You are on page 1of 2

BORANG : ASBS

( Sila isi dalam Dua salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID DARI SEKOLAH
AGAMA / PERSENDIRIAN DAN BELAJAR SEMULA
KE SEKOLAH MENENGAH BANTUAN PENUH KERAJAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
1. Nama Sekolah Menengah Sekarang

: Sekolah Menengah Rendah Agama Gemas

2. Status Sekolah : KERAJAAN / PERSENDIRIAN
( Potong yang tidak berkenaan )
3. Nama Murid

: MUHAMMAD HAFIZ BIN ROSLY
( Tulis dengan HURUF BESAR )

4. Jantina

: LELAKI

6. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak

5. Tarikh Lahir
:

: 30.JUN.1997

970630-05-5071

7. Nama Sekolah rendah : ………………………….-…………………………………….
8. Tarikh Masuk Sekolah Rendah Yang Berkenaan :…………………-………………….
9. Tarikh Tamat Sekolah Yang Berkenaan : …………………………-…………………..
10. Tarikh Masuk Sekolah Menengah Agama / Persendirian : ………..-…………………
11. Adakah Melalui Kelas Peralihan ( potong yang berkenaan ) : Ya / Tidak
12. Tingkatan Sekarang : …………1………….

Tahun : ………….2010……………

13. Alamat Rumah : NO 7, LOGI AIR PASIR BESAR,
73420 GEMAS,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
14. Sekolah yang di pilih untuk di masuki : ( Tertakluk kepada kekosongan )
(I)

SEK. MEN. KEB. PASIR BESAR,
73400 GEMAS,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.

(II)
15. ( a ) Sebab Mohon Bertukar : MENGIKUT KELUARGA
( b ) Jika di berhentikan , beri sebab : ………………………………………………
………………………………………………………………………………….

.... Perakuan Guru Besar Sekolah Rendah : Saya sahkan maklumat No......... Sokongan / Ulasan Pengetua Sekolah Menengah Sekarang : Pihak sekolah menyokong sepenuhnya permohonan ini...16............................ 17......... Alamat Surat Menyurat : NO 7............... APRIL.........MUHAMMAD HAFIZ BIN .. 73420 GEMAS... ( Tandatangan Ibubapa / Penjaga ) .......... ( Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah ) Nota : Setiap permohonan hendaklah di sertakan dengan Dua salinan dokumen-dokumen berikut : (a) (b) (c) (d) Salinan Surat Perakuan Kelahiran ( Depan dan Belakang ) Salinan Kad Pengenalan ( Depan dan Belakang ) Salinan Surat Berhenti Sekolah Rendah / Menengah Salinan Keputusan Peperiksaan PMR Dan UPSR jika memohon Tingkatan I / IV Penting : Semua salinan dokumen hendaklah disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Perakuan Ibubapa / penjaga : Saya memohon anak / jagaan saya bernama .. 4.........................………………………………………........ Nama Ibubapa / Penjaga : ROSLY BIN YAZID 2.......... Perakuan Pengetua Sekolah Menengah : Saya sahkan bahawa maklumat No.............. yang sekarang ini bersekolah di ... ……………………………………………. ( Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah ) 18................8 dan 9 adalah benar.........7........11 dan 12 adalah benar...............SEKOLAH MENENGAH RENDAH AGAMA GEMAS. ....... Tarikh : 07... 2010 ..10. No.. ( Nama Sekolah ) Bertukar ke Sekolah Menengah Kerajaan Kementerian Pendidikan . 1.Kad Pengenalan : 591225-05-5545 3. NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS. ROSLY .. …..... LOGI AIR PASIR BESAR....