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Lista de Abreviaturas

SGA Avaliao Subjetiva Global


IMC ndice de Massa Corprea
INCA Instituto Nacional do Cncer
TNF Tumor Necrosis Factor
EAP Acido Eicosapentaenoico

1. Introduo

O cncer ainda hoje a segunda causa de morte no Brasil e no mundo.


Segundo o Inca (instituto nacional do cncer), s no Brasil, em 2010, teremos
489.270 novos casos de cncer. Segundo a American Cncer Society em
2009, nos EUA, ouve 1.479.350 casos de cncer. Portanto, apesar dos avan-
os no tratamento, o cncer ainda uma doena que necessita de cuidados. A
caquexia uma das doenas, associada ao cncer, mais debilitante e que ofe-
recem maior risco das complicaes em estgio avanado (INUI, 2002).
O comprometimento do estado nutricional um fator importante para
que o tratamento possa ser feito de maneira eficaz e para manuteno do bem
estar do paciente. Um estado nutricional pobre esta associado com o aumento
da morbi-mortalidade no cncer. A identificao de condio de m nutrio e,
em especial, a caquexia, o mais precoce possvel, imperativo para um bom
tratamento, no s do quadro de cncer, mas a prpria caquexia passa a ser
um problema grave a ser tratado. A enfermagem precisa conhecer e aplicar fer-
ramentas de classificao nutricional para avaliar a necessidade de se comear
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algum cuidado (HOLDER, 2003). Nesse sentido iremos discutir o artigo de Ras-
lan, et al, (RASLAN, ET AL, 2008), sobre as ferramentas de avaliao nutricio-
nal existentes no pas.
H vrios instrumentos para isso e no h consenso quanto qual o me-
lhor. Ainda deve-se ressaltar que se realiza primeiro uma avaliao de risco nu-
tricional e depois o de estado nutricional. Para a triagem do risco nutricional,
utilizam-se dados objetivos como: altura, peso corporal, alterao de peso,
diagnstico e presena de comorbidade (BOZZETTI, ET AL, 2009). J para a
classificao do estado nutricional o padro mais utilizado o Subjective Glo-
bal Assessment (SGA - Avaliao Subjetiva Global (BOZZETTI, ET AL, 2009).
Tcnicas simples como ndice de massa corprea, perda de peso significativa
em curto espao de tempo, identificao de fatores de estresse e associao
com doenas severas, devem ser analisados para avaliar o risco de desenvol-
vimento da forma mais grave de perda de peso aguda: a caquexia. At o pre-
sente momento no h consenso entre os que acreditam que a caquexia um
estado irreversvel e os que dizem que pode ser feitas intervenes de maneira
a minimizar ou reverter essa doena (FEARON, 2008). Varias tentativas de de-
senvolvimento de uma definio precisa j foi tentada, mas ainda no houve
consenso. Em geral temos 3 principais fatores importantes para a caracteriza-
o da doena: perda de peso maior que 10%, ingesto de nutrientes menores
que 1500 kcal/dia e nveis de protena C-reativa maiores que 10ml/L. Mesmo
essa definio, que atende critrios fisiolgicos, sofre de algumas debilidades
que sero discutidas ao longo desse trabalho.

Outro ponto do presente trabalho, ser entender os avanos nas pesqui-


sas para o entendimento da fisiologia da caquexia, para melhor compreender
as propostas de cuidados que esto sendo desenvolvidos.

A palavra originaria do grego (Kako = ruim e xia = condio), isto ,


uma condio fsica ruim. Nos EUA ela atinge 5 milhes de pessoas (MORLEY,
ET AL, 2006). Clinicamente, se manifesta com uma perda excessiva e rpida
de peso, associada perda muscular. Diferente de outras patologias que con-
duzem a perda de peso, como a anorexia e a desnutrio, a perda de tecido
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muscular grande e os mecanismos de compensao fisiolgicos esto altera-


dos na caquexia. A produo excessiva de citocinas pr-inflamatrias como a
interleucina (IL-1, IL-2), interferon, e fator de necrose tumoral (TNF-) prova-
velmente a causa mais comum de caquexia observada em pacientes com
doena aguda e o ponto central das diferenas dessa doena para com as ou-
tras, promotoras de perda de peso.

