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CRISIS HIPERTENSIVAS

Begoa Llorente Diez.


Mdico Adjunto Medicina Interna ( Hospital de Navarra).

DEFINICION 1,2, 3 ,4, 5 6

Elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales


o funcionales en los rganos diana de la hipertensin arterial.
Se establece, por convencin, el lmite de la presin arterial sistlica (PAS) 210
mmHg o el de la presin arterial diastlica (PAD) 120 mmHg para el diagnstico de crisis
hipertensiva.

CLASIFICACION1,2, 3 ,4, 5 6

Las crisis hipertensivas se dividen en :


EMERGENCIA HIPERTENSIVAS (tabla 1): el riesgo vital es evidente y el manejo
teraputico debe ser inmediato (12 horas). Son subsidiarias de ingreso urgente en
una unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con frmacos hipotensores por va
parenteral.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS (tabla2): el tratamiento puede y debe ser ms


prudente (2448 horas). Son severas elevaciones de la PA sin evidencia de dao
agudo o rpidamente progresivo de los rganos diana. La PA puede ser inicialmente
manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento apropiado en los
prximos das.

HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA: estos pacientes requieren


apropiado manejo a medio y largo plazo pero no necesitan intervencin urgente. La
elevacin de la PA es frecuentemente el resultado de un tratamiento antihipertensivo
inadecuado o un mal cumplimiento del mismo (una semana).

PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA: elevaciones de la PA, asintomticas y sin dao de


los rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, que
necesitan nicamente tratamiento causal.

ETIOLOGIA1,2, 3 ,4, 5 6
El paciente tipo que sufre una crisis hipertensiva es el hipertenso crnico que suspende
o reduce su tratamiento sin control posterior. Hay una mayor prevalencia de hipertensin
renovascular o feocromocitoma entre los pacientes con emergencias hipertensivas, por lo que
es necesario realizar un estudio de hipertensin arterial secundaria tras el control clnico inicial.
Ocasionalmente la ingesta de determinadas sustancias o drogas puede ser la causa
subyacente.

EVALUACION CLNICA
Lo ms importante es determinar la existencia de dao agudo de rganos diana.

Historia clnica (Anamnesis)


Edad
Sexo
Profesin y hbitos
Factores de riesgo cardiovascular
Embarazo
Duracin y severidad de la hipertensin arterial preexistente
Grado de control ambulatorio de la PA
Supresin de frmacos
Antecedentes familiares

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Enfermedades concomitantes y toma de medicacin


Investigar sntomas que sugieran compromiso especfico de rganos diana como dolor
torcico (isquemia o infarto de miocardio, diseccin artica), dolor de espalda
(diseccin artica), disnea (insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar) y
sntomas neurolgicos, convulsiones o alteracin de la conciencia (encefalopata
hipertensiva).

Exploracin Fsica
La PA debe ser valorada con manguito adecuado en supino y bipedestacin y ambos
brazos (una diferencia significativa obliga a descartar diseccin artica).
La exploracin cardiovascular debe dirigirse a la bsqueda de signos de insuficiencia
cardiaca ( presin venosa yugular elevada, crepitantes, tercer tono).
Exploracin abdominal.
Pulsos centrales y perifricos ( existencia y simetra).
Examen neurolgico ( nivel de conciencia, signos de irritacin menngea, campos
visuales y focalidad neurolgica).
Examen de fondo de ojo para valoracin de la existencia de retinopata de Keith
Wegener grado III ( hemorragia y exudados) o grado IV (papiledema) que son
suficientes para diagnosticar la presencia de hipertensin maligna acelerada.

