LAPORAN PSIKIATRI

I IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AG

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 23 tahun

Alamat

: Kampung Sindang Barang, RT 03 RW 03, Taman Sari,

Bogor
Warga Negara

: Indonesia

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pengangguran

Pendidikan

: Kelas 2 Sekolah Dasar

Tgl pemeriksaan

: 2 November 2016

Riwayat Perawatan : Parkit II

II RIWAYAT PSIKIATRI

a
b

Keluhan utama : Sulit diajak berkomunikasi

Keluhan tambahan
: -

Riwayat gangguan sekarang

Dilakukan autoanamnesis tanggal 2 November 2016

Pasien laki-laki, berumur 23 tahun diantar ke Rumah Sakit Bhayankara Tk. I
Raden Said Sukanto oleh anggota polisi dari kepolisian Bogor. Menurut polisi
yang mengantar pasien dibawa ke rumah sakit karena pasien sulit untuk diajak
berkomunikasi. Pasien merupakan tersangka kasus pencabulan. Pasien mengaku
tidak tahu kenapa ia dibawa ke rumah sakit. Saat dilakukan wawancara lebih
lanjut, pasien mengakui bahwa ia telah melakukan tindakan pencabulan kepada
seorang anak laki-laki dengan menggesek-gesekkan kelaminnya ke arah anus
korban tapi dalam kondisi masih sama-sama mengenakkan celana. Pasien
mengatakan tidak ada yang menyuruhnya melakukan hal itu. Korban merupakan
anak laki- laki berusia 2 tahun. Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengenal
korbannya. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejadian-kejadian aneh,
seperti mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain, melihat sesuati
yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien juga tidak merasa sedang dimasuki oleh
suatu kekuatan yang dapat mengontrol tubuhnya.
Pasien mengatakan bahawa selama ini ia hanya di rumah saja. Pasien
merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
pengantar tabung gas, dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat
ini tidak bekerja. Pasien hanya sekolah sampai kelas 2 sekolah dasar karena tidak
ada biaya. Sehari-hari pasien hanya di rumah saja, karena tidak diperbolehkan
keluar rumah oleh orang tuanya. Pasien mengatakan bahwa sejak kecil dia

dilarang keluar rumah oleh orang tuanya, kecuali bila disuruh oleh orangtuanya.
Pasien tidak tahu kenapa ia dilarang keluar rumah.
Pasien kesehariannya hanya di rumah saja. Pasien dapat mandi sendiri, makan
sendiri, memakai baju sendiri. Pasien tidak memiliki teman bermain, sehari-hari
hany di ruamh saja menonton televisi. Pasien biasa menonton film kartun, film
kesukaannya adalah kartun Tom and Jerry.

d Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat gangguan medis umum
Riwayat kelainan bawaan disangkal
Riwayat infeksi disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat kejang disangkal
2. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak tahu tentang riwayat penyakitnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat minum alkohol disangkal oleh pasien
Riwayat obat-obatan terlarang (NAPZA) disangkal
Riwayat kehidupan pribadi
1 Riwayat prenatal dan perinatal
Informasi tidak tersedia.
2

Riwayat kanak-kanak dan remaja

Pasien mengatakan semenjak kecil ia hanya di rumah saja, tidak

diperbolehkan keluar rumah oleh orang tuanya. Pasien tidak tahu kenapa ia
tidak boleh keluar rumah. Pasien mengatakan tidak memiliki teman
sebaya.
3

Riwayat masa dewasa

Selain menonton televisi, pasien biasa menghabiskan waktu menjaga anak

dari kakak perempuannya.
4

Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja
sebagai pengantar tabung gas, dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah
tangga.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien mengaku pribadi yang tidak memiliki teman. Saat ini pasien
merasa takut dipukuli oleh orang-orang bila telah keluar dari rumah

6
III

sakit.
Cita-cita pasien
Pasien ingin pulang ke rumah bertemu dengan ibunya.
STATUS MENTAL
1 Deskripsi umum
1.Penampilan

