acima
no puderem ser realizados. mais usado para controle de cura

ALEX MARTINS

e) Tratamento

Iniciar com ANFOTERICINA B, IV at que droga apresente concentrao


mxima (em crianas de 50 mg/peso, enquanto em adulto de no mximo
duas gramas);
Depois continuar tratamento com uma das seguintes drogas
ITRACONOZAL, VO, 6-9 meses (muito caro);
CETOCONAZOL, VO, 1 ano;
SMZ + TMP, VO, 2 anos
Efeitos colaterais da ANFOTERICINA B:
Aps infuso: febre, flebite, calafrios, hipotenso e morte;
Uso prolongado: hipocalemia, IRA, anemia, cardiotoxicidade e
hepatotoxicidade.
7 Forma crnica
a) Quadro clnico:
Forma unifocal: geralmente acomete apenas pulmo. Paciente apresenta
tosse, expectorao, queda do estado geral. Tal paciente possui alteraes
estruturais no pulmo previamente (como DPOC, em que paciente descreve
piora dos sintomas usuais), embora a ausculta do pulmo seja normal. J sua
radiografia de trax apresenta um padro reticulo-nodular difuso,
principalmente nos 2/3 superiores com hipertransparncia de bases (padro
em asa de borboleta). Essa diferena entre a ausculta normal e radiografia
mostrando leses enormes chamada de dissociao clnico-radiolgica;
Forma multifocal
Acometimento pulmonar igual ao da forma unifocal;
Tegumentar: leses ulceradas em mucosa oral (estomatite moriforme,
por mais de dois meses, com piora progressiva), nasofaringe, e pele
(raras, quando surgem, so contguas a mucosa);
Larngeo: disfonia e rouquido pelo acometimento das cordas vocais;
Adenomegalia satlite: principalmente cervical e mandibular, podendo
acomete mais cadeias;
Adrenal: Sndrome de Addison;
Articular: artrite.
b) Diagnstico diferencial
Cncer de boca, laringe ou pulmes;
Tuberculose;
ALEX MARTINS

Pneumoconiose;
Leishmaniose tegumentar.
c) Exames inespecficos: semelhantes aos da forma infanto-juvenil.
d) Diagnstico especfico
Exame direto a fresco, de um dos seguintes materiais, clareado por KOH
para pesquisa de Paracoccidioides brasiliensis:
Escarro (mais sensvel, preferencial);
Raspado de leso da mucosa;
Aspirado de linfonodo flutuante;
OBS: corar tambm por Ziehl-Neelsen para pesquisa de BK;
Cultura do material para BK e Paracoccidioides brasiliensis;
Bipsia de linfonodo (mtodo semelhante ao da forma infanto-juvenil);
Imunodifuso em duplo gel gar: pode ser feito quando mtodos acima no
puderem ser realizados. mais usado para controle de cura
e) Tratamento
ITRACONAZOL, VO, 6-9 meses;
CETOCONAZOL, VO, 1 ano;
SMZ + TMP, VO, 2 anos ( o mais usado porque o nico encontrado na
rede pblica);
Fazer ANFOTERICINA B quando paciente for incapaz de deglutir devido as
leses.
f) Controle de cura
PRINCIPAL: o imunolgico, que se d pela imunodifuso em duplo gel gar
(1:2 ou negativo em 2 amostras com seis meses de intervalo entre ambas)
Critrio clnico: ausncia de leses;
Critrio radiolgico: ausncia de infiltrados;
Critrio micolgico: ausncia do fungo nas amostras;
Critrio inespecfico: normalizao dos exames inespecficos.

ALEX MARTINS

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CASO 12 ACIDENTE POR ANIMAIS PEONHENTOS


