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Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p.

49-55 - outubro 1998 49

A DOR NA CRIANA COM CNCER: MODELOS DE AVALIAO*

Patrcia Torritesi**
Dulce Maria Silva Vendrsculo***

TORRITESI, P.; VENDRSCULO, D.M.S. A dor na criana com cncer: modelos de avaliao. Rev.latino-
am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 6, n. 4, p. 49-55, outubro 1998.

O controle e o alvio da dor na assistncia criana com cncer tem sido objeto de preocupao da enfermagem na
busca de intervenes que possam minimizar ou evitar problemas de ordem fsico-emocional para estas crianas. A literatura da
rea mdica, da psicologia e da enfermagem descrevem a dor atravs de aspectos fisiolgicos, emocionais, comportamentais e
ambientais, sendo divulgados vrios modelos de escalas de avaliao e de controle da dor. Este estudo descreve alguns modelos
de avaliao da dor em crianas e apresenta a adaptao do Modelo de Escala Analgica Visual de Faces de McGrath (1990),
como instrumento a ser utilizado na assistncia de enfermagem criana com cncer. Embora a literatura utilizada neste estudo
enfatize a avaliao e o controle da dor na criana com cncer, verificamos a viabilidade da aplicao deste modelo pela
enfermagem em outras situaes de dor.

UNITERMOS: avaliao da dor, criana, cncer

1. INTRODUO teve como propsito consolidar alguns conhecimentos


sobre esta temtica, sendo prioritria a atuao dos vrios
A literatura nos ltimos anos tem enfatizado a setores de assistncia, incluindo a enfermagem, a pediatria,
temtica da dor em oncologia, focalizando os aspectos a neurologia, a psicologia, a anestesiologia e a psiquiatria,
relacionados ao paciente adulto; entretanto o controle e o com a finalidade de adequar uma metodologia de
alvio da dor da criana com cncer so considerados interveno para dor do cncer e para a dor associada
7
significativos na assistncia peditrica. A maioria dos aos procedimentos diagnsticos .
textos peditricos no faz referncias a respeito do O controle e o alvio da dor na assistncia
controle da dor associado ao cncer infantil. Cumpre criana com cncer tm sido objeto de preocupao
mencionar que a complexidade da pesquisa sobre a dor constante da equipe de enfermagem, na busca de
na infncia esbarra, em geral em dificuldades de avaliao intervenes que possam minimizar ou evitar problemas
e de problemas ticos. de ordem fsico-emocional, relacionados ao tratamento,
A Organizao Mundial de Sade vm evoluo da doena e assistncia criana em fase
reconhecendo tais similaridades no controle da dor em terminal.
adultos. Em resposta a esta questo, tm coordenado o A enfermagem atua inmeras vezes com a
desenvolvimento de vrias iniciativas nacionais, criana com dor, percebendo assim que o aumento da
enfatizando a inadequao do controle da dor em ansiedade e do desconforto, compromete ainda mais o
oncologia. Tais iniciativas tem como resultado o seu estado geral. Nesse sentido, a responsabilidade de
desenvolvimento de modelos para este controle, os quais, promover o alvio da dor e o conforto do paciente exige
entretanto, no tm sido desenvolvidos para serem uma precisa avaliao dos aspectos fisiolgicos,
aplicados criana .
7 emocionais, comportamentais e ambientais que
A conferncia sobre o Controle da Dor no Cncer desencadeiam ou exarcebam o quadro lgico na criana.
Infantil realizada nos Estados Unidos da Amrica em 1988, Na assistncia criana em sua integralidade, devem