Pruebas complementarias
Dependern del estado del paciente y van encaminadas al diagnstico y sobre todo a
valorar la repercusin visceral.
Laboratorio: sistemtico de sangre ( urea, creatinina, iones); sistemtico de orina.
ECG
Radiografa de trax.
En ocasiones ser preciso TAC craneal, Ecografia abdominal o Ecocardiograma.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS (tabla 3)

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS ,4, 5

Antes de iniciar la terapia farmacolgica el paciente debe mantenerse en supino y en


ambiente relajado durante 30- 60 minutos. La normalizacin de la PA puede alcanzarse en
torno a 30 % de los pacientes con medidas no farmacolgicas. Hay que prestar atencin en
descartar y tratar causas desencadenantes del aumento de la PA como ansiedad, dolor,
retencin urinaria, frmacos (tabla 4 ).
Si la PA persiste elevada debe iniciarse tratamiento antihipertensivo por va oral (tabla
5). La dosis del frmaco elegido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos. Tras un
periodo de observacin y sin necesidad de llegar a alcanzar una PA dentro de los lmites
normales, el paciente puede ser dado de alta para seguimiento cercano y ajuste de la
medicacin. Idealmente estos pacientes deben ser vistos en 1-2 das. Lo ms importante es
asegurar un seguimiento correcto posterior.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 3


Disponemos de un buen nmero de frmacos para el manejo de las crisis hipertensivas
(tabla 6). Algunos frmacos pueden ser administrados en la mayora de los cuadros y otros
deben ser reservados para indicaciones especficas (tabla 7). El frmaco ideal es aquel que
puede administrarse de forma intravenosa, de accin rpida, fcil dosificacin y corta vida
media.
Todos pueden generar hipotensin arterial por lo que la monitorizacin cuidadosa de la
PA es obligada.

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (tabla 1)

Encefalopata hipertensiva
Hipertensin maligna acelerada*
Cerebrovasculares
Infarto aterotrombtico
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneal
Cardacas
Diseccin artica aguda
Infarto agudo de miocardio
Sndrome coronario agudo
Edema agudo de pulmn
Renales
Hipertensin renovascular
Glomerulonefritis aguda
Crisis renales de las colagenopatas
Hipertensin severa postransplante renal
Eclampsia/ preeclampsia
Exceso de catecolaminas circulantes
Crisis por feocromocitoma
Interaccin alimentaria o medicamentosa con IMAO
Drogas simpaticomimticas*
Rebote tras suspensin brusca de antihipertensivos*
Hiperreflexia autonmica tras lesin medular*
Quirrgicas
Hipertensin severa en pacientes que requieren ciruga inmediata
Hipertensin postoperatoria
Sangrado postoperatorio en suturas vasculares
Quemaduras graves*
Epistaxis severa*

* En ocasiones son urgencias hipertensivas.

DIFERENCIAS ENTRE URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (tabla 2)

URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA


Presin arterial elevada sin lesin de rgano
Presin arterial elevada en presencia de lesin
diana de rgano diana
No ponen en peligro la vida del paciente Habitualmente emergencias que ponen en
peligro la vida del paciente
Se trata a lo largo de varias horas o das Requiere reduccin inmediata de la presin
arterial (1 hora)
Se trata generalmente con frmacos por va Se trata con frmacos por va intravenosa
oral

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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA (tabla 3)

CRISIS HIPERTENSIVA

HTA no complicada Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva


y transitoria

Mantener de a 1 h Captopril 25 mg s.l. - Va area/ O2


en observacin en reposo - Monitorizacin
30 min - Va venosa

Estudio y control Disminuye TA?


Ambulatorio

Tratamiento especfico
segn rgano afectado

SI NO

Estudio ambulatorio Captopril s.l. Tratamiento Hospitalario

Ingreso en Observacin
Control de la TA
a los 30 min

Disminuye TA?