COBRAS
1 Acidente Botrpico
a) Espcie: Bothrops jararaca. So cobras solenglifas (vboras) de cauda lisa.
b) Epidemiologia:
90% dos acidentes ofdicos (disparado o acidente mais comum na regio
Sudeste);
40% de bote seco (cobra pica, mas no inocula veneno);
c) Caractersticas do veneno e clnica relacionada
Ao proteoltica: leso direta nos tecidos: mionecrose, liponecrose, lise das
paredes vasculares (pela ao de hemorraginas no endotlio vascular);
Clnica: edema, calor, rubor e dor intensa no local da picada;
adenomegalia satlite. Podem evoluir com piora da dor, bolhas, equimoses e
necrose, facilitando infeces secundrias;
Ao coagulante: transformam fibrinognio em fibrina, alm de ativar o
fator X da coagulao e a protrombina. Isso leva a um consumo excessivo de
fatores da coagulao e plaquetas, gerando CID e microtrombos na rede
capilar;
Clnica: gengivorragia; equimoses; hematria; hematmese; melena;
alterao do tempo de coagulao at a incoagulabilidade. a maior
responsvel pelos eventos hemorrgicos;
Ao hemorrgica: leses endoteliais locais e sistmicas, favorecendo ainda
mais as hemorragias;
d) Classificao
Leve
Manifestaes locais
Discretas
Manifestaes sistmicas
Ausentes
Tempo de coagulao
Normal
Tempo do acidente at < 6 horas
atendimento
Quantidade de veneno
100 mg
Ampolas de soro
2a4

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Moderada
Evidentes
Ausentes/presentes
Alterado
= 6 horas

Grave
Intensas
Presentes
Incoagulvel
> 6 horas

200 mg
4a8

300 mg
8 a 12

e) Complicaes
Sndrome compartimental: compresso do feixe vasculo-nervoso
decorrente de grande edema, gerando isquemia local;
Clnica: dor intensa; parestesia; queda da temperatura do segmento
distal a leso; cianose; dficit motor;
Necrose: devido ao proteoltica do veneno, isquemia local, trombose
arterial, pela sndrome compartimental e ao uso de torniquete (costuma
ocorrer mais nas extremidades distais);
Choque: apenas casos graves. Pode ser por hemorragias, liberao de
substncias vasoativas e sequestro de lquido na rea do edema;
Abscesso: por germes da boca da cobra e da pele da pessoa
Agentes etiolgicos: Morganela morganii (anaerbio); enterobactrias e
cocos Gram positivos;
Tratamento: AMOXICILINA/CLAVULANATO + SMZ + TMP, VO, 10 dias
IRA: desidratao, hemorragia, hipotenso (pr-renal). Ocorrem por
deposio de microtrombos em capilares glomerulares.
f) Exames complementares
Tempo de coagulao: para acompanhamento. Fazer antes do incio do
tratamento 12-24h aps aplicao do soro;
Hemograma: leucocitose com desvio para esquerda (neutrofilia);
plaquetopenia varivel; anemia; VHS elevado;
EAS: proteinria; hematria; leucocitra;
ELISA: antgeno do veneno (ningum faz);
g) Tratamento
Internar o paciente, mantendo segmento afetado elevado;
Fazer tempo de coagulao;
Limpeza e desbridamento da (se houver necrose) da ferida;
Hidratao IV;
Soro antibotrpico, IV + analgsico;
Profilaxia do ttano se necessrio.

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2 Acidentes crotlico
a) Espcie: Crotalus durissus. a cascavel, cobra solenglifa com chocalho na
cauda (quanto mais velha a cobra, maior o chocalho, que se forma pela troca
de pele anual da cobra).
b) Epidemiologia:
Segundo acidente ofdico mais prevalente (7% dos casos);
Maior taxa de letalidade, pois leva a IRA rapidamente;
No estado do RJ, principalmente na divisa com MG (Resende - RJ);
No complicam com insuficincia respiratria;
c) Caractersticas do veneno e clnica relacionada
Ao neurotxica: principalmente pela frao crotoxina, uma neurotoxina
de ao pr-sinptica que age nas terminaes nervos inibindo a liberao
de acetilcolina. Isso causa um bloqueio neuromuscular, levando a um quadro
miastnico;
Clnica: fcies miastnica (ptose palpebral); diplopia; oftalmoplegia;
fasciculaes musculares; paralisia;
Ao miotxica: leso das fibras musculares esquelticas (rabdomilise),
com liberao de enzimas (CK, aldolase) e mioglobinria, excretados pela
urina;
Clnica: mialgia generalizada, edema local, mioglobinria (urina escura)
que podem evoluir para IRA;
Ao coagulante: semelhante ao do acidente botrpico, porm sem
plaquetopenia. Causa hemorragias discretas, menores do que no acidente
por jararaca;
Manifestaes no local da picada: pouco importantes. Geralmente no h
dor ou ela muito leve. Pode haver parestesia local ou regional com discreto
eritema. No h mais nenhum sinal ou sintoma relacionado, pois o veneno
crotlico no tem ao proteoltica;
d) Complicaes:
IRA: decorrente da necrose tubular aguda causa pela mioglobinria;
OBS: o pH cido da urina favorece a precipitao da mioglobina na urina; o
que leva a leso dos glomrulos.