As citocinas tem um importante papel na imunorregulao e tm sido


apontadas como fatores de desencadeamento da anorexia, perda de peso den-
tre outras. O artigo de John E. Moley, mostra todos os processos bioqumicos e
fisiolgicos envolvidos no desenvolvimento da sndrome. No cncer as citoci-
nas induzem o incremento de corticotrpicos potencializando fatores anorxi-
cos que por fim iro desenvolver a caquexia (MORLEY, ET AL, 2006).

Atualmente no h tratamento medicamentoso para a caquexia em es-


pecfico e ainda h poucas pesquisas sobre a fisiologia da sndrome e muito
menos sobre cuidado de enfermagem. A literatura pobre sobre o tema recai so-
bre todos os aspectos: sejam fisiolgicos, mdicos, tratamento e cuidados de
enfermagem (STUBBS, ET AL, 2008).

Nesse trabalho de reviso bibliogrfica iremos comentar os artigos de


John E. Moley, sobre os avanos no tratamento de doenas de perda de peso .
Tambm iremos comentar o artigo de Fearon (FEARON, 2008) sobre as tera-
pias multmodais para o tratamento da caquexia. E por fim, veremos o trabalho
de Holder (HOLDER, 2003) sobre cuidados de enfermagem em pacientes pa-
liativos.

Provavelmente, o pouco interesse nas pesquisa sobre a caquexia induzi-


da pelo cncer, se deva ao fato da doena surgir em estgios avanados do
cncer e em pacientes com baixa probabilidade de cura e recuperao. Entre-
tanto, achamos que atentar para essas pessoas importante no s pelos re-
centes avanos, que lhes do uma porcentagem de cura, menores gastos as
instituies e proporciona ambiente fisiolgico melhor para as terapias de com-
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bater tumorais, mas principalmente porque melhora o desconforto e a qualida-


de de vida desses (Holmes, 2009).

2. Objetivo Geral

O presente estudo tem como objetivo identificar e descrever a atuao


do profissional enfermeiro (a) na assistncia a pacientes com sndrome de ca-
quexia.

2.1 Objetivos Especficos

Verificar na literatura nacional e internacional dos dez ltimos anos arti-


gos que abordem a temtica: a atuao do enfermeiro na assistncia a pacien-
tes com sndrome de caquexia.
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3. Metodologia

O presente estudo uma reviso bibliogrfica no estruturada que pro-


cura verificar na literatura dos dez ltimos anos subsdios tericos para: A atua-
o do Enfermeiro na Assistncia a Pacientes com Sndrome de Caquexia.

3.2 Local de Estudo

Para a efetivao desta pesquisa sero realizados os seguintes passos:


levantamento bibliogrfico, anlise e sumarizao dos dados.
Essa pesquisa ser realizada usando como palavras chaves: Cncer,
Enfermagem e Caquexia.
A busca foi efetuada na Faculdade Anhanguera Educacional de Campi-
nas unidade III (FACIII), bem como nos peridicos disponveis na biblioteca vir-
tual, banco de dados da BIREME, LILACS e SCIELO, revistas, artigos e livros
da biblioteca da Unicamp e Puc Campinas.
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4. Resultados

4.1. Avaliao do estado nutricional

Um quadro nutricional ruim definido por um estado de desequilbrio


dos nutrientes necessrios ao bom funcionamento do corpo. Esse se deve, em
geral, a m alimentao, desequilbrio metablico ou a incapacidade de inges-
to adequada pelo sistema gastrointestinal. A desnutrio pode afetar vrios
sistemas como: sistema imune, cicatrizao de feridas, metabolizao adequa-
da de medicamentos e nutrientes. (Raslan, 2008).
Existem vrias ferramentas de triagem nutricional, cada uma desenvolvi-
da para um grupo especifico de pacientes. No Brasil, no h uma ferramenta
padronizada, sendo que se deve desenvolver senso - critico na escolha da me-
lhor para cada tipo de paciente, ambiente e instituio (Raslan, 2008).
A avaliao nutricional importante porque a desnutrio afeta a trata-
mento e prolonga a alta do paciente causando desconforto e gastos as institui-
es. No Brasil estima-se que haja uma prevalncia de desnutrio em pacien-
tes hospitalizados de 48% (Raslan, 2008). Com relao aos portadores de tu-
mor, h prevalncia de 66% e o risco desses de desenvolverem desnutrio
3,7 maior do que outros pacientes hospitalizados (Toscano et al, 2008).
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Pacientes com cncer tem um risco maior de desenvolver desnutrio.


