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Tipo de Documento:

Gua de Atencin
Nombre:

1.

Area o Proceso que lo Genera:


Cdigo y Versin

Paginado
-1-

Validacin:

Elaboro

Nombre

Cargo

Fecha

Hernn Ulloa Hurtado

Internista

24/04/06

Firma

Reviso
Aprob

2.

Control de la Vigencia del Documento:

Tipo de Copia: Controlada ___ No Controlada ___

(Se deben hacer revisiones anuales a la fecha de aprobacin)


Fecha de revisin 1__________ Vigente SI____ NO____ Fecha de revisin 2__________ Vigente SI____NO____
Fecha de revisin 3__________ Vigente SI____NO____
3.

Fecha de revisin 4__________ Vigente SI____NO____

Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versin 1 este literal no aplica)

Nombre del documento que modifica


Describa cuales son los puntos
sustancialmente sern modificados
4.

Cdigo y
Versin
que

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Copia Nro.

Nombre de Quin Tiene Copia del Documento

Cargo

Fecha Recibido

Firma

Original
1

GUIA DE MANEJO DIABETES MELLITUS TIP0 2


OBJETIVO: Diagnstico, tratamiento y seguimiento adecuado y oportuno; deteccin de dao de rgano
blanco y disminucin de complicaciones macro y microvasculares
POBLACION OBJETO: Hombres y mujeres mayores de18 aos.
DIRIGIDA A.: Mdicos generales e Internistas Hospital San Rafael de Facatativa.
METODOLOGIA DE BUSQUEDAD: Revisin de la literatura correspondiente a guas sobre diagnstico,
tratamiento y prevencin de la diabetes mellitus tipo 2.
JUSTIFICACIN:
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, la Diabetes Mellitus es el tercer problema de salud pblica
ms importante en el mundo. La Asociacin Colombia de Diabetes ha estimado que el 7% del la poblacin
colombiana mayor de 30 aos tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su
enfermedad.
Evidencia acumulada en aos recientes demuestra que el diagnstico temprano y el buen control de la diabetes
reduce la progresin de complicaciones crnicas de la enfermedad como la retinopata, la neuropata, la
enfermedad cardiovascular, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematura que presentan estos
pacientes

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-2-

DEFINICIN:
La diabetes se define como un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglicemia
crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la
secrecin y/o en la accin de la insulina.
CLASIFICACIN:
La diabetes mellitus se clasifica en:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus gestacional
Otros tipos especficos de diabetes
ETIOLOGA:
En la diabetes mellitus tipo 2 el fenmeno desencadenante parece ser la obesidad o el aumento en la cantidad de
grasa corporal. Esto conduce a resistencia a la accin de la insulina a nivel perifrico y eventualmente a dao de
la clula beta pancretica. Estos eventos generan hiperglicemia crnica. En la tipo 1 hay destruccin prematura
de la clula beta por mecanismos inmunes o idiopticos
CUADRO CLNICO:
Los sntomas comunes son: Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso, aunque el paciente puede estar
asintomtico.
Examen Fsico (Ver Tabla 1)
Examen fsico completo, haciendo nfasis en la bsqueda de compromiso de rgano blanco: (Patologas
asociadas)

Signos Vitales completos ( toma de presin arterial acostado y sentado por el riesgo de hipotensin
ortostatica )
Medicin Peso, talla, IMC, Circunferencia Abdominal
Fondo de ojo.
Auscultacin y palpacin de cuello
Auscultacin Cardio-pulmonar completa; soplos, reforzamientos, arritmias
Inspeccin de abdomen : masas y auscultacin de soplos
Palpacin bilateral (comparativo) de TODOS los pulsos perifricos: Tibial posterior, Pedio,
Poplteo, Femoral, inguinal
Examen neurolgico completo, enfatizando sensibilidad y reflejos.
Valoracin de los pies.

Complicaciones

Agudas: (Manejo por urgencias) Amenazan la vida del paciente.

Cetoacidosis (Rara).

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Coma Hiperosmolar.
Crnica:
1- Microvasculares (Nefropata, Retinopata y Neuropata).
2- Macrovasculares (enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares y enfermedad arterial
perifrica) y el pie diabtico.

La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal, ceguera adquirida, amputacin no
debida a trauma y es un riesgo mayor para arterioesclerosis y enfermedad coronaria.
DIAGNSTICO:
Criterios diagnsticos
1.
2.
3.