SI NO

Urgencia Hospitalaria

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DROGAS QUE PUEDEN AUMENTAR LA PRESION ARTERIAL O INTERFERIR CON LA


EFECTIVIDAD DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS (tabla 4)

ANTICONCEPTIVOS ORALES
ESTEROIDES
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
DESCONGESTIONANTES NASALES
REMEDIOS ANTIGRIPALES
ANOREXIGENOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS (tabla 5)

DROGA DOSIS INICIO DE PICO DE DURACIN EFECTOS


ACCIN ACCIN DE ACCIN ADVERSOS
CAPTOPRIL 6,25-25 mg 15 min 60 min 4-6 horas Hipotensin
v.o./s.l. Evitar si
deplecin de
volumen o
estenosis bilateral
de arteria renal
LABETALOL 300 mg 30-60 min 20 min-4 6-8 horas Bloqueo cardiaco
horas Broncoespasmo
Evitar en ICC

*Otros: Antagonistas del calcio de accin rpida como NIFEDIPINO (10 mg),
AMLODIPINO (5-10 mg), NITRENDIPINO (20 mg); Betabloqueantes como ATENOLOL
(25-100 mg).
*La eleccin debe ser individualizada y depender de las caractersticas de cada
paciente ( enfermedades concomitantes, edad, tratamiento habitual).
*DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir un
descenso brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos vitales.

FARMACOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS


HIPERTENSIVAS (tabla 6)

FRMACO DOSIS COMIENZO DE DURACIN EFECTOS INDICACIONES


ACCIN DE ACCIN ADVERSOS ESPECIALES
DIURETICOS
FUROSEMIDA Bolos 20-40 5-15 min. 2-3 horas Hipovolemia ICC
SEGURIL mg i.v. Hipocaliemia Necesarios para
(ampollas 20 mg) mantener la eficacia de
otros frmacos
VASODILATADO
RES
NITROPRUSIATO 0,25-10 inmediato 1-2 min Intoxicacin por Mayora de
(ampollas 5 mL/50 g/kg/min cianuro y emergencias
mg) i.v. ( dosis tiocianato Precaucin con HTIC y
(10 mg/mL) max < 10 Nauseas y azoemia
min) vmitos

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Hipotensin
Fotosensible
Disminuir dosis
en I.R.
CI: embarazo
NITROGLICERINA 5-100 2-5 min 5-10 min Metahemoglobin Isquemia coronaria
SOLINITRINA g/min i.v emia
(ampollas de 5 0,1- Tolerancia
mL/5 mg) (1 4g/kg/min Hipotensin
mg/mL) Taquicardia
(ampollas de 50 Bradicardia
mg) paradjica
Cefalea, vrtigo
CI: anemia grave,
shock
cardiognico,
PIC
NICARDIPINO 5-15 mg/h 5-10 min 1-4 horas Rubefaccin Mayora de
i.v. Taquicardia emergencias
Flebitis local Precaucin en
FENOLDOPAM 0,1-0,3 4-5 min 30 min Taquicardia Insuficiencia renal
( no est disponible Rubefaccin Emergencia
en Espaa) posquirrgica
Precaucin con
glaucoma

ENALAPRILATO 1,25-5 15-30 min 6 horas Hipotensin Insuficiencia ventricular


RENITEC mg/6h i.v. brusca si renina izda aguda
(ampollas 1 mg) alta
(1 mg/mL) Respuesta
variable
dosis en I.R.
CI: estenosis
bilateral art.
Renal/ embarazo
HIDRALAZINA 10-20 mg 10-20 min 3-8 horas Taquicardia Eclampsia
HIDRAPRES i.v. Rubefaccin
(ampollas 1 mL/20 20-30 min Angina
mg) 10-50 mg im Cefalea
Nauseas y
vmitos
CI: cardiopata
isqumica,
diseccin Ao,
ICC
INHIBIDORES
ADRENERGICOS
LABETALOL 20-80 mg 5-10 min 3-6 horas Bloqueo cardiaco Mayora de las
TRANDATE bolo i.v. Broncoespasmo emergencias excepto
(ampollas cada 10 min Hipotensin I.C
20mL/100 mg) 0,5-2 ortostatica
(5 mg/mL) mg/min Rubor facial
infusin Nauseas y
vmitos
CI: I.C, EPOC y
asma, trastornos
de la conduccin
AV
ESMOLOL 250-500 1-2 min 10-20 min Hipotensin Diseccin Ao aguda