* Trabalho apresentado no 47 Congresso Brasileiro de Enfermagem, 1 lugar no prmio Marina de Andrade Resende
** Aluna do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP e bolsista de iniciao cientfica
- CNPq
*** Docente junto ao Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-
USP, orientadora
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ser consideradas as situaes de desconforto e de dor neoplsica, e a de controle sistemtico como analgsicos
vivenciadas por esta, objetivando uma melhor qualidade sistmicos, de bloqueios e interferncias nos mecanismos
de vida desses pacientes. sensitivos e nervosos de conduo da dor, controle da
Resultante das consideraes acima, o objetivo ansiedade, e depresso e, finalmente, a antibioticoterapia
deste estudo foi revisar brevemente atravs da literatura, e os antiinflamatrios que atuam em situaes especficas
3,7
modelos de avaliao do quadro lgico na criana e propor relacionadas ao quadro irreversvel da doena .
instrumento a ser utilizado na avaliao do quadro lgico A abordagem da dor inclui um outro conceito, o
na criana com cncer. de pessoa, entendendo-se o indivduo como o ser que
possui bom senso, liberdade, sensibilidade, situado numa
famlia. Nesta abordagem, o tratamento da dor deve ser
2. A PROBLEMTICA DA DOR NA CRIANA realizado por uma equipe multiprofissional - o prprio
COM CNCER paciente e famlia, as equipes mdica e de enfermagem,
psiclogos, assistentes sociais, religiosos e outros, que
1,3
Aspectos fisiolgicos e psicolgicos da dor podem interferir no processo doloroso .
A enfermagem pela prpria caracterstica de seu
A dor uma sensao individual e muito pessoal trabalho, defronta-se inmeras vezes com situaes dessa
do ser humano, que se manifesta mediante uma resposta natureza, nas quais a dor compromete o estado geral do
fisiolgica; uma sensao, mas tambm um fenmeno paciente, provocando aumento da ansiedade e do
emocional que leva a um comportamento de fuga e desconforto interferindo na qualidade do cuidado prestado.
proteo; deve ser entendida como um fenmeno muito O quadro lgico reflete nas condies psicossociais dos
complexo, afetado por variaes biolgicas, intelectuais, familiares dificultando o relacionamento da equipe
emocionais e culturais1,3,5,7. assistencial com a criana e sua famlia.
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
define-a como uma desagradvel sensao ou experincia Avaliao da dor
emocional associada com dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos deste dano .
3 Embora a preocupao com a existncia da dor
A dor em oncologia se apresenta de modo agudo vivenciada pela criana, bem como a sua avaliao tenha
3
sido objeto de vrias pesquisas, na opinio de CLARO ,
ou crnico. A dor aguda breve, de fcil localizao,
este tema ainda pouco investigado e muitas vezes,
caracterizada por pontadas, podendo provocar dilatao
subestimado por profissionais de sade que convivem com
da pupila, sudorese, maior esforo cardaco, fraqueza,
a presena da dor como sintoma de inmeras patologias.
dentre outros sintomas. Requer uma abordagem quase
Entendemos que o limitado nmero de estudos da dor em
que puramente sintomtica relacionada a um determinado
crianas decorre das dificuldades relacionadas prpria
transtorno fsico; sendo que na maioria das vezes, o
definio da dor, sendo a mesma entendida como uma
tratamento analgsico adequado e intervenes
experincia sensorial e emocional desagradvel, associada
especficas levam ao desaparecimento do quadro lgico
a um dano tecidual real ou potencial. Ainda outros aspectos
e de suas conseqncias. A dor crnica apresenta-se
apontados referem-se a dificuldade clnica da
persistente, de difcil localizao, causando distrbio do
diferenciao da dor e ansiedade, e das caractersticas e
sono, anorexia, diminuio da libido, desesperana e 2,3
3 intensidade da dor .
ansiedade . Na assistncia criana com dor algumas
3
Segundo DELGADO , a dor em oncologia tem consideraes importantes devem ser ressaltadas:
caractersticas peculiares. Para estes pacientes a dor - a queixa de dor referida pela criana o melhor indicador
tende a ser contnua agravando-se na medida em que h que deve ser avaliado;
evoluo da doena neoplsica, levando o paciente a - alteraes do comportamento como choro, irritabilidade,
exausto fsica e mental. isolamento social, distrbios do sono e da alimentao
O quadro lgico est presente em 60 80% dos so indicativos de um quadro lgico;
pacientes com tumores avanados, tornando-se mais - recm nascidos e crianas menores no so menos
complexo diante da refratariedade ao tratamento sensveis aos estmulos dolorosos do que crianas mais
antineoplsico e das dificuldades de intervenes com velhas e adultos. Nestes casos a observao das
medicaes ou procedimentos analgsicos. Nestes casos, mudanas comportamentais e de variaes fisiolgicas
freqentemente a dor incapacitante. (freqncia cardaca, freqncia respiratria, e presso
Existem referncias a mtodos de controle arterial) so indicadores potenciais da dor sentida;
primrio da dor, como cirurgia, radioterapia e - a intensidade da dor est relacionada a outras causas
quimioterapia, nos quais a atuao diretamente na doena indeterminadas que devem ser pesquisadas .
5,7
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Para a enfermagem a avaliao da dor em atravs deste questionrio permitem identificar a idade, o
crianas um fator relevante na assistncia, uma vez diagnstico, e terapia analgsica, atravs de parmetros
que cabe a esses profissionais a tomada de decises sobre sensoriais, afetivos, avaliativos e mistos.
medidas de alvio da dor e do desconforto do paciente. A
ausncia de um processo que propicie uma avaliao mais Avaliao comportamental
adequada do quadro lgico na criana leva, muitas vezes,
a no-identificao e ao controle inadequado da dor por As manifestaes subjetivas da dor podem ser
parte da equipe mdica e de enfermagem. observadas atravs de respostas comportamentais como
5,7
A avaliao compreensiva da dor deve incluir expresso facial, postura e verbalizao .
mais do que medidas de intensidade ou severidade desta, Algumas escalas para avaliao comportamental
sendo propostos na literatura vrios mtodos para esta de crianas com dor tm sido descritas a partir de
5
avaliao . observaes realizadas no perodo ps operatrio ou
O desenvolvimento da criana pode determinar durante procedimentos de injees. Nestas observaes
o mtodo de abordagem de avaliao da dor a serem so utilizados escores obtidos atravs de observao de
comportamentos por meio de um check-list contendo
utilizados. At os trs anos de idade esta avaliao tem
alguns indicadores da dor conforme o exemplo a seguir
como critrios as respostas comportamentais e as
(Quadro 1).
fisiolgicas; a partir desta idade, pode ser utilizado o relato
da criana a respeito de suas prprias experincias para
Quadro 1 - Indicadores comportamentais da dor-
avaliar a intensidade ou severidade do quadro lgico,
check-list
sendo possvel a utilizao de instrumentos apropriados
para avaliao da dor.
Na seleo do instrumento deve-se levar em
considerao as condies da criana, idade, sexo,
aspectos scio-culturais e desenvolvimento cognitivo. A
seguir discorreremos sobre os modelos de avaliao.

