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GUAS CLNICAS

GERONTO - GERITRICAS
DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR

Quito, Septiembre 2008

NOTA
Las indicaciones y dosis de los medicamentos citados son las recomendadas en la literatura mdica
y no corresponden necesariamente a las dosis aprobadas por la FDA, tomando en consideracin las
caractersticas de la farmacogeriatria que es un campo todava inexplorado. Se deber consultar las
instrucciones que acompaan a cada medicamento sobre indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios y dosis a emplear por lo que se recomienda la actualizacion mdica permanente.

AUTORIDADES

Dra. Caroline Chang Campos


MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Marcelo Aguilar Velasco
SUBSECRETARIO DE PROTECCIN SOCIAL
Dr. Ricardo Caizares Fuentes
SUBSECRETARIO REGIONAL DE
SALUD COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA DE NORMATIZACIN DEL SNS

GUAS CLNICAS GERONTO-GERITRICAS


DE ATENCIN PRIMARIA
AUTORES
Dr. Pablo lvarez Ynez.
Mdico Especialista en Geriatra-Gerontologa.
Mdico de la Escuela Politcnica del Ejrcito.
Asesor del Programa Nacional del Adulto Mayor.
Vocal de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra.
Dr. Diego Martinez Padilla.
Mdico Internista Geratra.
Mdico Tratante del Hospital Eugenio Espejo.
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra.
Coordinador del Postgrado de Geriatra - Universidad Central del Ecuador.

COAUTORES
Dr. Patricio Lasso.
Mdico Internista Geratra. Tratante del H.A.I.A.M.
Dr. Jos Eras.
Mdico Familiar. Tratante del Centro de Salud N 1
M.S.P. Docente del Postgrado de Medicina Familiar
-Instituto de Postgrado - Universidad Central.
Dr. Patricio Buenda.
Mdico Geratra. Tratante del Hospital de la Polica
Nacional.
Dr. Arnaldo Glvez.
Mdico del Hogar Sagrado Corazn de Jess.
Dr. Fabin Guapizaca.
Mdico Geratra. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra Ncleo Azuay.
Lcda. Martha Cantos.
Coordinadora de Postgrado de Enfermera Gerontolgica - Universidad Central.
Lcda. Tania Erazo.
Tcnica Comunitaria Pastoral Familiar.
Lcda. Lorena Morales Jaramillo.
Trabajadora Social Dispensario Villa Flora IESS Quito.
Lcda. Gladys Cuchiparte.
Enfermera del Centro de Experiencia del Adulto Mayor.
Lcda. Ruth Vallejo.
Trabajadora Social del IESS Riobamba.
Dr. Ismael Soriano.
Consultor O.P.S.

Dra. Susana Tito.


Docente PUCE - Mdico Familiar.
Dr. Horacio Rodrguez.
Mdico Geratra - Docente USFQ.
Dr. Ramiro Ramadn
Mdico Familiar.
Dr. Galo Snchez.
Mdico Familiar-Proyecto Salud de Altura.
Dr. Katty Segarra.
Mdico Familiar-Docente PUCE.
Dra. Mnica Montenegro.
Mdico Familiar Docente PUCE.
Dra. Susana Alvear.
Mdico Familiar - Docente PUCE.
Dra. Heidy Cartagena.
Mdico Familiar - Docente PUCE.
Dr.Jorge Luis Arbaiza.
Mdico Cardilogo
Dra. Carmen Cabezas.
Mdico Familiar - Docente PUCE.
Dr. Pedro Salazar.
Mdico Familiar-Tratante de ISSPOL.
Dr. Jos Luis Proao
Mdico Familiar
Dr. Carmen Mrmol
Mdico Familiar
Dr. Guillermo Jaramillo
Mdico Familiar
Dr. Jhon Zambrano
Mdico Familiar
Dra. Amparo Rubio
Mdico Familiar
Dr. Hertor Montalvo
Mdico Familiar
Dra. Julieta Herrera
Medical HAM

Coordinacin General.

Dra. Bernarda Salas.


Directora de Normatizacin de SNS.
Lcda. Lourdes Pazmio.
Lder de la Microrea del Adulto Mayor.

Subsecretara Salud Regin Costa Insular.


Dr. Alfredo Borja.
Dr. Jorge Toledo.

Un agradecimiento muy especial a los profesionales que colaboraron con sus comentarios y sugerencias en la revision del trabajo.

Miembros de la Comisin Ejecutiva


Salud Adulto Mayor:
Dra. Carmen Laspina A.
Presidenta.
Dr. Edison Mejia.
Dr. Fernando Orbe.
Dra. Patricia Moncayo.
Dr. Csar Hermida.
Econ. Sara Naranjo.
Dr. Alberto Paz.
Dra. Bernarda Salas.
Dr. Vinicio Ynez.
Lcda. Cecilia Oviedo.
Econ. Juanita Cifuentes.
Dra. Pilar Torres.
Lcdo. Antonio Recalde.
Dr. Angel Ordez.

APOYO TCNICO
OPS/OMS:
Dr. Oscar Suriel.
Dr. Ismael Soriano.

INDICE
INTRODUCCIN

11

GENERALIDADES

13

PARTE I:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL


VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO
VALORACIN NUTRICIONAL
VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN
VALORACIN PSQUICA
VALORACIN SOCIAL

17
21
26
29
37
40

PARTE II:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
CAPTULO 6:
CAPTULO 7:
CAPTULO 8:
CAPTULO 9:
CAPTULO 10:

GRANDES SNDROMES GERITRICOS


CADAS
DELIRIO O SNDROME CONFUSINAL
DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DEPRESIN
DISMOVILIDAD
FRAGILIDAD
YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA
INCONTINENCIA URINARIA
PROBLEMA DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS
LCERAS POR PRESIN

44
44
49
53
58
62
66
70
74
78
81

PARTE III:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
CAPTULO 6:
CAPTULO 7:
CAPTULO 8:
CAPTULO 9:
CAPTULO 10:
CAPTULO 11:
CAPTULO 12:

CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA


ASTENIA
DISFUNCIN SEXUAL
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR ARTICULAR
ESTREIMIENTO
HIPOTERMIA
INSOMNIO
PRDIDA DE PESO
RETENCIN URINARIA
TEMBLOR

86
86
90
95
99
102
106
110
114
116
119
122
125

PARTE IV:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:

PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR


HIPERTENSIN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS TIPO 2
NEUMONA
OSTEOPOROSIS
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA

129
129
136
139
144
150

PARTE V:

ANEXOS

155

PARTE VI:

BIBLIOGRAFA

165

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

INTRODUCCIN
El auge del crecimiento global de la poblacin nos indica que la mayora de los pases de la Regin de las
Amricas atraviesa una etapa intermedia de transicin demogrfica, en la cual las intervenciones dirigidas
a la salud de los nios, adolescentes y atencin materna siguen teniendo una gran prioridad.
Sin embargo, en este momento las intervenciones destinadas a prevenir y controlar condiciones crnicas
y enfermedades asociadas a la edad avanzada estn en demanda, no slo debido a un imperativo demogrfico, sino tambin como resultado de factores como los avances cientficos, la migracin, la disminucin
de la tasa de fecundidad, la mejora de la esperanza de vida, que nos ponen frente a una poblacin que
envejece con mayor rapidez, comparada con la de los pases desarrollados. La poblacin de adultos mayores proyectada para el ao 2008 en el pas es de 836.171, que representa el 6.0 %, para el ao 2025
llegar a 1.153.152, que representar el 9.0 % (INEC Censo 2001); de este grupo el 29 % son jubilados, el
2 % tienen seguros privados, y el 69 % se encuentran desprotegidas (CEPAL 2003).
La dimensin organizacional pblica parte de una condicin tica y moral centrada en torno al sujeto,
como portador de derechos a la vida, a la salud, al bienestar y por ende al desarrollo. Estos derechos
orientan la vida social del Estado, a travs de los Ministerios y ms entidades pblicas, y son el sustrato en
la formulacin de Polticas, Programas, Proyectos, Normas, Guas, Protocolos, y en el conjunto de principios tcnicos, administrativos y de gestin de los servicios pblicos. Es este el caso del Ministerio de Salud
Pblica, como Autoridad Sanitaria, garante del cumplimiento de los derechos de salud de la poblacin
ecuatoriana.
En cumplimiento de esta funcin, el Ministerio de Salud Pblica entrega las GUAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA, documento que permitir fortalecer la capacidad de la atencin primaria
de salud y poder responder ms eficientemente a los problemas de salud prevalentes de las personas
adultas mayores y, consecuentemente, prevenir las discapacidades, con el apoyo de un sistema de salud
adecuadamente preparado, en especial el talento humano, que es el eje central para lograr cumplir el deber ser y la razn de ser de la institucin.
Las Guas Geronto - Geritricas de Atencin Primaria de Salud, se elaboraron en base a evidencias cientficas, estudios epidemiolgicos y avances tecnolgicos contemporneos y abordan la valoracin: clnica,
funcional, mental-emocional, nutricional, social, y rehabilitacin; adems los sndromes geritricos, como
tambin la principal sintomatologa y las enfermedades prevalentes causantes de la mortalidad en las
personas adultas mayores.
Esta publicacin ayudar a fortalecer y consolidar la atencin integral de calidad, y est dirigida a profesionales y tcnicos del rea de la salud, del primer nivel que tienen a su cargo y responsabilidad la atencin
de las personas dentro del marco del nuevo modelo de atencin comunitario, familiar e intercultural.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

GENERALIDADES
GERIATRA

Ciencia que estudia las enfermedades agudas y crnicas de los pacientes mayores, y se interesa por
el conocimiento de la patologa del anciano, las variaciones que presenta el organismo de las personas
mayores ante los procesos comunes, as como la teraputica que precisan, ocupndose, adems, de la
recuperacin funcional y la reinsercin social de estas personas.

GERONTOLOGA

Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en general, as como las modificaciones fisiolgicas,
psicolgicas y sociales que se producen en la senectud.

ENVEJECIMIENTO

Aunque se han propuesto innumerables definiciones sobre el envejecimiento podemos decir que es un
proceso progresivo, intrnseco, universal asociado a un conjunto de modificaciones morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas, funcionales que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo y que ocurre en
todo ser vivo a consecuencia de la interaccin de la gentica del individuo y su medio ambiente.

ENVEJECIMIENTO FISIOLGICO Y PATOLGICO

El envejecimiento fisiolgico se considera un hecho normal, siempre que posibilite el disfrute de una buena
calidad de vida, adaptada a las diferentes situaciones funcionales y orgnicas que acontecen a lo largo de
la existencia.
Cuando se instauran una o varias enfermedades en el proceso fisiolgico de envejecimiento y modifica el
curso del mismo, se habla de envejecimiento patolgico.
Es importante recordar que segn el acuerdo de Kiev, de 1979 la OMS considera adultos mayores a las
personas de ms de 60 aos para quienes viven en pases en vas de desarrollo y de 65 aos a los que
viven en pases desarrollados.

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA EDAD AVANZADA

El deterioro funcional no es homogneo en los diferentes sistemas orgnicos del individuo y tampoco entre
los distintos individuos.
A nivel de aparatos, suceden los siguientes cambios anatmicos y funcionales:
Tejidos de sostn
1. Aumento de la fuerza de cohesin y estabilidad del colgeno.
2. Fragmentacin y calcificacin de la elastina.
3. Disminucin de la capacidad de regeneracin del tejido conjuntivo, lo que conlleva una disminucin
de la elasticidad tisular.
Piel y faneras
1. Piel deshidratada, menos elstica y vascularizada.
2. Prdida de la grasa subcutnea y de la untuosidad de la piel y cabello.
3. Prpura senil, lceras de stasis venoso en las piernas y prdida de la sensibilidad.
4. Cambios en la piel con sequedad.
Lo que conlleva:
- Arrugas cutneas y laxitud de la piel.
- Fragilidad capilar, telangiectasias y lceras de decbito.
- Xerosis cutnea, queratosis actnica, encanecimiento y alopecia.
Aparato cardiovascular
1. Disminucin de la reserva cardiaca, arritmias.
2. Escasa respuesta del pulso al ejercicio, aumento de la presin diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo.

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Aparato respiratorio
1. Disminucin de la capacidad vital, del FEV y FEM, aumento del volumen residual y de la diferencia
alveoloarterial del O2.
2. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin.
Sistema nefro-urolgico
1. Disminucin de la funcin renal y de la capacidad de concentracin.
2. Disminucin del tono de los urteres, vejiga y uretra.
3. Trastornos del vaciamiento completo de la vejiga.
4. Aumento del tamao prosttico en hombres, tendencia a la incontinencia urinaria e infeccin.
Aparato genital femenino
1. Vaginitis atrfica.
2. Predisposicin a la dispareunia, hemorragias e infeccin.
3. Alteraciones en la funcin sexual.
Aparato genital masculino
1. Aumento del tamao prosttico.
2. Cambios en la funcin sexual.
Aparato gastro-intestinal
1. Alteraciones en boca y dientes: papilas, lengua y encas.
2. Trnsito esofgico prolongado, reflujo esofgico.
3. Disfagia, poliposis gstrica y metaplasia intestinal.
4. Estreimiento, diverticulosis e incontinencia fecal.

16

Sistema endocrino
1. Cambios de la respuesta de insulina a los niveles de glucosa en sangre.
2. Modificacin de los niveles hormonales.
Sistema Hematopoytico e inmune
1. Ferropenia, fibringeno elevado y disminucin de algunas reacciones inmunolgicas.
Sistema nervioso central
1. Capacidad reducida de memorizacin y lentitud mental.
2. Enlentecimiento de la conduccin nerviosa, confusin mental.
3. Enfermedades ligadas a sustancias neurotransmisoras: enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y enfermedad de Alzheimer.
Sentidos
1. Ojos: presbicia, cataratas, aplanamiento corneal, astigmatismo, rigidez del iris, disminucin del tamao pupilar y de la elasticidad del cristalino, fotopsias y aumento de la presin intraocular, xantelasma y alteraciones de los msculos oculares.
2. Odos: presbiacusia (disminucin de la capacidad auditiva).
Msculo esqueltico
1. Prdida global de la masa muscular.
2. Reduccin de la fuerza muscular.
3. Envejecimiento de los tendones.

PECULIARIDADES DE LA ENFERMEDAD EN GERIATRA


La vejez no es una enfermedad, an cuando cierto porcentaje de adultos mayores desarrollan discapacidades como consecuencia o complicacin de enfermedades crnico -degenerativas provocadas por el
envejecimiento, pero es necesario tomar en cuenta que algunas de las enfermedades base, ya se encuentran en el organismo treinta aos antes por ej: diabetes, artritis, cardiopatas, disturbios cognitivos, etc.
La senectud se caracteriza por aparicin de entidades clnicas tpicas de la edad avanzada por ejemplo:
un ligero riesgo ambiental como los cambios de estacin que en un joven causara solo un resfriado y tras
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un perodo delimitado se recupera con rapidez, en el adulto mayor suele provocar bronquitis o neumona,
persistiendo la disnea y debilidad por mucho tiempo.

VARIABLES QUE AFECTAN LA PRESENTACIN DE ENFERMEDADES


1. LA CO-MORBILIDAD.- La insuficiencia en un sistema puede llevar a la insuficiencia en otro; es un
efecto de cascada.
2. INSUFICIENCIA ORGNICA MLTIPLE.- Pluripatologa.
3. LA PRESENTACIN DE UN PROBLEMA PSICOLGICO O SOCIAL.- Obscurece una enfermedad subyacente o complica su manejo. Depresin que cursa con somatizacin.
4. EL USO DE MLTIPLES MEDICAMENTOS.- Puede complicar el manejo. Algunos medicamentos pueden curar y en otras ocasiones sus efectos secundarios son ms perjudiciales.
5. CAUSAS MLTIPLES DEL MISMO SNTOMA.- Muchas enfermedades pueden presentarse bajo la
misma sintomatologa, como la fatiga y anorexia presentes en mltiples patologas geritricas.
Varios sntomas son comunes en varias entidades como la confusin, la incontinencia la inmovilidad
o las cadas, otros se presentan en una esfera distinta a la del sistema afectado, as los cambios en el
estado funcional, el deterioro del estado mental o la incontinencia, se dan en presencia de neumona
o infeccin urinaria.
6. DIFERENTE PRESENTACIN QUE EN LOS ADULTOS JVENES.- En la literatura mdica se
habla de una presentacin atpica de la enfermedad, en realidad, la presentacin atpica para los
estndares del adulto joven es tpica en el adulto mayor, de manera que incluso podemos delinear
modelos especficos de presentacin de la enfermedad, que contrastan con el modelo mdico prevaleciente.
Para un sntoma dado, las alternativas de diagnstico diferencial varan. Lo que en el joven corresponde habitualmente a sntomas por reflujo gastroesofgico, en el adulto mayor puede corresponder a carcinoma; si la rectorragia en el joven hace pensar en enfermedad inflamatoria intestinal, la
diverticulosis o angiodisplasia son los diagnsticos ms probables en el adulto mayor.
El mismo proceso patolgico en los extremos de la vida se comporta de manera distinta. As, la mala
absorcin intestinal que se presenta con abundantes evacuaciones y esteatorrea, en el adulto mayor
puede hacerse manifiesta slo cuando la osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello
femoral.
La presentacin del cncer gstrico bajo la imagen clnica de la acalasia; o bien, la colitis isqumica
puede llenar los criterios diagnsticos de la colitis ulcerativa.
Ejemplos de la llamada presentacion atipica son:
Depresin sin tristeza. Hay mucha disforia asociada a confusin mental.
Enfermedad maligna silente. Masa gastrointestinal que produce leves alteraciones funcionales.
Enfermedades infecciosas silentes. Hay sepsis sin leucocitosis, fiebre ni taquicardia, Rx trax normal
en neumonas.
Abdomen quirrgico silente. Los sntomas clsicos de peritonitis desaparecen, puede haber sntomas similares a una neumona, o sntomas mentales y urinarios vagos. Recordar posibilidad de
isquemia mesentrica (trombosis mesentrica y gangrena del intestino) con clnica similar a una
perforacin apendicular.
Infarto agudo de miocardio silente. Un tercio de los casos aparece de manera silente, sin manifestaciones torcicas especialmente en diabticos.
Edema pulmonar sin disnea.
Signos evidentes de insuficiencia cardaca congestiva sin disnea debido a la disminucin de la sensacin de disnea.
Tirotoxicosis aptica. Existe una forma modificada de presentacin de la enfermedad en los ancianos (apata y bradipsiquia).

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7. PRESENTACIN TARDA.- La mayor parte de neoplasias en el adulto mayor pueden cursar asintomaticas hasta que se hallan en fases avanzadas cuando es muy poco lo que se puede ofrecer, de
ah la importancia de que se haga medicina preventiva y de la importancia del fortalecimiento de la
atencin primaria.
8. RELACIN MDICO PACIENTE.- Implica el conocimiento, habilidades, destrezas y actitudes
para desarrollar una atmsfera de confianza y en una posicin de liderazgo poder producir cambios
de actitud del paciente y de sus cuidadores.

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PARTE I

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL


Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo Alvarez Y.

DEFINICIN

La Evaluacin Geritrica Integral es el proceso diagnstico evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identificar y
cuantificar los problemas fsicos, funcionales, mentales, sociales,
con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica,
rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos a fin de lograr el mayor grado de autonoma.
EQUIPO MULTI-INTERDISCIPLINARIO

DEFINICIN

OBJETIVOS

La interaccin de distintos aspectos, tanto clnicos, fsicos, funcionales, sicolgicos, espirituales y sociales que presentan los adultos mayores requieren de una serie de conocimientos, habilidades
y aptitudes que no suelen estar al alcance de un nico profesional
sino de la interaccin de varios en lo que se ha dado en llamar
El Equipo Multidisciplinario de Valoracion Geriatrica Geritrica
Integral.
GENERAL:
Ofrecer una atencin integral en la que todos los profesionales
trabajen para conseguir un objetivo comn para el adulto mayor.
ESPECFICOS:
1 Trabajar en un rea comn de forma interdependiente e interactuar con diferentes enfoques profesionales.
2 Lograr un proceso diagnstico estructurado, dinmico, multidimensional y multidisciplinario que permita identificar precozmente el deterioro funcional del adulto mayor, para despus
intervenir sobre ellos y monitorizar los cambios.
3 Elaborar y establecer un plan de cuidado adecuado que se
aplique a las diversas necesidades del adulto mayor.
COMPOSICIN DEL EQUIPO

COMPOSICIN

Est formado por el mdico, la enfermera, la trabajadora social y


el psiclogo. Adems pueden participar otros profesionales como
el terapeuta ocupacional, y el fisioterapeuta, aunque tambin pueden participar otros profesionales como el terapista de lenguaje,
el nutricionista, podlogo, etc. La composicin del equipo debe
adaptarse a las funciones que ste cumple y su estructura depender de sus objetivos especficos y de las posibilidades y caractersticas del centro y del nivel asistencial en el que trabajen.El
gestor de caso debera sera el medico de cabecera y el lider del
grupo para X caso sera determinado por el equipo de VGI.
Su funcionamiento exige de la participacin y la responsabilidad
compartida de sus miembros. El equipo focaliza su trabajo sobre
reas especificas relacionadas a la deficiencia funcional presentada tales como : las alteraciones sensoriales (visuales y auditivas),
la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria (ndice
de KATZ), los disturbios de movilidad y las cadas (Tinneti), la
incontinencia urinaria, la deficiencia nutricional (MNA) y los disturbios cognitivos (Folstein, Pfeiffer) por lo que la evaluacin geritriMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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FUNCIONAMIENTO

ca incorpora a la anamnesis y al examen fsico clnico tradicional


varios instrumentos y escalas padronizadas de la evaluacin del
estado fsico, cognitivo, del afecto, del soporte nutricional, social,
familiar, y comunitario.
Con esta evaluacin se obtiene entre otras las siguientes ventajas:
- Un incremento de la precisin diagnstica.
- Una mejor orientacin de la seleccin de intervencin tanto
profilctica como teraputica.
- Mejorar, recuperar y mantener el estado funcional, el afecto y
el estado cognitivo.
- Disminuir los riesgos de la polifarmacia.
- Disminuir las hospitalizaciones e inclusive ingresos de repeticin.
- Disvminuir la institucionalizacin.
- Detectar a tiempo y corregir los actos yatrognicos.

FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

MDICO

Realiza la valoracin inicial de los pacientes y determina su


ingreso al programa de intervencin.
Coordina con los dems miembros del equipo para que se
realice una valoracin exhaustiva segn necesidad.
Fija los objetivos y programa las visitas y actividades.
Supervisa y coordina el trabajo del equipo.
Dirige las reuniones del equipo, elabora el plan teraputico y
es el encargado de supervisar el cumplimiento del plan de
intervencin.
Brinda informacin al paciente y sus familiares.
Coordina con los diferentes niveles de atencin.
Selecciona a los pacientes que sern evaluados para la asistencia domiciliaria y/o geritrico- hospitalaria.
Elabora el informe final, las referencias y contrarreferencias.
Coordina con los mdicos tratantes del paciente el plan teraputico elaborado, sintetizndoles sobre sus beneficios.
Desarrolla actividades de docencia e investigacin, y participa
en todas las actividades programadas.
Realiza la primera visita domiciliaria y coordina con los otros
miembros del equipo.

ENFERMERA

Colabora en la seleccin de pacientes en los servicios de consulta.


Realiza la valoracin funcional a solicitud del medico.
Mantiene contacto con el paciente y su familia para obtener
datos que faciliten su valoracin integral.
Realiza el seguimiento telefnico para evaluar el estado del
paciente.
Realiza la orientacin geritrica personalizada.
Realiza la educacin sanitaria sobre el manejo general, dieta,
medicacin, aseo al paciente y educacin a los familiares de
los pacientes dependientes.
Participa en las reuniones de equipo, informando en forma
escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente.
Participa en las visitas domiciliarias.
Participa en la programacin y la realizacin de las actividades
de capacitacin y de investigacin.
Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del
trabajo.

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PSICLOGO

Evala las relaciones interpersonales entre los miembros de


la familia.
Coordina con la familia la conducta a seguir en los casos necesarios, conjuntamente con la Trabajadora Social.
Organiza programas de terapia individual y grupal (relajacin,
terapia familiar).
Coordina con la unidad de Psicogeriatra para la utilizacin de
programas conjuntos.
Participa en las reuniones del equipo, informando en forma
escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente.
Acta de moderador e integrador de las actividades de los
miembros del equipo interdisciplinario.
Participa en la programacin y la realizacin de las actividades
de capacitacin y de investigacin.
Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del
trabajo.

TERAPISTA
FSICO

Realiza la rehabilitacin fsica integral del paciente.


Valora la capacidad del paciente para desenvolverse en su
medio habitual.
Entrena al paciente y su familiar en el manejo de ayudas tcnicas.
Realiza la rehabilitacin bsica del paciente, mejora de la postura, marcha, rango articular, etc.
Entrena al familiar en la rehabilitacin bsica del paciente.
Coordina con los servicios de rehabilitacin de otros niveles.
Participa en las reuniones de equipo, informando en forma escrita sobre la valoracin y seguimiento del paciente.
Participa en las visitas domiciliarias en los casos necesarios.
Participa en la programacin y la realizacin de las actividades
de capacitacin y de investigacin.
Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del
trabajo.

TRABAJADOR
SOCIAL

Colabora en la seleccin de pacientes.


Evala y determina las condiciones socioeconmicas y familiares, as como las de vivienda.
Evala el efecto de la enfermedad en su entorno social y familiar.
Determina las formas efectivas de intervencin del trabajo social para el enfrentamiento de la problemtica social del paciente, buscando vas de solucin en funcin de los recursos
existentes.
Contribuye con el equipo interdisciplinario al interpretar las
condiciones sociales del anciano que puedan estar interfiriendo en el tratamiento y rehabilitacin de su salud.
Desarrolla programas que contribuyan al mejoramiento de la
situacin del paciente anciano de alto riesgo.
Coordina en la provisin de servicios, orientacin y educacin
a las personas que cuidan al anciano.
Mantiene contacto con la trabajadora social de otro nivel.
Analiza el grado de satisfaccin del paciente y el familiar.
Participa en las reuniones de equipo, aportando la realidad
socioeconmica y familiar del paciente en forma escrita.
Participa en la visita domiciliaria.
Coordina la participacin de los familiares en las charlas educativas.
Participa en la elaboracin y realizacin de las actividades de
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capacitacin e investigacin de la Unidad.


Realiza las coordinaciones pertinentes para la realizacin de
las actividades de capacitacin y educativas, y se encarga de
la difusin de las mismas.
Los resultados de la valoracin social influran de forma importante en el establecimiento de los objetivos que el equipo
se plantee para el adulto mayor, ya que la ubicacin final de
l podr determinar las reas de prioridad sobra las que el
equipo debe trabajar.

NUTRICIONISTA

22

DESARROLLO
DE LOS EQUIPOS

Realiza la valoracin nutricional del paciente junto al equipo.


Ensea a la familia, y al paciente la adecuada preparacin de
dietas.
Promueve la modificacin de hbitos alimenticios, directamente o por medio de charlas grupales.
Participa en las reuniones de equipo, informando en forma
escrita sobre la valoracin y el seguimiento del paciente.
Participa en la programacin y la realizacin de las actividades
de capacitacin y de investigacin.
Sugiere normas y procedimientos para el mejoramiento del
trabajo.
En este proceso se debe definir elementos clave en la estructura y
en la metodologa de trabajo del equipo como son:
Normas internas de funcionamiento, forma de realizar la valoracin inicial, criterios de evaluacin peridica, regularidad de
las sesiones, establecer sistema de toma de decisiones y de
elaboracin del proceso del alta.
Determinar qu aspectos van a requerir de la colaboracin interdisciplinaria del equipo, qu situaciones plantearn la consulta a alguno de los profesionales y en qu otras se actuar
siguiendo protocolos previamente establecidos.
Desarrollo de sistemas de registro, (hojas de recogida de datos), e intercambio de informacin entre los profesionales.
Establecer las competencias de los diferentes profesionales:
definir lo que se espera de cada miembro, asignando labores
segn capacidades y competencias para evitar duplicidad o
abandono de tareas, confusiones, sentimientos de desconfianza, rencillas o insatisfaccin.

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

CAPTULO 1
VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO
Dr. Diego Martnez P. - Dr. Pablo Alvarez

DEFINICIN

La valoracin clnica de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a
detectar los problemas fisico-clinicos con la intencin de elaborar
un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin, segn corresponda.
La atencin de salud de la persona mayor en la unidad de salud
incluir la apertura de la historia clnica, evitando los estereotipos,
tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el
adulto mayor es similar a un nio), la presuncin de que oyen
poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etc.
Al aproximarse al adulto mayor:
- Se le debe llamar con respeto.
- Sentarse y hacer contacto visual con l.
- Se debe utilizar un lenguaje que el adulto mayor pueda entender, evitar los tecnicismos.

OBJETIVOS

1. Conocer las particularidades del examen clinico del adulto


mayor.
HISTORIA CLNICA
La obtencin de la informacin debe seguir una secuencia lgica
y ordenada con el fin de evitar las omisiones. Luego de preguntar
acerca del motivo de la consulta y la enfermedad actual averig,
si existe la siguiente sintomatologa:

ANAMNESIS

Anorexia Fatiga Prdida de peso Cefalea Dao visual


Dao auditivo Molestia de la dentadura Tos o sibilancias Disnea Molestia precordial con esfuerzos Ortopnea Edema
Claudicacin Mareo/inestabilidad Cadas Sncope Disfagia
Dolor abdominal Cambio en los hbitos intestinales o de estreimiento Sangre en las heces Frecuencia, urgencia urinaria
o ambas Nicturia Pujo o chorro intermitente Incontinencia
Debilidad focal o prdida sensorial Trastorno visual transitorio
Olvidos Depresin Comportamiento destructivo/vagabundeo
Tambien en el interrogatorio por aparatos y sistemas, asegrese
de preguntar acerca de cambios en el estado funcional a lo largo
del ltimo ao, cambios ponderales, trastornos del sueo, afecciones osteoarticulares y problemas sexuales.
Este contenido bsico se debe ampliar, para obtener informacin
adicional cuando se considere necesario.
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Revise antecedentes patolgicos personales, profundice en las
patologas crnicas que estn activas.
Buscar antecedentes de:
Problemas de salud oral.
Cardiopata isqumica.
Hipertensin arterial.
Enfermedad vascular perifrica.

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Osteoporosis.
Diabetes Mellitus.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Dislipoproteinemias.
Malnutricin por Defecto.
Malnutricin por Exceso.
EPOC.
Tuberculosis.
Enfermedad de Parkinson.
Demencias-Alzheimer.
Depresin.
Intento suicida.
Trastornos psiquitricos.
Enfermedades articulares.
Colagenopatas.
Fracturas patolgicas.
Lumbalgia.
lceras de presin.
Trastornos urinarios.
Incontinencia.
Hipertrofia prosttica.
Glaucoma.
Cataratas.
Trastornos de la visin.
Trastornos de la audicin.
Anemia.
Neoplasia.
Trastornos del sueo.
Disfuncin sexual.

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HISTORIA FARMACOLGICA:
Investigue los medicamentos recetados, auto-medicados, los que
utiliza ocasionalmente, actualmente y en el pasado y las dosis que
est tomando. Adems de medicinas alternativas.
HBITOS:
Problemas de sueo, como aumento de las fases del sueo ligero
o menor tiempo de sueo.
Investigue los hbitos de alimentacin, alcohol y tabaco.
Investigue sobre actividad fsica que acostumbra a realizar su paciente, averigue sobre inters y capacidad del acto sexual o busque el momento adecuado para averiguar al respecto.
INMUNIZACIONES:
Investigue sobre inmunizaciones recibidas.

EXAMEN
FSICO

El examen fsico, comienza con la observacin del paciente cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen observe:
marcha, postura, facilidad para desplazarse, para sentarse, movimientos anormales, color de piel, vestimenta, Aseo personal.
Al iniciar el examen:
Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias en la audicin, mantenindose al mismo nivel del paciente.
En los signos vitales identifique claramente la presin en ambos
brazos y en tres posiciones.
Tome: peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aisMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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lada es el saber si el individuo ha disminudo o aumentado ms de


un 10% en los ltimos 3 meses. La talla actual se debe comparar
con la talla que la persona alcanz en la juventud.
Recuerde de identificar el ndice de masa corporal, la frecuencia
respiratoria y la temperatura.
Identifique humedad en mucosas, presencia de exantemas o lceras de presin en piel.
Identifique la presencia de trastorno auditivo y descarte la presencia de tapn de cerumen.
Explore agudeza visual y fondo de ojo.
En la boca identifique higiene, prtesis, lceras en base de lengua
o en encas.
En cuello explore movilidad, tiroides, ganglios, presencia de soplos y descrbalos.
En mamas busque masas, describa lado, ubicacin y consistencia.
En pulmones identifique ruidos sobreaadidos.
En corazn ritmo y soplos.
En extremidades identifique los pulsos.
En abdomen examine sensibilidad dolorosa, masas, soplos, identifique tamao heptico en la lnea medioclavicular.
Recuerde realizar examen ginecolgico y rectal.
Explore el sistema msculo esqueltico detenidamente.
Realice una exploracin neurolgica bsica, que incluya movimientos voluntarios, sensibilidad, motricidad, taxia, praxia, reflejos
y pares craneales.
Identifique presencia de temblor de reposo, rigidez de rueda dentada, bradicinecia, temblor de intencin, movimientos involuntarios y reflejos patolgicos.
DIFICULTADES POTENCIALES EN EL INTERROGATORIO
DIFICULTAD

FACTORES PARTICIPANTES

SUGERENCIAS

Comunicacin.

Visin y audicin anormal.

Cuarto iluminado, eliminar ruidos,


colocarse frente al paciente, usar
amplificadores.

Descripcin incompleta de los


sntomas.

Creencias acerca de la salud,


depresin, respuestas fsicas y
fisiolgicas anormales a los procesos patolgicos, dao cognoscitivo.

Formular preguntas especificas sobre sntomas especficos:


Falta de aire, olvidos, insomnio, etc.
Utilizar otros recursos de informacin: parientes, amigos, cuidadores.

Sntomas vagos
o inespecficos.

Respuestas fsicas y fisiolgicas


anormales a los procesos patolgicos, presentacin anormal
de enfermedades especficas,
dao cognoscitivo.

Descartar enfermedades tratables


aunque los signos y sntomas no
sean especficos.

Mltiples quejas.

Prevalencia de enfermedades
mltiples coexistentes,
somatizacin de emociones,
depresin disimulada.

Atender todos los sntomas somticos, descartar trastornos tratables,


conocer las molestias de los pacientes, prestar atencin a los sntomas
nuevos y cambiantes.

Tamizaje
Rpido de las
condiciones

Cuando las dificultades de tiempo no le permitan realizar una VGI puede utilizar el siguiente Tamizaje rpido para detectar reas de inters y profundizar
en las mismas.

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Geritricas
(ANEXO N 1)

ANEXO 1: Cuestionario de tamizaje rpido para identificar factores de riesgo o problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en adultos
mayores. Estos problemas de salud, en caso de no ser tratados pueden
conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual) y ponen en riesgo de yatrogenia.

VARIABLES DE LABORATORIO
LABORATORIO

Si bien existe poca evidencia de que las variables de laboratorio


son diferentes a las del adulto mayor, existen ciertos parmetros
que se reconocen como relacionadas directamente al proceso de
envejecimiento.
Biometra hemtica.
Puede ocurrir pequea reduccin de linfocitos despus de los
80 aos.
No existe la anemia por la edad, se debe investigar su origen
con hemoglobinas de menos de 12.
Glucosa.
Glicemia de ayuno sufre pequea alteracin con el envejecimiento. Se eleva una media de 1 a 2 mg/dl/ dcada.
CTOG: 50% de los individuos con edad superior a los 60 aos
pueden presentar test anormal.
Elevacin de 9 mg/dl/dcada a los 60 minutos.
Elevacin de 5 mg/dl/dcada despus 120 minutos.

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UREA
No es un parmetro confiable para la valoracin de la funcin
renal.
Sufre influencia de varios factores: hidratacion, dieta, balance
entre catabolismo y anabolismo.
Tendencia a aumentar con la edad.
DATOS ESPECIFCOS A
TOMAR EN CUENTA

CREATININA
Puede no sufrir alteraciones significativas. Tiende a elevarse
levemente con el envejecimiento.
Funcion renal normal:
Joven 20 aos con creatinina de 1 mg/dl significa
Depuracion 120 ml/min.
Adulto mayor de 80 aos con creatinina de 1 mg/dl
significa depuracin de 60 ml/min.
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Despus de los 40 aos ocurre prdida linear de 8 ml/minuto
en la depuracin plasmtica de la creatinina. Aunque sea el
mejor examen para la evaluacin de la funcin renal puede
haber problemas en la obtencin del volumen urinario (incontinencia urinaria, disturbio cognitivo).
Importante aplicar siempre Frmula de Cockroft and Gault par determiner aclaramiento:
(140-edad) x peso Kg
-------------------------------------En mujeres x 0,85.
72 x creatinina
De ser posible siempre calcular el aclaramiento renal real.

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El adulto mayor puede desarrollar insuficiencia renal ms fcilmente en la presencia de agresiones como hipovolemia, infecciones y
medicamentos nefrotxicos.
ELECTROLITOS
- Niveles sricos de sodio, potasio y cloro no se alteran con el
envejecimiento.
- En condiciones agudas ocurren cambios significativos en los
mecanismos reguladores del equilibrio hidroelectroltico. Ms
frecuentes que en jvenes, principalmente hiponatremia.
- Calcio disminuye con la edad.
PROTEINAS PLASMTICAS
Proteinas plasmticas sufren pocas alteraciones en mayores
sanos. Puede haber disminucin de la albmina y elevacin
de globulinas.
EXAMEN DE ORINA
No se observan alteraciones significativas con la edad.
Bacteriria asintomtica, comn en los mayores.
Ejercicio fsico, exposicin al fri pueden originar proteinrias
o leucociturias.

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CAPTULO 2
VALORACIN NUTRICIONAL
Dr. Pablo Alvarez - Dr. Ismael Soriano - Lcda. Anita Carrillo
La alimentacin juega un papel importante durante el ciclo de
vida, ejerce cambios en diferentes funciones orgnicas que estn
relacionadas con la seleccin y frecuencia de consumo de determinados alimentos y bebidas.
Es bsico conocer el estado nutricional de las personas mayores,
los aspectos dietticos, socio econmicos, funcionales, mentales, sicolgicas y fisiolgicas; para el efecto es indispensable
disponer de un equipo interdisciplinario que participe en la identificacin etiolgica de las enfermedades.
VALORACIN
NUTRICIONAL

La valoracin clnica del estado nutricional, pretende mediante


tcnicas simples, obtener una aproximacin de la composicin
corporal de un individuo. Importante informacin adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, as como la capacidad funcional del
individuo.
De esta forma una evaluacin del estado nutricional completa
debe incluir:
Antropometra.
Parmetros hematolgicos.
Parmetros bioqumicos.

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OBJETIVOS

1. Identificar las escalas e indicadores para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores.
2. Conocer el estado nutricional de los adultos mayores.
El mayor atractivo de la antropometra es su simplicidad, su uso
generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones aisladas son de valor limitado.
La antropometra tampoco permite una estimacin adecuada de
la composicin corporal, debido a la redistribucin del tejido adiposo, desde el tejido celular subcutneo hacia el rea visceral, lo
que ocurre con la edad. Tambin existen dificultades para la estimacin de la talla, dada las alteraciones en la columna vertebral
que frecuentemente se observan en esta etapa.

MTODOS
ANTROPOMTRICOS
DE VALORACIN

An as, las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva bsica y por su sencillez. Las mediciones antropomtricas ms comnmente usadas en el adulto mayor son:
peso, talla, pliegue tricipital, circunferencias de brazo, cintura, cadera. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables
pues resultan tiles para obtener un cuadro general del estado
nutricional de los adultos mayores.
NDICE DE MASA CORPORAL
Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de masa corporal IMC (peso en kg / talla2 en
m2). Se usa con frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar
tendencias en estado nutricional.

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PUNTOS DE CORTE PARA EVALUAR EL ESTADO


NUTRICIONAL DE ADULTOS MAYORES
MUY BAJO PESO

16.00 a 16.99

BAJO PESO

17.00 a 18.99

NORMAL

19.00 a 24.99

SOBRE PESO

25.00 a 29.99

OBESIDAD I

30,00 a 34.99

OBESIDAD II

35.00 a 39.99

OBESIDAD III

40.00 a 44.99

CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA CADERA


El envejecimiento se asocia con una redistribucin del tejido adiposo, caracterizado por el aumento de la grasa visceral que es un
conocido factor de riesgo cardiovascular a travs de su asociacin
con insulinorresistencia, diabetes, hipertensin e hiperlipidemia.
La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con la pared abdominal relajada. La circunferencia de
caderas es la mxima circunferencia a nivel de los glteos.
Los valores del ndice cintura/caderas considerados de riesgo han
sido estimados en estudios de personas mayores: mayor de 1
para hombres y mayor de 0,85 para mujeres.
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza
valores entre 5 y 6%, usando los patrones de referencia OMS (HB
< 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito, los mismos estudios encontraron una mediana
para hombres de 46% y 44%, respectivamente, con rangos entre
37 y 53 % correspondiendo al 2.5 y al 97.5 percentil. En mujeres
estos valores alcanzaron cifras de 41% y 42%, respectivamente,
con rangos de 35 a 50 % para los mismos percentiles.

PARMETROS
BIOQUMICOS

ALBMINA
Aunque la albmina srica no es un indicador muy especfico ni
muy sensible de las protenas corporales, es un buen indicador
del estado de salud en el anciano. Diversos estudios en adultos
mayores viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran baja prevalencia de albuminemias bajas (<3.5 g/dl) o
muy bajas (<3 g/dl), en contraste con lo que ocurre con los adultos mayores institucionalizados o enfermos. Niveles de albmina
menores a 3.5 g/dl, tienen un valor significativo como indicador
nutricional cuando no miden otros factores patolgicos.
PERFIL LIPDICO
En esta poblacin es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como tambin valores de
colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto es, si todos
ellos requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos
a terapia. Sin embargo, el primer paso es hacer un anlisis crtico
de su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes con
alto riesgo coronario, pero plenamente funcionales, el tratamiento
de la hipercolesterolemia puede ser tan til como los tratamientos
para corregir la hipertensin o el tabaquismo.
La hipocolesterolemia (< 160) es muy importante como factor de
riesgo de mortalidad, en particular asociada a cncer. En presencia de desnutricin, sugiere que se debe a causas inflamatorias
(desgaste), ms que a baja ingesta.
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GLICEMIA E HIPERINSULINEMIA
Los cambios metablicos que se producen con la edad pueden
iniciar una secuencia de alteraciones de la homeostasis. Entre
ellos, la intolerancia a la glucosa tiene influencia adversa sobre los
lpidos plasmticos y la presin arterial.
La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a
la glucosa, es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa en adultos mayores,
causada por insulino-resistencia tiene varias causas. Los cambios
en la composicin corporal especialmente con la acumulacin
de grasa visceral, se asocian con niveles de insulina ms altos.
Sin embargo, la reduccin del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), caracterstica de los adultos mayores, tambin se
asocia a la baja disponibilidad de glucosa a nivel intracelular. Un
adecuado aporte de hidratos de carbono complejos en la dieta y
la reduccin de peso y grasa corporal mejoran la sensibilidad a la
insulina en esos sujetos. Sin embargo, ms importante es la mejora en la accin de la insulina que se alcanza con el entrenamiento fsico. Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada
nutricin, mejoran la sensibilidad a la insulina en los adultos mayores y reducen las consecuencias adversas de esta alteracin.

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PARMETROS
BIOQUMICOS

MEDICIONES INMUNOLGICAS
Diversas funciones inmunolgicas son afectadas en la malnutricin. Los niveles de inmunoglobulinas, produccin de anticuerpos, funcin fagoctica, respuestas inflamatorias, funcin del complemento, inmunidad secretoria y de mucosa y otros mecanismos
inmunolgicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes
esenciales. Se ha demostrado una recuperacin de la competencia inmune con relacin a la replecin nutricional.
Los antecedentes de enfermedades infecciosas como: infecciones respiratorias altas, neumonas, infecciones urinarias o diarrea
en el anciano, constituyen una buena aproximacin a las defensas
corporales. Si es posible, se efectan pruebas de hipersensibilidad, que son tiles para evaluar la inmunidad celular y tienen significado pronstico respecto a la mortalidad. Los antgenos ms
comnmente utilizados son la estreptoquinasa, cndida, tricofitn, paperas y tuberculina. Los antgenos son inyectados intradrmicamente en la cara interna del antebrazo izquierdo y luego,
se mide la induracin transversal a las 48 horas. Valores iguales o
superiores a 5 mm. se consideran positivos. Para aumentar la utilidad de esta prueba, lo ideal es medir simultneamente la respuesta a cuatro o ms antgenos, considerndose anergia la ausencia
de respuesta en tres o ms ocasiones.
Otro indicador de funcin inmune es el recuento total de linfocitos en sangre perifrica. En desnutricin, la primera estructura
del sistema inmune, el timo, y estructuras secundarias como el
bazo y ndulos linfticos, se alteran marcadamente en tamao,
peso, arquitectura y componentes celulares. En la sangre se hace
evidente la depresin de linfocitos, disminuyendo su nmero total.
Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento
total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos presentes.
En la malnutricin se observan valores por debajo de 1500 linfocitos por milmetro cbico. En la modificacin de este indicador
participan otras variables, de modo que su interpretacin como
indicador nutricional es limitada.

TAMIZAJE DEL ESTADO


NUTRICIONAL DEL
ADULTO MAYOR

Existe un test que nos sirve como indicador para la identificacin


de personas con factores de riesgo. Puede hacerse en el entorno
comunitario y tambin orientarse hacia aquellas personas mayores con discapacidad y dependencia funcional ANEXO N9.