Glicemia al azar mayor a 200 mg/dl asociado a los sntomas clsicos poliuria, polidipsia y prdida de
peso.
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126. (Luego de un periodo de 8 horas sin ingesta calrica).
Glicemia 2 horas postcarga en una prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 200 luego
de ingesta de 75 g de glucosa.

estos criterios deben ser confirmados con una segunda toma

TAMIZAJE:
Se debe practicar una glicemia en ayunas a las personas con las siguientes caractersticas:

Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos


Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de riesgo que se mencionan a
continuacin:

IMC mayor de 27 kg/m o menos si hay obesidad abdominal


Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad
Procedencia rural y urbanizacin reciente
Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al nacer > 4 kg)
Menor de 50 aos con enfermedad coronaria
Hipertenso ( 140/90 mmHg)
Triglicridos mayores de 250 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl
Alteracin previa de la glucosa
Sedentarismo
Sndrome de ovario poliquistico o acantosis nigricans
Historia de enfermedad vascular

INTERPRETACIN DE GLICEMIA EN AYUNAS:


RESULTADO

INTERPRETACION

CONDUCTA

< 100
100 125

Normal
Glicemia en ayunas alterada (GAA)

Continuar tamizaje
Solicitar prueba de tolerancia oral a

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126

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la glucosa (PTOG)
Confirmar diagnstico

Sugestivo de Diabetes

INTERPRETACIN DE PTO: (prueba de tolerancia a los hidratos de carbono)


RESULTADO
< 140

INTERPRETACION
Normal

140 199

Intolerancia a los carbohidratos

200

Sugestivo de diabetes

CONDUCTA
Continuar tamizaje anual con
glicemia en ayunas
Continuar tamizaje anual con
glicemia en ayunas
Confirmar diagnstico

METAS RECOMENDADAS PARA EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.


NIVEL
Glicemia en ayunas
Glicemia postprandial
Hb 1c (%)
Tension Arterial
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Trigliceridos
Peso (IMC)

NORMAL
< 100
<140
<6

ADEDUADO
<126
<180
<7
<130/80 mmHg
<100 mg/dl
>40 mg/dl
<150 mg/dl
18.5-24.9

ADMISIBLE
126-140
<180
7-8

INADECUADO
>140
>180
>8

CONTROL Y SEGUIMIENTO
Debe estar orientado a la deteccin de COMPROMISO DE ORGANO BLANCO, para prevenir, retrasar y
rehabilitar este.
Se debe buscar:
Sntomas de Hiperglicemia: Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso.
Sntomas de Hipoglicemia: Lipotimias, sudoracin profusa, astenia, adinamia, palpitaciones,
taquicardia, tremor, palidez, vrtigo, sensacin de hambre, somnolencia, confusin, alteraciones
visuales, prdida del conocimiento, ms graves: convulsiones y coma.
Sntomas asociados con las complicaciones: Cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo
y en reposo, claudicacin intermitente, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores
o calambres en piernas o brazos, sntomas urinarios; edema generalizado y miembros inferiores.
Evaluar ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: cumplimiento de dieta y ejercicio, cumplimiento en la
medicacin prescrita, efectos adversos, consumo de bebidas alcohlicas y tabaquismo.
Exploracin de pies (Inspeccin, palpacin pulsos perifricos- Tibial posterior- y exploracin
sensibilidad (con monofilamento y diapasn).

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ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL TABLA 1

PROCEDIMIENTO
Historia Clnica Completa

VISITA
INICIAL

CADA
VISITA

3 A4
MESES

Actualizacin Datos Historia Clnica

Evolucin Problemas Activos Y


Nuevos Eventos
Examen Fsico Completo
Talla
Peso e ndice De Masa Corporal
Relacin Cintura Cadera
Tensin Arterial
Pulsos Perifricos
Inspeccin De Los Pies
Sensibilidad De Los Pies
Reflejos Aquiliano Y Patelar
Fondo De Ojo
Agudeza Visual
Examen Odontolgico
Glicemia Pre y post prandial
Hemoglobina Glicosilada A1c
Perfil Lipidico
Parcial De Orina
Microalbuminuria
Creatinina
Electrocardiograma
Ciclo Educativo

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Reforzamiento De Conocimientos
Y Actitudes
Evaluacin Psicosocial

TRATAMIENTO:

ANUAL

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

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Pilares fundamentales:
Educacin al paciente y la familia.
Plan de alimentacin.
Actividad fsica.
Medicamentos si tiene indicacin para estos.
Control adecuado de peso (Recomendacin Tipo A).
Educacin
1.

Debe involucrarse a la familia.

2.

