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EPILEPSIA REFRACTARIA

La epilepsia es refractaria cuando las crisis epilpticas son tan frecuentes que limitan la
habilidad del paciente para vivir plenamente acorde con sus deseos y su capacidad
mental y fsica o cuando el tratamiento anticonvulsivante no controla las crisis o sus
efectos secundarios son limitantes para un desarrollo normal de la persona.
El concepto de refractariedad al tratamiento clnico en epilepsia permaneci indefinido
durante mucho tiempo. Mdicos e investigadores usaban diversos criterios, haciendo
difcil la comparacin en el tratamiento de personas con epilepsia.
En 2010, la ILAE public una definicin de epilepsia resistente al tratamiento con
FAEs. Esta publicacin permiti que hubiese una mayor homogenizacin en la
definicin de refractariedad.
La definicin de la ILAE especifica dos niveles para la categorizacin de la condicin
clnica despus de una intervencin para tratamiento de un paciente con epilepsia, sea
esta con un FAE u otro tratamiento, como ciruga de epilepsia.
Refractariedad farmacolgica
EL TRMINO REFRACTARIEDAD FARMACOLGICA implica conocer los
sndromes epilpticos, los tipos de crisis epilpticas y necesariamente los frmacos
apropiados para cada tipo de sndrome y de crisis. Diferentes guas de tratamiento
farmacolgico de la epilepsia sugieren usar en forma prudente los medicamentos para el
tipo de epilepsia en cuestin, en rangos de dosificacin seguros, con controles seriados
de los niveles sricos, procurando utilizar dos o tres monoterapias y al menos una
combinacin adecuada de frmacos, por un tiempo prudencial para determinar en forma
objetiva el efecto del medicamento. Existen escalas o guas de aproximacin que
evalan el tratamiento indicado dando incluso ndices de intratabilidad. Una de esas
escalas es la de Schmidt que se presenta a continuacin:

Si persisten las crisis, se considera que las primeras cuatro categoras (de 0 a 3) son
epilepsias maltratadas o insuficientemente tratadas. Las categoras 4 a 6 son ndices de
Refractariedad verdadera.
La persistencia de las crisis epilpticas obliga a descartar variables dependientes del
paciente, del mdico y del tratamiento. Entre las primeras estn la poca adhesin al
tratamiento indicado y el estilo de vida errtico como en el caso de consumo de alcohol,
el trasnocho, la suspensin de la medicacin por otra razn, no controlar los factores
precipitantes, etc. Los factores dependientes del mdico tratante pueden ser un
diagnstico errado al catalogar como epilepsia un fenmeno paroxstico no epilptico;
una clasificacin no acertada de las crisis y del sndrome epilptico; no reconocer una
enfermedad epilptica progresiva o la falla en detectar factores precipitantes de las
crisis. En el aspecto teraputico cabe mencionar una mala seleccin del medicamento,
una dosis o dosificacin insuficiente, una combinacin inadecuada de frmacos o la
presencia de interacciones farmacolgicas.
La farmacodinamia y la farmacocintica pueden cambiar en diferentes etapas del
desarrollo fsico. Es importante conocer las enfermedades intercurrentes que pueden
interferir en la farmacocintica de las drogas. Existen incluso, en forma no despreciable,
las crisis epilpticas inducidas por anticonvulsivantes.
Cules son las epilepsias refractarias?
La respuesta al tratamiento medicamentoso depende de una serie de factores,
incluyendo la edad del paciente, tipo de crisis epilptica, frecuencia de las crisis o el
tiempo de evolucin de la epilepsia antes del inicio del tratamiento. Algunos de los
factores estn relacionados a un mal pronstico en relacin al control de crisis, como
edad de inicio precoz, crisis frecuentes, crisis con generalizacin secundaria, ausencia
de control de las crisis con el primer FAE en rgimen adecuado, uso de ms de dos
FAEs, presencia de lesin estructural en exmenes de neuroimagen, retraso mental y
anormalidades en el examen neurolgico.
Probablemente el factor predictivo ms importante para respuesta al tratamiento clnico
es el tipo de sndrome epilptico a ser tratado. Algunos sndromes traen desde su
diagnstico una posibilidad menor de respuesta al tratamiento clnico, por ejemplo:
sndrome de Ohtahara en los neonatos, sndromes de West y Dravet en lactantes,
Lennox- Gastaut, Doose y Rasmussen en nios, adems de las epilepsias secundarias a
malformaciones del desarrollo cortical en diferentes grupos etarios.

