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Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL 159

GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia


que sugiere la prctica de una intervencin.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia
clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una
intervencin.
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia
Gua para el diagnstico que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia
y tratamiento del Trauma contundente y definitiva para evitar la prctica de una
intervencin.
Nasal
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA
Objetivo NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado con
Realizar una gua de manejo basada en la evidencia, adecuado control de errores, intervalos de confianza
que comprenda los aspectos ms importantes del manejo aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios
del trauma nasal, dirigida a la comunidad mdica de homogneos.
otorrinolaringlogos, mdicos de urgencias, mdicos NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
generales, cirujanos plsticos faciales, para la adecuado control de errores o sin intervalos de confianza
optimizacin del tratamiento, costos y disminucin de aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos
complicaciones y secuelas resultantes, aplicable a la o que no sean de alta calidad.
poblacin en general. Se pretende puntualizar los criterios NIVEL III.
diagnsticos del paciente con trauma nasal, identificar las 1. Experimento clnico controlado no aleatorizado
pruebas radiolgicas indicadas, establecer criterios 2. Estudios de casos y controles o cohortes
quirrgicos, clarificar tiempo y tcnica de manejo 3. Cohortes con controles histricos o series de tiempo
quirrgico, determinar las probables complicaciones y su (antes y despus)
manejo. NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia
clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y
series de casos.
Grupo que elabora la gua
En la elaboracin, redaccin y revisin de esta gua
participaron los doctores Ricardo ngel Obando, Mara Estrategia de bsqueda
Laura Rojas Serrano, Johan Valderrama Henao y Diana Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas
Milena Velosa Buitrago. disponibles para el diagnstico y tratamiento del trauma
nasal, en varias bases de datos, con el requisito de que
estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre
Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se los aos 2000 a 2008 y luego fueron enviadas a diferentes
sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron
2014. teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin
de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se
consult a miembros de ACORL sobre aspectos del
Conflicto de intereses
trauma nasal, que deberan ser resueltos por una gua de
El doctor Ricardo ngel Obando, no tiene ningn
diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas
conflicto de inters que declarar. El costo de elaboracin
seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas
de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo
al Servicio de Otorrinolaringologa de la Universidad
de la Universidad Nacional de Colombia.
Nacional de Colombia, para su redaccin final y bsqueda
basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las
Calidad de la evidencia guas de referencia y preguntados por los expertos.
RECOMENDACIONES CON BASE
EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia Definiciones
contundente y definitiva para favorecer la prctica de una El trauma nasal comprende un amplio rango de
intervencin. lesiones, que incluye desde trauma de tejidos blandos

Guas Oficiales ACORL


BASADAS EN LA EVIDENCIA
160 Trauma Nasal

hasta fracturas complejas de la pirmide nasal, incluyendo hueso o cartlago, desviacin, fracturas y/o hematoma
sus complicaciones. septal (1 2).

Los huesos nasales son la estructura que con mayor El hematoma septal siempre debe ser identificado en el
frecuencia se fractura en el trauma facial. trauma nasal, porque generalmente evoluciona hacia
absceso y perforacin septales y deformidad nasal mayor.
En pacientes politraumatizados, la fractura nasal por lo Especialmente en el paciente peditrico, el cartlago
general es un diagnstico subestimado. septal es ms susceptible a torsiones en vez de fractura, lo
que lleva a la generacin de un espacio subcartilaginoso
Segn las estadsticas, se estima que en los Estados sin desgarros en la mucosa. Debe descartarse en los
Unidos hay un promedio de 51.200 fracturas por ao; sin pacientes que refieran obstruccin nasal posterior al
embargo, no todas reciben atencin mdica. trauma. Se identifica con claridad al ver una prominencia
azul o rojiza del sptum nasal y comprimirse a la
Diagnstico palpacin con aplicador de algodn (1).
El diagnstico del trauma nasal se hace con una
detallada historia y examen fsico (1). La radiografa simple de huesos nasales en ningn estadio
del manejo del paciente con trauma nasal tiene un
El mecanismo causante del trauma cumple un papel propsito til en la toma de decisiones (1, 2 3) (Nivel de
importante en el abordaje del paciente, puesto que evidencia IV, grado de recomendacin B).
generalmente las fuerzas laterales se asocian a una mayor
complejidad del trauma en comparacin con las fuerzas La tomografa axial computarizada (TAC) si bien tiene
frontales. Los accidentes de trnsito tienden a generar mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
fracturas nasales ms severas que a menudo estn fractura nasal, su alto costo, irradiacin y poco impacto en
asociadas con otras lesiones maxilofaciales (1). la toma de decisiones de manejo no justifican su uso para
trauma nasal aislado. Se reserva para pacientes con
Por lo general, el paciente consulta por epistaxis, dolor, trauma maxilofacial asociado a otro nivel (1).
edema, equimosis, obstruccin nasal, hemorragia
subconjuntival y deformidad, con el antecedente claro de Tratamiento
trauma nasal (1, 2). En el tratamiento del trauma nasal es importante
conocer su mecanismo, las expectativas del paciente, para
El interrogatorio debe incluir especficamente alergias, individualizarlo (1).
trauma nasal, ciruga nasal y obstruccin nasal previa (1,
2). Las indicaciones para tratamiento quirrgico son
deformidad secundaria al trauma, en el caso de que haya
En el examen fsico es requisito primordial la inspeccin desplazamiento de los fragmentos alrededor de fractura o
inicial del paciente, idealmente comparando con desviacin septal. Aquellos que clasifican para manejo
fotografas previas al trauma, lo que constituye una mdico se les trata con antiinflamatorios, medidas
herramienta de mayor utilidad para la toma de decisiones antiedema y nueva valoracin. En quienes el edema
de manejo que la radiografa simple de huesos nasales (3). dificulte la valoracin, se cita repetidamente cada cuatro
La palpacin de pirmide nasal va encaminada en la das hasta lograrlo (4).
identificacin de hallazgos como dolor, edema,
crepitacin, escalones seos y/o movilidad anormal. Sin El tratamiento quirrgico tiene dos posibilidades para
embargo, es preciso recordar el efecto enmascarador del obtener el mejor resultado en la reduccin temprana de la
edema en los hallazgos si han pasado horas luego de fractura nasal. La primera es durante las 2-3 horas
ocurrida la lesin (1) (Nivel de evidencia IV, grado de inmediatas al trauma, antes de la instauracin del edema, y
recomendacin B). la otra cinco a diez das despus del trauma, cuando los
efectos del trauma en tejidos blandos empieza a resolverse
La evaluacin intranasal debe ser realizada despus del y las unidades seas an estn mviles (1 4) (Nivel de
uso de vasoconstrictores tpicos, como oximetazolina, ya evidencia IV, grado de recomendacin B).
sea por rinoscopia anterior o endoscopia nasal,
identificando desgarros de la mucosa, exposicin de