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(ampollas de 100 g/kg/min Emergencia en


mg y 2,5 g) durante 4 perioperatorio
min, luego
50-300
g/kg /min
i.v.
FENTOLAMINA 5-10 mg 1-2 min 3-10 min Taquicardia Exceso de
REGITINA bolo i.v. Rubefaccin catecolaminas
(ampollas 10 mg) Hipotensin
(1 mL/10 mg) Angor, arritmias
Nauseas y
vmitos
CI: cardiopata
isqumica
URAPIDIL 12,5-25 mg 2-3 min 4-6 horas Hipotensin TODAS
ELGADIL bolo i.v., Cefalea Especialmente en
(ampolla 10 mL/50 luego 5-40 Mareo enfermedadad CV o
mg) mg/h CI: Estenosis Ao cardiaca previa

TRATAMIENTODE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECFICAS (tabla 7)

EMERGENCIA TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES


RECOMENDADO
ENCEFALOPATA NITROPRUSIATO CLONIDINA
HIPERTENSIVA LABETALOL CALCIO ANTAGONISTAS
NICARDIPINO
FENOLDOPAM
URAPIDIL
ACVA NO TRATAMIENTO CLONIDINA
NITROPRUSIATO CALCIO ANTAGONISTAS
LABETALOL
NICARDIPINO
FENOLDOPAM
ENALAPRILATO
HEMORRAGIA NIMODIPINO CLONIDINA
SUBARACNOIDEA
DISECCIN AORTICA NITROPRUSIATO + DIAZOXIDO
AGUDA PROPANOLOL HIDRALAZINA
LABETALOL CALCIO ANTAGONISTAS
URAPIDIL
EDEMA AGUDO DE DIURETICOS DIAZOXIDO
PULMN NITROPRUSIATO HIDRALAZINA
NITROGLICERINA LABETALOL
ENALAPRILATO
URAPIDIL
ISQUEMIA MIOCARDICA NITROGLICERINA DIAZOXIDO
BETA BLOQUEANTE HIDRALAZINA
URAPIDIL CALCIO ANTAGONISTAS
NITROPRUSIATO
CRISIS POR FENTOLAMINA (1) BETA BLOQUEANTE
CATECOLAMINAS BETA BLOQUEANTE (2) AISLADO O INICIAL
Alternativas:
NITROPRUSIATO/ URAPIDIL
ECLAMPSIA/ HIDRALAZINA NITROPRUSIATO (relativa)
PREECLAMPSIA LABETALOL DIURETICOS
URAPIDIL BETA BLOQUEANTES
PUROS

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CAPTOPRIL/
ENALAPRILATO
INSUFICIENCIA RENAL NITROPRUSIATO Evitar BETA BLOQUEANTE
LABETALOL ENALAPRILATO O
CALCIO ANTAGONISTAS CAPTOPRIL (salvo que se
FENOLDOPAM haya descartado estenosis
URAPIDIL arteria renal)
BIBLIOGRAFIA

1. Hernndez Simn P, Maicas C, Gonzlez Prez P, Rodrguez Radial L: Crisis


hipertensivas. Monocardio N4 2003; Vol V: 250-261.
2. Shayne PH, Pitts SR: Severely Increased Blood Pressure in Emergency Department.
Ann Emerg Med 2003; 41: 513-529.
3. Vaughan CJ, Delanty N: Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-417.
4. Varon J, Marik PE: the diagnosis and management of hypertensive crisis. Chest 2000;
118:214-227.
5. URL : http// tratado uninet.edu/ c 0116i.html.
6. URL : http// www.epes.es/ publicaciones/ protocolos/ capitulo6. pdf.

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