Sndrome de Lennox-Gastaut
El sndrome de Lennox-Gastaut es una de las encefalopatas epilpticas ms severas de
la infancia, caracterizada por la trada electroclnica de actividad generalizada de punta
onda lenta (POL) en el electroencefalograma (EEG), mltiples tipos de crisis epilpticas

y retraso mental. Por su etiologa, se subdivide en los tipos sintomtico (secundario a un


trastorno cerebral subyacente) y criptognico (causa desconocida).
El veinte por ciento de los casos tiene historia previa de sndrome de West. El patrn
interictal caracterstico en el EEG es actividad de POL generalizada de 1.5 a 2.5 Hz
bilateral y sincrnica, de predominio en las regiones frontocentrales. Existen grados
variables de lentificacin de la actividad basal. Durante el sueo es frecuente observar
paroxismos generalizados de actividad rpida rtmica (PGARR) de 10 a 25 Hz.
Las crisis ms frecuentes incluyen tnicas, ausencias atpicas y drop attacks (crisis de
cada), as como la presentacin frecuente de estado epilptico. Existen escasas
opciones de tratamiento eficaz, ya que es altamente refractario a los frmacos
antiepilpticos (FAEs), por lo que el pronstico de estos pacientes es pobre en general, a
pesar de las nuevas estrategias de tratamiento, que incluyen, adems de FAEs, otros
frmacos no aprobados, terapia inmune, dieta cetognica y ciruga.

Categorizacin de la condicin clnica


La definicin de la ILAE especifica dos niveles para la categorizacin de la condicin
clnica despus de una intervencin para tratamiento debun paciente con epilepsia, sea
esta con un FAE u otro tratamiento, como ciruga de epilepsia. En el nivel 1 son
definidos el control de las crisis y la ocurrencia de efectos adversos (tabla 1). En este,
los pacientes son clasificados en categoras libre de crisis o no libre de crisis. Si la
informacin en un determinado momento no es suficiente para determinar la categora,
debe ser clasificado como indeterminado. Es importante destacar que para que el
paciente sea categorizado como libre o no libre de crisis, tanto la intervencin como
el FAE deben ser consideradas apropiadas y adecuadas.
En caso de que el frmaco sea suspendido precozmente, por ejemplo, por la aparicin de
efectos adversos, la falla en el tratamiento no se atribuye a la refractariedad
propiamente dicha, pero s a aspectos relativos a la tolerancia al frmaco. En este caso,
la condicin del paciente sera considerado indeterminado pues la intervencin no
habra sido adecuada.

En el nivel 2 de la definicin, epilepsia resistente a frmacos antiepilpticos es descrita


como la falla de dos frmacos antiepilpticos escogidos apropiadamente y bien
tolerados, usados en monoterapia o en combinacin, en dejar al paciente
persistentemente libre de crisis.
Tabla 1: Categorizacin de los resultados clnicos

Alternativas teraputicas

Estimulacin de Cerebelo
La estimulacin de la porcin anterior del cerebelo produce disminucin de la
produccin de descargas a nivel hipocampal. En un estudio no controlado en 115
sujetos se reportaron 31 pacientes libres de crisis, 56 con mejora y 27 sin
cambios luego del tratamiento con estimulacin cerebelosa. Sin embargo en los
estudios controlados sobre catorce pacientes, slo en dos se demostr alguna
mejora, y en el resto no se produjeron cambios. La evidencia sobre la eficacia
de la estimulacin del cerebelo no es concluyente.