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CAPTULO 3
VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN EJERCICIO FSICO
Dr. Diego Martinez P.- Dra. Susana Tito
La valoracin funcional de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a detectar los problemas funcionales con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin,
segn corresponda.
La capacidad funcional es la habilidad de un individuo para actuar y funcionar en la vida diaria, con autonoma e independencia.
La autonoma se define como el grado en que hombres y mujeres pueden funcionar como desean hacerlo, esto implica tomar
las decisiones propias, asumir las consecuencias y responsabilidades y reorientar las decisiones propias.
La independencia se refiere a la capacidad de realizar tareas y
asumir roles sociales en la cotidianidad, en un amplio rango de
complejidad, sin necesidad de direccin, supervisin o asistencia.

DEFINICIN
INTRODUCIN

El objetivo esencial de la asistencia Geritrica es el mantenimiento ptimo de la funcin es decir, que la persona sea
capaz de llevar una vida independiente, con mximo rendimiento
fsico, intelectual y social posible. La evaluacin funcional permite detectar, prevenir e intervenir precozmente en los factores de
riesgo que causan deterioro funcional, posibilita el diseo de un
tratamiento adecuado e individualizado en cada adulto mayor, eliminando o disminuyendo las causas reversibles de discapacidad,
o mediante la rehabilitacin y/o el tratamiento sintomtico de patologas irreversibles.
LA CAPACIDAD FUNCIONAL Y EL ENVEJECIMIENTO
La capacidad humana en relacin con muchas funciones tales
como la capacidad de ventilacin, la fuerza muscular, el rendimiento cardiovascular, aumentan desde la niez y alcanzan un
punto mximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido
eventualmente por una declinacin. Sin embargo, la pendiente de
la declinacin a lo largo del curso de la vida est determinada en
gran parte por factores externos como el fumar, la nutricin poco
adecuada o la falta de actividad fsica por mencionar slo algunos
de los factores relacionados a los comportamientos individuales.
La declinacin natural en la funcin cardaca, por ejemplo, puede
acelerarse a causa del hbito de fumar, dejando al individuo a
un nivel de capacidad funcional ms bajo de lo que se esperara
normalmente para la edad de la persona. Sin embargo, la aceleracin en la declinacin puede ser reversible a cualquier edad. El
dejar de fumar y los pequeos aumentos en la actividad fsica, por
ejemplo, reducen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria
del corazn.
Los cambios normales a causa del envejecimiento y los problemas
de salud de los adultos mayores, a menudo se manifiestan como
declinaciones en el estado funcional. Estos problemas de salud
condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de
no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad
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severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen al


individuo en riesgo de yatrogenia. La evaluacin funcional provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o
mejora en el estado de salud y que permite al personal de salud
intervenir de forma apropiada.
LA FUNCIONALIDAD SE DEFINE POR MEDIO DE TRES
COMPONENTES
1 Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria. (ABVD) Baarse,
vestirse, usar el inodoro, movilizarse (entrar y salir de la cama),
continencia y alimentarse.
2 Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. (AIVD) Uso de
transporte, ir de compras, uso del telfono, control de frmacos, capacidad para realizar las tareas domsticas.
3 Marcha y equilibrio.
LA EVALUACIN DEL ESTADO FUNCIONAL ES NECESARIA EN VIRTUD DE:
- El grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de
los diagnsticos mdicos en un adulto mayor.
- El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de
riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y la
institucionalizacin.
- Permite disear un tratamiento individualizado tendiente a
recuperar, o mantener la capacidad funcional de la persona
mayor

32

GENERAL:
Proporcionar los elementos e instrumentos conceptuales y metodolgicos para la evaluacin funcional del adulto mayor.

OBJETIVOS

ESPECFICOS:
- Valorar la importancia de la funcionalidad y autonoma para el
adulto mayor.
- Identificar las escalas para la evaluacin funcional de las personas mayores.
- Evaluar la funcionalidad de los adultos mayores utilizando escalas apropiadas para medir las actividades de la vida diaria, las actividades instrumentales de la vida diaria y evaluar la
marcha y el balanceo.
- Planificar estrategias para mejorar o mantener el estado funcional de las personas de edad avanzada.

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

PARA ESTIMAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL:


Pregunte por las actividades realizadas en el mismo da de la visita.
Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la informacin con el
acompaante.
Al observar como el paciente ingresa a la sala, se sienta y levanta
de la silla obtenemos informacin adicional.
SI SE IDENTIFICA DETERIORO FUNCIONAL:
Precisar la causa del mismo.
Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad).

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Las actividades de la vida diaria son conductas sensoriales y


motoras de base, que incluyen actividades de supervivencia y
autocuidado. El ndice de Katz es uno de los ms ampliamente utilizados y ms cuidadosamente evaluados. Se trata de una
escala sencilla cuyos grados reflejan niveles de conducta en seis
funciones. Su carcter jerrquico permite evaluar el estado funcional global de forma ordenada, comparar individuos y grupos y
detectar cambios a lo largo del tiempo.
La escala consta de seis elementos y evala las ABVD. Proporciona un ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de
administracin.
EVALUACIN DE LAS
ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
(ANEXO N 2)

EVALUACIN DE LAS
ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES DE LA
VIDA DIARIA
(ANEXO N 3)

INTERPRETACIN
Es importante sealar el concepto de independencia de este ndice. Se considera independiente (I) a una persona que no precisa
ayuda o utiliza ayuda slo para un componente de la actividad, y
dependiente (D) a aquella que necesita ayuda de otra persona,
incluyendo supervisin o gua, para todos los componentes de la
actividad; el grado intermedio de dependencia (A) es aquella persona que requiere de asistencia, para ms de un componente,
pero que puede realizar otros componentes de la actividad sin
ayuda o supervisin. El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2
puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima ayuda,
o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel
de ayuda (A); y 0 si es totalmente dependiente (D). Esta puntuacin inicial es significativa como medida de base y su disminucin
a lo largo del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para
clasificar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o
menos autonoma.
Las actividades instrumentales de la vida diaria hacen referencia
a la ejecucin de actividades complejas necesarias para la vida
independiente en la comunidad. Incluye actividades perceptivomotoras que permiten la interpretacin de informacin sensorial
para manejarse a s mismo y a los objetos del entorno inmediato,
exige tambin habilidades de procesamiento para manejar eventos en el ambiente, manejar y resolver problemas y habilidades de
comunicacin.
INTERPRETACIN
As como el ndice de Katz (ABVD), el enfoque de la escala de
Lawton es sobre el grado de independencia que el paciente tiene,
segn su nivel funcional. Esta escala es capaz de detectar deterioro funcional ms tempranamente que el ndice de Katz. Nuevamente, independiente (I) es aquel que no requiere asistencia,
dependiente intermedio es aquel que necesita alguna ayuda (A)
y dependiente (D) es aquel que no puede realizar la actividad o
requiere mxima asistencia. La puntuacin contina siendo as:
I = 2, A = 1, D = 0.
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto
mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor
eficacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y
equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo.
MOVILIDAD
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcio-

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nalidad depende en buena medida de su motricidad. La deteccin


temprana de incapacidades en esta rea posibilita la intervencin
rehabilitatoria.
EQUILIBRIO
Una evaluacin clnica de la marcha debe incluir la observacin del
equilibrio utilizando la escala de Tinetti como gua.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser til observar su capacidad para efectuar transferencias de la cama al
silln o al servicio sanitario y observar su estabilidad en la posicin
de sentados.

VALORACIN DE
EQUILIBRIO Y MARCHA
(ANEXO N 4)

34

MARCHA
Para ejecutar la marcha se requiere de:
A.-Integridad articular.
B.-Coordinacin neuromuscular.
C.-Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares.
Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 personas de 75 aos y ms
tienen algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor
riesgo de caer.
La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de
marcha.
Levantarse de una silla con respaldar duro, caminar 10 pies ( 3
metros), dar la vuelta, regresar a la silla y sentarse nuevamente
en la silla.
10 a 19
mvil
20 a 29
movilidad variable
30 o ms
dependiente
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define la rehabilitacin
como un proceso activo por el que aquellas personas discapacitadas como consecuencia de una enfermedad o una lesin alcanzan
una recuperacin total o desarrollan su mximo potencial fsico,
psquico y social y son integradas en el entorno ms apropiado.

REHABILITACIN

La rehabilitacin es una forma de intervencin sobre el proceso


discapacitante de la persona mayor en la transicin enfermedaddeterioro- actividad (discapacidad, deterioro funcional). Participacin. Es capaz de prevenir o revertir el paso de deterioro a discapacidad y de discapacidad a participacin. En este proceso
influyen adems factores contextuales (raza, sexo, entorno fsico,
soporte social, finanzas, etc) La gerontokinesioterapia o kinesioterapia geritrica es una disciplina muy particular de la kinesioterapia
no tanto por sus tcnicas, que son en sus grandes lneas idnticas
a las del adulto sino por las modalidades de su aplicacin y adaptacion a la persona de edad.
El envejecimiento se acompaa de disminucin de las capacidades de reserva del organismo, las cuales responden tanto a
factores fisiolgicos como patolgicos (alteraciones del equilibrio,
postura, marcha, disminucin de la fuerza muscular, dficit sensorial, visual y auditivo). Esto es importante para la rehabilitacin en
Geriatra, ya que deber tomarse en cuenta en su indicacin, no
slo el problema a rehabilitar, sino tambin las capacidades residuales que tanto en el rea biolgica, psicolgica o social, posee
el paciente para enfrentar el proceso de rehabilitacin. El mante-

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nimiento de la capacidad funcional y su expresin en la autosuficiencia o autonoma, como condicin bsica de la calidad de vida,
es objetivo central de esta rehabilitacin.

REHABILITACIN

FACTORES Y PRINCIPIOS A RESPETAR AL APLICAR REHABILITACIN AL ADULTO MAYOR


1. Necesidad absoluta de un tratamiento precoz y muy a menudo
preventivo, toda deficiencia motriz, de origen nervioso o articular debe ser objeto de una urgente reeducacion. La movilizacin
y la reeducacion activa y pasiva deben ser de rigor en presencia
de un adulto mayor enfermo y si ste est sano, la persistencia
de una actividad fsica constituir la mejor higiene de vida.
2. Adaptacin a la psicologa individual del anciano y a su mayor
lentitud para asimilar los elementos de la reeducacion.
3. Utilizacin de un mximo de mtodos activos y de un mnimo
de aparatos y accesorios, sino es con finalidad ocupacional (del
tipo ergoterapia).
4. Creacin de un ambiente psicolgico favorable y mucha paciencia por parte del terapista.
5. Si es posible ejercicios diarios pero sin fatiga y dar constantemente impulso a la actividad.
6. Necesidad en la medida de lo posible, de la continuidad del
tratamiento por el mismo terapista.
7. Toda reeducacion en institucin geritrica debe efectuarse con
mucha prudencia y en colaboracin estrecha con todos los
miembros del equipo de valoracin geritrica.
8. Los objetivos han de ser muy a menudo modestos y una de las
metas principales ser la readquisicin de una independencia
real tan completa como sea posible, teniendo en cuenta las
capacidades reales del paciente.
En el proceso de rehabilitacin fsica en Geriatra, se deben identificar y modificar factores de riesgo que afecten al paciente. Se
consideran factores de riesgo el sedentarismo, la obesidad, la inactividad, el hbito de fumar, el alcoholismo y los malos hbitos
nutricionales, fundamentalmente.
Ha de realizarse una historia clnica y una exploracin fsica orientadas a descubrir la causa de la discapacidad y su pronstico.
Sntoma principal (por ejemplo, alteracin de la marcha) y encuadre de la posible causa dentro del sistema que parece deteriorado
(por ejemplo causa neurolgica, msculo esqueltica o cardiopulmonar).
Se han de tener en cuenta numerosos factores que pueden condicionar el curso y el resultado de la rehabilitacin:
Edad, situacin funcional previa.
Comorbilidad y polifarmacia.
Dolor no controlado.
Dficit sensorial.
Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.).
Gravedad de la discapacidad (ni demasiado leve, ni demasiado
severa) y tiempo de adquisicin (deterioro agudo y subagudo).
Presencia de deterioro cognitivo, delirium o depresin.
Situacin socio-familiar (determina el nivel asistencial en que se
debe realizar el tratamiento rehabilitador).
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OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN EN LA PERSONA MAYOR


OBJETIVO GENERAL: Recuperacin funcional.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Readaptacin desde el punto de vista psicolgico, social y biolgico.
2. Resocializacin para que se mantenga activo en su medio habitual.
3. Reincorporacin a la familia.
4. Aliviar el dolor.
5. Evaluar, mantener y mejorar el rango de movimiento articular.
6. Evaluar y mejorar la fuerza, resistencia, habilidades motoras y coordinacin.
7. Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad.
8. Valorar la necesidad y ensear el uso de instrumentos auxiliares para el desplazamiento.
9. En forma general apuntar a la prevencin de un envejecimiento acelerado o inarmnico y de una
degradacin demasiado rapida de las aptitudes.

VALORACIN EN REHABILITACIN
Ha de ser multidimensional puesto que de esa naturaleza es el objetivo de la rehabilitacin en la persona
mayor. No todos los pacientes se van a beneficiar de esta intervencin. Existen ciertos parametros que nos
pueden ayudar a identificar actividades afectadas.
Maniobra de screening.

36

Agarrarse las manos detrs de


la cabeza.
Agarrarse las manos detrs de
la espalda.
Colocar tobillo sobre rodilla
opuesta.
Con la pierna extendida, flexin
de rodilla hacia el pecho (miembro opuesto a 90 apoyado en
el suelo).
Dorsiflexin de tobillo 90.

Msculos y articulaciones
implicadas.
Rotacin externa y abduccin del
hombro, flexin del codo.
Rotacin interna del hombro.
Rotacin externa de la cadera,
flexin cadera y rodilla.

AVD afectadas.
Vestido superior, arreglarse, baarse y tareas de casa.
Vestido superior, bao y tareas
de la casa.
Marcha, bao, aseo, vestido inferior, subir escaleras y equilibrio

Extensin de cadera y rodilla en la


extensin y flexin de ambas en la
otra.

Equilibrio y marcha.

Fuerza y rango de movimiento del


tobillo.

Equilibrio y marcha.

Fuerza de la pinza.

Cocinar, alimentarse, arreglarse


y tareas de la casa.

Agarrar una hoja y evitar que


se lo quiten.
Levantarse de la silla y sentarse 3-5 veces.
Ponerse de puntillas 5-10 veces.

Fuerza de miembros inferiores (cadera y rodilla).


Fuerza de miembros inferiores (tobillos).

Empuje esternal ligero.

Tobillo, cadera y fuerza del tronco.

Equilibrio, marcha, bao y aseo.


Equilibrio, subir escaleras.
Equilibrio.

INSTRUMENTOS DE VALORACIN
La rehabilitacin como cualquier intervencin, precisa un instrumento de evaluacin que permita cuantificar
de forma objetiva el grado de discapacidad que presenta un paciente y monitorizar los cambios que se
producen con el tratamiento.
Las escalas ms utilizadas son:
El ndice de Barthel (IB).
La escala de la Cruz Roja ANEXO N10.
Pruebas de Marcha.
Pruebas de Flexibilidad.
Escalas de Katz-Lawton.

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EL EJERCICIO FSICO EN LA PERSONA ADULTA MAYOR


La actividad fsica se define como cualquier movimiento del cuerpo producido por la actividad muscular y
que provoca consumo de energa.
El ejercicio fsico se define como los movimientos del cuerpo realizados para mantener y o mejorar uno o
ms aspectos de la condicin o forma fsica de forma planificada, estructurada y repetitiva.
El ejercicio fsico regular se caracteriza por que:
1. Aumenta la fuerza muscular, la flexibilidad y la capacidad para el ejercicio.
2. Disminuye la mortalidad de origen cardiovascular.
3. Disminuye la prdida de masa sea.
4. Mejora el perfil lpidico y metabolismo de carbohidratos.
5. Disminuye el porcentaje de grasa corporal y favorece el control del peso.
6. Disminuye la ansiedad, insomnio, depresin.
7. Mejora la sensacin de bienestar y la percepcin de la propia imagen.
Los objetivos del ejercicio fsico regular son:
1. Aumentar la capacidad aerbica mxima para mejorar asi la resistencia a la fatiga.
2. Mejorar la potencia de la musculatura de las extremidades y en consecuencia favorecer y mantener
la independencia en la deambulacion y en las AVD.
Para la correcta realizacin del programa de ejercicio se necesita previamente evaluar al paciente. En esta
evaluacin es importante reconocer si se trata de un paciente portador de patologas, si hace dieta, si usa
medicamentos.
La valoracin fsica deber incluir el estado neurolgico en busca de neuropatas perifricas y alteraciones
del equilibrio. Debe evaluarse el estado de las articulaciones de carga, la estabilidad y potencia muscular
y adems el estado oftalmolgico y cardiovascular tomando en consideracin que los adultos mayores
sin historia de patologa cardiovascular pueden iniciar un programa de ejercicios de intensidad moderada
solamente con el control de la frecuencia caedaca. Las pruebas ergometricas se realizaran en pacientes
de alto riesgo con patologa crnica con el propsito de fijar de manera ptima el nivel del programa de
ejercicio.

PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO


Debe ser equilibrado y reunir ciertas condiciones:
1. Incluir ejercicios para aumentar la flexibilidad musculotendinosa y la movilidad articular, la potencia
muscular, la resistencia cardiovascular y mejorar la coordinacin y el equilibrio.
2. Debe resultar atractivo para el individuo y adecuado a sus caractersticas personales y nivel de actividad fsica previa, para conseguir la mxima colaboracin y seguimiento del mismo.
3. Debe iniciarse de forma gradual en funcin del nivel de actividad fsica previa del individuo, aadiendo
progresivamente distintos ejercicios y aumentando progresivamente su intensidad y duracin.
4. Se debe utilizar ropa y calzado cmodo adems de ingerir lquidos, y no hacerlo nunca en lugares
demasiado fros o calurosos, evitar la fatiga extrema y realizarlos en grupo o pareja.
5. En los individuos frgiles o muy sedentarios se instaurar inicialmente ejercicios de flexibilizacin,
equilibrio y potenciacin, en cambio en los sanos se iniciar con ejercicios aerbicos moderados.
En la resistencia cardiovascular se debe tener en cuenta el tipo de actividad la intensidad del esfuerzo, la
duracin, frecuencia y ritmo de progresin.
a) Tipo de actividad
Es adecuada toda actividad que utilice grandes grupos musculares (ms del 60% de la masa muscular)
que pueda ser mantenida por largos perodos de tiempo y que sea de naturaleza rtmica y aerbica.
Estas actividades pueden dividirse en dos grupos:
1. Con actividades contnuas durante las cuales la actividad del esfuerzo es mantenida fcilmente con
discretas variaciones de la frecuencia cardiaca, tales como el trote, la caminata o el ciclismo (al iniciar
programas).
2. Con actividades discontinuas en las cuales la intensidad del esfuerzo durante su ejecucin no se mantiene
continuamente tales como la danza artstica, y la mayora de juegos y deportes (por el placer que dan).
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b) Intensidad del esfuerzo


Se recomienda que se alcance 40 60% de la frecuencia cardaca mxima.
No son aconsejables ejercicios que superen 60 % de la frecuencia cardaca mxima.
c) Duracin
Se considera que la duracin de la sesin no debe pasar de 20 min. y aumentar hasta alcanzar un tiempo en forma progresiva de hasta una hora. En los individuos muy desacondicionados se puede empezar
trabajando 5 a 10 min.por sesin.
d) Frecuencia
Se recomienda una frecuencia de tres sesiones por semana y en los muy desacondicionados 5 min 3 o
4 veces por dia segn su tolerancia.
e) Ritmo
De progresin. Depender del estado de salud, de la capacidad funcional y de las necesidades y metas
que se deseen alcanzar.
Como es lgico cada sesion ir precedida de una fase de calentamiento, estiramiento y flexibilizacion
articular y concluir con una fase de enfriamiento y relajacin.
El ejercicio debe interrumpirse si aparecen: disnea, dolor torcico, dolor msculo esqueltico mareo o
fatiga excesiva.

DEPORTES Y ESPARCIMIENTOS
La prctica de un deporte constituye una prevencin frente al envejecimiento acelerado.
Antes de iniciar o reiniciar una prctica se debe realizar un chequeo mdico y una prueba de esfuerzo con
la finalidad de buscar las fallas orgnicas eventuales que pueden constituir una contraindicacin.

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Los efectos del deporte en la tercera edad son:


1. Influencia benfica sobre el envejecimiento fisiolgico.
2. Mejora la capacidad pulmonar.
3. Adaptacin cardaca al esfuerzo.
4. Mejora de la fuerza muscular y la flexibilidad articular.
Entre los deportes ms conocidos en nuestro medio tenemos la marcha, natacin, (recordar que se debe
evitar situaciones de competencia.)
Los accidentes que pueden sobrevenir en estas practicas especialmente son: contracturas, calambres,
traumatismos articulares y seos, tendinitis en las articulaciones artrticas o artrsicas.
El tratamiento de las complicaciones del deporte de la tercera edad es igual al clsico pero:
Perodo ms prolongado de reposo de la articulacin o del miembro.
Reiniciacin mucho ms lenta y muy prudente precedida de tcnicas de calentamiento.
Cuando se indiquen rutinas de ejercicios para el adulto mayor, hay que tener en cuenta los siguientes
principios generales:
Los programas de ejercicios deben concentrarse en grupos funcionales claves, como los msculos de los
hombros en las extremidades superiores y el cuadrceps, los extensores de la cadera, los extensores y
plantares del tobillo en extremidades inferiores.
Los ejercicios isomtricos sostenidos, deben ser indicados y vigilados con sumo cuidado, por la capacidad
de aumentar la tensin arterial.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR:
El deterioro de la capacidad funcional de la persona mayor puede ser el nico indicador de patologas
subyacentes importantes.
La evaluacin de las Actividades de la Vida Diaria, Actividades Instrumentales de la Vida Diaria y
evaluacin del equilibrio, marcha son actividades peridicas que nos permiten detectar, prevenir e
intervenir precozmente sobre factores de riesgo asociados con dependencia funcional.
Estas evaluaciones deben realizarse al inicio y al final de un perodo de enfermedad con el objetivo de
determinar el verdadero impacto del tratamiento.

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CAPTULO 4
VALORACIN PSIQUICA
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Diego Martinez P.
La valoracin psquica del adulto mayor es el proceso diagnstico
evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identificar y cuantificar los problemas, mentales, del adulto mayor, con
el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados
integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos
a fin de lograr el mayor grado de autonoma.
Durante el envejecimiento, los problemas de salud mental adquieren una importancia especial, siendo prioritarios la depresin y
los trastornos cognitivos que corresponden respectivamente a la
esfera cognitiva y afectiva y son los causantes de la fragilidad cognitiva en el adulto mayor.

DEFINICIN
INTRODUCIN

Esta fragilidad cognitiva depende de:


1. Variables orgnicas.
2. Factores psicosociales.
3. Entidades clnicas, como HTA (hipertensin arterial), DM (diabetes mellitus), ECV (enfermedad cerebro vascular), enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica), polifarmacia, y alteraciones de los rganos
de los sentidos.
En cuanto a la fragilidad afectiva se incluyen:
1. Factores biolgicos (antecedentes familiares, cambios en la
neurotrasmisin asociados a la edad, sexo y raza).
2. Factores mdicos (ACV, enfermedad de Parkinson, neoplasias,
etc.), enfermedades crnicas especialmente asociadas a dolor
o prdida funcional, enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin sensorial.
3. Factores funcionales, que al interaccionar con la depresin conducen a un pronstico negativo.
4. Factores psquicos, episodios depresivos, alcoholismo, ansiedad, demencia y,
5. Factores sociales, tales como viudez, institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, escaso
soporte social y prdidas recientes.

OBJETIVO

1. Identificar las condiciones relacionadas con la prdida cognitiva


y la depresin en los adultos mayores.
2. Evaluar el estado cognitivo y emocional de las personas mayores.
3. Identificar las escalas para la evaluacin cognitiva y emocional
de las personas mayores.

VALORACIN MENTAL
NO ESTRUCTURADA

Esta valoracin no se apoya en tests y por lo tanto, si bien es muy


importante, no es reproducible en forma exacta por otros cuidadores dado que se basa en una visin subjetiva del adulto mayor.
Comprende: Apariencia.- Postura, edad aparente, descuido en el vestido; Sentidos .- Deterioro de la visin o de la audicin); nimo.-Tristeza, alegra, llanto, sentimientos de culpa,
irritabilidad; Pensamiento.- ideas delirantes, obsesiones, etc;
Orientacin.-Conocimiento del lugar, fecha y de la propia identidad; Comportamiento.- Movimientos anormales, agresividad y

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atencin;Percepcin.- Las alucinaciones que son percepciones


sin estmulo real y las ilusiones que son interpretaciones errneas
de un estmulo sensorial normal; Memoria.- Los tres tipos a) inmediata; b) reciente y c) remota; Capital de informacin.- Comprende a la cantidad de informacin general que tiene una persona. Se investiga preguntando sobre el nombre del presidente, de
hroes histricos, fechas importantes, etc; Abstraccin y juicio.Se investiga pidindole al adulto mayor que interprete una frase
o refrn conocido; Clculo.- Capacidad para hacer operaciones
aritmticas; Praxia.- Es la capacidad de realizar en forma coordinada los movimientos para ejecutar un acto voluntario, ejemplo:
pelar una papa, abrir una puerta; Gnosia.- Es la capacidad de
comprender estmulos sensoriales complejos, ejemplo: reconocer con la mano un lpiz teniendo los ojos cerrados. Sntomas
corporales de algunas enfermedades mentales.- Insomnio,
incontinencia, anorexia (falta de apetito), etc.
VALORACIN MENTAL
ESTRUCTURADA

Se lleva adelante por medio de herramientas, que en algunos casos puede hacer un cuidador. La valoracin estructurada, es ms
rpida y reproducible por diferentes entrevistadores

HERRAMIENTAS DE VALORACIN

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El Mini Examen del Estado Mental Modificado (MMSE). Este instrumento es til para el tamizaje de dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el
enfermero o el trabajador social. ANEXO N 5.
La Escala Pfeiffer (Portable Functional Assessment Questionnaire). Instrumento que complementa la
evaluacin del estado cognitivo con informacin que es obtenida de un familiar o cuidador del paciente.
ANEXO N6.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del
estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo.
Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. ANEXO N7.

VALORACIN COGNITIVA
El MMSE Abreviado no es un instrumento para obtener diagnsticos especficos, sino una herramienta
para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los que no lo tienen. Tambin es til como
seguimiento para valorar cambios.
Se indica la aplicacin rutinaria del MMSE en:
Personas mayores de 75 aos.
Personas con quejas subjetivas de prdida de memoria.
Personas con prdida de actividades instrumentales sin ninguna otra causa.
Personas con antecedentes de delirio previo, sobretodo en ingresos hospitalarios.
El MMSE, ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la prctica como en la investigacin clnica
desde su creacin en 1975. En Amrica Latina, el MMSE se modific y valid en Chile para la encuesta de
la OPS, Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), en 1999. La realizacin del MMSE est sometida a una
serie de variables tanto externas como internas, que pueden influir en su resultado final.
La primera variable que influye en su rendimiento es el nivel de educacin del individuo. El punto de corte
de 13 puntos es vlido para el nivel de educacin medio de la poblacin adulta mayor en Chile en la que se
valid. En la versin validada en Chile se hicieron modificaciones para disminuir el sesgo en contra de las
personas analfabetas o con poco alfabetismo. Sin embargo para mayor valor predictivo positivo se recomienda que en los casos indicados (puntuacin total igual o menor que 13 puntos) se administre en combinacin con la Escala de Pfeiffer. La segunda variable que influye en su rendimiento es el dficit sensorial
(dificultad para oir y ver). En estos casos se debe de administrar slo por personas que estn entrenadas
en comunicacin con personas sordas y/o ciegas.
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Por otro lado, su valor predictivo positivo (VPP) se incrementar en situaciones de sospecha clnica de
demencia (mayor probabilidad de tener una demencia: probabilidad preprueba).

VALORACIN AFECTIVA
El parmetro de importancia a valorarse es el estado de nimo. Debemos tomar en cuenta que la depresin
no es tristeza nicamente; es una enfermedad que debe ser tratada. La depresin no es en modo alguno
parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser
tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos. Las personas deprimidas sufren
de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas. Adems, por la estigmatizacin
social asociada a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Si topan con un mdico que no d importancia a estas quejas o que piensa que son parte del envejecimiento,
seguro el diagnstico ser pasado por alto.
Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este trastorno, o secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el
curso de una enfermedad crnica.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos, la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage, ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando s o no respecto a cmo
se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de
0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. La Escala de
Yesavage puede utilizarse con las personas saludables y se recomienda especficamente cuando hay alguna indicacin de alteracin afectiva. Se ha utilizado extensamente en entornos comunitarios y de atencin
aguda y de largo plazo. En estudios en los Estados Unidos, se ha encontrado que la Escala de Yesavage
tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 89% cuando se evala contra criterios diagnsticos.
La validez y confiabilidad de la herramienta han sido apoyadas, tanto mediante la prctica como la investigacin clnica. La Escala de Yesavage no es un sustituto para una entrevista diagnstica por profesionales
de salud mental. Es una herramienta til de deteccin en el entorno clnico para facilitar la evaluacin de la
depresin en los adultos mayores.

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CAPTULO 5
VALORACIN SOCIAL
Lcda. Martha Cantos. Lcda Lorena Morales J Tec. Tania Erazo. Lcda. Ruth Vallejo

DEFINICIN

La valoracin social geriatrIca se ocupa de la relacin que existe


entre la persona mayor y su entorno (medio social en que se desenvuelve), estableciendo la va para que los sistemas de apoyo
social se utilicen de forma adecuada.

OBJETIVO

1. Identificar la problemtica social, la situacin socioeconmica y


familiar en la que se desenvuelve la persona mayor; para planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones para el tratamiento de
cada caso.
HISTORIA SOCIAL
Componente Objetivo
Valora:

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HISTORIA SOCIAL

Frecuencia de contactos sociales y comunitarios.


Existencia de redes sociales, culturales y deportivas.
Tamao de la red familiar y social.
Recursos financieros (propios y familiares).
Caractersticas de la vivienda.
Necesidad de un cuidador.

Componente Subjetivo
Est dado por la evaluacin del propio individuo, se relaciona
con:
Apoyo emocional.
Afecto familiar.
Confidentes.
Satisfaccin con la famlia.
Sentimientos de utilidad.
Soledad.
Sentimiento de satisfaccin personal.
Proyecto de vida.
Desde lo Macrosocial

EVALUACIN SOCIAL

RELACIONES SOCIALES Y ACTIVIDADES:


Con quin vive y con cuntas personas vive?, De ellos
cuntos son menores de 14 aos?
Realiza actividad laboral de paga o por canje de algn beneficio personal o familiar?, Cul?
Realiza algn tipo de actividad recreativa, cultural, deportiva, etc.?
Ha tenido que dejar alguna actividad especialmente importante debido a alguna discapacidad o a barreras que no le
permiten continuar?
Con qu frecuencia tiene contacto con familiares, amigos, vecinos?
Pertenece a algn club, organizacin, asociacin, iglesia, etc.?
Qu tipo de actividades realiza en estos grupos?
FUNCIONALIDAD Y NECESIDADES DE APOYO:
Tiene alguna dificultad en su cuidado personal, el cuidado de
su domicilio, su movilidad o transporte?

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Si tiene dificultades, quin es la principal persona que lo apoya?


Tiene esa persona algn problema de salud? Cuntos aos
tiene? Trabaja?
Tiene suficiente ayuda?
Qu tiempo dispone a la semana?
RECURSOS:
Sus ingresos econmicos le permiten cubrir las necesidades
bsicas, tales como comer, atender la salud, contar con una
vivienda con un mnimo de comodidad, vestirse, trasladarse y
acceder a actividades de esparcimiento (o distraccin)?
Con cules de las siguientes manifestaciones qu otras personas han hecho de sus ingresos econmicos, usted se identifica? (sealar con la cual se identifica).
- Alcanzan, puede ahorrar?
- Alcanzan, sin grandes dificultades
- Alcanzan justo.
- No alcanzan, tiene dificultades.
- No alcanzan, sufre escasez.
VIVIENDA:
Cmo es el domicilio donde vive?
Cuntos dormitorios tiene?, Con quin comparte la cama
y el dormitorio?
Necesita algn tipo de adaptacin para sus necesidades?
Necesita algn tipo de reparacin: techo, plomera, o adaptaciones especificas para su seguridad y movilizacin (indicar cules).
Cuenta con luz elctrica, agua potable, telfono saneamiento (drenaje)?
Desde lo microsocial
Aquellos componentes bsicos de la funcin familiar disminudos
o nulos y que inciden en la satisfaccin del adulto mayor.
APOYO: Ayuda que recibe de la familia en caso de necesidad.
ACEPTACIN: Forma que tienen los miembros de la familia de
aceptar los deseos del individuo de iniciar nuevas actividades
y realizar cambios en su estilo de vida.
PARTICIPACIN: Forma en que la familia le brinda lugar en la discusin de cuestiones y la solucin a problemas de inters comn.
COMPRENSIN: Modo en que los miembros de la familia son capaces de entender la conducta y el punto de vista del adulto mayor.
PROTECCIN: Forma en que la familia le brinda cuidados, en
dependencia de las limitaciones funcionales que pueda presentar el adulto mayor.
La evaluacin del funcionamiento social tambin debe tener en
cuenta la posible presencia de maltrato o abuso como nos indica
lo siguiente:
Cuando existe retraso entre la bsqueda de atencin mdica
y el dao o la enfermedad.
Cuando no coinciden la historia del cuidador y la del paciente.
Cuando la magnitud del dao no est acorde a la explicacin
del cuidador.
Cuando la explicacin del paciente o del cuidador no es posible o es vaga.
Cuando son frecuentes las visitas al departamento de urgencias
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por exacerbaciones de enfermedades crnicas y existe un tratamiento adecuado y disponibilidad de recursos econmicos.
Cuando un paciente discapacitado se presenta al mdico sin
su cuidador.
Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del personal de
salud.
Cuando los familiares utilizan recursos del adulto mayor sin su
consentimiento.

HERRAMIENTAS DE
EVALUACIN
Anexo N8

Se recomienda que en el centro de salud se utilice una entrevista sistematizada o un instrumento que, tomando en cuenta las
realidades nacionales y locales, busque los factores de riesgo y
situaciones sociales de las personas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es definir el objetivo de la evaluacin. En dependencia de ello, se elegir el instrumento ms
apropiado. Los cambios en el funcionamiento social y los recursos
sociales, dados a travs del tiempo, pueden ser tan o ms importantes que la medicin actual.

SERVICIOS SOCIALES
Una atencin integral para las personas adultas mayores debera contar con una canasta bsica de recursos, prestaciones e intervenciones sociales vinculadas y coordinadas con el centro de salud y los EBAS
(Equipo Bsico de Salud). Un correcto diagnstico social del adulto mayor condiciona el xito de una
coordinacin apropiada de los recursos necesarios para la realidad del individuo.

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INTERVENCIONES SOCIALES
Las personas adultas mayores, como colectivo, pueden presentar situaciones sociales y personales caracterizadas por una serie de carencias y dificultades, que las coloca en una posicin de riesgo o fragilidad.
Los centros de atencin primaria deben estar preparados para brindar una asistencia integral y evitar por
este medio referencias precipitadas y/o improcedentes. Sin embargo, esta atencin integral es solamente
posible cuando dicho centro tiene el apoyo de los servicios sociales locales.
El trabajador social parte de la evaluacin de la historia social de la persona adulta mayor y la informacin
de una valoracin integral (mdica, de enfermera, nutricional y psicosocial) de la situacin y los niveles de
satisfaccin de las necesidades de la persona mayor. De acuerdo a esta valoracin se hace un diagnstico
social del individuo y se elabora un plan de acuerdo a los recursos personales, familiares y sociales que
estn disponibles. El trabajador social vincula y coordina los recursos segn las necesidades, y mantiene
una supervisin y monitoreo de los mismos. Tambin evala peridicamente la situacin de la persona, que
puede ser muy cambiante, y adeca las intervenciones de acuerdo a la situacin.
En general, el trabajador social en el rea Geronto-Geritrica tiene los siguientes roles:
Diagnostica factores de riesgo social y acta en su prevencin y resolucin.
Informa a las personas mayores y sus familias sobre los servicios y prestaciones sociales.
Identifica necesidades y, conjuntamente con la persona mayor y la familia se programa las diferentes
estrategias de solucin.
Asesora al individuo y a la familia en problemas econmicos, familiares y sociales.
Realiza, acompaa o supervisa las gestiones necesarias para la resolucin de los problemas que
presentan las personas mayores.
Investiga las redes informales con el fin de procurar recursos cuando no los hay o es necesario viabilizar los existentes.
Imparte asistencia social individualizada o manejo de caso a las personas mayores que lo precisen
y demanden.
Conduce consejera de grupo para el desarrollo de habilidades de los miembros de clubes o centros
de personas mayores de acuerdo a sus caractersticas individuales y de grupo.
Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la vitalidad mental y social de los grupos de personas
mayores en la comunidad.

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Identifica personas que tienen riesgo de aislamiento social o falta de apoyo familiar.
Hace abogaca en la comunidad para promover espacios y respuestas apropiadas para las personas
mayores.
Procura, por medio de su trabajo comunitario, la integracin social de las personas mayores.
Educa a la comunidad sobre el envejecimiento, brinda charlas y coordina acciones para promover
solidaridad intergeneracional.
Participa en el equipo multidisciplinario en las actividades del Centro de Salud y promueve la integracin de los aspectos sociales en el manejo de la salud de las personas mayores.
Desarrolla actividades profesionales en los hogares, en todas las etapas, desde la rehabilitacin hasta
el bien morir, con las personas mayores y/o familiares.
Socializa su disciplina con los dems integrantes del equipo de salud y realiza actividad docente en
la formacin de los trabajadores de salud.
Registra y sistematiza la informacin y toma las decisiones oportunas permanentemente.
Realiza investigaciones sobre variables sociales que permiten diagnsticos de la situacin de la poblacin adulta mayor (sana y vulnerable), con el objetivo de fundamentar los cambios o la creacin de
polticas sociales acordes a la realidad de la poblacin mayor.

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PARTE II

GRANDES SNDROMES GERITRICOS


CAPTULO 1
CADAS
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Fabin Guapizaca.
Evento involuntario o accidental que precipita a la persona a un
nivel inferior o al suelo, constituye uno de los grandes sndromes
geritricos, que pueden provocar lesiones traumticas de distinta
magnitud, desde lesiones leves hasta muy severas.

DEFINICIN
INTRODUCCIN

Se estima que la incidencia anual de cadas en el anciano joven


(65-70 aos) es de 25% y llega a 35-45% al tener edad ms avanzada (80-85 aos), pero superados los 85 aos el nmero de cadas reportadas disminuye, posiblemente por restriccin de la actividad fsica. El 30% de las personas adultas mayores que viven
en la comunidad se cae una vez al ao, siendo ms frecuente en
mujeres. La incidencia reportada de cadas en adultos mayores
institucionalizados se eleva hasta 50%, con consecuencias graves en 17% de ellos.
Las cadas se constituyen en un marcador de fragilidad. Se ha
comprobado que los adultos mayores (AM) frgiles se caen ms
frecuentemente que los no frgiles (52% vs. 17%), aunque las
consecuencias de las cadas son ms graves en estos ltimos.
Los accidentes son la 5 causa de muerte en las personas adultas
mayores, el 70% de los accidentes son por cadas.

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OBJETIVO

1. Reconocer la importancia de las cadas en el adulto mayor.


2. Identificar los factores relacionados con la edad que perturban
la marcha y el equilibrio.
3. Aprender a evaluar a los adultos mayores que han sufrido una
o varias cadas o que tienen riesgo de padecerlas.
4. Determinar la mejor alternativa de tratamiento.
HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

La valoracin a los adultos mayores con riesgo de cadas debe ser


una actividad clnica habitual en Atencin Primaria; y debe incluir
informacin acerca de la cada propiamente dicha, circunstancias,
factores extrnsecos que actuaron como desencadenantes, sntomas previos, yacencia en el suelo, etc. informacin acerca del
paciente sus factores de riesgo intrnsecos, su comorbilidad y su
capacidad funcional) y un examen del equilibrio y de la marcha.
La evaluacin de una cada puede ser compleja y requerir ms de
una consulta. A continuacin se propone un abordaje operativo
del problema que consta de tres pasos:
1. Revisin de las circunstancias de la cada.
2. Identificacin de los factores de riesgo del paciente.
3. Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha.
PRIMER PASO:
Revisin de las circunstancias de la cada
Preguntar:
Cundo y cmo fue la cada?
Dnde se cay?

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Alguien presenci la cada?


Se ha cado alguna otra vez en los ltimos seis meses?,
Cuntas veces?
En que momento del da se cay y que haca en ese momento?
Perdi el conocimiento?
Sinti que de repente le fallaban las piernas o debilidad o
algn sntoma asociado?
Pudo amortiguar la cada?
Cunto tiempo permaneci en el suelo?
Se pudo levantar solo?
Mediante la revisin de las circunstancias de la cada, debe intentarse hacer el diagnstico diferencial entre una cada y otros
eventos como sncopes, convulsiones, etc; que requieren de un
abordaje mdico diferente. En general, el diagnstico suele ser
sencillo, aunque en algunas oportunidades puede resultar muy
difcil diferenciar clnicamente estas entidades.
SEGUNDO PASO:
Identificacin de los factores de riesgo del paciente.
Este segundo paso supone interrogar al adulto mayor para evaluar sus factores de riesgo para sufrir cadas (factores intrnsecos).
Adems Implica revisar la comorbilidad aguda y crnica y los medicamentos que consume; tambin hay que repasar los factores
de riesgo extrnsecos que pueden estar presentes en el lugar donde habita el paciente.
FACTORES INTRNSECOS:
Antecedentes patolgicos personales: Patologas agudas y
crnicas: HTA, cardiopatias, diabetes, ACV, trastornos osteomusculares
Nmero y tipo de frmacos.
Estado nutricional.
FACTORES EXTRNSECOS:
En la vivienda.- Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos,
con desniveles, contraste de colores.
Iluminacin.- Luces muy brillantes, luces insuficientes.
Escaleras.- Iluminacin inadecuada, ausencia de pasamanos,
peldaos altos sin descansos.
Cocina.- Muebles situados a una altura incorrecta, suelos resbaladizos.
Cuarto de bao.- Lavabos y retretes muy prximos o demasiado bajos, ausencia de barras en duchas y aseos. Falta de
alfombrillas antideslizantes en la baera.
Dormitorio.- Camas altas y estrechas, cables sueltos, objetos
en el suelo y mesillas de noche cambiantes.
En el exterior y en la calle.- Aceras estrechas, con desniveles.
Situaciones sociales y econmicas.- Abandono, desproteccin social, (evaluar redes de apoyo social).
TERCER PASO:
Evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha.
La evaluacin de la postura, el equilibrio y la marcha es fundamental en la medicina del adulto mayor y ocupa un espacio relevante
en la evaluacin de aquellos que se caen, pero esto lo revisaremos ms adelante en el examen fsico.

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EXAMEN FSICO

Valoracin general:
Funcional.- Evaluar capacidad para realizar actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria.
Mental.- Evaluar funcin cognitiva y trastornos de nimo.
Valoracin especifica por sistemas:
Cardiovascular.- Medir presin arterial en decbito y bipedestacin.
Aparato locomotor.- Evaluar deformidades, flexin y extensin de articulaciones.
Neurolgica.
Evaluacin sensorial.- Visual y auditiva.
Evaluacin de equilibrio y marcha. Prueba Levntate y Anda
Pruebas de fuerza muscular.- Flexores plantares, extensores
de la cadera, abductores de las caderas.
Evaluacin del equilibrio: Romberg, estacin unipodal, Test de
Tinetti (en anexo).
Evaluacin de la marcha.- De la postura, el equilibrio y la marcha. Prueba de Levntate y anda.
Tipo de marcha.- Velocidad y longitud del paso.
Adaptabilidad de la marcha.

Exmenes
complementarios

Laboratorio de rutina: Biometra hemtica, glicemia. Exmenes


especficos: Pruebas hepticas, renales, electrolitos entre otros.
Radiodiagnstico: Rx, TAC, RMN.
EKG.

1. CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE PREDISPONEN A LAS CADAS

Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin.


Angioesclerosis del odo interno.
Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva.
Enlentecimiento de los reflejos.
Atrofia muscular.
Atrofia de partes blandas.
Degeneracin de estructuras articulares.
Modificaciones del aparato locomotor.

2. PROCESOS PATOLGICOS QUE PREDISPONEN A LAS CADAS

PATOLOGA NEUROLGICA-PSIQUITRICA.
Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha.
Accidente cerebrovascular.
Deterioro cognitivo.
Sndrome/Enfermedad de Parkinson.
Crisis epilpticas.
Hidrocefalia a presin normal.
Masa intracraneal.
Depresin.
Ansiedad.

PATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR


Osteoporosis.
Artrosis.
Inflamatoria.
Pie.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR.
Sncope.
Trastornos del ritmo.
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- Cardiopata isqumica.
- Lesiones valvulares.
- Insuficiencia cardaca.
- Miocardiopata hipertrfica.
- Reflejos cardiovasculares anmalos.
- Hipotensin ortosttica.
PATOLOGA SENSORIAL MULTIPLE.
PATOLOGA SISTMICA.
- Infecciones.
- Trastornos endcrino-metablicos.
3. FACTORES YATROGNICOS
-

Polimedicacin.
Antidepresivos.
Neurolpticos.
Antihipertensivos.
Antiparkinsonianos.
TRATAMIENTO

MEDIDAS
GENERALES

Estabilizar signos vitales.