Cerca de 85% dos pacientes com neoplasias tem risco de possurem um qua-
dro nutricional pobre (Zarloni et al, 2008). O tratamento neoplsico piora ainda
mais o quadro nutricional (Toscano et al, 2008).
Existem dois tipos de avaliao quanto ao estado nutricional: o risco de
desnutrio e a avaliao nutricional. O risco nutricional se refere ao aumento
do morbimortalidade por um estado nutricional ruim. Usa-se a triagem nutricio-
nal como mtodo para identificar o risco nutricional. Fazem-se perguntas sim-
ples ao paciente e seus familiares sobre os hbitos alimentadores, alm de reu-
nir outros dados, como tipo de alimentao e a gravidade da doena. Indicado-
res como o ndice de massa corporal (IMC), perda de peso recente e ingesto
diettica durante a ltima semana antes da admisso so usados nessa avalia-
o (Raslan, 2008).
J a avaliao nutricional identifica o estado nutricional atual do paciente
usando como dados: a histria mdica, nutricional e medicamentosa, exames
fsicos, medidas antropomtricas e exames laboratoriais. O padro mais usado
para realizar avaliao do estado nutricional a Subjective Global Assessment
(SGA - Avaliao Subjetiva Global). A avaliao nutricional auxilia na correo
dos problemas nutricionais. Para escolha do mtodo de avaliao a ferramenta
deve atender: Validade, isto , realmente medir o estado nutricional, credibilida-
de, que se significa pouca variao independente do observador, e praticidade,
pois deve ser rpido, simples e objetivo de ser aplicado (Raslan, 2008).
Para a triagem e avaliao nutricional a melhor ferramenta a NRS-
2002, desenvolvida inicialmente para o ambiente hospitalar. Rene informa-
es sobre IMC, perda de peso no intencional em trs meses, apetite, habili-
dade de ingesto e absoro de alimentos e fator de estresse da doena. Alm
disso, leva em considerao a idade acima de 70 anos como fator de risco. Ela
rene todos os critrios de validao apontados acima, de fcil aplicao, por
qualquer profissional da sade, ainda rene informaes sobre todas as morbi-
dades, e em todos os ambientes. A desvantagem dessa ferramenta esta na di-
ficuldade de obteno da informao sobre a perda de peso recente, que nem
sempre pode ser levantada.
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4.2. Fisiologia da Caquexia

O termo caquexia aparece pela primeira vez em um texto de Tesimone


de Leodicia. Tinha a conotao de um estado de severa magreza em doenas
letais (Bozzeti e Mariani, 2009).
Na dcada de 19 do sc. XX, tivemos trs grandes contribuies para o
entendimento da caquexia. Em 1997, Roubnoff distinguiu entre a desnutrio,
que perda ponderal por falta de alimentao adequada, e a caquexia, onde
h perda de peso, mesmo com uma dieta equilibrada. Fearon et al, Determina-
ram, ainda, trs caractersticas para se definir a caquexia: perda de peso maior
de 10%, ingesto de nutrientes menor que 1500Kcal/dia e nvel de cretinina C-
reativa maior que 10 mg/L. Pesquisas demonstraram que em pacientes com
anorexia havia um incremento no plasma do TNF-a (tumor necrosis factor), do
receptor de TNF-a, da interleucina e do interferom, diferenciando dos pacientes
com cncer, isso serviu para descriminar a caquexia de outros tipos de perdas
de peso (Bozzeti e Mariani, 2009).
Em 2006, no encontro oficial da European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism em Istambul, foi proposta a seguinte definio para a caquexia:
uma sndrome multifatorial caracterizado por perda de peso associada a al-
guma outra doena. Ela um fator importante na piora da mobi-mortalidade.
Os fatores que contribuem para a sndrome so: anorexia e alteraes metab-
licas (incremento dos fatores inflamatrios sistmicos, protelise de msculos,
mudanas no metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas, dentre
outras) (Bozzetti e Mariani, 2009).
Recentemente, em Washington, a caquexia foi redefinida como: Caque-
xia uma complexa sndrome metablica associada com doenas caracteriza-
da por perda muscular com ou sem perda de massa gordurosa. Anorexia, infla-
mao, resistncia insulnica e incremento na lise muscular, esto freqente-
mente associados caquexia.
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Entretanto, todas essas definies so mais qualitativas, e difceis de se-