3. MODELOS DE AVALIAO

Os estudos sobre avaliao do comportamento


tm sido desenvolvidos na rea da psicologia
comportamental contribuindo assim na avaliao de
respostas dor, sobretudo no cuidado a recm-nascidos Fonte: SCHECHTER
7

e a lactentes, e s crianas e adultos em situaes muito


estressantes e dolorosas.
Avaliao da intensidade da dor
Avaliao da informao da criana
Alguns instrumentos de avaliao da intensidade
da dor so aplicados crianas de 3 a 7 anos, cuja etapa
A informao do paciente pode ser obtida atravs
de desenvolvimento dificulta a capacidade de abstrao,
de comunicao verbal e no verbal: podem ser utilizadas
simbolizao e quantificao, sendo desta forma a
listas de palavras em forma de check-list, o uso de
avaliao da dor um desafio. A seguir descreveremos
brinquedos e desenhos para qualificar suas experincias esses instrumentos:
de dor. A resposta verbal pode ser expontnea ou - Modelo de Esquema Corporal - visa descrever a
solicitada e pode referir aspectos sensoriais, emocionais prpria dor, sua natureza e localizao. A criana
ou cognitivos para caracterizar a experincia dolorosa. orientada a indicar em um desenho de corpo humano o
Crianas acima de 7 anos so capazes de detalhar melhor 8
local da dor sentida .
suas experincias dolorosas e suas necessidades de - Escala de OUCHER - dispe de seis fotografias de
conforto e alvio. crianas chorando apresentando diferentes nveis de
8
WILSON et al. faz referncia a um instrumento expresses faciais de desconforto. A criana relaciona a
clssico para avaliar a dor - o Questionrio da Dor 7
expresso que melhor reflete sua experincia de dor .
6
desenvolvido por MELZACK , o qual tem sido largamente - Escala de Cores - o paciente orientado a escolher
utilizado em pesquisas e na clnica. Os dados obtidos uma das trs cores que considera melhor descrever a
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intensidade da dor Este modelo permite que, a criana - Escala Linear Analgica No Visual - constitui-se
utilize mais a sua intuio que a avaliao cognitiva. Uma em outra variante da escala apresentada anteriormente,
outra variao desta escala de cores permite que a criana na qual feita a quantificao da intensidade dolorosa
localize sua dor em um esquema corporal e atravs de escores que variam de zero a dez, sendo essa
posteriormente, colorir o local com a cor que mais caracterizada por dor leve, intensa, aguda ou muito
4 7
expresse sua dor . intensa .