Todo el equipo que participa en el manejo del paciente debe en cada oportunidad brindar una adecuada
informacin al paciente y su familia.

3.

El principal responsable del manejo de la diabetes es el propio paciente, por ende, este debe conocer
todos los aspectos relacionados con el control de su enfermedad, as mismo, se debe establecer con l
los objetivos para alcanzar un buen control.

Los temas a tratar con el paciente y la familia son:


Qu es la Diabetes
Cuales son sus Complicaciones
Cmo Controlar la Diabetes
Cmo debe ser su alimentacin
Antidiabticos orales, su uso y efectos adversos
Insulina y sus usos
Ejercicio, Cmo Debe Hacerlo.
Cmo cuidar sus pies.
La educacin se evala al constatar que el paciente ha incorporado conocimientos, aptitudes y prcticas en
beneficio den control de su enfermedad.
Plan de alimentacin
Solicitar interconsulta por nutricin aclarando patologa y comorbilidades.
Reforzar en cada consulta cambios y plan de manejo nutricional.

Actividad fsica
Valorar actividad previa que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y
preferencias.
Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo de la situacin basal de cada
persona) durante al menos 30 minutos, y como mnimo 3 das a la semana. .

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Medicamentos
a- Antidiabticos orales
En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los siguientes mecanismos de
accin:
o

Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas y Meglitinidas.

Disminuyen la resistencia a la insulina: Biguanidas y Tiazolidindionas.

Reducen o retrasan la absorcin de la glucosa: Inhibidores de las Alfaglucosidasas intestinales.

TRATAMIENTO- CARACTERISTICAS MEDICAMENTOS POS


Medicamento
INDICACIONES
PRESENTACION/
DOSIS
Hipoglicemiantes
Monoterapia:
Glibenclamida
orales
tab. 5 mg
Sulfonilureas
*Diabetes 2,
(SU)
Se recomienda
Obesos y no
obesos, cuando la tomarla 15
dieta y el ejercicio minutos antes de
las comidas.
no logran un
adecuado control.
Dosis mnima 2.5
mg y mxima 20
*Diabetes 2
mg/da
obesos y no
obesos con
prdida de peso
pero estable (Sin
Cetonuria).
En combinacin
con:
*INSULINA Y
METFORMINA
Cuando los
pacientes con
Diabetes 2 con
IMC < 27, con el
plan de
alimentacin,
ejercicio e
Insulina o
Metformina no
se logra el
objetivo de un

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
ADVERSOS

Diabetes 1 o secundaria a
enfermedad pancretica

Aumento de peso

Embarazo
Ciruga mayor
Enfermedad grave
Antecedentes de
reacciones adversas a
sulfamidas
Enfermedad heptica
Enfermedad renal.

Ms frecuente
Hipoglucemias

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buen control
Biguanidas
(Metformina)

Monoterapia:

Metformina

Diabetes 2 con
IMC > 27, cuando
la dieta, y el
ejercicio no logran
los objetivos de
un buen control.

tableta 850mg

* Nunca producen
hipoglucemia en
monoterapia

Se inicia con 500


a 850 mg con la
comida y se
aumenta la dosis
hasta llegar a la
dosis mxima de
2550 mg diarios
en tres tomas

Insuficiencia renal y/o


heptica
Cetoacidosis o coma
hiperosmolar,
Embarazo o lactancia
Alcoholismo

Enfermedad aguda, grave


o Ciruga mayor
En combinacin
con:

Ms frecuente
diarrea que se
produce en torno
a un 30% de los
pacientes.
Efecto
potencialmente
fatal es la
acidosis lctica,
aunque es raro y
prevenible.

Durante 24 48 horas
tras el uso de contrastes
yodados

*Insulina,
Sulfonilureas,
Meglitinidas,
Tazolidindionas y
Acarbosa en
diabetes t 2 con
IMC >27, cuando
la dieta, y el
ejercicio y el uso
de estos
medicamentos no
logran los
objetivos de un
buen control

Insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) severa o
Insuficiencia respiratoria
Ulcera Gastroduodenal
activa porque puede
haber riesgo de sangrado.
Mayores de 60 aos
(relativa)

**Es el nico
antidiabtico oral
que demostr
una reduccin de
las
complicaciones
Macrovasculares
a largo plazo
Insulina

*Diabetes 1
*Diabetes 2 si:
Prdida de peso
no explicable por
dieta hipocalrica,
persistencia
de
sntomas

*Cristalina:
Frasco de 1001000 UI/ml
Insulina de accin
rpida
Inicio de accin:
30-60 minutos
Pico de accin: 2-

Resistencia a la insulina
Hipersensibilidad a la
Insulina

Ms frecuentes
Hipoglicemias.
Dolor abdominal
Reacciones de
hipersensibilidad
local en la zona
de aplicacin

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Nombre:

cardinales
Cetonuria

FALLA
PRIMARIA: No
obtiene un ptimo
control Glicmico
con el uso de
antidiabticos
orales desde el
inicio.
FALLA
SECUNDARIA:
Luego de utilizar
antidiabticos
orales por un ao,
a dosis mximas
sin respuesta ni
ptimo control
y/o hay presencia
de compromiso
de rgano blanco
Complicaciones
Interrecurentes
No cumplimiento
de plan de
alimentacin (No
modifica hbitos
saludables)
Embarazo
Ciruga mayor
Emergencias
Diabetes
gestacional

4 horas.
Duracin de
accin: 6 8
horas.
Tiene efecto corto
y predecible
*NPH
Frasco de 1001000 UI/ml
Insulina de accin
intermedia
Inicio de accin: 1
2 horas
Pico de accin: 6
12 horas
Duracin de
accin: 18 24
horas
Requiere menos
aplicaciones
Importante que al
paciente se le
pueda realizar un
adecuado control
de las glicemias
pre y postpandrial
lo cual permitir
establecer las
dosis adecuadas
y los tipos de
insulina a utilizar
en cada caso.
Ver esquema de
Manejo Tabla 24.

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-9-

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- 10 -

Gua para El Diagnostico y Manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia,
ALAD 2000.
IMC 27

Glicemia 270
Clnicamente inestable

Iniciar Insulina

Glicemia 270 y
Clnicamente Estable

Prdida de Peso
acelerada
Iniciar Sulfonilurea
con insulina
Nocturna o esquema
intensivo

Sin prdida de peso


iniciar metformina o
sulfonilurea,
seguimiento estricto

Glicemia 270

Medidas no
farmacolgicas
Por uno a tres meses
o
Iniciar
hipoglicemiantes
orales
Primera opcin
metformina

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- 11 -

IMC 27

Glicemia 270 y
Clnicamente Estable

Glicemia 270
Clnicamente inestable

Glicemia 270

Medidas no
farmacolgicas
Por uno a tres meses
o
Iniciar
hipoglicemiantes
orales
Primera opcin
sulfonilurea

Iniciar Sulfonilurea
o
Metformina

Iniciar Insulina

Nota: El primer paso comprende

el manejo no farmacolgico y la monoterapia con frmaco oral.


Paso 2: Combinacin de dos o ms antidiabticos orales.
Paso 3: Combinar sulfonilurea y/o biguanida con insulina NPH nocturna.
Paso 4: Insulinoterapia

FLUJOGRAMA

> 45 aos Asintomtico


sin factor de riesgo
CONTROL CADA 3
AOS

Historia sugestiva de
Diabetes Mellitus

Glicemia en Ayunas

-ndice Masa Corporal 27


-Antecedente familiar 1er. Grado para
Diabetes
-Antecedente de Diabetes
Gestacional/Macrosmicos
-< 50 aos con Enfermedad Coronaria
-Hipertensin Arterial
-Sndrome Metablico
-Sedentarismo.
-Enfermedad vascular.
-Sind de ovariopoliquistico o acantasis
nigricans
Glicemia
Al azar

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Paginado
- 12 -

200 con
sntomas
100- 125

< 100

Glicemia
En Ayunas

PTGO
2 horas

Normal

Control Con
FxRx cada
ao
Sin
FxRx
Cada
3 aos

126 en 2 tomas

< 140

Normal

140-199

126 mg en 2
tomas

200

DIABETES
MELLITUS

ITG

CAMBIOS EN ESTILO
DE VIDA
DIETA
ACTIVIDAD FISICA
GBA: Glicemia basal alterada.
ITG: Intolerancia oral a la glucosa
PTGO: Prueba de Tolerancia oral a la
glucosa.
FxRx: Factores de Riesgo

200 sin
sntomas

REMISION
MEDICINA INTERNA

Control
Semestral
Por
Medicina
General

BIBLIOGRAFA:
1.Clinical practice recommendations for management of diabetes. American Diabetes Association (ADA)
Diabetes care, vol 27, supplement 1, January 2004
2.Guas ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la Diabetes tipo 2 con medicina basada en la evidencia.
Rev Asoc Latinoam Diab 2000; supl. 1, ed. Extraordinaria.