Seorang laki-laki 24 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, penampilan

kusut, berkulit sawo matang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pada wawancara, pasien terlihat tenang, dapat menjawab semua pertanyaan
namun kurang baik, kurang jelas dan kurang berurutan sesuai pertanyaan. Pasien
menceritakan dengan emosi yang tampak datar.
3. Sikap terhadap pemeriksaan
Selama diwawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat menjawab
semua pertanyaan.
2

Mood dan Afek

1 Mood :
2 Afek
: tumpul, tidak serasi
3 Empati : dapat dirasakan oleh pemeriksa
Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dengan lancar dan spontan ketika menjawab
pertanyaan. Volume suara cukup dan artikulasi jelas.

Gangguan persepsi
1 Halusinasi
2 Ilusi
3 Depersonalisasi
4 Derealisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Isi pikir
1 Bentuk pikir : Koheren
2 Arus pikir
:
Produktifitas
Kontinuitas
Hendaya bahasa
3 Isi pikir
:
Pre-okupasi pikiran

: tidak terganggu
: tidak terganggu
: tidak terganggu
: khawatir nasib putrinya
dimasa depan

Waham
Obsesif/kompulsif

: tidak ada
: tidak ada

Fobia
: tidak ada
Ide bunuh diri
: tidak ada
Kesadaran dan kognisi
1 Taraf pendidikan : baik (pasien dapat mengikuti dan
memahami pelajaran dengan baik).
2 Kesadaran
: compos memtis
3 Orientasi waktu
Waktu : Pasien tidak tahu tanggal, hari, bulan dan
tahun. Namun pasien dapt membedakan pagi, siang dan
malam.
Tempat : baik (Pasien tahu ia berada di rumah sakit)
Orang : baik (pasien dapat mengenali orang
disekitar
pasien dan pemeriksa)
4

Daya ingat
Jangka panjang
Jangka sedang

: baik (pasien masih ingat masa

kecilnya)
: baik (pasien ingat ia dibawa oleh

siapa ke rumah sakit)

Jangka pendek
: baik (pasien mengingat apa yang
baru saja dilakukan)
Segera
: baik, pasien mampu mengulang
perkataan yang disebutkan oleh
pemeriksa
5

Konsentrasi dan perhatian

Pasien tampak dapat berkonsentrasi dan memusatkan perhatian

dengan baik selama wawancara berlangsung.

Kemampuan membaca dan menulis
Pasien kurang dapat dapat membaca, hanya bisa mengeja huruf

yang dituliskan oleh pemeriksa. Pasien dapat menulis namanya.

Kemampuan visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda

disekitarnya
Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat membedakan antara jeruk dan bola.

Kemampuan menolong diri sendiri

Baik (pasien dapat mandi, makan dan minum sendiri)
10 Pengendalian impuls
Baik (pasien tenang selama di wawancara)
11 Daya nilai dan Tilikan
1 Daya nilai sosial
: tidak terganggu (pasien mampu
merespon bagaimana harus berbuat bila menemukan
dompet di jalan)
Uji daya nilai

tidak terganggu (pasien mampu

memutuskan apa yang harus dilakukan bila dia berada di

sebuah ruang yang sedang terbakar)
Penilaian realita
: tidak terganggu
Tilikan
: 1 (Denial).

3
4

12 Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan keterangan yang diberikan oleh pasien dapat
dipercaya karena pasien dapat menjawab pertanyaan secara
konsisten dan sesuai dengan urutan pertanyaan yang diberikan oleh
pemeriksa.

IV

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalisata

Kesadaran
Keadaan umum
Tanda vital
o
o
o
o

: Compos mentis
: Baik

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 87x/min
Frekuensi nafas: 22x/min
Suhu
: 36,5oC

Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-), racoon eyes ODS

Leher
: Perbesaran KGB (-)
Sistem Kardiovaskular
o Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi
: iktus kordis teraba
o Perkusi
: batas jantung tidak melebar
o Auskultasi : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Sistem Respiratorik
o Inspeksi
: pergerakan dinding dada simetris
o Palpasi
: fremitus taktil dan vocal simetris
o Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/Sistem Gastrointestinal
o Inspeksi
: cembung, lesi (-)
o Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
massa
o Perkusi
: timpani di ke 4 kuadran
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Sistem Urogenital: normal
Gangguan Khusus: (-)

B Pemeriksaan Neurologis
o Gejala Rangsangan Selaput Otak
o Gejala Peningkatan TIK

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

o Mata & Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan

o Motorik
Tonus
Koordinasi
Turgor
Reflex fisiologis
Patologis

Kekuatan otot

: normal
: tidak terdapat gangguan koordinasi
: baik
: (+)
: (-)
:

555
555
5

555
5
555
5

o Sensibilitas
o Fungsi-fungsi luhur
V

: baik
: normal

IKHTISAR PENEMUAN

Pasien laki-laki, umur 24 tahun diantar oleh anggota kepolisian

Polres Bogor ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Tk. 1 Raden Said Sukanto karena sulit diajak berkomunikasi.
Pasien merupakan tersangka pencabulan. Pasien mengaku tidak
mengetahui alasan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit.

Pasien memiliki luka lebam di kedua matanya karena dipukuli oleh

orang-orang karena pencabulan.

Pasien selalu berada dirumah, karena tidak diperbolehkan keluar

rumah oleh orang tuanya sejak kecil.

Status mental, penampilan rapi, kooperatif, tenang, mood ??, afek

luas dan serasi.

Terdapat pre-okupasi pikiran tentang kapan ia bisa pulang bertemu

dengan ibunya.

Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan daya konsentrasi baik.

Orientasi sulit dinilai, karena pasien tampaknya tidak mengenal

hari, tanggal, bulan dan tahun. Daya ingat baik dan kemampuan
menolong dirinya sendirinya baik.

Tilikan pasien derajat 1. Pemeriksa memperoleh kesan pasien dapat

dipercaya.

VI

Formulasi diagnosis
Setelah wawancara pasien ditemukan adanya psikopatologi yang
menyebabkan distress dan disabilitas dalam fungsi dan aktivitasnya
sehari-hari, oleh karena itu dapat disimpulkan pasien mengalami
gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam
PPDGJ III
Aksis 1
1

Gangguan mental organik (FO) dapat disingkirkan, karena tidak

ada penyakit fisik yang bermakna, tidak adanya penurunan fungsi
kognitif, tidak ada gangguan sensorium, tidak adanya gangguan
orientasi maupun daya ingat, tidak adanya delirium dan tidak
adanya demensia.

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

(F1) dapat disingkirkan, karena pasien menyangkal penggunaan
psikoaktif

Dari gambaran klinis serta penilaian status mental, ditemukan

adanya pre-okupasi pikiran mengenai anak masa depan anaknya.

Berdasarkan hasil anamnesa yang di dapat ditemukan beberapa

gejala yang memenuhi kriteria gangguan penyesuaian seperti rasa
khawatir, sulit tidur, gelisah, sulit berkonsentrasi dan berdebardebar dengan durasi waktu 1 bulan yang dipicu oleh masalah putri
dan suaminya.

Dengan demikian sesuai dengan PPDGJ III paisen ini digolongkan

kepada F 43.2 yaitu gangguan penyesuaian.
Aksis 2
Dari pemeriksaan tingkat kecerdasan (IQ) yang dilakukan oleh
psikolog didapatkan bahwa IQ pasien 67. Berdasarkan PPDGJ III hal
ini termasuk pada kategori Retardasi Mental Ringan
Aksis 3
Lebam pada kedua kelopak mata (Racoon eyes ODS)
Aksis 4
Pasien tidak pernah bersosisalisasi dengan lingkungan sekitar dan
teman sebaya, karena tidak diperbolehkan oleh orang tuanya.
Aksis 5

Global Assement of Functioning (GAF) scale 70-61 yaitu, terdapat

beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VII

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F 43.2 yaitu gangguan penyesuaian.
Aksis 2 : F 70 yaitu retardasi mental ringan
Aksis 3 : Memar pada kelopak mata kanan dan kiri (racoon eyes ODS)
Aksis 4 : masalah pola asuh
Aksis 5 : Global Assement of Functioning (GAF) scale 70-61

VIII

IX

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad funsionam

: ad malam

Qua ad sanactionam

: ad malam

Rencana terapi
Terapi Suportif

Pembahasan
Menurut Pedoman Penggolonga Diagnosis Gangguan Jiwa edisi ke-III
(PPDGJ

III)

retardasi

mental

(RM)

adalah

suatu

keadaan

perkembangan mental yang terhenti atau tidak lengkap, yang terutama

ditandai

oleh

adanya

hendaya

keterampilan

selama

masa

perkembangan, sehingga berpengaruh pada semua tingkat intelegensia

yaitu kemampuan kognititf, bahasa, motorik dan sosisal. RM dapat
terjadi dengan atau tanpa gangguan jiwa atau gangguan fisik lainnya.
Namun demikian, penyandang RM bisa mengalami semua gangguan
jiwa yang ada. Selain itu penyandang RM mempunyai risiko lebih
besar untuk dieksploitasi dan diperlakukan salah secara fisik atau
seksual (physical/sexual abuse). Selain itu ada hendaya perilaku
adaptif, tetapi dalam lingkungan sosisal terlindung dengan saran
pendukung yang baik, hendaya ini mungkin tidak tampak sama sekali
pada penyandang RM ringan.
Prognosis
Dengan terapi yang efektif , prognosis pada umumnya adalah baik.
Kebanyakan pasien kembali ke fungsi semula dalam waktu 3 bulan.
Pada remaja membutuhkan waktu yang lebih lama dari dewasa dan
memiki prognosis yang kurang baik, karena 43% menderita gangguan
skizofrenia dengan gangguan skizoafektif, depresi mayor, gangguan
penyalahgunaan zat, serta gangguan kepribadian, adapun resiko bunuh

diri cukup tinggi.

Terapi
A Farmakoterapi
Benzodiazepin
Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian diberikan
mulai dari dosis rendah dan ditingkatkan sampai mencapi respons
terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan
dosis terbagi, mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan.
Lama pengibatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan masa tappering
off selama 1-2 minggu.

Buspiron
Efektif pada 60-80% penderita GAD. buspiron lebih efektif
dalam memperbaiki gejala kognitif dibandingkan gejala somatik
pada GAD. tidak menyebabkan efek withdrawal. Efek terapi baru
terasasetelah 2-3 minggu.

SSRI

Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih

baik daripada fluoxetine karena dapat meningkatkan ansietas
sejenak.

B Psikoterapi
Terapi Kognitif-Prilaku
Pendekatan pasien secara langsung mengenali distorsi
kognitif dan pendekatan prilaku, mengenali gejala somatik secara
langsung. Teknik pendekatan utama yang digunakan pada
pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

Terapi Supportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali
potensi-potensi yang ada, belum nampak, didukung oleh egonya,
agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan
pekerjaanya.

Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan

konflik bawah sadar, menilik egostrenght, relasi obyek, serta

keutuhan diri pasien. Dari pemahaman tersebut kita sebagai terapis
dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk
menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi
agar

pasien

dapat

beradaptasi

dalam

fungsi

sosial

dan

pekerjaannya.
Terapi Kelompok
Bermanfaat bagi kelompok pasien yang mengalami
peristiwa yang sama misalnya pensiunan, atau yang pasien yang
mengalami dialisis karena kegagalan fungsi ginjal. Tepai lain
berupa terapi keluarga.

DAFTAR PUSTAKA
1

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Concise Textbook of Clinical
Psychiatry. 3rd Edition. 2008. USA Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, Wolters Kluwer Business. P 259-263.

Kandou, J. Elizabeth. Gangguan Penyesuaian. Dalam: Elvira SD,

Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
p 317-321.

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJIII dan DSM 5. Cetakan Kedua. 2013. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan
Jiwa Unika Atmajaya.

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.

Edisi Ketiga. 2007. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Unika Atmajaya.

5 Setiabudy, Rianto. Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima. 2007. Jakarta:

Gaya Baru.