Aliviar el dolor.
Inmovilizacin de ser necesario.

CONSEJERA

La familia ante este problema ocupa un papel muy importante, ya


que sern los encargados de identificar los distintos factores que
pudieran estar involucrados, o bien servirn como observadores
de los eventos de cada, pudiendo brindar informacin para el
diagnstico y para el seguimiento. Es conveniente que la familia se
involucre y conozca el problema, ya que el adecuado tratamiento
farmacolgico de muchas de las patologas mencionadas es primordial para evitar nuevas cadas. La integracin del proceso de
rehabilitacin de los familiares es un aspecto determinante en el
manejo (ej: salir a caminar con el adulto mayor, controlar que el
paciente haga sus ejercicios, controlar el buen uso de los auxiliares de la marcha: bastn, andador, etc. y siempre evitar en lo
posible el uso de la silla de ruedas).
Tratar los factores intrnsecos de acuerdo a la complejidad.
Corregir la polifarmacia.
Ofrecer rehabilitacin.
Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y entrenar en su
utilizacin.

MEDIDAS
ESPECFICAS

Considere que en muchos casos la referencia del paciente a


un nivel de salud de mayor complejidad es la mejor alternativa
de tratamiento.
La mayora de veces no es suficiente tratamiento simple.
PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

Las cadas no siempre son eventos accidentales, pueden ser la manifestacin de una enfermedad
subyacente.
La cada suele conducir a la dependencia por temor a otras cadas.
Adems de las consecuencias fsicas, las cadas tienen importantes repercusiones psicolgicas,
econmicas y sociales.
La causa de la mayor parte de disturbios de la marcha en adulto mayor, es multifactorial y no posible
de correcin por un simple tratamiento.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

CADAS

Valorar las consecuencias inmediatas

Fractura

No fractura

Derivar al Hospital

Evaluar:
1. Frecuencia, el lugar y la situacin en la que
ocurri la cada as como los sntomas acompaantes y los factores desencadenantes
2. Comorbilidad aguda y crnica, factores de
riesgo intrnsecos y extrnsecos y medicaciones que recibe. Incluir Examen Fsico orientado a los aspectos neurolgicos, osteoarticulares y cardiovasculares.
3. Evaluar la marcha Prueba Levntate y
Anda

nica cada o miedo a caerse paciente no es frgil

Iniciar una intervencin multifactorial:


1. Evaluar los psicofrmacos
2. Disminuir en lo posible, medicamentos, y
dosis.
3. Indicar ejercicios de fortalecimiento, equilibrio y/o rehabilitacin de la marcha, segn
corresponda.
4. Mejorar la seguridad del entorno del hogar
5. Identificar intervenciones especficas segn
resultado de la evaluacin diagnstica

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Recomendacin de ejercicio
con equilibrio y fortalecimiento

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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CAPTULO 2
DELIRIO O SNDROME CONFUSIONAL
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Patricio Buendia.

DEFINICIONES

SNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO

El DELIRIUM es un sndrome cerebral orgnico agudo, caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, baja
del nivel de conciencia, trastornos de la atencin e incremento o
disminucin de la actividad psicomotora de carcter fluctuante y
reversible. En todos los casos es consecuencia de una enfermedad somtica aguda, considerada como urgente en Geriatra.

OBJETIVOS

1. Describir las caractersticas clnicas del delirium y su diferencia


de la demencia.
2. Identificar los mecanismos de diagnstico tanto clnicos como
de laboratorio y gabinete necesarios.
3. Conocer el abordaje multidisciplinario en la atencin al adulto
mayor y si el caso amerita identificar el momento adecuado
para transferir.
HISTORIA CLNICA
HALLAZGOS
En el adulto joven, el dolor, la fiebre o la taquicardia indican la
existencia de enfermedad mdica aguda. En el paciente mayor,
es comn que estos sntomas estn ausentes y que el delirium la
primera, y en ocasiones la nica expresin clnica de enfermedad;
la cual muchas veces es una condicin mdica tratable, pero que
amenaza la vida del paciente.
Cul es la importancia clnica de la confusin mental aguda?

ANAMNESIS

Est determinada por su alta incidencia y por ser considerado


como el primer indicador de enfermedad aguda en la persona
mayor, la misma que si no es identificada de manera temprana
puede llevarle a la muerte.
El paciente se presenta con un estado de desorientacin con fluctuaciones en su intensidad, generalmente con empeoramiento en
la noche, tiende a tener una conducta anormal con hiperactividad
o hipoactividad, aunque en ocasiones ocurre la fase mixta, es decir pueden estar hiperactivos e hipoactivos al mismo tiempo.
Los trastornos en la atencin son tpicos.
Los trastornos en el ciclo sueo-vigilia pueden estar presentes,
aunque en el paciente mayor no necesariamente tienen que estar
relacionados a un sndrome confusional, exclusivamente.

EXAMEN FSICO

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO


1. Cuidadosa historia clnica, tanto al paciente como a la familia.
2. Algoritmo diagnstico: CAM (Confussion Assessment Method)
(Inouye et al.).
ALGORITMO DE CAM PARA EL DIAGNSTICO
a) Inicio brusco y curso fluctuante.
b) Inatencin.
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c) Pensamiento desorganizado.
d) Alteracin del nivel de conciencia.
Se requiere la presencia de a + b + c o, d.
Mientras no se demuestre lo contrario, todo cambio brusco con respecto al nivel previo del estado cognitivo, debe
interpretarse como un delirium.

FACTORES
PREDISPONENTES

52
IDENTIFICACIN
DE FACTORES
PRECIPITANTES

EXAMENES DE
LABORATORIO

Edad, cuanto ms edad ms riesgo.


Existencia de demencia previa.
Dficits sensoriales limitantes (hipoacusia, catarata) no corregidos.
Deterioro funcional severo.
Estado depresivo.
Trastornos hidroelectrolticos (hiponatremia).
Insuficiencia renal, heptica y/o respiratoria.
Enfermedades endcrinas.
Trastornos metablicos.
Hipotermia.
Enfermedades cardiovasculares.
Arritmias.
Insuficiencia cardaca.
Infarto cardaco.
Tromboembolismo pulmonar.
Hipotensin arterial.
Traumatismos y quemaduras.
Frmacos, principal factor desencadenante modificable.
Polifarmacia.
Infecciones: en primer lugar, vas urinarias y respiratorias. Pueden ser banales.
Deshidratacin.
Desnutricin.
Dolor, en pacientes con limitacin funcional importante.
Impactacin fecal.
Intervenciones quirrgicas, sobretodo ortopdicas (fractura de
cadera) y cardacas.
Maltrato.
Cambio del entorno habitual del paciente.
1. Biometra hemtica y qumica sangunea.
2. Electrolitos.
3. EKG RX PULMONAR
4. T4 -TSH.
5. Oximetra.
6. EMO.
TRATAMIENTO
El manejo depende de la etiologa del delirio y de no ser factible o
ante una evolucin desfavorable, debe referirse al siguiente nivel
de atencin.

INTERVENCIONES
ESPECFICAS.

Mantener un estricto balance hidroelectroltico y una nutricin


apropiada.
Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastornos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre
las drogas con menor efecto colinrgico.

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Monitorizar el estado mental y las funciones vitales y garantizar un


ambiente tranquilo, con rostros familiares al paciente, as como
proveer objetos y en lo posible lugares comunes.
El insomnio, que molesta tanto al paciente como a sus cuidadores, puede tratarse con benzodiazepinas de accin corta o intermedia, mientras que la agitacin puede responder al haloperidol.
Cuando se requiera un tratamiento sintomtico para los trastornos conductuales, ser importante que se seleccionen siempre
las drogas con menor efecto anticolinrgico

INTERVENCIONES GENRICAS.
La correccin precoz de los dficits sensoriales.
Movilizacin precoz.
El delirium frecuentemente empeora durante la noche, la oscuridad propicia su presentacin, por lo que
se recomienda mantener la habitacin bien iluminada, incluso durante la noche.
Cuando los pacientes presentan inquietud o agitacin hay tendencia a sujetarlos en el lecho. Esta conducta generalmente tiende a empeorar su estado y hacerlo menos tolerables, por lo que debe evitarse.
Colocacin en la habitacin del hospital o del hogar, un reloj de pared y calendario.
La correccin precoz de los desequilibrios metablicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y el cuidado en el empleo de las drogas, son esenciales medidas de prevencin contra estados confusionales.
Es importante, en el adulto mayor que se hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de confianza.
Debe recibir informacin del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz
del da y la presencia de un familiar cercano.
El enviar al paciente lo ms rpido posible a su casa, es una medida muy importante que evita la confusin, as como las infecciones nosocomiales, que son con frecuencia causa de delirium.

INTERVENCIONES EN PACIENTES CON DEMENCIA.


Debe considerarse que en un pacien e con demencia puede sobreaadirse un cuadro confusional agudo que debe ser debidamente analizado y manejado

ATENCIN A LOS CUIDADORES


Los cuidadores de pacientes con delirium sufren extraordinariamente las interminables noches de angustia
tratando de controlar a un paciente agitado. Lo que repercute en su salud. Es importante que se realice
rotacin adecuada entre los cuidadores y que stos no desatiendan sus propios problemas de salud. Es
importante que conozcan, que si bien, generalmente el delirium es una condicin reversible, puede tomar
un mes o ms la recuperacin del enfermo.

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR


DE RESOLUCIN DE ATENCIN
Lo usual en presencia de delirium, es que el paciente deba ser hospitalizado, a menos que la causa del
mismo sea clara y el tratamiento sea posible en su domicilio.
La presencia de un delirium hipoactivo, suele asociarse con una enfermedad grave que requiere hospitalizacin.
La persistencia del estado confusional, a pesar de la correccin de las anomalas que en apariencia le
dan origen, obliga a su referencia para una ms profunda evaluacin.

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Delirium-sndrome confusional agudo

Elevada sospecha diagnstica

Confirmacin delirium
Seguimiento diario

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Investigacin del factor desencadenante


1.- HCL, ANAMNESIS
2.- Frmacos.
3.-Patologa cardiovascular.
4.- Infecciones.
5.-Patologa broncopulmonar.
6.-Iatrogenia: Sonda vesical, hospitalizacin/urgencias, pruebas diagnsticas.

Frmac. Delirio

Confusin Assessment
Method CAM

Exploraciones Complementarias
2.- Valores en sangre (frmacos).
3.-TAC, ECG, EEG.
4.- Cultivos, Rx de trax, eco abdominal.
5.-GSA, gamagrafa pulmonar.

Tratamiento farmacolgico

NEUROLEP.

Haloperidol
Risperidona
Ver Contraind.

Sintomtico

Correccin del factor


responsable una vez
identificado

Prevencin de complicaciones lcera por presin


Broncopleja*
Cadas
Morbilidad
Etiqueta de demencia

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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CAPTULO 3
DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo lvarez Y.
Sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carcter orgnico, sin alteracin
del nivel de conciencia que puede afectar las capacidades funcionales e interfiere en el desarrollo de sus actividades cotidianas.
DEFINICIN
Tomando en consideracin la incidencia de Alzheimer, la cual es
muy importante en adultos mayores llegando a alcanzar en mayores de 85 aos un porcentaje de afectacin del 40 % desarrollaremos este tema enfocndonos en esta patologa.

OBJETIVOS

1. Identificar la enfermedad de Alzheimer y sus etapas(fases)


2. Reconocer la importancia del diagnostico diferencial en demencias.
3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
HISTORIA CLNICA
HALLAZGOS
Para evaluar en forma adecuada a los pacientes con alteraciones
cognitivas, debemos plantearnos las siguientes preguntas:
Est afectada slo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados?
Hay una repercusin funcional del problema cognitivo?
El paciente es consciente del problema?
Hay algn problema afectivo que justifique los sntomas?
Hay alguna enfermedad neurolgica o sistmica o un medicamento que pueda estar produciendo estos sntomas?
En relacin al interrogatorio a continuacin describimos un modelo de
preguntas que se pueden realizar para evaluar las diferentes reas.

ANAMNESIS

a La memoria.- (al familiar) Repite las cosas? o (al paciente)


Qu comi ayer?.
b La percepcin del problema (nosognosia).-Se preocupa
del sntoma o no lo registra?
c El lenguaje.- En este caso, ms que preguntar algo en concreto debemos observar si el paciente habla con cadencia
normal o con pocas palabras, y si habla fluidamente pero carente de contenido (nos hace pensar en afasia fluente).
d La orientacin tmporo-espacial:Se perdi en un lugar conocido alguna vez? Dnde estamos?.
e Las capacidades ejecutivas.-Tiene dificultades para planificar o realizar tareas que haca antes?
f La repercusin funcional.- (al familiar) Dejo de hacer cosas que antes haca? Se viste y se arregla solo? Puede
manejar su casa sin ayuda, pagar impuestos, etc.?
g Cambios de conducta o personalidad: Est
agresivo?Tiene conductas antisociales?
h Sntomas afectivos.- Est triste? Aptico?
i Sntomas neurolgicos.- Cmo camina?
j Alucinaciones y delirios.- Ha visto personas u objetos que no
existen? Tiene ideas de que le roban o le quieren hacer dao?
k Continencia esfinteriana.
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Dentro del interrogatorio, tambin es importante preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedades demenciales, uso
de medicacin actual, consumo de alcohol, antecedentes de enfermedades crnicas, patologa psiquitrica o cuadros depresivos,
as como la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Se definen tres categoras segn la certeza diagnstica: definitiva,
probable y posible.
1.- Enfermedad de Alzheimer definitiva
Criterios clnicos de Enfermedad de Alzheimer y una de las siguientes:
- Evidencia histopatolgica de este trastorno (biopsia cerebral
o autopsia).
- Existencia de una mutacin en la APP o en las presenilinas.

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2.-

Enfermedad de Alzheimer probable


Presencia de demencia.
Deficits en al menos dos funciones cognitivas.
Deterioro progresivo.
No alteraciones de conciencia.
Edad entre 40-90 aos
Ausencia de trastornos sistmicos.

3.- Enfermedad de Alzheimer posible


- En presencia de hechos atpicos
- En presencia de enfermedad sistmica (no relacionada con la
causa de la demencia).
- En presencia de dficit progresivo en una sola funcin cognitiva.
El diagnstico se apoya por:
- Deterioro progresivo de una funcin cognitiva.
- Alteraciones en la actividad de la vida diaria.
- Historia familiar de demencia.
- Puncin lumbar y EEG normales y evidencia de atrofia en el
TAC craneal.
CARACTERIZACIN POR ETAPAS EN LA ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER.
Estadios previos a la enfermedad de Alzheimer. Lo cual se presenta como deterioro cognitivo leve que debe cumplir los siguientes
criterios:
1. Queja de prdida de memoria.
2. Actividades de la vida diaria normales.
3. Funcionamiento cognitivo normal.
4. Ejecuciones de memoria por debajo de la norma que corresponde a la edad.
5. Ausencia de demencia.
ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
INICIAL.- Inicio insidioso y progresivo, se caracteriza por trastornos de la memoria de instauracin progresiva, que se manifiestan inicialmente en olvidos de su vida rutinaria, desorientacin
en lugares poco familiares, disortografia y apraxia ideomotora y
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construccional, que pueden acompaarse de alteraciones de nimo con tono depresivo y seguidos de indeferencia afectiva.
INTERMEDIA.- Los dficit cognitivos empeoran y los componentes de la memoria y la capacidad intelectual se degradan, acompandose de un dficit en la atencin y en la concentracin. El
discurso se vuelve incoherente, se altera la ortografa, empeora
la praxia ideomotora y construccional, pierden la capacidad de
identificar los rostros, se altera el comportamiento y puede acompaarse de alucinaciones, ansiedad, delirio y agitacin.
TERMINAL.- Prdida de la autonoma mental y fsica, mutismo,
agitacin incontinencia.
El examen fsico aporta muy poco en la evaluacin de los pacientes con queja cognitiva. Quiz su mayor utilidad est dada para el
diagnstico de la causa del sndrome demencial. Para ello, debe
realizarse un examen neurolgico buscando:

EXAMEN FISCO

Signos focales, como hemiparesia, hemianopsia y/o alteraciones


de los reflejos profundos (su presencia orienta hacia una demencia vascular o una masa ocupante del SNC).
Signos extrapiramidales, como rigidez, temblor y/o aquinesia
(orientan hacia una demencia vascular o hidrocefalia normotensiva); alteraciones de la sensibilidad profunda (hacen pensar en dficit de vitamina B12) ataxia, nistagmus y/o parlisis de la mirada
lateral (orientan hacia el diagnstico de alcoholismo).

EXAMENES DE
LABORATORIO

1. Biometra hemtica, gasometra, Na, K, Calcio.


2. Qumica sangunea: Glucosa, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, perfil lipidico, cido rico, sodio, potasio y calcio.
3. EMO.
4. VDRL.
5. HIV.
6. RX trax.
7. EKG.
8. B12 y cido flico.
9. T4, TSH.
10. TAC Crneo en caso necesario.

HERRAMIENTAS DE VALORACIN
EXAMEN MENTAL MINIMO DE FOLSTEIN (MMSE MInimental State Examination) Es el ms usado.
Estadio leve 19 a 24 puntos.
Estadio moderado 10 a 18.
Estadio grave menos de 10
En el MMSE influye el nivel de educacin.
Escala de Katz para establecer el impacto de la alteracin cognitiva sobre la vida cotidiana.
Escala de Lawton Modificadas al no esperar un deterioro funcional importante

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

REALIZAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON:


Depresin.
Trastornos de la atencin.

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Afasias.
Defectos sensoriales visuales y auditivos.
Demencia degenerativa primaria: lbulo frontal, mixta.
Demencia Vascular Multiinfarto.
Demencia asociada a cuerpos de Lewy.
Demencias parciales o totalmente reversibles: Hipotiroidismo, depresin, dficit vitamnico.
Demencia por sustancias toxicas como alcohol y drogas.
Otras: hidrocefalia, hematoma subdural, tumoral.
CLAVES DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
CARACTERSTICAS
FORMA DE INICIO
Y EVOLUCIN

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SINTOMAS O
ASOCIACIONES
CARACTERSTICAS

POSIBLE DIAGNSTICO

Lucida antes de los 60 aos.

Enfermedad de Alzheimer de inicio


precoz, Degeneracin frontal.

Aparicion brusca o rpida.

Problema vascular-tumoral o metablico.

Evolucin rpidamente progresiva.

Enfermedad de Creutzfeld Jacob

Inicio insidioso y curso gradual.

Enf.alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, Demencia frontotemporal.

Curso escalonado en relacion a eventos


vasculares.

Demencia vascular.

Sntomas focales.

Problemas vasculares o tumorales.

Alteracin peredominante de memoria,


lenguaje y habilidades espaciales.

Alzheimer.

Alteraciones de comportamiento con


deshinibicion, cambios de carcter, hbitos alimentarios e indiferencia emocional.

Degeneracion frontal.

Demencia con aparicion precoz de incontinencia urinaria y trastorno de la marcha.

Hidrocefalia normotensa.

TRATAMIENTO

Alzheimer

No farmacolgico: Adaptacin del ambiente, musico terapia, danzas, fisioterapia, masoterapia, tcnicas de reorientacin a la realidad, reminiscencias, aromaterapia, estimulacin sensorial.
Estabilizador del Glutamato: Memantina.
Inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo, Rivastigmina

Encefalopata metablica

Correccin del trastorno de base.

Infecciones del SNC.

Antimicrobiano especfico

Vascular.

Antiagregantes-anticoagulates-control de factores de riesgo.

Hidrocefalia normotensa.

Derivacin LCR.

Hematoma subdural.

Evacuacin quirrgica.

Alcoholismo.

Supresin.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

POSIBLE TRASTORNO DE LA MEMORIA

EXAMEN CLINICO-EVALUAC.NEUROPSICOLOGICA

SE CONFIRMA TRASTORNO

SI

NO

Interfiere en su capacidad funcional?

SI

NO

Afectadas otras funciones

DEMENCIA

Revaloracin al mes

Valorar deterioro funcional


a los 6 meses

SI

SD.AMNESICO

NO

Trastorno de memoria
relacionado con la edad

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Asegrese siempre de que no se trata de una depresin simulando una demencia.
El diagnstico de demencia no debe conducir al nihilismo terapeutico.
El diagnostico global, el entrenamiento y el apoyo de los familiares mejoran indiscutiblemente la
calidad de vida de los pacientes.

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CAPTULO 4
DEPRESIN
Dr. Diego Martinez.P.- Dr. Pablo Alvrez Y.
DEFINICIN

Es una enfermedad que afecta los sentimientos, los ritmos vitales,


la concentracin, la memoria y la psicomotilidad de las personas,
puede presentarse como tristeza exagerada unida con pesimismo.

OBJETIVOS

1. Identificar las diferentes causas de depresin.


2. Reconocer la importancia de considerar su diagnstico diferencial.
3. Identificar las diferencias de los estados depresivos en el adulto
mayor con respecto al joven.
4. Valorar el correcto empleo de las pruebas de diagnstico.
5. Conocer las peculiaridades teraputicas de la depresin en la
persona mayor.
HISTORIA CLNICA
FACTORES PREDISPONENTES (Reconocer).
Identidad de gnero.
Violencia fisica o psicolgica ejercida sobre el adulto mayor.
Desproteccin social o econmica.
Ausencias de oportunidades laborales y recreativas.
Problemas inherentes a la jubilacin.
Comorbilidad.
Dficits cognitivos.
Deprivacion sensorial.
Discapacidades.

60

ANAMNESIS

FACTORES PRECIPITANTES
Agresiones recibidas.
Abandono o aislamiento.
Prdida de autonoma.
Duelo.
Efectos yatrognicos de ciertos medicamentos: propanolol,
codena, propoxifeno, indometacina, sulfonamidas, izoniacida, digital, diurticos, benzodiazepinas, haloperidol, corticoides, cimetidina entre otros.
Perdidas econmicas o sociales.
MAYOR RIESGO DE SUICIDIO:
Sexo masculino, viudo, divorciado, desempleado, enfermo, aislado, alcoholismo, mala relacin familiar, insomnio persistente,
depresin severa agitacin psicomotriz importante, institucionalizacin, enfermedad terminal.
SNTOMAS:
Estado de nimo triste la mayor parte del da.
Sntomas basicos: Ansiedad, apatia, irritabilidad y somatizacin.
Prdida de inters o placer en actividades que antes eran gratificantes, incluyendo la actividad sexual.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos.
Prdida o aumento importante de peso o apetito.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento o inquietud e irritabilidad.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
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Dolor precordial, mareos, falta de aire, palpitaciones, incontinencia, parestesias.


Insomnio o excesivo deseo de dormir.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio; intentos de
suicidios.(INVESTIGAR RIESGO).
Sntomas fsicos persistentes que no corresponden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos.
REALIZAR:
ANAMNESIS
Evaluacin neuropsiclgica-Yasavage. (Anexo 7).
En patologas concomitantes sin embargo es ms frecuente en
adultos mayores la somatizacin con quejas como: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareos, disnea, trastornos
funcionales digestivos, tristeza y facilidad para el llanto, expresiones de desesperanza. Disminucin psicomotriz.
Desatencin a la higiene personal.Trastorno de la memoria.
Pueden existir o no alucinaciones auditivas.Alteraciones de personalidad.
EXAMEN FSICO

Hay que recordar la necesidad de un examen neurolgico minucioso.

EXMENES DE
LABORATORIO

DATOS DE LABORATORIO:
1. Biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, cido rico,
TGO-TGP.
2. Dosificacion de B12.
3. EMO.
4. Na, K, Ca, Mg.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX Trax.
8. TAC craneal, de acuerdo a la clnica presentada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si existe sintomatologa psictica, puede tratarse de una psicosis aguda.
Si hay consumo de alcohol, puede tratarse de un trastorno debido al consumo de alcohol.
Si la persona sufri la muerte de una persona cercana u otra prdida significativa en los seis meses
previos, puede tratarse de un duelo.
Si existen sntomas de deterioro cognitivo marcado, se debe evaluar la posibilidad de una demencia.
Algunos medicamentos pueden provocar sntomas depresivos.
Algunas enfermedades orgnicas, como el hipotiroidismo, producen sntomas depresivos.

TRATAMIENTO

Se deben considerar lo siguiente:


Cuando la sintomatologa es leve, no produce discapacidad funcional, slo estn presentes dos sntomas asociados y hay factores psicosociales que explican el trastorno depresivo, se debe realizar asesoramiento psicosocial al paciente y la familia y controlar la evolucin en cuatro semanas.
Cuando el episodio depresivo es de intensidad moderada a grave, hay discapacidad funcional importante, varios sntomas asociados y/o la persona tiene antecedentes de depresiones previas, se debe realizar
el tratamiento asociado entre la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico adems realizar valoracin
neuropsiquitrica ms profunda por el medico geratra o psiquatra.

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61

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

Dirigido al paciente y necesariamente tambin a la familia, ya sea


en forma individual o grupal. Puede ser realizado por los profesionales del equipo de atencin primaria que hayan recibido capacitacion o por el psiclogo cuando ste forma parte del equipo.
PSICOTERAPIA

Debe estar orientado a la resolucin de los problemas sociales y


familiares frecuentes en esta etapa de la vida.
Los grupos de apoyo emocional son una buena alternativa de
apoyo psicosocial para personas mayores.
Entre los frmacos que pueden ser manejados tenemos:
Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina
(IRSS) se debe evaluar comorbilidad para escogerlos y se debe
profundizar en su estudio, para dominar su manejo antes de prescribirlos.
a. Sertralina.- Iniciar 25mg y aumentar dosis hasta 50 mg en adulto mayor frgil.
b. Escitalopram iniciar dosis 5 mg y maximo 10 mg en adulto mayor frgil.
c. Fluoxetina.- Iniciar 10 mg, maximo 20 mg en adulto mayor frgil.
OTROS MEDICAMENTOS:
En casos de depresiones resistentes, graves u otros componentes
importantes se utiliza Venlafaxina, trazadona, bupropion, mirtazapina, etc los cuales deberan ser manejados por especialistas.

62
FARMACOTERAP

Duracin.- Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento y deben mantenerse por un
lapso de diecisis a veinticuatro semanas (4 a 6 meses) posteriores a la recuperacin, manteniendo la dosis efectiva.
Si la persona tiene antecedentes de haber sufrido ms de un episodio previo al actual en los ltimos cinco aos, se recomienda
una dosis menor a la utilizada en la fase aguda.
Observaciones:
Casi todos los antidepresivos tienen una eficacia teraputica
semejante.
La eleccin, entre ellos, vendr dada por el efecto secundario
que queremos evitar.
Efectos Secundarios de los Antidepresivos
De los del grupo de IRSS tenemos: nusea, diarrea, cefalea, inquietud psicomotora, nerviosismo, insomnio y disfuncin sexual.

CUANDO REMITIR AL PACIENTE CON DEPRESIN


1. Paciente con sntomas psicticos o pluripatologa psiquitrica.
2. Depresin mas alcoholismo.
3. Riesgo de suicidio.
4. Repercusin somtica importante.
5. No respuesta al tratamiento.
6. Depresin ms trastorno de personalidad.
7. Falta de apoyo social.
8. Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.
9. Paciente con sntomas psicoticos o pluripatologia psiquitrica.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Depresin ms alcoholismo.
Riesgo de suicidio.
Repercusin somtica importante.
No respuesta al tratamiento.
Depresin ms trastorno de personalidad.
Falta de apoyo social.
Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR
SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO?

SI

NO

Investigar factores de riesgo y precipitantes

Depresin Grave

Aplicar escala de Yesavage

Referencia al nivel superior

(Anexo 7)

Depresin leve-moderada

Psicoterapia
Inhibidores de recaptacin de
serotonina, revalore en 4 semanas.si no hay mejora refiera

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Tener alto indice de sospecha frente a somatizacin.
Considere el diagnstico ante deterioro de funciones mentales superiores.
El tratamiento debe darse a dosis progresiva evitando efectos secundarios.

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CAPTULO 5
DISMOVILIDAD
Dr. Diego Martinez P.

DEFINICIN

Se definen como cualquier trastorno de la locomocin capaz de


afectar la realizacin de distintas actividades de la vida diaria, por
deterioro de las funciones motoras y que puede en algunos casos
llegar hasta la inmovilidad.

OBJETIVOS

1. Reconocer las causas de dismovilidad.


2. Conocer las complicaciones del reposo prolongado.
3. Reconocer la necesidad de un abordaje interdisciplinario para
corregir el problema.
4. Elaborar y ejecutar un plan para la prevencin de complicaciones.
5. Identificar las indicaciones para referencia a otro nivel de atencin.
HISTORIA CLNICA
Descarte en primer lugar las causas de inmovilidad aguda. Determine condiciones iniciales de funcionalidad e inicio del problema.
Averigue sobre:
Medicamentos.
Enfermedad aguda.
Restriccin o sujeciones.
Enfermedad de los rganos sensoriales.

64

ANAMNESIS

DETECTE FACTORES DE RIESGO:


Medicamentos.
Medio donde vive el adulto mayor (escaleras, obstculos en
la vivienda, etc.).
Obesidad.
Vasculopata perifrica.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad del aparato locomotor (dolor, etc.).
Insuficiencia respiratoria.
Desnutricin.
Afecto.
Desacondicionamiento fsico.
Trastornos de la vista y la audicin.
Enfermedad oncolgica.
Enfermedad terminal.
Accidente vascular cerebral.
Las fracturas de cadera.
RECONOZCA EL GRADO DE DISMOVILIDAD.
ALTERACIN LEVE.- Dificultad para deambular distancias largas o subir escaleras.
ALTERACIN MODERADA.- Dificultad para realizar en forma
independiente su movilizacin dentro del hogar.
ALTERACIN SEVERA.- Va desde la dificultad pa
ra la movilizacin independiente de su cama o silln para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria, hasta la inmovilidad total.
Usualmente la dismovilidad es ignorada como un problema en s
mismo y mas bien se acude al medico por las consecuencias de
la misma.
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EXAMEN FSICO

REALIZAR EVALUACIN GERITRICA INTEGRAL:


Evaluacin mental y del estado de nimo
Evaluacin social .Valoracin Funcional
Tolerancia al esfuerzo.
Valoracin de la marcha y el balance.
RECONOZCA COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD:
lceras por decbito (por presin).
Contracturas.
Estreimiento.
Trombosis y embolia.
Incontinencia urinaria.
Reduccin de los volmenes sanguneos.
Atrofia muscular.
Insuficiencia respiratoria (neumona).
Hipotensin ortosttica.
Depresin.
Cambios fsicos asociados a deprivacin sensorial y/o deprivacin social.
DIAGNOSTICAR PRINCIPALES CAUSAS:
Enfermedad articular degenerativa.
Estados post-fractura de cadera.
Enfermedad vascular cerebral (EVC).
Falta de acondicionamiento fsico, asociado a
Enfermedad aguda.
Estados depresivos.
Dolor.
Medicamentos (ej: benzodiazepinas, metoclopramida, cinarizina, haloperidol, etc.).
OTRAS CAUSAS:
MSCULO ESQUELTICAS.
Osteoporosis.
Fracturas (cadera o fmur).
Trastornos de los pies, etc.
NEUROLGICAS.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso.
Neuropatas.
CARDIOVASCULARES.
Insuficiencia cardaca crnica severa.
Enfermedad coronaria (angina frecuente).
Enfermedad vascular perifrica (claudicacin).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.
PULMONARES.
OTRAS.
Trastornos de la visin.
Miedo (inestabilidad y miedo a caer).
Inmovilidad forzada (asilos u hospitales).

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento incluye intervenciones realistas u objetivas en busca de mejorar la calidad de vida y en evitar las complicaciones.

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INTERVENCIONES
GENERALES

66
TRATAMIENTO
ESPECFICO

PRINCIPIOS BSICOS:
Tratar las enfermedades concomitantes.
Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad.
Ser realista e individualizar las metas.
Enfatizar el logro de la independencia funcional.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, familia y cuidadores.
Programa de ejercicios prescritos.
Visita domiciliaria para revisin del ambiente y dar recomendaciones.
Uso de medios auxiliares (en la cocina, el vestirse, etc.).
Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas,
Elevacin de los excusados, sillas para baarse etc.).
Evaluar el nivel de movilidad (en cama, transferencias
cama-silla, en silla de ruedas o andador; balance y marcha).
Movilizacin (activa y pasiva).- Evitar posiciones viciosas, hidratar.
Cardiovasculares.- Profilaxis de trombosis-inclinacin a 45 grados.
Respiratorias.- Evitar anticolinrgicos y antitusivos. Drenaje postural, ejercicios respiratorios.
Digestivas.- Nutricin, hidratacin, estimular reflejo gastroclico,
emolientes fecales. Estmulo rectal digital, supositorios y lavado
intestinal peridico.
Urinarias.- Vigilar retencin urinaria. Hidratacin.
Locomotrices.- Posicionamiento. Ejercicios pasivos (arcos de
movimiento). Ejercicios isomtricos e isotnicos. Reeducacin de
las transferencias y la marcha.
Cutneas.- Vigilar presencia de lceras por presin. Cambios frecuentes de posicin. Evitar la maceracin.
Metablicas.Evitar sedantes hipnticos. Vigilar electrolitos, glucemia y funcin renal. Hidratacin.
Psquicas.- Estimulacin sensorial. Apoyo emocional.
Objetivos de la terapia fsica y terapia ocupacional
Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar rango de arcos de movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la realizacin de actividades motoras.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y la estabilidad.
Valorar la necesidad de medios auxiliares y ensear su uso
(bastn sencillo, de cuatro puntos de apoyo, andador, silla de
ruedas, etc.).

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE


DECISIONES DISMOVILIDAD

DIAGNOSTICO DE SD DE DISMOVILIDAD

LEVE-MODERADA

SEVERA

TRATAR LA CAUSA

REFERIR

Realizar Plan de Rehabilit.

PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS

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SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Las alteraciones de la movilidad son determinantes en:
1. La autonoma para la realizacin de las ABVD.
2. Mantenimiento de la funcionalidad.
3. Mantenimiento y desarrollo psicosocial.
4. El tratamiento debe ser objetivo (realista).
5. El trabajo en equipo es fundamental para la recuperacion del paciente.

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CAPTULO 6
FRAGILLIDAD
Dr. Pablo Alvarez

DEFINICIN

La fragilidad es referida como un umbral a partir del cual la prdida


de la reserva fisiolgica y de la capacidad de adaptacin del organismo empieza a ser insuficiente para mantener la independencia
y se sita en riesgo de perderla. Es decir es la disminucin de la
homeostasis y estara relacionada con mltiples factores (biolgicos, genticos, hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicas
y condicionantes psicosociales). La manifestacin clnica de todo
este proceso sera el inicio de la discapacidad.

OBJETIVOS

1. Identificar al adulto mayor frgil.


2. Describir las caractersticas clnicas de la fragilidad.
3. Conocer las intervenciones eficaces en la prevencin y manejo de
la fragilidad.
HISTORIA CLNICA

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ANAMNESIS

Dado que la fragilidad es un factor de riesgo para la discapacidad,


es comprensible que aquellas variables predictoras de discapacidad para las actividades bsicas de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o marcadores de fragilidad. Las actividades
instrumentales de la vida diaria son ms complejas y requieren un
mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas (comprar, cocinar,
lavar ropa, limpieza del hogar, usar el telfono, usar dinero, la utilizacin del transporte pblico, tomarse la medicacin). Adems se
puede considerar fragilidad a la presencia de tres de los siguientes
criterios:
1. Prdida de peso no intencionada.
2. Debilidad muscular.
3. Cansancio (baja resistencia).
4. Lentitud de la marcha.
5. Nivel bajo de actividad fsica.
Por lo que se recomienda que las preguntas de la anamnesis;
adems de las actividades instrumentales de la vida diaria se encaminen para valorar marcadores fsicos, bioqumicos, el aspecto
mental y social.
Mental.- Deterioro cognitivo (minimental), depresin (Yesavage),
ansiedad.
Sociales.- Pobreza, red de apoyo inexistente o incipiente, aislamiento, soledad, ausencia de pareja, ausencia de cuidador, institucionalizacin, hospitalizaciones frecuentes.

EXAMEN
FSICO

Tomar tensin arterial en varias posiciones.


nfasis en los signos vitales.
Maniobras especiales como la prueba de sentarse-pararse-caminar. Pruebas de balance dinmico y esttico.
Tomar en cuenta la prdida de peso no intencionada (5kg en el
ltimo ao; o bien el 5% del peso corporal).
Disminucin de la fuerza muscular.
Baja resistencia cansancio.
Autoreferido por la misma persona e identificado por dos preguntas
de la escala CES-D (Center Epidemiological Studies- Depression).
Lentitud de la marcha.
Nivel bajo de actividad fsica.

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EXAMENES DE
LABORATORIO

DATOS DE LABORATORIO:
1. Biometra hemtica y qumica sangunea.
2. Dosificacin de B12. V.D.R.L.
3. EMO.
4. Electrolitos.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX trax.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es amplio y variado e involucra los diferentes rganos, aparatos y sistemas de la
economa humana, as como los factores sociales, econmicos y del entorno.

TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES

Si se requiere prescribir medicamentos hay que recordar que existen diferencias en farmacocintica y farmacodinmica, que los hacen, junto con la polifarmacia, ms propensos a los efectos secundarios de los
medicamentos.

INTERVENCIONES ESPECFICAS

Ya considerando el manejo especfico de la fragilidad es preciso diferenciar entre las medidas de prevencin y las medidas para intentar revertir el proceso que lleva a estos pacientes a ser mas vulnerables.
La prevencin cardiovascular y el manejo del dolor son fundamentales, ya que el deterioro de ambas situaciones se ha correlacionado con mayor vulnerabilidad. Otra intervencin que ha demostrado su utilidad
son los ejercicios del balance o encaminados a mejorar este como lo es el Tai Chi. No menos importante
es trabajar en mantener la socializacin de estas personas evitando as el aislamiento e inclusive en algunos
casos la depresin.
Para manejar y/o tratar de revertir este proceso de vulnerabilidad hay que manejar primero las enfermedades concomitantes; en la mayora de casos se incrementar el aporte energtico ya sea como manejo
nutricional o echando mano de medicamentos que incrementan el apetito, alguno de ellos ya disponibles
para su uso clnico; y manejar la depresin y en su caso del dficit cognitivo.
La fragilidad trae como consecuencia una disminucin en masa y fuerza muscular, as como una disminucin en la flexibilidad y balance y alteraciones en la coordinacin neuromuscular, y en general en la funcin
cardiovascular, situaciones que en teora pueden ser mejoradas con el ejercicio.
Mencin especial merece el manejo o reemplazo hormonal tales como el manejo del hipotiroidismo con
hormona tiroidea. No hay evidencia contundente en estos momentos que justifique el manejo con otros
productos hormonales como testosterona y hormona del crecimiento. Hay dudas en el reemplazo con el
uso de estrgenos y este se ha limitado al sndrome climatrico severo.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


MANEJO DE FRAGILIDAD

Determinar
Factores de riesgo:

Mayor de 80 aos.
Vivir solo.
Viudez menor de 1 ao.
Comorbilidad.
Toma de ms de tres frmacos.
Ingreso hospitalario en los 12 ltimos meses.
Incapacidad funcional por otras causas.
Deterioro cognitivo.
Depresin.

EXMEN FSICO

70

Con la presencia de tres de los siguientes criterios se


define Fragilidad:
Prdida de peso no intencionada de 5Kg o el 5%
del peso corporal en el ltimo ao.
Debilidad muscular.
Baja resistencia cansancio.
Lentitud de la marcha.
Nivel bajo de actividad fsica.

COMORBILIDAD

Cadas.
Depresin.
Deterioro cognitivo.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la gudeza auditiva
Parkinson.

DAR TRATAMIENTO ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el
manejo basado en problemas por un equipo multidisciplinario.
2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro.
3. Se define como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas fisiolgicas del individuo que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs.
4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener
valor pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores.
5. Las intervenciones que mayor beneficio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los
programas de ejercicio supervisado.

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CAPTULO 7
YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA
Dr. Ramiro Ramadn Dr. Patricio Lasso.
El mdico al prescribir medicamentos debe tener presente el fin
teraputico, la calidad de vida y los posibles efectos adversos, y
su conocimiento es fundamental para la atencin de ancianos.
El consumo de medicamentos se duplica en relacin al adulto
joven, y se debe investigar la administracin de medicamentos
sin prescripcin mdica, otros prescritos por varios especialistas
y productos naturales que pueden presentar reacciones adversas
o interacciones medicamentosas.
INTRODUCCIN

Las yatrogenias son ms frecuentes en el anciano por falta de informacin del mdico, por automedicacin y por incumplimiento
de la prescripcin. El10% de los ingresos hospitalarios de ancianos
se debe a las reacciones adversas a los medicamentos y el 50%
de los accidentes que ocurren en ancianos se debe a las drogas.
La polipatologa, las alteraciones cognitivas y de los rganos de
los sentidos y los cambios relacionados con la edad que afectan
el metabolismo de los medicamentos obligan a un estudio detallado de la farmacologa.

72

OBJETIVOS

1. Conocer la problemtica que presentan los frmacos en la atencin de salud al adulto mayor
2. Entender los principios bsicos de la farmacocintica y farmacodinamia y las consecuencias del tratamiento
3. Conocer las reacciones adversas e interacciones medicamentos
ms comunes en el adulto mayor.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La farmacocintica se refiere a los procesos que sigue un frmaco dentro del organismo y tiene que ver
con la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
El envejecimiento produce varios cambios fisiolgicos que afectan el procesamiento de los medicamentos
dentro del organismo por ejemplo el aumento del tejido adiposo pueden provocar la acumulacin de ciertos medicamentos liposolubles con el consecuente riesgo de toxicidad.
El mecanismo de absorcin generalmente no se altera en mayor grado, sin embargo con el envejecimiento se producen los siguientes cambios como la disminucin del Ph gstrico, disminucin del rea eficaz
de absorcin, retardo del vaciado gstrico, disminucin de la motilidad gastrointestinal, disminucin de la
actividad esfinteriana.
El proceso de distribucin de los frmacos se afecta por la disminucin del gasto cardaco, disminucin
de la masa magra, disminucin del agua corporal total, aumento de la grasa, disminucin de la albmina
especialmente en la desnutricin lo que conlleva al aumento de la concentracin de la fraccin libre de
los frmacos. Los frmacos hidrosolubles como la dipirona, digoxina, aminoglucosidos deben tenerse en
cuenta en insuficiencia cardaca congestiva y ascitis por el mayor volumen de distribucin y los frmacos
liposolubles como la lidocaina, diazepan tienen un tiempo de accin ms prolongado y producen efectos
adversos. Las drogas con afinidad a las protenas tendrn mayor efecto.
El metabolismo tambin esta alterado por disminucin del flujo sanguneo heptico, reduccin del volumen y tamao del hgado. Las reacciones de fase inicial del metabolismo (oxidoreduccin e hidrlisis)
disminuyen en la edad avanzada, sin embargo las reacciones de segunda fase (acetilacin y glucuronizacin) se conservan. La actividad enzimtica de las reacciones de induccin e inhibicin de los procesos
metablicos de los frmacos se mantienen.
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La eliminacin de los frmacos en el adulto mayor tambin est alterada por la disminucin del flujo sanguneo renal ( 1.9% por cada ao ), disminucin de la filtracin glomerular, a los 70 aos se reduce en 30 a
40 %, y disminucin de la excrecin tubular. El clearance de creatinina disminuye 1 ml por minuto y por ao
a partir de los 30 aos. Esta conlleva a que se acumulen frmacos como la digoxina y los aminoglucsidos
que se excretan en forma activa por el rin. La administracin de estos medicamentos debe ser muy
cuidadosa y en caso necesario calcular la funcin renal aplicando la frmula de Cockroft. La dosificacin
de la creatinina no es un buen indicador de la funcin renal en el anciano.
140 Edad x Peso en Kilos.
Cleareance de Creatinina= ---------------------------------72 x Creatinina srica (mg/dl).
En mujeres multiplicar por 0.85.
La farmacodinamia se refiere al efecto farmacolgico en el lugar de accin.
En el adulto mayor encontramos una diferente respuesta por alteraciones a nivel de los receptores, por
modificaciones a nivel de neurotransmisores, lo que produce aumento de la sensibilidad y susceptibilidad
a los efectos adversos y otras ocasiones disminucin del efecto esperado.
Los medicamentos que afectan la precarga como los inhibidores de la ECA, los antidepresores triciclicos,
los beta bloqueantes y la levodopa pueden producir hipotensin postural y mayor riesgo de cadas.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS FARMACOS


Las reacciones adversas son cualquier efecto perjudicial producido por un frmaco que aumentan una
reaccin farmacolgica conocida, son predecibles en sus efectos y esta relacionada con la dosis.
Frmaco

Uso

Reaccin adversa

Antiinflamatorios no
esteroideos

Para aliviar el dolor y la


inflamacin

Irritacin gstrica y hemorragia


digestiva crnica

Antihipertensivos

Para hipertensin arterial

Hipotensin

Anticolinrgicos

Para aliviar calambres


abdominales y dolor

Estreimiento, delirio y
retencin urinaria

Diurticos

Para tratamiento de la
hipertensin

Deshidratacin, hiponatremia,
hipopotasemia e
incontinencia urinaria

Antidepresivos tricclicos

Tratamiento de la depresin

Hipotensin postural, taquicardia, sedacin, boca seca.

Sedantes e
Hipnticos.
(Benzodiacepinas)

Para aliviar la ansiedad y el


insomnio.

sedacin excesiva, delirio,


trastornos de la marcha

Antisicoticos (haloperidol,
clorpromazina)

Para tratar problemas del


comportamiento y sicosis.

Somnolencia, parkinsonismo.

Aminoglucsidos

Para tratar infecciones

Insuficiencia renal, hipoacusia.

