CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE HISTORIA MÉDICA

NOMBRE:_____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:______________
FECHA:_______________
Intervenciones quirúrgicas y procedimientos médicos: realice una lista de las intervenciones
quirúrgicas y de los procedimientos médicos realizados a usted: (por ejemplo extracción de
amígdalas, apéndice, colicistectomia, cesáreas, partos, angiogramas).
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Alergia a algún medicamento (aclarar qué tipo de reacción alérgica sufrió como consecuencia
de un medicamento):
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¿Reacción adversa a la anestesia?
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¿Ha firmado un documento en el que declara que en caso de sufrir un daño irreparable a su
salud, no desea que se lo mantenga con vida en forma artificial?; ¿Ha firmado a nombre de otra
persona un mandato legal para ser representado en cuestiones de salud?
SI
NO
SEÑALE CON UN CÍRCULO AQUELLAS ENFERMEDADES QUE HAYA PADECIDO
ENFERMEDADES DE ADULTOS
Alergias
Asma
Enfisema
Colesterol alto
Problemas cardiacos
Accidente cerebrovascular / Accidente isquémico transitorio (TIA)
Diabetes
Problemas en las tiroides
Ulcera / Reflujo
Inflamación intestinal
Colitis / Enfermedad de Crohn Trastornos hepáticos
Cálculos renales
Insuficiencia renal
Incontinencia
Trastornos mamarios
Endometriosis
Mioma o Fibroma uterino
Migrañas
Lesión traumática en la cabeza
Trastornos dermatológico
Depresión
Trastornos psicológ.
Cataratas
Pérdida de la audición
Artritis
Anemia
Coágulos
Transfusiones

Bronquitis
Hipertensión
Cáncer
Colicistopatía
Trast. de Próstata
Quistes en ovarios
Convulsiones
Ansiedad
Glaucoma
Fibromialgia
Hemorragias

otros) Asbesto Labores de granja Animales Labores al aire libre Estrés en el ambiente laboral Pasatiempos (Hobbies)__________________________________________________________________ Creencias religiosas_____________________ ¿Realiza alguna dieta especial? ________________________________ Historia de servicios militares____________Lugar ________________________ HÁBITOS PERSONALES Consumo de tabaco: ¿Ha sido fumador en algún momento de su vida? SI NO ¿Durante cuánto tiempo?____________________ ¿Ha abandonado el hábito de fumar?_____________________¿En qué año?______________ ¿Ha masticado tabaco?______________________ Bebidas alcohólicas: ¿Consume bebidas alcohólicas?_________¿Con qué frecuencia? ________________________ ¿Qué cantidad de alcohol consume? (aclarar tipo de bebida y cantidad)_______________________________________________________________¿Se ha sometido a algún tratamiento para abandonar el alcoholismo?___________________ ¿Le preocupa su hábito de consumir bebidas alcohólicas o su consumo de drogas? ________________________________________________________________ Drogas ilegales: ¿Ha consumido drogas ilegales en algún momento de su vida?________ En caso de haber respondido en forma afirmativa: ¿Qué tipo de drogas consumió?_________¿Se ha drogado con jeringas? ___________ Cafeína: ¿Consume café.ENFERMEDADES INFECCIOSAS Varicela Tuberculosis Paperas Fiebre reumática Hepatitis: A B C Sarampión Polio Meningitis Escarlatina Gonorrea Rubéola Tos ferina Mononucleosis Amigdalitis estreptocócica Clamidia Neumonía SIDA (HIV) Sífilis ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIÓN País de origen________________________________ Años de residencia en EUA______________________ Ocupación___________________________________ Grupo étnico / Raza____________________________ Estado civil___________________________________ Cantidad de hijos______________________________ Nombre del cónyuge o pareja____________________________________________________ Nombre de los hijos y año de nacimiento___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Quién vive con usted?_________________________ ¿Qué mascotas posee?____________ Exposición en el ambiente laboral: Viajes Carga de objetos pesados Polvo Humo Ruido Químicos o tinturas Teclados Movimientos repetitivos Contacto con metales (plomo. té. mercurio. bebidas de tipo cola? ______¿Cuáles?_________________ ¿Cuántas de estas bebidas consume por día?___________________________________ Actividad física: ¿Realiza actividad física en forma habitual?________________________ ¿Qué tipo de actividad física realiza?_________________________¿Con qué frecuencia? ___________________¿Durante cuánto tiempo? ______________________ .

