ACCIDENTES RADIOGRAFICOS EN RADIO TERAPIA

Un accidente es provocado habitualmente por la ocurrencia simultnea de errores humanos

y fallas en los equipos.
En aplicaciones mdicas, la radioterapia es la de mayor riesgo por la complejidad que
presentan sus tratamientos en los pacientes. Los diferentes accidentes que han ocurrido en
el mundo en esta prctica muestran la necesidad de aplicar anlisis de seguridad capaces de
identificar y prevenir exposiciones accidentales. En tal sentido, se reconoce la efectividad
del mtodo semicuantitativo de matrices de riesgo, que consiste en un anlisis combinado
de la frecuencia de ocurrencia del suceso que da inicio al accidente, la probabilidad de
errores humanos o fallas de barreras de seguridad y la gravedad de las consecuencias de los
sucesos, lo que permite definir criterios de aceptabilidad en base al riesgo.
.
Palabras claves: radioterapia; seguridad fsica; valoracin del riesgo; anlisis de seguridad;
pacientes

SINIESTRO RADIOLGICO EN COSTA RICA

El siniestro radiolgico en Costa Rica ocurri con una unidad de radioterapia Alcyon II, del
Hospital San Juan de Dios, de San Jos, Costa Rica. En el ao 1996, se provoc una
sobreexposicin accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y
septiembre.
Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de
calibracin de la misma, se cometi un error en el clculo de la tasa de dosis. Debido a esto,
se administraron a varios pacientes, dosis de radiacin considerablemente mayores a las
prescritas (tasas de dosis superiores entre un 50% y 70 % a la prescripcin correcta). En el
suceso, 115 pacientes se vieron afectados. El error se detect el 27 de diciembre de 1997.

ACCIDENTE RADIOLGICO EN MXICO, 1984.

En enero de 1984 una alarma del laboratorio nuclear de Los lamos, Estados Unidos, se
activ repentinamente, alertando el paso de un camin con que contena acero para la
construccin que provenan de una fundidora de acero de Chihuahua, Mxico.
Pronto se descubri que esta empresa haba distribuido miles de toneladas de acero con
cobalto 60 a Mxico y EUU. Fue el accidente radiolgico ms serio que conoci ese pas.
En aquella poca las autoridades guardaron un total hermetismo sobre el caso. De acuerdo a
investigaciones recientes, la amenaza radioactiva contina siendo un riesgo para la salud de
miles

de

personas.

Todo se remonta a 1977 cuando un hospital privado de Ciudad Jurez trajo ilegalmente una
mquina de radiacin, bomba de cobalto, para el tratamiento de cncer. Aos despus el
Centro Mdico de Especialidades vendi como fierro viejo esta mquina a un
desarmadero por razones que se desconocen, ya que por tratarse de un instituto oncolgico
deban haber sabido acerca de la peligrosidad del equipo y del material que portaba.

Al desbaratar la mquina los trabajadores del Yonke Fnix encontraron un contenedor.

Empezamos a desbaratar aquella bolita a ver qu traa adentro, dijo Luis Lerma,
trabajador

del

Yonke

Fnix.

Contena ms de seis mil pequeos balines de Cobalto 60 con una radiacin de muy alta
energa,

la

ms

peligrosa.

Segn

especialistas,

"Una sobreexposicin provoca problemas desde cncer... perder la capacidad de

reproduccin o tener la posibilidad de que los hijos nazcan con deficiencia fsicas hasta
problemas

de

carcter

cerebral.

En el desarmadero, miles de toneladas de hierros se contaminaron con Cobalto 60. Una

fundidora de acero compr el material para la fabricacin de varillas despus de eso, pero
sin

saberlo.

La empresa a las afueras de Chihuahua se encuentra actualmente abandonada, todava se

puede observar parte de los que fueron las bodegas, las

estructuras y los hornos para la fundicin del metal
donde hacan estas varillas las cuales muchas se
encuentran

todava

aqu.

Gracias a los medidores de radiacin de aquel laboratorio en los EEUU, ese da el

cargamente

con

acero

contaminado

pudo

ser

detectado.

En Mxico, la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear inici una investigacin. Se

encontr que mucho de ese acero fue distribuido a lo ancho y largo del pas adems de ser
exportado

al

pas

vecino.

Acto seguido la Comisin Nacional de Seguridad Nuclear rastre 17 mil

construcciones con varillas de acero contaminadas. Segn esta comisin slo 8 mil
edificaciones presentaban niveles altos de radiacin por lo que fueron demolidas.