rem aplicadas num contexto clinico. Uma definio, e uma classificao, da ca-
quexia associada ao cncer, mais pragmtica e objetiva, que pode ser aplicada
durante o exame fsico, por mdicos e enfermeiras, esta longe de ser inserida
num plano teraputico (Bozzeti e Mariani, 2009).
A principal diferena entre desnutrio e caquexia do cncer esta asso-
ciada com a degradao muscular na caquexia, enquanto que na desnutrio
s temos degradao de gorduras (Silva, 2006).
Pacientes com Sndrome de caquexia so mais susceptveis a infec-
es, desenvolvem ulceras de presso com facilidade, tem dificuldade de res-
posta ao tratamento do cncer (Silva, 2006).
Quanto fisiologia associada ao cncer propriamente dita, a caquexia
tem como causa multi fatores. O tumor causa um aumento do consumo ener-
gtico o que leva a uma serie de fatores que alteram o metabolismo. As citoci -
nas esto associadas ao processo inflamatrio, essas protenas sofrem um au-
mento significativo em pacientes com cncer. Elas participam como mediado-
res na resposta imunolgica e foram associadas a anorexia, perda de peso,
dentre outras. Esse aumento na produo de citocinas (como o interferon, in-
terleucina, e fator de morte tumoral (TNF), so as principais causas da caque-
xia. As citocinas tambm desempenham um papel na degradao muscular re-
duzindo a protena of MyoD, que diminu a miogenia. O interferon tambm
uma fator que diminu a sntese de miosina, responsvel pela contrao mus-
cular e pela sntese miognica. As citocinas tambm ativam as sistema ubiqui-
tina-proteassoma , associada a degradao de molculas defeituosas, o que
permite a degrada proteica. Esse sistema consome energia (ATP) e colabora
para elevar o gato energtico sistmico. Alem disso as citocinas aumentam a
produo de cortisol pela glndula adrenal o que contribu para elevar a taxa
metablica em repouso (Morley et al, 2006). Ainda, as citocinas produzem re-
sistncia insulnica nos msculos, inibem a ativao de clulas satlites (essen-
ciais na reparao muscular) e ativam a liplise, aumentando o nvel de triglic-
ries (Morley e Thomas, 2009). Por tudo isso, estudos indicam antagonistas da
citocina como tratamento para a caquexia (Morley et al, 2006).
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Ilustrao 1: O papel fisiopatolgico de citocinas na produo de


caquexia

4.3. Cuidados de enfermagem

Como foi dito anteriormente, no h consenso sobre uma classificao


da caquexia, dado que a definio da doena ainda esta em discusso. O que
se sabe que a caquexia uma doena de mltiplos fatores e que mais re-
conhecida em sua forma mais avanada quando h perda severa de massa
muscular e gordura subcutnea (Fearon, 2008).
A gravidade da doena oncolgica e a desnutrio afetam o tratamento
e aumentam os custos. O ideal seria que houvesse uma preveno desses
agravos, mas isso esta longe da realidade brasileira. As orientaes nutricio-
nais so importantes para e melhora da qualidade de vida dos pacientes e
deve ser feita por todos os profissionais envolvidos no tratamento (Baro et al
2009).