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BASADAS EN LA EVIDENCIA
Trauma Nasal 161

El lmite para la reduccin de la fractura nasal en adultos Bibliografa


es hasta diez das y en nios hasta siete das, ya que en 1. Perkins, S.; Dayan, S. Management of Nasal Trauma.
ellos el proceso de cicatrizacin es ms rpido (4). Aesthetic Plastic Surgery, November 2002.
2. Rohrich, R.; Adams, W. Nasal Fracture Management:
Las tasas de falla cuando se logra la reduccin completa Minimizing Secondary Nasal Deformities. Plastic
de la fractura son entre el 30 y 50%. En cuanto a la Reconstructive Surgery, 2000; 106: 266.
satisfaccin de los resultados, el 29% de los pacientes no 3. Nigam, A.; Goni, A.; Benjamin, A.; Dasgupta, A. The
lo estn y otro 29% se someteran a un procedimiento value of radiographs in the management of the
posterior. El tratamiento quirrgico definitivo es la fractured nose. Archives of Emergency Medicine,
septorrinoplastia. (1, 2, 4,5). 1993; 10: 293-297.
4. Ridder, G. J.; Boedeker, C. C.; Fradis, M.; Schipper, J.
La reduccin cerrada se define como el Technique and timing for closed reduction of isolated
reposicionamiento de los fragmentos seos desplazados, nasal fractures: A retrospective study. Ear, Nose &
y se logra a travs de la manipulacin digital o con ayuda Throat, Jan 2002; 81, 1: 49-54.
de un mango de bistur o del elevador de Boies, intentando 5. Hung, T.; Chang, W.; Vlantis, A.; Tong, M.; van
contrarrestar el mecanismo del trauma (1). La reduccin Hasselt, C. Patient Satisfaction After Closed
cerrada de las fracturas nasales se indica en pacientes Reduction of Nasal Fractures. Archives Facial Plastic
peditricos que presentan desviaciones seas menores, Surgery, 2007; 9: 40-43.
sin asociacin de fractura septal o desplazamiento de la 6. Khwaja, S.; Pahade, A. V.; Luff, D.; Green, M. W.;
punta nasal (1, 6). Green, K. M. J. Nasal fractures reduction: versus
general anaesthesia. Rhinology, 2007; 45: 83-88.
Los resultados de la reduccin cerrada de fractura nasal no
se alteran si el procedimiento se hace bajo anestesia local
o general, y arrojan la misma tasa de necesidad de
septorrinoplastia posterior (6).

La reduccin abierta se indica ante una falla de la


reduccin cerrada, fractura septal o desplazamiento de la
punta nasal, y se hace bajo anestesia general. Las lesiones
septales pueden ser abordadas por incisiones
hemotransfixiantes o por las laceraciones existentes en la
mucosa, y el procedimiento sigue con la misma teora de
la septoplastia. Posterior a la estabilizacin del sptum se
hace la reduccin sea, que si es necesario debe realizarse
osteotomas. Finalmente se aplica taponamiento nasal
anterior bilateral, y se deja bajo analgsicos y antibiticos.
No se aconseja ningn procedimiento esttico adicional
en el mismo tiempo quirrgico (1).

El hematoma septal debe ser drenado, inicialmente por


aspiracin con aguja. Si se sospecha organizacin del
hematoma o recurrencia del mismo, debe hacerse a travs
de incisin. No es necesario dejar un dren, excepto si hay
presencia de absceso, y siempre debe dejarse con
taponamiento nasal anterior bilateral, antibiticos y
control estricto (1).

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BASADAS EN LA EVIDENCIA
162 Trauma Nasal

Algoritmo

TRAUMA NASAL
DIAGRAM A DE FLUJO

Paciente con sntomas y signos de


1 INICIO
trauma nasal

2 Valoracin 2

Rinoscopia anterior, palpacin,


3 endoscopia nasal, valoracin de 3
fotografas previas, si las hay

4 Fractura complicada 4

5 TAC de senos paranasales 5

6 Ciruga 6

7 Control de epistaxis 7

S No
8 Deformidad o desplazamiento 8

9 Ciruga inmediata, si el edema es leve 9 S

Observacin, manejo del edema y


10 10
ciruga diferida

11 Hematoma Septal 11

12 Ciruga 12

13 Fin FIN

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