Corticoides

Reacciones alrgicas, artritis


reumatoidea y
colagenopatias

Hiperglucemia, insuficiencia
suprarrenal.

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73

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

Anticoagulacin oral.

Para evitar las trombosis.

Complicaciones hemorrgicas.

Opiceos.

Tratamiento del dolor.

Estreimiento, nuseas, vmitos, somnolencia y confusin.

Digoxina.

Tratamiento de insuficiencia
cardiaca.

Sntomas digestivos,
bradiarritmia.

Aminofilina, salbutamol.

Tratamiento de EPOC.

Temblor, gastritis, taquiarritmias.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Son las reacciones causadas sobre el mecanismo de accin, la farmacocintica o el efecto de un frmaco y que
puede producir otro frmaco, otras sustancias o los alimentos cuando se administran concomitantemente.
Estas interacciones medicamentosas son ms comunes cuando son utilizados frmacos con margen
teraputico estrecho, con alta afinidad por las protenas plasmticas y que utilizan vas de metabolizacin
o de eliminacin que pueden ser modificables por otros frmacos.
El riesgo de interacciones es frecuente en el adulto mayor por la polifarmacia que recibe debido a sus
varias patologas. Entre dos medicamentos se presenta en un 6%, entre cinco medicamentos el 50% y
entre ocho o ms medicamentos el 100%.

74

Droga primaria

Droga interactuante

Efecto aumentado

Cumadnicos

Sulfonilurea

Hemorragia

Sulfonilureas

Fenilbutazona
Cloranfenicol

Hipoglicemia

Fenitona

Fenilbutazona
Cloranfenicol

Ataxia

Digoxina

Diurticos, quinidina

Intoxicacin digitlica

Benzodiacepinas

Alcohol

Sedacin excesiva

IMAO

Anfetaminas

Hipertensin

Insulina

Antihistaminico

Hipoglicemia

Cumarnicos

Barbitricos
Rifampicina

Disminucin del control de


anticoagulacin

Prednisona

Barbitricos

Disminucin del efecto esteroideo

Quinidina

Barbitricos

Disminucin del control de


anticoagulacin
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Tetraciclina
Betabloqueantes

Anticidos
Insulina, antidiabticos
orales

Disminucin de la absorcin
Enmascaran sntomas de
hipoglicemia

Diurticos

A.I.N.E.S

Reducen el flujo renal

Corticoides

Insulina, antidiabticos
orales

Hiperglicemia

Diurticos

Digital

Hipokalemia, potenciacin de
efecto digitlico

CONDICIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR PARA LA


ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN EL ADULTO MAYOR
Los cambios farmacocinticas y farmacodinmicos de los medicamentos que se producen con el envejecimiento.
El estado nutricional, pues las hipoproteinemias alteran el proceso de distribucin de los frmacos,
tambin la hidratacin especialmente con los medicamentos hidrosolubles.
El estado mental de los pacientes y el nivel educativo de los cuidadores para la adecuada toma de los
medicamentos
La situacin socio econmica para la adherencia al tratamiento en enfermedades crnicas.
Evitar efectos secundarios adversos que alteren la calidad de vida
Tomar en cuenta la polifarmacia debido a la polipatologa del adulto mayor
Recomendaciones para el uso de frmacos en los Adultos Mayores
1. Obtener una historia medicamentosa completa, para conocer alergias, reacciones adversas, automedicacin, medicina alternativa, complementos nutricionales, ingesta de alcohol y cafena.
2. Evite prescribir en tanto no se haya establecido un diagnstico claro
3. Recomiende primero medidas teraputicas no farmacolgicas
4. Suspenda la administracin de frmacos de poco beneficio
5. D prioridades a los tratamientos para las enfermedades de riesgo mayor.
6. Comience con la dosis teraputica ms baja para evitar problemas con los efectos colaterales y
aumente la dosificacin despus de examinar al paciente.
7. Conozca los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos de los medicamentos que prescribe, los
efectos secundarios, rangos de toxicidad e interacciones medicamentosas.
8. Revise regularmente la lista de frmacos y la necesidad del uso de drogas. Simplifique el rgimen
teraputico y elimine aquellos que no se necesitan.
9. Solamente utilizar los medicamentos por el tiempo necesario.
10. Evaluar el uso de psicofrmacos por riesgo de reacciones adversas.
11. Valorar la relacin riesgo/ beneficio y costo/ beneficio, observando las condiciones socioeconmicas
del paciente.
12. Evite usar un medicamento para tratar efectos secundarios de otro.
13. Instruya adecuadamente al paciente y a sus familiares o cuidadores. En la receta anotar en forma clara
las dosis, forma de administracin y el objetivo del tratamiento.
14. Confirmar en buen cumplimiento teraputico y valorar posibles dificultades.

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CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Pablo Alvarez. - Dr. Jos Eras.

DEFINICIN
INTRODUCCIN

Es la incapacidad para controlar la miccin. Puede variar desde


una fuga ocasional hasta la incapacidad total para retener cualquier cantidad de orina.
A menudo, se debe a cambios especficos en la funcin del cuerpo como consecuencia de enfermedades, la toma de medicamentos y/o inicio de una enfermedad. Algunas veces es el primer
y nico sntoma de infeccin del tracto urinario. La prevalencia de
la incontinencia urinaria es mayor en mujeres que en hombres en
adultos con edades entre los 50 y 75 aos. En edades avanzadas, la prevalencia no vara con la edad. Entre 15% y 30% de las
personas adultas mayores viviendo en la comunidad padecen de
incontenencia urinaria

OBJETIVOS

1. Jerarquizar la importancia de la incontinencia urinaria como


problema prevalente en la persona mayor.
2. Proveer pautas de diagnstico y tratamiento de la incontinencia
de orina basadas en la mejor evidencia disponible.
3. Aprender a evaluar y tratar a los pacientes con incontinencia
urinaria.
4. Aplicar las indicaciones para referencia al nivel superior.
HISTORIA CLNICA

76

A la hora de interrogar una persona mayor incontinente urinario


conviene recordar que a muchos pacientes les cuesta contar lo
que les ocurre, por lo tanto es importante interrogarlos en forma
emptica y clara, asegurando su intimidad. Adems la primera
meta es identificar si el problema es transitorio o permanente y
para llegar a diagnosticar se recomienda las siguientes preguntas
(causas de IO transitoria): tiene molestias como dolor y ardor
al orinar?; orina con frecuencia y en pequeas cantidades?;la
cantidad de orina que elimina es mayor que la que eliminaba habitualmente?; ha comenzado a utilizar algn nuevo medicamento
ltimamente?; tiene dificultades para acceder al bao en su domicilio?; es estreido habitualmente?.

ANAMNESIS

En los pacientes con IU permanente habr que definir si sta es


de urgencia, de esfuerzo o de rebosamiento; paro lo cual no pueden servir las siguientes preguntas:
Pierde orina cuando tose, re, levanta algo, estornuda, defeca?;
moja su ropa o tollas ntimas, sin darse cuenta, porque pierde
orina?; cuando desea orinar, puede aguantar 5 a 10 minutos
hasta llegar al bao?; pierde orina cuando va al bao con extrema urgencia?; con qu frecuencia vaca su vejiga?; cuntas
veces se levanta de noche para orinar?; siente que vaca completamente su vejiga cada vez que orina?
Tambin se debe realizar:
Valoracin individualizada tanto de las caractersticas de la incontinencia como de las repercusiones que origina en su vida
y en su entorno; se aconseja investigar el momento de aparicin (en ingreso hospitalario, tras ciruga, por medicacin,
etc.),el tipo, la intensidad (leve, grave), la frecuencia (ocasional,
persistente), los acontecimientos desencadenantes (tos, risa,
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esfuerzo, barreras arquitectnicas), los sntomas concomitantes y las cirugas previas a nivel genitourinario o ginecolgico
Los cuestionarios pueden ser de mucha utilidad en Atencin
Primaria: el IU-4 es un cuestionario autoadministrado que
ayuda a orientar el tipo de incontinencia; el cuestionario I-QOl
valora el impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida
de la mujer.

EXAMEN FSICO

EXMENES DE
LABORATORIO

Se basa en la valoracin geritrica funcional en la que podemos


detectar la capacidad de acudir hasta el cuarto de bao o de salvar las barreras que haya en su camino; igualmente, la valoracin
cognitiva y afectiva nos puede demostrar la capacidad intelectual
para ejecutar el deseo de la miccin o el inters por solucionar
ese problema.
Debe realizarse una exploracin fsica general, en la que se preste
atencin especial a:
Exploracin abdominal: valorar la distencin abdominal y
vesical.
Tacto rectal: detectar las caractersticas de la prstata, existencia de fecalomas, tono del esfnter anal.
Exploracin ginecolgica: prolapsos, atrofia vulvar.
Exploracin neurolgica: marcha, focalidad neurolgica,
sensibilidad perineal.

Biometra hemtica.
Glucosa, rea, creatinina. cido rico.
EMO
Analtica bsica, que constar de sedimento de orina y urocultivo, descartar patologas como la diabetes, en varones puede
ser til la medicin del antgeno prosttico especfico, aunque no
hay evidencia de su eficacia en personas mayores de 75 aos.
Medicin del residuo vesical posmiccional para detectar residuos patolgicos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PRINCIPALES CAUSAS DE
INCONTINENCIA URINARIA

Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrfica.


Sicolgicas: depresin, delrio.
Frmacos: diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos, antisicticos, hipnpticosa-sedantes, narcticos, bloqueadores alfa.

AGUDAS
O
TRANSITORIA

Infecciones
Neurolgicas (delirio, ECV, parkinson, hidrocefalia normotensiva).
Tratamientos (frmacos).
Estrognico (vaginitis atrfica, estrenimiento).
Restriccin de la movilidad.

PERSISTENTES

ESFUERZO:
Sntomas.- Salida involuntaria de orina casi siempre en pequeas
cantidades, con aumentos de la presin intraabdominal como tos,
risa o ejercicio. Las causas comunes son debilidad y laxitud del
piso plvico que provoca hipermovalidad de la base vesical y de
la uretra proximal; debilidad del esfnter uretral o de su salida de la
vejiga, casi siempre por ciruga o traumatismo.
URGENCIA:
Derrame de orina (casi siempre volmenes grandes, aunque es
variable) por la incapacidad para retrasar la miccin despus de
percibir la sensacin de plenitud vesical. Las causas comunes son
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77

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hiperactividad del detrusor, aislada o asociada a lo siguiente:


- Condiciones locales como uretritis, cistitis, tumores, litiasis,
divertculos.
- Asociada a alteraciones del SNC como ECV, demencia, parkisonismo, lesin espinal.
REBOSAMIENTO:
Fuga de orina (casi siempre en pequeas cantidades) secundarias a fuerzas mecnicas sobre una vejiga sobredistendida o por
otros efectos de la retencin urinaria sobre la vejiga y la funcin
del esfnter. Las causas comunes son obstruccin anatmica por
la prstata o por un gran cistocele.y por vejiga hipocontrctil (neurognica) asociada a diabetes o lesin medular.
FUNCIONAL:
Fuga de orina relacionada con incapacidad para usar el inodoro
por dao de la funcin cognoscitiva o fsica, falta de disociacin
psicolgica o barreras en el medio.Las causas comunes son demencia grave, inmovilidad, ataduras, depresin.
TRATAMIENTO

78

El proceso diagnstico puede identificar claramente el tipo y causa de la incontinencia o no hacerlo

Las principales acciones de tratamiento indicado en las incontinencias urinarias agudas son las siguientes:
Vaginitis atrfica: Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.
Infeccin: Dar tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinencia no se resuelve, buscar
otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen resistente.
Frmacos: De ser posible, retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso de
antihipertensivos, cambie por otra clase. Si son antidepresivos tricclicos, cambiar por inhibidores de recaptacin de serotonina.
Psicolgicas: Ingesta excesiva de lquidos, limitar a 1.5 litros de agua y no tomar lquidos despus de las
8 p.m. En caso de otras causas referir al especialista.
Endocrinolgicas: En caso de diabetes, dar tratamiento especfico. E n los otros casos refiera al especialista.
Restriccin de la movilidad: Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del paciente o utilizar orinales o cmodos
Impactacin fecal: Dar tratamiento para la constipacin e incontinencia fecal.
Las acciones de intervencin para las incontinencias urinarias persistentes tienen un amplio espectro, y
aunque para la mayora de ellas se necesita la participacin de especialistas en la materia, el cuidador
primario de salud debe conocerlas
Stress: Ejercicio para el piso plvico (Kegel), adiestramiento del comportamiento, ciruga.
Urgencia: Procedimientos de adiestramiento, fijar horario para miccionar, modificaciones que faciliten
llegada al bao. Relajantes vesicales como oxibutinina, inicie con 2.5 mg una hora antes en la que la incontinencia urinaria es ms disruptiva por ejemplo al dormir, antes de salir a la calle y aumente en caso
necesario hasta 5 mg bid.
Tolterodina provoca menos xerostoma que la anterior, se utiliza de la misma manera que la anterior, con
dosis de 1 a 2 mg bid.
Terazocina.
Rebosamiento: Qurrgico, uso de paales o sonda de preservativo (externa).
En todo paciente que se inicia tratamiento se debe vigilar la aparicin de los siguientes efectos secundarios con oxibutinina y tolterodina como son: retencin aguda de orina, constipacin, deterioro del estado
cognoscitivo, y xerostoma.
Terazocina: hipotensin

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE INCONTINENCIA URINARIA

VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS


Y EXMEN FSICO

INCONTINENCIA
URINARIA PERMANENTE

INCONTINENCIA
URINARIA TRANSITORIA

Infeccin de vas urinarias


Vaginitis Atrfica
Desordenes Mentales
Impactacin Fecal
Uso de frmacos

1. Urgencia
2. Estrs
3. Rebosamiento
4. Mixta

79
DAR TRATAMIENTO
ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

El diagnstico depende casi en totalidad de que el mdico pregunte acerca de su existencia.


Siempre es patolgica y no un cambio normal de la edad.
Las causas agudas y reversibles son las ms frecuentes.
Siempre descartar una causa obstructiva en el hombre antes de iniciar tratamiento.
La retencin aguda de orina es una urgencia urolgica.

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CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS
Dra. Mnica Montenegro. - Lcda. Gladys Cuchiparte.

INTRODUCCIN

Las afecciones de los pies son importantes, dada la relevancia que


stos tienen para la vida y el mantenimiento de la independencia.
Su alteracin es fuente de sufrimiento y pone en peligro la independencia funcional y autonoma de la persona mayor. El pie es
un rgano. En l encontramos un complejo sistema osteoarticular,
muscular, vascular, linftico y nervioso que le confiere un diseo y
arquitectura capaz de desempear dos funciones esenciales: una
esttica, dada por el apoyo y el equilibrio que le dan al ser humano
la actitud erecta en bipedestacin; la otra dinmica, que le permite la marcha y todos los movimientos ejecutados en distintas
funciones a los que el pie es sometido por el hombre en su vida
cotidiana, laboral, artstica o deportiva.

OBJETIVOS

1. Describir las afecciones estticas ms frecuentes del pie y sus


manifestaciones clnicas.
2. Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones dolorosas del
pie.
3. Iniciar el manejo teraputico de las ms comunes afecciones
poditricas y referir oportunamente al especialista.
4. Identificar las medidas de higiene y autocuidado que deben ser
sistemticamente recomendadas.

80

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:


Antecedentes de enfermedades crnicas: Diabetes, flebitis,
artrosis.
Presencia de dolor.
Alteraciones funcionales.
Presencia de hormigueo y calambres.
Examen neurolgico:
Exploracin sensorial, motora y autonmica.
Examen dermatolgico:
Piel.- Atrfica, reseca, hiperqueratosis, fisuras interdigitales, hiperexfloracin.
Uas.- Onicomicosis, onicocriptosis, onicogrifosis, hematoma.
Vellos.- Pilosidad.

EXAMEN FSICO

Examen osteoarticular.
Examen vascular.- Presencia de pulsos femoral, poplteo, tibial
posterior, pedio.
Presencia de dedos en garra, pie plano, pie cavo, hallus valgus,
sindactilia.
Presencia de lceras, infeccin, puntos de presin, amputaciones
previas, edema.
El examen del pie debe hacerse, tanto en reposo como durante la marcha, buscando cambios estructurales y disfuncin en la
deambulacin
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TIPOS
1. Las patologas estticas y trficas: el pie cavo anterior, el hallux valgus y el espoln calcneo. Tambin se ven con frecuencia
el pie valgo y plano, en las personas de edad avanzada.

CLASIFICACIN

2. Las alteraciones trficas ungueales: la onicomicisis es la


infeccin por hongos. La onicogrifosis es una alteracin de la
lmina ungueal en forma de cuerno. Los hematomas subungueales son debidos a traumatismos o a fragilidad capilar. La
onicocriptosis o uero, son aquellas cuyo borde se incrust en
la piel del ortejo.
El dolor, en ausencia de alteraciones estticas.- El dolor puede
ser manifestacin de alteracin mecnica, artrosis o dficit circulatorio. Tambin puede ocurrir simultneamente afeccin vascular con modificacin de la temperatura o del volumen del pie.
TRATAMIENTO

1. EN PATOLOGA DE UAS

Desinfeccin.
Onicotoma.
Debridacin.
Desvastamiento.
Curetaje.
Curacin.

2. EN HIPERQUERATOSIS
O CALLO

Desinfeccin.
Debridacin.
Exfoliacin.
Masaje

3. EN EL PIE DIABTICO

Onicotoma.
Debridacin.
Desvastamiento.
Curacin.
Masaje

81

ALGUNOS CONSEJOS PARA EL CUIDADO


Lavar los pies todos los das con agua corriente y jabn y secarlos meticulosamente con toalla suave de
algodn, especialmente entre los dedos.
Para aquellas personas que no lleguen a sus pies, pueden utilizar, si el caso lo requiere, un secador o
ventilador con aire fro o tibio a 50 cm de distancia de sus pies
El pie es con frecuencia descuidado en los adultos mayores por serles inaccesible. Debe aconsejarse la
supervisin por una tercera persona y peridicamente por un podlogo.
Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta prctica debilita la piel, la macera y la hace susceptible a infecciones.
No se debe colocar crema entre los dedos pues favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si la piel
es hmeda y transpira, se deben utilizar talcos antimicticos.
Mejorar la circulacin de la sangre en los pies puede ayudar a prevenir problemas.
La exposicin a temperaturas fras o calientes, la presin de los zapatos, el estar sentado durante perodos largos o el tabaquismo puede reducir el flujo de sangre en los pies. Incluso sentarse con las piernas
cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines ajustados o zurcidos pueden afectar la circulacin.
Inspeccionar diariamente los pies: Si hay disminucin de la visin o del movimiento, se debe solicitar
ayuda a otra persona para la revisin peridica de los pies. Tambin se puede utilizar un espejo para
visualizar mejor la planta del pie. Buscar: ampollas, durezas, grietas, erosiones, zonas enrojecidas con
calor local o inflamacin, escamas o zonas de dolor.
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La presencia de hiperqueratosis en el pie diabtico debe tener un seguimiento estricto a fin de evitarse
las lceras.
No usar antispticos fuertes, ni callicidas.
Al lastimarse los pies, se debe lavar la herida con abundante agua y jabn neutro, secar bien con una
toalla limpia o papel absorbente desechable, colocar un vendaje con gasa y acudir a un centro de salud.
Usar zapatos cmodos que calcen bien puede prevenir muchas dolencias del pie. El ancho del pie puede aumentar con la edad. Es conveniente medir los pies antes de comprar zapatos. La parte superior de
los zapatos debe estar confeccionada en un material suave y flexible que se amolde a la forma del pie.
Para evitar las uas encarnadas, stas se deben cortar de acuerdo a la forma del dedo. El mal corte
produce uas encarnadas, callos laterales, infeccin y dolor.
No andar descalzo.
No utilizar sandalias, chanclas o pantuflas.
Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de algodn o lana entre los dedos para prevenir posibles
roces.
No aplicar calor directo (botella de agua caliente, almohadillas calientes, calentadores elctricos, cobertores elctricos) a los pies, ni estar muy cerca de la estufa, particularmente en presencia de neuropata.
Realizar ejercicio o caminatas diarias con calzado cmodo en casa puede realizar ejercicios con las
piernas y pies el tipo de ejercicio, intensidad, duracin y frecuencia de cada sesin debe estar adaptados
segn la condicin fsica.

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

82

Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener el permetro de marcha.


Es necesario identificar precozmente las lesiones trpidas y prevenir su deterioro, a travs de consejos simples de higiene y cuidados por parte del podlogo.
Examine sistemticamente el calzado y aconseje las necesarias modificaciones.

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CAPTULO 10
CAPTULO 10 LCERAS POR PRESIN
Dr. Pablo Alvrez Y. Dr. Patricio Lasso.

DEFINICIN

Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos


subyacentes, con prdida de sustancia cutnea y producida por
presin o friccin entre una prominencia sea y una superficie externa durante un tiempo prolongado.
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, se presentan por inmovilidad y su manejo adecuado representa un ndice de calidad asistencial.

OBJETIVOS

1.- Identificar las etapas de formacin de las lceras por presin.


2.- Identificar los factores de riesgo para la formacin.
3.- Conocer las medidas de prevencin y tratamiento.
4.- Saber cuando el paciente debe ser remitido.
HISTORIA CLNICA
Averiguar antecedentes personales de varios problemas de salud
que provoquen inmovilidad ya que generalmente es una consecuencia de una enfermedad de base como:

ANAMNESIS

Enfermedades neurolgicas: accidente cerebro vascular, enfermedad de Parkinson, parlisis, hemiplejas, neuropatias con dficit sensoriales, trmicos y del dolor.
Alteraciones del estado de conciencia que provoquen estupor,
confusin y coma (uso de medicacin hipntica).
Trastornos musculoesquelticos como artritis, artrosis, osteoporosis, fracturas en especial de cadera y fmur.
Enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular perifrica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Desnutricin, anemia, anorexia, delgadez, obesidad.
Depresin.
Incontinncia urinaria y fecal
Cancer terminal.
Infecciones.
Averiguar el entorno familiar, del cuidador, las condiciones socio
econmicas
Evaluacin con la escala de Norton. ANEXO N12.
Se requiere una valoracin integral al enfermo.
En cuanto a las lceras por presin hay que anotar:

EXAMEN FSICO

La localizacin (trocnteres, el sacro, glteos, talones, malolo


externo e interno, omoplatos, codos, cresta ilaca, isquion, orejas, cara interna y externa de rodillas, bordes laterales de los pies
son las ms frecuentes) y el nmero de lesiones.
Registrar el dimetro de las lesiones.
Clasificar el grado de las lesiones:
Grado I.- Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la
presin despus de 30 segundos, afecta a la epidermis.
Grado II.- Piel con prdida de continuidad, vesculas y flictenas,
afecta a la epidermis y dermis superficial.
Grado III.- Prdida de tejido que se extiende en profundidad has-

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ta la dermis profunda e hipodermis, se presenta en forma de


crter o estar cubierto por tejido necrtico.
Grado IV.- Prdida total de la piel, necrosis de msculo, huesos
o estructuras de sostn.
Examinar y anotar: secrecin de la lcera, la cantidad, olor y
purulencia.
Tejido existente en el lecho de la lcera, de epitelizacin, de
granulacin, necrtico y fstulas.
Estado de la piel perilesional.
Observar el color, pigmentacin, palidez, cianosis, la textura
gruesa o fina, la temperatura fra o caliente, la humedad seca o
hmeda, edema grado y localizacin.
Presencia o ausencia de dolor de la lcera.
Registrar la escala de Norton, que valora: estado fsico, estado
mental, movilidad, actividad e incontinencia.
EXMENES DE
LABORATORIO Y
DE IMAGEN

Biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos


sodio, potasio, cloro, albmina, protenas totales.
Elemental y microscpico de orina.
Cultivo y antibiograma de secreciones.
Rayos X, Tomografa axial computarizada en casos necesarios.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

LCERAS
POR PRESIN

El factor causal ms importante es la presin sobre las prominencias seas, sin embargo la humedad, el escoriamiento de la
piel, el desgarro de los capilares que la nutren tambin lo agravan.
Generalmente aparecen en los adultos mayores con alguna enfermedad intercurrente o de base y se debe prevenir los factores
de riesgo que desencadenan como la desnutricin, la hipoproteinemia, la anemia, fiebres, alteraciones neurolgicas y circulatorias
que al final causan inmovilidad. Se ha calculado en dos horas el
tiempo mnimo de inmovilizacin para la formacin de las lceras
por presin.
Las complicaciones ms frecuentes son la osteomielitis, sepsis,
anemia e hipoproteinemia.

LCERAS
VENOSAS

Se localizan a nivel maleolar hasta tercio medio de la pantorrilla,


producen sensacin de pesadez y dolor de leve a moderado que
se alivia al elevar el miembro inferior afectado. Las lceras son
poco profundas, de bordes irregulares y hemorrgicos con exudacin abundante. La piel alrededor de la lcera tiene una dermatitis pigmentada y los pulsos arteriales estn presentes. Puede
asociarse a una trombosis venosa profunda.

LCERAS
ARTERIALES

Se localizan en las falanges distales de los dedos, cara lateral externa de las piernas y en las prominencias seas. Se inician en
forma lenta, hay claudicacin intermitente en las piernas, el dolor
empeora al elevar los miembros inferiores.
Las lceras son necrticas profundas, de bordes ntidos, con poca
granulacin y exudado. La piel es fra, plida, ciantica con signos de
atrofia. Los pulsos son dbiles. Estas lceras se asocian a enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, aterosclerosis.

LCERAS
NEUROPTICAS

Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos,


son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor
de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas.

84

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LCERAS
NEUROPTICAS

Se localizan en la planta del pie y en la cabeza de los metatarsianos,


son indoloras, profundas e infectadas, hay una callosidad alrededor
de la lcera y se asocial a diabetes mellitus u otras neuropatas.
TRATAMIENTO
La prevencin es lo ms importante, por lo tanto debemos investigar a los pacientes con riesgo, especialmente los desnutridos y con
problemas de inmovilidad para realizar las siguientes medidas:
Cuidados de la piel: a) inspeccionar diariamente la piel de los
sitios ms proclives a las lceras; b) asear la piel con agua tibia y
con jabones neutros para evitar la resequedad; c) utilizar agentes
hidratantes; d) evitar masajes sobre las prominencias seas; e) utilizar barreras contra la humedad en casos de incontinencia urinaria
o fecha.

MEDIDAS
GENERALES

Disminuir la presin: a) con los cambios posturales cada dos


horas a decbito lateral a 30 grados, con las piernas flexionadas,
utilizar almohadas entre las piernas para mantener la posicin de
decbito; b) evitar que los talones rocen en la cama; c) utilizar ropa
de cama; d) si lo permiten otros problemas mdicos mantener al
paciente totalmente recostado, bajando la cabecera de la cama;
e) si se encuentra en posicin sentado los cambios de posicin
deben ser ms frecuente; f) utilizar dispositivos de apoyo como los
colchones de hule espuma, aire esttico o de agua.
Mejorar el estado nutricional, con ms aportes de caloras y
protenas (1.2 gm por kilo de peso), buena hidratacin y aportes de
vitamnicos A, C, complejo B, y minerales como Fe, Zn, Cu.
Iniciar una fisioterapia temprana con movimientos pasivos para
mejorar la movilidad.
Evitar la medicacin sedante.

MEDIDAS
ESPECFICAS

La deteccin y el tratamiento de la enfermedad intercurrente que


ha provocado la inmovilidad debe ser el objetivo principal del tratamiento. La evaluacin del estado general del paciente, del tamao
o grado de la ulcera y las condiciones socioeconmicas determinaran el tratamiento a seguir.
El tratamiento especfico de las lceras por presin dependen del
grado.
En el grado I, basta con los cambios de posicin, la limpieza con
solucin salina, procurando mantener humedecida la lesin, tambin se puede utilizar algunas pastas de xido de zinc y apsitos de
carboximetilcelulosa sdica, tambin estn indicadas las barreras
lquidas o semipermeables. En el grado II, limpieza con solucin
salina, utilizacin de pasta de carboximetilcelulosa sdica o pomada de colagenasa o geles de copolmero de almidn, apsitos de
carboximetilcelulosa o de glicerina.
En el grado III y IV se debe elegir el mejor mtodo de desbridamiento de la lcera que a continuacin se describen, de acuerdo a si la
necrosis es seca o hmeda.
1.- El de corte con bistur u otro instrumento en sospecha que el
paciente se encuentre en sepsis, puede ser necesario realizar en
quirfano por personal capacitado y con anestesia local.
2.- Qumico: Mediante la aplicacin de productos tpicos que conMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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tiene enzimas por ejemplo la colagenasa que adems estimula el


crecimiento del tejido de granulacin.
3.- Autoltico: Mediante la aplicacin de apsitos que pueden ser
sintticos tipo hidrogeles que retienen la humedad de la lcera y
permiten que las propias enzimas del organismo eliminen el tejido
necrtico.
4- Mecnico: Mediante la aplicacin de apsitos de solucin salina
en el lecho de la lcera y retirar con friccin luego que se hayan
secado completamente. Est en desuso porque elimina tambin
tejido sano.
Estos mtodos pueden aplicarse en combinacin por ejemplo el
autoltico con el de corte.
Entre los productos que se pueden utilizar mencionaremos: pasta
de carboximetilcelulosa sdica, pomadas de colagenasa y fibrinolisina, geles de copolmero de almidn, y apsitos de espuma de
poliuretano, de carboximetilcelulosa sdica, alginato clcico, agar
hmedo, carbn activado.
Aunque casi todas las ulceras son contaminadas, una buena limpieza y drenaje del tejido necrtico evita una sobre infeccin por
fistulizacin, se pueden utilizar antibiticos tpicos como el cido
fusdico y sulfadiazina argntica. Si persiste la exudacin purulenta
se deben realizar cultivos bacterianos de muestras tomadas por
puncin y aspiracin y administrar antibiticos sistmicos en los
casos de celulitis, bacteriemia, sepsis y osteomielitis.
El agua oxigenada se puede utilizar en la desinfeccin de heridas
contaminadas por anaerobios y evitar en el proceso de granulacin
de la lcera.
El tratamiento del dolor es necesario, aunque no lo manifieste el
paciente por sus condiciones.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO

Evaluacin de riesgos

lcera por presin

Paciente susceptible

Anamnesis.
Exploracin fsica.
Estado nutricional
Comorbilidad.
Escalas de riesgo

Medidas generales

Educacin a los cuidadores

Tratamiento

Medidas especficas

Medidas antipresin.
Tratamiento postural.
Movilizacin precoz.
Cuidados de la piel.
Evitar la humedad.
Nutricin adecuada.

Eliminar necrosis.
Eliminar infeccin.
Limpieza de la lcera.
Uso de pastas, pomadas,
geles y apsitos.
Aliviar el dolor

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Las lceras son el indicador de una enfermedad de base importante.
Disminuir la presin y la friccin de las reas de rozamiento es fundamental para prevenir y para
tratar las lceras.
Un solo da de manejo inadecuado es suficiente para la formacin de las lceras.
El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones fsicas, psicosociales y ambientales.
Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo cual refuerza la necesidad
de la actuacin preventiva como prioridad principal.

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PARTE III

CLAVES DE DIAGNSTICO POR PROBLEMA


CAPTULO 1
ASTENIA
Dr. Pablo Alvrez. - Dra. Susana Alvear.

DEFINICIN

La sensacin subjetiva de debilidad es un sntoma comun y frecuente en el adulto mayor. Muchas veces este sntoma es atribuido
errneamente al proceso propio de envejecimiento, privando al paciente la posibilidad de un diagnstico y tratamiento adecuados.
Pueden reflejar problemas orgnicos para los cuales los adultos
mayores son ms susceptibles, o problemas psicolgicos como
la depresin.

OBJETIVO

1. Reconocer la astenia como entidad de causalidad mltiple.


2. Aplicar un abordaje sistemtico para el reconocimiento de la/s
causa/s.
HISTORIA CLNICA
El paciente generalmente se queja de su propia fatiga, de deterioro o incapacidad funcional inexplicable, o el acompaante la
seala
1. CAUSAS DE PRESENTACIN AGUDA.

88

Infecciones virales y
bacterianas.

Frecuentes en los adultos mayores.

Uso de medicamentos.

Psicofrmacos, anticolinrgicos, diurticos, hipoglucemiantes, digitlicos.

Alcohol.

La supresin o la intoxicacin pueden producir prdida del vigor.

Cadas recientes

Hay que pensar en fracturas de


cadera impactadas y/o hematoma
subdural.

2. CAUSAS DE PRESENTACIN ATPICA.


ANAMNESIS

Infarto agudo del


miocardio

Generalmente sin dolor.

Insuficiencia cardaca.

No hay disnea por el nivel bajo de


esfuerzo habitual.

Neumona.

Se asocia a un aumento de la frecuencia respiratoria.

3. CAUSAS DE PRESENTACIN CRNICA.


Dolencia no diagnosticada que sigue evolucionando.

Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cncer, tuberculosis, endocarditis.

Efectos nocivos de
medicamentos.

Antihipertensivos de accin central,


betabloqueadores.

Depresin.

Responsable del 50% de los casos


de fatiga y prdida del vigor.

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1. Signos vitales

EXAMEN
FSICO

Temperatura.

Hipo o hipertermia se asocia a causas infecciosas, pero su ausencia


no las descarta.

Frecuencia cardaca

Buscar arritmias.

Frecuencia respiratoria

Taquipnea nos puede hacer pensar


en ICC, tromboembolia pulmonar o
neumona.

Tensin arterial

Si est baja en relacin a cifras


anteriores es til para detectar
deshidratacin, hemorragia,
insuficiencia cardiaca o infarto.
Siempre buscar hipotensin
ortosttica.

Diuresis

Descartar insuficiencia renal aguda


o retencin urinaria.

2. Cabeza y cuello.

Generalmente sin dolor.

3. Trax

No hay disnea por el nivel bajo de


esfuerzo habitual.

4. Abdomen

Se asocia a un aumento de la frecuencia respiratoria.

5. Pelvis

Anemia, EPOC, hipotiroidismo, cncer, tuberculosis, endocarditis.

6. Extremidades

Antihipertensivos de accin central,


betabloqueadores.

7.- Funciones mentales Responsable del 50% de los casos


de fatiga y prdida del vigor.
Superiores
Si la exploracin fsica es negativa, no deje de buscar:
Arteritis de la temporal.
Bocio, hipo o hipertiroidismo.
Afeccin extrapiramidal donde hay predominio de rigidez
y la acinesia.
Signos neurolgicos sutiles como apraxias, hemianopsias, o
alteraciones del comportamiento que sugieran afeccin frontal.
DATOS DE LABORATORIO
Dos exmenes son indispensables:
Glucosa para descartar hipo o hiperglucemia
Electrocardiograma para descartar arritmias e infarto del miocardio.
EXMENES DE
LABORATORIO

Adems se pueden solicitar los siguientes exmenes:


Biometra hemtica y velocidad de sedimentacin.
Electrolitos sricos, incluyendo calcio.
TSH (hormona estimulante del tiroides).
Fosfatasa alcalina y aminotransferasas.
Examen general de orina y urocultivo.

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DIAGNSTICO POR IMAGEN:


Rx estndar de trax.
OBJETIVO

EXMENES ESPECIALES
Endoscopia digestiva alta para buscar enfermedad cidopptica y
neoplasias. Colonoscopa para detectar neoplasias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. CAUSA EVIDENTE: Identificar efectos txicos de medicamentos, infeccin urinaria, infeccin respiratoria, insuficiencia cardaca
moderada, deshidratacin leve.
No olvide buscar potenciales reacciones medicamentosas sobre
funciones orgnicas como hepatotoxicidad, alteraciones tiroideas
o renales.
2. CAUSA O FACTORES QUE SE CONVIERTAN EN UNA URGENCIA: Dentro de la cronicidad, hay que reconocer factores
que agraven el pronstico vital del adulto mayor como desnutricin, encamamiento prolongado, desinsercin social entre otros.
Reconocer si es una URGENCIA remitir al nivel superior de atencin, an en ausencia de orientacin etiolgica.
3. CAUSA COMPLEJA PERO AUSENCIA DE GRAVEDAD
APARENTE: Se puede monitorizar la evolucin, ayudarse de exmenes paraclnicos, con intervalos entre 24 a 48 horas.

90

TRATAMIENTO
INTERVENCIONES
GENRICAS

INTERVENCIONES
ESPECFICAS

Ocasionalmente hay una recuperacin espontnea, pero si la alteracin persiste, hay que solicitar exmenes repetidos, a intervalo
semanal, como por ejemplo: biometra hemtica, sedimentacin
globular para detectar estado inflamatorios, temperatura buscando fiebre prolongada no identificada, vigilancia de peso, pues una
baja obliga a acelerar el proceso diagnstico.
El deterioro de origen orgnico necesita un tratamiento especfico
en funcin de las causas identificadas.
Anemia.- Hay que establecer el origen. Puede relacionarse con
enfermedades crnicas como el cncer. Si se trata de anemia
megaloblstica es por problemas de absorcin de vitamina B12
y cido flico.
TSH ELEVADA.- Justifica el tratamiento con hormonas tiroideas.
DEPRESIN.- Su diagnstico puede obligar a la utilizacin de antidepresivos, y constituye una estrategia para mejorar la calidad
de vida de los adultos mayores.

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ASTENIA

Historia clnica de fatiga y debilidad

Anamnesis para descartar

Problemas
Agudos

Enfermedades con
presentacin atpica

Enfermedades
Crnicas

Infecciones virales y
bacterianas
Uso de medicamentos
(antihipertensivos,
betabloqueadores)

Infarto agudo del miocardio


Insuficiencia cardaca
Neumona

Anemia, EPOC,
Hipotiroidismo, cncer,
tuberculosis, endocarditis
Depresin responsables
del 50 %

Examen Fsico

Frmaco

Signos vitales
Examen detallado
Evaluacin mental

Enfermedades Agudas
Enfermedades con presentacin atpica
Enfermedades crnicas
Frmacos

Diagnstico
Etiolgico

TRATAMIENTO
ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Es un sndrome multi-causal.
Numerosas patologas pueden ser su origen y por esta razn una evaluacin clnica cuidadosa se
impone.
Los pacientes afectados suelen ser policonsultantes.
Investigue eventos vitales recientes y significativos.
Es una consulta frecuente en Geriatra.

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CAPTULO 2
DISFUNCIN SEXUAL
Dr. Pablo Alvarez Y. - Dra Katy Segarra.

DISFUNCIN
SEXUAL

Partiendo del concepto que sexualidad es: La interpretacin y vivencia sicolgica y social de las caractersticas biolgico-sexuales
que nos ubican como varones o como mujeres; y que la sexualidad integra los aspectos biolgicos, psicolgicos, y sociales de los
sujetos dndoles una identidad. Podemos decir que la sexualidad
en Geriatra se define como la expresin psicolgica de emociones
y compromisos que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicacin entre compaeros, en una relacin de confianza, amor,
compartir y placer con o sin coito.
Los problemas sexuales se definen como la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitacin, orgasmo y/o resolucin) que evita que el individuo o la pareja disfrute de la actividad
sexual.
Los factores psicosociales que afectan la funcin sexual pueden
ser: mitos, experiencia sexual previa, autopercepcin del atractivo
sexual, vida sexual montona, problemas psicolgicos propios del
individuo como por ejemplo la depresin.

OBJETIVO

1. Describir los cambios fisiolgicos normales asociados al envejecimiento y distinguirlos de estados patolgicos.
2. Reconocer la diferencia entre disminucin del deseo sexual y
disminucin de la actividad sexual.
3. Reconocer las causas ms frecuentes de disfuncin sexual y su
abordaje inicial.

92

HISTORIA CLNICA
Casi todas las personas mayores desean y pueden gozar de una
vida sexual activa y satisfactoria. La actividad sexual habitual ayuda a conservar la capacidad sexual. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, las personas se dan cuenta de que sus reacciones
se vuelven ms lentas. Esto forma parte del proceso normal del
envejecimiento. Cuando los cambios ocurren gradualmente, los
sntomas comnmente estn asociados a las causas orgnicas
de disfuncin sexual asociadas al envejecimiento. Sin embargo,
los cambios fisiolgicos no deben ser confundidos con disfuncin
sexual.
Los trastornos de disfuncin sexual se clasifican, por lo general,
en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, trastornos de
la excitacin sexual, trastorno del orgasmo y trastornos de dolor
sexual.

ANAMNESIS

Se debe preguntar:
Ingesta de frmacos (antihipertensivos, antihistamnicos, barbitricos, antidepresivos tricclicos).
Uso de drogas, alcohol, tabaco.
Enfermedades como hipertensin, diabetes, insuficiencia vascular, problemas cardiorespiratorios, trastornos endcrinos,
osteoarticulares, depresin, ansiedad.
Factores sicosociales, vida sexual previa, percepcin de s
mismo, funcionalidad familiar.
Falta de inters o deseo sexual.
Incapacidad para sentir exitacin.
La disfuncin es aguda o crnica.

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En la mujer preguntar:
Relacin sexual es dolorosa (dispareunia).
Incapacidad para relajar los msculos de la vagina lo suficiente como para permitir una penetracin no dolorosa o incmoda (vaginismo).
Lubricacin vaginal inadecuada antes y durante la relacin
sexual.
Anorgasmia.
Dolor urente en la vulva o la vagina al contacto con esas zonas.
En el hombre preguntar:
Incapacidad o falta de deseo sexual.
Coito insatisfecho.
Erecciones incompletas.
Eyaculacin precoz.
El examen fsico tanto en hombres como en mujeres debe ser
completo.

EXMEN
FSICO

En la mujer en el examen ginecolgico observar:


Cambios fisiolgicos como: disminucin de la vascularizacin,
disminucin del tamao de vulva y vagina, grado de lubricacin vaginal.
Presencia de masas o tumores, prolapsos.
Vaginitis infecciosa.
Toda paciente con quejas de sequedad vaginal, dispareunia, vaginismo y/o contracciones dolorosas, debe ser sometida a una
exploracin ginecolgica completa.
En el hombre poner nfasis en:
Tamao testicular.
Tamao de prstata.

EXAMENES DE
LABORATORIO E IMAGEN

LABORATORIO CLNICO
Exmenes de dosificacin hormonal tanto en mujeres como en
hombres.
Imagen.
Otros exmenes habrn de indicarse en funcin del contexto
clnico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una vez recogidos los datos de la anamnesis y del examen fsico es necesario diferenciar si se
trata de cambios fisiololgicos propios del envejecimiento o se trata de una disfuncin sexual.

En el Hombre

Si se trata de una disfuncin sexual establecer cul podra ser:


En el hombre la disfuncin erctil es la incapacidad de lograr o
mantener la ereccin el tiempo suficiente para desarrollar el coito
satisfactoriamente. Aunque se sola creer que se deba a problemas
psicolgicos, en la actualidad se sabe que del 80 al 90 por ciento de
los casos de impotencia son causados por problemas fsicos, por lo
general relacionados con el suministro de sangre al pene.
Niveles altos de colesterol en la sangre.
Enfermedad vascular.
Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad.
Efectos secundarios de medicamentos.

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Depresin.
Consumo de alcohol.
Hipogonadismo asociado a enfermedades endcrinas.

En la Mujer

En la mujer la dispareunia y la vaginosis suelen estar relacionados


con la lubricacin vaginal insuficiente o por otros factores infecciosos, tumorales o endcrinos.
Los cuadros agudos pueden estar relacionados con el uso de
frmacos como antihipertensivos y antihistamnicos que exacerban la sequedad vaginal por dficit de estrgenos; los cuadros
crnicos estn ms relacionados con la menopausia o problemas
genitourinarios de origen infeccioso, tumoral o anatmico.
En las mujeres sexualmente activas los cambios en elasticidad y
lubricacin de la vagina son menores.
TRATAMIENTO
En todos los casos se debe informar a los paciente de los cambios normales que ocurren con el envejeciendo y de la importancia de mantener una actitud positiva en relacin al sexo en la vejez, entendiendo que existen diferencias entre hombres y mujeres
en lo que se refiere a demanda y respuesta sexual. Las mujeres
adultas mayores deben ser informadas sobre los cambios que
ocurren en sus cuerpos debido al proceso de envejecimiento, particularmente los relacionados con la disminucin de la elasticidad
y la lubricacin vaginal, que pueden ser solucionados sin que esto
perjudique su vida sexual.

94
ABORDAJE INTEGRAL
1. INTERVENCIONES
GENRICAS

Para mantener su vida sexual activa y placentera en esta etapa de


la vida, es importante adoptar un estilo de vida saludable, con la
prctica regular de ejercicios fsicos, buena alimentacin y reduccin o eliminacin del alcohol y el tabaco.
Cambios en los hbitos y medicamentos. Dejar de fumar puede ser un factor importante en la reduccin o eliminacin total
del impacto de la impotencia. Cambiar a medicamentos ms
benignos, segn lo considere el mdico, tambin puede ayudar a mejorar la condicin.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5): Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil. Este fue el primer tratamiento no quirrgico
aprobado para la disfuncin erctil que no tiene que inyectarse
ni introducirse directamente en el pene para lograr y mantener
la ereccin. Estos medicamentos no causan la ereccin del
pene directamente, sino que ayudan en la respuesta a la excitacin sexual. No se deben tomar si toma medicamentos que
contienen nitratos, como la nitroglicerina; la toma de los dos
medicamentos juntos puede producir hipotensin severa.
Las medidas de tratamiento dependen de la causa de la disfuncin sexual.