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e) Classificao

Fcies miastnica
Mialgia
Viso turva
Mioglobinria
Oligria/anria
Tempo de coagulao

MODERADO
Discreta ou ausente
Discreta ou ausente
Discreta ou ausente
Ausente/presente
Ausente
Normal

GRAVE
Presente
Presente
Presente
Presente
Ausente/presente
Alterado

f) Exames complementares
Dosagem de enzimas musculares: CK, LDH, aldolase e dosagem de AST e ALT,
que podem se elevar pela mioglobinria;
Dosagem de ureia, creatinina, sdio, potssio e clcio (tendncia a
hipocalcemia);
Tempo de coagulao;
Hemograma com leucocitose com desvio para esquerda (neutrofilia ), s
vezes com granulaes txicas;
EAS: proteinria, mioglobinria sem hematria.
g) Tratamento:
Internar paciente, manter segmento afetado elevado e hidratao IV;
Limpeza da ferida;
Induzir diurese osmtico com manitol e alcalinizao a urina (evita a
precipitao da mioglobina) verificar ureia e creatinina;
Soro anticrotlico, IV;
Analgesia (evitar anti-inflamatrios);
Profilaxia para o ttano

3 Acidente laqutico
a) Espcie: Lachesis muta. a surucucu, cobra solenglifa com escamas da cauda
eriadas.
b) Epidemiologia
Encontrada apenas na Amaznia (muito raro encontrar no RJ);
Veneno semelhante ao da jararaca, contudo, gera mais complicaes por ser
uma cobra maior que inocula mais veneno.

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c) Caractersticas do veneno e clnicas relacionada:


O veneno laqutico tem as mesmas caractersticas do botrpico: coagulante,
proteoltico e hemorrgico;
Alm disso, tambm tem ao neurotxica, que pode causa estimulao
vagal, gerando sintomas como diarreia e lipotmia.
d) Exames complementares: os mesmos do acidente botrpico;
e) Tratamento:
Internar paciente, manter segmento afetado elevado e hidratao IV;
Limpeza e desbridamento da ferida;
Realizar tempo de coagulao antes de iniciar soro e fazer novamente 1224h depois de incio de tratamento;
Soro antilaqutico, IV;
Analgesia;
Profilaxia do ttano;

4 Acidente por Micrurus spp


a) Espcie: Micrurus spp. a coral venenosa, uma cobra proterglifa, que possui
anis coloridos em preto, branco e vermelho. No realiza bote, no possui
presas adequadas para inocular veneno e possui caracterstica de cobras no
venenosas (ausncia de fosseta loreal, por exemplo), exceto ter presas
inoculadoras. a mais venenosa das cobras brasileiras;
b) Caracterstica do veneno e clnica relacionada: veneno de ao exclusivamente
neurotxica (age na juno neuromuscular, na pr-sinapse e ps-sinapse, alm
de ter baixo peso molecular), que rapidamente pode levar a insuficincia
respiratria e uma sndrome miastnica. Alm disso, pode causar paralisias
progressivas, disfagia e paralisia de NC. No h reao no local da picada, no
miotoxicidade nem alterao da coagulao.
c) Tratamento: semelhante ao dos outros acidentes, usando soro contra o
veneno da coral e atentando para insuficincia respiratria (avaliar necessidade
de intubao).

5 Cuidados gerais em acidentes ofdicos


a) No fazer em acidentes ofdicos:
Torniquete aps a picada, no local acima dessa;
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Fazer perfuraes ou cortes no local da picada/