Figura 1 - Escala de cores


Figura 3 - Escala linear analgica no visual
Fonte: LAVIGNE (1986)
Fonte: SCHECHTER (1990)
- Escala Linear Analgica Visual - indicada por uma
linha reta, com extremidades significando de um lado,
ausncia de dor, do lado oposto, a maior intensidade de - Escala Analgica Visual de Faces - proposta por
5
dor j sentida pela criana, a qual localiza-a no contnuo McGRATH , constituda por expresses faciais em cada
7
da escala, o grau da intensidade de sua dor . extremidade de uma linha horizontal, as quais demonstram
variao de amplitude de ausncia de dor at dor intensa
2
- Escala de Faces - adaptada por CLARO , que mostrou
figuras desenhadas por Maurcio de Sousa*,
representando os personagens criados por ele, Cebolinha
e Mnica com diferentes expresses faciais. A escala
composta por cinco expresses, as quais variam da
Figura 2 - Escala linear analgica visual
expresso sem dor at a dor insuportvel, sendo 0 = sem
dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor forte, 4 = dor
Fonte: SCHECHTER (1990) insuportvel.

Figura 5 - Escala de faces (diferentes expresses do cebolinha aplicadas para os meninos e da mnica para
as meninas)
Fonte: CLARO (1993)
**** Maurcio de Sousa - jornalista, desenhista, autor de histrias em quadrinhos e presidente da Editora Maurcio de Sousa
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Aps essa breve reviso da literatura entendemos assim na qualidade da assistncia prestada. Muitas vezes,
a necessidade da avaliao efetiva da dor clnica a ser quando prescrio analgsica indicada como se
feita pelos enfermeiros. Para tal, apresentaremos a seguir necessrio, deparamos com a ausncia de parmetros
o Modelo de Escala Analgica Visual de faces de de avaliao comportamental ou de intensidade da dor,
McGrath, 1990, como sugesto de instrumento a ser impedindo assim a tomada de deciso eficaz e a
utilizado. possibilidade de desenvolvimento de mais conforto e bem
3
estar para essas crianas .
Aps a descrio dos vrios modelos utilizados
na avaliao do quadro lgico da criana, propusemo-
4. MODELO DA ESCALA ANALGICA nos a apresentar o modelo da Escala Analgica Visual
VISUAL DE FACES (McGRATH,1990) 5
de Faces de McGRATH como instrumento para
orientao da assistncia de enfermagem, focalizando
A literatura demonstra que a avaliao da dor neste estudo a avaliao da dor na criana com cncer.
efetuada pela enfermagem, na maioria das vezes no De acordo com as informaes referidas na literatura,
contribui para um efetivo controle do quadro lgico, o este modelo melhor se adapta para crianas com maior
conforto da criana e a prescrio analgsica, interferindo capacidade de cognio e abstrao.

Figura 5 - Escala analgica visual de faces


Fonte: McGRATH (1990)
Neste modelo a representao da Escala de variao negativa referente a diferentes graus de
Faces apresenta dois plos de significados distintos, intensidade da dor;
correspondendo a uma amplitude de variaes de efeitos - A Figura F indica que a dor est presente, mas poder
positivos e negativos em relao dor. ser facilmente ignorada pela criana. Neste caso a
- As Figuras de A D representam variaes de presena dos familiares, um ambiente favorvel, medidas
estmulos positivos, caracterizando que a criana no sente de conforto, segurana e compreenso desempenhadas
dor; pelo profissional de enfermagem podem favorecer uma
- A Figura E o ponto neutro da escala; melhor adaptao da criana a seu estado fsico e
- As Figuras de F I vo representar uma amplitude de emocional;
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- A Figura G indica dor presente, com uma certa 5. ALGUMAS CONSIDERAES FINAIS
intensidade, que no pode ser ignorada pela criana, mas
que ainda no interfere no seu comportamento. A Para a criana com cncer, a dor e o desconforto
verbalizao da criana um indicador para esta avaliao determinam um quadro de ansiedade comprometendo os
que dever ser precedida de medidas para o alvio da dor aspectos fsicos, emocionais e comportamentais,
e conforto da criana; prejudicando o seu estado geral ou exacerbando o quadro
- A Figura H indica dor presente, no pode ser ignorada lgico. Frente a essas colocaes, refora-se a questo
pela criana, interferindo no seu comportamento. O orientadora desse estudo: COMO AVALIAR O QUADRO
resultado da observao das respostas comportamentais LGICO DA CRIANA COM CNCER?
da criana pode indicar necessidades de interveno alm Diante dessa responsabilidade, surge a
necessidade de avaliar mais objetiva e precisamente o
daquelas propiciadas pela enfermagem, como o uso de
quadro lgico, propiciando uma melhor qualidade na
analgsicos;
assistncia de enfermagem e um adequado tratamento
- A Figura I indica dor presente, em maior grau de da dor. A utilizao do modelo da Escala de McGrath
intensidade, requerendo uma maior interveno da equipe, para o controle e avaliao da dor em crianas com
devendo ser observados os aspectos fsicos e psicolgicos cncer tem como objetivo contribuir para uma assistncia
com intervenes especficas e tcnicas analgsicas de enfermagem voltada para a sua integralidade fsica,
apropriadas. emocional e social. O uso deste instrumento de avaliao
O interesse pela utilizao deste modelo na poder orientar a assistncia de enfermagem criana
tentativa de facilitar a avaliao do quadro lgico da com dor, decorrente de outros processos patolgicos,
criana, durante procedimentos teraputicos invasivos cirrgicos e traumticos que venham comprometer a
como a cirurgia, a quimioterapia, a puno intra-tecal e integridade fsica e psicolgica das crianas, contribuindo
medular. assim para uma melhor qualidade de assistncia.