2. INTERVENCIONES
ESPECFICAS

MUJERES
Como primer abordaje, diagnosticar y tratar las enfermedades
que pueden estar asociadas con las quejas de la paciente.
Las mujeres con resequedad vaginal pueden utilizar jaleas lubricantes hidrosolubles o cremas hormonales.
Los tratamientos de comportamiento consisten en muchas
tcnicas diferentes para tratar problemas asociados con el
orgasmo y los trastornos de excitacin sexual. Se debe sugerir la autoestimulacin y otras estrategias de estimulacin
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prolongada, y en los casos en que los problemas sexuales


funcionales son de origen psicolgico, la paciente debe ser
referida a consulta con el nivel apropiado de atencin de la
salud mental.
HOMBRES
Actualmente, hay varias opciones teraputicas disponibles para
los hombres con disfuncin erctil:
2. INTERVENCIONES
ESPECFICAS

La terapia de reemplazo de testosterona puede mejorar la


energa, el estado de nimo y la densidad de los huesos; aumentar
el peso y la masa muscular e intensificar el inters sexual en hombres de edad avanzada que pueden tener niveles deficientes de
testosterona. Los suplementos de testosterona no se recomiendan para los hombres que tengan niveles normales de testosterona para su edad, ya que existe el riesgo de agrandamiento de
la prstata y otros efectos secundarios no deseables. Implantes,
aparatos de succin, terapia de inyeccin y prtesis de pene.

INDICACIONES DE REFERENCIA A NIVEL SUPERIOR DE ATENCIN


En todos los casos en que es necesaria una evaluacin especializada por un urlogo o gineclogo y/o
se contempla la necesidad de una intervencin quirrgica.
En los casos en que se contempla la necesidad de una terapia de reemplazo hormonal.
En los casos en que la disfuncin est asociada a un cuadro que necesita atencin psicoterapeuta.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


DISFUNCIN SEXUAL

Cambios fisiolgicos que afectan a


la sexualidad con el envejecimiento

ADAPTACIN

Determinar la causa
a. Enfermedades cardiovasculares
b. Diabetes mellitus
c. Hipertrofia prosttica
d. Enfermedades de las articulaciones
e. Frmacos
f. Alcoholismo

Sexualidad = Placer
a. Cambios en la forma de expresar
la sexualidad (besos, caricias, sexo
coital, masturbacin, autoerotismo)
b. La lenta excitacin no provoca
ansiedad, alarga el placer

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ACTITUD POSITIVA
HACIA LA SEXUALIDAD

TRATAMIENTO ESPECFICO

DISFRUTE DE LA SEXUALIDAD

Consecuencias Personales

Consecuencias Sociales

Estereotipo de persona
mayor libre en su
Actividad Sexual

Autoestima
Equilibrio y madurez
Salud fsica y mental
Percepcin positiva de
la vida

Vejez: Etapa fructfera de la vida

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La disfuncin erctil NO es parte del envejecimiento normal.
La causa ms frecuente de disminucin de actividad sexual en el hombre es la disfuncin erctil,
y en la mujer es la falta de lubricacin vaginal en la postmenopausia.
El hombre y la mujer son diferentes con relacin a su demanda y respuesta sexual

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CAPTULO 3
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
Dr. Arnaldo Glvez. - Dra. Carmen Mrmol.

DEFINICIN

Es la disminucin de la capacidad auditiva en forma leve, moderada y severa, determinada por el nmero de decibeles necesarios
para percibir un sonido, as: de 20 a 40 decibeles se considera
hipoacusia leve con dificultad para entender una conversacin normal. De 40 a 60 decibeles hipoacusia moderada con dificultad para
escuchar una conversacin con voz ms alta de lo normal. De 60 a
80 decibeles hipoacusia grave, cuando puede escuchar solamente
utilizando amplificadores. De 80 a 120 decibeles hipoacusia profunda, imposibilidad de escuchar por cualquier manera.
La prevalencia de la hipoacusia moderada es muy frecuente en el
adulto mayor, as se considera del 30 por ciento en los mayores de
60 aos y del 65 por ciento en los mayores de 85 aos.

OBJETIVO

1. Definir e identificar las etiologas ms frecuentes del deterioro


auditivo en el adulto mayor.
2. Evaluar el deterioro auditivo y referir al otorrinolaringlogo si
amerita.
3. Conocer las posibilidades de tratamiento.
HISTORIA CLNICA
Es importante recabar informacin acerca de:

ANAMNESIS

EXAMEN
FSICO

EXMENES DE LABORAT.
Y DE IMAGEN

Dficit auditivo h sido progresivo o brusco.


Dficit auditivo es unilateral y bilateral.
Dficit auditivo para los tonos de altas frecuencias.
Dificultad para escuchar en una multitud.
Dificultad de la comprensin.
Antecedentes de infecciones farngeas y ticas.
Antecedentes de trastornos neurolgicos.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Dolor y otorrea.
Administracin de medicamentos ototxicos.
Vrtigo.
Antecedente de trauma acstico, exposicin laboral.
Evaluar si hay dficit cognitivo.
ALTERNATIVA: Utilizar el cuestionario de 10 preguntas llamado Inventario de Discapacidad Auditiva en los Adultos Mayores (HHIES)
Conversacin, Test del murmullo, chasquido de dedos.
Examen otoscpico.
Descartar tapn de cerumen y otorrea.
Test de Rinne y de Weber utilizando el diapasn de 512 mHz
1. Exmenes: Biometra hemtica, qumica sangunea, perfil lipdico, T4, TSH, V.D.R.L.
2. Audiometria.
3. Tomografa Axial Computarizada (en caso necesario).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las principales causas que producen disminucin de la agudeza auditiva y que deben tomarse en cuenta
para el diagnstico diferencial son:
Presbiacusia.- Es la causa ms comn de prdida de la audicin en el adulto mayor, de origen neurosensorial, que afecta de forma bilateral y progresa en forma lenta. La manifestacin ms caracterstica
es la disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia, por encima de los 2000 Hz., es decir
las consonantes y conserva la audicin para frecuencias bajas como las vocales, tambin hay una menor
capacidad de concentrarse en el sonido deseado por estar enmascarado con otras frecuencias, lo que
dificulta captar y seguir una voz en una multitud.
Tapn de cerumen.- En el adulto mayor hay tendencia a aumento de la produccin de cerumen y a endurecerse, puede afectar en forma unilateral o bilateral, es una causa de sordera de conduccin que mejora
luego del lavado de odo, mediante irrigacin y debe realizarse este procedimiento antes de continuar con
las siguientes evaluaciones del odo.
Otitis Media.- Es frecuente como en el adulto joven y causa sordera de conduccin secundaria a procesos infecciosos farngeos, generalmente es unilateral y puede ser otitis media aguda. Si la otitis media tiene
efusin de un fluido de ms un mes se debe descartar la posibilidad de tumor nasofarngeo. En la otitis
media crnica con perforacin timpnica se debe descartar un colesteatoma.

98

Otoesclerosis.- Es la sordera de conduccin ms frecuente en ancianos, producido por una osteodistrofa en la cpsula laberntica del odo medio, que afecta a la articulacin del estribo en la ventana oval,
a travs de la cual se trasmiten los sonidos al caracol. En procesos avanzados se afecta el caracol, en
donde se encuentra el rgano de Corti, que funciona como un micrfono del odo, produciendo tambin
hipoacusia neurosensorial.
Tumores.- A ms de la prdida de la audicin producen dolor y otorrea, en general son raros, pero se presentan con ms frecuencia en los adultos mayores, siempre hay que descartar el neurinoma de acstico
en hipoacusias asimtricas.
Medicamentos ototxicos.- Producen sordera neurosensorial, de manera simtrica y bilateral, las ms
conocidas son los antibiticos aminoglucsidos, la furosemida, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

DISTINCIN ENTRE SORDERA DE ORIGEN


SENSORIAL Y DE CONDUCCIN
Neurosensorial

Conduccin

Volumen de la Voz

Aumenta el vollument para Normal o ms dbil (porque la sorentenderse.


dera enmascara el ruido del fondo

Discriminacin del leguaje

Malo

Bueno con ampliacin

Entorno ruidoso

Mal tolerado debido al fenmerno de reclutamiento

Bien tolerado

Rinne

Positivo (conduccin area Negativo (conduccin sea mejor


mejor que sea)
que area).

Weber

Lateralizado a odo que esLateralizado al odo ms sordo


cucha mejor

Conducto auditivo externo

Sin lesiones aparentes

Lesiones frecuentes

1 Traducido y modificado de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da edicin


Quebec: Maloine. 1997.

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TRATAMIENTO
Intervenciones generales:

Se recomienda los siguientes consejos para mejorar la comunicacin con personas con dficit auditivo, as:
La lectura de los labios es una herramienta muy eficaz para muchas personas con problemas de audicin
pero exige que la persona que habla vocalice las palabras de manera normal, ya que los gritos distorsionan
la capacidad de leer los labios.
La utilizacin de las prtesis dentales totales en la arcada superior e inferior en los ancianos constituye una
ayuda para la audicin, por mejor conduccin sea de los sonidos.
Otras recomendaciones son hablar de frente al paciente, ms lentamente, a una distancia de 50 centmetros a un metro, con frases cortas, haciendo pausas despus de cada oracin, reducir el ruido del
ambiente y demostrar con gestos amabilidad y comprensin.

Intervenciones especficas:

Presbiacusia.- Para el tratamiento tenemos los aparatos de amplificacin, luego de los estudios de audiometra, a pesar de las limitaciones de estos aparatos, los beneficios son mayores al mejorar significativamente la comunicacin, el rea cognitiva y el estado de nimo.
Tapn de cerumen.- El lavado de odo debe realizar una persona entrenada, previamente durante 4 das se
debe colocar gotas de glicerina en el conducto auditivo para ablandar la cera. El lavado debe realizarse con
una jeringuilla apropiada hacia la pared posterior del conducto con agua tibia a 37 grados centgrados.
No debe realizarse el lavado de odo si hay perforacin timpnica.
Otitis Media.- El tratamiento debe ser con antibiticos en dosis adecuadas y por tiempo prolongado de
acuerdo a la gravedad de la otitis media. Segn la gua de Sanford se recomienda el uso de amoxicilina:
500 mg cada 8 horas con depuracin de creatinina > de 50% o amoxicilina + cido clavulmico 500 mg/
125 mg cada 8 horas con depuracin del 50%, y en esquema alternativo la Claritromicina 500 mg c/ 12
horas con depuracin mayor del 50%. La duracin tradicional del tratamiento es de 10 das.
En caso de perforacin timpnica se indica la timpanoplasta. Para el colesteatoma el tratamiento es quirrgico.
Otoesclerosis.- El tratamiento es quirrgico y consiste en remover el estribo y colocar una prtesis, es
un procedimiento de microciruga (Estapedectoma).
Tumores.- En caso de neurinoma del acstico el tratamiento es quirrgico, previo a la administracin de
antibiticos si hay infeccin secundaria.
Medicamentos ototxicos.- Por producir sordera neurosensorial, el tratamiento se basa en la utilizacin
de audfonos.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


DISMINUCIN DE AGUDEZA AUDITIVA

HISTORIA CLNICA

P.A. NEUROSENSORIAL

P.A. CONDUCCIN

Bilateral

100

Cerumen
Otitis M.
Cuerpo
Extrao

Crnica

Cerumen
Otoesclerosis.

Otitis M.
Aguda

Reciente

Otoesclerosis
Colesteatoma
Timpanoesclerosis
Tumor de odo
medio

Crnica

Bilateral

Unilateral

Reciente

Crnica

Reciente

Reciente

Unilateral

Congnita
Trauma

Neurinoma
Traumatismo
Fractura de
Rocher

TRATAMIENTO ESPECFICO

Crnica

Presbiacusia
Ex.Ruido
Ototoxicidad
Meniere

Ototoxicidad
Laberintitis

TRATAMIENTO ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La sordera no slo afecta la capacidad de comunicacin, sino adems contribuye al aislamiento,
la depresin y la dependencia.
La disminucin de la audicin pasa desapercibida mucho tiempo por el paciente y los familiares.
Una sordera unilateral, progresiva o sbita acompaada de acfenos persistentes debe hacer
pensar en neurinoma del acstico.
Luego de remover un tapn de cerumen se debe evaluar otras causas de sordera.
El sntoma ms precoz de sordera es la dificultar de escuchar en ambientes ruidosos.
No se debe retardar el envo al especialista para la utilizacin de los audfonos.

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CAPTULO 4
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
Dra. Carmen Cabezas Dr. Patricio Lasso.

DEFINICIN

Se habla de deficiencia visual en el adulto mayor cuando la valoracin


clnica de la agudeza visual esta disminuda por debajo de 20/40.
Alrededor del 20 al 30% de las personas mayores de 65 aos tienen deficiencias visuales causadas por varias patologas que pueden llevar a la ceguera.

OBJETIVO

1. Conocer los factores fisiolgicos del envejecimiento ocular que


alteran la agudeza visual.
2. Describir las principales causas de deterioro visual en la vejez.
3. Conocer los procedimientos de prevencin, tratamiento curativo y de rehabilitacin para preservar y mejorar la visin.
HISTORIA CLNICA
Es importante recabar informacin acerca de:

ANAMNESIS

EXAMEN
FSICO

EXAMENES DE
LABORATORIO

Para leer aleja el material de lectura.


Dificultad para la visin nocturna.
Visin borrosa.
Intolerancia a la luz.
Vista cansada.
Puntos negros o moscas ambulantes.
Disminucin de la percepcin de los contrastes y de la profundidad.
Halos alrededor de las luces.
Dolor y enrojecimiento ocular.
Disminucin de la visin perifrica.
Nusea, vmitos y disminucin de la visin.
Prdida de la visin central.
Prdida de la visin.
Relacin temporal reciente o crnica.
Unilateral o bilateral
Enrojecimiento ocular.
Sequedad ocular.
Lagrimeo.
Dolor ocular.
Secrecin ocular.
Estrechamiento de la pupila.
Menor reaccin pupilar a la luz.
Menor transparencia del cristalino.
Dficit visual unilateral o bilateral (Cartilla de Snell).
Movimientos oculares.
Campimetra por confrontacin.
Defectos de los prpados: entropin, ectropin.
Arco senil.
Dolor a nivel de la arteria temporal.
Exmenes de biometra hemtica, qumica sangunea.
Examen oftalmolgico estndard para observar el fondo de ojo.

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101

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presbicia.- Est dentro del proceso natural del envejecimiento y es la prdida de enfoque del ojo que
depende de la elasticidad del cristalino y determina la dificultad para la visin cercana. El paciente para
compensar este defecto al leer aleja los materiales de lectura.
Las cataratas.- Se produce por la opacificacin del cristalino, es una afeccin muy frecuente en el adulto
mayor y que aumenta en frecuencia de acuerdo a la edad, as aproximadamente un 20% de las personas
de 60 aos la padecen y aumenta al 50% a los 75 aos. Como factores de riesgo se ha mencionado la
radiacin ultravioleta del sol, el tabaco, el alcohol, la exposicin a substancias txicas, deficiencia de vitaminas, administracin crnica de corticoides, la diabetes, niveles bajos de calcio en la sangre, sin embargo
la causa ms conocida es la edad.
Entre los sntomas, lo ms frecuente es la visin borrosa, nublada o difusa, tambin se quejan de intolerancia a los destellos luminosos especialmente en la noche, con halos alrededor de las luces y disminucin
de la percepcin de los contrastes con prdida de la intensidad de los colores.
La evolucin de la catarata es lenta y gradual, sin dolor, llegando a afectar la visin durante el da, El dao
en el cristalino puede ser simtrico, pero tambin estar afectado ms en un ojo.
Las cataratas al inicio son inmaduras, luego maduras e hipermaduras. Las inmaduras conservan reas
claras y transparentes en el cristalino, las cataratas maduras son completamente opacas y las cataratas
hipermaduras tienen lquido que se filtran a otras estructuras dentro del ojo.

102

En el examen oftalmolgico estndar se observa el fondo de ojo borroso o difcil de apreciar, el examen con
la lmpara de hendidura nos sirve para descartar otras patologas, y el eco del ojo para medir el mismo y
determinar el implante del cristalino antes de la ciruga.

TRATAMIENTO

Intervenciones genricas
La disminucin de la agudeza visual obliga al aumento de la intensidad luminosa y al aumento del contraste visual entre objetos con una profundidad diferente. Por eso la iluminacin es importante en lugares
que requieren una mayor visin como escaleras, pisos irregulares, en el bao y se recomienda tambin la
colocacin de cintas adhesivas fluorescentes para dar contraste a los objetos.
Medidas o intervenciones especficas
Presbicia.- Se puede corregir con lentes y se deben cambiar gradualmente cada cierto tiempo debido a
que la capacidad de enfocar disminuye con los aos, tambin se recomienda leer letras ms grandes y
con mejor iluminacin.
Cataratas.- Al inicio el uso de gafas protectoras de los rayos ultravioleta es lo que se recomienda, tambin
el uso de lentes de aumento o lentes bifocales para mejorar la visin.
El tratamiento definitivo es la extirpacin del cristalino y la implantacin de un lente en su reemplazo, mediante un procedimiento de aplicacin de ondas sonoras de alta frecuencia en el cristalino para facilitar la
extraccin (facoemulsificacin).
Esta ciruga es de riesgo bajo y se realiza en un solo da de hospitalizacin. A pesar de lo cual si las cataratas no molestan a una persona no deben operarse.
Glaucoma.- El tratamiento es a base de gotas de uso tpico como la pilocarpina y timolol, en casos rebeldes una alterativa es la ciruga con rayo lser.
El glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia mdica y se presenta en forma brusca, con dolor y
enrojecimiento ocular, nuseas, vmitos y disminucin de la visin. Aparte del tratamiento medicamentoso
puede ser necesario tambin la iridotoma. Si no se acta rpidamente la ceguera puede instaurarse en
pocos das.
Retinopata diabtica.- Como tratamiento se recomienda la fotocoagulacin con lser y tambin la vitrectoma en casos de hemorragias dentro del ojo para evitar el desprendimiento de retina
Para la prevencin se insiste en el tratamiento integral de la diabetes con antidiabticos orales, insulina,
dieta, ejercicio y cambios del estilo de vida, adems de los controles frecuentes de glicemia (autocontrol),
de la hemoglobina glicosilada, el control de la presin arterial y dislipidemias.
Degeneracin macular.- No hay tratamiento especfico, sin embargo se recomienda suplementos de
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zinc, lentes con magnificacin del campo visual central y la fotocoagulacin en la degeneracin macular
hmeda.
Arteritis Temporal.- Se indica corticoide a dosis altas.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


DISMINUCIN DE AGUDEZA VISUAL

Aguda

Gradual

Unilateral

Bilateral

Fondo de ojo

Complementarios:
Arteritis Temporal

EVC

Otros exmenes

Catarata- Glaucoma
Degeneracin Macular Retinopata

Diabtica
Oclusin de arteria
o vena central

103

Desprendimiento
de retina

TRATAMIENTO ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Prdida de la visin parcial o total unilateral que progresa en horas sospechar en desprendimiento
de retina.
2. Disminucin brusca y bilateral de la visin sospechar en evento cerebro vascular.
3. Visin central normal con disminucin de la visin perifrica sospechar en glaucoma.
4. Visin central disminuida con visin perifrica conservada sospechar en probable degeneracin
macular.
5. Al observar opacidad del cristalino sospechar en catarata.
6. El diagnstico de catarata no excluye la posibilidad de retinopata.
7. La identificacin y referencia a tiempo de las principales enfermedades oculares evitan hasta en un
50% el desarrollo de ceguera.

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CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL
Dr. Galo Snchez. - Dr.Pablo Alvrez Y.

DOLOR
ABDOMINAL

Es la manifestacin subjetiva, ms frecuente de los trastornos gastrointestinales, que indica una lesin real o potencial de problemas
abdominales, adems de ser frecuente expresin de otros trastornos extra abdominales (isquemia de miocardio y neumona principalmente).
De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del
dolor abdominal, de diversa intensidad, asociado a un cuadro de
abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen relacin directa con un mejor pronstico para el paciente.

OBJETIVO

1. Identificar las diferentes causas de dolor abdominal en el adulto


mayor.
2. Reconocer la importancia de considerar la posibilidad de un
proceso intraabdominal agudo en un adulto mayor enfermo.
3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
4. Saber cuando transferir al siguiente nivel.
HISTORIA CLNICA
El dolor agudo e intenso es casi siempre un sntoma de patologa
intraabdominal.
El dolor abdominal puede ser de tres tipos:

104

Visceral: cuando los rganos abdominales huecos se contraen


Parietal: cuando el dolor es debido a irritacin o inflamacin
del peritoneo parietal o de la raz del mesenterio, es ms severo que el visceral, se agrava con el movimiento o la tos.
Referido: Se localizar en distintos sitios, los cuales son inervados por las races espinales afectadas.

ANAMNESIS

El dolor visceral est producido por lesiones que afectan a rganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece ms
frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la mayor parte de sndromes dolorosos agudos y
crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico:
No todas las vsceras son sensibles al dolor.
Puede aparecer sin tener relacin directa con lesiones; por
otro lado, algunos tipos de daos viscerales no causan dolor.
Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende ms all de
los rganos lesionados.
A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas
distantes de la vscera que lo origina.
Va acompaado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas.
Tambin el dolor abdominal puede ser agudo, en cuyo caso se
plantea siempre la cuestin de si es necesaria una intervencin de
urgencia o crnico siendo entonces el tratamiento mdico.
La historia clnica debe ser detallada y en muchos casos bastar
para establecer el diagnstico correcto. Hay algunas preguntas
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que son siempre importantes y pueden ser:


El dolor es agudo o crnico?; Lo crnico puede ser funcional
o requerir un estudio diagnstico prolongado y meticuloso, para
descartar complicaciones.
Se ha iniciado bruscamente? Un dolor sbito intenso en ocasiones con desmayo puede ser una lcera perforada, una pancreatitis, o la rotura de un aneurisma.
Cunto ha durado el ltimo episodio del dolor? Si ha cedido es
probable que se trate de un clico biliar o renal, y si ha cedido y
regresa puede ser que se est agravando.
Cul es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede ser grave.
Dnde se localiza el dolor? La localizacin constituye una orientacin muy importante respecto a la vscera afectada.
Hay irradiacin del dolor? (dolor referido).
Cmo se describe el dolor? Dolor intenso como pualada, dolor
constrictivo, dolor lacinante, dolor sordo, dolor clico etc.
Qu alivia el dolor? Medicacin (anticidos sugiere una enfermedad cido-pptica), caminando (clico biliar), recostado y lo ms
quieto (peritonitis).
Sntomas asociados al dolor? Los sntomas que se presentan
inmediatamente antes del inicio del dolor o que son simultneos a
ste son importantes; uno de estos el vmito. El dolor abdominal
puede acompaarse tambin de shock, palidez, sudoracin, o
desmayo, sntomas que aportan una orientacin aproximada respecto a la gravedad del proceso patolgico.
La exploracin fsica general no debe desestimarse. Iniciar con
los signos vitales. El centro de atencin, naturalmente es el abdomen.
CARACTERSTICAS DEL ABDOMEN

EXAMEN
FSICO

INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN

El dolor a la palpacin, el dolor a la descompresin, el grado de


distensin y las masas palpables son importantes. Hay que prestar especial atencin a las cicatrices quirrgicas, que sugieren la
posibilidad de adherencias y oclusin intestinal, as como los orificios en que pueden producirse hernias. La exploracin rectal y
ginecolgica es esencial.
1. Examen de sangre: Biometra hemtica, electrolitos, amilasa,
lipasa, pruebas hepticas.
2. Examen de orina: elemental y microscpico, gram en gota fresca.
3. Examen de heces: Coproparasitario, investigacin de sangre
oculta, investigacin de polimorfonucleares.
DATOS DE
LABORATORIO

DIAGNSTICO POR IMAGEN:


4. Rx estndard pulmonar.
5. Rx: simple de abdomen en decbito supino y de pie de acuerdo a la capacidad resolutiva del rea de atencin.
6. Ecosonografia abdominal.

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105

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Colecistitis aguda (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).
Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender
del sitio de obstruccin).
Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda).
Pancreatitis aguda (dolor epigstrico o en cinturn, irradiado a espalda).
Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa ilaca derecha).
lcera pptica perforada.
Isquemia mesentrica (dolor severo inespecfico, no localizado).
Gastroenteritis aguda.
Salpingitis aguda.
Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin ureteral,
obstruccin del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal. Envenenamientos.

CAUSAS AGUDAS:
ABDOMINALES

Oclusin coronaria (dolor epigstrico).


Neumona (dolor en hipocondrios).
Metabolicas: Uremia (dolor epigstrico).
Porfiria (dolor epigstrico).
Envenenamientos.
Neurognicas: Herpez Zoster

CAUSAS AGUDAS:
NO ABDOMINALES

Enfermedad cido-pptica (dolor epigstrico o hipocondrio derecho).


Sndrome de colon irritable (dolor de localizacin variable que sigue la posicin del intestino grueso).
Colecistitis crnica (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).
Enfermedad del intestino delgado (dolor tipo clico en mesogastrio o periumbilical).
Cncer de colon (dolor de localizacin variable, generalmente en
hemiabdomen izquierdo).
Pancreatitis crnica (dolor en epigastrio o en cinturn irradiado a espalda).
Diverticulitis crnica (dolor en fosa iliaca izquierda).
Obstruccin intestinal crnica o intermitente (localizacin del dolor
depender del sitio de obstruccin).
Enfermedades sistmicas e intoxicaciones (enfermedades del sistema conectivo, diabetes, porfiria, etc), dolor difuso e inespecfico.
Carcinoma de pncreas (dolor en epigastrio-mesogastrio).

106

CAUSAS AGUDAS:
ABDOMINALES

TRATAMIENTO.

NIVEL DE ATENCIN

El tratamiento de cada una de las patologas del dolor abdominal de las personas
adultas mayores debe ser orientado adecuadamente de la siguiente manera:
CIRUGA DE URGENCIA:
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada aguda.
Vlvulos de colon transverso y otras regiones del intestino.

REHIDRATACIN URGENTE:
Gastroenteritis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.

DERIVACIN A OTRA ESPECIALIDAD:


Isquemia mesentrica.
Enfermedad cido-pptica.

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TRATAMIENTO CLINICO GERITRICO:


Impactacin fecal.
Sndrome de intestino irritable.
Gastritis crnica.

DOLOR ABDOMINAL

Historia Clnica

Realizar anamnesis
de Dolor Abdominal

Examen fsico

CARACTERISTICAS
DEL ABDOMEN
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION

TENER EN CUENTA:
Gastroenteritis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Herpes Zoster
Neumona
Infarto Agudo de miocardio

SOLICITAR EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

TRATAMIENTO ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
RECUERDE SIEMPRE ALTA INCIDENCIA DE PRESENTACIONES ATIPICAS

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


El dolor abdominal en el adulto mayor no solamente es manifestacin de patologas gastrointestinales, tambin puede ser expresin de enfermedades graves extra-abdominales, como una
oclusin.

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107

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CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR
Dr. Diego Martinez P
DEFINICIN

Sensacin subjetiva desagradable localizada en las articulaciones y


que puede ir o no acompaada de proceso inflamatorio.

OBJETIVO

1. Diferenciar entre dolor articular primario o artralgias por patologa peri o extraarticular.
2. Reconocer sus etiologas mas frecuentes.
3. Establecer bases para su tratamiento inicial.
HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

108

EXAMEN
FSICO

LABORATORIO

Dolor que no mejora con reposo o cambio de posicin nos hacen


sospechar patologa extraarticular.
Dolor con o sin signos de inflamacin?
Qu limitacin funcional produce?
Afecta una o varias articulaciones?
La afectacin es simtrica?
Afecta pequeas o grandes articulaciones?
Valoracin funcional.
Identificar articulaciones afectadas.
Identificar craquido articular.
Identificar signos de inflamacin.
Identificar presencia de edema o derrame.
Identificar comorbilidad.
1.
2.
3.
4.

Biometra hemtica.
VSG (Westergreen).
Factor reumatoide.
EMO.

Recordar que el factor reumatoide puede ser positivo en 10% de


personas normales mayores de 50 aos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descartar afectacin de tejidos blandos periarticulares: Tendinitis-tenosinovitis o bursitis.
Principales patologas:
Osteoartrosis: Patologa articular ms prevalente, 70% de mayores de 65 aos tienen osteoartritis. No
presenta manifestaciones sistmicas.
El dolor es mayor al someter la articulacin a carga.
Aumenta con movimiento y disminuye en reposo.
Afecta a cadera, rodilla, columna lumbar, interfalngicas dstales y metacarpo-falngicas.
El dolor es ms importante al levantarse y mejora en el transcurso del da.
Comienzo leve y gradual de dolor articular profundo.
Dolor articular aumenta cuando el clima est fro.
Puede haber dolor matutino pero no dura ms de 15 minutos.
Artritis Reumatoide: Es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica de causa todava desconocida
que afecta numerosos tejidos y en especial afecta las articulaciones produciendo rigidez, dolor y una sinovitis proliferativa no pigena que suele progresar hacia la destruccin del cartlago y del hueso subyacente
provocando una artritis incapacitante.
Generalmente es una poliartritis distal simtrica. En el adulto mayor puede ser monoarticular.

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Puede tener repercusin sistmica.


Afecta pequeas articulaciones pero respeta interfalngicas distales.
Es poco frecuente su inicio en el adulto mayor.
Para su diagnstico deben estar presente las siguientes primeras cuatro caractersticas al menos durante
6 semanas:
-

Rigidez matutina de msde 30 minutos de duracin.


Artritis en al menos tres reas articulares.
Afectacin de manos.
Simetra.
Ndulos reumatoides.
Factor reumatoide positivo.
Alteraciones radiogrficas compatibles.

CARACTERSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA DEL ADULTO MAYOR:


- Puede ser oligoarticular.
- Puede haber predominio de grandes articulaciones.
- Inicio abrupto es ms comn.
- Factor reumatoideo positivo en 30-80%.
Polimialgia reumtica: Dolor en cintura escapular y plvica de por lo menos un mes de evolucion. De
inicio subagudo, afecta tejidos blandos periarticulares.
Rigidez importante matutina mayor a una hora.
El dolor es mayor en reposo.
VSG muy elevada por sobre 40 mm.
Gota: Monoartritis distal, dolor intenso por lo general acompaado de signos de inflamacin. El diagnstico de certeza es slo a travs de estudio de lquido articular.
Puede tener repercusin sistmica.
La articulacin ms afectada es la metatarsofalngica del primer dedo y en frecuencia, le siguen rodilla y
codo. En ancianos y ms en mujeres la afectacin suele ser poliarticular y afectar ms frecuentemente las
articulaciones pequeas de las manos.
TRATAMIENTO
EJERCICIO: Preserva la funcin, reduce los sntomas y el nmero de das de recuperacin en los trastornos inflamatorios y en la
osteoartrosis.
Debe ser regulado en base a la edad y de preferencia ser dirigido
y controlado por el equipo de atencin.

INTERVENCIONES
GENRICAS

OTRAS:
Perder peso, terapia fisica y ocupacional educacin e informacin
adecuada.
Osteoartrosis: El frmaco de eleccin es el acetaminofen, iniciar
con 500 miligramos a 1 gramo por da y aumentar progresivamente mximo hasta 4 gramos/da. No de manera permanente hay
recordar que esta enfermedad tiene fases de remisin (cuidado
en hepatopatias).
Se puede usar AINES en exacerbaciones (ibuprofeno) recordando sus contraindicaciones y con proteccin gstrica. Los AINES
tpicos pueden ser tiles en cuanto estn afectadas pocas articulaciones.
RECORDAR AL DECIDIR USAR AINES:
- Mnima dosis efectiva.
- Nunca dos AINES simultneamente.
- Evaluar utilidad al mes.
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109

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En pacientes con contraindicacin para uso de AINES puede probarse el uso de tramadol aunque puede esperarse mayores efectos adversos.
Por ultimo existen pequeos estudios que demuestran mejora
con el uso de Glucosamina.

INTERVENCIONES
ESPECFICAS

Gota.- En fase aguda AINES de preferencia inhibidores selectivos


de la Cox 2, aunque de igual manera en pacientes mayores de
65 aos pueden darse problemas con su uso. Colchicina de igual
manera presenta ms efectos secundarios en el adulto mayor y
actualmente casi ya no se usa.
En fase asintomtica: Dieta ms alopurinol, dosis segn funcin
renal. Evitar uricosricos en adulto mayor.
Artritis reumatoide de inicio tardo.- La primera opcin son
AINES, aunque cada vez hay ms reportes de que frmacos modificadores de la enfermedad como el metotrexate pueden ser
de utilidad. Existe una nueva esperanza importante con el uso de
terapias biolgicas pero deber esperarse un buen tiempo antes
de valorar su uso en adultos mayores.
Polimialgia reumtica.- Referir, de no ser posible y en ausencia
de contraindicacin usar prednisona.
NOTA: recordar para uso de AINES gastrolesividad y funcin renal.

110

CUANDO REFERIR A UN PACIENTE:


1. Ante necesidad de puncin articular para definir el diagnstico.
2. Ante falta de diagnstico por presentacin atpica.
3. Ante duda diagnstica.
4. Falta de respuesta al tratamiento.
5. Cuando exista contraindicacin al uso de AINES.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


ARTRITIS MONOARTICULAR

Sg de Inflamacion

SI
Leucocitosis > 15.000
y alza termica

SI

SPTICA

NO

SI

Artritis por cristales

SEGURIDAD

NO

Rodilla Cadera VSG <


DE 39 Y F.R.< DE1:80

NO

INICIE TTO.

REFIERA PARA PUNCION.

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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ARTRITIS POLIARTICULAR
Simtricas. Muecas,
rodillas tobillos, rigidez
mayor a 30 min.

Interfalngicas distaesl,
rodillas, caderas, rigidez
menor de 30 min.

VSG-F.R.

VSG.>DE 30
F.R. <DE 1:80

VSG. <DE 30
F.R. >DE 1:80

VSG-F.R.

VSG. < DE 30
F.R. < DE 1:80

Otra patologa o presentacin atpica.

VSG.>DE 30
F.R. >DE 1:80

Osteoartrosis.Tto.

REFERIR

Artritis reumatoidea de
inicio tardo

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

111

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


Evitar uso de AINES en forma crnica y valorar cuidadosamente su uso en forma aguda.
El diagnstico del origen de una monoartritis debe ser realizado de forma expedita.

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CAPTULO 7
ESTREIMIENTO
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dra. Amparo Rubio.

DEFINICIN

Estreimiento o constipacin se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de 2 deposiciones a la semana). La prevalencia
aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Es multicausal.

OBJETIVO

1. Identificar y definir la naturaleza del problema.


2. Determinar sus factores de riesgo y causas.
3. Identificar ventajas y desventajas de las distintas modalidades
teraputicas.
4. Desarrollar un programa de tratamiento para individuos con estreimiento.
HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

Se deber comenzar con una historia detallada del ritmo intestinal.


Debe valorarse sntomas generales como apetito, cambios de peso,
actividad fsica y dieta; hay que interrogar sobre las caractersticas
de las heces; la necesidad de esfuerzos durante la defecacin y el
tiempo de defecacin son puntos importantes a constatar.
Se deber mantener un alto ndice de sospecha para sntomas
de enfermedades que se sabe que se asocian con frecuencia con
estreimiento.

EXAMEN
FSICO

Una exploracin general cuidadosa buscando evidencias de posibles alteraciones sistmicas es el siguiente paso en el proceso
diagnstico. Merece especial atencin la exploracin abdominal
en busca de masas o evidencia de alteracin del tono muscular.
Deben realizarse una inspeccin anal y el tacto rectal en reposo y
con maniobra de Valsalva valorando la integridad del esfnter anal y
la posibilidad de descenso perineal, masas rectales y prolapsos.

EXAMENES DE
LABORATORIO
E IMAGEN

DATOS DE LABORATORIO
Deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma
completo y bioqumica (electrlitos, creatinina, glucosa y funcin
tiroidea) no slo para excluir anemia sino tambin alteraciones
metablicas.
La deteccin de sangre oculta en heces se deber realizar en personas mayores de 50 aos. La radiografa simple de abdomen es
til en los estadios iniciales de evaluacin.

112

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR


En primer lugar ser necesario hacer un diagnstico diferencial
entre estreimiento e impactacin fecal.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

ESTREIMIENTO
En los adultos mayores se producen cambios en la fisiologa intestinal y ano-rectal que son la disminucin: del peristaltismo intestinal, as como del nmero y funcionalidad de las vellosidades
intestinales, lo que disminuye la absorcin de grasas, hidratos de
carbono, vitaminas y minerales como calcio y magnesio. Tambin
hay disminucin de la irrigacin a nivel de intestino grueso lo que
determina que la motilidad y el peristaltismo sean menores.

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Hay aumento de las distensibilidad rectal y alteracin en la sensibilidad del recto, lo que tiende a acumular mayor volumen de
material fecal para provocar el reflejo ano-rectal y por lo tanto la
defecacin.
Se acompaa tambin de una disminucin del tono muscular abdominal que agrava el problema.
IMPACTACIN FECAL
Es la acumulacin de materia fecal en el ano y puede ser de materia fecal blanda que suele presentarse sobretodo en pacientes
con problemas neurolgicos y/o con dificultad para la marcha.
El estreimiento del adulto mayor se divide clsicamente en dos
categoras principales:
TIPOS

MEGARECTO FUNCIONAL
Se manifiesta en forma de un recto agrandado e impactacin fecal.
RETRASO DEL VACIAMIENTO RECTOSIGMOIDEO
Se manifiesta como un excesivo esfuerzo para la defecacin y
heces pequeas y duras.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial del estreimiento debe ser conservador. Se
debern emplear medidas no farmacolgicas, incluso cuando el
paciente piense que los laxantes son esenciales. Se abordar en
la siguiente forma:

113
1. Educacin.- Informar al paciente que acuda al bao de forma
regular, aprovechando el reflejo gastroclico posprandial, sobre
todo despus del desayuno, as como garantizar la privacidad durante la defecacin.

NO FARMACOLGICO

2. Ejercicio.- Se recomienda aumentar el nivel de actividad fsica


y en pacientes inmovilizados, mantener la sedestacin y realizar
ejercicios estacionarios tanto de miembros inferiores como abdominales.
3. Dieta.- La fibra diettica es importante en tratamiento a largo
plazo. La fibra no digerible disminuye el tiempo de trnsito intestinal, aumenta el volumen y contenido en agua de las heces e
incrementa la motilidad gastrointestinal (la fibra vegetal se encuentra sobre todo en granos y cereales). Es conveniente consumir al
menos 10 g/da de fibra. El salvado es una de las mejores fuentes
de fibra. Se ha de consumir unos 30 gramos de salvado para alcanzar 10 gramos de fibra.
4. Se recomienda un mnimo de 1.500 ml de ingesta de lquidos
por da en la persona mayor.
5. Revisar los medicamentos que pueden producir por efecto secundario estreimiento.
El adulto mayor con estreimiento crnico debe seguir el siguiente
esquema de reeducacin del hbito intestinal:
1. Hidratacin adecuada.
2. En desayuno tomar algn lquido caliente.
3. Alimentos ricos en fibra.

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4. Caminar 15 a 20 minutos luego de desayunar.


5. Acudir al bao aunque no tenga deseos de evacuar 30 minutos luego de desayunar.
6. Ejercicios que fortalezcan los msculos abdominales y estimulen el movimiento intestinal.
7. No posponer ir al bao al tener deseos de evacuar.
8. Aumentar la cantidad de fibra y lquidos que se ingieren durante el da (evitar la fibra en pacientes con megacolon y oclusin intestinal).
Objetivo: Conservar las heces blandas, conseguir que la defecacin sea confortable, prevenir los esfuerzos al evacuar y lograr una
determinada frecuencia de deposiciones.
FARMACOLGICO

Se recomienda en aquellas personas mayores en que no son suficientes las medidas no farmacolgicas como:
Pacientes con atona colnica.
Que presentan dolor con esfuerzos defecatorios.
Con alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos.
Que deben evitar esfuerzos defecatorios (cardipatas, hipertensos, etc.).

LAXANTES
114

1. Formadores de masa.- Se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que resisten las secreciones intestinales y no son absorbidos. Fijan el agua en iones en la luz del colon, ablandan las heces y
aumentan su volumen. Los compuestos disponibles son el salvado de trigo (dosis 20 a 30 g/da), la
metilcelulosa (2 a 6 g/da) y la cscara de Psyllium (Plantago ovata) de 3,5 a 7 g/da.
2. Laxantes osmticos.- Son sustancias que se absorben mal y con lentitud, y actan por sus propiedades osmticas en el lquido luminal. Pueden ser: a) Laxantes salinos.- El mecanismo de accin es
mediante la retencin de agua en el colon por la presin osmtica; entre estos encontramos a las sales
de magnesio (sulfato de magnesio, leche de magnesia, citrato de magnesio), sales de sodio, sales de
fosfato y soluciones de polietilenglicol con electrlitos; b) Hidratos de carbono no absorbibles.- Son
resistentes a la digestin en el intestino delgado. El efecto osmtico aumenta en el colon por el mecanismo bacteriano que produce metabolitos osmticamente activos y la reduccin del pH intestinal que intensifica la motilidad y la secrecin intestinal. Los ms empleados en clnica son la lactulosa y el lactitol.
3. Laxantes estimulantes.- Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la masa fecal para la absorcin
de agua y sales. Estimulan la secrecin intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina,
as como el peristaltismo intestinal. Aqu tenemos: a) derivados del difenilmetano entre los que
destacan el bisacodilo y la fenoftalena; b) antraquinonas Los sensidos pertenecen a esta familia y
se administran de 15 a 30 mg/a.; c) picosulfato sdico acta por contacto directo estimulando el
vaciado de la masa fecal por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo. La dosis
media diaria es de 5-15 mg.
4. Laxantes emolientes o ablandadores de heces.- Actan como humidificadores y ablandadores
que permiten la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces. El aceite de parafina y el
ducosato son los ms empleados.
5. Laxantes rectales.- Son administrados como enemas o supositorios. Desencadenan la defecacin
por estimulacin del reflejo anoclico. El laxante osmtico ms utilizado es la glicerina en supositorio,
acta ablandando las heces y como lubricante. El laurisulfato de sodio en microenemas favorece la
penetracin de agua en la masa fecal. Los laxantes salinos en forma de enema suelen ser de fosfato
habitualmente la dosis son de 125 ml. El bisacodilo en supositorio promueve el peristaltismo colnico.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


ESTREIMIENTO

EXMEN FSICO

Determinar la causa
Mecnica obstructiva
Funcionales
Farmacolgicas
Metablicas y endcrinas
Neurolgicas centrales

TRATAMIENTO

No farmacolgico

Farmacolgico

Lactulosa y otros segn


necesidad. Revisar
contraindicaciones.

Educacin
Ejercicio
Dieta
Lquidos mnimo 1500 ml de lquidos
Revisar la medicacin

115
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

Siempre hacer un tacto rectal antes de iniciar cualquier tratamiento.


Antes de cualquier tratamiento siempre descartar problema obstructivo organico.
Evitar en la medida de lo posible los laxantes estimulantes.
Comenzar siempre por las intervenciones genricas y enfatizarle al paciente que la respuesta es
lenta para evitar sobremedicacin.
Tratar la impactacin fecal de manera enrgica.
En el estreimiento de inicio reciente se debe buscar siempre que una tumoracin pueda ser la
causa.

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CAPTULO 8
HIPOTERMIA
Dr. Diego Martinez P.
DEFINICIN

Condicin clnica secundaria a una temperatura inferior a 35 grados


centgrados.

OBJETIVO

1. Definir la hipotermia y conocer su importancia en el adulto mayor.


2. Discutir los factores predisponentes.3.- Describir los hallazgos
clnicos en sus diferentes fases.
3. Aplicar un tratamiento adecuado.
HISTORIA CLNICA
Identifique factores predisponentes
- Edad avanzada (mala capacidad termoreguladora).
- Alzheimer, Parkinson, ACV previos, Diabetes, hipotiroidismo,
insuficiencia cardaca.
- Problemas circulatorios o cardacos u otros crnicos.
- Deficiencias nutricionales.
- Cansancio excesivo.
- Efectos de frmacos, alcohol o drogas.
- Indigentes.
- poca invernal.

116
ANANESIS
Y EXAMEN FSICO

LABORATORIO

La mayora de sntomas inician con temperaturas ambientales


cercanas a los 14 grados centgrados.
Este diagnstico de hipotermia posiblemente se subestime en
nuestro pais.
SIGNOS Y SNTOMAS SEGN FASES
LEVE. (Temperatura de 32 a 35 C).
Fatiga, apata, confusin, decaimiento, piel fra, sensacin de frio,
escalofrios.
MODERADA. (28 a 31 C).
Hipopnea, cianosis, bradicardia, arritmia, hipotensin, coma, rigidez muscular, edema, arreflexia, poliuria u oliguria.
GRAVE. (menor de 28 C).
Apnea, arreflexia, pupilas fijas, fibrilacin ventricular, rigidez, signos vitales casi indetectables.
Se ha sugerido que la presencia de las ondas J de Osborn son
caracteristicas de hipotermia y aparecen bajo 31 grados. Consisten en una pequea deflexin temprana en el segmento ST con
voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precordiales derechas.
En todo paciente hipotrmico deber descartarse un proceso sptico.
Biometra hemtica.
TP, TTP, plaquetas.
Glucemia.
EMO.
Hemocultivos.
Gasometra.
EKG y Rx trax.
TRATAMIENTO.

INTERVENCIONES
ESPECFICAS

PRINCIPIOS BSICOS
- Lo ms importante es el reconocimiento precoz.
- A temperaturas mayores a 32 grados se utilizarn tcnicas de
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recalentamiento externo pasivo, retirarlo de exposicin ambiental, colocarlo en ambiente tibio, abrigarlo con ropa seca,
cubrir la cabeza, y se puede administrar nebulizaciones a 42
grados de ser posible.
El recalentamiento activo se utiliza cuando la temperatura es menor de 32 grados por las alteraciones hemodinmicas secundarias
a una vasodilatacin brusca. Existen varias tcnicas pero deben
ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos.
El recalentamiento rpido en adultos mayores puede provocar hipotensin refractaria, nuevas arritmias y deterioro metablico que
lleva a la muerte.
Si se detecta hiperglucemia se debe recordar que la insulina no es
activa a temperaturas menores de 32 grados C.
La acidosis e hiperpotasemia suelen corregirse mejorando la temperatura.
A pesar de que no se ha demostrado una clara utilidad con la
administracin de lquidos parenterales calientes a 36 grados C,
varios expertos an recomiendan su uso.

INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR


1. Aplicar medidas de emergencia y al lograr estabilizacin si se considera prudente referir al nivel superior.
2. Con hipotermias de bajo 32 grados deber manejarse en una unidad de cuidados intensivos.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


HIPOTERMIA
TEMPERATURA ENTRE 32 Y 35 C.

TEMPERATURA MENOR DE 32 C

Tcnicas de recalentamiento
externo pasivo.

MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Monitorizacin

Cobertores elctricos.
Inhalaciones tibias.
Dilisis.

1. Retirar de exposicin ambiental.


2. Colocar en ambiente tibio mayor de
21 grados C.
3. Objetos calientes-mantas abrigarlo.

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. En ancianos frgiles la hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas ambientales extremas.
2. Una temperatura menor a 32 grados centgrados requiere manejo en unidad de cuidados intensivos.
3. En adultos mayores tratar de utilizar termmetros para registrar bajas temperaturas.

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117

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CAPTULO 9
INSOMNIO
Dr. Pablo Alvrez Y Dr. Jos Eras.
DEFINICIN

El insomnio, es una alteracin en el patrn del sueo que puede


involucrar problemas para conciliar el sueo y comportamientos
anormales relacionados con el mismo.

OBJETIVO

1. Reconocer los cambios en el patrn del sueo y vigilia que ocurren al envejecer.
2. Reconocer los principales trastornos del sueo y su abordaje
inicial; comprender el uso adecuado de los agentes farmacolgicos en su tratamiento.
3. Determinar el momento oportuno para referir el caso al especialista.
HISTORIA CLNICA
El paciente usualmente se queja de dificultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diurna. La Asociacin Americana de Centros de Estudio y Tratamiento
del Sueo define al insomnio como la latencia mayor a treinta
minutos y/o dos o ms despertares nocturnos y/o vigilia nocturna
mayor a una hora y/o tiempo de sueo total menor a seis horas.

118

ANAMNESIS

El insomnio de acuerdo al momento de presentacin se clasifica en:


- Insomnio inicial o de conciliacin (aumento de la latencia del
sueo).
- Insomnio de mantenimiento (despertares nocturnos con imposibilidad de volver a conciliar el sueo).
- Insomnio terminal o con despertar temprano (ms temprano
que la hora habitual con imposibilidad de volver a dormir).
El insomnio de acuerdo a la duracin se clasifica en:
- Insomnio transitorio (dura algunos das).
- Insomnio de corta duracin (dura menos de tres a cuatro semanas).
- Insomnio crnico (dura ms de cuatro semanas, o ms de
veinte das durante dos meses).

EXAMEN FSICO

EXAMENES DE
LABORATORIO

Antropometra: peso, talla, frecuencia respiratoria y cardaca, tensin arterial e IMC.


Examen fsico general y focalizado al problema de base:
- Cabeza y cuello.
- Cardiovascular.
- Pulmonar.
- Digestivo.
- Endcrino-metablico.
- Fibroosteomuscular.
- Evaluacin geritrica integral: familiar, econmica, social-espiritual.
El diagnstico se fundamenta en la historia clnica.
- Biometra hemtica.
- Urea, glucosa, creatinina, cido rico, TGO, TGP, fosfatasa
alcalina.
- EMO y coproparasitario.
- Rx trax.
- Electrocardiograma.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen mltiples causas por las cuales el patrn normal del sueo del adulto mayor puede verse alterado,
sin embargo, a nivel de atencin primaria lo ms importante estriba en determinar cundo el paciente requiere valoracin especializada.
En el adulto mayor, el insomnio por lo general est asociado a problemas mdicos o psiquitricos (depresin, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes o a la presencia de estrs psicolgico; por lo tanto es
generalmente de causa multifactorial.
Los malos hbitos del sueo y los estilos de vida sedentarios juegan un papel muy importante, sin embargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad mdica de fondo como la artrosis, insuficiencia cardaca, bronquitis crnica, enfisema pulmonar. La diabetes descompensada por la nicturia
que produce. Tener presente la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de las piernas inquietas, muy
frecuentes en los adultos mayores.
Ciertos medicamentos como la teofilina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que interfieren con el
inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. Los diurticos dados en la noche pueden producir excesiva
nicturia, recordar siempre que el uso, abuso o abandono de frmacos usados como hipnticos en la gnesis del insomnio. Otras sustancias como el alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin pueden
interferir con el desarrollo normal del sueo.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

- Horario fijo para acostarse y levantarse, incluso feriados y fin


de semana.
- Cuarto de dormir con temperatura confortable, lo ms exento
posible de ruido.
- Es importante no asociar la cama con frustracin de tratar de
dormir. Esto quiere decir que el paciente no use la cama para
actividades como leer o ver televisin. Si el paciente no puede
dormir en treinta minutos, debe levantarse y hacer alguna actividad hasta cansarse y poder dormir.
- Eliminar lquidos excesivos para evitar la nicturia.
- El ejercicio debe fomentarse fuera de la hora de ir a descansar.
- Evitar cafena y tabaco.
- Evitar siestas diurnas excesivas.
- Limitar la estancia en la cama a siete u ocho horas cada veinte
y cuatro horas.
- Disfrutar el da de ambientes iluminados.
- Si con las medidas anteriores no se logra conciliar el sueo
debemos emplear medicamentos, recordando que el uso de
stos no debe ser por tiempo prolongado y, para evitar la tolerancia es til dejar das libres en que no se debe administrar
el medicamento.
- Evitar el uso de benzodiacepinas, sobre todo de accin prolongada (diazepam), ya que pueden causar sedacin excesiva, cadas y aumento de la incidencia de fractura de cadera.
Algunos antihistamnicos como difenhidramina (benadryl) pueden ser de utilidad en adultos mayores ms jvenes; sin embargo, pueden causar confusin en el adulto mayor de edad
ms avanzada por su efecto anticolinrgico.
- Debemos escoger frmacos que ms respeten la estructura
fisiolgica del sueo, como los del grupo de las imidazopirrolidinas (zolpidem, zopiclona).

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119

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INSOMNIO MAYOR DE 1 MES

Presencia de sntomas mdicos asociados

SI

NO

Insomnio secundario a trastorno fsico

Presencia de sntomas depresivos,


severos, ansiedad, alucinaciones, etc.

Requiere evaluacin Mdica


especializada

120

SI

NO

Insomnio secundario
a trastorno mental

Tratamiento no farmacolgico (incluye la suspensin de medicamentos que puedan provocar insomnio)

Evaluacin psiquitrica
Persistencia del problema a pesar
de higiene del sueo adecuada

SI

NO

Insomnio primario

Insomnio secundario a
malos hbitos del sueo

Tratamiento farmacolgico

Mantener y reforzar tratamiento no farmacolgico

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Los despertares nocturnos son ms frecuentes y prolongados en las personas de edad.
2. No debe pasar por alto la presencia de depresin como causa principal del problema.
3. El empleo juicioso de los inductores del sueo no debe ser banalizado ni temido, aunque nunca
debe ser el hilo conductor de la terapia del insomnio.
4. El insomnio es un sntoma con mltiples causas y requiere diferentes tratamientos.
5. La evaluacin de los trastornos del sueo comienza con una cuidadosa valoracin clnica.
6. El objetivo del tratamiento de los trastornos del sueo es reducir la morbimortalidad y mejorar la
calidad de vida.
7. La apnea obstructiva es una causa potencialmente severa y tratable de somnolencia diurna.
8. Existen herramientas diagnsticas avanzadas (polisomnografa) que deben ser indicadas en casos
apropiados.

121

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CAPTULO 10
PRDIDA DE PESO
Dr. Patricio Lasso. - Dr. Pablo Alvrez Y.
La prdida de peso significativa relacionado al tiempo se define
como: Prdida de peso de 5 libras (aproximadamente 2 Kg) en 1
mes, o 4 % de prdida de peso en 1 mes, 7,5 % de prdida de
peso en 3 meses y 10 % de peso en 6 meses.
DEFINICIN
La prdida de peso en el anciano es un trastorno que puede considerarse normal por alteraciones del envejecimiento, dependiendo de la cuanta y el tiempo, pero tambin puede ser causa de
varias enfermedades que debemos investigar.

OBJETIVO

Reconocer cuando la prdida de peso es clnicamente significativa.


Aplicar un protocolo de evaluacin para el diagnstico.
Identificar las causas ms frecuentes de prdida de peso en el
adulto mayor.
Definir la conducta a seguir segn las alteraciones nutricionales.
HISTORIA CLNICA

122

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

Averiguar el tiempo y cuanta de la prdida de peso, preguntar


sobre las tallas de ropa usadas.
Investigar causas relacionadas con deficiencias nutricionales
como: disminucin de la sensibilidad olfatoria, falta de dientes o
de prtesis en mal estado, boca seca, disfagia, reflujo gastroesofgico, gastritis atrfica, intolerancia a la leche y otros alimentos,
procesos diarricos, disminucin de la capacidad de ir de compras y de cocinar.
Averiguar sobre anorexia, alteraciones del comportamiento y del
estado cognitivo, depresin, administracin de medicamentos.
Investigar algunas enfermedades relacionadas como: Diabetes
descompensada, hipertiroidismo, esofagitis, lcera duodenal, sndromes de mala absorcin intestinal, pancreatitis crnica, resecciones quirrgicas del intestino, tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, cncer, colagenosis, infecciones, insuficincia cardaca.
Averiguar sobre los alimentos de la ingesta y la cantidad, abuso
de alcohol.
Investigar las condiciones socioeconmicas.
Anotar los signos vitales: presin arterial, temperatura, frecuencia
respiratoria.
Datos antropomtricos: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC),
circunferencia abdominal, circunferencia del brazo y pantorrilla.
Examinar alopecia, cabello seco, descamacin de la piel, palidez de la
piel, glositis, gingivitis, prdida de los dientes y estado de las prtesis.
Palpar tiroides.
En trax examinar panculo adiposo, auscultacin cardaca y pulmonar.
En abdomen examinar visceromegalias, panculo adiposo, ascitis. En extremidades observar atrofia muscular, edemas.Examinar
presencia de lceras por presin.
Al ser la prdida de peso un problema de salud presente en varias
enfermedades que afectar al adulto mayor el diagnstico diferencial debe realizarse entre las mismas enfermedades que la provocan y tomar en cuenta otros factores psicosociales o la ingesta
de medicamentos.

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PRDIDA DE PESO
La prdida de peso en el anciano puede considerarse normal por
alteraciones propias del envejecimiento como: menor cantidad de
agua en el organismo, reduccin de la masa sea, prdida de
masa muscular y disminucin del tejido conectivo.
La prdida de peso es un problema frecuente en adultos mayores,
se presenta por varias causas, participan varios factores psicosociales y tienen una gran repercusin funcional.

EXMENES DE
LABORATORIO
Y DE IMAGEN

Exmenes de biometra hemtica completa, contaje total de linfocitos, dosificacin de ferritina srica y de hemoglobina, rea, glucosa, creatinina, colesterol, pruebas de funcin heptica y renal,
albmina, protenas totales, calcio, TSH, elemental y microscpico de orina.
Coprolgico, coproparasitario e investigacin de sangre oculta en
heces
Pueden ser necesarios: tomografa axial computarizada, ecosonografas, estudios endoscpicos, RX de trax.

Entre las principales causas a investigarse tenemos: depresin, demencia, diarreas, disfagia, disgeusia
(mal sabor persistente), denticin, drogas y discapacidades.
Sin embargo la lista es mucho ms larga y solamente enunciaremos algunas de ellas: diabetes mellitus
descompensada, hipertiroidismo, sndromes de malaabsorcin, enfermedad cido pptica, reflujo gastroesofgico, infecciones, cncer, abuso de alcohol.
Algunos medicamentos producen prdida de peso como los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de serotonina como la fluoxetina y los tricclicos), la digoxina, anticidos. Otros alteran el sentido del gusto
como la carbamazepina, alopurinol, levodopa
Entre las medidas antropomtricas la valoracin del ndice de masa corporal es el ms utilizado, entre 21
a 26 Kg / m2 es normal, IMC: < 21 ndice de peso bajo. IMC: < 17 ndice de malnutricin.
Se ha observado menos mortalidad entre 24 31 Kg/ m2.
Se clasifica la malnutricin segn el ndice de masa corporal (IMC) en leve: 18 a 17; moderado de 17 a 16
y grave menos de 16.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Los esfuerzos educacionales deben estar dirigidos a los pacientes en riesgo de malnutricin calricoproteca, quienes deben recibir consejos sobre alimentos que tienen alto valor nutritivo como las carnes
magras, peces, vegetales, frutas, pollo, huevo y las maneras como preparar.
Es importante tambin dejar a preferencia de los pacientes algunos alimentos para estimular el apetito.
Sugerir la dieta a intervalos regulares, la administracin de suplementos nutricionales en bebidas, el cambio
en la textura de los alimentos para que sean ms fciles para la deglucin y asimilacin. Mejorar el sabor
con algunas especies y aromas, servir fro o caliente de acuerdo al gusto.
Promover grupos de apoyo en la comunidad para pacientes que viven solos, en situacin de pobreza y
con discapacidades.
Dar apoyo sicolgico por cualquier causa para mejorar la autoestima.
Es importante incentivar la actividad fsica para el incremento ponderal, siempre y cuando no se exceda en
el consumo calrico energtico.
Averiguar sobre los medicamentos que recibe el paciente para evitar la polifarmacia y los efectos indeseables sobre la prdida del apetito.
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123

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Realizar revisiones y curaciones peridicas de la dentadura.


El control de peso realizar semanalmente, observando el cumplimiento de las indicaciones nutricionales,
si no hay respuesta favorable tener presente la opcin de alimentacin enteral por sonda nasogstrica,
considerando las complicaciones que pueden derivarse, especialmente la aspiracin bronquial.
Si no se consigue incremento de peso, derivar al paciente al nivel superior para un tratamiento especializado.
MEDIDAS ESPECFICAS
El tratamiento de la prdida de peso depende de la enfermedad causal, cuyo tratamiento debe ser el objetivo principal.
En el paciente hospitalizado con hidratacin parenteral, tomar en cuenta que el incremento de peso puede
ser por edemas.

FLUJOGRAMA DE MANEJO

PERDIDA DE PESO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

124
Investigar: Hipertiroidismo,
diabetes mellitus, cncer,
Demencia, tuberculosis,
trastornos de mala absorcin intestinal, Depresin,
entre otros.

Criterios de prdida
significativa de peso
5% en un mes
7,5% en tres meses
10% en seis meses
Mse exmenes
complementarios

Medidas antropomtricas:
IMC, permetros brazo,
pantorrilla. Signos fsicos
de desnutricin palidez, piel
seca, glositis, pelo escaso
Otros hallazgos

DIAGNSTICO ETIOLOGICO

Medidas generales:
Consejos nutricionales
Grupos de apoyo
Apoyo emocional
Actividad fsica.
Evitar polifarmacia
Mejorar la masticacin

TRATAMIENTO

Medidas especificas:
De acuerdo al diagnstico
etiolgico

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La prdida de peso suele ser recuperable.
La prdida de peso no es necesariamente debida a desnutricin.
La intervencin de un Nutrilogo es necesaria cuando la afectacin nutricional del enfermo es
importante.
El antecedente de cncer no excluye otras causas remediables de prdida de peso.
La depresin es una causa frecuente.
No olvidar que la diabetes mellitus y el hipertiroidismo son diagnsticos importantes que se deben
tomar en cuenta.

125

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CAPTULO 11
RETENCIN URINARIA
Dr. Jos Eras. - Dr. John Zambrano.

RETENCIN URINARIA EN
LA PERSONA MAYOR

La retencin aguda de orina, se define como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento
vesical a pesar del esfuerzo que realiza el paciente. Constituye
una de las llamadas urgencias urolgicas con una gran incidencia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente
puede conducir hacia la falla renal irreversible y por tanto aumentar importantemente el riesgo de muerte, puede ser una complicacin comn de la HPB.

OBJETIVO

1. Identificar las manifestaciones clnicas de la retencin urinaria


en la persona mayor.
2. Determinar el manejo y tratamiento de la retencin urinaria en
este grupo.
HISTORIA CLNICA
La retencin urinaria, se manifiesta por la imposibilidad de orinar
en varias horas. Esto es independiente del estado cognitivo del
paciente. Se acompaa frecuentemente de dolor suprapbico,
agitacin, ansiedad e imposibilidad de evacuar la vejiga.
Se pueden buscar antecedentes de:
Tumoraciones obstructivas:
Anatmicas y funcionales.

126

Toxicidad por frmacos:


Anticolinrgicos.

Hiperplasia prosttica benigna.

Antihistamnicos.

Carcinoma prosttico

Alfa y Beta adrenrgicos

Tumores plvicos

Analgsicos narcticos

Otras tumoraciones

Antagonistas de canales Ca
Antidepresivos tricclicos

ANAMNESIS

Trastornos entrico-vesicales:
Litiasis

Antipsicticos

Tumores

Relajantes musculares

Hipnticos

Diverticulosis
Trastornos ureterales:
Litiasis
Cuerpo extrao

Patologas subyacentes:
Alcoholismo
Histeria
Dolorretencin nociceptiva-

Estenosis
Trastornos neurolgicos:
Lesiones medulares

EXAMEN
FSICO

Otros:
Trastornos cardiovasculares
Diabetes vejiga neurgena-

Sndrome de Guillian Barre

EPOC

Otros

Bajas temperaturas

Puede hacerse evidente el globo vesical en mayor o menor grado,


con sensibilidad a la palpacin hipogstrica, matidez a la percusin en la misma zona. Se debe tener cuidado al realizar el tacto
rectal, pues puede confundirse el volumen prosttico con la vejiga
llena. No se necesitan otros mtodos, basta la clnica para el
diagnstico.
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EXAMENES DE
LABORATORIO
E IMAGEN

Solo en casos excepcionales se realizarn exmenes complementarios para el diagnstico positivo de retencin urinaria.
Sin embargo los diversos mtodos diagnsticos, se pueden emplear para identificar los problemas de base (HPB mtodos de
imagen-) y de las posibles complicaciones de la retencin urinaria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TIPOS DE LESIONES NEUROLGICAS


EN LA RETENCIN URINARIA

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

En pacientes con vejiga no palpable y que no pueden realizar la miccin es necesario realizar el diagnstico diferencial con: enfermedad
renal intrnseca, enfermedad prerrenal oculta, obstruccin vesical
oculta en el orificio de salida, uropata obstructiva supravesical.
En estos casos es necesaria practicar una ecografa renal con
el objeto de valorar el tamao de los riones y vejiga, y realizar
estudios qumicos: glicemia, creatinina, cido rico y electrolitos
en sangre.

TIPOS NEUROLGIC.

En los tipos neurolgicos, se clasifica de la siguiente manera:


Sndromes de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernias discales, metstasis tumorales.
Neuropatas autonmicas: diabetes, Sndrome de Parkinson,
etilismo crnico, estados carenciales.
Neuropatas perifricas con afeccin del centro sacro de la
miccin: dficit de vitamina B12, virus del herpes.
TRATAMIENTO

MEDIDAS
GENERALES

La retencin urinaria es una urgencia urolgica, y el objetivo primordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.
1. Sondeo Vesical:
Se usa un catter 16-18 a travs de la uretra, en forma temporal
(sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). Se deben
tomar muestras para anlisis y cultivo.
En casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB,
se puede utilizar una sonda semirgida por personal entrenado.
La permanencia de la sonda, idealmente, se utiliza a corto plazo
mientras se estudia al paciente y se procede al tratamiento definitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los
riesgos de infeccin urinaria y estenosis uretral.
Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento inmediato y
total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex-vacuo. Esto se
puede evitar realizando un pinzamiento de la sonda con cada 100
a 150 ml de orina expulsada.
2. Cistostoma Suprapbica:
Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la
puncin vesical (suprapbica) con aguja de calibre grueso (16),
primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina
en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio
que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga.
Mtodo til sobretodo en casos urgentes.

MEDIDAS
ESPECFICAS

Las intervenciones especficas y definitivas estn asociadas a las


causas que determinan la retencin urinaria. Por tanto, para el estudio etiolgico y el tratamiento respectivo, el paciente debe ser
remitido a la consulta especializada.

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127

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FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

RETENCIN URINARIA

EXMEN FSICO

Etiologa
Obstructiva

128

HPB
Impactacin Fecal
Infeccin
Esclerosis de cuello
vesical

Determinar la causa
y tratar Segn capacidad de resolucion

Etiologa
Neurgena

- Lesiones corticales o
subcorticales
- Sndrome de compresin
medular.
- Neuropata autonmica
(diabetes, Parkinson,etc)

Etiologa
Farmacolgica

Forma de
presentacin

Aguda

Crnica

Transferir
al nivel II

- Insuficiencia renal
- Infecciones.
- Litiasis

Sondaje

Determinar la causa
y tratar Segn capacidad de resolucion

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


La retencin aguda de orina constituye una urgencia urolgica y cuando no se trata adecuadamente, puede conducir hacia la falla renal irreversible.
Aunque las causas obstructivas son las ms frecuentes, es importante tener en cuenta otras posibilidades como los frmacos.
El objetivo primordial de la intervencin a nivel primario de esta urgencia es evacuar el contenido
vesical en forma rpida y segura.

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CAPTULO 12
TEMBLOR
Dr. Pablo Alvrez Y.

DEFINICIN

Se define al temblor como movimientos musculares involuntarios,


de tipo oscilatorio, rtmicos que resultan de la contraccin alternada de grupos musculares opuestos. Se observar la localizacin,
amplitud y frecuencia.

OBJETIVOS

Reconocer los principales sndromes que causan temblor en el


adulto mayor
Aplicar el tratamiento apropiado al alcance del mdico general.
Conocer las indicaciones de referencia al especialista
HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

EXMEN
FSICO

EXMENES DE
LABORAT. E IMAGEN

El temblor es de aparicin brusca o de curso crnico y progresivo


Se acompaa de discinesias, rigidez y anomalias posturales
Aumenta con el stress o el cansancio
El temblor afecta a los dedos de la mano, el brazo, la cabeza y
miembros inferiores.
Se acompaa de sialorrea, estreimiento, demencia y dificultad
para la deglucin.
Es unilateral o bilateral
El temblor tiene relacin con medicamentos
Antecedentes de alcoholismo
Antecedentes familiares de temblor
Prdida de peso, cansancio, diarreas, nerviosismo con temblor
fino de las manos.
Observar las caractersticas del temblor
Observar los msculos comprometidos en el temblor
Observar si es unilateral o bilateral
El temblor se presenta en reposo, al realizar movimientos o por
mantener ciertas posturas.
Observar anomalas de la posicin
Observar rigidez muscular (signo de la rueda dentada)
Observan dificultad para iniciar los movimientos.
Observar trastornos de la marcha y equilibrio
Se acompaa de alteraciones de la presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.
Palpar la glndula tiroides
Exmenes rutinarios de sangre, orina y heces
Pruebas de funcin heptica, renal y tiroideas
Dosificacin de drogas si hay sospecha
Electromiografa
Tomografa

El temblor es un problema comn en el adulto mayor, que puede ser benigno y no requerir tratamiento,
sin embargo se consulta cuando afecta las actividades cotidianas y produce incapacidad, por lo que se
investigar las caractersticas para definir la etiologa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Es un trastorno crnico y progresivo debido a una degeneracin de los ganglios basales cuyas clulas
estn localizadas en la profundidad de la base del cerebro y que producen un neurotransmisor llamado
dopamina y se atribuye al dficit de dopamina la causa del temblor y a un desequilibrio o exceso de acetilcolina que es otro neurotransmisor. Afecta al 1 por ciento de los mayores de 65 aos.
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Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, discinesia, rigidez y anomalas posturales. El temblor
disminuye cuando se mueve la mano voluntariamente y aumenta con el stress o el cansancio, generalmente progresa a la otra mano, piernas, cabeza, labios y lengua. Las discinesias se refieren a la dificultad
para iniciar los movimientos (acinesia) y la lentitud para los movimientos (bradicinesia). La postura adopta
una actitud encorvada y la cabeza tiende a inclinarse hacia delante, hay trastornos de la marcha y equilibrio, al caminar arrastran los pies, con pasos cortos, a veces rpidos y con tendencia de propulsin hacia
delante.
El riesgo de cadas es ms frecuente. El rostro tiene una mirada fija, poco expresiva y hablan en tono bajo.
Otros sntomas son dificultad de la deglucin, sialorrea, estreimiento, insomnio y demencia.
El diagnstico generalmente se lo realiza por los sntomas y signos, al inicio puede ser difcil por los sntomas sutiles, en casos dudosos puede ser til la tomografa por emisin de positrones, tambin podra
realizarse el diagnstico teraputico, es decir administrando levodopa para ver si se obtiene mejora.
TEMBLOR ESENCIAL
Es la causa ms frecuente de temblor, de origen desconocido, aunque tiene carcter hereditario o familiar
y hay pruebas que sugieren que puede tratarse de una anomala del cerebelo.
El temblor esencial es una afeccin relativamente ms benigna, afecta generalmente a las manos, brazos,
cabeza, laringe comprometiendo a la voz, rara vez afecta a las piernas, produce movimientos rtmicos y
moderadamente rpidos de los msculos voluntarios.
La caracterstica ms importante del temblor es que se acenta con los movimientos de la regin corporal
afectada, es decir con los movimientos intencionales como comer con la cuchara o al escribir y disminuye
el temblor al evitar los movimientos de las manos, con la ingesta de alcohol y durante el sueo

130
El diagnstico se realiza de acuerdo a las caractersticas del temblor, en casos dudosos se puede realizar
una electromiografa, tambin se debe descartar el hipertiroidismo como causa de temblor esencial.
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS
Muchos medicamentos utilizados para varias enfermedades de los adultos mayores producen temblor
como efecto indeseable.
El salbutamol que es un agonista beta, puede exacerbar un problema subclnico, debe ser tomado muy en
cuenta especialmente por la sobre dosificacin.
Los neurolpticos producen el parkinsonismo ya que reducen o bloquean la accin de la dopamina.
Los adrenrgicos perifricos como los alfa y beta agonistas adrenrgicos, el litio, la cafena y los corticoides
tambin producen temblor.
SNDROME DE SHY- DRAGER
Debe diferenciarse de la enfermedad de Parkinson, ya que adems del temblor en reposo, rigidez muscular se observa alteraciones en la regulacin de la presin arterial (hipotensin ortosttica), frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, funcin intestinal y vesical. Es decir la respiracin y la deglucin se hacen
dificultosas, el corazn late de modo irregular, puede producirse incontinencia urinaria y fecal o tambin
retenciones de orina y fecal.
HIPERTIROIDISMO
Los sntomas tpicos pueden ser diferentes en las personas mayores. Puede presentarse prdida de peso,
cansancio, diarreas, arritmias cardacas, nerviosismo y temblor en las manos.

TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENRICAS:

Tranquilizar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad


Continuar realizando actividades de la vida diaria con supervisin
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Realizar actividades de terapia ocupacional.


Uso de utensilios como cuchillo y cuchara adecuados con mango ms grande
Uso de ropa y zapatos con cierres de velero

MEDIDAS E INTERVENCIONES ESPECFICAS

ENFERMEDAD DE PARKINSON
En cuanto al tratamiento, no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia
ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa.
La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico. Esta sustancia es precursora de la dopamina y se
administra con la carbidopa que ayuda a aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que la levodopa se
convierta en dopamina antes de llegar al cerebro.
Con el transcurso de los aos hay menos respuesta a la levodopa a tal efecto se llama fenmeno on-off y
puede haber cambios bruscos de momentos de buena movilidad a la incapacidad casi total.
Otros medicamentos que tambin son usados son los agonistas de la dopamina como la bromocriptina.
La selegilina que es un inhibidor de la MAO(monoaminooxidasa) que es un tipo de antidepresivo, puede
utilizarse slo o conjuntamente con la levodopa.
La entacapona y tolcapona, que son inhibidores de la COMT que son frmacos que bloquean una enzima que
degrada la levodopa pueden utilizarse en fases avanzadas de la enfermedad como suplemento de la levodopa.
Tambin frmacos con efecto anticolinrgico como el trihexyfenidil es de utilidad especialmente para el
temblor y la amantadita que es un antiviral pueden utilizarse en fases tempranas de la enfermedad.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos muy graves, se realiza una palidotoma o el implante de
pequeos electrodos en los ganglios basales.
Levodopa: dosis inicial 150 mg/da Dosis de mantenimiento: 300- 600 mg/da
Selegilina: Dosis inicial: 2,5- 5 mg/ da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da
Bromocriptina: dosis inicial 0,75 mg a 5mg/ 8horas Dosis de mantenimiento:30 a 40 mg/d.
Amantadina: dosis inicial 50 mg/ da Dosis Mantenimiento 100 mg/da
TEMBLOR ESENCIAL
El tratamiento depende de la severidad de los sntomas, en muchos casos solamente tranquilizando al
paciente y recomendando algunas indicaciones como utilizar utensilios de cocina con mangos anchos y
grandes, tambin el empleo de ganchos o cierres de velcro pueden ser suficientes.
Si el temblor interfiere las actividades de la vida diaria se puede utilizar el propanolol (betabloqueante) a
dosis bajas, tomar en cuenta los efectos indeseables, en especial la bradicardia por bloqueo AV y falla cardiaca. Si no hay respuesta se puede utilizar la primidona, un anticonvulsivante que produce varios efectos
adversos como confusin, nuseas, inestabilidad, por lo que se recomienda que sea un especialista el que
maneje estos casos. Otras posibilidades es utilizar gabapentina o topiramato que son tambin anticonvulsivos o tranquilizantes como el alprazolan o el clonazepan.
Tambin en casos graves se realizan cirugas como la talamotoma en centros especializados.
Propanolol: 20 a 40 mg/ da
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS
Obviamente se debe suspender el medicamento o reducir

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SNDROME DE SHY-DRAGER
No hay tratamiento especfico, los medicamentos usados para el Parkinson mejoran parcialmente. Varias
medidas pueden aliviar los sntomas relacionados con las alteraciones del pulso y de la presin arterial
como ingerir ms sal y beber mucha agua, ingerir bebidas con cafena especialmente cuando la persona
se pone de pie.
HIPERTIROIDISMO
A menudo se puede empezar con betabloqueantes para disminuir la frecuencia cardiaca y el temblor. Es
necesario el estudio por el Endocrinlogo para tratamiento definitivo.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

TEMBLOR

HISTORIA CLINICA.

132
Temblor Esenc

Parkinson

Shy Drager

Temblor induc.drogas

Hipertiroidismo

Otras causas

TRATAMIENTO ESPECFICO

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


El temblor esencial es la causa ms frecuente y generalmente es benigno
Solamente si hay alteracin funcional se debe dar tratamiento
Incentivar las terapias fsica y ocupacional para mantener la movilidad

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PARTE IV

PATOLOGIA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR


PROTOCOLOS DE MANEJOA
CAPTULO 1

HIPERTENSIN ARTERIAL
Dr.Patricio Lasso. Dra. Heydi Cartagena. - Dr.Jorge Luis Arbaiza.
CODIFICACIN CIE 10
I10

Hipertensin Esencial Primaria.

I11

Enfermedad cardaca hipertensiva.

I12

Enfermedad renal hipertensiva.

I13

Enfermedad cardiorrenal hipertensiva.

I15

Hipertensin secundaria.
CODIFICACIN CIAP 2

K85

Elevacin de la presin arterial.

K86

Hipertensin no complicada.
Se define por la presencia de los valores de la presin arterial superiores a la normalidad de manera persistente. Considerando que la
presin normal es de 120/80 mm de Hg, cifras iguales o mayores
de 140/90 se considera hipertensin arterial.
La raza afroamericana tiene una mayor prevalencia del doble en
relacin a la blanca.
En las mujeres la prevalencia se relaciona con la edad aumentando
considerablemente a partir de los 50 aos, lo cual probablemente
se relaciona con los cambios hormonales de la menopausia.
La Hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica, incurable, tiene una prevalencia del 60% en los adultos mayores a nivel
mundial, es el primer motivo de consulta de todas las patologas
crnicas. Recientes resultados del Framinghan Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un
90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

DEFINICIN

OBJETIVO

Clasificacin de la Hipertensin arterial


DIAGNOSTICO

TENSIN
ARTERIAL
SISTLICA

TENSIN
ARTERIAL
DIASTLICA

Tensin arterial
normal

Menor a 120 mm Hg

Menor a 80 mm Hg

Prehipertensin
Arterial

121- 139 mm Hg

81- 89 mm Hg

Hipertensin
Estado I

140- 159 mm Hg

90- 99 mm Hg

Hipertensin
Estado II

Mayor a 160 mm Hg

Mayor a 100 mm
Hg

1. Definir la hipertensin arterial y reconocerla como factor de riesgo.


2. Evaluar al paciente adulto mayor hipertenso.
3. Manejar la teraputica farmacolgica y la no farmacolgica de
la hipertensin arterial en el adulto mayor.
4. Reconocer la evidencia del beneficio del tratamiento.

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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

Averiguar: cefalea, epistaxis, zumbidos en los odos (aunque


estos sntomas pueden presentarse con o sin hipertensin).
Historia previa de HTA: duracin, etiologa (enfermedad renal,
como traumatismos, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal, problemas endocrinolgicos, enfermedad cardiovascular, del sistema
nervioso, sndrome de apnea del sueo); evolucin, tratamientos previos, tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular,
muerte sbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, gota.
Hbitos: tabaco, alcohol, caf, drogas, y otras sustancias capaces de elevar la TA, sal y grasas y ejercicio.
Condiciones socio culturales y econmicas: factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
IDENTIFICAR SNTOMAS DE AFECCIN DE RGANO
BLANCO:
Neurolgico: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido
disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros.
Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades.
Renal: poliuria, nicturia, oliguria, hematuria.
Ocular: alteraciones de la visin.

EXMEN
FSICO

Peso. Talla. ndice de masa corporal.


Examinar cartidas, yugulares, tiroides.
Palpacin del latido de la punta del corazn.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia
soplos, chasquidos, 3 y 4 tonos.
Buscar reforzamiento de R2 en foco artico.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdomen masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Medicin del permetro abdominal.
Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y
pedios, soplos femorales.
Examen de la piel.
Exploracin neurolgica.
Fondo de ojo.
Medicin de la Presin arterial: El paciente debe estar sentado al
menos cinco minutos, con los pies en el suelo y el brazo a la altura
del corazn. El brazalete debe sobrepasar al menos el 80% del
permetro del brazo, el borde inferior del manguito debe quedar
dos centmetros por encima del pliegue del codo. La presin arterial sistlica debe primero ser estimada por palpacin, ya que la
desaparicin transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en
el adulto mayor. En sospecha de hipotensin postural se debe tomar la presin arterial de pie. Un descenso de ms de 10 mm Hg
de la presin sistlica, asociado a mareos y debilidad confirman la
hipotensin postural.

EXAMENES DE
LABORAT. E IMAGEN

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL,


triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento. Microalbuminuria, determinacin obligada en hipertensos diabticos y, si es posible, en
todo hipertenso.
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones

134

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del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin, hipertofia ventricular izquierda.


- Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres).
- Criterios de Sokolow: S en V1 o V2 + R en V5 V6 > 35 mm.
- Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, en pacientes
con sospecha de hipertensin.
- Radiografa de trax: indicada en sospecha (cardiomegalia,
insuficiencia cardiaca; coartacin artica).
Ecografa abdominal: indicada en:
- Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
- HTA + patologa nefrourolgica asociada.
- Auscultacin de soplos abdominales o lumbares.
- HTA severa de aparicin brusca.
Ecocardiografa: indicada en:
- HTA + alta sospecha de cardiopata.
- HTA + evidencia clnica de disfuncin cardaca.
HTA + enfermedad cardaca que precise esta exploracin para
una mayor precisin diagnstica. Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin
clnica o para ayuda en la terapia mdica, ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL
De causa desconocida, corresponde al 90 a 95% de los casos. En el anciano los cambios debidos a la
edad como el endurecimiento, la rigidez de las grandes arterias y el estrechamiento parcial de las pequeas
arterias contribuyen a aumentar la presin arterial en el adulto mayor.
HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA
Debido a enfermedades como HTA renovascular y parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing,
apnea del sueo, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas.
HIPERTENSIN DE BATA BLANCA
Es la HTA transitoria sobre 140/90, registrada slo en la consulta mdica. Se debe descartar HTA primaria,
mediante la medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Pacientes con presiones arteriales muy altas (210/120) y lesin aguda de rgano diana provocando encefalopata, infarto agudo de miocardio, angina inestable, edema agudo de pulmn, eclampsia, ictus, trauma
craneal, hemorragia cerebral, diseccin de la aorta, requieren hospitalizacin urgente.
PSEUDOHIPERTENSIN
Se produce por la rigidez de las arterias que impiden la compresin de la arteria humeral al insuflar el manguito del esfingomanmetro, lo que registra cifras de presin arterial ms altas que las reales. En seudohipertensin no hay lesiones de rgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, incluso pueden producirse
sntomas de hipotensin.
EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Edad superior a 60 aos.
Hombres y mujeres.
Posmenopusicas.
Historia familiar de
enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Dislipidemia
Diabetes.

LESIN DE RGANOS BLANCO


POR HIPERTENSIN ARTERIAL
Hipertrofia de ventrcuio izquierdo.
Angina, infarto de miocardio previo.
Revascularizacin coronaria.
Insuficiencia cardaca.
Enfermedad cerebro vascular.
Nefropata.
Arteriopata perifrica.
Retinopata.
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TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la presin arterial por debajo de 140/90, con la finalidad de disminuir
la morbimortalidad a causa de las complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o renales el
objetivo es conseguir la PA menos de 130/80 mm Hg.
El tratamiento antihipertensivo considera dos componentes importantes: Modificaciones del estilo de vida
y Tratamiento Farmacolgico.
MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DEL HIPERTENSO
Modificacin.

Reduccin aproximada P.A.S. ( rango).

Recomendacin.

Reduccin de peso.

Mantenimiento de peso corporal (IMC. 5-20 mmHg por 10 Kg


18,5-24,9Kg/m).
de reduccin de peso.

Dieta tipo DASH.

Consumo de dieta rica en frutas, vege- 8 - 14 mm Hg.


tales, y pocas grasas saturadas totales.

Reducir consumo de sodio, no ms de


Reduccin de Sodio
2 - 8 mmHg
100mmol /da (2,4 gr sodio o 6 de cloruen la dieta
ro de sodio).
Hacer ejercicio fsico aerbico regular
Actividad fsica.
como caminar rpido (30 minutos al da 4 - 9 mm Hg.
casi todos los das de la semana).

136

Moderacin en el con- Limitar el consumo a 30 ml en la mujer y


2 - 4 mm Hg.
sumo de alcohol.
60 ml en el hombre por da.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La adherencia al tratamiento es la principal medida para el mejor control de la HTA, esto se consigue con
educacin en salud a los pacientes y brindando confianza y credibilidad.
Clasificacin de la
PA.

PAS
mm Hg.

PAD
mm Hg.

Normal.

< 120.

< 80.

SI.

NO.

PREHIPERTENSIN

120-139.

80- 89.

SI.

NO.

HTA: ESTADIO 1.

140- 159

90- 99.

SI.

Iniciar con diurtico


(tiazida) o IECA, ARA, BB, BCC.

>100.

SI.

Medicamentos en asociacin:
usualmente tiazida ms un
IECA, ARA, BB, BCC.

HTA: ESTADIO 2.

> 160.

Estilo
de vida.

Medicacin.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES DE LOS


MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
Diureticos tiazidicos.- Deben ser la droga de primera lnea en el tratamiento de la HTA primaria, pueden
utilizarse solos o en combinacin con otros frmacos, tener precaucin en pacientes con gota, dislipidemia
o historia de hiponatremia.
Clortalidona: dosis: 12,5 - 25 mg/ da.
Hidroclorotiazida: 6,25 a 12,5 mg/ da.

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Diurticos Ahorradores de Potasio.- Como la espironolactona, utilizado en la hipertensin asociado a


hiperaldosteronismo primario y secundario, con edema y ascitis. Espironolactona: 25 a 50 mg / da.
Inhibidores de ECAS.- Muy utilizados en la hipertensin asociado a insuficiencia cardaca, disfuncin
ventricular izquierda, postinfarto de miocardio, nefropata diabtica, tener en cuenta la contraindicacin de
historia de angioedema y como reaccin indeseable la tos.
Enalapril: 2.5 - 40 mg /da.
Los Beta bloquedores.- A ms de la hipertensin se pueden utilizar en angina de pecho, post infarto de
miocardio, taquiarritmias. Se deben evitar en el asma, EPOC, y bloqueos cardiacos de segundo y tercer
grado.
Atenolol: 25 a 100 mg/ da.
Propanolol: 40 a 160 mg/da.
Antagonistas de Angiotensina II.- Tienen indicaciones similares a los IECAS se los utiliza de primera
lnea o por los efectos indeseables de los IECAS.
Losartan: 50 100 mg / da.
Bloqueantes de los Canales del Calcio.- BCC, tienen efecto sobre la postcarga, reducen la contractilidad cardaca, la supresin automtica del ndulo sinoauricular y la conduccin aurculo-ventricular. Se los
clasifica en los No hidropiridnicos (Verapamilo y Diltiazen) que estn indicados en la hipertensin arterial
asociado a isquemia coronaria, fibrilacin auricular, crisis de taquicardia supraventricular, estn contraindicados en bloqueos cardacos e insuficiencia cardiaca congestiva. Las Dihidropiridinas (Amlodipina), a
ms de la hipertensin arterial se pueden utilizar en insuficiencia cardaca con precauciones, disfuncin
ventricular izquierda, post infarto de miocardio, nefropata. Como efectos indeseables tenemos edema
maleolar, palpitaciones, y precauciones en bloqueos cardacos. Son muy utilizados en ancianos.
Diltiazen Retardado 120 540 mg/ da Verapamilo Rpido : 80 a 320 mg /da
Amlodipino: 2.5 a 10 mg / da.
TRATAMIENTO DE LA HTA CON ENFERMEDADES ASOCIADAS
ENFERMEDADES ASOCIADAS

DROGAS

Diabetes mellitus con proteinuria.

IECAS, antagonistas de los receptores de angiotensina.

Insuficiencia Cardaca.

IECAS, diurticos, antagonistas de los receptores de


angiotensina, Carvedilol.

Hipertensin Sistlica Aislada ( Pacientes


adultos mayores)

Preferiblemente diurticos, calcio antagonistas de larga duracin, tipo amlodipino.

Despus de un Infarto Cardaco, angina


estable e inestable.

Beta bloqueadores, IECAS (con disfuncin sistlica).

Enfermedad Renal

IECAs y ARA II, diurticos de asa


Protocolo de Manejo

137

Nivel

HIPERTENSIN ARTERAL

II

III

1. Realice la Historia clnica geritrica

2. Defina la causa de la hipertensin arterial:


Primaria o esencial
Hipertensin Secundaria: HTA renovascular y parenquimatosa renal,
hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing,

X X

3. Determine los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: grado de hipertensin,


X
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, edad, tabaquismo.
X
4. Determine si existen enfermedades asociadas o lesin de rgano blanco: Enf. Cardiaca:, IAM
previo, revascularizacin miocrdica, angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca. Ictus o accidente cerebro vascular, enfermedad arterial perifrica, retinopata.

5. Solicite los exmenes de laboratorio para diagnstico y seguimiento.

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6.-Recomiende las modificaciones del estilo de vida: reduccin de peso, dieta DASH, reducX
cin de sodio en la dieta, actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol.

7. Prescriba el tratamiento antihipertensivo de acuerdo a los esquemas establecidos.

8. Prescriba el tratamiento apropiado en caso de enfermedades asociadas.

9. Mantenga el seguimiento y procure la adherencia al tratamiento.

10. Transfiera al nivel especializado en caso de complicaciones agudas de rganos blanco.


11. Escuche y responda atentamente las inquietudes del paciente y familiares.
12. Brinde apoyo emocional.
13. Organice grupos de pacientes hipertensos para educacin en salud.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


HIPERTENSIN ARTERIAL

HISTORIA CLINICA

MODIFICAR EL ESTILO DE VIDA

138

ELECCIN DE FRMACO
Objetivo PA < 140/90 mm Hg
Diabetes o enf. Renal < 130/ 80

SIN COMPLICACIONES ASOCIADAS

Estadio 1 HTA
(PAS 140- 159 o PAD
90- 99 mmHg)
Tiazidas casi todos.
Considerar
IECAs,
ARAII, BBs, BCC.

CON COMPLICACIONES ASOCIADAS

Estadio 2 HTA (PAS>160


o PAD
>100 mmHg
Usar 2 frmacos, usualmente tiazidas + IECAs,
o ARAII, o BB, o BCC

Frmacos de acuerdo a las


enfermedades asociadas.
Otros antiHTA, diurticos,
IECAs, ARAII, BB, BCC.

Objetivo no conseguido

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir


el objetivo de la PA. y transferir a nivel especializado.

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


No debe diagnosticarse hipertensin arterial por una toma aislada de la presin arterial, hay que
tomar varias veces para confirmar la sospecha clnica.
Existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensin, incluso con hipertensin sistlica aislada, ya que se observa disminucin de lesin a rganos blancos y en la mortalidad global.
Toda presin sistlica mayor de 140 a cualquier edad es hipertensin arterial.
Para identificar dao de rin siempre debe pedir proteinuria en todo paciente hipertenso, en especial con diabetes.
La determinacin de creatinina en el adulto mayor para evaluar la funcin renal no es lo ms adecuado, sino el clearence de creatinina.
El uso de dosis de Hidroclorotiazida de ms de 12,5 mg no mejora el control de la hipertensin
arterial, por el contrario tiene mayores riesgos en el adulto mayor.
Los IECAS han demostrado mejor evidencia cientfica como protectores de remodelacin cardaca
por lo que deben ser usados en pacientes con HTA e ICC, diabetes y proteinuria.
Los beta bloqueadores son drogas de primera eleccin en paciente con antecedentes de IAM e HTA.