tío. ya sea padre.Actividad sexual: Número aproximado de parejas durante su vida:___________________ Sus parejas han sido: de sexo masculino______de sexo femenino_____ambos sexos_______ ¿Posee pareja en la actualidad?______¿Se siente seguro con esta pareja?______¿Ha sido abandonado o engañado por su pareja?__________________ HISTORIA FAMILIAR Por favor señale con un círculo aquellas enfermedades que haya padecido algún integrante de su familia. Escriba en el espacio en blanco el parentesco de la persona afectada Desconocido – Adoptado_________________ ¿Desea localizar a su familia biológica?______ Cáncer (tipo)_____________________________________ Infarto de miocardio_______________________________ Accidente cerebrovascular___________________________ Hipertensión arterial_______________________________ Diabetes________________________________________ Colesterol alto___________________________________ Trastornos hemorrágicos____________________________ Coágulos_______________________________________ Asma. Enfisema__________________________________ Enfermedad de Alzheimer___________________________ Depresión_______________________________________ Esquizofrenia____________________________________ Consumo de alcohol / Consumo de drogas_____________ Colicistopatía____________________________________ Trastornos hepáticos______________________________ Ulcera_________________________________________ Problemas renales________________________________ Problemas de tiroides______________________________ Artritis (tipo)_____________________________________ Enfermedad autoinmunitaria________________________ Osteoporosis____________________________________ Menopausia precoz_______________________________ Cataratas_______________________________________ Glaucoma______________________________________ Pérdida de la audición_____________________________ Retraso mental__________________________________ Otros trastornos genéticos__________________________ RESPONDER SÓLO LAS MUJERES: Edad en que tuvo su primera menstruación___________________ Edad de inicio de la menopausia_________________ Sus ciclos menstruales. hijo. fueron por lo general: Regulares_______ Irregulares_______ Si usted aún menstrúa : ¿Qué cantidad de apósitos o tampones utiliza diariamente?______________ ¿Cuántos días dura su menstruación?________________ ¿Cuántos días hay entre el inicio de una menstruación y el inicio de la siguiente? _____________ Cantidad de embarazos___________ Hijos nacidos con vida_____________ De término_________ Prematuros______________ Pérdida del embarazo / Abortos________ ¿Alguno de sus hijos nació con más de 10 libras de peso?________________ ¿Sufrió alguna complicación durante sus embarazos? (Diabetes. tía o abuelos. hermano. Hipertensión)____________ .

REVISIÓN Realice un círculo si usted sufrió recientemente de: Variaciones de peso Modificación del apetito Fatiga Fiebre Erupciones en la piel Hematomas Hemorragias Cefalea Alteraciones en la visión Problemas en la audición Vértigo Resfríos Alergia Hemorragia Nasal Infección sinusal Dolores de garganta Ronquera Dolores en el pecho Palpitaciones Disnea Sibilancias (estertores) Tos crónica Acidez gástrica Náuseas Constipación Diarrea Presencia de sangre en la materia fecal Dolor abdominal o de la pelvis Hemorragia o dolor en el recto Dolor al orinar Disminución en la cantidad de orina Micción nocturna Micción frecuente Presencia de sangre en la orina Períodos menstruales de pesadez Ausencia de períodos menstruales Flujo vaginal Disminución del deseo sexual Sudoración nocturna Dificultades en la erección o para llegar al orgasmo Hinchazón y dolor en los testículos Dolor o inflamación en las articulaciones Dolores musculares Sensación de frío / calor Pérdida de cabello Ansiedad Espasmos de sollozo Insomnio Irritabilidad / Ira Problemas de memoria Falta de motivación Problemas para concentrarse Sensación de sentirse inútil Elevado estrés Otras preocupaciones:_______________________________________________________ .