PAIN IN CHILDREN WITH CANCER: EVALUATION MODELS

Control and alleviation of pain in the care to children with cancer are objects of nursing concern in the search for
interventions that are able to minimize or avoid physical-emotional problems in these children. Medical, psychological and
nursing literatures describe pain through physiological, emotional, behavioural and environmental aspects in several models
of scales of pain evaluation and control. This study describes some models of evaluation of pain in children and presents the
adaptation of the Scale Model of Visual Analogy of Faces by McGrath (1990), as an instrument to be used in nursing care to
children with cancer. Although the literature utilized on this study gives emphasis on the evaluation and control of pain in
children with cancer, we verify the viability of applying this model by nursing in other situations of pain.

KEY WORDS: evaluation of pain, child, cancer

EL DOLOR EN NIOS CON CNCER: MODELOS DE EVALUACIN

El control y alivio del dolor en la asistencia a nios con cncer ha sido objeto de inquietud de la enfermera en busca
de intervenciones que puedan minimizar o evitar problemas de orden fsico-emocional para estos nios. La literatura de las
reas mdica, psicologa y enfermera describen el dolor a travs de aspectos fisiolgicos, emocionales, comportamentales y
ambientales, siendo divulgados vrios modelos de escalas de evaluacin y control del dolor. Este estudio describe algunos
modelos de evaluacin del dolor en nios y presenta la adaptacin del Modelo de Escala Analgica Visual de Facetas de
McGrath (1990), como instrumento a ser utilizado en la asistencia de enfermera a nios con cncer. Sin embargo la literatura
utilizada en este estudio enfatice la avaluacin y el control de el dolor en el nio con cncer, verificamos la viabilidad de la
aplicacin de este modelo por el profesional de enfermera en otras situaciones del dolor.

TRMINOS CLAVES: evaluacin del dolor, nio, cncer

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 02. CLARO, M.T. Escala de faces para avaliao da


dor em crianas: etapa preliminar. Ribeiro
01. CASTILHO, E.E. El dolor en los nins. Rev. Educ Preto, 1993. p. 1-50. Dissertao (Mestrado)-
Enfermeria, Medelin, v.2, p.41-40, septiembre Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
1987. Universidade de So Paulo.
A dor na criana... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeiro Preto - v. 6 - n. 4 - p. 49-55 - outubro 1998 55

03. DELGADO, G.L. A dor em oncologia. So Paulo: 06. MELZACK, R. The Mc Gill pain questionnaire: major
Atheneu/EDUSP, 1988. properties and scoring methods. Pain, v.1, p.277-
04. LAVIGNE, J.V. et al. Psychological aspects of painful 299, 1975.
medical condictions in children. Pain, v.27,p.133- 07. SCHECHTER, N.L. et al. Report of the Consensus
Conference on the Management of pain in
146, 1986.
childhood cancer. Pediatrics, v.86, n.5 ,p.818-834,
05. McGRATH, P.J. et al. Report of the Subcommithes November, 1990.
on assement and methodologic issues in the 08. WILSON, J.; BARNETE; LYNN,B. A research
management of pain in childhood cancer. base for nursing care. London: Scrittori Press
Pediatrics, v.86, n.5, p.814-817, November, 1990. London, 1991. p.118-127.