139

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CAPTULO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dr. Diego Martinez.- Dr. Pablo Alvrez Y.
CODIFICACIN CIE 10
E10

Diabetes mellitus Tipo 1.

E11

Diabetes mellitus Tipo 2.

E12

Diabetes mellitus asociada con desnutricin.

E13

Otras diabetes mellitus especificadas.

E14

Diabetes mellitus, no especificada.


CODIFICACIN CIAP 2

T89

Diabetes mellitus Tipo 1.

T90

Diabetes Tipo 2.
Es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia,
secundaria a la accin inadecuada y/o secrecin deficiente de
insulina, con tendencia a desarrollar complicaciones especificas.

DEFINICIN
Analticamente la podemos conceptuar como presencia de glucemia basal en dos ocasiones mayor a 126 o una glucemia mayor
de 200 mg/dl al azar.

140

OBJETIVO

1. Identificar tempranamente esta patologa.


2. Reconocer sus diferentes complicaciones.
3. Valorar el correcto empleo de las pruebas diagnsticas.
4. Valorar las complicaciones de la enfermedad.
5. Identificar los posibles tratamientos.
HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

DETECTAR ANTECEDENTES
Factores de riesgo: Antecedentes familiares, edad superior a 45
aos, obesidad y falta de ejercicio.
Antecedentes y tratamientos recibidos.
Fecha y circunstancias del diagnstico de diabetes.
Historia medicamentosa.
Controles previos de glucemia.
Rgimen nutricional actual y evolucin del peso.
Historia de ejercicios fsicos.
Frecuencia severidad y causas de complicaciones agudas.
Infecciones previas o actuales.
Consumo de medicamentos.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular.
RECONOCER
Reconocer los siguientes signos y sntomas: polidipsia, poliuria,
prdida de peso, polifagia, fatiga, vision borrosa, infecciones que
sanan lentamente o impotencia en los varones.
RECONOCER COMPLICACIONES
Oftalmolgicas: Disminucin de visin, visin doble o borrosa.
Nefropatia: orina espumosa.
Neuropata perifrica; Parestesias, dolor, sndromes dolorosos, radiculopatia o debilidad.
Autonmica: Hipotensin postural, diarreas nocturnas, retencin
urinaria, impotencia sexual,
Vascular: IAM. claudicacin, ACV.
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EXAMEN FISICO
PRESTAR ATENCIN
ESPECIAL A

EXAMENES DE
LABORATORIO

1. VALORACION GERIATRICA INTEGRAL


2. Permetro abdominal-Peso-Talla.
3. Presin arterial-ortostatismo.
4. Fondo de ojo.
5. Cavidad oral.
6. Tiroides.
7. Examen cardaco y pulsos.
8. Visceromegalias.
9. Examen piel y anexos.
10. Neurolgico.
11. Examen de los pies.
DATOS DE LABORATORIO:
1. Glucemia en ayunas y postprandial.
2. Hb glicosilada.
3. Perfil lipidico.
4. Biometra hemtica, urea, creatinina, cido urico.
5. EMO, cuerpos cetonicos, glucosuria, proteinuria.
6. Microalbuminuria.
7. T4, TSH.
8. EKG.

MEDIDAS POST DIAGNSTICO:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hacer una estimacion de expectativa de vida en funcion de su edad y comorbilidad.


Reconocer la morbilidad asociada.
Reconocer complicaciones y su magnitud.
Evaluar la complejidad del regimen teraputico estimando viabilidad y condiciones reales de continuidad.
Estimar el grado de aceptacin del tratamiento de parte del paciente y su familia.
Evaluar acceso a los servicios de apoyo.

FACTORES QUE COMPLICAN EL MANEJO


1. Deterioro sensorial.
2. Problemas en alimentacin.
3. Aumento de vulnerabilidad a interacciones medicamentosas.
4. Comorbilidad.
5. Alteraciones cognitivas.
6. Situacin econmica.

TRATAMIENTO

1. Dieta y Ejercicio.
2. Antidiabeticos orales: Sulfonilureas con menor riego de hipoglucemia: Glimepiride Gliclazida, empezar
con dosis bajas y realizar aumentos progresivos.Verificar funcion renal para su uso.
3. Biguanidas: Metformina de existir sobrepeso. Controvertido en mayores de 70 aos.
4. Tasas de respuesta al tratamientoto van del 75-80%, lo que puede obligar al uso de terapias combinadas y/o insulina.
5. Insulina: mejora la sensacin de bienestar e induce cambios antieaterogenicos. Sin embargo tambin
produce aumento de peso y riesgo de hipoglucemias.
6. Cuidar los pies continuamente.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Mantener glucosa srica en ayunas menor a 140
Mantener Hb glicosilada menor de 7.
Normalizar perfil lipidico.
Glucosa srica popstprandial menor de 160.
Evitar la hipoglucemia que es muy deleterea en este grupo.
Eliminar sntomas de hiperglucemia.
Mantener peso corporal razonable.
Mantener TA bajo 130/80.
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141

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RIESGOS DEL TRATAMIENTO


1. Hipoglucemias, prestar atencin al riesgo de insuficiencia renal.
Protocolo de Manejo

Nivel

Diabetes mellitus tipo 2 en el adulto mayor.


1. Realice la Historia Clnica Geritrica.

2. Realice la evaluacin fsica.

3. Detecte factores de riesgo.

4. Determinar medidas postdiagnostico.

5. Identificar factores que compliquen el manejo.

6. Planificar tratamiento.

7. Factores de gravedad que ameriten tratamiento a otro nivel.

8. Solicite los exmenes de Laboratorio que pueda realizar e su nivel.

9. Solicite Exmenes especiales acorde a su nivel.

10. Tratar segn protocolo.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

142
DIETA+EJERCICIO+EDUCACION+AUTOCONTROL
Cambios de estilo de vida permanentes

NO ALCANZA OBJETIVOS DE CONTROL

Intensificar Estilos de vida saludables+farmacos


Con sobrepeso

Sin sobrepeso

Biguanidas-Metformina

Sulfonilureas(Glimepiride- Gliclazida)

No alcanza objetivos aadir SU.

No alcanza objetivos aadir Biguanidas

No alcanza objetivos aadir Insulina

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Los objetivos del tratamiento, estn condicionados a la expectativa de vida, la situacin funcional, el
tiempo de evolucion, el estadio de la diabetes y la comorbilidad.
2. La edad no es una contraindicacion de tratamiento ni prenvencion.
3. El uso de dietas restrictivas pueden conducir a malnutricin.

143

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CAPTULO 3
NEUMONA (Neumona adquirida en la comunidad)
Dr. Diego Martinez P. Dr.Pablo Alvarez
CODIFICACIN CIE 10
J12

Neumona viral no clasificada en otra parte.

J13

Neumona debida a estreptococus pneumoniae.

J14

Neumona debido a Haemophilus influenzae.

J15

Neumona no clasificada en otra parte.

J16

Neumona debido a otros microorganismos infecciosos no clasificados en otra parte.

J17

Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte.

J18

Neumona organismo no especificado.


CODIFICACIN CIAP 2

R81

144

DEFINICIN
INTRODUC.

Neumona.
La neumona se define como un proceso inflamatorio agudo del
parnquima pulmonar, de etiologa infecciosa generalmente provocada por bacterias o virus.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella neumona que afecta a la poblacin en general, que acontece en un
paciente no hospitalizado o que no ha estado ingresado en los
siete das previos o tambin aquella que se presenta en pacientes
hospitalizados en las 48 horas siguientes a su ingreso.
Dentro de este concepto no se incluyen las neumonas que aparecen en el paciente inmunodeprimido por cualquier enfermedad
o trastorno, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), asimismo no se incluyen a las neumonas que
afectan a los ancianos que viven institucionalizados en lugares
cerrados y por ltimo no es aplicable el trmino NAC a infecciones
como la tuberculosis o la neumona aspirativa (provocada generalmente por grmenes anaerobios), a pesar de que ltimamente
sta tiende a considerarse una forma no comn de NAC.
Los cambios fisiolgicos que se producen con el envejecimiento,
en parte son responsables del aumento de la incidencia de neumonas en el adulto mayor, principlamente debemos recordar que
la elasticidad pulmonar se encuentra reducida y la caja torcica es
una verdadera jaula que impide una buena mecnica ventilatoria,
adems hay disminucin de la actividad de los cilios vibrtiles que
dificultan la expectoracin y el reflejo tusgeno est disminudo.
Las bacterias ms comunes responsables de neumona son el:
Estreptococo, Micoplasma y Clamydia.
La unica forma de prevenir esta patologa es la vacunacin en mayores de 65 aos tanto de influenza como de neumococo.

OBJETIVOS

1. Reconocer las variantes clnicas de presentacin en la neumona


del adulto mayor.
2. Identificar caractersticas que ameritan referencia al nivel superior.
3. Estandarizar el manejo ambulatorio de las neumonas en el adulto
mayor.

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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

FACTORES DE RIESGO:
1. Antecedente de infeccin respiratoria viral reciente.
2. Tabaquismo.
3. Enfermedades crnicas.
4. Malnutricin.
5. Demencia.
6. Edad avanzada.
7. Esplenectomia.
8. Uso de corticoides.
9. Asilamiento.
BUSCAR.- Antecedentes de compromiso del estado general,
tos, disnea, expectoracin, sensacin febril, escalofrio, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea crnicas.
El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos.
Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios
clsicos de tos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos
como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades crnicas.

EXAMEN
FSICO

Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y enfermedad pulmonar crnica
cuya sintomatologa dificulta an ms la bsqueda de los signos
clnicos clsicos de la neumona.
Se puede presentar con fiebre, tos, disnea, estertores, dolor pleurtico.
Tos, fiebre, disnea en menos del 60%. En un 10%, ninguno de
estos sntomas estn presentes sino ms bien se presentan con
sntomas inespecficos tales como: Deterioro cognitivo, trastornos
de la marcha, cadas, descompensacin de enfermedades.

CLINICA DE LA NEUMONIA EN EL ANCIANO


ASPECTO
ADULTO MAYOR
Cambios en el estado mental.
+++
Cadas.
+++
Sepsis grave.
+
Fiebre.
+
Tos y esputo purulento.
+
Datos radiogrficos tpicos.*
+
Taquipnea.
+
Taquicardia.
+
Incontinencia.
+
Recuento de leucocitos normal / bajo.
+
Mortalidad.
+
Resolucin rpida.
+
+++ Muy frecuente.
++ Frecuente.
+
Menos frecuente.
No descrito.
*
No ocultos por enfermedad subyacente.

JOVENES
+/+/+++
+++
+++
+
+
+
++

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145

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Biometra hemtica.
Puede encontrarse tanto una leucocitosis importante, que sugiere una neumona grave, como leucopenia, sugestiva de infeccin
viral o neumona bacteriana grave, as como desviacin izquierda
sin leucocitosis.

EXMENES DE
LABORATORIO
Y GABINETE

Radiografa simple de trax.- Imprescindible para confirmar


el diagnstico clnico, se requiere la demostracin de infiltrado radiolgico, que aparece en las primeras 24 horas del inicio de la
sintomatologa. En los adultos mayores es ms frecuente la progresin de las lesiones radiogrficas tras el ingreso. Algunos datos
pueden orientar respecto al diagnstico etiolgico. La imagen radiolgica tpica de la neumona, fundamentalmente de la adquirida
en la comunidad, es la condensacin alveolar nica (raramente
varias), homognea y bien delimitada. La radiografa de trax de la
forma atpica, es ms variable, con ms tendencia a la presentacin multifocal (infiltrados mltiples) y, en ocasiones con afectacin
de tipo intersticial, a veces aparecen formas bronconeumnicas.

Para decidir manejo ambulatorio u hospitalario utilice escala de Fine, como parmetros de referencia basales no fijos o podra aplicarse la escala de CURB 65.
ESCALA DE RIESGO DE NAC PSI SEGN FINE ET. AL.
Edad si es un hombre.

146

Edad si es una mujer.

Aos
Aos 10

Vivir en un asilo o en una residencia.

+ 10

Enfermedad neoplsica (1).

+ 31

Enfermedad heptica (2).

+ 20

Insuficiencia cardaca congestiva (3).

+ 10

Enfermedad cerebrovascular.

+ 10

Enfermedad renal crnica.

+ 10

Estado mental alterado (4).

+ 20

Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto.

+ 20

Presin arterial sistlica < 90 mmHg.

+ 20

Temperatura < 35 o mayor 40 C.

+ 15

Pulso arterial mayor 125 por minuto.

+ 10

pH arterial < 7.35.

+ 30

Nitrgeno ureico srico mayor a 30 mg/dl.

+ 20

Sodio srico < 130 mmol/ L.

+ 20

Glucosa srica mayor a 250 mg/dl.

+ 10

Hematocrito < 30 %.

+ 10

Pa O2 < 60 mmHg.

+ 10

Existencia de derrame pleural.

+ 10

1. Neoplasia: cualquier cncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento


del diagnstico de la NAC o diagnosticado en el ao previo.
2. Enfermedad heptica: cirrosis u otras hepatopatIas crnicas o hepatitis crnica activa.
3. Insuficiencia cardaca congestiva: Disfuncin ventricular documentada por hallazgos
clnicos, radiolgicos, ecocardiogrficos o ventriculografa.
4. Alteracin del estado mental: Desorientacin que no sea crnica, en el tiempo, en el
espacio o de ndole personal.

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Clculo de Riesgo PSI:

La puntuacin total de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala indicada. De esta forma se
establecen las siguientes clases de riesgo:
CLASE 1
Se corresponde con un grupo de enfermos con riesgo mnimo de complicaciones y que est definido por:
1. Pacientes < de 50 aos y sin las enfermedades reseadas en la escala.
2. Ausencia de los siguientes hallazgos en la exploracin fsica: estado mental alterado, pulso arterial
mayor a 125/ minuto, frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, presin arterial sistlica < de 90
mmHg: temperatura < 35 o mayor a 40 C.
CLASE 2: Si la puntuacin es < 70.
CLASE 3. Si la puntuacin est entre 71 y 90.
CLASE 4: Si la puntuacin esta entre 91 y 130.
CLASE 5: Si la puntuacin es > 130.
Decisin del lugar de inicio del tratamiento:
CLASE 1 y 2: Tratamiento ambulatorio.
CLASE 3: Pueden beneficiarse si se hospitalizan, dependiendo de la valoracin mdica.
CLASE 4 y 5: Deben ser ingresados sin duda alguna.
Para los pacientes clasificados en los grupos de riesgo 1 y 2, la tasa de mortalidad es del 1%; el grupo
de riesgo 3 tiene una tasa de 3% de mortalidad: los pacientes del grupo de riesgo 4 tienen una tasa de
mortalidad que oscila entre 8 al 10% y los del grupo de riesgo 5 llegan a tener una mortalidad tan alta como
el 30%.
Si bien la Escala de Estratificacin de Riesgo de NAC nos ayuda a tomar la decisin del lugar donde realizar
el tratamiento del paciente, no debemos usarla aisladamente, de igual importancia que la valoracin fsica
es la valoracin mental, funcional y social.
Los criterios absolutos de exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas, sern:
Tuberculosis activa.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
EPOC.
Con asistencia ventilatoria.
Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta.
Neumonas no comunitarias.
Neumonas con fracaso teraputico previo.
Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos.

TRATAMIENTO

1. Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg + cido


clavulnico 125 mg cada 8 horas .
2. Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg
c/12 horas durante diez das.
Los residentes en asilos deben recibir cobertura mayor con la
adicin de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de
amoxicilina ms clavulnico.
3. Indicacin de Inhalador en caso necesario.
4. Indicacin de fisioterapia respiratoria.
5. Educacin sobre la enfermedad y de los cuidados de tratamiento en domicilio,
6. Consejera para la cesacin de tabaquismo, antibioticoterapia.
El paciente ser evaluado a las 48 horas para verificar evolucin y
conducta a seguir sea continuacion de tratmiento o referencia.

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147

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Protocolo de Manejo

Nivel

NEUMONIA

II

III

2.- Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
X
respiratoria y temperatura.

3.- Evaluar factores de riesgo prdisponentes.

4.- Realizar examen fsico.

5.- Solicitar exmenes de laboratorio.

6.- Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten.

7.- Brinde apoyo emocional contino, explique al paciente y familia del problema. X

8.- Trabaje con su equipo multidisciplinario.

9.- Aplique herramientas de valoracin.

10.-Inicie tratamiento.

11.- Refiera segn gravedad del paciente, o factores de riesgo detectados.

1.- Realice la historia clnica geritrica.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

148

NEUMONA
No signos de alarma no
factores de riesgo.

Con factores de riesgo


no signos de alarma

Tratamiento Ambulatorio

Hospitalizacin

Exmenes complementarios.

Atibioticoterapia
1. Amoxicilina+Inhibidores de
las bectalactamasas.
2. Quinolona respiratoria: Moxifloxacina o Levofloxacina
3. Macrlidos: Claritromicina,
azitromicina.
POR 5 a 7 DAS

Si mejora alta mdica.

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

Si NO Mejora

Con factores de riesgo


+ signos de alarma

FACTORES DE RIESGO
> de 65 aos.
Diabetes.
EPOC.
Uso de inmunosupresores.
Insuficiencia renal crnica.
Vivir en ancianatos,
Hospitalizacin previa en los
ltimos 40 das.
Inmunodeficiencia.
Frecuencia respiratoria mayor de
30 por minuto.
Tensin arterial menor de 90/60.
Hipotermia.
Comorbilidad.
Sospecha de aspiracin.
Imposibilidad de tratamiento oral.
Factores sociales desfavorables.
Sepsis o foco sptico perifrico.
Riesgo Social

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Las neumonas en los adultos tienen presentacin atpica.
2.Las variables del envejecimiento condicionan su presentacion.
3.Hay que descartar factores de riesgo para precisar nivel de manejo.

149

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CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS
Dr. Pablo Alvarez Y.
CODIFICACIN CIE 10
M80

Osteoporosis con fractura patolgica.

M81

Osteoporosis sin fractura patolgica.

M82

Osteoporosis en enfermedades clasificadas en otra parte.

M83

Osteomalacia del adulto.

M84

Trastornos de la continuidad del hueso.

M85

Otros trastornos de la densidad y de la estructura sea.


CODIFICACIN CIAP 3

L95

DEFINICIN

OBJETIVO

150

Osteoporosis.
Es una enfermedad sistmica del esqueleto producida por una
prdida de masa sea y una alteracin de la microarquitectura del
tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad del mismo y
del riesgo de fracturas.
1. Conocer las caractersticas bsicas de la osteoporosis.
2. Abordar con un enfoque multidimensional esta patologa.
3. Prevenir y tratar la osteoporosis.
HISTORIA CLNICA
El diagnstico clnico de la osteoporosis se hace por la consecuencia de la enfermedad: la fractura. En el caso de la fractura de
cadera, el cuadro es obvio. En cambio, las fracturas vertebrales
pueden cursar en forma asintomtica o provocar dolor. Siendo
necesario y fundamental una historia clnica minuciosa con investigacin de factores de riesgo para osteoporosis y para fractura.
A continuacin indicamos estos factores de riesgo que se dividen
en mayores y menores.

ANAMNESIS

Factores de Riesgo Mayores


Fractura anterior causada por pequeo trauma.
Sexo femenino.
Baja masa sea.
Raza blanca o asitica.
Mayor de 65 aos en ambos sexos.
Historia familiar de osteoporosis o fractura de cuello de fmur.
Menopausia precoz (antes de los 40 aos); no tratada.
Uso de corticoides.
Factores de Riesgo Menores
Enfermedades que inducen a la prdida de masa sea.
Amenorrea primaria o secundaria.
Menarquia tarda, nuliparidad.
Hipogonadismo primario/secundario
Baja estatura y peso (IMC < 19 Kg/m2).
Prdida importante de peso despus de los 25 aos
Baja ingesta de calcio, alta ingestin de sodio.
Alta ingestin de protena animal.
Poca exposicin al sol, inmovilizacin prolongada, cadas frecuentes.
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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

Sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo.


Uso de medicamentos como: heparina, ciclosporina, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes y litio.
Alto consumo de xantinas (caf, gaseosas).
Es necesario tambin analizar las posibles causas de osteoporosis secundaria entre las que tenemos:
Endocrinopatas: hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo,
hipercortisolismo, diabetes mellitus, hipogonadismo, tumores
pancreticos, pseudoparatiroidismo.
Enfermedades digestivas: hepticas (cirrosis biliar primaria,
hepatitis crnica, hemocromatosis), gatrointestinales (Crohn,
gastrectomizados, malabsorcin).
Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica.
Enfermedades respiratorias: EPOC (enfermedad obstructiva
crnica).
Enfermedades reumticas inflamatorias: artritis reumatoidea,
lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica.
Neoplasias: bronquial, esofgica, mieloma, crvix, mama, linfoma.
Frmacos: Glucocorticoides (> 7,5m/da oral + de 6 meses),
heparina, inmunosupresores, litio, tiroxina, antiandrognicos,
anticidos con fosfato o aluminio, tamoxifeno.
nmovilidad prolongada.

EXAMEN
FSICO

En el examen fsico evaluar:


Estatura.
Peso corporal.
La presencia de cifosis dorsal.
Otras deformidades esquelticas.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se debe dirigir principalmente a evaluar enfermedades que causan prdida sea y disturbios del metabolismo mineral:
1. Biometra hemtica.
2. Qumica sangunea.
3. Dosificacin de TSH, calcio y fsforo, fosfatasa alcalina.
4. En hombres testosterona y gonadotrofinas (hipogonadismo).
5. EMO.

EXMENES DE
LABORAT. E IMAGEN

RADIOLOGA
En las placas de rayos X, se detecta la prdida de la densidad sea
cuando es mayor al 30% por lo que su sensibilidad es baja.
La densitometra es el examen de referencia para el diagnstico de
osteoporosis y se recomienda realizar de cadera, columna y antebrazo. Segn los criterios de la OMS. A continuacin encontramos
las indicaciones para la realizacin de la densitometra sea:
1. Mujeres encima de los 65 aos.
2. Mujeres menores de 45 aos con deficiencia estrognica
3. Mujeres peri y postmenopusicas con factores de riesgo (un
mayor y dos menores).
4. Mujeres con amenorrea secundaria prolongada (ms de un ao).
5. Todas las personas que presenten una fractura por trauma
mnimo o atraumtica.
6. Individuos con evidencia radiolgica de osteopenia o fracturas vertebrales.
7. Individuos que presenten prdida de estatura (> de 2.5cm) o
hipercifosis torcica.

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151

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

8. Individuos en uso de corticosteroides por tres meses o ms


(dosis superiores o equivalentes a 5 mg de prednisona).
9. Mujeres con ndice de masa corporal bajo de 19 Kg/m2.
10. Portadores de enfermedades o uso de medicacin asociadas a prdida de masa sea.
11. Monitoreo de tratamiento de osteoporosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de fracturas debe ser considerado con metstasis sea, mieloma, osteomalacia
e hiperparatiroidismo.

TRATAMIENTO

El objetivo principal es la prevencin de las fracturas. En el adulto mayor debemos tener en cuenta: edad, riesgo de fractura, la densidad mineral sea (DMO), las contraindicaciones, el cumplimiento por parte del paciente,
la duracin y siempre hay que asegurar una ingesta adecuada de calcio con buenos niveles de vitamina D.

Medidas no
farmacolgicas

152

Corregir deficiencias nutricionales, asegurando unos aportes de


calcio y vitamina D. Los requerimientos diarios para los adultos
mayores son 1.500 mg/da de calcio y 800 UI de vitamina D.
Modificacin del estilo de vida. Hay que evitar la inmovilidad,
recomendando actividad fsica. Evitar el alcohol y el tabaco ya
que interfieren en el metabolismo del calcio y tienen accin
txica sobre los osteoblastos.
Actuaciones sobre el riesgo de cada y la fuerza del impacto.
Hay causas de cadas en el adulto mayor que se pueden modificar: valoracin de los frmacos, corregir los dficit visuales,
la hipotensin postural, terapia ocupacional para valorar los
riesgos en domicilio y soporte social.
Apoyo sicolgico. El miedo a caer es mayor en los adultos mayores que han cado anteriormente y han sufrido una fractura, limitndoles la movilidad y aumentando el riesgo de dependencia.
Calcio y Vitamina D. Debemos suplementar con calcio cuando
con la dieta no se alcanzan las cantidades recomendadas. El
ms utilizado es el carbonato de calcio se debe dar 500 mg
con las comidas. La vitamina D asociada al calcio disminuye la
incidencia de fractura de cadera y la no vertebral. La dosis es
de 700 a 800 UI/da.
Frmacos antirresortivos: Actan disminuyendo la resorcin
sea. Los podemos clasificar:
a) Moduladores selectivos de receptores estrognicos: Raloxifeno.
b) Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato
c) Calcitonina

Tratamiento
Farmacolgico

Raloxifeno: Es un derivado benzotrofeno no esteroideo y pertenece a la segunda generacin de los moduladores selectivos de
receptores estrognicos (SERM). Aumenta la DMO en columna y
cadera, disminuyendo la tasa de fracturas vertebrales en el 50%.
Otros efectos beneficiosos son que reducen el cncer de mama,
disminuye el colesterol total. Esta indicado en mujeres con ms de
2 aos de menopausia y se administra a dosis de 60mg/da.
Los efectos secundarios son el riesgo relativo de trombosis venosa, sofocos y calambres musculares.
Bifosfonatos: Son potentes agentes antirresortivos. Se adhieren
a la superficie sea inhibiendo la accin de los osteoclastos y promueven su apoptosis. Adems, inhiben la interleucina 10 y estiMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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mulan la formacin de los precursores de los osteoblastos entre


estos tenemos:
a) Etidronato: esta indicado en el tratamiento cclico de la osteoporosis postmenopusica y en la enfermedad de Paget.
Produce aumento de la DMO en columna lumbar y en cuello
de fmur, reduciendo las fracturas vertebrales. Las contraindicaciones son la osteomalacia e insuficiencia renal severa. La
dosis son 400mg/da va oral, 14 das cada 3 meses y el resto
del tiempo administrar calcio y vitamina D si es preciso.
b) Alendronato: indicado en el tratamiento de la osteoporosis
postmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna
lumbar, cuello de fmur. Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, de Colles y cadera. Los efectos secundarios son: esofagitis, lceras esofgicas, gstricas y duodenales. La dosis es
de 10mg/da o 70mg/semanal, va oral, en ayunas y permaneciendo 30 minutos en bipedestacin y sin tomar alimento.
c) Risedronato: indicado en tratamiento de osteoporosis postmenopusica, en prevencin y tratamiento de osteoporosis inducida por corticoides y en la enfermedad de Paget. La dosis 1
cpsula de 35mg cada semana.
d) Ibandronato: Prevencin y tratamiento de la osteoporosis
posmenopusica. Produce aumento de la DMO en columna
lumbar y cadera. Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales
y de cadera. La dosis es una tableta de 150 mg / cada mes o
1 ampolla de 3mg por va endovenosa lenta cada tres meses
Calcitonina: Hormona polipptica producida por clulas parafoliculares del tiroides. Inhibe la resorcin sea disminuyendo la actividad de los osteoclastos. Aumenta la DMO en columna lumbar y
disminuye el riesgo de fracturas vertebrales. Tiene tambin efecto
analgsico. La dosis diaria recomendada es 200Ui va nasal.
Otros agentes farmacolgicos:
Ralenato de estroncio: Catin anlogo al calcio. Es un frmaco de accin dual sobre el metabolismo seo y que aumenta la formacin y reduce la resorcin simultneamente. La
dosis recomendada son 2g al da, administrado en el momento de acostarse.
Teriparatida: Es el fragmento 1-34 activo de la hormona paratiroidea (PTH) que administrada de forma pulstil diaria por
va subcutnea a nivel del muslo o la pared abdominal en dosis de 20 mcg una vez al da, produce aumento del nmero de
osteoblastos incrementando la masa sea. Tiene limitaciones
de uso de 18 meses. Esta indicada en osteoporosis posmenopusica complicada con fracturas por fragilidad, en mujeres
con intolerancia o ausencia de respuesta a otros tratamientos.
Los efectos adversos ms frecuentes son: calambres musculares, mialgias, mareos e hipercalciurias.
Flor: tiene efecto osteoformador, pero no se ha demostrado
eficacia disminuyendo el riesgo de fractura. Produce hueso
rgido y frgil.
Testosterona: podra ser til para aumentar la DMO en el varn con osteoporosis senil, pero su uso est limitado por sus
efectos secundarios

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153

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Protocolo de Manejo

Nivel

OSTEOPOROSIS

I
X

II
X

III
X

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia X


respiratoria y temperatura.
X
3. Realice evaluacin de riesgo de osteoporosis
X
4. En el examen fsico. evaluar:

X
X

X
X

X
5. Registre la existencia de exmenes de laboratorio: Biometra, Qumica
sangunea.
6. Solicite una densitometra de columna y cuello de fmur, y si considera necesario de antebrazo
X
7. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir.

8. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten

9. Brinde apoyo emocional contino

10.HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SE- X


GN PROTOCOLO DE CADA PATOLOGA

1. Realice la Historia clnica geritrica

Estatura
Peso corporal
La presencia de Cifosis dorsal
Otras deformidades esquelticas

154

OSTEOPOROSIS
Fractura por pequeo trauma

No Fractura

Tratamiento de especialidad

Investigacin de
factores de riesgo
MAYORES
Sexo femenino
Baja masa sea
Raza blanca
>de 65 aos
His. familiar de fractura
Menopausia precoz
Uso de coticoides

DENSITOMETRIA
Evaluacin de masa sea

MENORES
Enf. Con prdida de hueso
Amenorrea primaria o secundaria
Menarquia tarda
Hipogonadismo
IMC< 19Kg/m2
Ingesta de Ca
Sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo

Osteopenia
Tratamiento Respectivo
Osteoporosis

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

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PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. Su manejo se basa en la respuesta geritrica que incluye la evaluacin geritrica completa y el manejo
basado en problemas por un equipo multidisciplinario.
2. Fragilidad implica vulnerabilidad y riesgo de deterioro.
3. Se define como un estado que se caracteriza por deterioro en las reservas fisiolgicas del individuo que
lo hacen vulnerable y alteran su capacidad de respuesta al estrs.
4. Tiene manifestaciones complejas y mltiples marcadores, varios de ellos han demostrado tener valor
pronstico y el deterioro en la funcionalidad es de los mejores marcadores.
5. Las intervenciones que mayor beneficio han demostrado a la fecha son las nutricionales y los programas de ejercicio supervisado.

155

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CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
Dr. Horacio Rodriguez S. - Dr. Jos Eras. - Dr. Jos Luis Proao.
CODIFICACIN CIE 10
N40

Hiperplasia de la prstata.

N41

Enfermedades inflamatorias de la prstata.

N42

Otros trastornos de la prstata.

C61

Tumor maligno de la prstata.


CODIFICACIN CIAP 2

Y85

DEFINICIN

OBJETIVO

Hipertrofia Prosttica Benigna.


La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es una condicin en la
cual ndulos benignos agrandan la glndula prosttica. La incidencia de HPB aumenta a medida que avanza la edad y es tan
comn que se ha dicho que todos los hombres tendrn hiperplasia prosttica benigna si viven lo suficiente.
1. Identificar las manifestaciones clnicas.
2. Identificar los criterios diagnsticos de laboratorio.
3. Aplicar las indicaciones teraputicas ms apropiada
HISTORIA CLNICA

156

HALLAZGOS
Se recomienda la realizacin de una historia clnica completa,
orientada a la sintomatologa del tracto urinario, que incluya antecedentes quirrgicos, estado general de la salud y revisin por
sistemas enfocada hacia una eventual ciruga.

ANAMNESIS

El registro de datos debe incluir sntomas de: hematuria, infeccin


urinaria, diabetes, enfermedades del sistema nervioso central, Enfermedad de Parkinson o accidentes cerebro vasculares, eventos que orienten hacia la existencia de estrechez uretral (uretritis,
trauma, cateterismos), retencin urinaria, y utilizacin de drogas
que incrementan la aparicin de sntomas como: medicamentos
antigripales, anticolinrgicos o antidepresivos. Debe registrase el
tipo de tratamientos que ha recibido el paciente para esta sintomatologa, y el resultado de su utilizacin.

EXAMEN
FISICO

1. Se recomienda la realizacin de examen fsico que incluya examen rectal y una exploracin neurolgica bsica.
El Examen Dgito Rectal (EDR) o tacto rectal que nos informa sobre
el tamao forma consistencia, sensibilidad y fijeza de la glndula.
El examen neurolgico bsico recomendado, implica la evaluacin de la sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, reflejo bulbo
cavernoso y la medicin de reflejos en miembros inferiores.

EXAMENES DE
LABORATORIO

La ecografa vsico-prosttica realizada por va abdominal nos informa sobre el tamao y la forma que adquiri la glndula en su
crecimiento patolgico, pero adems si existe residuo de orina
luego de orinar (residuo postmiccional). Tambin nos indicar la
existencia de clculos vesicales, divertculos vesicales y si adems
realizamos una ecografa renal conoceremos el estado de los riones. De ser necesario un anlisis ms exhaustivo de la estructura
de la glndula prosttica se efectuar una ecografa prosttica por
va transrectal.

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La determinacin del Antgeno Prosttico Especfico (APE), ms conocido por su sigla en ingls (PSA). Si el PSA est aumentado tendremos que descartar la existencia de un cncer de prstata asociado.
Por lo que recomendamos realizar la relacin PSAl/PSAt a todo
paciente mayor de 50 aos, sintomtico o asintomtico, con valores sricos del PSA total entre 4-10 ng/mL y realizar la biopsia de
prstata en pacientes con una relacin PSAl/PSAt <25%.
La flujometra, es un estudio en el cual se mide el flujo de orina. El
paciente debe orinar y a travs de un programa se realizar una
curva de flujo en funcin del volumen de orina emitido y el tiempo
miccional. La flujometra es un indicador indirecto del grado de
obstruccin generado por el adenoma.
Se recomienda la realizacin de uroanlisis, para descartar la presencia de infeccin urinaria o hematuria.
En algunos casos pueden realizarse otros estudios alternativos
como la cistoscopia, la uretrocistografa o un estudio urodinmico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DEBE
CONSIDERARSE

Cncer de prstata.
Cncer de vejiga.
Litiasis vesical.
Traumatismo vesical.
Dolor plvico crnico.
Cistitis intersticial.
Disfuncin vesical neurgena.
Prostatitis microbiana.
Prostatodinia.
Cistitis radical.
Estenosis uretral
Infeccin urinaria.
TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la severidad de los sntomas, en el grado en que
afectan el estilo de vida del individuo y en la presencia de cualquier otra condicin mdica.

TRATAMIENTO
EN TRES ESFERAS

INDICACIONES
DE CIRUGA

1. Tratamiento mdico: educar, mirar, alfa bloqueantes e inhibidores


de la alfa 5 reductasa.
2. Tratamiento quirrgico: prostatectoma radical, TUIP (transuretral
incisin), RTU (reseccin tranuretral).
3. Tratamiento mnimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y
dilatacin con baln.

Infecciones urinarias recurrentes.


Retencin urinaria a repeticin.
Hematuria recurrente.
Litiasis vesicales.
Insuficiencia renal.
Hidroureteronefrosis bilateral.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
INHIBIDORES DE LA
5-ALFA-REDUCTASA

Estos agentes inhiben la transformacin de la testosterona en DHT


y alteran la apoptosis de las clulas prostticas. Tras una disminucin muy marcada de los niveles plasmticos de DHT, aparece
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157

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una disminucin del volumen prosttico y secundariamente una


mejora de los sntomas.
Los agentes disponibles en la actualidad son el Finasteride con
efecto bloqueante en receptores tipo II de la 5-alfa- reductasa, y
recientemente el Dutasteride que tiene efecto sobre los receptores tipo I y II.
Estos frmacos requieren varios meses de uso (alrededor de 6)
para iniciar sus efectos, sin embargo, han demostrado que al disminuir el tamao de la glndula aumenta el flujo de orina, disminuyen los sntomas de HPB y pueden alterar la historia natural del
proceso, disminuyendo la frecuencia de indicaciones quirrgicas y
previniendo la aparicin de retencin urinaria aguda. Tambin se ha
sugerido un papel beneficioso en la quimioprevencin del cncer
prosttico, indicndolos en presencia de lesiones premalignas.
Entre los efectos secundarios potenciales relacionados con su
uso estn la disminucin del impulso sexual (3,3%) y la impotencia (2,5 a 3,7%).

158

ALFA-BLOQUEANTES

Gran parte de la sintomatologa de la HPB se debe a un tono muscular liso de cuello vesical, uretra y estroma prosttico aumentados. Esta contraccin se debe a la accin de receptores alfa-1,
presentes en muchas otras localizaciones del organismo, siendo
el subtipo alfa1-a muy selectivo de las localizaciones del aparato
urinario bajo mencionadas.
Estos agentes, mediante la relajacin de las fibras musculares lisas implicadas, consiguen mejoras subjetivas y objetivas de la sintomatologa, facilitan la miccin de una manera rpida y durante
la duracin de los niveles del frmaco en el organismo. Dos tercios
de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 manifiestan mejora de los sntomas.
Entre sus efectos secundarios destacan la tendencia a la hipotensin y en algunos casos la eyaculacin retrgrada. Los frmacos
ms empleados son:
De accin corta como prazosin, alfuzosina o indoramina.
De accin prolongada como terazosina o doxazosina.
Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina.

EDUCACIN SOBRE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

TILES SI EL GRADO DE
OBSTRUCCIN ES MNIMO

DISMINUIR LA
FRECUENCIA DE
MICCIONES NOCTURNAS

Baos calientes.
Evitar el consumo de alcohol.
Evitar el consumo excesivo de lquidos, especialmente en la noche.
Orinar ante la primera necesidad de hacerlo.
Mantener un ritmo regular de actividades sexuales o eyaculaciones.
Evitar la ingesta de lquidos algunas horas antes de dormir.

SNTOMAS DE
INCONTINENCIA
URINARIA

Distribuyendo el consumo de lquidos a lo largo del da, evitando


tomar grandes cantidades de lquido a la vez y tomando menos
lquido con las comidas en la noche.

EVITAR MEDICAMENTOS
DE VENTA LIBRE

Contra la gripe y sinusitis que contengan descongestionantes:


acentan los sntomas de la HPB.

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PROTOCOLO DE MANEJO

Nivel

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA


1. Realice la Historia clnica geritrica
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Al evaluar identificar si el problema es obstructivo o irritativo.
a) Obstructivo:
1. Menor fuerza e interrupcin del chorro.
2. Dificultad para iniciar la miccin.
3. Goteo postmiccional.
4. Sensacin de vaciado incompleto.
5. Dolor hipogstrico.Ocasional incontinencia urinaria
b) Irritativo:
1. Urgencia
2. Disuria
3. Nicturia
4. Polaqiuria

II

III

X
X

X X

4. Realice el I-PSS(International Prostate Symptom Score) que permite clasificar en:


a) pacientes con sntomas leves (0-7 puntos), b) con sntomas moderados (8-19 puntos), y c)con sntomas severos(20-35puntos)
5. Solicite los exmenes de laboratorio que pueda realizar en su nivel y que le ayuden
en el diagnstico. La OMS recomienda realizar un EMO con el fin de descartar infeccin, piuria, hematuria y proteinuria, adems creatina en sangre.
6. Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamao, la
consistencia, la forma y el dolor a la palpacin de la glndula

7. En casos determinados se puede realizar: a) uroflujometra, b) residuo postmiccional, c) urografa intravenosa d) eco abdominal y transrectal.
8. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir.
9. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten
10. Brinde apoyo emocional contino

11. Indicaciones para remitir al especialista:


Ndulo prosttico en el tacto rectal
Hematuria
Retencin aguda de orina
Retencin crnica de orina
Infecciones recurrentes del tracto urinario inferior
Disuria con poliuria estril
Fracaso del tratamiento mdico

X
X
X
X
X
X
X

12.-HAGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL SEGN FLUJOGRAMA Y TRATE SEGN


TRATAMIENTO ESPECFICO

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159

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HIPERPLASTIA PROSTTICA BENIGNA

EXMEN FSICO
Sntomas Obstructivos

Sntomas Irritativos

Menor fuerza e interrupcin del chorro


Dificultades para iniciar la miccin
Goteo postmiccional
Sensacin de vaciado imcompleto
Dolor hipogstrico
Incontinencia urinaria ocacional

Urgencia
Disuria
Nicturia
Polaquiuria

TRATAMIENTO

Expectante
Respuesta inadecuada

Respuesta inadecuada

Evaluacin Anual

Pruebas diagnstico
opcionales

160

Obstruccin

No obtruccin

Ciruga

Identificar otras
enfermedades

Retencin de orina aguda o crnica


Infecciones a repeticin
Hematuria recurrente
Fracaso del tratamiento
Divertculos vesicales de gran tamao
Clculos vesicales secundarios a obstruccin del tracto de salida

Tratar de acuerdo a
Protocolo Respectivo

SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR


1. La hiperplasia prosttica benigna (HPB), es un trastorno comn y su incidencia directamente proporcional a la edad.
2. Los pacientes geritricos, frecuentemente no refieren sintomatologa obstructiva, pero la urgencia
miccional es un motivo frecuente de consulta, pues sta es la que altera su calidad de vida y limita
muchas de sus actividades.
3. El diagnstico de HPB se realiza bsicamente con la anamnesis y una buena exploracin fsica
(tacto rectal).

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PARTE V
ANEXOS

ANEXO 1. TAMIZAJE RPIDO DE LAS CONDICIONES GERITRICAS


PROBLEMA

ACCION

RESULTADO

Visin

Dos acciones: 1. Pregunte: tiene Ud. dificultad para ver


la televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida
diaria a causa de su vista?
2. En caso afirmativo, evale una carta de Snellen con el
uso de correccin ptica, si la tiene.

Respuesta afirmativa
e incapacidad para
leer > 20 / 40 en carta
de Snellen.

Susurre al odo me escucha Ud.?, de ambos lados.

No responde.

Movilidad
de piernas

Tome el tiempo luego de pedir al sujeto: Levntese de la


silla, camine 5 metros rpidamente, de la vuelta y vuelva a
sentarse.

Incapaz de completar
la tarea en 15 segundos o menos.

Incontinencia
urinaria

Dos partes: 1. Pregunte: en el ltimo ao, alguna vez se


ha mojado al perder involuntariamente orina? 2. De ser as
pregunte: ha perdido involuntariamente orina en al menos
6 das diferentes?

Respuesta afirmativa
a las dos preguntas.

Nutricin,
prdida de peso

Dos partes: 1. Pregunte: ha perdido Ud., involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6 meses? 2. Pese
al paciente.

Respuesta afirmativa o peso < de 45.5


kg2.

Memoria

Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de un


minuto pida que recuerde los tres objetos mencionados.

Incapaz de recordar
los tres objetos.

Depresin

Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido?

Respuesta afirmativa.

Seis preguntas. Es Ud. capaz de: 1. ejecutar acciones


pesadas como andar en bicicleta o caminar rpidamente?
2. Realizar tareas pesadas en el hogar como lavar ventanas, pisos o paredes? 3. Salir de compras? 4. Ir a lugares a donde tenga que tomar algn medio de transporte?
5. Baarse solo, en tina, ducha o regadera? 6. Vestirse
sin ayuda alguna?

Respuesta negativa a
cualquiera de las preguntas

Audicin

Incapacidad
fsica

Cuadro modificado a partir de Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly:
clinical confirmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5, en 10-minute Screener for
Geriatric Conditions, pgina 137 de Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition,
American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
2 Un peso < 45.5 kg ha sido validado como indicador de problemas nutricionales para adultos mayores
en EE.UU, pero no ha sido validado todava en Amrica Latina.

NOTA; Tomando encuenta el aspecto de tiempo para la entrevista con el Adulto Mayor este cuestionario
nos ayuda a identificar factores de riesgo condicionantes de deterioro funcional y que deben ser abordados
en una forma adecuada, ya que de no ser as pueden conducir a incapacidad severa.

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161

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ANEXO N2
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
(ABVD) NDICE DE KATZ MODIFICADO

ACTIVIDADES

Se baa

Se viste y desviste
Apariencia personal
Uso de inodoro
Continencia miccin defecacin
Trasladarse, acostarse, levantarse
Caminar

162

Se alimenta
I = INDEPENDIENTE ; A = AYUDA ; D = DEPENDIENTE
Independiente = 2 Ayuda = 1 Dependiente = 0
Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2 puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima
ayuda, o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel de ayuda (A); y 0 si es totalmente
dependiente (D). Esta puntuacin inicial es significativa como medida de base y su disminucin a lo largo
del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para clasificar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o menos autonoma.
El ndice de Katz tiene la ventaja, que facilita preveer el orden en la prdida de funciones e intensificar la
intervencin sobre ellas.

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ANEXO N 3
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA
VIDA DIARIA (AIVD)3 CUADRO. ESCALA DE LAWTON Y BRODY MODIFICADA

Cuidar la casa

Uso del telfono

Cuida la casa sin ayuda

Capaz de utilizarlo sin problemas

Hace todo, menos el trabajo pesado

Slo para lugares muy familiares

Tareas ligeras nicamente

Puede contestar pero no llamar

Necesita ayuda para todas las tareas

Incapaz de utilizarlo

Incapaz de hacer nada

Lavado de ropa

Uso del transporte

Lo realiza personalmente

Viaja en trans.; pblico o conduce

Solo lava pequeas prendas

Slo en taxi, no en autobus

Es incapaz de lavar

Necesita acompaamiento

Es incapaz de usarlo

Preparacin de la comida

163

Manejo del dinero

Planea, prepara y sirve sin ayuda

Lleva cuentas, va a bancos,etc.