O cuidado nutricional deve ser implantado juntamente com o tratamento


do cncer para melhora da qualidade de vida, mesmo em pacientes em cuida-
dos paliativos. E mesmo nesse tipo de paciente, o acompanhamento nutricional
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importante, para a sua qualidade de vida. Com cuidados paliativos entende-


se uma abordagem humanizada com suporte teraputico, at o final da vida,
em cuidados com a dor, controle de sinais e sintomas e perdas psicossociais. A
viso filosfica de cuidados paliativos est pautada em princpios: valorizar a
vida e considerar a morte um processo natural, nem abreviar nem prolongar a
vida. Uma equipe multidisciplinar ir decidir junto a famlia e ao prprio paciente
qual a melhor conduta a ser adotada (Benarroz et al, 2009).
Quanto ao tratamento, ainda no h consenso sobre qual a melhor for-
ma de faz-lo. Atualmente entende-se que se deva associar a alimentao ba-
lanceada, a agentes progestacionais, a droga mais comum o acetato meges-
trol (uma droga antineoplsica). Ela reduz a perda de peso (Fearon, 2008).
Mas, essa droga faz com que se aumenta a massa gordurosa apenas e no h
efeito sobre a massa magra. Alm dessa droga, combinam-se os esteroides
(como prednisolona ou Dexametasona), esteroides anablicos andrognicos e
suplementos nutricionais. Recentes estudos tm demonstrado uma estabiliza-
o da perda de peso com 15 kCal/ml de protena de alta densidade. O ibupro-
feno foi associado para reduzir a inflamao, causa principal da caquexia. Uma
gama de intervenes, de uma equipe multiprofissional deve ser implantada:
conscientizao do problema, otimizao do tratamento oncolgico, suporte nu-
tricional, exerccios, (para aumentar a massa muscular), terapia para anemia
(Eritropoetina), terapia antiinflamatria, melhor suporte de cuidados, interven-
o precoce (Fearon, 2008).
H alimentos, no mercado, especficos para pacientes com cncer. Esse
s alimentos tem em sua composio o acido eicosapentaenoico (EPA). Estudos
sugerem que esse cido melhora a funo imune, interrompe a perda de peso
e prolonga a sobrevida do paciente (Mendona et al, 2008).
O enfermeiro deve ter, alm do conhecimento tcnico, uma sensibilidade
para com as necessidades do paciente e de sua famlia (Fontes e Alvim, 2008).
O isolamento social um aspecto presente na maioria dos pacientes com cn-
cer. Conflitos familiares podem ser desenvolvidos por conta da recusa nem
aceitar a alimentao. A perda de peso pode levar a um estado de apatia (fra -
queza), que muitas vezes confundido com depresso e isolamento. Ainda,
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pode levar a um total isolamento social, queda da auto-imagem e um desprop-


sito para com a vida (Holder, 2003).
Em fases avanadas do cncer uma interao forte entre a enfermeira e
o paciente e seus familiares importante para promover uma boa aceitao
quanto ao melhor tratamento para o doente. Deve-se respeitar o paciente, suas
decises e criar laos de afetividade, compreendendo sua natureza quanto ser
humano e cidado. S assim, a enfermeira poder efetivamente oferecer cui-
dado para seu cliente (Fontes e Alvim, 2008)
Quanto ao aconselhamento nutricional, em primeiro lugar depende do
grau de avano do tumor. No inicio, a terapia nutricional deve ser voltada para
estabilizar a perda, ou ganho, de massa corprea ajudando no tratamento e
controle do metabolismo. J no cncer avanado, a terapia visa proporcionar
suporte para as terapias contra o cncer (quimioterapia e radioterapia). No
aconselhamento nutricional recomenda-se que inclua: consumo de pequenas
refeies de maneira mais freqente, identificar alimento favoritos, enriquecer a
alimentao com nutrientes especficos para as necessidade do cliente, garan-
tir ambiente agradvel para as refeies, reduzir cheiro da comida o quanto for
possvel. Exerccios podem aumentar o apetite e melhorar a fadiga (Holmes,
2009).
A nutrio parenteral raramente deve ser utilizada, pois tem poucos be-
nefcios, mesmo em pacientes em cuidados paliativos (Holder, 2003). As condi-
es em que esse mtodo pode ser adotado so: impossibilidade de ingesto
via oral, impossibilidade de acesso venoso e possibilidade de paciente receber
cuidados em casa (INCA, 2009)
Em resumo, uma avaliao nutricional minuciosa, sob superviso de
uma equipe multiprofissional, traz benefcios tanto ao tratamento do cncer
quanto a preveno e tratamento da caquexia. Deve ser avaliada os alimentos
que so mais aceitos pelo paciente, a terapia medicamentosa, e os benefcios
ou malefcios da conduta, junto ao paciente e a famlia (Holder, 2003).
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5. Discusso