No obstante, en Mxico no hay cifras de muertes relacionadas con radiacin como el

Cobalto 60. No hay ningn tipo de estudio sobre esto, slo se sabe de gente expuesta a los
materiales radiactivos que ha muerte de cancer, como los trabajadores que abrieron la
fuente

del

equipo

que

contena

cobalto

radiactivo.

Para solucionar el problema, el gobierno orden llevar el sobrante de los hierros

contaminados y dems elementos a un "cementerio nuclear" improvisado en donde ocurri
el accidente. Hubo una camioneta que se emple para transportar el material que se vendi
a la fundicin, la misma tuvo que ser enterrada en concreto para evitar que siga
contaminando. El cementerio nuclear vino a ser el depsito final del material radiactivo,
aunque hizo de la zona donde se ubic, inhabitable, y sus residuos continan contaminando
y lo haran durante aos y aos. Ahora, la preocupacin se redirige a la necesidad de
preservar los mantos hidrogrficos pues se debe proveer agua potable a la poblacin de la
ciudad.

SINIESTRO RADIOLGICO DEL HOSPITAL CLNICO DE ZARAGOZA

El accidente radiolgico del Hospital Clnico de Zaragoza fue un accidente radiolgico
acaecido entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990 en la unidad de radiologa del Hospital
Clnico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza (Espaa).
Este accidente constituye el mayor accidente en la historia de la radioterapia en Espaa. En
el accidente se vieron afectados al menos 27 pacientes de cncer que reciban tratamiento
con un acelerador lineal, de los cuales fallecieron once, segn cifras oficiales,[aunque
algunas fuentes afirmaron que el nmero de fallecidos ascendi a 25.
ACCIDENTE RADIOLGICO DE GOINIA
El accidente de Goinia fue un incidente de contaminacin radiactiva en el centro de Brasil
que ocasion la muerte a cuatro personas e hiri a otras 249 a causa del envenenamiento
por radiacin.[1] Time magazine identific este accidente nuclear como uno de los peores
de la historia.[2] El 13 de septiembre de 1987, una fuente radiactiva mdica en desuso fue
robada de un hospital abandonado de Goinia, capital del estado de Gois. La fuente fue
manipulada por varias personas.
El objeto era un pequeo dedal radiactivo de cloruro de cesio, insertado en un cilindro de
plomo y acero con una ventana de iridio. La fuente giraba libremente, como en una rueda, y
cuando quedaba orientada a la abertura irradiaba a travs de la ventana.
EL HURTO DE LA FUENTE
El Instituto Goiano de Radioterapia (IGR), una clnica privada localizada a un kilmetro al
noroeste de Praa Cvica, fue abandonado en 1985. Una unidad de teleterapia, con cesio137 en su interior, fue abandonada en el inmueble. A lo largo de los aos siguientes,
muchas personas sin hogar, okupas y chatarreros entraron en el edificio. El 13 de
septiembre de 1987, dos hombres, Roberto dos Santos Alves y Wagner Mota Pereira
encontraron el aparato de teleterapia y lo llevaron en carretilla a la casa de dos Santos
Alves, a unos 600 metros del hospital abandonado. All desmantelaron el equipamiento,
extrayendo la cpsula de cesio de su carcasa de proteccin. La radiacin gamma emitida
por la ventana de iridio de la cpsula provoc nuseas a los dos hombres tras un par de das,
pero pensaron que se deba a algo que haban ingerido. La exposicin ocasion quemaduras
por radiacin en sus cuerpos, y uno de ellos tuvo que someterse posteriormente a la
amputacin de un brazo.

BIBLIOGRAFIA
http://www.uaz.edu.mx/neutron/fotos/mundo.pdf [][]
https://es.wikipedia.org/wiki/Siniestro_radiol%C3%B3gico_del_Hospital_Cl
%C3%ADnico_de_Zaragoza.
https://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_radiol%C3%B3gico_de_Goi%C3%A2nia

ndice

ACCIDENTES RADIOGRAFICOS EN RADIO TERAPIA.1

SINIESTRO RADIOLGICO EN COSTA RICA..2

ACCIDENTE RADIOLGICO EN MXICO, 1984..3

SINIESTRO RADIOLGICO DEL HOSPITAL CLNICO DE ZARAGOZA.4

ACCIDENTE RADIOLGICO DE GOINIA..5

EL HURTO DE LA FUENTE..5

BIBLIOGRAFIA..6