Prepara si le dan los ingredientes

Slo maneja cuentas sencillas

Prepara platos precocinados

Incapaz de utilizar dinero

Tienen que darle la comida hech

Ir de compras

Responsable de los Medicamentos

Lo hace sin ninguna ayuda

Responsable de su medicacin

Slo hace pequeas compras

Hay que preparrselos

Tienen que acompaarle

Incapaz de hacedrlo por s mismo

Es incapaz de ir de compras

NOTA: Grado de dependencia: hasta 8 puntos = Independiente


De 8 a 20 puntos; Necesita cierta ayuda
Ms de 20 puntos; Necesita mucha ayuda.

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ANEXO N 4
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA EQUILIBRIO
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. D instrucciones al paciente para las siguientes
maniobras.
1. Al sentarse:
0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.
1 = capaz y no cumple los criterios para 0 2.
2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glteos tocando el respaldo
de la silla y los muslos en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras est sentado:
0 = incapaz de mantener su posicin (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glteos y el respaldo de la silla.
2 = firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere ms de 3 intentos.
1 = capaz, pero requiere 3 intentos.
2 = capaz en 2 intentos o menos.

164

4. Equilibrio inmediato al ponerse de pi (primeros 5 seg):


0 = inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en objetos.
1 = estable, pero usa andador o bastn, o se tambalea levemente pero se recupera sin apoyarse en
un objeto.
2 = estable sin andador, bastn u otro soporte.
De Pi: ver ilustraciones de posiciones especficas de los pies en la siguiente pgina.
5. Equilibrio con pies lado a lado:
0 = incapaz o inestable o slo se mantiene 3 segundos.
1 = capaz, pero usa andador, bastn, u otro soporte o slo se mantiene por 4 9 segundos.
2 = base de sustentacin estrecha, sin soporte, por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos.
6. Prueba del Tirn (el paciente en la posicin mxima obtenida en # 5; el examinador parado detrs de
la persona, tira ligeramente hacia atrs por la cintura):
0 = comienza a caerse.
1 = da ms de 2 pasos hacia atrs.
2 = menos de 2 pasos hacia atrs y firme.
7. Se para con la pierna derecha sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
8. Se para con la pierna izquierda sin apoyo:
0 = incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
1 = capaz por 3 4 segundos.
2 = capaz por 5 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
9. Posicin de Semi-tndem:
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro(, ambos pies tocndose) o comienza a
caerse o se mantiene 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin semi-tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos

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10. Posicin Tndem:


0 = incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene por 3 segundos.
1 = capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
2 = capaz de mantener la posicin tndem por 10 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
11. Se agacha (para recoger un objeto del piso):
0 = incapaz o se tambalea.
1 = capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse.
2 = capaz y firme.
12. Se para en puntillas:
0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
13. Se para en los talones:
0 = incapaz.
1 = capaz pero por < 3 segundos.
2 = capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ ___ , ___ segundos

Pies lado a lado

Posicin Semi-tndem

Posicin Tndem

165

MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3
metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como
el bastn o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso:
---linleo/cermica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente despus de decirle camine):
0 = cualquier vacilacin o mltiples intentos para comenzar.
1 = sin vacilacin.
2. Trayectoria (estimada en relacin a la cinta mtrica colocada en el piso), Inicia la observacin de la
desviacin del pie ms cercano a la cinta mtrica cuando termina los primeros 30 centmetros y finaliza
cuando llega a los ltimos 30 centmetros.
0 = marcada desviacin.
1 = moderada o leve desviacin o utiliza ayudas.
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o prdida del balance):
0 = s, y hubiera cado o perdi el paso ms de 2 veces.
1 = s, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdi el paso ms de 2 veces.
2 = no.
4. Da la vuelta (mientras camina):
0 = casi cae.

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1 = leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastn.


2 = estable, no necesita ayudas mecnicas.
5. Caminar sobre obstculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se colocan dos
zapatos en el trayecto, con una separacin de 1.22 metros):
0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo
o pierde el paso > 2 veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra
recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso.
Adaptado por la American Geriatrics Society de Mary E. Tinetti, M.D., Performance-Oriented Assessment
of Mobility, pginas131-133 en Reuben D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American
Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998
NOTA:
0 = comienza a caer ante cualquier obstculo o incapaz o camina alrededor de cualquier obstculo
o pierde el paso > 2 veces.
1 = capaz de caminar por encima de todos los obstculos, pero se tambalea un poco aunque logra
recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2 = capaz y firme al caminar por encima de todos los obstculos sin perder el paso.

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ANEXO N 5.
EVALUACIN COGNITIVA ( MMSE) MODIFICADO
1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Sondee el mes, el da del mes el ao y el da de la semana. Anote
un punto por cada respuesta correcta.
Mes
_______
Da del mes
_______
Ao
_______
Da semana
_______
Total:
_______
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz
alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar mas adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente
una palabra cada dos segundos. Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los
objetos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi leer.
Arbol: _____
Mesa: _____
Avion: _____
Total: _______
Nmero de repeticiones:
_____
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs:
1 3 5 7 9 Al puntaje
mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no mencione, o por cada nmero que se le aada,
o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado.
Respuesta del paciente: ___________
Respuesta Correcta: 9 7 5 3 1
Total: ____________
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos
y colquelo sobre sus piernas. Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada
correctamente.
Toma papel: _______
Dobla:
_______
Coloca:
_______
Total:
_______
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada objeto recordado.
rbol ____
Mesa ____
Anote un punto por cada objeto
Avin ____
recordado en el primer intento.
Total:___________________
6. Por favor copie este dibujo:
Muestre al entrevistado el dibujo con los dos pentgonos que se cruzan. La accin esta correcta si los
dos pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Anote un punto si el objeto esta dibujado correcto.

NOTA:
Sume los puntajes totales de las preguntas 1 a 6
Puntuacin mxima: 19 puntos.
Entre 14 y 19 NO sugiere dficit cognitivo
13 puntos o menos SI sugiere dficit cognitivo.
(En pacientes iletrados utilice el test de Isaac)

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ANEXO N 6
ESCALA DE PFEIFFER
INSTRUCCIONES:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz

Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo

Con alguna dificultad pero puede hacerlo

Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora

Necesita ayuda

No es capaz

1.

Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?

2.

Es (nombre) capaz de hacer las compras slo?

3.

Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?

4.

Es (nombre) capaz de preparar la comida?

5.

Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el


vecindario?

6.

Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o


un artculo de peridico?

7.

Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?

8.

Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?

9.

Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?

168

10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?


11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote el total =La puntuacin
mxima es de 33 puntos. si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dficit cognitivo.

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ANEXO N 7.
Escala de Depresin Geritrica Yesavage Modificada

Si

No

1 Esta satisfecho/a con su vida?

2 Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?

3 Nota que su vida esta vaca?

4 Se encuentra a menudo aburrido?

5 La mayor parte del tiempo esta de buen humor?

6 Tiene miedo de que le pase algo malo?

7 Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

8 Se siente a menudo abandonado/a?

9 Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?

10 Cree que tiene mas problemas que la mayora de la gente?

11 Cree que vivir es maravilloso?

12 Le es difcil poner en marcha proyectos nuevos?

13 Se encuentra lleno de energa?

14 Cree que su situacin es desesperada?

15 Cree que los otros estn mejor que Vd.?

PUNTAJE TOTAL ___________


NOTA:

Normal (0-5)

Probable depresin ( 6-9)

Depresin estable (10 o ms)

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ANEXO N 8
ESCALA DE VALORACION SOCIAL GUIJON
Escala de valoracin socio-familiar de Gijn (Versin abreviada y modificada)
Situacin familiar
1. Vive con familia y/o pareja sin conflicto
2. Vive con pareja de similar edad
3. Vive con pareja y/o familia y/o pareja y/o otros pero no pueden o no quieren atenderlo
4. Vive solo, hijos y7o familiares prximos que no cubre todas las necesidades.
5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia
Relaciones y contactos sociales
1. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
2. Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa
3. Solo se relaciona con familia, sale de casa
4. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (>1 por semana)
5. No sale del domicilio, ni recibe visitas (<1 por semana)

170

Apoyos red social


1. No recibe ningn apoyo
2. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos
3. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de da, trabajador/a familiar, vive en residencia, etc.)
4. Tiene soporte social pero es insuficiente
5. No tiene soporte social y lo necesita
NOTA: Puntuacin
- De 5 a 9: aceptable situacin social
- De 10 a 14: Existe riesgo social
- Ms de 15: Problema socila.

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ANEXO N 9
ESCALA DE VALORACIN NUTRICIONAL
(Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE
A.- Ha disminuido su ingesta de comida en los ltimos tres meses debido prdida del apetito,
problemas digestivos, dificultades para masticar o para tragar?
Severa
Moderada
Ausencia

0 prdida del apetito


1 prdida del apetito
2 de prdida del apetito

B.- Ha perdido peso en los ltimos tres meses?


Mayor de
No
Prdida
No existe

0
1
2
3

3kg o 6.6 lbs


conoce
entre 1 y 3kg
prdida de peso

C.- Movilidad
En la
Puede
Puede ir

0 cama o en silla de ruedas


1 salir de la cama o la silla, pero no afuera
2 afuera

D.- Ha sufrido problemas psicolgicos o enfermedad aguda en los ltimos tres meses?
Si

No

171

E.- Presencia de problemas neuropsicolgicos


Demencia
Demencia
Ausencia

0 o depresin severas
1 moderada
2 de problemas psicolgicos

F.- ndice de masa Peso kg_____ Talla mt_____ IMC ___


IMC
IMC
IMC
IMC 23 o

0 menos de 19
1 entre 19 menor a 21
2 entre 21 menor a 23
3 mayor

NOTA:
Puntaje total_____
Riesgo de desnutricin ausente 12 o ms
Riesgo de desnutricin presente 11 o menos

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ANEXO N 10
CRUZ ROJA
Escala de incapacidad fsica del Servicio de Geriatra del Hospital
Central de la Cruz Roja de Madrid
Grados de incapacidad fsica

172

Se vale totalmente por s mismo. Anda con normalidad.

Realiza suficientemente los actos de la vida diaria.


Deambula con alguna dificultad. Continencia total.

Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que, en ocasiones,


necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastn o similar. Continencia
total o rara incontinencia.

Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.

Inmovilizado en casa o silln. Incontinencia total.


Necesita cuidados continuos de enfermera.

Versin tomada de:


Alarcn Alarcn T. Valoracin funcional. En: Salgado Alba A,
Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual de Geriatra. 3. ed.
Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.

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ANEXO N 11
VALORACION PREOPERATORIA INDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO
Variable

Puntaje

Insuficiencia coronaria:
Infarto al miocardio < 6 meses.
Infarto al miocardio > 6 meses.

10
5

Clasificacin de Angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.


III: Al caminar una o dos cuadras, o subir un tramo de escaleras
o menos a ritmo normal.
Cualquier actividad fsica provoca desarrollo de angina.

10
20

Edema pulmonar alveolar:


En la ltima semana.
En cualquier momento previo

10
5

Sospecha de estenosis artica crtica.

20

Arritmias:
Ritmo que no sea sinusal o ritmo sinusal con extrasstoles
supraventriculares en el electrocardiograma.
> 5 extrasstoles ventriculares en el electrocardiograma.

5
5

Mal estado general definido en funcin de:


PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+< 3.5 mEq./L, BUN > 50 mg/dL,
creatinina > 3 mg/dL.
Confinado en cama.

5
5

Edad mayor de 70 aos.

Ciruga de urgencia.

10

TOTAL
Puntaje de 0 a 15

Puntaje > 20

Busque factores de bajo riesgo: edad > 70 aos, hipertensin arterial con hipertrofia ventricular izquierda severa, angina de pecho, historia de diabetes mellitus,
infarto, insuficiencia cardaca congestiva, anomalas isqumicas del segmento
S-T bajo reposo u ondas Q en el ECG.
a) 1 factor (o ninguno): proceda a ciruga,
b) 2 factores o ms: si el procedimiento no es vascular
puede proceder a ciruga; si es vascular, refiera para
valoracin cardiolgica.

En el ndice de
riesgo
cardiovascular
refiera para
valoracin cardiolgica.

Detsky AS, Abrams, HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J
Gen Intern Med. 1986;1:211-219

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173

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ANEXO N 12
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ESCARAS

Escala de Norton
Estado fsico

Estado mental

Movilidad

Actividad

Incontinencia

1. Muy deficiente
1. Estupor
incontinencia

1. Inmvil

1. Encamado

1. Doble

2. Deficinete

2. Confuso

2. Muy limitada

2. Silla de ruedas

2. Habitual

3. Aceptable

3. Aptico

3. Algo limitada

3. Con ayuda

3. Ocasional

4. Bueno

4. Alerta

4. Completa

4. Deambula

4. No

Riesgo moderado < 16.


Riesgo alto < 12

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PARTE VI
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 1
VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO
1. Bentez M. Despistaje de los sndromes geritricos y valoracin geritrica global. Calidad de las recomendaciones. [Online]. 2005. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet.com.
2. Castelln A. Valoracin Geritrica (II). Programa anual de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria 2002-2003. [Online]. 2002. Disponible en la World Wide Web: elmedicodico@
medynet.com.
3. Chodosh J, McCann RM, Frankel RM, et al. Geritric Assessment and the Twenty Minute Visit. Rochester, New York: Division of Geriatrics, Universitiy of Rochester, School of Medicine and Dentistry; 1997.
4. DHyver C, Gutierrez L. Geriatra. 2006/2. Mexico. Editorial El Manual Moderno.
5. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
6. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
7. Gonzlez M, Alarcn J. Valoracin geritrica integral. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
Ed. Glosa, Barcelona: 2001. [Online]. 2001. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet.
com.: 2006 abril 03.
8. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
9. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
10. Rowe JW, Kahn RL. Succesful Aging. New York: Pantheon Press; 1998.
11. Salazar P, Ochoa F. Parra R. Valoracin de la funcin cognitiva con la escala minimental test de Lobo y
afectiva con la escala de depresin de Yesavage, del adulto mayor de la Polica Nacional. Quito. Abrilmayo 2006. (Tesis presentada al Instituto Superior de Postgrado de Medicina, UC Ecuador, para la
obtencin del Ttulo de Especialista en Medicina Familiar). Quito 2006
12. Salazar P. Eras J. Modulo. Atencin integral a las familias con adultos mayores. Quito 2007 (Modulo
para estudiantes del III Diplomado de salud Familiar y Comunitaria. UC
13. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperataive assessment of older adults. JAGS 1995; 43:811-821.
14. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
15. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
16. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
17. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
CAPTULO 2
VALORACIN NUTRICIONAL
1. Albala C, Bunout D y Carrasco F. Evaluacin del Estado Nutricional en el Anciano. en Castillo CL,
Uauy RD y Atalah ES. Guas de Alimentacin para el Adulto Mayor. Publicado por el Ministerio de Salud
de Chile, pp. 37-52;1999.
2. Faisant C, Lauque S, Guigoz Y, et al. Nutrition assessment and MNA (mini nutritional asessment). Facts
Res Gerontol 1995 (Suppl. Nutrition):157-161.
3. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: A practical assesment tool for grading the
nutritional state of elderly patients, Facts and Research in Gerontology, Supplement 2:15-59, 1994.
4. Lipshitz DA, ed. Nutrition, aging, and age-dependent diseases. Clin Ger Med 1995(Nov.); 11(4):553-765.
5. Morley JE. Why do physicians fail to recognize and treat malnutrition in older persons? J Am Geriatrics
Soc 1991; 39:1139-1140.
6. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. JAGS 1995; 43:415-425.

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175

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7. Schneider EL, Vining EM, Hadley EC, Farnham SA. Recommended dietary allowances and the health
of the elderly. New Engl J Med 1986; 314:157-160.
8. Tayback M, Kumanyika S, Chee E. Body weight as a risk factor in the elderly. Arch Int Med 1990;
150:1065-1072.
9. Verdery RB. Wasting away of the old old: can it and should it be treated? Geriatrics 1990; 45(6):26-30

176

CAPTULO 3
VALORACIN FUNCIONAL - REHABILITACIN
1. Larrin JL Valoracin geritrica integral. Evaluacin de la capacidad funcional del anciano. ANALES. Sis
San Navarra 1999. Vol 22, Suplemento 1
2. Lpez Jorge, Cano Carlos, Gmez Jos. Fundamentos de Medicina. Geriatra. Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln Colombia 2006
3. Sanjoaquin Ana Cristina, Arin Elena, Lampr Ma Pilar, Garca-Anilla Ernesto. Valoracin Geritrica Integral. Cap 4. Tratado de geriatra para residentes. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
SEGG. 2006 Madrid
4. Gua Clnica para atencin de las personas adultas mayores. Promocin de la Salud y envejecimiento
activo. Serie de materiales de capacitacin. Nmero 1. Divisin Promocin de la Salud. Programa de
Salud de la Familia y Poblacin. Unidad de Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamericana de la
Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Cuarta edicin 2004
5. Katz S, Downs TD, Cash HR, et al. Progress in the Development of the Index of ADL. Gerontologist
1970; 10:20-30.
6. Kane Robert, Ouslander Joseph, Abrass Itamar. Essential of Clinical Geriatrics. Fourth Edition. Mc
Graw-Hill Health Professions Divission. New York 1999
7. Lawton MP, Brody EM. Assessment of Older People: Self-maintaining and instrumental active and daily
living. Gerontologist 1969; 9:179-186
8. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the
American Geriatric Society. 1986; 34(2):119-126.
9. Grupo de Trabajo de Atencin al Mayor de la semFYC. Atencin a las personas mayores desde la
Atencin Primaria. semFYC. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona
10. Lpez Mngil R, Ortega Sandoval J.M, Martnez Pastor B. Nuevas aplicaciones de la valoracin funcional en residencias de ancianos. Revista electrnica de Geriatra y Gerontologa. http://www.geriatrianet.
com. Tomado el 3 de julio del 2008
11. Arlindo Maciel. Avaliacao Multidisciplinar do Paciente Geritrico. Livraria e Editoria REVINTER Ltda. Rio
de Janeiro, RJ 2002
12. Greshem GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-Stroke Rehabilitation: Assessment, Referral and
Patient Management. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 16. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research. May 1995. AHCPR Pub. No. 95-0663. Tambien disponible por internet: www.
ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm.
13. Gonzlez Mas, Rafael. Parkinsonismo. Captulo 10 en Rehabilitacin Mdica de Ancianos, Masson,
S.A. 1995 pp. 195-212.
14. Kane, RL, Ouslander JG, Abrass, IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana publicacin para el Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
15. Krusen, Medicina Fsica y Rehabilitacin. 39 Edicin. Buenos Aires. Ed. Medicina Panamericana. 1998.
16. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Volumen 28. Fascculo 3. 1994. pp. 170-173 y 179.
17. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 27. Fascculo 2. 1993. pp. 156159.
18. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 28. Fascculo 4. 1994. pp. 269272.
CAPTULO 4
VALORACIN PSQUICA
1. Beeckman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life.
British Journal of Psychiatry. 1999; 174:307-311.

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

2. Brink TL, Yesavage JA, Lum O. Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1982;
1:37-43.
3. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the minimental state
examination by age and educational level. JAMA 1993; 269:2386-239.
4. Cummings JL. Mini-mental state examination: norms, normals, and numbers JAMA 1993; 269:2420.
5. Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-mental state: a practical method of grading the cognitive state
of the patient for the physician. J Psychiat Res 1975; 12:189-198.
6. Icaza, Mara Gloria y Albala C. Minimental State Examination: Anlisis estadstico del estudio de demencia en Chile para validar una versin abreviada. Investigacones en Salud Pblica: Documentos
Tcnicos, publicado por la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1999.
7. Sheik JI, Yesavage JA Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986;5:165-172.
8. Small GW, Rabins PV, Barry PP, et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimers
Association and the American Geriatrics Society. JAMA. 1997; 278 (16):1363-1371.
9. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review. JAGS 1992;
40:922-935.
10. Yesavage JA, Brink TL. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J. Psychiat. Res. 1983; 17:37-49.
11. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiat 1965; 12:63-70.
CAPTULO 5
VALORACIN SOCIAL
1. Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La prctica clnica del trabajo social con las personas
mayores. Intervencin primaria, secundaria y terciaria. Espaa: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of Aging and the Social Sciences. N.Y. Academic
Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional Functional Assessment of Older Adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998
5. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY,
Oxford University Press, 2000.
6. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
7. Moragas R: Gerontologa social. Barcelona, Ed. Harder, 1991.
8. Snchez Salgado, Carmen Delia. Trabajo Social y Vejez. Buenos Aires: Humanitas, 1990.
9. Snchez Salgado, Carmen Delia. Gerontologa Social. Buenos Aires: Espacio, 2000.
10. Moreno, Sinforiano R. y Antonio Castellano Surez. Intervencin Clnica y Psicosocial en el Anciano.
Espaa, Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPSS), 1995.
CAPTULO 8
VALORACIN PREOPERATORIA
1. Chodosh J, McCann RM, Frankel RM, et al. Geritric Assessment and the Twenty Minute Visit. Rochester, New York: Division of Geriatrics, Universitiy of Rochester, School of Medicine and Dentistry; 1997.
2. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
3. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
4. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
5. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
6. Rowe JW, Kahn RL. Succesful Aging. New York: Pantheon Press; 1998
7. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperataive assessment of older adults. JAGS 1995; 43:811-821

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177

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PARTE II
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
CAPTULO 1
CADAS
1. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre cadas y accidentes (falls and accidents). En ella podr revisar
artculos y referencias sobre la prevencin y el manejo de problemas relacionados a cadas y accidentes en las personas adultas mayores.
2. Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/falls/, tiene un tool kit muy
completo para evaluar riesgo, prevenir y manejar en la atencin primaria los problemas de cadas de
las personas adultas mayores.
3. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 175-195.
4. King MB, Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons. JAGS 1995; 43:11461154.
5. Rubenstein LZ, Robbins AS. Falls in the elderly: a clinical perspective. Geriatrics 1984; 39(4):67-78.
6. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. New Engl J Med 1989; 320:1055-1059

178

CAPTULO 2
DELIRIO SD.CONFUSIONAL
1. APA Guideline Practice for the Treatment of patients with Delirium. Am J Psy 1999; 156 (59): 1-20 suppl. www.psychguides.com.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. http://www.
psychologynet.org/dsm.html.
3. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en internet
: www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.
4. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom
Manage. 1997; 13 (3): 128-137.
5. Inouye SK et al. The Confussion Assessment Method. Annals int med. 1999; 113: 941948
6. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier P, Leo-Summers L, Acampora D; Holford and Cooney LM. A
Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. NEJM 1999; 340(9):
669-76
7. Jahnigen DW. Delirium in the elderly hospitalized patient. Hosp Pract 1990; 25(8):135157
8. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 75-83.
CAPTULO 3
DEMENCIAS
1. Asociacin Internacional de la Enfermedad de Alzheimers. www.alz.co.uk .
2. Adams RD, Victor M, Ropper A: Principles of Neurology. Sixth Edition, Mc Graw-Hill, 1997
3. Beers, Mark y R. Berkow, The Merck Journal of Geriatrics. Dementia. 2000. Versin electrnica: www.
merck.com/ubs/mm_geriatrics/
4. Cacabelos R: Enfermedad de Alzheimer. JR Prous Editores, Barcelona, 1997.
5. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. (1995) Publicada por la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud. Washington,D.C.
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) (1994) published by the
American Psychiatric Association, Washington, D.C.
7. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: Took kit sobre Prdida de la Memoria. www.miaholine.
org/tools8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Alzheimers Disease and Related Disorders
9. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 83-91.
10. Reuben DV, Yoshikawa TT Besdine RW: Geriatrics Review Syllabus. Third Edition. American Geriatric
Society. New York. 1996

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

CAPTULO 4
DEPRESIN
1. Blazer D. Depression in the elderly. New Engl J Med 1989;320:164-166
2. Brenda W. Penninx, Guralnik J. Ferruci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical
Decline in Community-Swelling Older Persons. JAMA 1998; 279. 1720-1726.
3. Butler RN, Lewis MI. Late-life depression: when and how to intervene. Geriatrics 1995;50(8):44-55.
4. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life.
British J Psychiatry. 1999; 174:307-311.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. http://www.psychologynet.org/dsm.html
6. Koeming and Blazer. Epidemiology of Geriatrid Affective Disorders. Clinics in Geriatric Medicine. 1992;
8 (2): 135-251.
7. Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. JAMA 1997;278:1186-1190.
8. Meyers B, Depression and other mood disorders en Cobs EL, Duthie EH, Murphy JB, eds. Geriatrics
Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for
the American Geriatrics Society; 2002.
9. NIH. Consensus Development Panel. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA
1992;268:1018-1024.
10. Penninx BW, Guralnik J, Ferrucci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical Decline in Community Dwelling Older Persons. JAMA 1998; 279: 17201726.
11. Small GW. Recognition and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1991;42(6:Suppl.):1122.
12. Talley J. Geriatric depression: avoiding the pitfalls of primary care. Geriatrics 1987;42(4):53-66.
13. U.S. Dept. of Health & Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy & Research. Clinical Practice Guideline Number 5. Depression in Primary Care: Detection, Diagnosis, and
Treatment. AHCPR Pub. No. 98-0552, April 1993.
14. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre Depresin (Depression).
15. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/depression/, tiene un tool kit
muy completo sobre la evaluacin y el manejo de la depresin en la Atencin Primaria.
CAPTULO 5
DISMOVILIDAD
1. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
2. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007
3. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
4. Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001.
5. Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008.
CAPTULO 6
FRAGILIDAD
1. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA, et al. Effects of exercise training on frailty in community-dwelling
older adults: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1921-1928
2. Bortz WM. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(5):M283288
3. Covinsky KE, Eng C, Lui LY, et al. The last 2 years of life: functional trajectories of frail older people. J
Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4):492-498
4. Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi A, et al. Biomarkers of frailty in older persons. J Endocrinol Invest
2002;25(10 Suppl):10-15
5. Fried LP, Ferruci L, Darer J, et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care. J Gerontol 2004; 59 (3): 255-263
6. Nourhashemi F, Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, et al. Instrumental activities of daily living as a potential
marker of frailty: a study of 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS study). J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2001;56(7):M448-453
7. Rockwood K. Medical management of frailty: confessions of a Gnostic. CMAJ 1997;157:1081-1084
8. Schechtman KB, Ory MG. The effects of exercise on the quality of life of frail older adults: a preplanned
meta-analysis of the FICSIT trials. Ann Behav Med 2001;23(3):186-197

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

CAPTULO 7
IATROGENIA
1. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: an
update. Arch Intern Med. 1997; 157(14):1531-1536.
2. Bloom HG, Shlom EA. Drug prescribing for the elderly. New York: Raven Press, 1993. Chutka DS,
Evans JM, Fleming KC, Mikkelson KG. Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995;
70:685-693
3. Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann Int
Med 1991; 114:956-966. Lamy PP, ed. Clinical pharmacology (symposium). Clin Geriatric Med 1990;
6(2):229457
4. Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics Review Syllabus: a Core Curriculum in Geriatric Medicine, Third edition. Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt Publishing Rochon PA, Gurwitz JH. Drug
therapy. Lancet. 1995;346(8966):32-36. Sloan RW. Principles of drug therapy in geriatric patients. Am
Family Phys 1992; 45:2709-2718

180

CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA
1. American Journal of Med Sci. 1997; 314(4), 214-272. Este nmero de la revista est dedicado completamente a la evaluacin y el manejo de la incontinencia urinaria.
2. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. www.merck.
com/pubs/mm_geriatrics/
3. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/UI/ Tool kit sobre incontincencia urinaria dirigido a mdicos de atencin primaria.
4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre incontinencia urinaria.
5. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 133-167
6. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment
of urinary incontinence. Lancet. 2000; 355(9221):2153-2158. (www.thelancet.com)
7. U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and
Research. Managing acute and chronic urinary incontinence. Clinical practice guideline No. 2, 1996
update. AHCPR Pub. No. 96-0686, March 1996.
CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES
1. Alexander I. The Foot, Examination and Diagnosis, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997.
2. Beers, Mark H. and Robert Berkow, (Internet edition) Published by Merck Research Laboratories, Division of Merck. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
3. Birrer RB, Dellacrote MP, Grisafi PJ. Common Foot Problems in Primary Care. 2nd ed. Philadelphia:
Henley & Belfus, Inc.; 1998.
4. Bulat T, Kosinski M. Diabetic foot: strategies to prevent and treat common problems. Geriatrics 1995;
50(2):46-55.
5. Goldenberg L. Straightforwrd Principles for Management of the Diabetic Foot. Geriatrics Vol.4, (1) Jan/
Feb 2001. (www.geratricsandaging.ca).
6. Helfand AE Diseases and Disorders of the Foot in Geriatrics Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for the American Geriatrics Society; 2002.
7. Helfand AE. Avoiding disability: care of foot problems in the elderly. Geriatrics 1987; 37(11):49-58.
8. El portal feetnet tiene informacin para el investigador, para el mdico y para el paciente sobre varios
temas relacionados al cuidado de los pies. http://www.feetnet.com/about/index.html
CAPTULO 10
LCERAS DE PRESIN
1. Alan M. Ademan, 20 Problemas ms frecuentes en Geriatra, edicin 2004
2. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
3. Gua Clnica para la Atencin Primaria de las Personas Adultas Mayores de la Manual John M. Heath,
MD, Atencin Primaria en Geriatra Segunda Edicin, 1995
4. Merck de Informacin Mdica, Edad y Salud, Edicin 2004
5. Organizacin Panamericana de la Salud 2008.
6. WWW MedlinePlus.Enciclopedia Mdica
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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

PARTE III

CLAVES DE DIAGNSTICOS POR PROBLEMAS


CAPTULO 1
ASTENIA
1. Hildebrand JK, Joos SK, Lee MA. Use of the diagnosis failure to thrive in older Veterans. JAGS 1997;
45:1113-1117.
2. Jamison MS. Failure to thrive in older adults. JU. Gerontol Nurse 23(2):8-13, 1997
3. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 250-274.
4. Sarkisian CA, Lachs MS. Failure to thrive in older adults. Ann Int Med 1996; 124:10721078.
5. Verdery RB. Failure to thrive in older people. JAGS 1996; 44:465-466.
6. Verdery RB, ed. Failure to thrive in older people (symposium). Clin Geriatr Med 1997; 13(4):613-794.
7. Verdery RB. Failure to thrive in old age: followup on a workshop. J Gerontol Med Sci 1997; 52A (6):
M333-336.
CAPTULO 2
DISFUNCIN SEXUAL
1. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en el internet : www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.
2. Phillips, N.A. Female Sexual Dysfunction: Evaluation and Treatment. American Family Physicial, pub. by
The American Academy of Family Physicians. (www.aafp.org)
3. Rendell MS, Rajfer J, Wicker PA, et al. Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 1999; 281(5): 421-426.
4. La pgina web de la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah, contiene informacin en espaol
presentada por el Departamento de Urologa. www.med.utah.edu/healthinfo/spanish/urology/impotenc.htm
CAPTULO 3
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
1. American Academy of Audiology: Consumer Resources. Frequently Asked Questions About Hearing
Aids. http://www.audiology.org/consumer/guides/
2. Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da edicin Quebec: Maloine. 1997.
3. Cohn Es. Hearing loss with aging. Clinical Geriatric Medicine 1999;15 (1):145-161.
4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Hearing and Vision Loss. (Disminucin de la Audicin y Visin).
5. Jerger J, Chmiel R, Wilson N, Luch R. Hearing impairment in older adults: new concepts. JAGS 1995;
43:928-935.
6. Kane Roberto, Ouslander J. y I.B. Abrass. Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 285-293.
7. Lavizzo-Mourey RJ, Siegler EL. Hearing impairment in the elderly. J Gen Int Med 1992; 7:191-198
8. Mansour-Shousher R, Mansour WN. Nonsurgical management of hearing loss. Clinical Geriatric Medicine 1999; 15(1); 163-177
9. Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, et al. Quality of life changes and hearing impairment: a randomized
trial. Ann Int Med 1990; 113:188-194.
10. Reuben DB, Walsh K, Moore AA, Damesyn M, Greendale GA. Hearing loss in community-dwelling older persons: national prevalence data and identification using simple questions. J. Am Geriatric Society.
1998. 46:1008-11.
11. Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly people with hearing problems. American SpeechLanguage-Hearing Association Journal 1983; 25:37
CAPTULO 4
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
1. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic health examination, 1995 update: 3.
Screening for visual problems among elderly patients. CMAJ 1995; 152:1211-1222.
2. Fenis FL, David MD, Aiello LM. Treatment of diabetic retinopathy. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (9): 667678.
3. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos www.healthandage.com, en la seccin Health CenMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

181

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

ters, encontrar una seccin sobre Hearing and Vision Loss. (Disminucin de la Audicin y Visin).
4. Kane Roberto , Ouslander J. I.B.Abrass. Geriatr Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 285-293.
5. Lighthouse for the blind: www.lighthouse.org ofrece informacin para la educacin del paciente y su
familia.
CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL
1. Beers MH y Berkow R. Gatrointestinal Disorders, The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet,
2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
2. Friedman LS, ed. Gastrointestinal disorders in the elderly (symposium). Gastroenterology Clinics of
North America 1990; 19(2):227-500.
3. Shamburek RD, Farrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. New Engl J Med 1990;
322:438-443.
4. Sklar M, ed. Gastroenterologic problems (symposium). Clin Geriatric Med 1991; 7(2):185-399.
5. Vogt DP. The acute abdomen in the geriatric patient. Cleveland Clinic J Med 1990; 57:125-130.

182

CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR
1. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):495- 513
2. Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet,
2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
3. Kane Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico:
4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Artritis.
5. MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997:
202-207.
6. Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 2000; 75(1):6974.
7. Nesher G, Moore TL, Zuckner J. Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1991; 39:284294.
8. Ling SM, Bathon JM. Osteoarthritis in older adults. JAGS 1998; 46:216-225.
9. Loeser RF, ed. Musculoskeletal and connective tissue disorders. Clinic Geriatric Med 1998; 14(3):401667.
CAPTULO 7
ESTREIMIENTO
1. Beers MH, Berkow R. Constipation, Diarrhea, and Fecal Incontinence in The Merck Manual of Geriatrics. Internet version, 2000. http:// www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/home.html
2. De Lillo AR, Rose S. Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction,
and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2000; 95(4):901-905.
3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A. publicado para el Programa Ampliado de libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de
la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
4. Romero YR, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996; 71:81-92.
5. Wald A Constipation and fecal incontinence in the elderly, Gastroenterol Clin North Am. 1990, 19:405418.
CAPTULO 8
HIPOTERMIA
1. Kane Robert L., J. Ouslander, I. Abrass. Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, edicin PALTEX de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
2. Jimenez Jimenez MP.Depulveda D.Medicine 1995:6(88) 3893-3900
3. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
4. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007
5. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

6. Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001.


7. Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008.
CAPTULO 9
INSOMNIO
1. Ancoli-Israel S. Insomnia in the elderly: a review for the primary care practitioner.
2. Sleep. 2000; 23 (suppl 1): S23-S30; discussion S36-S38. Gorbien MJ. When your older patient cant
sleep: how to put insomnia to rest. Geriatrics 1993; 48(9):65-75.
3. NIH Consensus Development Conference. The treatment of sleep disorders of older people. Vol. 8, No.
3, March 1990.
4. Roth T, Roehrs TA, eds. Sleep disorders. Clin Geriatric Med 1989; 5(2):Entire Issue. Gottlieb GL. Sleep
disorders and their management: special considerations in the elderly. Am J Med 1990; 88(Suppl.
3A):29S-33S.
5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre insomnio. (Sleep Disorders) Clnica Mayo pgina web: www.
mayo.edu/geriatrics-rst/GeriArtcls.html/
CAPTULO 10
PRDIDA DE PESO
1. Barrocas A, Belcher D, Champagne C, Jastram C. Nutrition assessment practical approaches in
Clinics in Geriatric Medicine, 1995 Nov; 11(4):675-713
2. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. www.merck.
com/pubs/mm_geriatrics/
3. Brooke, Grace Huffman. Evaluating and Treating Unintentional Weight Loss in the Elderly.American
Family Physician Journal 2002, 65:4. (Se puede encontrar en el internet www.aafp.org/afp
4. Evanz WJ, Campbell WW. Sarcopenia and age related changes in body composition and functional
capacity. J Nutr 1993, 5:465-468.
5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre nutricin.
6. Goldberg, J.P. and Hellwig, J. Geriatric Nutrition: The Health Professionals Handbook; in Aging and the
Cardiovascular System, edited by R. Chernoff. 2nd ed. May 1999.
7. Morley JE Why do physicians fail to recognize and treat malnutrition in older persons? J Am Ger Soc
1991, 39:1139-40.
8. Payette, H et al. Prediction of dietary intake in a functionally dependent elderly population in the community. American Journal of Public Health, 1995, 8565: 677683
9. Wallace JI Involuntary weight loss in older outpatients: incidence, and clinical significance. J Am Ger
Soc 1995, 43:329-333.
CAPTULO 11
RETENCIN URINARIA
1. Baldassare JS Kaye D: Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am.
1991, 75: 375-390.
2. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en internet
: www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.
3. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com, en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Retencin Urinaria (Urinary Problems).
4. Groshanss C, Passadori Y Peter B. Urinary retention in the elderly: a study of 100 hospitalized patients.
J Am Ger Soc. 1993, 41: 633-638.
5. Payne CK, Babiarz JW, Raz S. Genitourinary problems in the elderly patient. Surg Clin North Am. 1994,
74: 401-429.
CAPTULO 12
TEMBLOR
1. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Movement Disorders. 2000 Versin
internet, www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
2. Bennett DA, Beckett LA, Murray AM, et al. Prevalence of Parkinsonian signs and associated mortality
in a community population of older people. NEJM 1996; 334:71-76.
3. Koller WC, Huber SJ. Tremor disorders of aging: diagnosis and management. Geriatrics 1989;

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

183

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

44(5):33-4.
4. Sage JI, Mark MH. Diagnosis and treatment of Parkinsons disease in the elderly. JGIM 1994; 9:583589.
5. Wirshing WC, Cummings JL. Extrapyramidal syndromes in the elderly: diagnosis and management.
Geriatrics 1989; 44(2):47-54.

PARTE IV

PATOLOGA RELEVANTE Y PREVALENTE EN EL ADULTO MAYOR

184

CAPTULO 1
HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Seventh report of the Joint National Comit on Prevention. Deteccin .Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC7)
2. Quan A, Kerlikowski, Gueyffier F, Boissel JP, INDANA Investigators. Farcmacoterapia para hypertension
arterial en mujeres de diferentes razas. ( Cochrane Reviews). In: the Cochrane Library, Issue2, 2004.
Oxford:Update Software.
3. Gordon H. Williams. Vasculopata Hipertensiva.Harrison Medicina Interna 15 Edicin.
4. Paul E. Epstein. Medical Knowledge. Self Assesment Program. Nephrology and Hypertension. Copyright 2003. American College of Physicians. Printed in the United Satates of America.
5. Mulvow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacoterapy for hypertension in the elderly (Cochrane Review). In : The Cochrane library, Issue2, 2004. Oxford:Update Software.
6. Carolyn Di Guiseppi, avid Atkins, Steven H. Woolf. Guide to clinical Preventive Services. Report of the
U:S: Preventive services Task Force. Second edition 1989.pp 39-47,863.
7. Caerio Castelao, Jess Especialista en medicina Familiar y comunitaria. Actividades preventivas
15/06/2004. Guas clnicas 2004,4 (25). Atencin primaria en la Red.
8. Ramn Gonzalez Jos, Mazn Pilar y Col. Actualizacin (2203) de las guas de prctica Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp.cardiol 2003; 56: 487-497.
9. Lombera R. Federico y Col. Guas de prctica clnica de la sociedad espaola de cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp. Cardiol 2000; 53:66-90 ISSN: 1579-2242
10. Spranger CB, Ries AJ. Berge CA, Radford NB, victor RG. Identifying gaps between guidelines and clinical
practice in the evaluation a<nd trea of patients with hypertension. PubMed 2204 Jul 1; 117 (1) :62-4
11. Hooper L,Bartlett C, Davey Smith G, Ebraim S. asesoramiento de reduccin de la sal de la dieta para la
prevencin de enfermedades cardiovasculares en. The Cochrane Library, issue2,2004 Oxford: Update
software
CAPTULO 2
DIABETES
1. American Diabetes Association. www.diabetes.org.
2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) http://www.alad.org/
3. Barcel A. Monograph series on aging-related diseases: VIII. Non-insulin-depedent diabetes mellitus
(NIDDM). Chronic Diseases in Canada 1996. 17(1):1-20.
4. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) Metabolic and Endocrine Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. 2000. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
5. Canadian Diabetes Association. www.diabetes.ca
6. Sociedad Espaola de Diabetes. Materiales educativos y enlace a otras pginas web en espaol sobre
diabetes. www.nhcges.com/sed.
7. El Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) www.cdc.gov/spanish/enfermedades/diabetes/s-dpp.htm
8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre diabetes.
9. Morley JE, Kaiser FE. Unique aspects of Diabetes Mellitus in the elderly. Clin Geriatr Med 1990; 6(4):693702.
10. Rodrguez Maas L. y Monereo Megas S. El Anciano con Diabetes. Publicado por la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin y la Sociedad Espaola de Medicina Geritrica. Espaa. 2002.
11. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Geneva, 1999. WHO/NCD/NCS
12. Calif Hlthcr Found .Am Ger Soc Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Im-

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Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

13.
14.
15.
16.
17.

proving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. J Am Ger Soc. May 2003-Vol. 51, No. 5
Supplement.
Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001.
Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008.
Geriatria de Brocklehurst Editorial Marban 2007

CAPTULO 3
NEUMONA
1. Marras TK, Chan CK. Management of Community Acquired Pneumonia in the elderly. Clinical Geriatrics, 2002; 10 (5): 53 62.
2. Gallardo J, Castelao J. Tratamiento actual de la neumona adquirida en la comunidad. Tiempos Mdicos. 2001; 580: 39 50.
3. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify
low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243 250.
4. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994: 96(4): 313
320.
5. Dorca J, Bellos S, Blanquer J, de Celis R, Molinos L, Torres A et al. Diagnstico y tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997: 33: 240 246.
6. Barlett JG, Mundy LM, Community acquired pneumonia. N Engl J Med 1995: 333:1618 1624
7. Fris J, Gomis M, Prieto J et al. Tratamiento antibitico emprico inicial de la neumona adquirida en la
comunidad. Rev Esp Quimioter 1998: 11: 255 261
8. Niederman MS, Bass J, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA et al. Guidelines for the
initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity
and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993: 148: 1418 1426
9. Marie TJ, Community acquired pneumomia. Clin Infec Dis 1994: 18: 501 515
10. Barlett BJ, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community acquired pneumonia in adults: guidelines for
mamagement. Cin Infect Dis 1998; 26: 811 838
11. Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martinez JA, Snchez M et al. Pneumonia acquired in the community trough drug resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835
1842
12. Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, et al. Community acquired pneumonia
in chronic obstructive pulmonary disease a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med.
1996;154: 1456 1461
13. Aspa J, Zalacain R, de Celis R et al. S. Peunomiae community acquired pneumonia (SP-CAP) Antibiotic
susceptibility in Spain. Eur Respir J 2000; 165 (Suppl 31): 5135.
14. Syrlaja H , Broas M, Surama I, et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia, Clin Infec Dis, 1998; 27 (2) : 358 - 363
15. Austrian R, Douglas RM, Schiffman G. Pevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. Trans
Assoc Am Physicians 1976: 89: 184 194.
CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS
1. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C: Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin NA 2001; 27:
1-18.
2. Kenny A, Prestwood K: Osteoporosis. Pathogenesis,Diagnosis and treatment in Older Adults. Rheum
Dis Clin NA 2000; 26: 569-91.
3. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, et al : Risk of mortality Following clinical fractures. Osteoporos
Int 2000;11(7):556-61
4. Ettinger B, Black D, Mitlak B, et al : Reduction of vertebral fracture risk in potmenopausal women treated with Raloxifene (MORE study). JAMA 1999; 282: 637-45.
5. Kawai V, Huamanchumo R, Berrocal A, Calvo A: Utilidad del Telopptido N del colgeno seo I en el
manejo de pacientes con masa sea disminuida. Rev Peru Reumatol 2000; 6: 48-58.
6. Cummings S, Black D, Thompson D, et al , for the FIT Research Group: Effect of alendronate on risk
of fracture in women with low bone density but without fractures. JAMA 1998; 280: 2077-82.
7. Black D, Cummings S, Karpf D, et al, for the FIT Research Group: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

185

Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor

8. Liberman U, Weiss S, Broll J, et al: Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence
of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333: 1437-43.
9. Harris s, Watts N, Genant H, et al: Effects of risedronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:
1344-52.
10. McClung M, Geusens P, Miller P, et al : Effect of Risedronate on the risk of HIP Fracture in Elderly Women. N Engl J Med 2001; 344: 333- 40.
11. Chesnut Ch, Silverman S, Andriano K, et al : A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in
postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med 2000; 109: 267-76.
CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
1. Badlani GH, Smith AD. Urologic care in the elderly (symposium). Clin Geriatr Med 1990; 6(1):1-227.
2. Beers, MH y Berkow R. Mens and Womens Health Issues. The Merck Manual of Geriatrics. Internet
edition. 2000.
3. Enciclopedia Mdica en Espaol. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU y de
los Institutos Nacionales de la Salud.
4. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000381.htm
5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre Salud Masculina (Mens Health)
6. Whitmore WF. Benign prostatic hyperplasia: widespread and sometimes worrisome. Geriatrics 1981;
36(4):119-136.
7. Manual Merck de Geriatra. 2a. Edicin. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 2001:11791183.

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR