N

KOLOM

PETUNJUK PENGISIAN

PETUGAS

KETERANGAN

No RM

diisi nomer rekam

pasien ( 6 digit)

medis

Petugas TPP

Melihat nomer
Rekam Medis
dari aplikasi
SIM RS

Nama

Diisi dengan lengkap dan

benar sesuai bukti diri pasien

Petugas TPP

Bila tidak
membawa
kartu identitas
tanyakan pada
keluarga/penga
ntar pasie
nnama
lengkapsesuai
kartuidentitas
yang sah / eKTP , jika kartu
identitas sudah
dibawa akan
dicocokan
dengan
datapasien
sebelumnya
jika ada
kesalahanakan
dilakukan revisi
sesuai dengan
kartuidentitas
yang baru
diserahkan

Jenis
Kelamin

Dicoret salah satu pilihan laki Petugas TPP

laki (jika pasien laki laki) /
perempuan
(jika
pasien
perempuan)

Diisi sesuai
jenis kelamin
pasien

Tgl. Lahir

diisi tanggal lahir pasien

sesuai dengan kartu identitas
yang sah

Petugas TPP

Diisi sesuai
tagl lahir
pasien

Alamat

diisi alamat pasien sesuai

dengan kartu identitas

Petugas TPP

Diisi sesuai
dengan kartu
identitas

Desa
/ diisi nama desa tempat Petugas TPP
kecamat tinggal pasien sesuai dengan
an
kartu identitas yang sah

Diisi sesuai
dengan kartu
identitas

Pekerjaa
n

Diisi sesuai
dengan
pekerjaan
pasien

Diisi jenis pekerjaan pasien

Petugas TPP