Realizar fasciotomia na presena de sangue incoagulvel;
Dar beberagens para o paciente;
Realizar teste intra-drmico antes de aplicar o soro;

b) Profilaxia:
Botas de cano alto;
Luvas em atividade de risco;
Terreno da casa limpo, sem fresta nas portas;
Profilaxia para ratos, pois onde h ratos, h cobras.
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ARANHAS
1 Acidentes por Phoneutria spp
a) Espcie: Phoneutria spp, conhecida como aranha armadeira.
b) Epidemiologia:
43% dos acidentes envolvendo aranhas (especialmente no Sul e Sudeste);
Muito comum em reas urbanas, intra e peridomiciliares.
c) Clnica
Dor imediata no local da picada, podendo irradiar para membro acometido;
Associado a dor pode haver edema, eritema, parestesia e sudorese no local
da picada;
Casos graves podem apresentar priapismo, edema pulmonar e choque.
d) Exames complementares
teis em casos graves (crianas), para pesquisar leucocitose, neutrofilia,
acidose metablica e taquicardia sinusal;
Sempre monitorar sinais cardiorrespiratrios.
e) Tratamento
Controle da dor com aplicao de lidocana no local da picada;
Soroterapia em crianas e casos graves (ideal tratar todos com soro, no
importa o tempo da picada, embora aps 36h da picada o soro no faa
tanto efeito)

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2 Acidente por Loxosceles spp


a) Espcie: Loxosceles spp, a aranha marrom;
b) Epidemiologia:
Presente em todo pas (especialmente em PR e SC);
Presente no ambiente urbano;
Gostar de ficar em roupas (dentro de calas e calados que no esto sendo
usado, comum paciente ser picado quando est vestindo um desses
vesturios);
o acidente com casos mais graves no Brasil;
c) Ao do veneno:
Atua sobre os constituintes das membranas das clulas, principalmente do
endotlio vascular e hemcias. Em virtude desta ao, so ativadas as
cascatas do sistema complemento, da coagulao e das plaquetas,
desencadeando intenso processo inflamatrio no local da picada,
acompanhado de obstruo de pequenos vasos, edema, hemorragia e
necrose focal.
d) Clnica:
Forma cutnea: dor quase imperceptvel na hora da picada (no mximo se
sente um pequeno incmodo). Com o tempo, dor, edema e eritema se
acentuam, podendo evoluir para dor em queimao, equimoses focais
mescladas com reas plidas de isquemia (aspecto de placa de mrmore),
bolhas e necrose. Paciente pode ter manifestaes sistmicas, como
cefaleia, nuseas e diarreia;
Forma cutneo-hemoltica: ocorre hemlise intravascular com anemia,
ictercia e hemoglobinria. Podem ser acompanhadas de petquias e
equimoses (CID), podendo evoluir para IRA.
e) Tratamento
Analgsicos, como dipirona;
Limpeza e desbridamento da ferida, principalmente se houve sinais de
necrose (presena de escara);
Soro antiaracndeo, IV (pouco efeito aps 36h);
Corticoide, VO, 5 dias

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3 Acidente por Latrodectus spp


a) Espcie: Latrodectus spp, a aranha viva-negra.
b) Ao do veneno: Atua sobre terminaes nervosas sensitivas provocando
quadro doloroso no local da picada. Sua ao sobre o sistema nervoso
autnomo, leva liberao de neurotransmissores adrenrgicos e colinrgicos
e, na juno neuromuscular pr-sinptica, altera a permeabilidade aos ons
sdio e potssio.
c) Quadro clnico:
Dor de pequena intensidade no local da picada, que evolui pra dor em
queimao cerca de 60 minutos aps a picada;
Ppula eritematosa e sudorese localizada, hiperestesia local, leses
puntiforme de 1 mm e placas urticariformes com infartamento ganglionar
regional tambm so vistos.
Sistmicas: cefaleia, tremores, ansiedade, excitabilidade, insnia, dor irradia
para todo membro inferior, contraturas musculares peridicas, opresso
precordial, taquicardia seguida de bradicardia, sensao de morte eminente,
nusea, vmito, reteno urinria, etc..
d) Tratamento: soro antilatrodectus.

* OBS: picadas de aranha apresentam apenas um furo;


*OBS2: aranhas venenosas no fazem teias ou suas teias so muito irregulares
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ESCORPIO
ACIDENTE POR ANIMAL PEONHENTO MAIS COMUM NO BRASIL;
Espcies: Tytius bahiensis; Tytius serrulatus; Tytius stigmurus.
Veneno: possui ao neurotxica. Pode causar apenas dor e parestesia no
local da picada at convulses, choque, parada cardaca, sialorreia intensa,
prostrao e sudorese profusa (casos graves geralmente ocorrem apenas em
crianas);
Acompanhamento: ECG, ECO, radiografia de trax, hemograma, eletrlitos,
ureia, creatinina, CK.
Tratamento: soro antiescorpinico.

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