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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20


CIRUGIA
Historia clnica (1/2)
PEREZ RAMIREZ JOSE VICENTE
NSS: 25957007241M
24/enero/2014 19:00HRS
Cama 516
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: masculino
Edad: 43 aos
Lugar de Nacimiento: DF
Residencia en Tijuana desde hace 37 aos aproximadamente
Escolaridad: LICENCIATURA
Estado civil: casado
Ocupacin: admnistrador
Religin: catolico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP vasquez
Fecha de elaboracin: 24/enero /2014, 13:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: FINADOS DESCONOCE INFORMACION
Abuelos paternos: FINADOS DESCONOCE INFOMACION
Padre: finado de 60 aos aneurima
Madre: viva de 68 aos en ABES
Hermanos2 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina, sala, cocina y
comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana. Bien iluminada y ventilada.
En ella habitan 1 personas, Flora POSITIVA DENTRO Fauna NEGADOS. Plagas negadas.
Alimentacin: 3 comidas al da, carnes rojas 3/7, carne blanca 3/7, leguminosas 7/7, cereales 0/7,
verduras 5 /7, frutas 7/7. Ingiere 2 litros de agua al da
Higiene diario, con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 19 aos varicela a los 6 aos ,
hipotiroidismo tratado con levotiroxina , vitligo de hace 30 aos, hospitalizacin por cirugas ,
cirugas por descompresin medular L4-L5, hernia de disco, niega transfusiones, fractura de
costilla hace 20 aos fx de mueca ace 10 aos ,niega alergias , niega transfusiones,
tabaquismo y alergias.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual hace 10 meses por presentar dolor en articulacin de la mueca
derecho, por secuelas de fractura de escafoides hace 10 aos, con una TAC que muestra
artrosis radioescafosemilunar , se intervino quirrgicamente realizando reseccin de la primera
fila del carpus vs artrodesis parcial, actualmente postoperado.
NTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: interrogado y negado
Hematolgico: interrogado y negado
Genitourinario: interrogado y negado
Piel y tegumentos: interrogado y negado

Endcrino: interrogado y negado


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
Historia clnica (2/2)
PEREZ RAMIREZ JOSE
VICENTE
NSS: 25957007241M
24/enero/2014 19:00HRS
Cama 516
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36

T.A: 120/70 mmHg

F.C: 69 lpm

F.R: 78 rpm

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,


orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria piel con presencia de dermatosis
correspondientes a vitligo. Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas
isocrica normorreflcticas al estmulo luminoso. Eslceras ictricas + Tabique central, narinas
permeables. Labios delgados, mucosa oral su hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares
de forma normal. Cuello: simtrico, cilndrico, sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin
ingurgitacin yugular, sin dolor a la palpacin profunda y al movimiento. Trax: campos
pulmonares murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, movimientos de amplexion y
amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando depresible, sin dolor , a la
palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin viceromegalias, Murphy signo
de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras eutrficas, fuerza muscular 5/5,
pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin deformidades seas, adecuado
llenado capilar. extremidad derecha con presencia de frula
Extremidades plvicas:
extremidades sin alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos presentes sin edema sin
lesin. Llenado capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 7, hb de 15, plaquetas 281, neutrofilos 4
QS: glucosa 96, urea 19 BUN 9 creat 1
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
P.O RESECCION 1ER FILA DEL CARPUS
PLAN
Continua con maneo medico evaluar probable alta por medico tratante.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr Sergio vasquez MIP 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel. 972-9815
INGRESO A CIRUGIA

PEREZ RAMIREZ JOSE VICENTE


NSS: 25957007241M

24/enero/2014 19:00HRS
Cama 516

Diagnsticos

P.O RESECCION 1ER FILA DEL CARPUS

Riesgo de Cadas: amarillo


Riesgo de lceras: amarillo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


HOSPITAL GENERAL REGIONAL #20
BLV. DIAZ ORDAZ S/N DELEGACION LA MESA TIJUANA B.C.
NOTA DE INGRESO A CIRUGIA

PEREZ RAMIREZ JOSE VICENTE


NSS: 25957007241M

24/enero/2014 19:00HRS
Cama 516

Paciente masculino de 43 aos con diagnostico de postoperado de reseccin de primera fila del
carpo.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 19 aos varicela a los 6 aos ,
hipotiroidismo tratado con levotiroxina , vitligo de hace 30 aos, hospitalizacin por cirugas ,
cirugas por descompresin medular L4-L5, hernia de disco, niega transfusiones, fractura de
costilla hace 20 aos fx de mueca ace 10 aos ,niega alergias , niega transfusiones,
tabaquismo y alergias.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual hace 10 meses por presentar dolor en articulacin de la mueca
derecho, por secuelas de fractura de escafoides hace 10 aos, con una TAC que muestra
artrosis radioescafosemilunar , se intervino quirrgicamente realizando reseccin de la primera
fila del carpus vs artrodesis parcial, actualmente postoperado.
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36 C
T.A: 120/70 mmHg
F.C: 69 lpm
F.R: 78 rpm
Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,
orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria piel con presencia de dermatosis
correspondientes a vitligo. Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas
isocrica normorreflcticas al estmulo luminoso. Eslceras ictricas + Tabique central, narinas
permeables. Labios delgados, mucosa oral su hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares
de forma normal. Cuello: simtrico, cilndrico, sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin
ingurgitacin yugular, sin dolor a la palpacin profunda y al movimiento. Trax: campos
pulmonares murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, movimientos de amplexion y
amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando depresible, sin dolor , a la
palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin viceromegalias, Murphy signo
de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras eutrficas, fuerza muscular 5/5,
pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin deformidades seas, adecuado
llenado capilar. extremidad derecha con presencia de frula
Extremidades plvicas:
extremidades sin alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos presentes sin edema sin
lesin. Llenado capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 7, hb de 15, plaquetas 281, neutrofilos 4
QS: glucosa 96, urea 19 BUN 9 creat 1
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
P.O RESECCION 1ER FILA DEL CARPUS
PLAN
Continua con maneo medico evaluar probable alta por medico tratante.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin
COMENTARIO: La espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra o de un fragmento de la misma respecto a la
colocacin normal que debe tener en la columna. Segn la intensidad o gravedad de dicha 'dislocacin' (desplazamiento) se puede
clasificar la espondilolistesis en 4 grados, siendo el I el de menor desplazamiento y el IV el de mayor. Se suele producir como
resultado de una espondilolisis (fractura del cuerpo de una vrtebra) lo que suele producir dolor, pero suele resolverse por s solo
cuando transcurre el tiempo y la lnea de fractura de la vrtebra se ha consolidado de nuevo. La espondilolistesis se puede producir

tambin por causa de un traumatismo grave en la columna o por degeneracin articular de articulaciones intervertebrales. En algunos
nios la espondilolistesis tambin puede detectarse, pero la causa en este caso suelen ser ciertas malformaciones vertebrales

Dr. Vsquez MIP 2