Por cuidados paliativos entendemos uma abordagem do cuidado que


envolva a preocupao pela qualidade de vida, respeito pelas crenas e
valores individuais, respeito pelos cinco princpios do cuidado paliativo:
veracidade, proporcionalidade teraputica, os efeitos positivos devem ser
maiores que os negativos, preveno de complicaes, no abandono. Os
princpios dos cuidados paliativos devem estar presentes no s no processo
final, mas sim desde o principio do tratamento (Silva e Sudigursky, 2008).
A enfermagem deve se envolver no somente com o cuidado biolgico,
mas tambm com mo contexto mais ampla da vida em si. O envolvimento
emocional inevitvel e desenvolver habilidades de comunicao com o
paciente e com a famlia essencial para uma boa pratica do cuidar (Silva e
Merighi, 2006).
Nesse contexto, o cuidado com pacientes com cncer, em especial,
quando associado a esse h caquexia, devem se pautar pelos princpios acima
descritos e, associado, deve-se preocuparem com os cuidados clnicos da
caquexia, seja em seu aspecto de tratamento, seja nos cuidados paliativos.
Em pacientes com cncer gstrico, pancretico, pulmonar e intestinal, a
importncia da avaliao e tratamento da caquexia um cuidado mais que
necessrio, pois seu desenvolvimento rpido e na maioria das vezes leva ao
bito (Mendona ET AL, 2008) e (Zorlini ET AL, 2008). As complicaes do
ps-operatrio em pacientes com caquexia geralmente resultam e tratamentos
agressivos e mutiladores. Uma nutrio deficiente leva a complicaes como:
maior risco de ulcera de presso, complicaes cirrgica, infeces,
dependncia de ventilao mecnica e internao prolongada (Zorlini ET AL,
2008).
Os diagnsticos de enfermagem mais freqentes na caquexia so: risco
de infeco, dor, constipao, intolerncia a atividade, distrbio de padro do
sono, mobilidade fsica prejudicada e integridade da pele prejudicada (Volpato
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e Cruz, 2008). Os autores desse estudo destacam que a diversidade de


diagnsticos, nesse e em outros estudos, grande e sugerem que o
enfermeiro que atua nessa rea deve ter conhecimento generalista, ao
contrario do que se pensa de maneira emprica (Volpato e Cruz, 2008).

6. Consideraes Finais

As implicaes da caquexia so graves e merecem ateno especial da


equipe multiprofissional e, em especial, do enfermeiro, visto que as
complicaes so de extrema importncia.
Uma rotina de avaliao nutricional deve ser implantada nos servios
oncolgicos para que haja uma interveno precoce (Toscano ET AL, 2008).
Uma avaliao nutricional eficiente pode pautar um melhor tratamento.
Nos textos pesquisados a melhor ferramenta foi a NRS 2002 (Raslan, 22008).
Os princpios do cuidado paliativo devem ser aplicados mesmo no incio
do tratamento. Isso melhora o atendimento, tornando-o mais eficaz, na medida
em que se cria um vinculo afetivo, mais do que apenas profissional com o
paciente e seus familiares. No caso de uma futura interveno no campo de
pr-bito esse vinculo, criando ao longo do tratamento como um todo, facilitara
a tomada de deciso e o preparo da famlia para o luto (Volpato e Cruz, 2008)
Um olhar que combine a tcnica com o humano o ideal, no somente
para os pacientes com caquexia associada ao cncer, mas a todos os que
esto sob cuidado do enfermeiro.
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7. Referncias Bibliogrficas

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