Estimulacin Subcortical
La estimulacin subcortical surge de la observacin en modelos animales de la
distribucin de las descargas epilpticas desde conexiones nucleares anteriores
con las regiones mesiales, frontales, temporales y estructuras lmbicas. Hay
adems reclutamiento ulterior del ncleo subtalmico, la substancia nigra y la
regin medial talmica. La estimulacin talmica anterior, del ncleo
subtalmico, y de la substancia negra, inhibe las crisis lmbicas en modelos
animales. Aunque las crisis no se originan en los ganglios basales, estas
estructuras pueden modificar la propagacin y manifestacin clnica de las crisis.
La inhibicin del ncleo subtalmico puede bloquear el efecto inhibitorio de la

pars reticularis de la substancia nigra y as permitir que la regin dorsal


mesenceflica produzca mayor activacin y consecuente elevacin del umbral
convulsivo.

Dieta Cetognica
La dieta cetognica (DK) es una dieta alta en grasa, adecuada en protenas y muy
baja en hidratos de carbono, con el objetivo de producir aumento de cuerpos
cetnicos. Originalmente esta dieta fue diseada para imitar los cambios
bioqumicos asociados con el ayuno, el cual haba demostrado asociacin con
disminucin en las convulsiones. Con la aparicin de nuevos medicamentos
anticonvulsivantes, la dieta cay en desuso y la falta de experiencia llev a la
opinin que sta no era de utilidad y era mal tolerada. Desde principios de la
dcada del noventa la DK nuevamente gan popularidad como una opcin de
tratamiento, demostrndose en varios estudios en el mundo que,
aproximadamente la mitad de los pacientes, disminuye un 50% el nmero de
convulsiones, y cerca de un tercio del total disminuye un 90% su nmero de
crisis.
El aspecto clave de la dieta quetognica implica la restriccin de los hidratos de
carbono, que pueden no ms ser convertido a la glucosa y preven el cuerpo
metablico y necesidades energticas. Para compensar esto, los cidos grasos se
convierten en las fuentes del combustible con un proceso de la oxidacin en las
mitocondrias.

Estimulacin Vagal
Una de las alternativas mdicas ms novedosas para el tratamiento de la
epilepsia farmacorresistente o epilepsia refractaria es la estimulacin del nervio
vago (Vagus Nerve Stimulation o VNS Therapy). Esta terapia consiste en
instalar un implante similar a un marcapasos -mediante una ciruga
mnimamente invasiva- que enva permanentemente microestmulos al cerebro a
travs del nervio vago izquierdo, ubicado en el cuello. Estos impulsos se
programan en funcin de cada caso y, a su vez, los pacientes cuentan con un
imn que pueden utilizar para disparar una activacin cuando presienten que van
a tener una crisis.
Sus efectos estn relacionados a la reduccin de la frecuencia de las
convulsiones, disminucin de frmacos antiepilpticos y una superior calidad de
vida gracias a menores visitas al hospital y ms das libres de crisis. El paciente
a su vez presenta avances significativos en cuanto a los trastornos del
comportamiento, visibles en los niveles de energa, aspectos sociales, estado de
nimo y menor temor a las convulsiones. Otro beneficio que aporta este mtodo
es la reduccin de la depresin (una de las tantas patologas psiquitricas
asociadas con la epilepsia) la mejora de la cognicin y las funciones sociales.

Cirugia De Epilepsia
Los procedimientos quirrgicos aplicables al tratamiento de la epilepsia se
clasifican en curativos y paliativos. Los curativos incluyen las resecciones
temporales y extratemporales y los paliativos la callosotoma y la transeccin
subpial mltiple. La efectividad del tratamiento quirrgico se reporta en el 68 %
para la ciruga del lbulo temporal y 60 % para el lbulo frontal.
La seleccin de la tcnica quirrgica tambin est bien determinada en la
literatura:
Hemisferectoma (desconexin completa de un hemisferio): Indicada en
pacientes con hemipleja preexistente, asociada a anomala estructural del
hemisferio contralateral, sndrome de Sturge Weber, sndrome de
Rassmussen, infarto de la cerebral media perinatal y hemimegalencefalia.
Callosotoma (desconexin de los hemisferios). Indicada en pacientes
con crisis atnicas.
Transeccin subpial mltiple (seccin de fibras transversas con
longitudinales intactas). Indicada en epilepsias focales localizadas en
reas del lenguaje y sndrome de Landau-Kleffner.